Consentimiento informado

Yo……………………………......................................................................................,
identificado con DNI: …………………, expreso mi consentimiento para participar en este
estudio, he recibido la información necesaria de lo que incluiría el mismo y tuve la libre
oportunidad de formular todas las preguntas requeridas para mi comprensión, las cuales
fueron respondidas con claridad y profundidad, además se me explicó que el estudio a realizar
no implica ningún tipo de riesgo para mi persona.
Dejo constancia mi participación es voluntaria y puedo dejar de participar en el momento que
yo lo decida.
Comunidad/Mz Condición Firma
Dirigente Poblador más
antiguo

Nombres y apellidos
Entrevistador responsable