PEC 2 – Terapia Sistémica – Miguel Ángel Zammit
Terapia estructural sistémica
Construcción del problema
Setting
Modelo cognitivo-conductual
La demanda, aunque se haga
por una sintomatología
representada por medio de un
paciente identificado, el cual
supuestamente tiene el
problema que ha de ser
solucionado, se plantea en
términos de interacción familiar.
Grosso modo, el problema para
Minuchin radica en patrones
disfuncionales en la interacción
familiar que tienden a
perpetuar un estado
homeostático de un sistema
que, por su rigidez, no ha
sabido adaptarse. En el caso
de Bernat, se puede
hipotetizar, por ejemplo, que
parte del problema radica en la
construcción de un triángulo
rígido entre los cónyuges y en
los límites difusos entre los
susbistemas que son a la vez
causa y consecuencia de ello,
especialmente el del holón
parental con el hijo.
El espacio clásico en el que se
realizan las sesiones
terapéuticas consta de una
sala confortable sin barreras
físicas entre los participantes
con varias sillas y/o sofás en la
cual se sientan los miembros
de la familia y el terapeuta
principal, un micrófono, un
cristal translúcido
unidireccional que lo comunica
con la llamada cámara de
Gessel, en la cual se reúne el
equipo. Se citaría a varios o
todos los miembros de esta
familia, según la sesión y el
enfoque concreto, incluyendo a
los abuelos (aunque
probablemente para
despedirlos en la segunda
sesión, como intervención
destinada a fortalecer la díada
conyugal) Un sistema da
respuesta, pues, a otro
sistema.
El paciente viene a consulta
por un problema que le causa
sufrimiento en su vida, en este
caso, por ejemplo, focalizado
básicamente en el
comportamiento de Bernat, los
problemas en las relaciones
sexuales con su pareja, la
gestión de los duelos de los
abortos y la frustración por este
esperado segundo hijo que no
llega. Se elaboraría un análisis
sistématico de estas
conductas-problema y
creencias con el fin de diseñar
un enfoque clínico destinado a
resolverlas o redefinirlas de
algún modo, a partir del
conocimiento de como se
interrelacionan las conductas,
emociones y creencias para
mantener el problema o la
percepción de que este existe.
Muy variable, pero típicamente
consta de una mesa de
escritorio detrás de la cual se
situa el terapeuta y una o más
sillas o sofá/s (si atienden a
parejas, parejas con hijos
pequeños como en este caso o
a un familiar esencial, como en
un caso de demencia, por
ejemplo, convocar al/los
cuidador/es). Existen, pues, por
regla general, barreras físicas.
Se citaría a los padres de
Bernat y/o a Bernat. A los
abuelos de este hijo, en
general, no se les citaría para
ninguna sesión.
Metas El objetivo es propiciar cambios
en el sistema familiar que
devuelvan al sistema a una
estructura más sana y
funcional, lo que implicaría, en
nuestro caso, conseguir unos
límites más claros entre los
diversos subsistemas de esta
familia, potenciar una
verdadera alianza entre los
miembros de la pareja, que se
deben colocar jerárquicamente
en el lugar que les corresponde
y hacer, por consiguiente y a
causa de ello, un reparto más
adecuado de
responsabilidades entre los
miembros de esta familia de
modo que se puedan llevar a
cabo adecuadamente las
funciones familiares en
términos de conyugalidad y
parentalidad (Linares, 2015)
Técnicas principales Trazado de límites mediante
estrategias como favorecer
intencionadamente a
determinados miembros de la
familia o cambiar el espacio
físico entre los mismos.
Mostrar a la familia los
patrones de circularidad que
perpetuan el problema y que
frecuentemente son soluciones
intentadas. Escenificación.
Redefiniciones. Desequilibrios.
Diversas alianzas con los
miembros de la familia. Y un
largo etcétera.
Papel del terapeuta Experto facilitador de cambios
que sean lo suficientemente
importantes (tipo-2) como para
crear un nuevo equilibrio más
funcional, con límites e
ineracciones más claros,
confrontando las coaliciones
sin afectar a las naturales
alianzas entre los miembros de
la familia pero a la vez
cuidándonos de no incentivar
cambios que sean tan radicales
que resulten inasumibles para
la estructura homeostática de
la familia.
El proceso terapéutico se
plantea como un análisis del
comportamiento, emociones y
creencias del paciente con el
objetivo de que él o ella
mismos cobren conciencia de
los mecanismos subyacentes
que enlazan estos elementos y
de este modo darse la
oportunidad de generar
cambios.
Hojas de autoregistro
Confrontación de creencias
disfuncionales
Tomar conciencia de ciertos
patrones de pensamiento que
son causa de sufrimiento.
Técnicas de relajación.
Entrenamiento en resolución
de problemas.
Desensibilización.
Exposición.
Registros conductuales.
Escalas.
Etc.
Con frecuencia, el de
solucionador de problemas. El
paciente viene con un
problema y el papel del
terapeuta cognitivo-conductual
es ayudarle a solucionar el
problema del paciente.
Objetivo: conseguir que
desaparezca el problema de
enuresis de Bernat, lo que
daría por finalizado, en la
mayoría de los casos, el
proceso terapéutico.
Actividad 2:
Según una adaptación propia del modelo de Karl Tomm, he colocado jerárquicamente arriba causa-
efectos que considero más importantes en la hipótesis:

