Edición : 1era Edición.

ESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA
UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE Fecha : Octubre 2020
SEDE PUERTO MONTT Página :1a7
Vigencia : 2020 - 2025

MANUAL DE EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN DE DEGLUCIÓN EN PACIENTE ADULTO

MANUAL DE
EVALUACIÓN E INTERVENCION DE LA DEGLUCIÓN
EN PACIENTE ADULTO

2020- 2025

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

Flgo. Mg. Eduardo Cavieres Carrillo
Docente Clínico Escuela de
Fonoaudiología Uach
Flga. Mg Paula Mendez Orellana
Docente Adjunto Escuela de
Fonoaudiología Uach
Flga. Mg. Sara González González
Docente Instructor Escuela de Flgo. Mg. Sergio Quintana
Fonoaudiología Uach Director Escuela de
Fonoaudiología Uach
Flgo. Mg German González Portales
Docente Instructor Escuela de
Fonoaudiología Uach

FECHA: Octubre 2020 FECHA: Octubre 2020 FECHA: Octubre 2020

 Edición : 1era Edición.
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MANUAL DE EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN DE DEGLUCIÓN EN PACIENTE ADULTO

OBJETIVO GENERAL

Elaborar un manual de apoyo para el estudiante que ingresa a Internado Clínico y/o participa en
actividades de simulación clínica o módulos de integración y que debe enfrentar el proceso de
evaluación fonoaudiológica para usuarios adultos diagnosticados con trastornos de la deglución
con el fin de estandarizar los conocimientos y prestaciones proporcionadas por los estudiantes de
la Escuela de fonoaudiología de la Universidad Austral de chile

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

o Reunir marco teórico que sustenta la intervención Fonoaudiológica en usuarios adultos

diagnosticados con trastorno deglutorio.

o Definir flujograma de atención consensuado para la evaluación de deglución a disposición

de los estudiantes de la Escuela de fonoaudiología de la Universidad Austral de chile

.
ALCANCE

Estudiantes de VII, VIII, IX Y X Semestre de Fonoaudiología de la Universidad Austral de Chile.

DEFINICIONES

 ACV: Accidente cerebrovascular.

 Apraxia de la deglución: Trastorno de la deglución producido por una alteración en la
programación espacial-temporal de los movimientos necesarios para iniciar las etapas
voluntarias de la deglución (preparatoria oral y oral), en ausencia de parálisis de la
musculatura.
 Aspiración: Entrada de alimento en la laringe, por debajo del nivel de las cuerdas vocales.
 Penetración laríngea: Entrada de alimento en vestíbulo laríngeo, por encima del nivel de
las cuerdas vocales.
 Blue Dye Test: Traducción “prueba de tinte azul”. Prueba utilizada para evaluar deglución
de saliva en pacientes con TQT.
 Evans Blue Dye Test Modificado: Actualización de Blue Dye Test. Prueba utilizada para
evaluar deglución de alimentos semisólidos y líquidos teñidos con tinte azul, en pacientes
con traqueotomía.
 Estado cuantitativo de conciencia: Nivel de alerta o vigilia.
 Consistencia/viscosidad (líquido fino, líquido néctar, líquido miel, semisólidos,
sólidos): Propiedad de los alimentos que establece el tiempo que tarda determinado
volumen de líquido en fluir a través de un recipiente. V
 EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
 Excursión laríngea: Movimiento de basculación anterosuperior del cartílago tiroides
durante el proceso de deglución.
 Fonoaudiólogo: profesional del área de la salud especialista en la evaluación, diagnóstico
y tratamiento de las alteraciones de la comunicación y la deglución.
 FR: Frecuencia Respiratoria.
 FC: Frecuencia Cardíaca.
 IOT: Intubación orotraqueal.
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 Sialorrea: Escape anterior de saliva, ya sea por incompetencia labial o hipersalivación.
 TQT: Traqueostomía.
 VMI: Ventilación mecánica invasiva.
 VMNI: Ventilación mecánica no invasiva.
 VAS: Vía aérea superior.
 Válvula de fonación: Implemento diseñado para obviar la necesidad de oclusión digital en
los pacientes con cánulas de traqueostomía, con el objetivo de reestablecer los flujos de
aire hacia la vía aérea superior y facilitar el habla.
 Voz húmeda: Característica perceptual de la voz, que sugiere la presencia de
“secreciones húmedas” en la glotis. Asemeja a una voz burbujeante.
 % SPO2: Niveles de saturación de oxígeno en oximetría de pulso.

