TOCOGINECOLOGIA

APARATO REPRODUCTOR FEMENINO Vascularización: - Ovogonias: Profase 1, división meiótica

- Vasos ováricos (Diploteno).
ANATOMIA - Vasos uterinos Pubertad:
Genital Externa: Esos dan ramas tubarias. - FSH +: Ovocito 1rio.
- Monte de Venus
UTERO CRECIMIENTO FOLICULAR
- Grandes labios
- Pequeños labios - Fondo FOLÍCULO PRIMORDIAL:
- Clítoris - Cuerpo - Ovocito 1rio
- Orificio uretral - Istmo - 1 camada céls. foliculares
- Orificio vaginal - Cuello FOLÍCULO 1RIO:
- Glándulas de Bartolino - Endocérvix - ↑ núcleo.
- Glándulas de Skene - Exocérvix - Céls. foliculares cuboides.
- Periné Pared: Endometrio, Miometrio, Mesometrio. - Zona pelúcida (camada glucoproteica)
Genital Interno: Vascularización:
- Canal vaginal - Arteria Pudenda interna Zona pelúcida
- Útero - Arteria vaginal
- Ovarios - Vasos uterinos (R. tubaria, R. ovárica) Primordial Primario
- Trompas de Falopio - Vasos ováricos (R. tubaria)
*Fondo Saco de Douglas: es la parte más bajas en la FOLICULO 2RIO:
HISTOLOGIA - Proliferación de las camadas granulosa, pasan
cavidad peritoneal en la mujer, entre el recto y el
útero. Función: a céls. estratificadas
- Producir ovocitos - ↑ expresión receptor FSH
OVARIO - Mantener el ovocito durante desarrollo
- Producción (Estrógeno y progesterona) Céls. granulosa
Ligamentos:
- Suspensorio OVARIO
- Utero-Ovarico - Epitelio germinativo (Cortical, medular)
- Ancho Primario
- Ep. cubico simples Secundario
Vascularización: - Túnica albugínea (TCD) FOLÍCULO ANTRAL:
- Artéria Ovárica D e I. Cortical: folículos ováricos, estroma. - Ep. granulosa 6-7 camadas
- Vena Ovárica D (VCI) e Izq. (Vena Renal Izq.) Medular: vascularización. - Formación antro
Inervación:
DESARROLLO - Cúmulos ooforos
- Plexo ovárico
- Corona radiada
TROMPAS DE FALOPIO 1º mes embrionario:
- Teca interna
- Migración céls. germinativas primordiales
- Istmo - Teca externa
hacia los primordios gonadales.
- Ampolla  Teca interna: Esa produce Androstenediona
- Ovogonias
- Infundíbulo Al ser estimulada por LH.
3-5º mes:
- Fimbrias  Céls. Granulosa:
- ↑ producción FSH:
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- ↑ proliferación, desarrollo folicular - ↑ de tamaño  Sangramiento: descamación endometrio.
- Induce expresión CYP19 (Aromatasa) - ↑ Captación lipídica FECUNDACIÓN:
- Aromatasa transforma Androstenediona: - Producen estrógenos, progesterona, inhibina.  Termina meiosis 2
Estradiol. Antro - Dura 14 días (si no ocurre el embarazo)  Zigoto
SIN FECUNDACIÓN:  Implantación
- Menstruación: Atresia cuerpo lúteo.  Cuerpo Lúteo: progesterona
- ↓ Estrógenos  Blastocito: BHCG: mantiene Cuerpo Lúteo.
- ↓ Progesterona
Teca ext.
- ↓ Inhibina
Secundario
FOLÍCULO DOMINANTE: - ↑ FSH: Reinicio del ciclo
Teca int.
(De Graaf) FISIOLOGIA
- ↑ FSH: ↑ Estrógenos
- Estrógenos: inhibe FSH (feedback -) CICLO MENSTRUAL
- Selección folículos, quedará el que tuver Hipotálamo → GnRH → + Adenohipófisis: FSH, LH.
mayor nº de receptores para FSH. FSH + LH: + Ovario, + folículo, produce estradiol,
Corona inhibina, la inhibina inhibe FSH.
Radiada LH: + Cuerpo Lúteo producir Progesterona.
FASES CICLO MENSTRUAL
Cúmulos
ooforos 1º: Fase menstrual
2º: Fase folicular o proliferativa FUM 4
3º: Fase lútea o secretoria.
