DEPARTAMENTO DEL META

MUNICIPIO DE PUERTO LOPEZ

ALCALDIA MUNICIPAL NIT: 892099325-0
SECRETARIA DE SALUD

DESISTIMIENTO APLICACIÓN VACUNA CONTRAL EL VIRUS DEL PAPILOMA

HUMANO

FECHA: _____________________________

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA: _____________________________________________________________

NOMBRE DE LA USURIA ____________________________________________________

IDENTIFICACION TI No. EDAD: ________________

DECLARO: Que tengo conocimiento y entendido lasiguiente información sobre la aplicación de la vacuna
contra el Virus del Papiloma Humano.

EN QUÉ LE BENEFICIARÁ: La vacuna es eficaz en la prevención de las lesiones cervicales precancerosas y

cancerosas relacionadas con el VPH.

PARA QUE SIRVE: para la prevención de cáncer cervical, vulvar y vaginal, lesiones precancerosas o displasias,
verrugas genitales o infección persistente causada por el Virus de Papiloma Humano.

CÓMO SE REALIZA: Se administra la vacuna vía Intramuscular, en el brazo y su esquema es única dosis

PRECAUCIÓN: Se recomienda que después de la aplicación de la vacuna, la niña permanezca sentada por
lo menos 15 minutos.

EVENTOS ADVERSOS: En el sitio de aplicación (1 a 5 días pos-vacunación) - Dolor sitio de aplicación -

enrojecimiento.

DECLARO que entiendo las consecuencias de la NO aplicación de la vacuna a mi hija

Como Padre - Madre o Cuidador NO ACEPTO que se administre la vacuna de Virus del Papiloma Humano de
mi hija en el encabezado mencionado.
Nombre del Padre o Madre o Cuidador: _________________________________________________________________________________

Firma:_____________________________________________________________________

C.C. No. ______________________________________________________

NOTA:
LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD –OMS- Y LA ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD –
OPS- RECOMIENDAN EL USO DE LA VACUNA CONTRA EL VPH, DESPUÉS DE HABER REALIZADO UN AMPLIO
ESTUDIO DEL PERFIL DE SEGURIDAD DE ÉSTA VACUNA, POR PARTE DEL COMITÉ CONSULTIVO MUNDIAL
DE SEGURIDAD DE VA- CUNAS DE LA OMS.

Código Postal 502001

Calle 6 No. 4 – 40
Teléfonos 645 0412 – 645 1867
Email: secsalud@puertolopez-meta.gov.co