Cinerradiologa de la degluCin: Cmo, Cundo y por qu

Video FluorosCopiC swallowing: How, wHen and wHy

Claudia Montoya1 Federico Acosta1 Catalina Cuervo1 Mara Mercedes Meja2

Palabras clave (Decs) Resumen

Fluoroscopia Rehabilitacin Trastornos de deglucin Radiologa

Key worDs (MesH)

Fluoroscopy Rehabilitation Deglutition disorders Radiography

el presente artculo es una revisin de la bibliografa sobre la cinerradiologa de la deglucin. por un lado, se evala la fisiologa de la deglucin, sus fases, las indicaciones del estudio, la tcnica y las patologas ms frecuentemente encontradas; por el otro, se ilustran algunos casos de los estudios realizados en el Hospital universitario san Vicente de pal (HusVp), de la ciudad de medelln, de pacientes con trastornos de la deglucin, a quienes se les ha identificado la causa de su patologa. Con lo anterior, se ha detectado especficamente el trastorno y se han dado herramientas para mejorar las tcnicas de alimentacin, prevenir episodios nuevos o repetidos de broncoaspiracin (que pondran en riesgo la vida de los pacientes) e iniciar una rehabilitacin temprana y manejo adecuado. as, se ha demostrado la importancia del estudio en el diagnstico y manejo de pacientes con alteracin de la deglucin.

summaRy
in this article we review the literature of Video-fluoroscopy study of swallowing. we evaluate the physiology of swallowing, indications, technique, more commonly diseases and illustrate some of the studies made at the Hospital universitario san Vicente de paul in medellin, in patients with impaired swallowing who have been identified the cause of their disease, thereby enabling detection of the disorder, providing tools for improving feeding techniques and preventing new or recurrent episodes of aspiration that might endanger the lives of patients, and to initiate early rehabilitation and proper management, demonstrating the importance of the study, diagnosis and management of patients with impaired swallowing.
1 Mdico (a) residente de radiologa de la Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia. 2 Mdica radiloga. Hospital Universitario San Vicente de Pal, Medelln, Colombia.

En el Hospital Universitario San Vicente de Pal de Medelln (HUSVP) se integra un grupo interdisciplinario creado para la evaluacin de pacientes adultos y nios que presentan alteracin

Introduccin

en la deglucin de mltiples etiologas, con el fin de precisar su patologa, iniciar una rehabilitacin temprana, definir el pronstico y ayudar en su manejo.

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revisin de temas
La deglucin es una accin motora automtica, en la que actan estructuras de la respiracin y del aparato gastrointestinal. El principal objetivo de la deglucin es el transporte del bolo alimenticio y la proteccin del tracto respiratorio. La deglucin cumple otras importantes funciones fisiolgicas, como la remocin de secreciones; permite, adems, una hidratacin y una nutricin adecuadas. Tambin existe en ella un componente psicolgico importante, por el placer que produce el beber y el comer (1,2). Los trastornos de la deglucin ocurren en todas la edades, como resultado de una gran variedad de condiciones mdicas, tales como trastornos neurolgicos debidos a enfermedad cerebrovascular, esclerosis mltiple, traumas, o parlisis cerebral, entre otros muchos desrdenes (3,4). La presencia de estas alteraciones se correlaciona de forma directa con un pobre estado nutricional, aumento en la morbilidad y mortalidad, neumona y discapacidad (2,4,5). El estudio fluoroscpico de la deglucin ha sido usado durante muchos aos para evaluar los trastornos de deglucin. Su uso en nios ha venido en aumento, y ha sido considerado por muchos la prueba de oro. Las ventajas del estudio incluyen una visualizacin dinmica de las fases de la deglucin (fase preparatoria, fase oral, fase farngea y fase esofgica), la deteccin precoz y precisa de episodios de broncoaspiracin y la simulacin de un episodio real de alimentacin (3). Para interpretar adecuadamente el estudio se requiere conocer la anatoma corporal, la anatoma radiolgica y la fisiologa de la deglucin (2,6) (figura 1).
Figura 2 (a). Preparacin. El bolo est confinado a la cavidad oral, con los labios cerrados anteriormente, y con una aproximacin cercana de la lengua y del paladar blando, posteriormente (flecha).