INTRODUCCION
La deglución es un proceso sensoriomotor neuromuscular complejo que coordina la contracción/
relajación bilateral de los músculos de la boca, lengua, laringe, faringe y esófago, mediante el cual
los alimentos procedentes de la boca transitan por la faringe y esófago, en su camino al estómago.
En el proceso de la deglución normal se identifican cuatro etapas (1):

1- Etapa preparatoria oral: el alimento es masticado y mezclado con saliva para formar un
bolo alimentario cohesivo. Es una etapa de control voluntario y de duración variable, ya
que depende de la facilidad del sujeto para masticar, de la eficiencia motora y del
deseo de saborear el alimento.
2- Etapa oral: el bolo es movido hacia las fauces dentro de la boca, se adosan los labios y
se contrae la musculatura de la cavidad bucal. En sentido anteroposterior participa
principalmente la lengua, formando una cavidad central que actúa como rampa para
desplazar el bolo hacia el istmo de las fauces. Esta etapa se considera voluntaria y
dura menos de 1 segundo.
3- Etapa faríngea: el reflejo de la deglución se desencadena en los pilares palatinos
anteriores y la parte posterior de la lengua. Esta etapa dura aproximadamente un
segundo o menos. Durante ella no hay pausa y ocurren varios fenómenos coordinados
todos bajo control de centros a nivel bulbar. Primero, la elevación y retracción del velo
del paladar, lo que permite un cierre completo de la zona velofaríngea; el inicio de las
ondas peristálticas de la faringe de cefálico a caudal; la elevación y cierre de los tres
esfínteres laríngeos (el repliegue aritenoepiglótico, las bandas ventriculares y las
cuerdas vocales). Finalmente se produce la relajación del esfínter cricofaríngeo para
permitir el paso de los alimentos de la faringe al esófago.
4- La etapa esofágica se inicia entonces con la relajación del esfínter cricofaríngeo y
continúa con el peristaltismo esofágico que permite el tránsito del bolo hacia el
estómago. Esta etapa es la que tiene una mayor duración, entre 8 y 20 segundos. Con
el bolo alimentario transitando por el esófago, las estructuras faringolaríngeas vuelven
pasivamente a su posición original.

La deglución puede verse afectada como consecuencia de una alteración de la anatomía regional
de la boca y/o la faringo-laringe, por un compromiso neurológico central en cualquiera de las áreas
implicadas en su control, así como también por una patología psiquiátrica. En cualquiera de los
casos el trastorno resultante se le denomina disfagia (1). La disfagia se define como un trastorno
para tragar alimentos sólidos, semisólidos y/o líquidos por una deficiencia en cualquiera de las
cuatro etapas de la deglución y que puede desencadenar neumonía, desnutrición, deshidratación y
obstrucción de la vía aérea (2). Es una de las más frecuentes complicaciones tras un ACV,
asociándose a mayores índices de morbilidad, principalmente debido a la ocurrencia de neumonía
aspirativa y a la ocurrencia de desnutrición y deshidratación, asociándose a su vez con un peor
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pronóstico las primeras semanas luego del accidente cerebrovascular (3), y al incremento de la
mortalidad post ACV, el incremento en los tiempos de hospitalización y los costos en salud (4). Su
incidencia es variable, estimándose entre un 64 – 90% de los pacientes post ACV en etapa aguda,
confirmándose aspiración en un 22 – 42% de los casos (5). Otras de las causas más frecuentes de
disfagia neurogénica son el traumatismo encéfalocraneano (25% – 61%), tumores encefálicos,
enfermedades inflamatorias del encéfalo como encefalitis o esclerosis múltiple (45%),
enfermedades degenerativas del SNC como la enfermedad de Parkinson (35% - 45%), enfermedad
de Alzheimer (84%) o esclerosis lateral amiotrófica (60% - 100%), afecciones del nervio periférico
como el síndrome de Guillian-Barré; afecciones del músculo (Ej. miopatía por cuerpos de inclusión,
distrofia óculo-faríngea, miopatías congénitas, etc.), o de la unión neuromuscular (Ej. miastenia
gravis) (1). La instrumentación de la vía aérea también se asocia a trastornos de la deglución. En
pacientes sometidos a una intubación orotraqueal por más de 48 horas, se ha reportado la
presencia de disfagia post-extubación en aproximadamente el 50% de los casos (2).

