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Key words: Cardiopulmonary arrest, advanced vital support, neonatal cardiopulmonary resuscitation.
Las guías de soporte vital avanzado pediátrico Los cambios más importantes desde la publica-
se basan en dos principios: ción de ILCoR (Internacional Consensus on CPR
1) La incidencia de enfermedades graves y de paro and ECC Science with Treatment Recommmenda-
cardiorrespiratorio (PCR) en el niño es mucho tions) entre 2005 y 2010 se resumen en la siguiente
menos frecuente que en el adulto. lista1:
2) Las primeras maniobras de reanimación en el − El mal resultado de la palpación del pulso como
niño son efectuadas por personal no especialista método diagnóstico de PCR en niños.
en pediatría y con experiencia limitada en − Rol relevante de la ventilación en la RCP
emergencias. infantil.
− El masaje cardiaco externo eficiente es aquel
Por estas razones es que las guías incluyen la que comprime el tórax en al menos un tercio de
mejor evidencia científica disponible escrita en un su diámetro anteroposterior: aproximadamente
lenguaje simple y dejan espacio para las modifica- 4 cm en los lactantes y 5 cm en los niños.
ciones impuestas por la infraestructura local. − La energía inicial necesaria para la desfibrila-
En forma didáctica se ha dividido el texto en ción en el caso de FV o TV sin pulsos es 2-4
reanimación cardiopulmonar (RCP) pediátrica (con J·Kg-1. Energías mayores, especialmente con un
excepción del recién nacido), y reanimación car- desfibrilador bifásico, también podrían ser se-
diopulmonar neonatal. guras y efectivas.
− Uso de tubos endotraqueales con cuff.
− La presión cricoídea durante la intubación de
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR emergencia no ha demostrado ser segura o efectiva.
PEDIÁTRICA (CON EXCEPCIÓN DEL − Se recomienda el uso de capnografía para
RECIÉN NACIDO) confirmar la posición correcta del tubo traqueal
y la efectividad del masaje cardiaco mediante la
El European Resuscitation Council (ERC) ha medición del ETCO2.
publicado guías para el soporte vital avanzado en − La restricción al uso de concentraciones altas de
1994, 1998, 2000 y 2005. Las últimas dos se ba- oxígeno durante la reanimación. La FiO2 debe
san en el Internacional Consensus on Science pu- titularse, especialmente luego de la recupera-
blicado por la International Liaison Committee on ción de la circulación espontánea.
Resuscitation (ILCoR). Este proceso fue repetido − La organización de equipos de emergencia
en 2009/2010 y el resultante Consensus on Scien- médica (METs) y de equipos de respuesta rápida
ce with Treatment Recommendations (CoSTR) fue (RRTs) han logrado disminuir la incidencia y la
publicado simultáneamente en las revistas Resusci- mortalidad del PCR intrahospitalario.
tation, Circulation y Pediatrics. − Nuevos tópicos: incluyen el PCR en la enfer-
* Servicio de Anestesia Hospital Luis Calvo Mackenna y Clínica Santa María.
** Becada de Anestesia Universidad de los Andes.
*** Becado de Anestesia Universidad del Desarrollo.
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SANDRA BENAVIDES O. et al.
medad de canales iónicos y otras situaciones coronarias ni al cerebro. En el caso de los pacientes
especiales, como el trauma, ventrículo único, con síndrome de muerte súbita suelen tener tiempos
la circulación posterior a un Fontan y la hiper- prolongados de paro antes de ser reanimados. De
tensión pulmonar. Idealmente, en todo caso de las series de PCR extrahospitalario, entre un tercio
un PCR inesperado debe tratar de hacerse una y la mitad de los niños corresponden a muerte súbi-
autopsia, especialmente dirigida a buscar con- ta. Es así que el outcome del PCR extrahospitalario
diciones que predispongan a arritmias fatales. del niño suele ser tan malo como el extrahospitala-
Debe considerarse la conservación adecuada de rio no FV del adulto.
tejido para análisis genéticos posteriores. La incidencia de PCR durante la anestesia es mayor
en niños que en adultos. En el registro POCA (Pediatric
Perioperative Cardiac Arrest), los niños menores de 1
Terminología mes son los de mayor riesgo, atribuyéndose el 24% de
todos los PCR ocurridos y con un 72% de mortalidad.
El término recién nacido se refiere a los neonatos Otro factor involucrado en la mayor incidencia de
inmediatamente después de nacidos. El PCR de este PCR es el tipo de cirugía, donde la cirugía cardiaca,
grupo tiene una fisiopatología diferente al resto de vascular e intraabdominal son las de mayor riesgo,
la población pediátrica y por lo tanto un algoritmos especialmente en los recién nacidos.
de reanimación adaptado a estas diferencias.
