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Integración de las Neurociencias con la Terapia Cognitivo Conductual y las

tareas intersesiones

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Carlos Daniel Mias

National University of Cordoba, Argentina
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 Integración de las Neurociencias con la Terapia Cognitivo Conductual
y las tareas intersesiones

Prof. Dr. Carlos D. Mias

Profesor Titular de Neuropsicologia, Facultad de Psicología UNC
Doctor en Ciencias de la Salud, Area Biomedicina, Facultad Ciencias Médicas UNC
Director Programa Postgrado Terapia Cognitiva Conductual integrada con Neurociencias
Director Servicio de Neuropsicología, UNC
cdmias@unc.edu.ar

Cita: Mias, C.D. (2020). Integración de las Neurociencias en la terapia Cognitivo Conductual y las tareas intersesiones. En
Tolosa, D., Editor. 2020. Tareas intersesiones y cotidianeidad en terapia cognitivo conductual. Manual integrado para
terapeutas y acompañantes. Buenos Aires: Akadia Editorial

Comprender el cerebro para comprender la conducta, y viceversa.

Comprender cuándo y cómo el cerebro impone condiciones en psicoterapia,
y cuándo y cómo la conducta modela y educa al cerebro.
El desafío del presente siglo es la integración de las ciencias.

Introducción

Los modelos y tecnicas de la terapia Cognitivo Conductual (TCC) son diversos, aunque
mantienen denominadores en común. Casi desde sus orígenes, se ha dado importancia a la
necesidad de asociar emociones, con pensamientos y acciones; con la habilidad para analizar el
efecto interactivo con el ambiente (y contexto), generar situaciones de aprendizaje, establecer
secuencias o cadenas de comportamientos (también de objetivos), como considerar tareas o
indicaciones ecológicas. Asumen que el verdadero cambio se produce en relación con lo que las
personas hacen en los intervalos intersesiones. Se trata de la cotidianeidad de la vida, donde la
tendencia de actuar conforme a lo ya aprendido, de modo automático y de bajo esfuerzo
(aunque con malestar), suele dominar por sobre las actuaciones conscientes, esforzadas y
estratégicas (con significado). En consecuencia, siempre se ha dado importancia a las tareas,
practicas o ejercicios intersesiones, a fin de establecer aprendizajes competitivos con los
previamente consolidados (disfuncionales en el presente), que aproximen a las personas a las
metas de un tratamiento, como las propias de superación, modificación, afrontamiento, calidad
de vida, alivio del sufrimiento o manejo de enfermedades incurables.
Las tareas generalmente derivan de una análisis topográfico, funcional y pormenorizado
respecto de las necesidades de los usuarios y las metas del tratamiento, e implican un
significativo compromiso de las personas, además de factibilidad de realización. Sin embargo,
éstas no siempre se cumplen o alcanzan por diversos motivos, algunos de los cuales
intentaremos conocer en el presente escrito. A fin de que el lector vaya teniendo una idea de lo
que puede encontrar aquí, podemos imaginar (a modo de metáfora ejemplificadora) que ningún

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terapeuta que tenga un paciente con parálisis lesional de los miembros inferiores, le encargue
como tarea levantarse progresivamente y caminar. Se trata de un ejemplo exagerado y quizás
burdo, pero la intensión es comprender que en ocasiones el cerebro impone francas y sutiles
limitaciones, que exige conocer cómo funciona y procesa, para ajustar las secuencias o cadenas
de comportamientos, establecer nuevos aprendizajes, regular emociones, actuar
estratégicamente, o bien tomar decisiones y resolver problemas.
En tal sentido, se propone una breve revisión de algunos aportes de las neurociencias a
las Terapias Cognitivo-Conductuales (TCC), a punto de justificar una posible integración que
quizás dé origen a una nueva generación de desarrollos terapéuticos. Se trata de contenidos que
quizás nos ayuden comprender un poco más por qué muchos pacientes abandonan, son
“ausentes” en psicoterapia, escasamente hablan o comprometen en los cambios que demandan,
entre otros problemas que ameritan estudios de mayor profundidad.
Con fines didácticos se ha propuesto que las TCC han evolucionado a través de distintas
generaciones, con aportes teóricos, metodológicos, instrumentales y técnicos; y con diversas
aplicaciones clínicas (no siempre corroboradas con la suficiente base empírica). Sin embargo,
en los últimos años se observa una mayor apertura de la famosa “caja negra” hacia a variables
de naturaleza biológica que exigen conocerse con mayor precisión, dado que el cerebro impone
condiciones en el trabajo terapéutico, pero que admite que se lo eduque de algún modo si se
conoce cómo se nutre y funciona. En la actualidad no basta con referir que el cerebro existe y
cumple funciones, sino que es necesario un análisis especializado para comprender cómo
influye en el comportamiento de una persona en particular. Esto sin duda, abre un abanico
enorme de posibilidades terapéuticas, en una época en la que se cuestionan seriamente las
clasificaciones nosológicas categoriales, emergen nuevos problemas y se postulan
observaciones e intervenciones transdiagnósticas (Harvey et al., 2004; Barlow et al., 2011). En
tal sentido, se vera cómo se abre un abanico de nuevos problemas a tratar por el psicólogo TCC,
que secundariamente pueden enmascarar o ser fuente de trastornos neuróticos severos.