Antral
Dominante FASE PROLIFERATIVA:
- 10 días
FASE PERIOVULATORIA:
- ↑ Folicular: estimulo FSH
- ↑ sostenido Estrógenos
- Teca interna: produce androstenediona
- Lleva hacia Pico LH: Ovulación
estrógenos, a partir de la aromatasa,
OVULACIÓN:
convierte en Estradiol.
- Pico LH: se dá por ↑ estrógenos
- Proliferación endometrio
- ↑ Citocinas inflamatorias
FASE LÚTEA:
- ↑ Flujo + Prostaglandinas: ruptura
 14 días
- Liberación ovocito (zona pelúcida, corona
 Post ovulación
radiada, fluido folicular)
 Cuerpo lúteo: produce progesterona
- Ovócito 1rio: pasa de Meiosis 1 a Meiosis 2.
- LH inhibe Aromatasa: ↓ estrógenos.  Endometrio: ↑ glucógeno, edema.
- ↑ receptores de colesterol en las céls. FASE MENSTRUAL:
granulosa.  Después 10-12 días después de la ovulación
CUERPO LÚTEO  ↓ Estrógenos, ↓ progesterona
- Céls. Granulosa + Céls. teca:  Contracción arteria endometrio
 Isquemia camada funcional
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estimula las céls. de la adenohipófisis (gonadotropos), Libera en forma masiva las hormonas FSH y LH que se
4 produciendo FSH, LH, y un polo ovárico que incluye al encuentran almacenadas en la adenohipófisis.
folículo de acción hormonal y gametogénica, con lo que 2º Down Regulation:
se integra un circuito de retroalimentación, Al unirse de forma permanente no libera esos
determinante del ciclo sexual, la ovulación y el receptores, el resultado final es una inhibición.
embarazo. Llevando hacia una hipofisectomía química,
ANATOMÍA DEL HIPOTÁLAMO hipogestronismo. No habiendo ovulación.
Las neuronas secretoras de Gn-Rh, forman una red de REGULADORES DE LA PULSATILIDAD GNRH
células que predominan en la zona medio basal (núcleo SEÑALES OVÁRICAS:
arcuato), área anterior y paraventricular. Los axones  Esteroides (progesterona, estradiol)
EJE HIPOTALAMO-HIPOFISARIO del núcleo paraventricular terminan directamente en la  Péptidos ováricos
neurohipófisis, ese controla la pulsatilidad del N. SEÑALES SNC:
Núcleo Paraventricular arcuato.
Area Anterior  Péptidos centrales: Sistema Kisspeptinas, Kiss-
La producción hormonal del N. arcuato es trasladada
Neurocina B- Dinorfina.
hasta la eminencia media. Allí produce el paso a la
 Neurotransmisores
circulación portal hipotálamo-hipofisaria, hasta llegar a
SEÑALES PERIFÉRICOS:
la adenohipófisis.
 Tejido graso: Leptina, Adipocina.
El decapéptido Gn-Rh, actuará sobre los gonadotropos,
 TGI: Ghrelina, colecistoquinina.
N. Arcuato sintetizando FSH y LH.
 Sist. inmunológico: IL-1, IL-6
PULSATILIDAD DEL GN-RH  Factores de crecimiento: Insulina
La secreción del Gn-Rh es en forma pulsátil (circo NEUROTRANSMISORES QUE ESTIMULAN O
horario), la frecuencia de los pulsos condiciona la INHIBEN EL PULSO
liberación de las diferentes gonadotrofinas.
El aumento de la frecuencia tiende a estimular la INHIBIDORES:
secreción LH y su descenso la de FSH.  Corticotropina (Estrés agudo)
Durante el periodo preovulatorio su secreción presenta  Leucoencefalina
intervalos de 60-90min y 120-180min durante la  Betaendorfina
función del CL.  Dopamina
El receptor al interactuar con el GnRh se internaliza y  GABA
recicla, a través de enzimas endopeptidasas que cortan  Catecolestrogenos
ese decapeptido, liberando el receptor a la membrana,  Serotonina
pudiendo asi captar el otro pulso.  Entrenamiento extremo
Vida media GnRh: 2-4 minutos. ESTIMULANTES:
ANÁLOGO GNRH:  Noradrenalina
Eses se utilizan para tto de pubertad precoz,  Acetilcolina
endometriosis.  Glutamato
El eje reproductivo está constituido por una red de Ese análogo al unirse con los receptores de membrana:  Galanina
neuronas especializadas en la secreción de Gn-Rh, ese 1º Flare Up:  Endotelina

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 Neuropeptido Y PEPTIDOS OVARICO: Esto plantea que las neuronas del n. arcuato controlan
 Ocitocina el efecto feedback – y el núcleo paraventricular
 Sustancia P SISTEMA INHIBINA-ACTIVINA-FOLISTATINA feedback + para el pico LH.
