INFORME DE CASO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE:

1. Acciones inmediatas

AYACUCHO ATENCION DE EMERGENCIA

Estación de Bomberos Ayacucho 63 (066) 315827
Hospital Regional de Ayacucho (066) 312180
Hospital Miguel A. Mariscal Llerena (066) 309180
Cruz Roja Peruana Filial Ayacucho 990406067

Respuesta de emergencia y eficacia:

 Se reportó el evento a central de emergencias, al Jefe de Planta y al área de

Seguridad y salud en el Trabajo.
 Se delimita el área del evento
 El operador Juan Quispe Ramírez es llevado al centro Hospital Regional de
Ayacucho, presentando una fractura.

2. Planificación

Se conforma el equipo multidisciplinario para investigar el hecho:

- Cinthya Meza Escalante (Gerente de empresa)
- Ruth Morales Quispe (Jefe de SST)
- Andrea Quispe Solier (Jefe de Operarios)
- Abigail Quintanilla Elisama (Jefe de control de calidad)

Establecer un programa de actividades:

- El tiempo de investigación durará tres días.
- En el primer día se interroga a los testigos que se encontraban laborando en el
momento de los hechos.
- Segundo día se ha realizará la recolección de datos
- En el tercer día se identificará la causa del accidente.

La metodología de la investigación:

- ICAM

Acciones de correcciones y seguimiento

3. Recolección de datos
a. Personal
Entrevista del Afectado:
Antes, Un día anterior tuvo su primera capacitación.
Durante del accidente:
Entrevista del Accidentado Juan Quispe Ramírez menciona que no disponía de
visibilidad suficiente para circular y que también no estaba capacitado para operar
el equipo carretilla elevadora.

Testigo: Operario estibador con nombre Pedro Pérez Peña.

Antes, El día anterior de la capacitación Juan Quispe Ramírez no estuvo atento a
las indicaciones, ya que estaba con el celular.
Durante, Juan Quispe Ramírez observó que acciono la palanca de pie de la
carretilla.
Después, Observo que la carretilla perdió estabilidad y aplasto a Juan Quispe
Ramírez.

b. Equipos
- La placa informativa de la carretilla se encontraba ilegible por la suciedad
adherida.

c. Entorno
- la carretilla se encontraba en un terreno exterior sin pendiente formado por tierra
y pequeñas tierras sueltas.

d. Procedimiento
- El personal no tenia conocimiento del PETS para maniobrar la carretilla
- El personal no tuvo más tiempo de capacitación
- EL personal no informó al jefe inmediato del procedimiento que iba a desarrollar.

c. Organización
- Los turnos de trabajo son de lunes a viernes de 8am - 5pm y sábados de 8am-
12pm
 4. Organización de los datos

10/03/24 10/03/24 10/03/24

09/03/24 10/03/24
8.30am 9:30am 11.30am
8am-12pm Juan Quispe
10:15am Juan Quispe
Juan Quispe Ramírez Recibio
El jefe de 1. El testigo Ramírez es
Ramírez recibio una llamada que le planta asigno informó del trasladado al
capacitacion teórica cambio el estado de la tarea al accidente
Hospital Regional
ánimo. de Ayacucho.
operador

5. Análisis del ICAM:

DEFENSAS AUSENTES/FALLIDAS

- El operador de la carretilla fue capacitado solo un día Juan Quispe Ramírez. (DF4
Conciencia- Supervisión).
 - Placa informativa de la carretilla se encontraba ilegible (DF6-Detección- sistema de
alertas visuales).

ACCIONES INDIVIDUALES O DE EQUIPO

- Juan Quispe Ramírez accionó la palanca de pie. (IT8 ERROR O INFRACCIÓN DE

MANEJOD EQUIPO/MATERIALES)
- Juan Quispe Ramírez constato que no dispondría de visibilidad suficiente para
circular (IT10: RECONOCIMIENTO/PERCEPCIÓN DEL PELIGRO)
FACTORES DEL LUGAR O TRABAJO

- La carretilla se encontraba en un terreno exterior, sin pendiente, formado por

tierra y pequeñas piedras sueltas. (TE22: PENDIENTES/CONDICIONES DE LA
SUPERFICIE)
- El operador Juan Quispe Ramírez no estaba de buen ánimo. (HF15:
DISTRACCIÓN/PREOCUPACIÓN)
- El operador Juan Quispe Ramírez no tenia la capacitación adecuada. (HF16:
EXPERIENCIA/CONOCIMIENTO/DESTREZA PARA LA TAREA)

FACTORES ORGANIZACIONALES:

CA: capacitación, facilitación de los conocimientos correctos de acuerdo a las tareas.