Primera generación

El desarrollo de la terapia de conducta surge en la década del 50 con la aplicación de las

teorías del aprendizaje en el campo de la clínica. Inicialmente se desarrollan dos paradigmas
básicos, como el condicionamiento clásico y operante (Klein, 1994). Se trata de paradigmas de
carácter asociacionista, que generan diversas técnicas de intervención de base empírica, tales
como la relajación, desensibilización sistemática, exposición y prevención de respuesta,
inundación, modelado, reforzamiento diferencial, manejo de contingencias, autostop de
pensamientos, de biofeedback, inoculación de estrés, entre otras (Mayor & Labrador, 1984;
Klein, 1994; Labrador, 2008; Ruiz, Díaz & Villalobos, 2015). Esta primera generación le
otorgó gran importancia a los procesos de retroalimentación y de refuerzo, como a factores
ambientales; y en consecuencia al rol del Co-terapeuta (hoy acompañante terapéutico?). Resulta
muy explicativa y eficaz en el tratamiento de miedos, fobias, espectro de trastornos de ansiedad,

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y problemas que requieren del modelamiento conductual (aprendizaje de hábitos en diversas
formas de discapacidades, entre otras). Por entonces, la depresión no era un trastorno
importante, por lo tanto, no estaba en la mira de los desarrollos terapéuticos (Ruiz, Diaz &
Villalobos, 2015). Sin duda, la terapia de conducta supuso una revolución en el campo de la
psicoterapia de los miedos y las neurosis, con alcances institucionales en pacientes psiquiátricos
crónicos o con discapacidades diversas (Ferster & Perrot, 1974; Ruiz et al., 2015). Sin embargo,
los trastornos afectivos, de la personalidad y del espectro social, eran una gran ausencia en el
catálogo de sus aplicaciones. Otros temas no abordados por esta generación ha sido el lenguaje
y la cognición. No obstante, deben destacarse los aportes de Pavlov y sus seguidores como
Platonov, en el estudio del lenguaje como estímulos condicionados de respuestas somáticas, con
propuestas terapéuticas como la analgesia verbal, relajación condicionada, y desensibilización
del dolor, como de los efectos del lenguaje en la modificación de la fisiología corporal
(Platonov, 1958). La reconstrucción de las cadenas asociativas (condicionadas) del lenguaje,
hacia el aprendizaje cero o primero (incondicionado o traumático), nos recuerdan a los
fundamentos del psicoanálisis de utilizar el lenguaje como vehículo trasportador de significado
con el fin de reconstruir la cadena de significantes que llevan al trauma original (generalmente
infantil para esta teoría).

Segunda generación

En la década del 70 emergen modelos que definen una segunda generación, basados en
principios del aprendizaje vicario y social, como en modos de procesamiento de la información
mental (Klein, 1994; Ruiz et al., 2015). Esta generación considera que tanto las creencias
irracionales, esquemas depresógenos, locus de control, expectativas y atribuciones erróneas,
imágenes ansiógenas, como los errores lógicos del pensamiento; constituyen las causas de los
problemas emocionales y conductuales. Es el origen de la terapia Cognitivo-Conductual; que
intenta fundamentalmente, modificar o flexibilizar los errores del procesamiento cognitivo, sin
dejar de lado el abordaje comportamental, ya que son los cambios de conducta los que en
definitiva retroalimentan el procesamiento erróneo de la información. Por entonces, adquiere
gran auge la técnica racional emotiva de Ellis, de reestructuración cognitiva y el modelo de
tratamiento de la depresión de Beck, de esquemas de Young, de solución de problemas de
Nezu, de modificación de esquemas de Freeman, de conducta asertiva de Marsall, entre otras.
Se incorporan al catálogo de aplicaciones terapéuticas, patologías postergadas como la
depresión en todas sus variantes, trastornos de ansiedad severos y de la personalidad, además de
los componentes cognitivos de las disfunciones psicosexuales, entre otras. Una vez más, estas
terapias ganan prestigio al evaluar sus resultados como exigía la base empírica de origen;
aunque también conservan una impronta reduccionista y de afinidad nosológica, en vez de
contextualista e individual (Ruiz et al., 2015). La tradición ambientalista de la terapia de
conducta se ve menguada, y con ella el valor del contexto (ambiente y reglas preexistentes a la
experiencia), como la perspectiva global de cada caso; con algunas críticas por posibilitar un