 EGF (Factor crecimiento epidérmico) INHIBINA: polipéptido heterodímeros con dos También seria fundamental para el inicio de la
subunidades, Alfas (A) y Beta (B). pubertad, se comportarían como mediadores de
FUNCIÓN DE LOS GONADOTROPOS
Esos inhiben selectivamente FSH. señales ambientales y metabólicas sobre el eje
Son las células hipofisárias que secretan FSH y LH. Su INHIBINA B: reproductivo, mediada por leptinas y de eje adrenal y
ritmo de producción depende de las señales que Fase folicular. etc.
reciben del ovario y de las neuronas productoras de  Producida por céls. granulosa, folículos
GnRh. DESARROLLO DEL OVARIO
antrales.
El ritmo de secreción de ambas gonadotrofinas y sus  Inhibidor de la FSH (feedback -) El embrión el en 4-5 día, desde el saco vitelino, migran
funciones son diferentes. INHIBINA A: las células que son las gonias, indiferenciadas hacia los
FSH: Fase lútea. primordios gonadales.
 Maduración y dominancia del folículo antral  Producida CL. REGULACIÓN DEL DESARROLLO FOLICULAR
 Formación fluido folicular  Inhibe FSH y LH.
 Proliferación céls. granulosa Crecimiento Preantral:
FOLISTATINA:  Desarrollo del folículo primordial a preantral:
 Secreción E2 por activación aromatasas
 Es un monómero que transporta Inhibina. Independiente de pulsos gonadotrofinas
 Induce expresión receptores de LH folículos
preovulatorios ACTIVINA: Crecimiento Tónico:
LH: Resultan de la unión de dos subunidades Beta.  Folículo preantral a antral:
 Síntese de andrógenos  Acción paracrina y autocrina. Niveles bajos y tónicos gonadotrofinas.
 Ovulación  No circulan en sangre Crecimiento gonadotrofina dependiente:
 Mantenimiento Cuerpo lúteo, secreción P4 y Potencian acción:  Depende de los pulsos:
E2  FSH sobre céls granulosa. Ocurre reclutamiento, selección y dominancia
 Formación CL gravídico  LH sobre la teca interna. folicular.
ESTRADIOL: SISTEMA KISSPEPTINA QUE DIFERENCIA CÉLULA MASCULINA O
Ese es un grande regulador de la función de esas La Kisspeptina es una proteína que actúa sobre el FEMENINA?
células. receptor GPR54 acoplado a una proteína G.
 Efecto bifásico  Gen SRY
Las neuronas que expresan kisspeptinas están en el:
 Pulso GnRh 60-90min  Núcleo paraventricular CONTROL HORMONAL DE LA
 Dosis inferiores 100-150pg/mL, son  Área anterior DIFERENCIACIÓN SEXUAL
inhibitorias para FSH (feedback -)  Núcleo arcuato
 El ascenso 150-350pg/mL mantenido por 24h Las células de Leydig producen testosterona, esas
Las neuronas kisspeptinas envían proyecciones a las
produce la salida de LH (feedback +) diferencian el epidídimo, conducto deferente, vesícula
neuronas del GnRh. Estimulando la secreción de GnRh.
seminal. La testosterona al unirse a receptor
PROGESTERONA: Estradiol regula secreción gen kiss1 en el núcleo
andrógenos, forma Dihidrotestosterona, esa hace
 Pulso GnRh 120-240min arcuato y núcleo paraventricular. Pero presentan
crecer el seno urogenital y los genitales externos.
 Hace feedback - sobe las gonadotrofinas respuestas opuestas.
durante el funcionamiento del CL En el núcleo arcuato el estradiol presenta efecto
 Es el más fuerte inhibidor del eje inhibición, y en el núcleo paraventricular estimulación.
