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“AÑO DEL DIÁLOGO Y LA RECONCILIACIÓN NACIONAL”

Universidad Nacional
“San Luis Gonzaga” de Ica

MAESTRÍA EN
ODONTOLOGÍA

CURSO : ORTODONCIA

DOCENTE : Dr. PERCY GAVILÁN

ALUMNAS :

 C.D. QUIJAITE MUNARRIZ LIZZETH


 C.D. SILVA HINOJOSA MERLY

CICLO : II

Ica – Perú
2018

1
INTRODUCCION

El crecimiento habitual de las estructuras orofaciales tiene numerosas


consecuencias para nuestro desarrollo y bienestar general. De esta forma, una
correcta posición de los huesos maxilares o un desarrollo habitual de la lengua
tienen consecuencias positivas en actos como el habla o la masticación.
Una de las funciones que se ve más afectada por un desarrollo anómalo -si
bien no debemos olvidar que también puede estar relacionada con otros
trastornos- es la deglución.

La Deglución Atípica consiste en la postura y uso inadecuados de la lengua en


el acto de deglución. Se define como "la presión anterior o lateral de la lengua
contra las arcas dentarias". La lengua se posiciona entre los incisivos o se
apoya contra su cara posterior al acabar la fase de masticación y realiza una
presión contra ellos durante la fase de deglución.

Este mal hábito puede modificar la posición de los dientes y relación y forma de
las arcadas dentarias. Los hábitos de presión interfieren en el crecimiento
normal y en la función de la musculatura orofacial. Se ha observado en
estudios realizados por E.Mack que una presión continua de 50 mg durante un
periodo de 12 horas provoca un desplazamiento considerable de un diente.

En el presente informedetallaremos conceptos básicos,en qué consiste esta


función, qué consecuencias puede tener la deglución atípica para tu organismo,
cuál es el tratamiento más indicado en cada caso y algunos casos clínicos.

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1. CONCEPTO DE DEGLUCIÓN
Denominamos deglución al tránsito del bolo alimenticio de la boca a la faringe,
en primer lugar, y, posteriormente, al esófago. Este proceso varía en función de
la edad de la persona: es diferente en bebés y en adultos. Dependiendo del
sujeto esas etapas pueden tener una duración absoluta diferente. Hay
personas que realizan una masticación lenta, triturando varias veces el
alimento y otras que realizan muy pocos movimientos masticatorios. Según
Queiroz (2002) la deglución puede durar entre 3 a 8 segundos. Se inicia
voluntariamente. Las primeras etapas están sujetas a la voluntad pero las
últimas son involuntaria. Somos conscientes de está diferencia: hay un
momento que ya no podemos arrepentirnos y el bolo es deglutido
irremediablemente. No hay un acuerdo entre autores para calcular el número
de veces que deglutimos al día: niños entre 600 y 1000 y adultos entre 2400 y
6000. En la vejez la frecuencia disminuye como lo hace la cantidad de saliva.

2. FASES DE LA DEGLUCIÓN NORMAL


a. Fase preparatoria: Incluye desde que el
alimento es troceado e introducido en la
cavidad oral, su trituración mediante la
masticación y su insalivado y
homogeneización hasta formar una
masa compacta llamada bolo
alimenticio. La trituración se realiza por
los molares de ambos laterales, aunque
las personas tengan un lado preferente
por el que empiezan la trituración. El
lado que muerde en un momento dado
se denomina lado de trabajo y al contrario lado de balanceo. En casos
de dificultades oclusales esto puede estar alterado y la persona se ve
obligada a triturar solo por un lateral. (Planas, 1994).

3
b. Fase oral:Inicia las fases rápidas del proceso. El bolo está sobre la
lengua. La mandíbula se eleva y la lengua se acopla al paladar duro
quedando el ápice a la altura de los
alveolos y los rebordes laterales
sellando la zona frontal impidiendo
que el alimento pueda ser impulsado
fuera de la boca. La lengua queda
inclinada favoreciendo que el bolo
avance hacia la parte posterior de la
boca. La lengua inicia un movimiento
peristáltico hacia atrás que conduce al
bolo hasta la parte posterior de la
boca.

c. Fase faríngea: Se inician el proceso involuntario o "reflejo de deglución"


cuando el bolo toca los pilares anteriores. El velo del paladar se contrae
alcanzando la pared faríngea e impidiendo que el alimento sea
impulsado a la rinofaringe. El dorso de la lengua llega a tocar el velo del
paladar impidiendo que el alimento
pueda regresar a la boca. La laringe
asciende. La epiglotis se incurva
ocluyendo la luz de la laringe
protegiendo al aparato respiratorio
de falsas rutas que pudieran
conducir hasta allí partículas sólidas
o líquidas. Los repliegues vocales
completan la función esfinteriana de
protección llegando a contactar entre
sí. El bolo cae a la faringe.

