CODIGO SSL-CV-04

INSTRUMENTO DE ENCUESTA PARA LA

IDENTIFICACION DE RIESGOS DE ACCIDENTES
VERSION 1
LABORALES
FECHA AGOSTO 2019

NOMBRE Y APELLIDO DEL TRABAJADOR:__________________________________________________CEDULA DE IDENTIDAD:________________

CARGO:_________________________________ FECHA DE LA ENCUESTA:____________________________________.

INDIQUE CON UNA X EN EL SIGUIENTE LISTADO DE RIESGOS, LOS QUE USTED CONSIDERA TENER PRESENTE EN EL CUMPLIMIENTO DE SUS FUNCIONES,
INDICANDO IGUALMENTE EL GRADO DE PROBABILIDAD, LA SEVERIDAD DEL DAÑO SI ESTE LLEGASE A OCURRIR Y MENCIONE LAS MEDIDAS PREVENTIVAS QUE
USTED RECOMIENDA PARA ELIMINAR O MINIMIZAR ESE RIESGO.

IDENTIFICACION DE RIESGOS QUE PUEDEN OCACIONAR ACCIDENTES LABORALES

PROBABILIDAD DE MEDIDAS RECOMENDADAS PARA ELIMINAR O
PRESENTE OCURRENCIA SEVERIDAD DEL DAÑO SI LLEGASE A OCURRIR MINIMIZAR EL RIESGO IDENTIFICADO
Nº RIESGO SI NO BAJA MEDIA ALTA LIGERAMENTE DAÑINO EXTREMADAMENTE
DAÑINO DAÑINO
1 Golpeado por
2 Golpeado contra
3 Caídas del mismo nivel
4 Caídas de diferente nivel
5 Atrapamiento por o entre
objetos
6
Atrapamiento por partes
móviles de máquinas

7 Contacto con objetos

filosos o punzantes

PROBABILIDAD DE SEVERIDAD DEL DAÑO SI LLEGASE A OCURRIR MEDIDAS RECOMENDADAS PARA ELIMINAR O
PRESENTE OCURRENCIA MINIMIZAR EL RIESGO IDENTIFICADO
Nº RIESGO SI NO BAJA MEDIA ALTA LIGERAMENTE DAÑINO EXTREMADAMENTE
DAÑINO DAÑINO

FIRMA DEL TRABAJADOR:_______________________________ HUELLAS

 CODIGO SSL-CV-04
INSTRUMENTO DE ENCUESTA PARA LA
IDENTIFICACION DE RIESGOS DE ACCIDENTES
VERSION 1
LABORALES
FECHA AGOSTO 2019

8 Sobreesfuerzos
(levantamiento de carga)
9 Contactos térmicos
(quemaduras)
10 Arrollamiento o atropello
de Vehículo en marcha
11 Contactos con químicos
12 Contactos eléctricos
13 Caída de objeto por
desplome o
derrumbamiento
14 Explosiones o incendios
15 Robos o asaltos
16 Otros

FIRMA DEL TRABAJADOR:_______________________________ HUELLAS