Fecha: ………………………………………………..

Señores
CHUBB Seguros Ecuador S.A.
Presente.-

De mi consideración,

Yo, …………………………………………………………………C.I........................................., domiciliado en las

calles..................................................................................,
sector…………………………………………………….. de la ciudad..................................................................,
provincia de..................................................................Me dirijo ante Uds. para informales que el
día………………………………………………., a las..................................., fue afectado
por.....................................................................................................................................................a
mi casa y/o negocio, ocasionando los siguientes daños:

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Agradeciendo de antemano la atención al presente reclamo, y quedo a la espera de una

respuesta oportuna a mi solicitud.

Atentamente,

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Nombre:
C.I.
Telf.