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  • Ficha Médica ESTIT 2024

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    Pedro Baigorria
    7 vistas2 páginas
    Este documento contiene un formulario para recopilar datos personales y médicos de un estudiante, incluyendo antecedentes médicos, alergias, medicamentos que toma y aptitud física. El formulario debe ser completado por los padres del estudiante y firmado por un médico para certificar la aptitud física del estudiante para actividades deportivas escolares.

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    Ficha médica ESTIT 2024

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    AÑO 2024

    DATOS DEL ESTUDIANTE


    AÑO/CURSO: ………….. SECCIÓN: SOCIALES/ TÉCNICA
    APELLIDO Y NOMBRE……………………………………………………………….........
    FECHA DE NACIMIENTO…....../….…../..……… EDAD…..... DNI N°………………...
    PESO……….. ALTURA............GRUPO Y FACTOR SANGUÍNEO………………………
    DOMICILIO…………………………………… LOCALIDAD…………………………….
    C.P……………
    TELEFONO DEL ALUMNO/A (EN CASO DE TENER)…………………………………
    TEL PADRE………………………….… TEL MADRE…..……………………................
    OTROS CONTACTOS……………………………………………………………………….

    Antecedentes patológicos
    ● DIABETES SI – NO
    ● ASMA SI – NO
    ● PATOLOGÍAS OSEOARTROMUSCULARES SI – NO
    ● SORDERA SI – NO
    ● EPILEPSIA SI – NO
    ● ALTERACIONES RENALES SI - NO
    ● ANTECEDENTES CARDÍACOS SI – NO
    (detallar)……………………………………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ● HEPATITIS SI – NO
    ● ESGUINCES/ LUXACIONES/ FRACTURAS SI – NO
    ● DESGARROS SI - NO
    ● INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS? SI – NO
    (detallar)................................................................................................................... .......................................................................
    ● ¿ES ALÉRGICO? SI – NO ¿A QUÉ?.............................................................................
    ● ¿TOMA ALGUNA MEDICACIÓN? SI – NO CUAL/ES?………………………………………………… …………
    ● ¿USA ANTEOJOS? SI – NO

    ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
    Moreno.…... de………….…… de 2024
    NOMBRE Y APELLIDO DEL
    PADRE/MADRE/TUTOR…………………………………………………………….
    DNI N° ……………………………….

    FIRMA PADRE/MADRE/TUTOR………………………………
    Para completar por el Médico
    Moreno….…... de………….…… de 2024

    POR LA PRESENTE DEJO CONSTANCIA QUE …… ………………………………….. DE


    DNI ………………………………SI/NO SE ENCUENTRA APTO FISICAMENTE PARA
    LA REALIZACIÓN DE ACTIVIDAD FÍSICA ESCOLAR Y COMPETITIVA ACORDE A
    EDAD Y SEXO.

    ………………………………… ………………………………..
    FIRMA SELLO

    EN CASO DE NO ENCONTRARSE APTO INDICAR LAS CAUSAS


    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………

    Adjuntar electrocardiograma y/u otros estudios.

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