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ANEXO Nº 1

IDENTIFICACIÓN DEL PROPONENTE

1.- SI ES PERSONA NATURAL:

NOMBRE

NACIONALIDAD

ESTADO CIVIL

PROFESIÓN

DOMICILIO

TELÉFONO

FAX

CÉDULA DE IDENTIDAD

R.U.T.

EMAIL

INSCRIPCIÓN MERCADOPUBLICO RUBRO:

2.- SI SE TRATA DE UNA PERSONA JURÍDICA:

RAZÓN SOCIAL

R.U.T. EMPRESA

DOMICILIO

EMAIL

INSCRIPCIÓN MERCADOPUBLICO RUBRO:

IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA

Calle Thompson N°276, Arica www.isl.gob.cl

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NOMBRE

PROFESIÓN

DOMICILIO

CÉDULA DE IDENTIDAD

R.U.T.

EMAIL

CONTACTO EN LA EMPRESA CON:

SR. (A)

TELÉFONO

FAX

EMAIL

______________________________________________________

FIRMA PROPONENTE O REPRESENTANTE LEGAL

ARICA, __ de _______ 2024

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ANEXO N° 4

DECLARACIÓN JURADA PARA OFERTAR

Declaro:

No he sido condenado, o mi representada no ha sido condenada, por el Tribunal de Defensa de la

Libre Competencia, dentro de los 5 años anteriores, contados desde que la sentencia definitiva
quede ejecutoriada, con la prohibición de contratar a cualquier título con órganos de la
administración, contemplada en el artículo 26, letra d), del Decreto con Fuerza de Ley N°1, de
2004, del Ministerio de Economía, Fomento y Reconstrucción, que Fija el texto refundido,
coordinado y sistematizado del decreto ley N°211, de 1973.

Mi representada no ha sido condenada a la pena de prohibición de celebrar actos y contratos con

organismos del Estado, por los delitos mencionados en la ley N°20.393.

No he sido condenado por los Tribunales de Justicia a la medida dispuesta en el artículo 33 de la

ley N°21.595 de Delitos Económicos. En el caso de que mi representada sea una persona jurídica,
ya sea que se trate de sociedades, fundaciones o corporaciones, declaro que esta no tiene como
socio, accionista, miembro o partícipe con poder para influir en la administración, a personas
naturales que hubieren sido condenadas a la citada medida.

No soy ni he sido durante el periodo de un año transcurrido con antelación a la presente

declaración, funcionario directivo del organismo licitante y/o comprador, hasta el nivel de jefe de
departamento o su equivalente, o funcionario que participe en procedimientos de contratación
del organismo licitante y/o comprador, ni estoy unido(a) a éstos o aquéllos por los vínculos
descritos en la letra b) del artículo 54 de la ley N°18.575 (cónyuge, hijo, adoptado o pariente hasta
el tercer grado de consanguinidad y segundo de afinidad inclusive).

No integro la nómina de personal del organismo licitante y/o comprador, en cualquier calidad
jurídica, ni soy contratado a honorarios por el organismo licitante y/o comprador, ni estoy unido(a)
a éstos o aquéllos por lo vínculos descritos en el inciso primero del artículo 35 quáter de la ley N°
19.886 (cónyuge, convivientes civil o pariente hasta el segundo grado de consanguinidad o
afinidad).

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Mi representada no es una sociedad de personas o empresa individual de responsabilidad limitada
en la que una o más de las personas singularizadas en los párrafos cuarto y quinto precedentes
formen parte o sean beneficiarias finales.

Mi representada no es una sociedad en comandita por acciones, sociedad por acciones o anónima
cerrada en que una o más de las personas singularizadas en los párrafos cuarto y quinto
precedentes sean accionistas o beneficiarias finales.

Mi representada no es una sociedad anónima abierta en que una o más de las personas
singularizadas en los párrafos cuarto y quinto precedentes sean dueñas de acciones que
representen el 10% o más del capital o sean beneficiarias finales.

No soy gerente, administrador, representante o director de cualquiera de las sociedades

antedichas.

NOTA: la presente declaración debe efectuarse en el apartado disponible para el efecto en el

portal www.mercadopublico.cl, o en formato papel, mediante este anexo, en caso de
indisponibilidad del sistema.

