LEGAJO N°………………………………

ALUMNO
Apellido y Nombres: ………………………………..……………………………….
Fecha de Nacimiento: ……………………… DNI N° : ………………….….
Domicilio: …………………………………………………………………………..
Edad: ………. Repite SI / NO
Certificado de Discapacidad : SI / NO
Enfermedades Crónicas: SI / NO en caso de Si. Cual? ……………………………..
Medicación: SI / NO . ¿Cual? ………………………………..
TUTORES
Madre
Apellido y Nombres: ………………………………..……………………………….
Fecha de Nacimiento: ……………………… DNI N° : ………………….….
Domicilio: …………………………………………………………………………..
Teléfono Fijo:…………….…… Tel Cel: ………………. (Claro/Mov/Personal)
Trabaja; SI / NO Ocupación: ………………………………………………
Domicilio de Trabajo: ………………………………………………………………..
Horario de Trabajo: …………………………. Tel Trab: ……………………
Nivel de Escolaridad: Prim Completo – Sec. Completo . – Universitario Completo
Titulación: ………………………………………………Asignación Universal: SI / NO
Padre
Apellido y Nombres: ………………………………..……………………………….
Fecha de Nacimiento: ……………………… DNI N° : ………………….….
Domicilio: …………………………………………………………………………..
Teléfono Fijo:……………… Tel Cel: ………………. (Claro/Mov/Personal)
Trabaja; SI / NO Ocupación: ………………………………..
Domicilio de Trabajo: ………………………………………………………………..
Horario de Trabajo: …………………………. Tel Trab: ……………………
Nivel de Escolaridad: Prim Completo – Sec. Completo . – Universitario Completo
Titulación: …………………………………………………Asignación Universal: SI / NO
VIVIENDA
Material SI / NO Propia / Alquilada / Otro Cuantas personas viven:
Distancia a la escuela:
Colectivo: