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INFORMACIÓN PERSONAL
1. APELLIDOS (Como aparecen en el pasaporte)
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2. NOMBRES (Como aparecen en el pasaporte)
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3. OTROS APELLIDOS UTILIZADOS (de soltera, de casada, religiosos,
profesionales, alias, etc.)
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4. OTROS NOMBRES UTILIZADOS (de soltera, religiosos, profesionales,
alias, etc.)
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8. Fecha de nacimiento (día, mes, año)
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9. Nacionalidad: ______________________________________________
10. Otra(s) nacionalidad(es) que posea actualmente o haya tenido.
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12. DNI------------------------------------------------------------------------------------------
13. Nº de Seguridad Social en Estados Unidos (si corresponde)
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14. Nº de identificación tributaria en Estados Unidos (si corresponde)
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DOMICILIO y TELÉFONOS
1. Domicilio particular (calle, nº, barrio, ciudad, provincia, código postal,
país). (Si el domicilio para recibir correspondencia es diferente,
indicarlo)---------------------------------------------------------------------------------------
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2. Teléfono principal (incluir código)---------------------------------------------------
3. Teléfono alternativo(incluir código) ------------------------------------------------
4. Teléfono laboral (incluir código) ------------------------------------------------------
5. E-mail:----------------------------------------------------------------------------------------
PASAPORTE
2. Pasaporte Nº------------------------------------------------------------------------------
3. Libreta de pasaporte Nº---------------------------------------------------------------
4. País emisor del pasaporte: ----------------------------------------------------------
5. Fecha de emisión---------------------6. Fecha de expiración:---------------
7. País de nacimiento --------------------------------------------------------------------
11. Nombre completo de las personas que viajan con usted y relación
que tiene con ellas ---------------------------------------------------------------------
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Sí ❒ No ❒
entrada a EEUU? Sí ❒ No ❒
Explique: ----------------------------------------------------------------------------------------
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7. ¿Desde el año 2007, le tomaron las impresiones digitales de los diez
dedos para ingresar a EEUU o solicitar una visa?
Sí ❒ No ❒
5
Sí ❒ No ❒
Sí ❒ No ❒
Sí ❒ No ❒
Sí ❒ No ❒
CONTACTO EN EEUU
3. ¿Reside en EEUU? Sí ❒ No ❒
6. ¿Reside en EEUU? Sí ❒ No ❒
6
1- ¿Ha sido alguna vez sujeto de una audiencia por deportación o expulsión? Sí ❒ No ❒
2- ¿Alguna vez intentó obtener o asistió a otros para obtener una visa, ingreso a EEUU, o
algún otro beneficio inmigratorio de EEUU por fraude, tergiversación deliberada de información
u otros medios ilegales? Sí ❒ No ❒
3- ¿Alguna vez fue citado y no asistió a una audiencia por expulsión o inadmisibilidad dentro de
los últimos cinco años? Sí ❒ No ❒
4- ¿Ha permanecido alguna vez en EEUU de forma ilegal, extendiendo su estadía más allá del
período otorgado por el funcionario de inmigraciones, o violado de alguna otra manera las
1- ¿Alguna vez ha mantenido la custodia de algún menor fuera de EEUU, custodia que un
tribunal estadounidense ya le hubiera otorgado de manera legal a otra persona? Sí ❒ No ❒
2- ¿Ha violado alguna ley o norma para poder votar en EEUU? Sí ❒ No ❒
3- ¿Alguna vez ha renunciado a su ciudadanía norteamericana con el fin de evadir el pago
de impuestos? Sí ❒ No ❒
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10
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Aclaración:-------------------------------------------------
DNI: ----------------------------------------------------------
Nombre completo:------------------------------------------
DNI: ------------------------------------------------------------
Domicilio:-------------------------------------------------------
Firma: ----------------------------------------------------------