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Empresa

Seguimiento a casos especiales en salud

Fecha de seguimiento
Nombre # de
identidad
Diagnósticos

Origen Laboral ( ) Común ( )


EPS: ARL: AFP:
Área: Cargo:
Recomendaciones medicas SI: NO: Vence:
Seguimiento

Recomendaciones jefe inmediato

Firma:
Observaciones

Compromisos

Seguimiento realizado por: Trabajador:


Nombre Nombre
Cargo Cargo
Firma Firma

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