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creciente eclecticismo. Por estas épocas, reclaman un lugar patologías que requieren de
perspectivas más integradas, tales como los trastornos límite de la personalidad, esquizofrenia,
adicciones y ludopatías, conductas violentas, suicidas y estrés postraumático. Con ellas surge la
necesidad de lograr mayor aceptación y flexibilidad psicológica, de desarrollar habilidades
psicosociales, y de destacar el rol de los valores en la orientación de la conducta, entre otras
cuestiones.

Tercera generación

Surge así a fines de la década del 90 una tercera generación de la TCC, que otorga
importancia a la funcionalidad de la conducta (particularmente verbal), el contexto y las
contingencias; tanto como a procesos de construcción de significados vitales, de regulación
emocional y de plenitud de conciencia (Ruiz et al., 2015). Ahora la enfermedad es una
construcción que algo resuelve, y en algo es disfuncional y fuente de malestar; con usuarios que
en ocasiones refuerzan conductas ineficaces de los terapeutas, y en otras castigan
intervenciones eficaces. Por ello se observa que los pacientes quieren cambiar, pero también no
quieren cambiar; o se manejan en una polaridad de emociones, pensamientos y acciones
extremas. Se pondrá énfasis también en la función que cumplen los pensamientos más que sus
contenidos, llevando al paciente a una posición de compromiso profundo frente a la superación
de su estado. Es el momento de re-contextualizar la conducta, los pensamientos, recuerdos y
sensaciones, cuyos intentos de control constituyen la principal fuente de malestar y ansiedad
(evitación experiencial). También se confronta al paciente con sus intentos de superación, a los
fines de evidenciar lo estéril de esos intentos, poniéndolo en situación de desesperanza, hasta
lograr quebrantar la estructura que ha estado sosteniendo el malestar (a riesgo de que los
pacientes queden a mitad de camino). Con tales consideraciones de base, se destacan nuevos
enfoques como la Terapia de Aceptación y Compromiso de Hayes & Wilson; la Terapia de
Dialéctico Conductual de Linehan; de Mindfulness de Jon Kabat-Zinn, y la Terapia Funcional-
analítica de Kohlenberg.
Mediante usos del lenguaje, metáforas, paradojas, ejercicios experienciales y de
meditación; las personas toman contacto con sus eventos mentales privados y las propias
reacciones, a fin de elegir más consciente y libremente una mejor conducta y orientación con
sentido personal (al límite de lo filosófico y oriental). En otras palabras, para esta generación de
abordajes tanto individuales, como familiares y grupales, el control de eventos privados
(pensamientos, sentimientos, recuerdos, etc.) resulta inapropiado y desventajoso, en relación
con la aceptación de estos, sin juzgarlos ni afectarse por ellos, posibilitando una mejor
reevaluación (Hayes, Jacobson, Follete & Dougher, 1994). A pesar de que estas terapias para
muchos autores son técnicas o abordajes que no deben confundirse con un tratamiento (suele
hacerse); y de que no gozan del prestigio empírico y de eficacia de las primeras generaciones
(revisión sistemática y de metaanálisis de Lars-Goran, 2008), han adquirido un gran auge
dentro de la cultura y problemáticas propias de la postmodernidad.

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Primeras integraciones con neurociencias

Sin embargo, el fenómeno de la refractariedad clínica y los altos niveles de abandono