Los principales objetivos de la exploracin radiolgica de la deglucin son identificar el grado o grados y la gravedad de los trastornos funcionales que puedan estar presentes, y sus relaciones con los diferentes tipos de materiales utilizados para realizar el estudio (4,7). La deglucin normal se describe tradicionalmente en cuatro etapas, que tienen una duracin variable entre 3 y 8 segundos, dependiendo de cada paciente. Las primeras etapas estn sujetas a la voluntad, y las ltimas son involuntarias (4,8) (figura 2).

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Figura 1. Vista esquemtica lateral del cuello que muestra puntos de referencia anatmica.
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Figura 2 (b). El bolo ha pasado a la orofaringe. El paladar blando se opone a la pared nasofarngea posterior para cerrar el istmo palatofarngeo y prevenir la regurgitacin nasofarngea (flecha blanca). Hueso hioides (flecha negra).

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Figura 2 (c). El bolo se encuentra en la orofaringe. La laringe se ha elevado y cerrado; la epiglotis se encuentra en posicin horizontal (flecha negra). Laringe en posicin ms alta (flecha blanca).

Figura 2 (d). El bolo se encuentra en la orofaringe y ha entrado a la hipofaringe (flecha blanca) y al esfago proximal. La epiglotis se inclina hacia abajo (flecha negra delgada) y la onda peristltica de los msculos constrictores farngeos se encuentra en la faringe media.

Figura 2 (e). El bolo ha pasado al segmento faringoesofgico llamado regin del msculo cricofarngeo (flecha) y al esfago cervical.

Figura 2 (f). El bolo est desapareciendo de la parte superior del esfago. La va area larngea se ha abierto de nuevo. La epiglotis ha vuelto a la posicin vertical (flecha delgada). El msculo cricofarngeo ha vuelto a su estado de reposo (flecha).

