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  • Planilla Subsidio Consultas

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    Para que un niño menor de 14 años pueda recibir atención médica online, el documento requiere la firma y el número de documento de identidad (DNI) del padre o tutor legal del niño. El documento presenta un formato de planilla para registrar consultas médicas online que requiere datos del paciente, médico y firma del afiliado o tutor para cada consulta.

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    PLANILLA-SUBSIDIO-CONSULTAS (1)

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    *En el caso de niños menores de 14 años debe llevar la firma del padre o tutor con su DNI correspondiente.

    PLANILLA DE ATENCIÓN CONSULTAS ONLINE

    Ap. y Nom: _________________________________________ Matrícula: ____________ Especialidad: _________________________ CUIT: ______________________

    N° Fecha Apellido y Nombre C.U.I.L. Cod. N° Diagnóstico/ Coseg. Firma Afiliado /


    Consultas Autorización CIE10 *Firma y DNI tutor o padre

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    Observaciones:
    LUGAR Y FECHA FIRMA DEL PRESTADOR SELLO PRESTADOR PERÍODO DE LIQUIDACIÓN (MM/AA) N° PLANILLA DE PRELIQUIDACIÓN SELLO Y FIRMA RESPONSABLE DE FACTURACIÓN

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