Versión y fecha

Asentimiento informado
Menores de edad: 3 a 6 años

Título de la investigación:

Hola, mi nombre es______________ y soy parte de un equipo que busca ____ (detallar el
propósito de la investigación en términos sencillos y adaptado al nivel de entendimiento del
menor).
Ejemplo:

Hola, mi nombre es María y soy parte de un equipo que busca saber cuántos niños del Cantón
Quito tienen bichitos en sus pancitas y por qué tienen estos bichitos. Para saber cuales son las
posibles causas de que los niños como tu tengan bichitos, necesitamos que nos des una muestra
de tu caquita. Con esta muestra sabremos si tienes bichitos en tu pancita y podremos contarle a
tus papás o familiares para que te lleven al médico y te den remedios para que te mejores.

Por eso te pedimos que nos ayudes participando. Tú decides si quieres o no participar. Si dices
que no, nadie se enojará contigo ni te retará.

Detallar los procedimientos de la investigación en términos sencillos y de fácil entendimiento.

Ejemplo:

Si dices que quieres participar en este estudio le pediremos a tus papás que nos entreguen una
muestra de tu caquita, si dices que no quieres participar, nos iremos.

Si quieres participar pon una X en el pulgar arriba, si no quieres participar pon una X en el pulgar
abajo.

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 Versión y fecha

Representante
Si No
El menor da su asentimiento para participación

Responsable de aplicación de asentimiento informado

Si No
Se verificó la comprensión del menor
Se entregó una copia del asentimiento informado al representante del menor
Se solicitó el consentimiento informado del representante del menor
Se entregó una copia del consentimiento informado al representante del menor

Nombres y apellidos de la persona que obtiene el

Firma de la persona que obtiene el asentimiento
asentimiento

Cédula de ciudadanía
Fecha

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