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL OFERENTE: ____________________________

ARICA, __ de _______ 2024

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ANEXO N° 4-A

DECLARACIÓN JURADA LA/DF/FT

Obligaciones Prevención Delitos lavado de Activos, Delitos Funcionarios y Financiamiento del

Terrorismo (LA/DF/FT)

Declaro:

Que este oferente no ha incurrido o realizado ninguna de las conductas que configuren una
operación prohibida en la ley , que conoce y acepta cumplir todas las normas en relación a la
formulación y cumplimiento del Sistema preventivo de lavado de Activos, Delitos Funcionarios y
Financiamiento del Terrorismo (LA/DF/FT) del Instituto de Seguridad Laboral (ISL); que tomará
todos los resguardos necesarios para asegurarse de no incurrir en una operación prohibida o en
conductas que contraríen lo definido en el Sistema Preventivo de LA/DF/FT; que reportará al
servicio cualquier violación a las leyes o al contrato celebrado, cualquier operación prohibida o
pago dudoso y cualquier situación que pueda afectar el cumplimiento del Sistema preventivo de
LA/DF/FT; que cooperará de buena fe con cualquier solicitud de investigación que lleve a cabo el
instituto, ante el conocimiento de operaciones prohibidas, pagos o conductas sospechosas, y
cualquier acción que infrinja el Sistema de Prevención LA/DF/FT, y que informará en forma
inmediata al funcionario responsable institucional de cualquier conducta sospechosa del personal
del instituto o de sus propios trabajadores, que puedan generar o incrementar riesgos de comisión
de LA/DF/FT o que contravenga dicho Sistema de Prevención.

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL OFERENTE: ____________________________

ARICA, __ de _______ 2024

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ANEXO 4-B

DECLARACIÓN JURADA PARA CONTRATAR

Razón Social o nombre:

Declaro:

1.-DECLARACIÓN JURADA ARTÍCULO Nº 4 LEY 19.886

1.1. Que, dentro de los dos años anteriores al momento de la presentación de la oferta, no he sido
condenados por prácticas antisindicales o infracción a los derechos fundamentales del trabajador,
o por delitos concursales establecidos en el Código Penal.

1.2. Que este oferente no se encuentra afecto a la prohibición de contratar establecida en el

artículo 4°, inciso primero de la Ley N° 19.886.

1.3. Que este oferente no tiene socios o empleados que tengan vínculo de parentesco con
funcionarios directivos del Instituto de Seguridad Laboral, y que dichos funcionarios y sus
parientes no forman parte, ni poseen acciones, derechos o cargos en la respectiva sociedad o
empresa, en los términos establecidos en el inciso 6 del artículo 4º de la Ley Nº 19.886, de Bases
sobre contratos administrativos de suministros y prestación de servicios.

2.- DECLARACIÓN JURADA ARTÍCULO 35° QUATER LEY 19.886.

2.1. Que, no soy ni he sido durante el periodo de un año transcurrido con antelación a la presente
declaración, funcionario directivo del organismo licitante y/o comprador, hasta el nivel de jefe de
departamento o su equivalente, o funcionario que participe en procedimientos de contratación
del organismo licitante y/o comprador, ni estoy unido(a) a éstos o aquéllos por los vínculos
descritos en la letra b) del artículo 54 de la ley N°18.575 (cónyuge, hijo, adoptado o pariente hasta
el tercer grado de consanguinidad y segundo de afinidad inclusive).

2.2. Que, no integro la nómina de personal del organismo licitante y/o comprador, en cualquier
calidad jurídica, ni soy contratado a honorarios por el organismo licitante y/o comprador, ni estoy
unido(a) a éstos o aquéllos por lo vínculos descritos en el inciso primero del artículo 35 quáter de
la ley N° 19.886 (cónyuge, convivientes civil o pariente hasta el segundo grado de consanguinidad
o afinidad).

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2.3. Que, mi representada no es una sociedad de personas o empresa individual de
responsabilidad limitada en la que una o más de las personas singularizadas en los numerales 7 y 8
precedentes formen parte o sean beneficiarias finales.

2.4. Que, mi representada no es una sociedad en comandita por acciones, sociedad por acciones o
anónima cerrada en que una o más de las personas singularizadas en los numerales 2.1y 2.2
precedentes sean accionistas o beneficiarias finales.