Desadaptación de la pareja
a la fase del ciclo vital de
pareja con hijos pequeños y
problemas para tener 2º
hijo.

Manuel se centra en su Bernat "denuncia" este

trabajo, aislándose todavía alejamiento de sus
más y acaba relegando en padres somáticamente,
sus padres las funciones y se consigue con su
parentales cuando María no síntoma mantener la
está, lo que contribuye a homeostasis,
perpetuar los límites difusos creándose una cortina
de esta familia. de humo.

Esta madre se sobreinvolucra, El problema de enuresis se

desde su perspectiva por miedo
a perderlo como a sus dos
recientes abortos pero a la vez
funciona como una justificación
del alejamiento de Manuel.
enquista debido a las soluciones
intentadas. No se puede hablar del
síntoma. Mientras perdure, se
enmascaran las dificultades
maritales.
El tipo de interacción entre estos padres es el de una tríada rígida de tipo coalición
transgeneracional en el cual la madre apoya al hijo en contra del padre. También se podría
interpretar como un triángulo perverso de Haley (1994) en el cual el perpetrador es Bernat, María la
que le salva y Manuel la víctima. La relación entre la pareja es, al menos, distante y también se
podría considerar de alejamiento.

La madre solo se acerca al padre para mantener relaciones sexuales en su período fértil, y Manuel se
queja de que “no tienen ningún momento para estar juntos”. El padre está ausente y se limita a sacar
a flote el negocio familiar mientras que la madre, para no dormir con el padre, lo hace con Bernat.

Esta familia tiene límites difusos entre, al menos, el holón de los abuelos y la familia y entre el
subsistema parental y el hijo, Bernat. Es una familia aglutinada entre subsistemas pero desligada en
su interior en la que cualquier conducta de los miembros afecta de inmediato al resto. En el
“problema”, que no deja de ser menor, se han acabado involucrando los abuelos. Estos ejercen
funciones parentales cuando María está ingresada, quedando el padre desligado y creándose un
subsistema nuevo. Ignoramos que hace Manuel durante estos períodos, suponemos que se dedica al
trabajo. Los miembros de este tipo de familias suelen preocuparse y actuar en demasía cuando se
percibe un problema en la familia. En esta familia parece que la madre tiene la jerarquía más alta:
ella es quien escoge cuando se tienen relaciones sexuales y quien, al parecer, quien decide que la
que se tiene que encargar del problema de Bernat es ella en detrimento de Manuel. En cuanto al
poder, lo detenta el paciente identificado, que vehicula toda una dinámica de cuidados que mueven
al sistema entero.

En este sistema familiar hay una díada madre-hijo fundamental, cuya relación es de fusión.
Duermen juntos cuando vuelve a casa para que se sienta seguro, o así se lo justifica, ya que no
sabemos por el enunciado del caso si el querer dormir acompañado de su madre es una demanda del
menor o es una lectura de pensamiento de la madre.
La díada marital está en este momento muy alejada por toda la situación. Por otro lado, el padre, por
el trabajo que le da supone el negocio familiar, la actitud de su esposa y propia y por los abuelos,
pasa muy poco tiempo con su hijo.
Ya se ha descrito la tríada rígida de los padres con el hijo. Por otro lado, se crea otra tríada con estos
abuelos que ejercen funciones parentales cuando la madre no está.
Parece que estos padres están desajustados en la etapa en la que los padres tienen niños pequeños.
En la misma, el niño deja de ser una “prolongación de su madre”, y pueden aparecer crisis debido a
carencias afectivas entre alguno de los miembros de la familia, que el niño “denunciará” a través del
lenguaje sintomático. La madre, pues, no acepta esta “primera individuación” del hijo.