El neonato es el niño de hasta 4 semanas de
edad. El lactante es el menor de 1 año y el niño es Pronóstico
el paciente mayor de 1 año hasta la pubertad.
No existen predictores fiables de éxito o
sobrevida en niños con PCR (nivel de evidencia 1,
Epidemiología 2, 3 y 4)2,3,4,5. Es difícil establecer la predicción de
la sobrevida y el outcome a largo plazo luego de un
La verdadera incidencia del paro cardiorrespira- paro cardiorrespiratorio en un niño. No es posible
torio es difícil de estimar debido a la confusión en identificar un solo marcador de outcome, pero la
la terminología usada en la literatura y la dificultad combinación de historia del evento, el progreso
en determinar la presencia o ausencia de pulso pal- de la RCP y la respuesta al tratamiento, junto con
pable. otros marcadores tales como el cambio de ritmo y
El PCR intrahospitalario se ha reportado hasta en el nivel de ETCO2 apoyan la toma de decisiones
un 3% de los niños hospitalizados, en un 1,8% de sobre una base más informada que intuitiva.
todos los niños ingresados a unidades de tratamiento La información sobre predictores del outcome
intensivo en USA y en un 4% de los ingresados a neurológico es limitada, especialmente en pediatría.
unidades de tratamiento intensivo cardiovascular. La predicción del desempeño neurosicológico es
La sobrevida a un año es 10-44% superior al compleja en cualquier niño, especialmente los más
outcome del PCR extrahospitalario y bastante pequeños. También es difícil establecer cuál era el
mejor que las estadísticas de los adultos. El 65% potencial de desarrollo neurológico considerando
de los niños reanimados tiene un desempeño que además muchos de los pacientes que sufren un
neurológico bastante aceptable definido con la PCR tenían cierto grado de problemas neurológicos
Pediatric Cerebral Perfomance Category. previos. En el estudio del National Registry of Car-
El outcome del PCR extrahospitalario en el diopulmonary Resuscitation Investigators (NRCPR)
niño es mucho peor que el PCR intrahospitalario, un 17% de los niños que sufrieron PCR intrahospita-
especialmente el outcome neurológico. En el caso lario eran neurológicamente anormales antes.
del PCR extrahospitalario la sobrevida no ha Hay poca información sobre el valor predictivo
variado significativamente en los últimos 20 años del examen neurológico clínico, de los estudios
y se mantiene en un 6% (3% para los lactantes, 9% diagnósticos neurofisiológicos (EEG, potenciales
para los adolescentes). evocados somatosensoriales), biomarcadores y de
Especialmente son dos los contextos que se re- las imágenes (TAC, RNM o PET) en la evaluación
lacionan con el peor outcome en el PCR extrahos- de outcome neurológico luego de un PCR u otro
pitalario: trauma y el síndrome de muerte súbita. En daño hipóxico-isquémico global en el niño. El
el caso del trauma es típicamente por exanguina- scanner no es sensible en la detección de lesiones
ción, terminando en un profundo shock circulatorio neurológicas agudas. El valor de la RNM todavía
donde el masaje cardiaco externo en un corazón va- no está claro. La RNM con difusión podría entregar
cío no es capaz de dar perfusión adecuada ni a las información de valor en relación a las lesiones
− Luego de 2 minutos de RCP post desfibrilación, arterial, pulso periférico, llene capilar).
chequee rápidamente el ritmo en el monitor. Identifique y trate cualquier causa reversible
− Dé una segunda descarga de 4 J·Kg-1 si continúa recordando que la hipoxia y la hipovolemia son
en FV/TV sin pulso. las que tienen mayor prevalencia en el niño crítica-
− Continúe con RCP por 2 minutos más. mente enfermo.
− Chequee el ritmo brevemente; si continúa en Si la desfibrilación fue exitosa pero la FV/TV
FV/TV sin pulso, dé una tercera descarga de 4 sin pulso reaparece, reinicie la RCP, administre
J·Kg-1. amiodarona y desfibrile nuevamente con 4 ·Kg-1.
− Administre adrenalina 10 μ/kg y amiodarona 5 Continúe con una infusión continua de amiodaro-
mg·Kg-1 luego de la tercera descarga una vez na.
que reinicie la RCP.
− Continúe administrando adrenalina en alternan-
cia con cada ciclo, o sea cada 3-5 minutos. Modificaciones desde el año 2005
− Administre una segunda dosis de amiodarona 5
mg·Kg-1 si continúa en FV/TV sin pulso luego 1. Sistemas de Rescate.
de la quinta descarga.