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d. Fase esofágica: El bolo llega al esófago y es
conducido hasta el estómago. La fuerza de
gravedad basta para impulsar a los líquidos
pero los movimientos de la pared esofágico
realizan el trabajo en el caso de los sólidos.
Esta acción suele ser suficientemente eficaz
para vaciar totalmente la boca dejándola
prácticamente libre de restos de comida. Solo
si los alimentos son muy densos y secos se
repite varias veces hasta que la boca queda
lista para una nueva ingesta.

3. CONCEPTO DE DEGLUCIÓN ATÍPICA


La palabra atipia se emplea para indicar que algo se aleja de lo común. En
nuestra opinión el término "deglución atípica" define mejor el concepto que el
de "deglución infantil" que también se emplea en la literatura. La deglución a la
que nos referimos no es exactamente un estadio evolutivo sino una forma
diferente o atípica de deglutir que puede ser la consecuencia o la causa de
alteraciones anatómicas. Puede verse en niños o en sujetos adultos de edad
avanzada. En ocasiones los defectos oclusales producen adaptaciones atípicas
en alguna de las fases de la deglución y en otras ocasiones las atipias de la
deglución pueden haber originado defectos oclusales. La deglución atípica
consiste en la postura y uso inadecuados de la lengua en el acto de deglución.
Se define como "la presión anterior o lateral de la lengua contra las arcadas
dentarias" (Zambrana y Dalva, 1998). La lengua se posiciona entre los incisivos
o se apoya contra su cara posterior al acabar la fase de masticación y realiza
una presión contra ellos durante la fase de deglución.

Algunos autores interpretan la deglución atípica como la persistencia del reflejo


de deglución infantil. Probablemente la mayoría de niños cambian su forma de
deglutir entre los dos y tres años. Inicialmente el bebé posee un reflejo de
succión-deglución adaptado a la lactancia materna que abandona al adaptarse
a la masticación y deglución de todo tipo de alimentos. Aunque la deglución
atípica no es exactamente el reflejo de succión-deglución suele interpretarse

5
como la persistencia de la frontalización de la lengua, característica de la
deglución del bebé más allá de los cuatro años. Sus consecuencias son
oclusales -mordida abierta y clase II-, de habla -abundan las frontalizaciones de
[s] y otros sigmatismos-, y estéticas. Cuando la deglución atípica forma parte
del síndrome de respiración bucal las consecuencias son mucho mayores
Cerecedo 2002).

La deglución atípica se detecta cuando los niños proyectan la lengua en la cara


palatina de los dientes anteriores abriendo la mordida, espacio que luego
ocupa la lengua. Esto se traduce en problemas para pronunciar con claridad
ciertos fonemas como: d,t,l,n,r.

En muchos casos una evaluación e intervención logopédica temprana puede


evitar que se instauren patrones y hábitos incorrectos que generen anomalías
estructurales en los órganos fonoarticulatorios: maxilares, paladar, mejillas y
dientes.

4. SIGNOS
Se ha determinado un perfil facial característico de la persona con deglución
atípica:

 Labios hipotónicos-
 Lengua descansando entre los dientes.
 Tendencia a la respiración bucal.
 Maxilar superior o inferior avanzado o retrasado.
 No realiza una deglución adecuada porque mastica con los dientes y no
con los molares posteriores: quedan sobras de alimento en el vestíbulo y
la cavidad bucal.
 Saca alimentos fuera de la boca y no degluten con tanta frecuencia.
 Realiza movimientos excesivos como: elevar la cabeza, contraer los
labios excesivamente o hacer muecas o ruidos al tragar.

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5. CAUSAS
 Falta de sellado labial, durante el acto de deglutir, dejando la boca
abierta.
 Labios de tono muscular disminuido, es decir, la musculatura del
músculo orbicular de los labios está poco desarrollado.
 Respiración bucal.
 Lengua hipotónica en posición avanzada o interdental, es decir, la
lengua se interpone entre los incisivos en la parte frontal o lateral
("interposición lingual") o presiona contra su cara posterior durante la
fase de deglución.
 Presencia de maloclusiónes: dentales y maxilares, incorrecta posición de
las piezas dentarias no permiten el sellado correcto de la boca durante el
acto de la deglución.

6. FACTORES DE RIESGO
 El factor más relevante se refiere al uso del biberón, considerado una de
las causas de la deglución atípica.
 Uso de alimentos triturados más allá de la edad adecuada. La
alimentación blanda exige poca actividad de la musculatura perioral,
"situándonos en la etapa de deglución infantil y potenciando en
consecuencia la aparición de un aparato estomatológico inmaduro.
 Hábitos orales nocivos: La persistencia de hábitos orales nocivos puede
afectar tanto al patrón de crecimiento y desarrollo normal como a las
funciones del sistema estomatognático.
Estos hábitos son:
 Utilización de chupete o biberón hasta edades impropias (más allá de los
3 años).
 Succión digital.
 Succión labial, lingual y de mejillas.
 Succión de objetos.
 Acción de morder-prensar.
 Queilofagia (morderse los labios).
 Onicofagia (morderse las uñas).
 Respiración bucal.