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Las células de Sertoli producen hormona  FUM Local del examen:
antimulleriana, esa no deja que se desarrolle la  Antecedentes de Parto: Ambiente con mayor privacidad que el habitual.
formación del útero. Gestas Examen físico general:
Partos - Control de Signos Vitales
OBS: Cesáreas - Medidas antropométricas (Peso, Altura)
Abortos - Aspecto general
 Menarca: inicia en el Eje H-H Ejemplo: G4P2C1A1 (4 gestas, 2 partos, 1 - Coloración de la piel y mucosas
 Menopausia: Eje inferior: Ovario cesárea y 1 aborto) - Actitud
Controlados, de bajo riesgo, HTA, DBT, - Estado nutritivo
infección, internación, peso al nacer, lactancia - Grado de hidratación
 MAC utilizado, inconvenientes con el mismo - Signos de hiperandrogenismo:
 Historia de PAP (>21 años si tiene relaciones Hirsutismo, acantosis nigricans, acne,
sexuales o 2 años después de la 1ª relación hiperprolactinemia, obesidad.
sexual) → Resultado Signos de patología: Palpar tiroidea
 Test de Embarazo EXAMEN GINECOLÓGICO:
 Flujo: Características, color, cantidad, olor REQUISITOS PREVIOS:
 Síntomas y signos relacionados a la Antes de realizar el examen, la paciente debe tener en
menopausia: tiempo de amenorrea, sofocos, cuenta los siguientes aspectos:
sequedad vaginal, cambios de humor 1. Vaciar su vejiga
 Carnet de vacunación: 2. No este menstruando
HPV (a partir de 2011) 11 años, 2 dosis 3. Evitar relaciones sexuales 24h antes
separadas por 6 meses o 3 dosis en mayores
SEMIOLOGIA 4. No haberse efectuado lavados vaginales el
de 14 años o personas con HIV (0, 2 y 6 meses)
día anterior
CONTROL DE SALUD DE LA MUJER 2. ANTECEDENTES PERSONALES:
5. No haberse aplicado medicamentos
1. ANAMNESIS:  Edad de inicio de las relaciones sexuales
intravaginales 48h antes
IDENTIFICACIÓN DE LA PACIENTE:  Parejas sexuales
6. Se recomienda realizar un baño normal
 Nombre y apellidos  Prácticas riesgosas, sin protección
previo al examen
 Edad  Dolor durante las relaciones
7. Cambiar toda su ropa por una bata
 Estado civil  DBT
ampliar que permita realizar el examen
 Dirección del domicilio  HTA
 ITS 8. Se recomienda la presencia de una
 Ocupación persona de enfermería durante la
 Datos del conyugue  Cáncer ginecológico o de mama
realización del examen
 Fecha de la consulta  ITU a repetición
COLOCACIÓN DE LA PACIENTE:
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:  Inicio de vida sexual
La exploración pélvica se realiza sobre la camilla
 Menarquía: fecha del primer episodio de  Antecedentes Qx
ginecológica, la cual debe ser suave pero firme, con la
sangrado menstrual (9 a 16 años normal) 3. ANTECEDENTES FAMILIARES: paciente en posición de litotomía:
 Ciclos menstruales: frecuencia mensual, dias Cáncer de mama, cáncer ginecológico 1. Se debe solicitar permiso a la paciente
de duración, volumen, presencia de coágulos, para realizar el procedimiento, y explicar
dolor. 4. EXAMEN FÍSICO:
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cada detalle de la exploración por
adelantado, pues esto permitirá una
mayor relajación. Además la mujer debe
tener la seguridad de que puede detener
o pausar el examen en cualquier
momento.
2. Las extremidades inferiores deben
descansar en las pierneras de la mesa,
para lo cual el examinador debe facilitar a
la paciente la colocación de una
extremidad y luego de la otra.
3. Las extremidades inferiores deben
descansar en las pierneras de la mesa,
para lo cual el examinador debe facilitar a
la paciente la colocación de una
extremidad y luego de la otra.
4. Cubra con un sábana a la paciente, desde
la mitad del abdomen hasta las rodillas,
disponiéndola de tal manera que esté lo
suficientemente baja como para poder
ver su expresión y facilitar la
comunicación.
EXPLORACIÓN PÉLVICA DE LA MUJER:
EXPLORACIÓN EXTERNA:
INSPECCIÓN DE GENITALES EXTERNOS:
1. Realizar un correcto lavado de manos
2. Ubicarse frente a los genitales externos,
sentado en el taburete
3. Colocarse guantes
4. Iluminar los genitale de forma
convenientemente
5. Inspección visual general
6. Separe los labios mayores con el dedo pulgar e
índice de la mano no dominante e inspeccione
las características de la epidermis y la mucosa
y su configuración anatómica.
Se recomienda examinar en el siguiente orden:
- Labios >, <
6
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- Clitoris
- Orificio uretral
- Vestíbulo vaginal
- Introito vaginal
- Himen
- Horquilla vulvar
- Periné
- Ano
EXPLORACIÓN INTERNA:
Introito:
1. Con los labios mayores todavía separados con
los dedos: índice y pulgar, pida a la paciente
que puje.