Los equipos de emergencia médica (METs) y
Si el niño todavía permanece en FV/TV sin pul- los equipos de respuesta rápida (RRTs) han demos-
so, continúe alternando descargas de 4 J·Kg-1 con trado ser efectivos en prevenir el paro respiratorio
2 minutos de RCP. Si aparecen signos de vida, con- y cardiaco en pacientes pediátricos hospitalizados
firme en el monitor la presencia de actividad eléc- (nivel de evidencia 3)6,7.
trica organizada. Si existe, confirme la presencia A su vez, la presencia de la familia durante la
de pulso central y evalúe la hemodinamia (presión reanimación ha demostrado ser beneficiosa para el
proceso de duelo y no ha demostrado ser dañina evidencia 5)13,14,15. Sin embargo, no existe suficiente
(nivel de evidencia 2 y 4)8,9,10. información que avale su uso rutinario. Este debe
ser considerado cuando se encuentre disponible
el personal capacitado, sopesando los beneficios
2. Evaluación contra los efectos deletéreos de la interrupción de
las compresiones de la RCP.
El equipo de consenso (task force) ha decidido La medición de CO2 espirado como indicador
quitarle importancia, pero no eliminar, la revisión de calidad de la reanimación se correlaciona fuer-
del pulso como parte de la evaluación. El tiempo temente con intervenciones que aumentan el gasto
promedio para detectar un pulso presente es de cardiaco durante la resucitación en el shock y el
aproximadamente 15 segundos, mientras que el paro cardiaco (nivel de evidencia 5)16,17,18. La re-
tiempo promedio para confirmar la ausencia de comendación es que la medición de CO2 espirado
pulso es de 30 segundos. En infantes y niños que sea utilizada de estar disponible, ya que puede ser
no respondan o no respiren normalmente, los beneficiosa en proveer información sobre la efecti-
reanimadores deberán iniciar maniobras de RCP a vidad de las compresiones torácicas. Aun no se de-
menos que puedan palpar definitivamente un pulso fine un valor específico como objetivo ni un umbral
en menos de 10 segundos (nivel de evidencia 3 y claro para el cese o término de maniobras de resu-
5)11,12. citación, pero sería razonable mantener el ETCO2
En relación al uso de ecocardiografía para consistentemente por sobre valores superiores de
detectar causas reversibles de PCR, el consenso 15 mmHg. El ETCO2 debe ser interpretado con
es que pudiera ser útil ya que los hallazgos cautela en los 1-2 minutos posteriores a la admi-
ecográficos tienen buena correlación con la nistración de adrenalina u otras drogas vasoactivas,
presencia o ausencia de actividad cardiaca (nivel de debido a que éstas pueden disminuirlo.
cardiaco mejora la ventilación alveolar pero no la 5)32,33. Los reanimadores que no puedan administrar
oxigenación y reduce la presión de perfusión co- respiraciones de rescate, deben al menos adminis-
ronaria (nivel de evidencia 5)25. La recomendación trar compresiones a niños o infantes en paro. Tanto
actual es que tras obtener una vía aérea segura, se las compresiones con una mano como con dos ma-
debe evitar la hiperventilación durante la reanima- nos pueden ser utilizadas en niños. No hay eviden-
ción, independiente de la causa del paro. Use una cia suficiente en contra o a favor de la compresión
relación de 2 ventilaciones seguidas de 15 compre- circunferencial cuando se realiza la técnica de com-
siones torácicas (a 100-120 por minuto). Una vez presiones a dos pulgares en infantes. De la forma
que el tubo traqueal esté instalado, ventile a una que sea como se realicen las compresiones, éstas
frecuencia de 10-12 ventilaciones por minuto sin deben comprimir al menos un tercio del diámetro
interrumpir las compresiones torácicas. antero posterior del tórax o aproximadamente 4 cm
En relación a la intubación no existe evidencia (nivel de evidencia 4 y 5)34,35.
que apoye el uso de tubos con o sin cuff, por lo La recomendación internacional para los in-
que ambos son aceptables en infantes o niños fantes, es de una relación de 15 compresiones por
que requieran intubación de emergencia (nivel 2 ventilaciones (para 2 reanimadores), con pausa
de evidencia 5)26,27. En cuanto al tamaño del tubo para ventilación cuando no hay control de vía aérea
endotraqueal a usar, el consenso actual respalda avanzada, y en forma continua si la hay. A la fe-
el uso de la formula de Khine para el cálculo del cha, la evidencia para establecer una relación entre
diámetro del tubo (DI: (diámetro interno del tubo compresiones y ventilaciones en infantes y niños
en mm) = (edad en años/4) + 3 (nivel de evidencia es insuficiente. Cuando existe sólo un reanimador,
2)26. Existe evidencia que avala el que se sume 3,5 se recomienda una relación de 30:1 igual que en
a la fórmula en vez de 3, por lo que ambas fórmulas adultos, para los infantes y niños.
son recomendables (nivel de evidencia 2)28,29.
No existe un método único para confirmar en
forma precisa y consistente la correcta colocación 5. Accesos Vasculares y Drogas
del tubo traqueal y por ende la obtención de una
vía aérea segura, pero se recomienda el uso de CO2 No hay mayor cambio en la evidencia respecto
espirado (detección colorimétrica o capnografia) a las guías del año 2005. Se enfatiza en el acceso
tanto en infantes como niños cuando existe un intraóseo precoz ante la imposibilidad de lograr un
ritmo cardiaco con perfusión efectiva, en todos los acceso venoso en infantes y niños, y se disminuye
escenarios (prehospitalario, sala de emergencias, el énfasis en la vía traqueal para administrar drogas
UCI, hospitalización, quirófano, etc.) (nivel de (nivel de evidencia 4 y 5)36. Si se ha de usar la vía
evidencia 4). traqueal, para lograr el mismo efecto biológico que
En relación a la inducción-intubación en se- con drogas intravenosas se deben usar dosis hasta
cuencia rápida, no hay información que avale que 10 veces mayores (nivel de evidencia 5)37 diluidas
la presión cricoídea prevenga la aspiración en in- en 5 ml de suero fisiológico y seguidas de 5 ven-
fantes o niños. Adicionalmente la presión cricoídea tilaciones. No se deben administrar medicamentos
puede deformar la vía aérea y dificultar la ventila- no liposolubles (glucosa, bicarbonato, calcio). Se
ción con bolsa y máscara o la intubación (nivel de desconoce cuál es la dosis óptima de naloxona ad-
evidencia 5)30,31. ministrada por el tubo traqueal.
El concepto de reanimación con sólo compre- Seleccione las paletas más grandes para tener
siones torácicas es atractivo por ser más simple y buen contacto con la pared torácica. Se desconoce
fácil que la reanimación con compresiones y ven- el tamaño ideal, pero debe quedar cierta separación
tilación. En base a la información disponible, la entre las paletas. El tamaño recomendado es:
reanimación con solamente compresiones resulta · 4,5 cm de diámetro para infantes y niños
en mejor outcome que el no reanimar, pero no tan menores de 10 Kg.
efectiva como la reanimación estándar. · 8-12 cm de diámetro para niños mayores de 10
La recomendación es efectuar RCP convencio- Kg (mayores de 1 año).
nal (compresiones más respiraciones de rescate)
para los paros cardiacos pediátricos tanto prehos- El éxito de la descarga aumentaría de 31% a
pitalarios como hospitalarios (nivel de evidencia 82% si se aumenta el diámetro de las paletas de 8x8
cm a 12x12 cm ya que la impedancia transtorácica pueda reconocer ritmos pediátricos y con atenuador
disminuye si se aumenta el tamaño de las paletas de dosis para los niños entre 1 y 8 años. Si no
(nivel de evidencia 5)38. existe un DEA con atenuador de dosis, use un DEA
Posición de las paletas: aplique las paletas estándar con la energía usada en los adultos. Sobre
firmemente sobre el tórax en una posición antero- los 8 años, use el DEA de adultos con las paletas de
lateral. Una paleta bajo la clavícula derecha y otra adultos.
en la axila izquierda. Si las paletas son demasiado Para el tratamiento de la FV o TV sin pulso
anchas y existe el riesgo de que por el contacto se extrahospitalaria en infantes, el orden de preferencia
forme un arco eléctrico, entonces deben ubicarse en de los equipos de desfibrilación a usar es:
posición antero posterior, una en el dorso por debajo
de la clavícula izquierda y otra por el frente a la 1- Desfibrilador manual.
izquierda del esternón. La impedancia transtorácica 2- DEA con atenuador de dosis.
no parece depender de la posición de las paletas 3- DEA sin atenuador de dosis.
sino más bien de la superficie que abarcan, aunque
un estudio sugirió que colocar la paleta apical en En la taquicardia ventricular inestable no existe
posición horizontal si la disminuiría (nivel de evidencia suficiente que establezca como superior el
evidencia 2 y 5)39,40. tratamiento mediante descarga eléctrica o mediante
Fuerza óptima: para disminuir la impedancia drogas, ni tampoco entre las diferentes drogas, en
transtorácica durante la desfibrilación aplique una la población pediátrica (nivel de evidencia 5)46.
fuerza de aproximadamente 3 Kg para los niños Actualmente la recomendación es la cardioversión
que pesan < 10 Kg y 5 Kg para los niños mayores. sincronizada como primera opción, siendo la
Esto significa que en la práctica las paletas deben segunda alternativa el uso de amiodarona (nivel de
estar apoyadas firmemente. evidencia 4)47,48.
Energía: la energía ideal se desconoce. La dosis En la taquicardia supraventricular, el tratamien-
inicial pediátrica recomendada para desfibrilación to de elección es la adenosina tanto en infantes
es de 2-4 J·Kg-1, y aumentos sucesivos de energía como en niños (nivel de evidencia 4)49,50. El vera-
podrían ser seguros y efectivos (nivel de evidencia pamilo es una segunda opción válida para niños
4)41. mayores, pero no debe ser utilizado de rutina en
Actualmente se mantiene la recomendación de infantes (nivel de evidencia 2 y 5)51,52. La procai-
usar las paletas más grandes posibles sobre el pecho namida o la amiodarona, pueden ser administradas
del niño sin que éstas se toquen una con otra (nivel en infusiones lentas como una alternativa para la
de evidencia 5)42. En cuanto al tipo de paletas, taquicardia supraventricular refractaria (nivel de
tanto las adhesivas como las tradicionales pueden evidencia 2)53.
ser usadas en la reanimación del paro cardiaco No existen nuevas evidencias, y por lo tanto
pediátrico sin inconvenientes. nuevas recomendaciones sobre el uso de drogas
Se recomienda usar una descarga única seguida durante el PCR.
de compresiones por cada ciclo, en vez de descargas
sucesivas o acumulativas, ya que estas interrumpen
y disminuyen el tiempo de masaje cardiaco efectivo 7. Uso de fármacos y otras terapias durante la
(nivel de evidencia 5)43,44. reanimación
En cuanto al uso de amiodarona o lidocaína, no
existe evidencia sobre su efectividad en pediatría a) Adrenalina: ocupa un lugar en los algoritmos
para FV refractaria a desfibrilación o para TV sin de manejo del PCR con ritmos desfibrilables y no
pulso, sin embargo ambas pueden ser utilizadas en desfibrilables. Produce vasoconstricción, aumenta
estas situaciones tanto en infantes como en niños la presión diastólica y aumenta la presión de
(nivel de evidencia 5)45. perfusión coronaria, la contractilidad miocárdica,
Sobre el uso del desfibrilador automático estimula la contracción espontánea y aumenta la
externo (DEA) en infantes, muchos de estos frecuencia de FV aumentando la posibilidad de una
aparatos han demostrado distinguir en forma desfibrilación exitosa. La dosis habitual es de 10
adecuada entre los ritmos desfibrilables y los no- μg·Kg-1 IV, tanto para la primera dosis como para
desfibrilables en infantes y niños. Adicionalmente dosis subsecuentes. La dosis máxima total es de 1
el miocardio joven podría ser tolerante a altas dosis mg (nivel de evidencia 1, 2 ,3 y 5)54,55,56. El uso de
de energía, por lo que estos dispositivos podrían dosis más altas de adrenalina no está recomendada
ser usados en la población pediátrica. Si no hay un ya que no mejora la sobrevida ni el outcome
desfibrilador manual disponible, use un DEA que neurológico luego del PCR.
son mayores que aquellos post-ductales7,86. un estudio prospectivo randomizado demostró que
El soporte ventilatorio inicial que se efectúa una ventilación inicial de 10 segundos seguida
mediante ventilación a presión positiva intermi- por CPAP, versus ventilación con máscara facial,
tente en niños de término debe siempre realizarse disminuyó la necesidad de intubación en las
con aire, ya que el O2 suplementario en este grupo, primeras 72 horas, el tiempo de soporte ventilatorio
incrementa el tiempo a la primera respiración/llan- y la aparición de displasia broncopulmonar (nivel
to (nivel de evidencia 2)87,88, y aumenta la mortali- de evidencia 1)102. Otros estudios no han logrado
dad89,90. demostrar este hecho103,104.
En relación al uso de oxígeno suplementario, Durante el soporte ventilatorio inicial, la ade-
existe evidencia en modelos de animales recién cuada presión de inflado es aquella que resulta
nacidos sometidos a asfixia, expuestos a altas suficiente para mejorar la frecuencia cardiaca o la
concentraciones de oxígeno durante las maniobras expansión torácica. Esto se alcanza con presiones
de resucitación, que no confiere ventajas clínicas de 30 cmH2O en niños de término (nivel de eviden-
y sería potencialmente dañino a nivel celular91,92, cia 4)25,105, y 20-25 cmH2O en niños de pretérmino
generando cambios bioquímicos a nivel cerebral (nivel de evidencia 4)106. En estudios con anima-
(nivel de evidencia 5)93,94. les inmaduros, la ventilación a presiones mayores
En RN de pretérmino (< 32 semanas de durante el nacimiento se asocia a daño pulmonar
gestación) se recomienda iniciar maniobras de y alteración en el intercambio de gases (nivel de
resucitación con fracciones inspiradas de oxígeno evidencia 5)107.