GR: Gestión de riesgos: Falta de aplicaciones sistemáticas de los procedimientos, procesos y
las políticas de gestión para identificar los posibles riesgos.

CAUSAS Y CONDICIONES SUBESTÁNDAR.

Carga inestable

Sistema inadecuado de manutención de cargas

- Ausencia de medio alternativo más adecuado.

- Colgado del big bag directamente de las horquillas, lo que implica reducción de
visibilidad en los desplazamientos de la carretilla (subsanados habitualmente por
el conductor sacando la cabeza, alternativamente, por los laterales del puesto de
conducción)

Altura elevación de las horquillas excesiva.

- El propio movimiento de elevación de la carga motiva su balanceo, el cual va

incrementándose progresivamente, hasta llegar a una situación de inestabilidad
que produce el vuelco. Técnicamente: la resultante de las fuerzas que pasan por el
centro de gravedad del conjunto (carretilla más carga) queda fuera del triángulo
de sustentación.
- Placa informativa ilegible, lo que impedía, en la práctica, consultar la carga
admisible para las diferentes alturas de elevación de la carga.

Trabajador ubicado en zona de peligro

Accionamiento de la palanca desde exterior del puesto de conducción, es decir, ausencia de

dispositivo de seguridad y uso deficiente de la carretilla elevadora:

- Ausencia de dispositivo que impidiera el arranque y funcionamiento de los

elementos de la carretilla cuando el trabajador no estaba situado en el puesto de
conducción.
- Formación en el puesto insuficiente: la formación recibida no contemplo el manejo
seguro de las carretillas elevadoras.
- Realización de tareas complejas, que implican la utilización de una carretilla
elevadora, equipo potencialmente peligroso, por un trabajador en régimen de
aprendizaje (categoría profesional aprendiz).

ACCIONES PREVENTIVAS

Frente a la inestabilidad de la carga:

No debe situarse el big bag colgado de las horquillas de la carretilla elevadora:

- Utilización de otro tipo de contenedores o medios, o

- Utilización de accesorios o implementos de manipulación de cargas,
específicamente diseñados para su uso en carretilla elevadora, que permitan el
manejo seguro del contenedor tipo big bag.

Si el sistema elegido para el traslado del cereal es un contenedor tipo big bag, este debe
situarse sobre un pallet que permita su desplazamiento sin necesidad de elevar las horquillas
de la carretilla elevadora más allá de una distancia de 10-15 cm sobre el nivel del suelo. Con
carácter adicional la altura del big bag cargado no debe impedir o dificultar la visibilidad del
conductor.

Todas las carretillas deben disponer de una placa con un gráfico que indique las cargas
nominales admisibles para las distintas alturas y distancias desde el centro de gravedad de la
carga hasta el tablero porta horquillas o el talón de la horquilla.

- Esta placa debe mantenerse visible, por lo que es preciso llevar a cabo su limpieza
periódicamente para eliminar adherencias de material que oculten total o
parcialmente su contenido.
- Asimismo, los trabajadores han de conocer y poner en práctica el contenido de
dicha placa, aplicando un criterio de seguridad más restrictivo ante situaciones no
habituales (cargas de peso desconocido, dimensiones irregulares, etc.)

Frente a la ubicación del trabajador en zona de riesgo:

Manipulación de los diferentes mandos de la carretilla ha de realizarse, obligatoriamente

desde el puesto de conducción, nunca desde el exterior.

- Dotar a la carretilla con un dispositivo detector bajo el asiento que impida el

arranque y funcionamiento de los elementos de la carretilla cuando el trabajador
no este situado en el puesto de conducción.
- El manejo de equipos automotores, entre ellos la carretilla elevadora
contrapesada, requiere disponer de una formación específica en su manejo
seguro.
- La gestión preventiva de la empresa, por consiguiente, la preceptiva integración en
todos los niveles jerárquicos de la misma, debe garantizar que los trabajadores
realicen aquellas tareas para las que se encuentran calificados. En particular, los
trabajadores con categoría profesional de aprendiz no deben utilizar equipos de
trabajo potencialmente peligrosos, que requieren una formación específica para
su manejo, tal y como es el caso de la carretilla elevadora.