UNIDAD EDUCATIVA “KASAMA”

Vía Quito Km. 1 ½ y Calle Galo Luzuriaga

Teléfono: 02-2745-006 uefk2014@gmail.com
Santo Domingo de los Tsáchilas – Ecuador

CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL REPRESENTANTE PARA LA CAMPAÑA DE

VACUNACIÒN DE LOS DÌAS 23, 24 Y 27 DE NOVIEMBRE DEL 2023, EN LA U.E. KASAMA
Caracterìsticas de la Campaña de Vacunaciòn:

 Niños de Inicial a menores de 8 años: Vacunaciòn contra la Influenza.

 Niños de 5 años: Vacunaciòn contra la difteria, tosferina y poliomelitis (enviar carnèt

de vacunas).

 Sòlo a niñas de 9 y 10 años: Vacunaciòn contra el virus del papiloma humano.

Informaciòn necesaria:

 Se espera que con la inmunización que proporcionará la vacunación de toda o

gran parte de la población pueda reducirse de forma notable y duradera el
impacto de las enfermedades mencionadas.
 Los ensayos clínicos, en los que han participado decenas de miles de personas, y
los estudios disponibles han mostrado una elevada protección frente a la
enfermedad en las personas que recibieron la vacuna. La Organización Mundial de
la Salud, acredita la seguridad y eficacia de esta vacuna.
 Por ello, la vacunación supone, según la evidencia científica actual, una actuación
sanitaria beneficiosa tanto para la persona que la recibe como para la sociedad en
su conjunto.
INCONVENIENTES DE LA VACUNACIÓN: REACCIONES ADVERSAS. La mayoría son leves (dolor
del brazo) y de breve duración y no siempre aparecen.
Importante: niños de 5 años deben tener el carnet de vacunas.

Sr/Sra.................................................................................................. con CI/Pasaporte ……………………… y

Representante legal de estudiante .................................................................................................................con
CI/Pasaporte..................................................................................................................................................
AUTORIZO la vacunación de mi representado/a:
Firma:

…………………………………….
Firma del Repressentante Legal

Santo Domingo, ……. de ……………….. del 2023

Y MANIFIESTO:
● Que entiendo que la campaña de vacunación es liderada por el Ministerio de Salud.
● Que doy mi consentimiento para la administración de las dosis.
● Que doy mi consentimiento y autorizo la vacunación, conociendo que tenga una reacción
a la vacuna, que incluye, entre otros, picazón, hinchazón, desmayos, anafilaxia y otras
reacciones leves.

Dirección: Av. Amazonas N34-451 y Av. Atahualpa.

Código postal: 170507 / Quito-Ecuador
Teléfono: 593-2-396-1300 / www.educacion.gob.ec