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7. PREVENCIÓN
 Ofrecer lactancia materna exclusiva siempre que sea posible. La
lactancia materna se considera como un factor de protección en relación
con las maloclusiones y contribuye a la prevención de las caries
dentales.
 No permitir el uso de chupete ni la succión digital más allá de los 3 años
de edad. Hasta esta edad, los efectos que puedan haberse producido
son mínimos y se corrigen naturalmente.
 Enseñar al niño a respirar bien, y asegurarse de que no sufre
obstrucciones nasales recurrentes.
 Ofrecer al niño la alimentación adecuada a su edad, con oportunidades
para ejercitar la musculatura masticatoria.
 Acudir a los controles pediátricos estipulados para controlar el correcto
desarrollo muscular, postural, etc.
 Realizar revisiones odontológicas periódicas.
 Acudir al profesional en cuanto se detecte la existencia de algún factor
considerado de riesgo para el desarrollo de disfunciones orofaciales. Si
se detecta y trata a tiempo, las consecuencias y los trastornos asociados
son menores y la resolución más fácil y rápida.
 Revisiones periódicas para detectar las alteraciones en momentos
iniciales, de manera que podamos intervenir precozmente y eliminarlas
antes de que representen un problema importante.

8. DIAGNÓSTICO
La deglución atípica suele detectarse en la etapa escolar y ante los
primeros síntomas observados es importante acudir al logopeda con el fin
de confirmar las sospechas de una posible deglución atípica, ya que es el
profesional capacitado para realizar la valoración y rehabilitación de los
diferentes tipos clínicos. No obstante, el diagnóstico de un posible trastorno
deberá ser fruto del trabajo coordinado entre los diferentes profesionales
implicados tales como un odonto-estomatólogo, otorrinolaringólogo,
psicólogo y logopeda.

Al realizar el examen de diagnóstico, el médico foníatra toma en cuenta:

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Entrevista con los padres, examen de pronunciación, examen de desarrollo
intelectual y examen de psicomotricidad, que incluye conducta respiratoria,
discriminación de los sonidos, fonemas y palabras.

Así mismo, existen ciertos aspectos relativos al desarrollo en los primeros


meses de vida, de gran relevancia que el profesional debe conocer para
hacer un diagnóstico acertado. Estos son:
 Tipo de la alimentación recibida a partir del nacimiento.
 Momento de inicio y finalización de cada una de ellas.
 Presencia de hábitos de succión: características, momento de aparición
y finalización de los mismos.
 Alimentación actual: alimentos de preferencia del niño, forma de
presentación de los mismos, ritmo y hábitos de alimentación, dificultades
detectadas en la masticación, cantidad de líquido ingerido durante las
comidas.
 Presencia de síntomas indicativos de probable trastorno deglutorio.

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I. DEGLUCION ATIPICA CON PRESIÓN ATÍPICA DEL LABIO
(INTERPOSICIÓN LABIAL)
Ocurre en pacientes que se encuentran normalmente en reposo y los
labios no están en contacto. En el momento de la deglución, la selladura
de la parte anterior de la cavidad bucal no se realiza por el contacto
simple del labio superior con el inferior, sino mediante una fuerte
contracción del labio inferior, que se interpone entre los incisivos
superiores e inferiores. Los incisivos inferiores de esta manera se inclina
en sentido lingual, apiñándose mientras los incisivos superiores se
vestibularizan.

Como el labio superior no participa en la deglución, se torna cada vez


más hipotónico, y adquiere un aspecto de labio corto. Sin embrago, el
labio inferior, por su gran participación se torna cada vez más
hipertónico, así como los músculos del mentón. La pérdida del contacto
funcional anterior, favorece la extrusión dentaria, aumenta el resalte y la
sobremordida. El desplazamiento vestibular de los incisivos superiores
rompe el punto de contacto entre los incisivos laterales y caninos y
favorece la migración de los segmentos posteriores.

II. DEGLUCION CON PRESION ATIPICA DE LA LENGUA


En pacientes con este tipo de problemas, en el momento de deglutir los
dientes no entran en contactos. La lengua se aloja entre los incisivos
interponiéndose a veces entre premolares y molares. Se observa
también contracción de los labios y las comisuras, lo que provoca un
estrechamiento del arco de los caninos y de músculos mentoniano. Los
musculo elevadores de la mandíbula no muestran ninguna contracción.

