HISTORIA CLINICA CONSULTA DE INFERTILIDAD MUNICIPAL SALVADOR

MUJER

FFECHA -------------------------------

Datosgenerales

NOMBRE-------------------------------------------------------------------------

Ocupación--------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dirección---------------------------------------------------------------------------------------------------------

CI: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Edad-----------------------Raza-----------------------------Religión---------------------------------------------------

Ocupación---------------------------------Duración de la infertilidad------------------------------------------------

Número de embarazos previos---------------------Partos----------------Abortos-------------------

Bajo peso----------------Preterminos-------------------Fetal tardía--------------------Muertes
neonatales-----------------Macrosomias--------------------Complicacionespuerperalesydeabortos si-----------
no-------------------

Historia familiar

Infertilidad: si---------no------------Abortos espontáneossi---------no------------Mortinatossi---------no------------

Enfermedadesgenéticassi---------no------------

Historia general
Diabetessi---------no------------Enfermedadtiroideasi---------no-------Enfermedadsuprarrenalsi---------no---------

Tuberculosissi---------no------------Factoresiatrogénicossi---------no------------especifique si respuesta
afirmativa.

---------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------ ---------------------------------------------------------

Otrasenfermedadessistémicassi---------no------------especifique si respuesta afirmativa.

---------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------ ----------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------Historiaginecológica

Usopreviodemétodosanticonceptivossi---------no------------especifique si respuesta afirmativa.

E-I-P si---------no------------I.T S si---------no------------ Vaginitis,cervicitisocistitisrecurrentessi-----no--------

Historiamenstrual

Edaddelamenarquía----------------Ritmomenstrual---------/------Dismenorreasi---------no------------Síndrome
premenstrualsi---------no------------Hemorragiaanormalsi---------no------------Duraciónycantidaddelsangrado

menstrual: Duración-----------días Cantidad---------------ml

Síntomas y signos relacionados con alteración ovulatoria

Estréssi---------no------------Bulimiasi---------no------------Anosmiasi---------no------------
Hirsutismosi---------no------------Caloressi---------no------------Sobrepeso,obesidadsi---------no-------
Galactorreasi---------no------------Dolorpélvicocíclicosi---------no------------
Anorexia,pérdidadepeso,ejerciciosi---------no------------

Hábitos
Exposicionesocupacionalesyambientales:
especifique---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Hábitosnutricionales:
especifique-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------
Tabaquismosi---------no------------Deportessi---------no------------Alcoholsi---------no------------

Consumodedrogassi---------no------------

Historiasexual
Conocimientoyusodelperíodofértilsi---------no--------Dispareuniasi---------no--------Orgasmosi--------no--------
Frecuenciadelcoitovaginal---------/------------

EXAMEN FISICO
Talla:

Peso:

Índice de masa corporal:

Signos vitales: TA FC FR TEMP

Aparato
respiratorio:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Aparato
cardiovascular:----------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Abdomen:Cicatrices y/o masas pélvicas y/o abdominales:

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------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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Caracteres sexuales
secundarios:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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Anomalías tiroideas:si---------no------------Desarrollo mamario: normal-------------
anormal---------------Galactorrea:si---------no------------Hirsutismo::si---------no------------si afirmativo
especificar grado---------------

EXAMEN FÍSICO GINECOLOGICO

Distribución del vello pubianonormal------anormal---------Vulva: clítoris e himennormal---------

anormal--------------
Especulo:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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Tacto
vaginal:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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