entre 30% a 90% e ir titulando según oximetría En cuanto al rol de la presión positiva al final de
de pulso, ya que la utilización de aire u oxígeno la espiración (PEEP) durante la resucitación en RN
puros se asocian a mayor riesgo de hipoxemia e de término, no hay evidencia que avale o refute su
hiperoxemia respectivamente (nivel de evidencia valor. En niños de pretérmino no habría beneficio al
2)10,95. Si no hay disponibilidad de gases mixtos, se usar PEEP durante la fase de estabilización (nivel
debe usar aire. No existe evidencia que avale una de evidencia 1)108. En estudios animales, el uso de
conducta u otra en niños nacidos entre las 32 a 37 PEEP < 8-12 cmH2O mejora la capacidad residual
semanas. funcional, la compliance pulmonar y disminuye el
En cuanto a la succión de la boca o nariz en daño pulmonar (nivel de evidencia 5)109,110, aunque
neonatos deprimidos para mantener la permeabili- valores mayores disminuyen el flujo sanguíneo
dad de la vía aérea, no existe evidencia que avale pulmonar y aumentan el riesgo de neumotórax
su práctica, tanto en presencia de líquido amnió- (nivel de evidencia 5)111,112.
tico claro como con meconio. En RN sanos ésta Al comparar las maniobras ventilatorias en
se asocia a mayor incidencia de complicaciones niños prematuros (entre 25 y 28 semanas) que
cardiorrespiratorias (nivel de evidencia 1)96,97 y en requieren soporte avanzado para manejo de
aquellos intubados, sedados o paralizados se aso- distress respiratorio, el uso de presión positiva
cia a reducción en la oxigenación y aumentos en continua (CPAP) versus intubación asociado a
el flujo cerebral, con el consiguiente aumento en ventilación mecánica, no presenta diferencias en
la presión intracraneana (nivel de evidencia 5)98. mortalidad o requerimientos de oxígeno a largo
No hay reducción en la incidencia o mortalidad por plazo; el uso de CPAP sin embargo, reduciría los
síndrome de aspiración meconial con esta práctica requerimientos de ventilación mecánica (de 100 a
en aquellos RN deprimidos en presencia de líquido 46%) y el uso de surfactante (de 77 a 38%) en este
amniótico con meconio (nivel de evidencia 499; ni- grupo de pacientes, pero aumenta la incidencia de
vel de evidencia 5100, respectivamente). neumotórax (de 3 a 9%) (nivel de evidencia 1)113. Se
recomienda utilizar la estrategia en la que se tenga
experiencia y equipos disponibles. En RN muy
2. Estrategias de ventilación prematuros es recomendable el uso de CPAP inicial,
ya que disminuye la incidencia de intubación y la
Tanto tiempos inspiratorios largos como cortos incidencia de displasia broncopulmonar cuando se
se usan en la práctica clínica para ventilar de forma compara en relación al uso de ventilación a presión
inicial a los RN de término, pero no existen estudios positiva vía máscara facial (nivel de evidencia 1)26.
que comparen ambas técnicas. En algunas series de En cuanto a los dispositivos utilizados en la
casos en niños de término, una ventilación inicial asistencia ventilatoria durante maniobras de resu-
de 5 segundos aumenta en dos veces la capacidad citación, no existen estudios que demuestren la su-
residual funcional comparada a controles históricos perioridad del resucitador en pieza T (Neopuff®)
(Nivel de evidencia 4)101. En niños de pretérmino, por sobre la ventilación con máscara. En modelos
mecánicos sin embargo, este dispositivo entrega dios en modelos fisiológicos matemáticos sugieren
presiones de inflado más constantes (nivel de evi- que utilizar una relación compresión/ventilación
dencia 5)114, 115. elevada genera hipoventilación en niños asfixiados,
La máscara laríngea, ha demostrado ser exitosa y que una relación de 3 a 5 compresiones por 1 ven-
en entregar una ventilación efectiva como aquella tilación es el modelo de reanimación más eficiente
a través de máscara facial en recién nacidos (Nivel en RN (nivel de evidencia 5)127.
de evidencia 2116), pero no existe literatura que Numerosos estudios en maniquíes confirman
avale su uso en recién nacidos < 2.000 g o < 34 que una relación compresión/ventilación de 3:1
semanas de gestación, en presencia de líquido entrega más ventilaciones por minuto que otras
amniótico meconial, o para uso de medicamentos técnicas y es físicamente menos extenuante (nivel
intratraqueales. Otras interfaces como la máscara de evidencia 5)128,129. Sin embargo, relaciones com-
nasal, han mostrado incluso superioridad ante la presión/ventilación de 5:1 proveen compresiones
máscara facial convencional en la asistencia inicial de mejor calidad en maniquíes adultos cuando se
del recién nacido (nivel de evidencia 2)117. La realiza resucitación con dos rescatistas (nivel de
recomendación es usar la interfaz en la cual se está evidencia 5)130, y la relación 15:2 es la que genera
entrenado, más que usar algún tipo específico. mayor cantidad de compresiones por minuto (nivel
de evidencia 5)131. En estudios con maniquíes pe-
diátricos se evidenció que la relación 30:2 obtie-
3. Monitorización durante y post intubación ne más compresiones por ciclo comparado con la
relación compresión/ventilación 15:2 sin alteración
La ventilación durante la resucitación neonatal aparente en la calidad de las compresiones realiza-
tiene como objetivo inflar adecuadamente el pul- das (nivel de evidencia 5)132.
