Versión: 1 | Año: 2023

Lineamiento Temático 2023

Salud Familiar y Comunitaria
MEDIO AMBIENTE Y ENTORNO SALUDABLES
Eje Estratégico

Fortalecer el cuidado centrado en las personas, familias y comunidades

Objetivo de Impacto
avanzando hacia la cobertura universal

Transversalizar la continuidad del cuidado en los distintos niveles de

Resultado Esperado 3
atención del sector

Fundamentación y requisitos para alcanzar el Resultado Esperado

La continuidad del cuidado es uno de los tres principios del Modelo de salud integral familiar y
comunitaria (1), que apunta al fortalecimiento de las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS), con
foco en la centralidad de la persona, a través del establecimiento de coordinaciones efectivas entre los
distintos niveles de atención en salud, que favorezcan el acompañamiento, en función de sus
necesidades, prioridades y recursos personales, familiares y comunitarios (2).

Son diversas las acciones que los establecimientos de salud realizan para llevar a cabo la continuidad de
cuidados, tales como el trabajo interdisciplinario mediante protocolos de referencia contrarreferencia,
consultorías, la provisión de servicios, el seguimiento y la retroalimentación profesional, entre otros. Sin
embargo, la mayoría de estas no alcanzan a involucrar al sistema en su conjunto ni a incorporar las
necesidades reales de las personas con necesidad de continuidad de cuidados.

De ahí la importancia de relevar la continuidad del cuidado, en tanto objetivo prioritario de cualquier
sistema sanitario. Ello requiere de cambios organizacionales, profesionales y políticos que tiendan a
corregir los endémicos males que impiden alcanzar el objetivo de la continuidad de los cuidados. Se
deben abandonar los posicionamientos de rigidez profesional, corporativistas, los compartimentos
estancos, la burocracia paralizante... para avanzar hacia estructuras coherentes con las necesidades y
demandas de las personas.

En este marco y a fin de contribuir a la continuidad del cuidado en salud, se organizan acciones
específicas, distinguiendo por ejemplo la gestión de caso (GC) desde Atención Primaria, la transición del
cuidado desde el nivel secundario y terciario a través de profesional de enlace, entre otras (2).

(1) Orientaciones para la implementación del Modelo de atención integral de salud familiar y comunitaria.
Minsal/OPS 2013

(2) Marco operativo estrategia de cuidado integral centrado en las personas para la promoción, prevención y
manejo de la cronicidad en contexto de multimorbilidad. Minsal 2021

Componente Transversal

Equidad (Pueblos originarios1, población migrante, género); Modelo de salud integral familiar y
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comunitaria; Enfoque de derechos

Resultados Inmediatos

a) Implementar el cuidado integral centrado en la persona, familia y comunidad en la red de Salud, con
pertinencia cultural, con enfoque de género y derechos.

b) Incorporar Profesional de enlace (PDE) en los niveles de atención secundario y terciario.

c) Diseñar plan de trabajo de coordinación entre niveles (primario, secundario, terciario) y con el
intersector.

d) Sensibilizar a los directivos en la importancia de la continuidad del cuidado en la red de salud

e) Implementar herramientas informáticas que faciliten el tránsito de los usuarios a través de la red de
salud y el seguimiento por parte de los equipos de salud.

f) Implementar mecanismos de evaluación de la satisfacción usuaria respecto a la continuidad del

cuidado en la red.

Autores

Nombre Departamento División Correo Electrónico

Nombre Departamento División Correo Electrónico

Maria Alicia Ribes Procesos Clinicos y Gestión Hospitalaria DIGERA maria.ribes@minsal.cl

Anamari Avendaño Procesos Clinicos y Gestión Hospitalaria DIGERA anamari.avendano@minsal.cl

Ana Maria Hevia Gestión de los cuidados DIVAP anamaria.hevia@minsal.cl

Clodovet Millalen Gestión de los cuidados DIVAP cmillalen@minsal.cl

Ricardo Fernandez Gestión de los cuidados DIVAP ricardo.hernandezf@minsal.cl

Nanet Gonzalez Gestión de los cuidados DIVAP nanet.gonzalez@minsal.cl

Margarita Ramos Gestión de los cuidados DIVAP margarita.ramos@minsal.cl

Camilo Becerra Gestión de los cuidados DIVAP camilo.becerra@minsal.cl

1 En el componente de Pueblos Originarios es importante realizar la pregunta por pertenencia a

uno de los 10 pueblos reconocidos por la ley 19.253, pregunta correspondiente al estándar de
derecho de información en salud (Decreto MINSAL N° 643, 2016)
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Macarena Riquelme Gestión de los cuidados DIVAP macarena.riquelme@minsal.cl

Irma Vargas P Gestión de los cuidados DIVAP ivargas@minsal.cl

Alejandro Aguayo Promoción de Salud DIPOL alejandro.aguayo@minsal.cl

Luis Sarmiento Ciclo Vital DIPRECE luis.sarmiento@minsal.cl

Daniela Navarrete Gabinete ministra daniela.navarrete@minsal.cl