La evidencia científica recomienda la realización de un Screening antes de iniciar una alimentación

oral en sujetos que han sufrido un ACV, por el riesgo que supone de neumonía, desnutrición y
deshidratación (6). La implementación de un programa sistemático de diagnóstico y manejo de la
disfagia puede reducir la aparición de complicaciones asociadas, especialmente la neumonía por
aspiración (5). Esta evaluación comprende el examen clínico y el examen instrumental que tienen
por propósito determinar la presencia de disfagia, el mecanismo de la alteración, el grado de
compromiso, los riesgos para el paciente, el manejo terapéutico y la evolución (1). La exploración
clínica a pie de cama o bedside, debe incluir, a lo menos (6).
- Una historia médica, con datos sobre neumonías previas, procesos de aspiración, cuadros
febriles, antecedentes de intubación o traqueotomía.
- Estudio del nivel funcional motor, fatigabilidad y control postural.
- Función motora oral y faríngea, exploración de la sensibilidad orofaríngea, de los reflejos
velopalatino y deglutorio y de la presencia de tos voluntaria. Se valorará además la
presencia de disartria y parálisis facial.
- Un test con diferentes viscosidades y volúmenes, en el que se observe la presencia de
apraxia de la deglución, residuos orales, tos o carraspeo al tragar, elevación laríngea
reducida, voz húmeda o degluciones múltiples para un mismo bolo.

DOCUMENTACION DE REFERENCIA

1- González R, Bevilacqua J. Disfagia en el paciente neurológico. Rev Hosp Clin Univ

Chile 2009; 20: 252 - 62.
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2- Nazar G, Ortega A, Fuentealba I. Evaluación y manejo integral de la disfagia
orofaríngea. Rev Med Clin Condes 2009; 20:449 – 457.
3- Broadley S, Croser D, Cottrell J, Creevy M, Teo E, Yiu D, et al. Predictors of prolonged
dysphagia following acute stroke. Journal of Clinical Neuroscience 2003; 10:300-305.
4- Altman K, Yu G, Schaefer S. Consequence of Dysphagia in the Hospitalized Patient.
Impact on Prognosis and Hospital Resources. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2010;
136(8):784 - 789.
5- MINSAL 2013. Guía Clínica Accidente Cerebrovascular Isquémico, en personas de 15
y más, Santiago 2013.
6- Velasco M, Arreola V, Clavé P, Puiggrós C. Abordaje clínico de la disfagia orofaríngea:
diagnóstico y tratamiento. Nutr Clin Med 2007; 1: 174 - 202.
7- Karen H. O’Neil, MA, Mary Purdy, PhD, Janice Falk, MA, and Lanelle Gallo, MS
Hartford Hospital, Hartford, Connecticut, USA, The Dysphagia Outcome and Severity
Scale, Dysphagia 14:139–145 (1999)

DESARROLLO

Evaluación Clínica de la Deglución

Consideraciones generales Previas a la Evaluación

o Se recomienda que la evaluación clínica de la deglución en pacientes con ACV dentro de

las primeras 24-48 horas desde su ingreso.
o La evaluación clínica de la deglución se realizará previa recepción de Interconsulta de
médico tratante.
o En pacientes sometidos a IOT, la evaluación fonoaudiológica de la deglución se realizará
48 horas post extubación.
o La evaluación clínica de la deglución se realizará en individuos que presenten adecuado
estado de conciencia (vigilia al menos de 10minutos), de lo contrario la evaluación se
postergará por 24 horas o hasta que mejoren los niveles de alerta.
o Previo a la evaluación directa e indirecta se debe realizar revisión de ficha clínica.