La deglución con presión atípica de la lengua, se clasifica en:


 Tipo I: no causa deformación
 Tipo II con presión lingual anterior: la lengua durante la deglución ejerce
presión sobre los dientes anteriores por lingual o entre ellos. Las
deformaciones son:

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o Mordida abierta anterior: la presión se realiza en la región anterior
y la deglución se efectúa con los dientes desocluidos y la lengua
se queda en una posición que parece que va a ser mordida. En
consecuencia, hay una mordida abierta anterior.
o Mordida abierta y vestíbuloversión: la lengua además de
interponerse entre los dientes en la región anterior, ejerce
también una presión anterior, y hace que los incisivos anteriores
y/o inferiores exhiban una severa inclinación vestibular
(vestibuloversión).
o Mordida abierta anterior, vestibuloversión y mordida cruzada
posterior. El mismo cuadro anterior, asociado a una mordida
cruzada posterior uni o bilateral a la altura de los molares, debido
a la ruptura del equilibrio muscular entre la lengua y los músculos
del carrillo.

 Tipo III con presión lingual lateral: la presión lingual se realiza en la


región lateral del arco, a la altura de los premolares, con obtención de
apoyo entre estos dientes del arco superior e inferior. Las deformaciones
resultantes son:
o Mordida abierta lateral: la deglución se realiza con depresión de la
mandíbula y la lengua es retenida en la región de los premolares.
o Mordida abierta lateral y mordida cruzada: hay mordida abierta en
la región de apoyo, asociada a una mordida cruzada posterior del
lado opuesto. También asociada por la ruptura del equilibrio
muscular de ese lado.

 Tipo IV con presión lingual anterior y lateral: la maloclusiones resultantes


son:
o Mordida abierta anterior y lateral.
o Mordida abierta anterior y lateral con vestibuloversión.
o Mordida abierta anterior y lateral con vestibuloversión y mordida
cruzada posterior.

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9. TRATAMIENTO
Consiste en la terapia miofuncional que se debe llevar a cabo entre el
odontólogo y el terapeuta del lenguaje.
La Terapia Miofuncional consiste en un método de reeducación de la
deglución atípica.

Entre los objetivos que persigue la terapia miofuncional se encuentran:


 Devolver el equilibrio muscular orofacial perdido reeducando patrones
musculares inadecuados.
 Modificación del patrón deglutorio incorrecto estableciendo nuevos
comportamientos.
 Instauración de hábitos correctos como: una postura, respiración y
deglución correctas.
 Áreas a trabajar:
o Relajación
o Postura
o Respiración
o Musculatura
o Deglución

EJERCICIOS
1. Elástica en la punta de la lengua.
2. Uso de dos elástica en el labio y otro en la punta de la lengua.
3. Utilización de aparatología fija o removible.

SISTEMA TRAINER
La compañía MyofunctionalResearch Co. ha demostrado la importancia de la
función correcta de la lengua. Todos los aparatos incluyen la filosofía que
resalta la necesidad de entrenar activamente la lengua ante la presencia de
cualquier maloclusion. El papel activo de la lengüeta en el sistema TRAINER
ha demostrado eficacia en proporcionar una buena expansión del arco dental.

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INSTRUCCIONES DE USO
Muestre el INFANT TRAINER al niño y permítale sostenerlo en sus manos.
Invítelo a ponérselo en la boca. Los niños de 2 a 5 años normalmente
masticaran el sistema ya antes mencionado, permítale que lo asocien con un
juego y motívelos para que se lo dejen dentro de la boca. Úselo diariamente 2
veces al día de 10 a 20 minutos, esto es suficiente para que proporcione un
efecto positivo en los músculos masticatorios del niño, durante la deglución y la
respiración.

El protocolo más aconsejable es utilizar el sistema de la siguiente manera:


 Primer día: 30 minutos en boca y descansar 30 minutos. Repetir 2 veces
al día.
 Del segundo al cuarto día: 1 hora en boca y descansar 30 minutos.
Repetir.
 A partir del quinto día: utilizarlo durante toda la noche con refuerzos
diurnos de 1 a 2 horas diarias.

El INFANT TRAINER tiene varias características claves para ayudar en el


crecimiento y desarrollo de un niño.
 Los cojines de aire permiten un estímulo activo y suave para el
crecimiento facial y de los maxilares.
 La lengüeta activamente entrena al niño a colocar su lengua
correctamente y a deglutir bien.

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 Cuando está en su lugar, el escudo lingual evita que se succione el dedo
y también que empuje la lengua hacia delante, al mismo tiempo enseña
al niño a respirar a través de la nariz.