2. Debe fijarse claramente: si existe descenso de
la pared anterior de la vagina significa que la
paciente presenta un cistocele y si nota la
presencia de un abombamiento de la pared
posterior se tratará de un rectocele o un
enterocele. El abombamiento de ambas puede
acompañarse de un prolapso completo del
útero. La inspección del introito vaginal
también puede mostrar el himen conservado
con su abertura central normal, un himen roto
o sólo sus restos, denominados carúnculas
mirtiformes.
ESPECULOSCOPÍA:
Consiste en la introducción de un espéculo en la vagina,
que permite al examinador determinar la presencia de
anormalidades cervicales o vaginales.
La especuloscopía debe preceder a la palpación vaginal
puesto que, esta última, puede provocar alteraciones
en el resultado de la examinación debido a la
manipulación que se produce en la misma (ej:
sangrado).
TÉCNICA:
1. El espéculo debe estar esterilizado y debe
introducirse a la vagina seco, o en caso
necesario se utilizará lubricante, excepto si se
requiere tomar muestra para un estudio
citológico.
2. Tomar con la mano derecha el espéculo y con
los dedos pulgar e índice de la mano izquierda
entreabrir los labios mayores y menores de la
vulva.
3. Solicitar a la paciente que relaje sus músculos
perineales y abdominales y que realice un pujo
suave con el objeto de precisar mejor el
introito vaginal.
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4. Introducir el espéculo bien cerrado
dirigiéndolo oblicuamente hacia atrás y
deprimiendo ligeramente el periné.
5. Rotar el espéculo hasta una posición
horizontal.
6. Iniciar la apertura de sus valvas una vez
introducido (aproximadamente 6-8 cm), en
este momento también es útil hacer pujar a la
paciente para que el cuello uterino “baje” a la
altura que han dejado las valvas del espéculo.
7
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7. Ajustarlo hasta que abrace el cuello uterino y
pueda verlo en su integridad.
8. Una vez colocado el espéculo inspeccionar las
paredes vaginales, el cuello uterino y la
presencia de flujo. Si tiene dificultades para
encontrar el cuello uterino, retire ligeramente
el espéculo y vuelva a colocarlo con una
pendiente distinta.
9. Retirar suavemente las secreciones con un
hisopo de algodón grande en caso de que
estas dificulten su visión.
PRUEBA DE PAPANICOLAOU:
- Es una prueba basada en una cadena de
procedimientos en la cual, mediante el
raspado o cepillado, se obtienen células exo y
endocervicales (incluida las células de la zona
de transformación), para formar una
monocapa de material en el portaobjetos, que
se fijará y se teñirá correctamente en el
laboratorio, para su posterior interpretación.
- Esto permitirá detectar inflamación, infección
y lesiones preinvasoras o invasoras del cuello
uterino.
- Por lo tanto, es el método de tamizaje de
elección, a nivel mundial, para la detección
temprana del cáncer cervico-uterino.
FRECUENCIA CON LA QUE SE DEBE REALIZAR EL PAP:
- Inicia 3 años del comienzo de las relaciones
sexuales
- Intervalo de un año
- Mujeres > 25 años, sin FR, poseen 2 citologias
consecutivas negativas: Se toma a cada 3 años
TÉCNICA:
Materiales:
 Agua y jabón para lavarse las manos.
 Una fuente de luz (lámpara cuello de ganso)
 Una mesa de exploración ginecológica limpia
 Un espéculo vaginal estéril
 Guantes de exploración desechables
 Espátula de Ayre
 Cepillo endocervical
 Portaobjetos de vidrio
 Lápiz rotulador
 Fijador
 Hoja de solicitud y reporte de resultados de
citología cervical.
Procedimiento:
El examen de Papanicolaou debe preceder a la práctica
del tacto vaginal, si se desea obtener una muestra de
citología adecuada, puesto que si lo realiza después, el
resultado se encontrará alterado.
Los pasos a seguir son los siguientes:
1. Lavarse las manos con agua y jabón, siguiendo
la técnica correcta de lavado de manos.
2. Explicarle el procedimiento a la paciente.
3. Pedirle a la paciente que evacue la vejiga, para
que se relajen los músculos perineales.
4. Colocar a la paciente en la posición de
litotomía (mencionada con anterioridad).