món, evitando el sobreinflado. Estudios en mani- La técnica de compresión adecuada consiste en
quíes y animales sugieren que los proveedores de compresiones en el tercio inferior del esternón con
ventilación no logran mantener presiones o volú- los pulgares y el resto de las manos envolviendo
menes constantes durante la ventilación manual el tórax (compresión circunferencial) (nivel de
(nivel de evidencia 5)118,119 lo que pudiese mejorar- evidencia 5)133,134. La profundidad de la compresión
se con una adecuada posición de la máscara facial, debe ser de un tercio del diámetro antero-posterior
para disminuir el grado de fuga, y con el uso de del tórax (nivel de evidencia 5)135. Esta técnica
monitores de volumen (nivel de evidencia 5)120. produce presiones arteriales más elevadas y
La monitorización a través del CO2 espirado permite mantener una adecuada calidad de las
es la forma más eficiente y precoz para confirmar compresiones por más tiempo, como ha sido
la intubación traqueal en neonatos con circulación demostrado en estudios con cerdos136, maniquíes56,
espontánea, siendo más preciso que la evaluación series de casos137 y cadáveres138.
clínica (nivel de evidencia 2)121,122, aunque se
ha reportado falsos negativos en casos de paro
cardiorrespiratorio (nivel de evidencia 4)123. 5. Administración de fluidos y fármacos
No existe suficiente evidencia que indique mayor
beneficio con el uso de detectores colorimétricos A pesar del amplio uso de adrenalina durante
de CO2 exhalado durante la ventilación, a través la resucitación, no existen estudios clínicos con-
de máscara facial u otra interfaz, versus la trolados en neonatos que evalúen la dosis ideal de
evaluación clínica por sí sola. No hay reportes de esta droga cuando la frecuencia cardiaca es menor
riesgos atribuidos a su uso, y en series de niños de a 60 latidos por minuto a pesar de adecuadas ven-
pretérmino en unidades de pacientes críticos ha tilaciones y compresiones torácicas. La evidencia
mostrado ser útil para el diagnóstico de obstrucción es extrapolada desde estudios pediátricos, que in-
de la vía aérea (nivel de evidencia 4)124. corporan niños menores de 1 año de edad, y que
no muestran beneficios con dosis intravenosas de
adrenalina mayores a 0,03 mg·Kg-1 (nivel de evi-
4. Soporte Circulatorio dencia 5)139,140. Un meta- análisis que incluye 5 en-
sayos en adultos, indica que dosis mayores de adre-
En modelos de asfixia con cerdos la asociación nalina intravenosa (0,03 a 0,05 mg·Kg-1) resultan
de compresiones más ventilación durante la reani- en un posible retorno de la circulación espontánea
mación mostró mejores resultados comparado con pero no ofrece beneficio en la sobrevida ni en el
resucitación efectuada con compresiones o ventila- alta hospitalaria (nivel de evidencia 5)141 e incluso
ción por sí solas (nivel de evidencia 5)125,126. Estu- aumentaría el riesgo de mortalidad en estudios con
niños si se usan dosis elevadas (0,1 mg·Kg-1) (nivel de atención del RN deben encontrarse al menos a
de evidencia 5)63. 26°C para recibir niños prematuros menores a 28
En cuanto al uso de adrenalina por vía traqueal, semanas ya que el riesgo de hipotermia en ellos es
la evidencia en neonatos está limitada a algunos considerable, asociando siempre que sea posible
reportes, con uso de un amplio rango de dosis (de el uso de mantas y/o matraces de suero tibio para
0,003 a 0,25 mg·Kg-1), que muestran un posible aumentar la eficiencia (nivel de evidencia 3)156.
retorno a circulación espontánea o aumento en El objetivo es lograr normotermia y evitar la
la frecuencia cardiaca cuando no está disponible hipertermia iatrogénica.