PAUTAS PARA PADRES


 Es muy importante anticiparse a este tipo de problemas en una edad
temprana, por lo que adquiere especial relevancia prestar atención a los
hábitos de prevención descritos anteriormente.
 Concienciarse de la importancia de la postura y la respiración nasal
 Evitar corregir actitudes como dejar la boca abierta o la lengua
interpuesta.
 Reforzar la actitud positiva de responsabilizarse de seguir las pautas
establecidas en el tratamiento.
 Procurar que el momento de realizar los ejercicios se convierta en algo
lúdico y un momento en que padres e hijo puedan disfrutar de su
compañía, evitando que le resulte algo tedioso.

PAUTAS PARA PROFESIONALES


 Las decisiones que se adopten deben ser consensuadas por todos y
cada uno de los profesionales que mantienen contacto con el niño de
manera activa, de ese modo, profesores, ortodoncistas, pediatras y
otorrinos, deberán actuar de manera conjunta en pos de una mejora en
la asistencia de las necesidades de cada paciente.
 PROFESORES: Deberán recordarle al niño la postura adecuada que
deben tomar habitualmente, así como conminarle a sonarse la nariz
cuando lo precise, a través de claves visuales y auditivas, así como
informar a la padres y derivar al pediatra para que recomiende los pasos
a seguir.
 OTORRINOLARINGÓLOGO: Deberá tener en cuenta la opinión del
resto del equipo de profesionales que tratan al niño a la hora de tomar
cualquier decisión de índole terapéutica o quirúrgica.
 Del mismo modo deberá procurar adaptar los aparatos para ayudar a la
colocación lingual, así como ajustar el tiempo que el niño debe
permanecer con el aparato puesto (rejillas linguales, monobloks…), para

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ello deberá coordinarse con el terapeuta del lenguaje o logopeda que
trata al niño, con el fin de encontrar la manera de que su colocación no
interfiera en la terapia miofuncional.
 PEDIATRA: Derivará los casos que estime precisen prevención, o
intervención miofuncional por parte del terapeuta del lenguaje o
logopeda.

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CASO CLÍNICO N°1
Paciente femenino de 7 años de edad, aparentemente sana sin
antecedentes heredo-familiares de relevancia. La cual presenta Clase I
molar con incisivos parcialmente erupcionados y biprotrusión dental es
clasificada como clase I esqueletal, biotipo facial braquifacial.

16
F
i
g
. 1. A y B Fotografías extraorales donde se observa retrusion del
mentón, biprotrusión y perfil convexo. C. Imagen intraoral que muestra la
mordida abierta anterior y cruzada posterior del lado izquierdo.
Fig. 2
Radiografía lateral del cráneo donde se observa la hiperdivergencia y la
mordida abierta anterior, obteniéndose mediante el trazo cefalométrico
una base anterior corta y maxilar aumentado, cuerpo mandibular
disminuido, protrusión maxilar y ligera retrusión mandibular, con rotación
de bases craneal.
Se diagnosticó mordida abierta anterior por deglución atípica y se
propusó como plan de tratamiento el uso de aparatología removible
superior e inferior para control de hábito y corrección de apiñamiento
moderado. Este aparato permite la remodelación y redirección del
crecimiento, control vertical, expansión trasversal independiente,
retrusión de premaxila, además de equilibrio y estabilidad
neuromuscular.

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Fig. 3Características del aparato inferior son: caras oclusales cubiertas
con acrílico para intrusión molar para cierre de mordida y tornillo de
expansión estándar. El aparato superior presenta un arco vestibular que
permite la retrusión y descenso premaxilar, tornillo estándar y
aditamentos elaborados con barra de metal redondeados a la altura de
caninos en palatino para control de deglución atípica.

La aparatología antes descrita se uso por un periodo aproximado de 9


meses, por lo menos 12 hrs al dia, y realizando activaciones de ambos
tornillos 1 vez a la semana. Las revisiones fueron mensuales y en cada
una se realizaron los ajustes necesarios.

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Discusión
Los hábitos bucales deformantes se definen como la costumbre que se
adquieren de un acto por su repetición frecuente; no son funcionales ni
necesarios y hacen que actúen fuerzas no naturales sobre los dientes
que pueden causar alteraciones dentomaxilofaciales; aparecen entre el
56% y 75% de los niños; producen alteraciones del balance
neuromuscular, discrepancia hueso diente, mordida cruzada posterior,
anterior, mordida abierta anterior y pueden provocar desviaciones de la
mandíbula. (3) Muy pocas anomalías dentofaciales son prevenibles,
pero al interceptarlas a temprana edad se pueden eliminar factores
etiológicos y mejorar en el 25% de los pacientes.