Preguntas circulares en clave de intervención:

(A Manuel) ¿Qué cree o que le dice que piensa María de que sus padres se encarguen de Bernat
cuando está convaleciente? Explorar la relación de estos abuelos con Bernat y con su nuera.
(A María) ¿Cómo cree que Manuel pensaría que afectaría a su relación el que Bernat dejara de
tener este síntoma? Investigar la relación de la díada marital sin crear resistencias.
(A los dos) ¿De quién diría su hijo que está más cerca? Verificar la coalición con la madre sin crear
resistencias.
(A los dos) ¿Qué pasaría si en 5 años todo siguiera igual como está? Pregunta hipotética que explora
la relación de pareja.
(A los dos) ¿Cómo estaba el problema de Bernat cuando perdieron el bebé? Explorar el papel de
Bernat como distracción de la madre del problema de fertilidad
(A los dos) ¿Qué creen que diría Bernat si le preguntaran quien manda más? Explorar la jerarquía y
el poder de la pareja.

Actividad 3:

Desde el modelo de terapia estructural de Minuchin, una posible intervención, de entre las
estrategias de fijación de fronteras, podría ser extender como tarea/deberes la duración de las
interacciones entre Manuel y Bernat, prescribiendo que busque la manera de poder quedar a solas
con Bernat tres veces por semana para que le pueda explicar como va su síntoma, redefiniendo al
padre como coterapeuta. La intervención apuntaría a disminuir la distancia psicológica entre el pare
y el hijo desde un punto de vista de cuestionamiento de la estructura familiar propio de este escuela.

Del modelo de MRI de Palo Alto, desde el, la base está en los axiomas de la comunicación humana
de Watzlawick (“Es imposible no comunicar”, los niveles digital y analógico, etc.) y “La solución
es el problema” que hace referencia a como las soluciones intentadas previamente por la familia
pueden contribuir circularmente, de hecho, a perpetuar el problema.

Creo que una posible intervención desde el modelo podría ser la más representativa de Virginia
Satir, la escultura, pero solo en caso de que los abuelos y el niño pudieran estar disponibles, que
crearía el padre primero y después los demás. El objetivo de la intervención sería poder cobrar
conciencia de las distancias y desequilibrios de la familia, y a la vez poder comenzar a validar otras
visiones de los miembros de la familia. No obstante, en caso de que no estuvieran disponibles, otra
posible intervención más clásica sería la prescripción de que el padre periférico se ocupe de Bernat
de una determinada manera, debiendo ayudarle a cambiar las sábanas mojadas, hablar con él y darle
consejos de como puede solucionar su problema, con la ayuda del terapeuta. La previsible
resistencia de la mujer sería atendida aduciendo que su estado de salud por los dos abortos es
delicado y que debería tomar una corta distancia con el problema para que pueda recuperarse. En un
momento posterior, se adoptaría la prescripción invariable de Mara Selvini para esta pareja.

BIBLIOGRAFÍA
Eia Asen, K., & Tomsom, P. (1997) Intervención familiar: guía práctica para los profesionales de la

salud. Barcelona. Ediciones Paidós Ibérica.

Haley, J. (1980) Terapia No Convencional. Buenos Aires, Amorrortu.

Linares, J. L. (2015). Prácticas alienadoras familiares. Barcelona. Gedisa.

Martín, P., & Wittner, D. V. Trabajo Final Integrador: Tratamiento sistémico de un caso de enuresis in-

fantil primaria. 31.

Minuchin, S. (1981) Técnicas de terapia familiar. Barcelona. Paidós.

Protinsky, H., & Dillard, C. Enuresis: A family therapy model. Psychotherapy, 20(1), 81-89. http://0-

dx.doi.org.cataleg.uoc.edu/10.1037/h0088482

Rodríguez Morejón, A. Psicoterapias y tratamientos psicológicos. Alberto Rodríguez Morejon - Terapia

Estructural. Recuperado el 13 de mayo de 2019, de https://www.psicoterapias.es/psicoterapias/las-

terapias-sistémicas/terapia-estructural/