2.5. Que, mi representada no es una sociedad anónima abierta en que una o más de las personas
singularizadas en los numerales 2.1 y 2.2 precedentes sean dueñas de acciones que representen el
10% o más del capital o sean beneficiarias finales.

2.6. Que, no soy gerente, administrador, representante o director de cualquiera de las sociedades
antedichas.

2.7 Que, no incurro en ninguna de las prohibiciones de contratar previstas en el artículo 35 quater
de la ley 19.886,

3.- DECLARACIÓN JURADA (INHABILIDADES CONTENIDAS EN OTRAS NORMAS).

3.1. Que a este oferente no le afecta prohibición alguna para celebrar actos y contratos con
organismos del Estado, en virtud de las disposiciones contenidas en los artículos 8 y 10 de la Ley N°
20.393, sobre Responsabilidad Penal de las Personas Jurídicas.

3.2. Que a este oferente no le afectan las inhabilidades establecidas en la letra d) del artículo
26 del Decreto Ley Nº 211 de 1973, sobre Libre Competencia.

3.3. Que, no he sido condenado por los Tribunales de Justicia a la medida dispuesta en el artículo
33 de la ley N°21.595 de Delitos Económicos. En el caso de que mi representada sea una persona
jurídica, ya sea que se trate de sociedades, fundaciones o corporaciones, declaro que esta no tiene
como socio, accionista, miembro o partícipe con poder para influir en la administración, a
personas naturales que hubieren sido condenadas a la citada medida.

4.- Que, ratifico todo lo indicado en la declaración jurada para ofertar.

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______________________________________________

FIRMA PROPONENTE O REPRESENTANTE LEGAL

ARICA, __ de _______ 2024

Nota1: La presente declaración jurada debe efectuarse al momento de la formalización de la

contratación respectiva.

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ANEXO N° 5
DECLARACIÓN JURADA DEUDAS PREVISIONALES
Razón Social o Nombre:

Declaro:

No tener deuda de remuneraciones y/o cotizaciones con mis trabajadores actuales o con
trabajadores contratados en los últimos dos años,

______________________________________________

FIRMA PROPONENTE O REPRESENTANTE LEGAL

ARICA, __ de _______ 2024

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Razón Social o Nombre:

Declaro:

Tener la siguiente deuda en materia de remuneraciones y/o cotizaciones:

Nombre Trabajador y Monto de la Naturaleza(remuneración y/o Periodo (mes

RUT deuda. cotización) año)

______________________________________________

FIRMA PROPONENTE O REPRESENTANTE LEGAL

ARICA, __ de _______ 2024

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ANEXO Nº 6

DECLARACIONES JURADAS ASPECTOS ADMINISTRATIVOS

Completar con una X los aspectos declarados positivamente.

a) SI______NO______. DECLARACION JURADA SIMPLE DE RESPONSABILIDAD SOCIAL

EMPRESARIAL. Este oferente declara tener implementado un Sistema de Reciclaje de papel u
otros residuos en pro de conservar el medio ambiente. Se deberá acompañar un certificado
emitido por la empresa recicladora, en el cual se indique que ha retirado papel u otros residuos,
más de una vez en los últimos seis meses.

b) SI______NO______. CONTRATACIÓN DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD. Los abajo firmantes

declaramos tener contratadas (indicar número_____) personas con discapacidad. Además,
declaramos que nuestra empresa cuenta con (indicar número______) trabajadores en total. Nota:
Solamente el o los adjudicatarios deberán acompañar los contratos del oferente con la(s) personas
con discapacidad y él o los certificados de discapacidad respectivos.

c) SI______NO______. SELLO MUJER. Este oferente declara contar con sello Empresa Mujer
(entregado por Chilecompra) debe estar visible en la ficha del proveedor.

d) SI______NO______. SELLO 40 HORAS. Este oferente declara contar con sello 40 horas del
Ministerio del Trabajo y Previsión Social. Se acredita mediante certificación presentada por el
oferente.

e) SI______NO______. Este oferente declara contar con programas de integridad, relacionados

con las prohibiciones y exclusiones establecidas en el artículo 4° de la ley N° 19.886; en los
artículos 8° y 10° de la Ley N° 20.393, y en letra d) del artículo 26 del decreto ley N° 211, de 1973
que sean conocidos por su personal.

FIRMA PROPONENTE O REPRESENTANTE LEGAL

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ARICA, __ de _______ 2024

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