Debido al potencial de crecimiento y a la colaboración del paciente, el


tratamiento de las mordidas abiertas, especialmente las asociadas a
hábitos de deglución atípica, es conveniente comenzarlo a edades
tempranas de acuerdo a Bennet. Muchas terapias han sido destinadas a
incrementar la estabilidad de los resultados obtenidos en pacientes con
mordida abierta, autores como Shapiro recomiendan respecto al hábito

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de lengua esperar por lo menos dos años antes de retirar la terapia
utilizada para obtener una buena función. (5,8-11)

Para la resolución del caso en este trabajo se empleo un aparato


removible superior e inferior para control de hábito y corrección de
apiñamiento moderado que permite trabajar en tres aspectos al mismo
tiempo: control del hábito oral, expansión y remodelación de los arcos;
además de brindar mayor comodidad al paciente, facilitar la higiene,
permitir retirarse para realizar ajustes siendo mínimo el tiempo de trabajo
en el sillón dental, siendo también de fácil uso para las activaciones que
requiere asignadas a su portador. Finalmente, el aparato propuesto
presenta mayor ventaja en relación a la trampa lingual que es un aparato
fijo y que solo controla el hábito oral. Una de las limitantes para la
aparatología removible es la dependencia en la obtención de resultados
pues su uso depende completamente de la cooperación del paciente.
(1,4)

20
CASO CLÍNICO II ORTOPEDIA: DEGLUCION ATIPICA O
INFANTIL EN NIÑA DE 7 AÑOS
Presentamos el caso de una niña de 8 años con deglución infantil

Separación de los incisivos por que predomina un estímulo negativo


(interposición de la lengua entre los incisivos al tragar), al no apoyarse la
lengua en el paladar

Diagnóstico:
Paciente acude a revisión donde se le informa que como consecuencia de no
haber hecho el transito natural de la deglución de bebé a la adulta, tiene un
estímulo constante al tragar y comer que condiciona el desarrollo de su boca
desfavorablemente.

Sellado del espacio libre que realiza la lengua para poder tragar

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Evolución:
La separación creada entre los incisivos por la deglución, es mantenida por un
circulo vicioso ya que necesita seguir interponiendo la lengua para poder sellar
el espacio libre y poder comer y tragar. La evolución de esta boca será
una mala función masticatoria, no podrá ser bilateral por lo que la boca tendrá
un desgate o envejecimiento desigual y no acorde a la edad}.

Boca con masticación en apertura y cierre

Tratamiento:
Haremos un tratamiento de ortopedia y rehabilitación neuroclusal para
ensanchar el paladar durante cuatro meses y modificar el plano oclusal.

Primera etapa de tratamiento

Luego haremos un control de la función que permita el contacto entre incisivos


con aparatología hasta que cambie los dientes primarios restantes.

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Aparato que evita meter la lengua entre los dientes para reeducar la función
lingual

Es recomendable valorar por un logopeda la deglución para corregirla y así


estabilizar el tratamiento dental. Cuando la paciente tenga 11 ó 12 años y haya
finalizado el recambio dental habrá que valorar si precisa un tratamiento
ortodóncico.

Situación tras un año de tratamiento, con contacto entre incisivos,


lo que estimula que se desarrolle una masticación buena

Comentario al tratamiento:
Si los niños empiezan a venir a la consulta dental con 3-4 años es muy fácil
elegir el momento adecuado para corregir la función en base a las condiciones
particulares de cada boca y la madurez del niño para tener una colaboración
favorable al tratamiento.

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CASO CLINICO N°3
Niña de 9 años de edad que acude a consulta porque “no se le cierran los
dientes”, según manifiesta la madre. Entre los antecedentes familiares destaca
cierto prognatismo mandibular en el padre con tendencia a clase III ósea.

Los antecedentes personales reflejan que el embarazo fue a término, la


lactancia artificial, no ha padecido enfermedades infecciosas ni metabólicas y
no manifiesta ningún tipo de alergias ni intervenciones quirúrgicas. Todavía no
ha tenido la menarquia y la respiración es bucal.

La actitud frente al tratamiento es colaboradora y se cepilla diariamente.

EXPLORACIÓN FACIAL
Revela un aspecto dolicofacial con tercios proporcionados y labios
competentes de tonicidad normal. La línea 1/2 dentaria superior está desviada
1,5 mm a la izquierda con respecto a la facial. El perfil es recto y los ángulos de
la convexidad (170º), naso-labial (110º), mento-labial (125º) y mento-cervical
(100º) se hallan dentro de la norma. Normoquelia inferior

(Figuras 1 y 2).
En el análisis funcional apreciamos una coincidencia entre relación céntrica y
máxima intercuspidación, y al pedirle que trague saliva proyecta la lengua sin
contraer los músculos maseteros ni la porción anterior de los temporales, signo

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que interpretamos como “deglución atípica”. También presenta respiración
bucal con cierta dificultad cuando se le pide que respire por la nariz. La
fonación no presenta anomalías apreciables.

La exploración intraoral revela unos índices de placa y gingivitis del 32% y 25%
respectivamente con buena coloración de mucosas, no traumatismos dentarios
ni recesiones gingivales y se halla en la segunda fase de dentición mixta. Las
arcadas son parabólicas. Se aprecian diastemas en el sector anterosuperior y
apiñamiento en el anteroinferior.