Evaluación de Deglución:

1. Verificar estado de vigilia

2. Exploración de las estructuras anatómicas implicadas en la deglución, se verificará la
presencia y/o ausencia de reflejos de tos voluntario y fonación y presencia y/o ausencia de
sialorrea.
3. Se evaluará la deglución de consistencias semisólido, líquido y sólido a través de la
modalidad utilizada en la evaluación de screening deglutorio GUSS (Anexo 1) o pauta de
evaluación MECV-V (Anexo 2).
4. Durante la evaluación deglutoria de consistencias se observarán los siguientes
parámetros: sialorrea, prehensión labial de la consistencia, sello labial, tiempo de tránsito
oral, presencia de reflujo nasal, número de degluciones por bolo, odinofagía, excursión
laríngea, auscultación cervical, cambios en la saturación de O2 en oximetría de pulso,
cambios en la voz postdeglución, tos postdeglución, capacidad de autoalimentación.

Diagnóstico fonoaudiológico de la disfagia

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 Una vez finalizada la evaluación fonoaudiológica de la deglución se debe consignar en
ficha médica la presencia o ausencia de disfagia, así como el grado de severidad de ésta.
Se recomienda la utilización de escala de severidad DOS, ver también FUJISHIMA o FILS.
(Anexo 3).
 Adicionalmente el Fonoaudiólogo deberá sugerir por escrito y de manera verbal a él (la)
médico a cargo y/o enfermero(a) de turno, o al equipo, la vía de alimentación más segura
para el paciente, así como las recomendaciones necesarias para una asistencia segura de
las ingestas, en el caso de atención ambulatoria se debe informar al usuario u
acompañante el resultado y las recomendaciones necesarias para una asistencia segura.
 El Fonoaudiólogo será el encargado de sugerir la utilización de manejo compensatorio de
volumen y consistencias en caso de ser necesario, dejando claras las consistencias que
formarán parte de la dieta vía oral del paciente.
 En pacientes con sonda nasogástrica o nasoyeyunal que se encuentren en condiciones de
reintroducir una dieta por vía oral exclusiva, se recomendará un régimen mixto de
transición durante 2 días, junto con la realización de controles de ingesta vía oral previo al
retiro de la sonda de alimentación.
 En individuos con alimentación enteral exclusiva a través de sonda nasogástrica o sonda
nasoyeyunal, se recomendará al equipo médico y/o de enfermería la realización de higiene
de cavidad oral cada 8 horas con clorhexidina 0,12%
 En pacientes con el diagnóstico de disfagia, el Fonoaudiólogo será el encargado de
elaborar un plan de intervención terapéutica durante la hospitalización.
 A usuarios en que se determina GTT como vía de alimentación y/o utilizan GTT como vía
de alimentación a nivel ambulatorio es necesario entregar pauta de estimulación de vía
oral.

Evaluación clínica de la deglución en pacientes con TQT

*La prueba inicial para usuarios Traqueostomizados serán Evans y Blue Dye Test

Para realizar la prueba se debe contar con la colaboración de profesional de Kinesiología o

enfermería para la aspiración de secreciones.

Consideraciones generales Previas a la Evaluación

o Saturación Estable.
o Aspiración previa de secreciones por personal de enfermería y/o kinesiólogo
o Adecuado nivel de vigilia.

Evaluación de Deglución: (Evans)

1- Deflación de cuff, si se requiere verificación de función de cuff puede ser primero con cuff
inflado.
2- Tinción de tercio medio lingual con tinte vegetal azul
3- Solicitar desencadenar deglución al usuario.
4- Solicitar tos inmediata y posterior aspiración de secreciones
5- Solicitar aspiración de secreciones a las 2 hrs. posteriores de realizada la prueba.
6- Consignar en ficha Evans (+) si a la aspiración se observan secreciones teñidas
Consignar en ficha Evans (- ) si a la aspiración no se observan secreciones teñidas

Evaluación de Deglución: (Blue Dye Test)

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1- Desinflar cuff. Solicitar asistencia de Kinesiólogo(a) o Enfermero(a).
2- Solicitar ingesta de 4 cc aprox de papilla teñida con tinte vegetal. Solicitar intentos de
deglución por parte del paciente, observando presencia de signos clínicos sugerentes de
disfagia.
3- Solicitar aspiración de secreciones a Kinesiólogo(a) luego de haber solicitado deglutir.
Observar presencia de tinte azul en las secreciones aspiradas, o en el área circundante al
estoma.
4- Si se observa tinción en secreciones se debe detener la prueba y se consiga como Blue
Dye Test (+) para semisólidos
De no presentar secreciones teñidas se procede a aumenta la cantidad de papilla a ingerir
hasta 15cc si la prueba resulta sin complicaciones se procede a la ingesta de liquidos en 1-
2-3-5 y 10ml de vaso de agua, la prueba se detiene en la cantidad en que se observan
secreción con tinción a la aspiración o tos refleja por estoma.