terapéutico en todo el mundo, hacen pensar que todavía es escuálido el listado de problemas o
de variables que imponen limitaciones a los tratamientos. Sin duda existen muchos motivos
para esto, pero aquí me referiré a los déficits neurocognitivos que no son contemplados por la
psicoterapia en general. En tal sentido, algunos enfoques asociacionistas como constructivistas
comienzan a poner en consideración tanto las vulnerabilidades biológicas y mecanismos
neurobiológicos, como los fenómenos epigenéticos.
Quizás una de las actualizaciones más resonantes la haya publicado Beck, al revisar su
clásico modelo cognitivo de la depresión; y ampliarlo con el estudio de las bases neurales de la
enfermedad (Beck, 2008; Disner, Beevers, Haigh & Beck, 2011). En tal sentido, los autores
observan que los sesgos cognitivos negativos de la depresión se ven facilitados por una
influencia deficiente del procesamiento subcortical de la emoción (núcleo amigdalino y su
proyección a regiones tempo-mediales y corticales). Se reporta que las áreas que están
asociadas con la atención sesgada para los estímulos negativos incluyen, además, la corteza
cingulada anterior, corteza prefrontal dorso y ventro lateral, y corteza parietal superior. Aunque
no está claro la neurodinámica que elicita el sesgo negativo, el procesamiento cerebral
deficiente parece tener un rol protagónico en su mantenimiento, y no puede soslayarse.
También Siegle & Coan (2018) en un elaborado capítulo del reciente libro de Hayes &
Hoffman sobre DBT, presentan un estudio de metaanálisis que vincula la participación de redes
diferenciadas de procesamiento neural en la implementación de estrategias de TCC, tales como
gestión y estimación de contingencias, control y modelado de estímulos, exposición, activación
conductual, regulación emocional, aceptación, estrategias motivacionales y resolución de
problemas; sugiriendo entre otras cuestiones que el uso potencial de la red de control ejecutivo
(en contraposición al procesamiento automático) está implicada en diversas técnicas de
intervención, en aumentar la valoración de recompensas de base dopaminérgica, como en el
control de la planificación y ejecución de tareas. Sugieren que la reactividad neuronal predice
mejor la respuesta a los tratamientos; y que las aplicaciones que consideran bases neurales
pueden optimizar los procesos de reconsolidación de la memoria en la construcción de nuevos
conocimientos para maximizar los beneficios de las terapias; además de comprender el
potencial de integración de recursos farmacológicos y terapéuticos.
Estudios como los mencionados, parecen sugerir que las neurociencias están en la puerta
de entrada de la TCC. Inversamente, estudios neuropsicológicos (Eyrea et al., 2015; Quintana
Hernandez et al., 2014, 2015) intentan poner en evidencia los cambios en la conectividad neural
producto del empleo de terapias (técnicas) como mindfulness y yoga; encontrando un relativo
beneficio de la memoria verbal que correlaciona con una conectividad aumentada entre la
corteza medial frontal, corteza cingulada anteroposterior y corteza occipital lateral izquierda.
No obstante, en la clínica el estudio del cerebro es mucho más que el conocimiento fino
de su anatomía y conectividad, como de la arquitectura de componentes de procesamiento en

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relación con sus bases neurales. Implica la visualización conductual de estos procesos en su
interacción ambiental, contextual y verbal, en situaciones de continuos aprendizajes, como en
expresiones sintomáticas y sindrómicas, insospechadas décadas atrás (Mias, 2008). Es el
momento de la inclusión de déficits neurocognitivos expresados conductualmente en el catálogo
de problemas abordados por la TCC, como en las tareas consecuentes. Vale como ejemplo
referir el espectro de alteraciones conductuales secundarias a déficits neurocognitivos
específicos, hasta síndromes más configurados como los dispersos e hiperactivos, disejecutivos,
desinhibidos, apático abúlicos (Lezak, 2005). La mayoría de las veces no se trata de lesiones
cerebrales sino de aspectos neuromadurativos y/o disfuncionales del desarrollo del sistema
nervioso. Bien nos podemos imaginar cómo sería el desarrollo de la personalidad y
configuración psicológica de un joven, bajo la influencia permanente de déficits
neurocognitivos en tareas escolares y de integración social, que pueden implicar diversas
formas de atención, memoria, aprendizaje, visoespaciales, inhibición de interferencias,
iniciativa, planificación, regulación y conectividad emocional, control de impulsos, toma de
decisiones, volición, cognición social, conciencia moral; entre otros tantos constructos que
aspiran a formar parte de la arquitectura cognitiva-cerebral. Con frecuencia la percepción
subjetiva traducida en metáforas populares relativas a ser “poco inteligente”, “duro para
aprender”, “inocente para relacionarse”, o más peyorativas tales como “no tener todos los
jugadores en la cancha” o “no le llega suficiente agua al tanque”, suelen ser sugestivas de una
disminución neurocognitiva difícil de explicar (las personas no tienen una representación
mental de los constructos neurocognitivos más allá de la atención y la memoria, por lo tanto
nadie se quejaría por ejemplo, de tener problemas con sus componentes de tipo ejecutivo).
Esto, sin referir en el presente capitulo, el vasto catálogo de problemas de origen
genético que repercuten en la esfera psicológica, a pesar del efecto modulador del ambiente
(por ejemplo, neuropatías metabólicas subclínicas que están en la base de fatiga crónica, la cual
con frecuencia se asocia erróneamente a estrés crónico y carga alostática, y por lo tanto, a la
necesidad de abordajes de regulación emocional y de resolución de problemas). Desde esta
perspectiva, pareciera que el distrés aparece como el gran virus explicativo de todos los males a
nivel mental, sin considerar que el estrés también puede ser secundario a los intentos de
adaptación que se realizan con un handicap a nivel neurocognitivo o enfermedad de
condicionamiento genético.
Por otra parte, en la actualidad el rol de los medios de difusión científica ha jugado un
rol destacado en la difusión del funcionamiento cerebral (con metáforas); al punto que el
imaginario popular parece haber desplazado el paradigma del inconsciente como fuente
profunda y oculta de su conducta, al paradigma neurocientífico. En términos generales, las
personas tienden a mostrar mayor interés en conocer cómo funciona su cerebro y pueden
potenciar sus funciones, que conocer cómo su inconsciente puja por llegar a la conciencia.
Conocer por ejemplo, cómo el cerebro aprende y consolida respuestas automáticas, realiza
procesamientos erróneos y modifica su memoria cada vez que hace uso de la misma (fenómeno