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5. Introducir el espéculo (sin vaselina ni jalea
lubricante) utilizando la técnica referida
anteriormente.
6. Realizar el raspado del cuello uterino:
a. Coloque el extremo más largo de la espátula
de Ayre en el orificio del cuello uterino.
b. Presione, gire y raspe un círculo completo
(360 ̊ ), asegurándose de incluir la zona de
transición y la unión escamocilíndrica.
c. Extienda la muestra sobre la mitad (ya sea
derecha o izquierda) del portaobjetos en un
lugar seguro, de fácil acceso. Recuerde que,
si obtiene el raspado cervical como primera
muestra, se reduce el oscurecimiento de las
células con sangre, como sucede a veces
cuando se utiliza el cepillo endocervical.
7. Realizar el cepillado endocervical:
a. Tome el cepillo endocervical e introdúzcalo en
el orificio del cuello uterino.
b. Gírelo entre el pulgar y el dedo índice, en
sentido horario y antihorario.
c. Retire el cepillo y tome el portaobjetos que ha
dejado apartado a un lado.
d. Extienda la muestra sobre la otra mitad del
portaobjetos con el cepillo, aplicando un
movimiento suave, como si estuviera
pintando, para que no se destruya ninguna
célula.
e. Coloque el portaobjetos en una solución de
éter-etanol al momento o pulverícela
enseguida con un
fijador especial a 20 cm de distancia.
Recuerde que, en lugar del cepillo
endocervical, se aconseja el uso de un
aplicador con algodón en su punta,
humedecido con solución salina, si la mujer
está embarazada.
8. Retire el espéculo.
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Melina Melgar
9. Finalmente, complete la hoja de solicitud y
reporte de citología cervical.
Seguimiento y tratamiento de mujeres con citología
anormal:
- ASC-US: son lo anormal que se encuentra más
comúnmente en una prueba de Pap.
Significa que algunas de las células no se ven
completamente normales, pero no está claro
si los cambios son a causa de una infección por
el HPV.
Otras cosas pueden hacer que las
células se vean anormales, como una
irritación, infecciones, infecciones por
levaduras, pólipos o quistes benignos
(no cancerosos), y cambios en las
hormonas que ocurren durante el
embarazo o en la menopausia
- L-SIL (antes CIN-1): displasia de bajo
grado, confinada al 1/3 basal del
epitelio cervical (exocérvix)
- ASC-H: significa que se encontraron
algunas células escamosas anormales
que pueden ser una lesión intraepitelial
escamosa de grado alto (HSIL), aunque
no hay certeza.
- H-SIL (antes CIN-2 y CIN-3): displasia de
alto grado, que abarca 2/3 o la
totalidad del espesor del epitelio
- AGC: algunas células glandulares
anormales
- AIS: adenocarcinoma in situ, células
anormales en tejido glandular
(endocérvix) que ocupan todo el
espesor del epitelio.
¿Qué es la Colposcopía?
Es un examen que sirve para localizar mediante una
lente de aumento las lesiones detectadas previamente
con el PAP, para ser biopsiadas y diagnosticadas
definitivamente.
¿Qué es la Biopsia?
Es un procedimiento mediante el cual, con una pinza de
tipo sacaboca- do se extrae una pequeña muestra de
tejido para ser analizada y confirmar el diagnóstico
citológico.
TOCOGINECOLOGIA
completar las 3 dosis para garantizar la
efectividad de la vacuna.
TEST DE VPH:
El test de VPH es una tecnología de biología molecular
que de- tecta la presencia de ADN de 13 tipos de VPH
de alto riesgo on- cogénico (16, 18, 31, 33, 35, 39,
45,51,52,56,58,59,y68)en las células del cuello del
útero. Su efectividad para reducir la inci- dencia y
mortalidad por cáncer de cuello de útero ha sido
comproba- da científicamente14, al igual que su
sensibilidad de alrededor del 90%, superior a la del PAP
15-16.
El test se ofrece a mujeres de 30 años17 y más. No se
recomien- da tamizar a mujeres menores de esa edad,
porque si bien la infec- ción por VPH es muy común en
este grupo, en su mayoría son in- fecciones de tipo
transitorio que podrán remitirse por sí solas18.
