ACTA DE ENTREVISTA

SINALOA
No.Ade IPH:

Dependencia/Institución:

Acta de entrevista Entidad federativa:

Ciudad, municipio, delegación,

localidad:

Día Mes Año

Fecha:

Hora:

Fundamento Jurídico: Artículo 21 párrafo primero de la Constitución Política de los Estados Unidos
Mexicanos, Artículo 132, fracción X del Código Nacional de Procedimientos Penales
Testigo [ ] Ofendido (a) [ ] Víctima [ ]

Datos de la orden para entrevistar a un testigo

Autoridad que Expediente
autorizó la de donde
entrevista: deriva la
orden
Nombre del que
firma la orden:
Lugar de la
entrevista:

Hora y Fecha de la
entrevista:

Datos del (la) entrevistado (a)

Nombre: Edad:
Fecha de nacimiento: Sexo: M F Estado civil:

Lugar de nacimiento: Nacionalidad:

Profesión u ocupación: Idioma:
Escolaridad: Originario de:
Domicilio:

Tatuajes/lunares/marcas Alias o apodo:

visibles:
Teléfono:
Documento de identificación:
Parentesco:

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A

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A
Relato de la entrevista
Narración del (la) entrevistado (a):

Observaciones

Nombre y firma del (la) Nombre, y firma del persona

entrevistado (a) que entrevista

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