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de reconsolidación), parece ser mas operativo que otras explicaciones conceptuales de las
cuales resulta difícil identificar las acciones para el cambio.
Sin duda existe un abanico de problemas habitualmente ausentes en la clínica
psicológica, que impone condiciones en la eficacia terapéutica; y que no se resuelve dando
participación a la medicina para descartar una supuesta “organicidad”. Por ejemplo, una
persona dañada por el consumo de drogas podría superar la etapa de adicción, pero difícilmente
pueda afrontar satisfactoriamente la realidad laboral o social con un hándicap significativo en
sus funciones de atención, memoria y ejecutivas (por citar algunas); mucho menos de borrar la
memoria neural de las drogas. Esto sin considerar los numerosos casos de adicciones y
consumos problemáticos de drogas, que cuentan con una historia vital de eventos indicativos de
déficits cognitivos, con la percepción y desarrollo de una personalidad basada en frustraciones,
esfuerzos agotadores y expectativas negativas, que terminan en los consumos como fuente de
alivio y evasión transitoria.

Hacia una cuarta generación

Con tales antecedentes, es factible el inicio de una cuarta generación de TCC; con la
aclaración de que todas ellas pueden coexistir en la práctica clínica (al menos en terapeutas que
no se radicalizan con una terapia o técnica). Es el origen de las “TCC Integradas con
Neurociencias”. En sus fundamentos, es conveniente revisar las expresiones conductuales,
cognitivas, emocionales, verbales, somáticas y motoras que pueden esperarse de la
disfuncionalidad cerebral (no confundir con lesión o enfermedad cerebral). Luego deben
considerarse los procesos de homeostasis cerebral, de plasticidad y eficacia sináptica, como de
vulnerabilidad genética (Redolar Ripoll, 2014). Esto implica que el cerebro no sabe qué
conducta es normal o patológica, sino que puede reorganizarse con circuitos relativamente
estables y eficaces, para sostener síntomas, independientemente de las causas (Krawchik, 1997;
Mias, 1997; 2008). En consecuencia, en ciertos casos un tratamiento tradicional no obtendrá los
resultados esperados; a riesgo de obtener logros aleatorios al considerar el cerebro como una
caja negra (como lo hicieron terapeutas de primera generación); algo inaceptable en el presente
siglo. Esto no descarta que los pacientes reporten beneficios de distintos tipos de terapia que
realizan, aunque recordamos el enorme efecto que tiene el vínculo paciente-terapeuta, como la
construcción de un relato contenedor.
En definitiva, se trata de un fundamento más para afirmar que la sola conciencia de un
problema no es suficiente para conocerlo y promover su cambio. El cerebro ahora es una
variable que impone condiciones, pero que admite que se lo eduque de algún modo. Ahora no
basta con citar que el cerebro existe y cumple algunas funciones refiriendo distintos circuitos
neurales. Se hace necesario su análisis fino y especializado para comprender cómo influye en el
comportamiento (condición necesaria pero no suficiente), y cómo se propicia su reorganización
funcional (estrategias de estimulación, compensación, restitución, reprogramación, entre otras),