 La prueba se debe repetir al menos 1 vez por semana hasta IC a ORL

 Junto a la evaluación de deglución en pacientes TQT se debe evaluar la función laríngea
(fonación) con la finalidad de implementar válvula de fonación dentro de la terapia de
deglución o estimulación de VAS si el tipo de cánula lo permite.

INTERVENCION

(se sugiere revisar material completo en https://www.elsevier.es/es-revista-rehabilitacion-120-articulo-tratamiento-

disfagia-orofaringea-S0048712003733313)

Para la intervención de delgución es necesario considerar que cada persona es diferente a pesar
de poseer muchas veces el mismo diagnóstico, por lo tanto la intervención si bien existen
maniobras y tecnicas generales, estas deben ser seleccionadas en base a la necesidad del
usuario.

Las estrategias de tratamiento se pueden clasificar en dos grandes grupos: las técnicas de
compensación y las técnicas propiamente de tratamiento. Estas últimas se dirigen hacia la
alteración anatómica o fisiológica. Las técnicas compensatorias en cambio permiten eliminar los
síntomas del paciente pero no cambian necesariamente la fisiología de su deglución. Estas
técnicas son controladas por el clínico inicialmente y después por el cuidador, por tanto no precisan
una colaboración directa del paciente. Pueden utilizarse en pacientes de todas las edades y niveles
cognitivos. Son las primeras a introducir tras el diagnóstico de disfagia.

Dentro de las técnicas de tratamiento compensatorias se incluyen:

a) cambios posturales.

b) modificación del volumen y velocidad de administración del bolo

c) modificaciones de la textura alimentaria

d) utilización de prótesis intraorales

e) técnicas de incremento sensorial.

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Los cambios posturales

tienen el potencial de cambiar las dimensiones de la faringe y así cambiar la dirección del bolo sin
aumentar el esfuerzo realizado por el paciente, incluso pueden mejorar los tiempos de tránsito oral
y faríngeo . Se pueden utilizar en todas las edades tanto en pacientes neurológicos como con
resecciones de cáncer de cabeza y cuello u otras alteraciones estructurales.

La técnica postural puede eliminar la aspiración en el 75-80% de pacientes disfágicos, incluyendo

niños y pacientes con alteraciones cognitivas o de lenguaje .

Hay que tener en cuenta que no hay una postura única que mejore la deglución en todos los
pacientes, sino que hay una variedad de posturas relacionadas con laalteración específica.
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Dentro de Las técnicas de tratamiento están diseñadas para cambiar la fisiología de la deglución
en contraposición a las maniobras compensatorias que intentan suprimir los síntomas de disfagia.
Suelen precisar de la colaboración del paciente ya que éste debería practicarlas de forma
independiente para obtener los mejores resultados.

En las técnicas de tratamiento se incluyen métodos para mejorar la movilidad de las estructuras
orales y faríngeas, para mejorar el control del bolo, para au- mentar la sensibilidad previa a la
deglución y así dis- parar con más rapidez el reflejo faríngeo, o para controlar de forma voluntaria
la movilidad orofaríngea durante la deglución . En este último grupo se encuentran las maniobras
deglutorias.
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ANEXO 1

Escala de severidad de la deglución de Fujishima

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Karen H. O’Neil, MA, Mary Purdy, PhD, Janice Falk, MA, and Lanelle Gallo, MS Hartford Hospital,
Hartford, Connecticut, USA, The Dysphagia Outcome and Severity Scale, Dysphagia 14:139–145
(1999)
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ANEXO 4

Método de Exploración Clínica Volumen-viscosidad.