Al estudiar la oclusión se objetiva que la línea 1/2 dentaria superior está


desviada 1,5 mm a izquierda con respecto a la inferior de causa dentaria, ligera
clase III molar (tener en cuenta que aún conserva los segundos molares
temporales inferiores y en el recambio se incrementará dicha relación) y clase
canina no valorable. El resalte < 1 mm y mordida abierta de 2,5 mm entre los
bordes incisales de 21 y 31 (Figura 3). La curva de Spee es < 1 mm. La
discrepancia óseo-dentaria (DOD) superior es ligeramente positiva (+1,5 mm) y
la inferior de -1,5 mm contando con el “espacio de deriva”. Debido a la escasa
erupción de los caninos superiores no se ha podido determinar la discrepancia
de Bolton.

En el estudio radiográfico, la ortopantomografía no revela alteración en ATM,


gérmenes de los cordales visibles, no reabsorciones anómalas ni caries
interproximales.

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La teleradiografía lateral de cráneo, a simple vista objetiva una clase III ósea,
un patrón dolicofacial, estrechamiento de vías aéreas superiores y perfil recto.
La radiografía de muñeca revela la aparición incipiente del “sesamoideo”
indicando que se encuentra en el estadio 4 de la curva de velocidad de
crecimiento de Grabe y Brown.

Los análisis cefalométricos realizados (Steiner, Ricketts, McNamara y Jarabak)


revelan una clase I ósea con birretrusión que está enmascarando a la clase III
por el patrón vertical dolicofacial tan acusado que presenta. Los incisivos
superiores en linguoversión apical y los inferiores en norma. La vía aérea
superior está disminuida y la posición del labio inferior en norma (Figura 4).

TRATAMIENTO REALIZADO
Nuestra preocupación inicial se centró en eliminar el hábito de “deglución
atípica” y “respiración bucal” para evitar el empeoramiento de la mordida
abierta, así como conservar el espacio de deriva en la arcada inferior para no
empeorar la clase III molar y la DOD negativa. A tal fin se aconsejó a la
paciente que realizara una serie de ejercicios mioterápicos supervisados por un
logopeda, antes, durante y después del tratamiento. Las primeras medidas que
se tomaron en la consulta de ortodoncia fueron la colocación de un arco lingual
con rejilla en la arcada inferior y una BTP baja con botón de Nance y
mentonera de tiro alto para control del crecimiento vertical (recordemos que la
niña se encontraba en el inicio de la etapa puberal y por tanto del crecimiento).

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Esta última medida ayudaba además a mantener la boca cerrada durante la
noche y forzar una respiración nasal (Figuras 5- 8).

Los ejercicios mioterápicos que recomendamos en estecaso y que dieron


excelentes resultados fueron los siguientes:
A) PARA CONTROLAR EL HÁBITO DE DEGLUCIÓNATÍPICA
a) Echar agua fría en la boca de la niña con una jeringa ysiguiendo la
secuencia, primero con la boca abierta y la puntade la lengua situada sobre los
pliegues palatinos, hacer movimientosde delante atrás para tragar. Realizar
después lomismo pero con los dientes en oclusión y posteriormente
ademáscon la boca cerrada. Continuar el mismo ejercicio conyogures o
alimentos pastosos.

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b) Sujetar una gomilla o elástico de ortodoncia con la puntade la lengua
apoyada sobre el paladar, y pedirle a la niña quetrague saliva sin que se mueva
la gomilla.
c) Sujetar una pastillita plana de caramelo sin azúcar con la punta de la lengua
sobre los rugués palatinos hasta que se disuelva.
d) El mismo ejercicio anterior pero alternando las pastillitas afrutadas de
distintos sabores y pidiendo a la niña que las identifique.

B) PARA EL ENTRENAMIENTO DE LA RESPIRACIÓN NASAL


a) Se le coloca a la niña un espejo alargado y estrecho debajo de la nariz y
tiene que empañarlo cuando con la boca cerrada se le insta que haga
inspiraciones y espiraciones. Posteriormente se le pide que inspire por una
narina y espire por la otra alternativamente y tapando la contraria.
b) Realizar inspiraciones por la nariz y espiraciones por la boca silbando.
c) Ejercicio con una botella llena de agua en la que tras la inspiración nasal
debe realizar la espiración bucal lentamente para no desalojar el agua.
d) Ejercicio de la vela encendida, igual al anterior pero el niño tiene que hacer
oscilar la llama sin apagarla, acercándola cada vez más.
e) Ejercicio del pompero. Inspiraciones y espiraciones nasales intentando
producir pompas de jabón.
f) Con una galleta entre los labios mientras la niña lee o ve la televisión,
aumentando progresivamente la duración.