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incluso con recursos tecnológicos y de realidad virtual (que potencian técnicas basadas en la
visualización, como entrenamiento de habilidades resolutivas con aproximación ecológica).
Entre todos los aportes de las neurociencias que contribuyen al abordaje de un espectro
amplio de problemas derivados de la interacción cerebro-conducta-medio-aprendizaje
(perspectiva ideográfica y sistémica), por ahora podríamos referirnos a lo que podría
denominarse “Terapia Neuroconductual”; basada por ejemplo, en el empleo de técnicas y
procedimientos de aprestamiento, ejercitación y estimulación de regiones prefrontales (y sus
aferencias límbicas, subcorticales y corticales posteriores), con el objetivo de ordenar
conductualmente al paciente en la construcción de su progreso; pero desde la lectura de la
funcionalidad cerebral (no excluye las particularidades psicológicas de generaciones
anteriores).
Estos procedimientos implican afrontar problemas de la funcionalidad de la vida diaria,
de la vida de rendimiento o socioafectiva, enfatizando de modo reiterado los pasos a seguir a fin
de fortalecer, por ejemplo, el procesador ejecutivo central (frontal), hasta lograr su
internalización (nuevas conectividades neurales o de mayor eficacia sináptica, en ocasiones
facilitadas por la acción de psicofármacos). Estos pasos implican a su vez, practicar ejercicios
ecológicos (en los ambientes naturales), de atención selectiva, inhibición de interferencias,
análisis estratégico de un problema, determinar prioridades, elaborar un plan de acción,
identificar recursos necesarios, ejercicios de decisión y ejecución, como monitorear acciones a
fin de corregir errores (marca la diferencia entre “me está saliendo bien” y “lo estoy haciendo
bien”, según Lezak, 2005). De esta manera, se abre un amplio espectro de problemas que
pueden ser considerados en el catálogo de aplicaciones terapéuticas y de tareas que pueden ser
contemplados por un abordaje Neuroconductual.
Desde esta perspectiva, en el ejercicio de la TCC se pueden considerar, por ejemplo,
problemas derivados de la disfuncionalidad de las regiones prefrontales dorsolaterales, basales
y mediales (con alcances de las vías mesolímbicas y mesocorticales), que pueden entorpecer
tanto la adherencia al tratamiento, como la realización de tareas intersesiones (indicadas bajo el
supuesto de un funcionamiento neurocognitivo normal). De la disfuncionalidad de tales
regiones, pueden enumerase dificultades tales como (Lezak, 2005; Pineda, 2000; Mias, 2008;
Tekin & Cummings, 2002):

1. Dificultades de atención sostenida, memoria reciente y de trabajo, con tendencia al

aburrimiento y no terminar tareas.
2. Fallos en organización temporal del comportamiento: se altera el sentido del tiempo, que
puede transcurrir con mayor lentitud o rapidez.
3. Fluidez y flexibilidad mental disminuida, con dificultades en cambiar de estrategias para la
solución de problemas y el pensamiento divergente.
4. Rigidez conductual y de pensamiento, con dificultad para adaptarse a situaciones nuevas.
Se repiten los mismos patrones a pesar de consecuencias indeseadas o desfavorables.

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5. Perseveraciones: se ignoran los límites del contexto y se repiten las mismas conductas, con
impresión de infantilismos.
6. Problemas de inicio (starting). Con baja iniciativa y rendimiento producto de una inercia
patológica para la acción.
7. Problemas de detención (stopping). Aparece impulsividad, sobrereactividad,
desinhibiciones y problemas de autocontrol, con repetición de acciones de dificil
detenimiento.
8. Comportamiento de utilización o Síndrome de dependencia ambiental.
9. Escaso apoyo en el lenguaje o la subvocalización, para la organización de la conducta y la
formulación de un plan de acción en la resolución de problemas.
10. Dificultades en el pensamiento abstracto y razonamiento verbal. Puede afectarse el uso de
la metáfora y la analogía, y tomarse las cosas literalmente. El pensamiento estereotipado
reemplaza el innovador o creativo de modo reiterado.
11. Elaboración de planes fantasiosos disociados de concreción. Construyen castillos en el aire
que aparentan planificación y tener objetivos, pero no pasan a la acción o abandonan a
mitad de camino.
12. Dificultades de inhibición y conducta descontextualizada: de orden ético, social y sexual.
13. Asignación disminuida de propiedades afectivas a los estímulos. Poco importan las cosas,
la motivación es reactiva o circunstancial. Puede aparecer apatía y abulia, hipocinesia o
hipercinesia.
14. Afectación del comportamiento emocional: a) Dificultades para interpretar las señales
sociales y afectivas de los demás. b) Dificultades para producir las emociones acordes al
contexto. c) Reacciones depresivo-catastróficas o reacciones psicopáticas con pobre
conciencia de déficits.
15. Dificultad exagerada para tomar decisiones: No hay adecuado filtraje de la información y
todo estímulo tiene la misma significación. Dudas continuas. Problemas para inhibir
alternativas. Volición deficiente.
16. Planificación alterada del futuro y tendencia a la actuación simplificada y estereotipada.
17. Dificultad para verificar y corregir la acción. Respuestas apresuradas (paragnosias), no se
miden adecuadamente las consecuencias de la conducta.
18. Dificultades en el afrontamiento de problemas, con tendencia a resolver más por lo que
imponen las circunstancias, que por una acción conciente y planificada.
19. Tendencia a guiarse solo por el presente o a actuar de modo reactivo. Marca la diferencia
entre “lo estoy pasando bien” y “lo estoy haciendo bien”. No distinguen adecuadamente las
prioridades.
20. Déficits en la acción de logro, que marca la diferencia entre lo que “me sale bien” y lo que
“hago bien” (modo prospectivo). Dificultades de iniciativa, planificación, manejo de
imprevistos y de adaptación al cambio (se observa mucho en la escolarización y el
rendimiento).

