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Oxapampa,..............de........................................................del 202.........
Firma
DNI N°.................................................
Año del Bicentenario, de la consolidación de nuestra Independencia, y de la
conmemoración de las heroicas batallas de Junín y Ayacucho”
SOLICITO:.....................................................
Oxapampa,..............de........................................................del 202.........
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DNI N°.................................................