un acceso venoso (nivel de evidencia 4)142,143. RN de madres febriles tienen mayor inciden-
Sin embargo, algunas series de casos indican que cia de depresión respiratoria perinatal, convul-
esta vía resultaría menos efectiva que la misma siones, parálisis cerebral y un mayor riesgo de
dosis administrada en forma intravenosa (nivel mortalidad (nivel de evidencia 4)157. Estudios
de evidencia 4)2. Esto se condice con estudios en en animales adultos muestran una menor injuria
modelos animales neonatales que muestran que se del sistema nervioso central cuando se adminis-
requieren mayores dosis de adrenalina intratraqueal tra terapia antipirética para tratar la hipertermia
para alcanzar la misma concentración plasmática y (nivel de evidencia 5)158 lo que se desconoce
respuesta hemodinámica que una dosis intravenosa en RN. En estudios relacionados con el uso de
determinada (nivel de evidencia 5)66,144,145. corticoides en altas dosis para manejo de hiper-
En cuanto a la evidencia sobre la expansión termia materna se obtuvo un aumento de casos
con volumen durante maniobras de resucitación, se de bacteremia asintomática en los RN (nivel de
acota a series de casos que la avalan en niños con evidencia 2)159.
historia de pérdidas sanguíneas que no responden
a compresiones torácicas (nivel de evidencia 4)146.
De no existir historia de sangrado, el beneficio del 7. Manejo post resucitación
aporte de volumen carece de evidencia e incluso
pudiese ser dañino como muestran estudios con Numerosos estudios randomizados han demos-
animales (nivel de evidencia 5)147,148. Como las trado que la hipotermia inducida (33,5 a 34,5°C)
pérdidas pueden ser ocultas, se aconseja una implementada durante las primeras 6 horas de na-
prueba de volumen en recién nacidos que no cimiento en RN de término con riesgo elevado de
responden a maniobras adecuadas de resucitación. daño cerebral, y con el posterior manejo en unida-
De no ser factible la administración intravenosa, des de cuidados intensivos neonatal, se asocia a
la recomendación es la vía intraósea en manos disminución significativa de muerte y retardo del
expertas como medida temporal (nivel de evidencia desarrollo neurológico a los 18 meses de segui-
4)149,150. miento (nivel de evidencia 1)160,161,162. La maniobra
Otras drogas, como la naloxona, no se reco- es igualmente exitosa mediante enfriamiento de
miendan en cuadros de depresión neonatal. Cuando todo el cuerpo, como selectivamente de la cabeza,
es administrada en RN vigorosos sólo aumenta- aunque no existen trabajos que comparen una técni-
ría transitoriamente la ventilación alveolar, lo que ca con otra. La terapia debe mantenerse durante 72
clínicamente tiene utilidad cuestionable (nivel de horas para luego recalentar de forma progresiva por
evidencia 4)151. En el caso de RN hijos de madres 4 horas. Potenciales complicaciones a monitorizar
adictas a opioides, su uso se asocia a convulsiones son la hipotensión y trombocitopenia.
(nivel de evidencia 5)152. La infusión de soluciones glucosadas debiesen
considerarse lo antes posible durante la reanima-
ción ya que la hipoglicemia se asocia a injuria ce-
6. Terapia de soporte rebral en pacientes que sufren episodios hipóxico-
isquémicos (nivel de evidencia 3)163. Niveles ele-
Existe numerosa evidencia que avala la vados de glicemia en este contexto no parecieran
envoltura con mantas de polietileno en RN menores generar efectos adversos, lo que ha sido demostra-
a 28 semanas de gestación, de manera de reducir do en estudios en niños (nivel de evidencia 5)164 y
las pérdidas de calor (nivel de evidencia 1)153,154. animales (nivel de evidencia 5)165, existiendo inclu-
De no contar con mantas, la evidencia avala el uso so modelos en ratas que mostrarían un potencial
de matraces de suero tibios, siendo la combinación efecto protector (nivel de evidencia 5)166.
de ambas estrategias la más eficiente para evitar En niños nacidos a término sin incidentes, existe
esta complicación, aunque aumentaría el riesgo literatura que muestra beneficio en la demora del
de hipertermia (nivel de evidencia 3)155. Las salas pinzado del cordón umbilical en al menos 1 minuto o
hasta la pérdida del pulso del cordón. Esto mejora la con condiciones que predicen un alto riesgo de
cinética de fierro durante la infancia, aunque podría mortalidad o morbilidad, la práctica en cuanto al no
asociarse a mayor requerimiento de fototerapia inicio de maniobras de resucitación varía de acuer-
(nivel de evidencia 1)167, además disminuiría la do a cada lugar y recursos (nivel de evidencia 4)169.
incidencia de hemorragia intraventricular en niños En aquellos RN que no presenten actividad
de pretérmino (nivel de evidencia 1)168. cardiaca al nacer y que a pesar de las maniobras
no las presenten a los 10 minutos de vida, sería
apropiado suspender las maniobras de resucitación,
8. Fin de resucitación ya que la probabilidad de fallecer o sufrir
discapacidad neurológica severa es elevada (nivel
En neonatos con viabilidad límite o aquéllos de evidencia 4)170,171.
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Correspondencia a:
Sandra Benavides O.
sxbenavides@gmail.com