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21. Tendencia a generar argumentos para justificarse, pero que no representan la realidad.
Escasa respuesta a estrategias de confrontación con la realidad.
22. Autoconciencia y metacognición deficiente. Dificultad para percibir errores, corregir,
valorar consecuencias y tener un grado de autocrítica modificadora.

Abordaje neuroconductual

Frente a estos problemas que a menudo son fuente de vidas subdesarrolladas (con
historias de frustraciones y emociones de impotencia que suman mayores consecuencias con su
rodaje), algunos procedimientos de la Terapia Neuroconductual puede que resulten próximos a
las técnicas de resolución de problemas de Nezu, pero la diferencia está en que se trata de
procesos que derivan de la dinámica cerebral, y que implican muchos otros no considerados por
Nezu, además de ponerlo en un contexto de disfuncionalidad generalizada. En otras palabras,
las intervenciones seguirán siendo cognitivas, conductuales y ecológicas, pero orientadas y
guiadas por el particular funcionamiento cerebral y sus modalidades neurocognitivas de
procesamiento y aprendizaje.
Quizás así, comencemos a tratar una persona más completa, con problemas que
trascienden el terreno neurótico (o que lo confunden), y que ameritan un abordaje “centrado en
el paciente” y sus necesidades de desarrollo. A continuación, vale comentar un caso modelo de
31 años que se presenta a la consulta, diciendo entre otras cosas: “mi vida es un desastre… no
tengo iniciativa o no termino lo que empiezo… pareciera que estuviera enfermo de la
voluntad… me doy cuenta que soy grande y no he logrado nada en mi vida”. Este motivo de
consulta podría sugerir distintas causales psicológicas, pero en este caso los estudios realizados
pusieron en evidencia un significativo hipoflujo sanguíneo en las regiones frontales bilaterales,
con alcance parietal derecho en menor grado; con notorios fallos de atención selectiva, de
memoria organización, planificación, autorregulación y verificación-corrección de errores; con
rasgos ansiosos de tipo obsesivo (perspectiva dimensional). Luego de once meses de
tratamiento con los objetivos de ordenarse en su vida diaria, de rendimiento y social, como
formular y sostener un programa de acción; el paciente fue sometido a un esquema tratamental
de seguimiento trimestral, y se fue la última vez diciendo entre otras cosas: “me he ordenado
mucho en la vida y mis cosas… ahora soy más consciente de lo que puedo… ahora me
concentro y elijo mejor, aunque a veces me equivoco”. Estas ideas pueden aludir a una
experiencia psicológica; pero también refieren una descripción de la funcionalidad reorganizada
de su cerebro.
En qué consistió el plan terapéutico? En primer lugar, se escuchó al usuario en su
contexto y línea histórica, de lo cual derivó la necesidad de una evaluación neuropsicológica de
fineza analítica (Mias, 2018), a fin de conocer sus debilidades y fortalezas neurocognitivas,
como de sus modalidades preferenciales de procesamiento de información (en este caso, de
atención simultánea, procesamiento global y regulación verbal con frases sintéticas y
concretas). Luego fue necesario aprender metafóricamente cómo funciona su cerebro, a fin de