Estos ejercicios los realizó al menos dos veces al día durante 15 o 20 minutos
cada vez, asistiendo a la consulta del logopeda un día a la semana.

La etapa de alineación y nivelación se inició con la secuencia de arcos de


Nitinol 0,014” y 0,016”. En este momento y tras observar el cierre paulatino de
la mordida y la manifestación de la clase III dentaria, se decidió colocar una
máscara facial Olmos para traccionar del maxilar hacia delante, siendo
conscientes de que en este estadio de crecimiento obtendríamos
fundamentalmente movimientos dentoalveolares. Este tipo de máscara tiene la
ventaja de no tener apoyo mentoniano evitando así la posterorrotación
mandibular que causaría dicho elemento como refiere “Olmos”21. La tracción

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de los elásticos se realizó sobre las asas de un arco “bull” de acero de 0,016 x
0,016” (Figuras 9-12).

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La etapa de la corrección de la clase molar y canina iniciada con la colocación
de la máscara se culminó con arcos cuadrados de acero 0,016 x 0,016” y
elásticos de clase III con componente de cierre de mordida y posteriormente
con elásticos de corrección de línea media como se aprecia en las Figuras 13 a
16

La etapa de acabado y detallado se realizó inicialmente con un arco rectangular


de acero de 0,016 x 0,022” para conseguir la torsión de los dientes,
sustituyéndose posteriormente por un arco redondo de 0,016” y elásticos de
asentamiento.

La contención se llevó a cabo con una placa circunferencial superior y un


retenedor lingual inferior de canino a canino. Este tipo de contención favorece
el asentamiento de los dientes antagonistas y al no tener interferencias por los
alambres de la placa facilita una estrecha intercuspidación y por consiguiente
una mayor retención.

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El caso acabado tras 30 meses de iniciar el tratamiento se expone en las
Figuras 17 a la 24.

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Los cambios óseos y dentarios acontecidos desde el inicio hasta la terminación
del tratamiento los observamos en el análisis cefalométrico final y en el trazado
de las superposiciones (Figuras 25 y 26). Se aprecia un crecimiento mandibular
de 11 mm sin apertura del eje facial. El punto A del maxilar avanza 1,5 mm y
desciende 6 mm. El molar superior desciende 3 mm y prácticamente el inferior
se mantienen en la misma posición, los incisivos superiores se lingualizan 7º y
extruyen 4,5 mm y los inferiores sufren una vestibuloversión coronal de 2º.

DISCUSIÓN
Nos hallamos ante una niña en el inicio de la etapa puberal donde comienza a
incrementarse de manera importante la velocidad del crecimiento, teniendo en
cuenta además el patrón dolicofacial desfavorable y los hábitos de respiración
bucal y deglución atípica persistentes hasta este momento. Otro componente
de especial relevancia es la tendencia familiar a la clase III ósea, y que en la
niña también está presente aunque enmascarada por la posterorrotación
mandibular. Ante este panorama de difícil resolución la decisión de actuar en

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diferentes frentes a la vez (dentario, óseo y miofuncional) fuela más acertada
para solucionar el problema.

Los cambios en el crecimiento óseo, dentoalveolar y tejidos blandos, como se


ha mencionado anteriormente, son más acusados en esta etapa de la vida y
con la aparatología utilizada perseguíamos estimular el crecimiento maxilar y
reconducir el mandibular en una dirección más favorable. En este sentido las
superposiciones cefalométricas del inicio y final del tratamiento revelan unos
resultados alentadores. Pensamos que elcontrol vertical del crecimiento
utilizando la BTP con botón y la mentonera de tiro alto ha sido efectivo al limitar
el desarrollo dentoalveolar del molar superior a tan sólo 3 mm y en evitar la
apertura del eje facial a pesar del patrón. Además y como se muestra en la
Figura 25 se ha logrado reducir en 3º el ángulo goniaco, como también se
refleja en la literatura cuando se adoptan medidas similares (22-24). En sentido
sagital, la máscara facial de Olmos ha facilitado cierto avance maxilar (1,5 mm)
aunque sabemos que deberíamos haber comenzado más tempranamente,
antes del cierre de las suturas circunmaxilares, para que todo el movimiento
hubiese sido ortopédico. El tratamiento ortodóncico y sobre todo el uso de
elásticos intermaxilares de clase III con componente de cierre de mordida ha
facilitado la extrusión de los incisivos superiores en 4,5 mm, consiguiendo
obtener al final del tratamiento un resalte y una sobremordida de + 2 mm.
Además el arco lingual con rejilla, al evitar físicamente la proyección lingual,
contribuyó a este fin.

La colaboración fue excelente en la realización de los ejercicios mioterápicos.


La corrección del hábito de deglución atípica y el control de la respiración bucal
han sido piezas clave en la corrección de la mordida abierta, evitando además
la apertura del eje facial propia de este tipo de patrones.

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