FICHA DE SALUD MENTAL- CAM´S

1.- DATOS PERSONALES:

NOMBRES Y APELLIDOS: --------------------------------------------------------------------------------

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: --------------------------------------------- EDAD:---------------------
C.I. ---------------------------------- ETNIA: ------------------- NACIONALIDAD:----------------------
PARROQUIA: ------------------- DIRECCIÓN:
TELEFONO: -------------------
DISCAPACIDAD ------------------- CERTIFICADO: EN PROCESO CERNET
:
PORCENTAJE: -------------------
DIAGNÓSTICO MÉDICO:-----------------------------------------------------------------------------------------------
FECHA DE INGRESO:--------------------------------------------- FECHA DE EGRESO: ----- /---- /------
FECHA DE ELABORACIÓN:-------------------------------------------------------------------------------------------

2.- DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL O CUIDADOR

NOMBRE Y APELLIDO:------------------------------------- CONTACTO TELEFÓNICO:----------------------

C.I. :------------------------------------------------------------- EDAD:-----------------------------------------------
DIRECCIÓN :-------------------------------------------------- PARENTESCO: ------------------------------------

3.- ANTECEDENTES PERSONALES:

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4.-ANTECEDENTES FAMILIARES:
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5.- HISTORIA SOCIAL:

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6.- SITUACIÓN DE SALUD:

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7.- EXAMEN DE FUNCIONES MENTALES:

Presentación: --------------------------------------------------------------------------------------------------------
Personal Actitud y Conducta: -----------------------------------------------------------------------------------
Orientación: --------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pensamiento: --------------------------------------------------------------------------------------------------------
Memoria: --------------------------------------------------------------------------------------------------------
Afectividad: --------------------------------------------------------------------------------------------------------
Lenguaje: --------------------------------------------------------------------------------------------------------
Voluntad: --------------------------------------------------------------------------------------------------------
Hábitos e Instintos: ------------------------------------------------------------------------------------------------

8.- PRUEBAS Y TEST APLICADOS:

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9.- IMPRESIÓN DIAGNOSTICA PRESUNTIVA:

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10.- CONCLUSIONES:
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11.- RECOMENDACIONES:

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12.- REGISTRO FOTOGRÁFICO (2 FOTOS):

ELABORADO POR:

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Psc. Cristina Villacís abril
PSICOLOGA