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revisin de temas
La fase preparatoria incluye desde la introduccin del alimento en la cavidad oral, su trituracin mediante la masticacin, su insalivado y su homogeneizacin, hasta la formacin de una masa compacta, llamada bolo alimenticio. Durante la fase oral el bolo est sobre la lengua. La mandbula se eleva y la lengua se acopla al paladar duro; el pice queda a la altura de los alvolos, y los rebordes laterales, sellando la zona frontal e impidiendo que el alimento pueda ser impulsado fuera de la boca. La lengua queda inclinada, lo cual favorece que el bolo avance hacia la parte posterior de la boca. La lengua inicia un movimiento peristltico hacia atrs, que conduce al bolo hasta la parte posterior de la boca. En la fase farngea se inicia el proceso involuntario, o reflejo de deglucin, cuando el bolo toca los pilares anteriores. El velo del paladar se contrae hasta alcanzar la pared farngea, e impide que el alimento sea impulsado a la rinofaringe. El dorso de la lengua llega a tocar el velo del paladar, e impide que el alimento regrese a la boca. La laringe asciende. La epiglotis se incurva y ocluye la luz de la laringe, lo cual protege al aparato respiratorio de falsas rutas que pudieran conducir hasta all partculas slidas o lquidas. Los repliegues vocales, que llegan a contactar entre s, completan la funcin esfinteriana de proteccin. El bolo cae a la faringe. Durante la fase esofgica el bolo llega al esfago y es conducido hasta el estmago. La fuerza de gravedad basta para impulsar a los lquidos, pero los movimientos de la pared esofgica realizan el trabajo en el caso de los slidos. Esta accin suele ser lo bastante eficaz para vaciar totalmente la boca y dejarla libre de restos de comida. Slo si los alimentos son muy densos y secos se repite el proceso varias veces, hasta cuando la boca queda lista para una nueva ingesta. (4,6). Los sntomas ms habituales de alteracin en las fases oral y farngea de la deglucin incluyen dificultad para iniciar la deglucin, disfagia, regurgitacin nasal, tos y asfixia (4). Un pobre control del bolo alimenticio puede resultar en la prdida de ste anteriormente por los labios, inhabilidad para formar y posicionar el bolo en la cavidad oral, o prdida del material posteriormente dentro de la faringe, con consecuentes broncoaspiraciones, que en los nios, en la mayora de los casos, son episodios silentes. El mal transporte del bolo puede ser visto como el inicio demorado de la deglucin, movimientos discordantes de la lengua y estasis del material en la cavidad oral (4). Mltiples anomalas pueden ocurrir a la altura de la faringe; el retraso o la ausencia en la activacin del reflejo de la deglucin pueden alterar la limpieza de la faringe. Se puede ver un pobre movimiento en la faringe como falta de movimientos a la altura del hioides y una disminucin de los movimientos de la epiglotis, con un cierre larngeo incompleto, y con broncoaspiracin sucesiva (4). Dentro de las indicaciones del estudio se encuentran: identificar la anatoma normal y la anormal, y la fisiologa de la deglucin; evaluar la integridad del mecanismo protector de la va area durante y despus de la deglucin; evaluar las posturas ms efectivas; modificacin de los bolos y mejoras sensoriales que proporcionen una deglucin segura y eficaz; y determinar
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las tcnicas teraputicas apropiadas para desrdenes en las diferentes fases de la deglucin, entre otras varias indicaciones (9). Entre las contraindicaciones se encuentran la inestabilidad mdica, la letargia, un paciente agitado que no coopera, un paciente que no puede adquirir la posicin adecuada o aquellos pacientes en quienes los resultados obtenidos con el estudio no van a cambiar su manejo, etc. (9). Dentro de las limitaciones del estudio se conocen la exposicin a radiacin ionizante, la necesidad de cooperacin del paciente y el tiempo, algunas veces limitado, para realizar el examen (2,9).

Tcnica

Los estudios baritados de deglucin se realizan, generalmente, por parte de un equipo multidisciplinario, conformado por radilogo y fonoaudilogo; rutinariamente se llevan a cabo con equipo de fluoroscopia mvil con arco en C (10). Se utiliza fluoroscopia pulsada a 15 pulsos por segundo, debido a que con una frecuencia menor se pueden pasar por alto algunos episodios de aspiracin, y, adems, de este modo se minimiza la dosis de radiacin (10). El paciente es ubicado en posicin lateral, lo ms cercano que sea posible al intensificador de imgenes; debe excluirse la regin de las rbitas superiormente, abarcando hasta la zona de las clavculas (11). La imagen fluoroscpica debe incluir los labios en la parte anterior, y posteriormente, la columna cervical; la regin infraorbitaria superiormente, y el cricofarngeo, en la parte inferior. Debe realizarse una vista AP, para evaluar la simetra de las funciones oral y farngea durante la deglucin, incluyendo desde el paladar duro hasta las articulaciones esternoclaviculares (11). En los lactantes menores de 6 meses se realiza el estudio en posicin semisentada, por ser la posicin ms adecuada y fisiolgica para la alimentacin en esta edad. El procedimiento se realiza en sillas especiales, hechas de material radiolcido, para que no interfieran con la realizacin del estudio. En los pacientes mayores de 6 meses y en adultos el estudio se realiza con el paciente sentado en silla de sedestacin, si lo requieren, como aquellos pacientes con parlisis cerebral o hipotona; los pacientes que pueden mantener la posicin sin soporte se sientan en sillas o sobre la mesa de rayos X (10). La preparacin de los medios de contraste se realiza mezclando contraste baritado a diferentes alimentos, as: Para los lquidos se utilizan refrescos, leche o agua (100 cm3), y se les adicionan 150 g de bario. Para la papilla se utilizan compotas de beb, o papilla de avena o de arroz, y se les adicionan 150 g de bario. Para los slidos se cubre una galleta con la mezcla de la papilla previamente preparada. An no hay un acuerdo para crear un protocolo; sobre todo en los nios, hay variabilidad en cuanto al orden de administracin. En los adultos se inicia con lquido; posteriormente, papilla, y, finalmente, el slido. En los nios se puede iniciar ofreciendo las texturas ms seguras al comienzo, y, finalmente, las de ms alto riesgo; o iniciando con los alimentos de preferencia del paciente, para as permitirle, especialmente si es nio, que acepte con mayor facilidad los alimentos suministrados (12,13).