La toma de la muestra del test de VPH es similar a la
del PAP, no pro- duce dolor y es muy sencilla. Se usa un
colector con un cepillo di- señado para ese fin.
acerca de los resultados de la prueba de vPH-CH2 VACUNA CONTRA VPH:
un resultado negativo significa que no se ha Componente de la estrategia de prevención.
identificado ADN de VPH de alto riesgo. Se recomien- La incorporación en el año 2011 de la vacuna TACTO VAGINAL:
da volver a realizar el test a los 3 años.La posibilidad de contra el VPH (Virus de Papiloma Humano) en 1. Colocarse guantes esterilizados.
espaciar el intervalo de tamizaje está dada por el alto el calenda- rio oficial de vacunación constituye 2. Separar los labios mayores y menores con los
valor predictivo nega- tivo de la prueba, que permite una oportunidad para el desarrollo de una dedos índice y pulgar de la mano derecha para
confiar en que un resultado nega- tivo significa con un estrategia integral de pre- vención, enfocada facilitar la introducción de los dedos de la
alto margen de seguridad, que la mujer no desarrollará en la vacunación para las niñas de 11 años, y mano izquierda.
en los próximos años 5-7 años CIN 2/3.un resultado po- en el ta- mizaje por medio del PAP para las 3. Los dedos de la mano que realiza el tacto
sitivo, indica la presencia de VPH de alto riesgo mujeres a partir de los 25 años. (mano izquierda) deben colocarse de la
oncogénico en la mujer. Frente a un resultado posi- La vacuna es gratuita y obligatoria. Segura y siguiente manera:
tivo de VPH, se utilizará la citología como método de eficaz, protege contra la mayoría de los tipos El meñique y anular flectados sobre la mano;
“triage”, es decir, para identificar aquellas muje- res circulantes de VPH que producen cáncer pulgar, índice y medio extendidos. Esta
con lesiones que necesitan ser diagnosticadas y cervicoute- rino. Se administra con un disposición permite la adecuada depresión del
tratadas. Si la ci- tología es normal, se recomienda esquema de 3 dosis para obtener una inmuni- periné, facilitando la exploración de la parte
repetir la prueba del VPH a los 12 meses. Si la citología dad adecuada (al mes de la primera aplicación profunda del conducto vaginal, aunque los
es anormal, se deberán realizar estudios diag- nósticos se indica la segunda, lue- go de los seis meses dedos del examinador sean cortos. La
y eventual tratamiento. de la primera dosis, se aplica la tercera y depresión perineal es especialmente fácil
última dosis).Es sumamente importante

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Melina Melgar
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cuando la paciente tiene su musculatura
relajada.
4. En ocasiones (niñas, mujeres
postmenopáusicas, secuelas de tratamiento
radiante) el examen sólo puede practicarse
con un dedo (índice).
5. El primer tiempo del tacto es la exploración
del extremo terminal de la uretra:
Con el dedo índice se realiza la expresión de la
parte terminal del conducto y de las glándulas
periuretrales observando el meato. En caso de
uretritis se puede observar la salida de pus por
el meato y/o por los conductos de las
glándulas periuretrales al realizar esta
maniobra.
6. A continuación, con el dedo índice en la pared
lateral del introito vaginal y el dedo pulgar en
el espesor del labio mayor se palpan las
glándulas de Bartholino ubicadas debajo del
músculo constrictor de la vagina, cuyo
conducto excretor se abre a los lados del
vestíbulo, inmediatamente por fuera del
borde lateral del orificio de la vagina,
aproximadamente en la unión de los dos
tercios anteriores con el tercio posterior del
introito. Las glándulas normales prácticamente
no se palpan.
7. Se continúa con la introducción de los dedos
índice y medio de la mano izquierda por el
conducto vaginal. Esta maniobra debe ser
suave, teniendo especial cuidado de no
producir dolor. Una vez dentro se debe
inspeccionar lo siguiente:
- Consistencia
- Longitud
- Diámetro
- Masas palpable
- Conducto vaginal
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Melina Melgar
8. Posteriormente se palpa el cuello uterino
examinando lo siguiente:
- Tamaño
- Consistencia
- Regularidad
- Situación
- Permeabilidad
- Dolor
PALPACIÓN BIMANUAL:
Sigue y complementa el tacto vaginal. Es sumamente
útil, ya que nos hace accesible el útero y los anexos.
1. Una vez terminado el tacto vaginal y sin retirar
los dedos de la vagina, estos se giran de
manera que la cara palmar de los mismos
toquen la pared vaginal anterior.