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comprender su disfuncionalidad, como de orientarse de modo más asertivo, en ocasiones
produciendo modificaciones contextuales y en otras decidiendo con mayor autoconocimiento
(ahora incluye su procesamiento neurocognitivo). Simultáneamente se enseñó a focalizar
problemas y en buscar un afrontamiento basado en sus posibilidades presentes, diferenciando
en todo momento sus deseos (lo ideal) de sus necesidades (lo real). Una vez que estaban dadas
estas condiciones, entre las que consideramos la resignificación cognitiva y emocional de su
situación y del mapa terapéutico a seguir (condición necesaria); iniciamos un proceso de
estimulación neurocognitiva de alcance ecológico (Mias, 2015). Este proceso incluye etapas de
aprestamiento, ejercitación y estimulación neurocognitiva; con ejercicios inicialmente
desprovistos de significados (ejercicios de escritorio), con proyección a problemas equivalentes
de la cotidianeidad, hasta alcanzar su vida diaria y del rendimiento (con significado ecológico y
resolutivo de problemas de la singularidad de la persona). Esta etapa terapéutica finaliza con la
internalización de los pasos ordenadores de un ejecutivo central, capaz de regular con un
programa verbal hasta las propias emociones. Posteriormente, vemos la importancia de quedar
sujetos a nuevas instancias de ejecución y reforzamiento; sin por ello dejar de esperar los
episodios de recuperación espontánea semejantes a todo proceso de extinción; hasta la
reconsolidación de las nuevas modalidades de actuación y de recontextualización (nuevas
reglas de acción), con programas verbales autoadministrados (primero conscientes, luego
automáticos). En consecuencia, las tareas implican ejercicios de estimulación y reorganización
neurocognitiva, los cuales son superpuestos gradualmente con el encadenamiento de objetivos y
metas terapéuticas.

Perspectivas futuras

Finalmente, corresponde indicar que estos procedimientos también podrían ser

aplicables en el terreno de lo que puede llamarse “psicología de la calidad de vida”, ya que, en
mi opinión, no todo problema implica patología, sino más bien la búsqueda de bienestar,
autosuperación o sentido de vida. En esta dirección, se destacan los estudios de Martin
Seligman, al postular una psicologia positiva que tiene como objeto de estudio, no el hombre
enfermo, sino el hombre que vive bien o genera emociones positivas, o bien que es capaz de un
“desarrollo humano óptimo” (Seligman, 2000; 2006). Se trata de entrenar funciones en el
contexto ecológico que corresponda, a fin de construir una vida que movilice emociones
reforzantes de nuestras acciones, proyectos y futuro. Por lo tanto, las sensaciones emocionales
secundarias de “deber cumplido”, “de logro” y “de merecimiento”, (que suelen ser indicadoras
de una autoestimulación dopaminérgica de centros de recompensa cerebral) deben trabajarse
como un efecto reforzador de la terapia neuroconductual; a la vez que son de gran impacto en la
autoestima y vida saludable.
En conclusión, los jóvenes colegas que puedan aplicar, recopilar evidencia y dar
continuidad a estas ideas en las próximas décadas, dirán si hoy estamos en los albores de una
nueva revolución en el campo de la terapia cognitivo-conductual. Quedan entonces planteados

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algunos fundamentos para una cuarta generación de TCC, que ya fuera presentada en el “1er
Congreso Federal de Psicoterapia Cognitivas Conductuales de Argentina”, en noviembre de
2017. Con la aclaración de que referirnos a distintas generaciones, es algo meramente narrativo
y ordenador; ya que al decir de Lazarus (1997), la “psicoterapia es multimodal”, y para nosotros
implica considerar todo lo necesario en un paradigma “centrado en el paciente” más que
“centrado en el tratamiento” (Mias, 2008, 2015). Por ahora, con resultados obtenidos de caso
único; el entusiasmo de colegas en la recepción de una terapia neuroconductual (o integrada con
neurociencias), y el hecho observar que las tareas intersesiones pueden verse facilitadas con la
estimulación neurocognitiva como parte del proceso de desarrollo conductual (por ejemplo en
casos con disfunciones prefrontales primarias); es factible pensar que se avecinan nuevos
avances y se amplía notablemente el catálogo de objetivos y tareas intercesiones en la TCC a
considerar en el abordaje de las singularidades. Entonces, si superamos los estereotipos del
conocimiento y aminoramos posturas radicales y de poder, quizás seamos un poco más libres y
creativos en psicoterapia, en beneficio de nuestros consultantes (hoy considerados como
usuarios de los servicios de salud mental, según la ley de Salud Mental Argentina N°26657).

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