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El mecanismo de la deglucin en cada paciente se evala utilizando consistencias con las dietas que habitualmente consumen. Los lactantes menores de 6 meses slo se evalan con lquido claro y espeso, pues su alimentacin suele ser slo con leche maternamaternizada; a partir de los 6 meses, y hasta los 12 meses, se los evala con lquidos y papilla, pues la alimentacin complementaria ya ha entrado a su dieta; y a partir del primer ao de edad se los evala con lquido, papilla y slido, al igual que los adultos que tienen una dieta normal, sin restricciones. Es necesario evaluar varias degluciones, ya que el deterioro de la funcin de la deglucin se observa muy a menudo en ingestas posteriores (14,15). En cuanto a los parmetros tcnicos de la adquisicin en los nios, el mA y el kV sern determinados de acuerdo con el tamao del nio: entre los 6 meses y los 5 aos generalmente se usan mA 1-1,1 y kV entre 58-60; y para nios de 10 aos, mA 1,5 y kV de 62 (13). Si se encuentra alguna alteracin importante en el mecanismo de deglucin que ponga en riesgo la va area del paciente, se analiza en conjunto con fonoaudiologa y radiologa si se suspende el estudio o se contina usando consistencias diferentes y maniobras especiales para cada caso, segn la clnica del paciente y los hallazgos obtenidos hasta el momento: por ejemplo,

la flexin anterior o anterolateral del cuello para proteger la va area (10,13).

Definicin de trminos

Aspiracin: alimento o lquido que ingresa a la trquea (va area). Penetracin: alimento o lquido que ingresa a la laringe, justo por encima de las cuerdas vocales, y se aclara (es decir, no es aspirado). Residuo: la presencia de alimento o lquido remanente en la faringe despus de deglutir. Reflujo: movimiento del alimento o el lquido de regreso al esfago u oro-nasofaringe. (reflujo gastroesofgico o nasofarngeo). Retardo: un retraso en la iniciacin del reflejo de la deglucin <1 segundo se interpreta como anormal en lactantes, nios mayores y adultos (3). Aspiracin silente: cuando est ausente el mecanismo protector o de compensacin.

Patologas

Dentro de la experiencia en el HUSVP, las patologas ms habituales para estudiar por medio de cinerradiologa de la deglucin son las siguientes (figuras 3-9):

Figura 3. Paciente de 2 meses de edad con sndrome de Down y antecedente de prematurez. Se demuestran insuficiencia velopalatina (flecha delgada), reflujo a nasofaringe (flecha gruesa) y penetracin del bario a la glotis (cabeza de flecha).

Figura 4. Paciente de 1 ao de edad con diagnstico de retardo en el desarrollo pondoestatural. Se observa reflujo nasofarngeo (flecha gruesa), con insuficiencia velopalatina (flecha delgada), derrame anterior y residuo en cavidad oral (asterisco). Conclusin: alteracin en fases oral y farngea, sin aspiracin ni penetracin.

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Figura 5. Paciente de 80 aos de edad con secuelas de enfermedad cerebrovascular y neumonas repetitivas. Se evidencia aspiracin con lquidos (flecha), acumulacin en cavidad oral (asterisco), derrame posterior prematuro (cabeza de flecha). Conclusin: penetracin y aspiracin silente.

Figura 6. Paciente de 80 aos de edad con enfermedad de Parkinson y disfagia para lquidos. Presenta acumulacin vallecular, sin aspiracin (flecha). Conclusin: acumulacin vallecular por alteracin en la fase farngea.