2. Palpe el útero:
a. Coloque la otra mano sobre el abdomen, a la
mitad de la distancia entre el ombligo y la
sínfisis del pubis.
b. Mientras se eleva el cuello uterino y el útero
en la mano introducida en la vagina, presione
con la otra mano tratando de agarrar el útero
entre las dos manos.
c. Anote su tamaño, forma, posición,
consistencia, sensibilidad, movilidad,
superficie y reconozca si hay alguna zona de
dolor o masas.
d. Ahora deslice los dedos de la mano
introducida en la vagina hasta el fondo de saco
anterior y palpe el cuerpo del útero entre las
dos manos. En esta posición, los dedos
vaginales pueden palpar la cara anterior del
útero y la mano, colocada en el abdomen, la
cara posterior.
e. Si no puede palpar el útero con ninguna de
esta
maniobras, quizá esté inclinado hacia atrás
(retroversión). Deslice los dedos vaginales
hasta el fondo de saco posterior y palpe el
útero apoyando con firmeza los dedos. A
veces, una pared abdominal obesa o poco
relajada impide la palpación del útero, aun
cuando se coloque en posición anterior.
3. Palpe cada ovario:
a. Coloque la mano del abdomen en la fosa ilíaca
derecha y los dedos vaginales en el fondo de
saco lateral derecho.
b. Presione hacia abajo con la mano, intentando
empujar los anexos hacia los dedos vaginales.
Trate de reconocer el ovario derecho o
cualquier masa anexial adyacente. Si desplaza
suavemente las manos, logrará deslizar los
anexos entre los dedos y registrar su tamaño,
forma, consistencia, movilidad o dolor.
c. Repita el procedimiento en el lado izquierdo.
Los ovarios normales suelen doler un poco. En
general, se palpan bien si la mujer es delgada y
está relajada, pero es difícil o resulta imposible
si es obesa o se relaja mal.
d. En mujeres delgadas se puede palpar la
trompa y el ligamento redondo como un
delgado cordón y el ovario como una
formación elíptica o redondeada de
aproximadamente 2 x 3 cm.
4. En caso de niñas pequeñas el examen
bimanual se realiza introduciendo
cuidadosamente, el dedo meñique en el recto.
5. Cuando no se logra una adecuada relajación
abdominal es conveniente indicar a la
paciente que realice una inspiración profunda
seguida de una espiración también profunda y
al final de ésta, que debe mantenerse por
algunos segundos, deprimir la pared
abdominal en busca de los órganos pelvianos.
En ocasiones, la tensión de la paciente o el
dolor que determina su enfermedad es tan
intenso que no se logra practicar un tacto
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vagino-abdominal adecuado y es necesario 3. Posición acostada en 45°: mano
recurrir al examen bajo anestesia. homolateral en la nuca, se examinan los
Valoración: cuadrantes externos.
- Posición del útero
- Exploración del istmo uterino EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
- Tamaño cuerpo uterino SCREENING CÁNCER DE MAMA:
- Anexos - Mamografía de base a los 35 años y anual
- Región parauterina desde los 40 años
- 10 años antes si antecedente familiar directo
EXAMEN MAMARIO: de Ca de mama (madre, hermana) según
INSPECCIÓN: sociedad argentina de mastología (según trap
 Con la mujer sentada con los brazos relajados desde los 50 cada 2 años)
hacia abajo, luego con los brazos elevados y - En <35 años se recomienda ecografía en lugar
por último con las manos en la cintura. de mamografía debido a la densidad mamaria
 Buscar asimetrías, retracciones de la piel,
cambios en el aspecto de la piel (edema,
eritema), cicatrices, ulceraciones, orificios
fistulosos, alteraciones del complejo areola-
pezón (umbilicación, retracción, o desviación).
PALPACIÓN:
1. Posición sentada: con manos en rodillas,
luego con manos elevadas. Se comienza
por fosas supraclaviculares, de frente, se
continúa por mama opuesta a la consulta
(si hubiere) y luego con mama motivo de
consulta (si hubiere). Se palpan ambas
axilas, colocando la mano de la paciente
en el hombro del examinador
2. Posición acostada: manos en la nuca,
palpar los cuatro cuadrantes y región
central, después recorrer toda la mama, SEGUIMIENTO POST CA DE MAMA TRATADO:
incluyendo el pliegue submamario, en - Control clínico cada 6 meses + mamografía 6
sentido horario, dirección vertical y meses después de radioterapia en tratamiento
horizontal. Por último, revisar los conservador y luego anual o de mama
complejos areola – pezón (incluir contralateral si tratamiento radical al año.
compresión) buscando evidenciar
secreciones (hemáticas, unilaterales y
uniporo sospecha de carcinoma) por el
mismo

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Melina Melgar
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Melina Melgar