DATOS DEL PACIENTE

APELLIDOS: EDAD CRONOLÓGICA: FECHA DE NACIMIENTO:

NOMBRES:
LUGAR DE NACIEMIENTO: RELIGIÓN: SEXO:

GRADO DE ESCOLARIDAD: TELEFONO: TELEFONO DE EMERGENCIA:

DIRECCIÓN EXACTA:

DATOS DEL REPRESENTANTE (MADRE)

APELLIDOS: EDAD CRONOLÓGICA: CÉDULA:

NOMBRES:

DONDE TRABAJA: OCUPACIÓN: GRADO DE INSTRUCCIÓN:

LUGAR DE NACIMIENTO: FECHA DE NACIMIENTO: ESTADO CIVIL:

DIRECCIÓN EXACTA:
 DATOS DEL REPRESENTANTE (PADRE)
APELLIDOS: EDAD CRONOLÓGICA: CÉDULA:

NOMBRES:
DONDE TRABAJA: OCUPACIÓN: GRADO DE INSTRUCCIÓN:

LUGAR DE NACIMIENTO: FECHA DE NACIMIENTO: ESTADO CIVIL:

DIRECCIÓN EXACNTA:

DATOS ADICIONALES
HERMANOS: EDAD CRONOLÓGICA: ESCOLARIDAD: SEXO:

HERMANASTROS EDAD CRONOLÓGICA: ESCOLARIDAD SEXO:

:

DIRECCIÓN DE HERMANO/A:

DIRECCIÓN DE HERMANASTRO/A:

¿HAY OTROS MIEMBROS VIVIENDO CON LA FAMILIA?

 HÁBITOS ALIMENTICIO
¿LE GUSTA ¿QUÉ LE GUSTA ¿ES SELECTIVO ¿ES INTOLERANTE AL ¿ES INTOLERANTE
COMER? COMER? CON LA COMIDA? GLUTEN? LA LACTOSA?

¿COME FRUTA? ¿COME VERDURA? ¿COME SOLO? ¿VE ALGÚN TIPO DE ¿CUÁNTAS VECES
APARATO MIENTRAS COME AL DÍA?
COME?

HÁBITOS DE HIGIENE
¿LE GUSTA BAÑARSE? ¿SE BAÑA SOLO? ¿SE VISTE SOLO?

¿SE CEPILLA LOS DIENTES? ¿SE DEJA AFEITAR/CORTA EL CABELLO? ¿VA AL BAÑO SOLO?

HÁBITOS DEL SUEÑO

¿CON QUIÉN DUERME? ¿A QUÉ HORA SE DUERME? ¿LE GUSTA DORMIR?

¿TIENES PESADILLAS? ¿DUERMES EN LAS TARDES? ¿TIEMPO DE DURACIÓN DEL

SUEÑO?

ÁREA SEXUAL
¿SE HA ¿CON QUIÉN TIENE ¿HAS TENUDO ¿CON XUANTAS ¿HAY
CONVERSANDO ESTÁS RELACIONES PERSONAS A TEBIDO MASTURBACIÓN?
SOBRE LA CONVERSACIONES? SEXUALES? RELACIONES
SEXUALIDAD? SEXUALES?