Figura 7. Paciente masculino de 70 aos de edad en estudio por disfagia para lquidos y slidos, con antecedente de reflujo gastroesofgico. Se observa penetracin, que aclara con degluciones posteriores, sin aspiracin (cabeza de flecha); adems, espasmo del cricofarngeo (flecha).

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Figura 8. Paciente femenina de 18 aos de edad con antecedente de ependimoma, disfagia y sialorrea. Proyecciones AP (a), flexin lateral derecha (b) e izquierda (c) y lateral (d). Se demuestra acumulacin del medio de contraste en seno piriforme derecho (flecha gruesa), por debilidad asimtrica de la musculatura farngea, que persiste en maniobras de flexin lateral derecha e izquierda. A pesar de los esfuerzos deglutorios y de la tos, no aclara (cabeza de flecha). Aunque no se demostr aspiracin durante el estudio el riesgo de que esta ocurra es muy alto en la paciente, pues no hubo mejora con maniobras posturales ni con cambios en la consistencia de la dieta. Ntese drenaje de derivacin ventricular (flecha delgada).

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Figura 9. Paciente de 22 meses de edad con antecedente de esclerosis tuberosa y neumonas a repeticin; se solicita cinerradiologa de deglucin para descartar alteracin. A raz de sta se encuentra un adecuado mecanismo de deglucin, pero al terminar el estudio se hall reflujo gastroesofgico (flecha) como causa de los episodios broncoaspirativos.

Sndrome broncobstructivo-neumona recurrente (3,16). Estudio de sntomas inespecficos como tos, regurgitacin o vmito asociados a la alimentacin, y relacionados con reflujo gastroesofgico (17). Estudio de disfagia que demuestra alteraciones en la fase farngea, y donde pueden observarse movimientos farngeos anormales, cubrimiento anormal de la epiglotis, disfuncin o acalasia del msculo cricofarngeo. Adems, alteraciones en la fase esofgica que demuestran trastorno en su motilidad (18,19). Trastornos neurolgicos que desencadenan disfagia, tales como encefalopata hipxico-isqumica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, esclerosis mltiple, e hidrocefalia, entre otras (20-22). Tambin, trastornos donde se encuentra alteracin en las seales que activan el mecanismo de la deglucin y retardo en el inicio del reflejo orodeglutorio, lo cual es ms evidente al evaluar degluciones sucesivas. Igualmente, trastornos con residuo farngeo postdeglucin, lo que indica dbil propulsin farngea, acumulacin de residuo vallecular y en senos piriformes, e inadecuado posicionamiento ceflico (23-25). La ciruga o la radiacin de cabeza y cuello pueden desencadenar denervacin y fibrosis de la mucosa y la capa muscular del tracto areo digestivo alto (26,27). Desnutricin: ms que la causa, es una consecuencia de la disfagia y del trastorno de la deglucin que animen a solicitar un estudio de cinerradiologa de la deglucin.
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Existen casos en los cuales se hace el diagnstico mientras se estudia el origen secundario de la desnutricin. Tiene que descartarse trastorno de la deglucin en pacientes en quienes deba definirse la va de alimentacin (28).

Conclusin

La cinerradiologa de la deglucin es una herramienta til en el estudio de pacientes con trastornos de la deglucin. El conocimiento de una tcnica adecuada y de la anatoma radiolgica permite determinar las alteraciones fisiolgicas en las diferentes fases de la deglucin, y, de esta forma, determinar el tipo de rehabilitacin necesario para garantizar una adecuada nutricin y evitar episodios de broncoaspiracin.

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Correspondencia

Claudia Patricia Montoya Giraldo Universidad de Antioquia Carrera 41 B No. 30 B-110. Ciudadela de San Diego Ncleo 3, apto. 507 Medelln, Colombia cpmg11@hotmail.com

recibido para evaluacin: 10 de septiembre del 2010 aceptado para publicacin: 25 de octubre del 2010

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