Departamento de Estado de Los Estados Unidos

DECLARACION DE CONSENTIMIENTO:
EXPEDICION DE UN PASAPORTE AMERICANO PARA UN MENOR DE 16 AÑOS
Atención: Lea la ADVERTENCIA y las INSTRUCIONES DE FORMULARIO en la pagina 1
1. NOMBRE DEL MENOR

Apellidos Primer Nombre Segundo Nombre

2. FECHA DE NACIMIENTO DEL MENOR (mm/dd/aaaa) 3. ESTA AUTORIZACION ES VALIDA PARA:

Libreta pasaporte y Tarjeta Solo Libreta Solo Tarjeta

4. DECLARACION DE CONSENTIMIENTO Será llenada por el padre ó madre ó guardián (tutor) no solicitante. Su información será utilizada al no
encontrarse presente en el momento en el que el padre ó madre ó guardián (tutor) solicitante entregue la solicitud del menor. Las declaraciones expiran después de 90 días.

Yo, __________________________________________________ autorizo a _________________________________________________

Nombre en letra de molde (del padre ó madre ó tutor no solicitante) Nombre en letra de molde (del padre ó madre ó tutor solicitante)

solicitar un pasaporte de Los Estados Unidos para mi hijo menor mencionado en esta solicitud. Mi consentimiento es incondicional en lo que
respecta a la validez del pasaporte y el viaje.
____________________________________________________________ ____________________ ________________________ ___________________. ________________
Dirección de la Calle (del padre ó madre ó tutor no solicitante). Edificio Ciudad Estado Código Postal

( _____ ) _____________________________ ____________________________________

Código de Área Número de Teléfono Dirección de Correo Electrónico

¡ALTO! DEBES FIRMAR ESTA SOLICITUD ANTE UN NOTARIO.

JURAMENTO: Yo declaro bajo pena de cometer perjurio que todas las declaraciones efectuadas en este documento comprobatorio
son verídicas y correctas.

______________________________________________________________________________ _________________________
Firma del padre ó madre ó guardián (tutor) Fecha (mm/dd/yyyy)
NOTA: Una fotografía clara del anverso y reverso de la identificación presentada al notaria es requerida junto con esta solicitud.

5. DECLARACION DE CERTIFICACION NOTARIAL DEL CONSENTIMIENTO

Nombre del Notario ________________________________________________________________________________________

Nombre en letra de molde (Notario Público)

Ubicación ________________________________________________________________
Ciudad, Estado SELLO
NOTARIAL
Vencimiento de Comisión __________________________________________________________
Fecha (mm/dd/aaaa)

Identificación Presentada
por el Padre ó Madre ó Licencia de Conducir c Pasaporte c Identificación Militar c Otra (especifique)___________________
Guardián (Tutor)No Solicitante:

Número de Identificación: _________________________________________ Lugar de Emisión: ___________________________________________

Fecha de Emisión (mm/dd/aaaa): ______________________________ Fecha de Expiración (mm/dd/aaaa): ___________________________

JURAMENTO: Al firmar este documento, certifico que soy un Notario con licencia que actúa bajo las leyes y regulaciones del
Estado o País para el cual llevo a cabo mis deberes notariales, que no estoy relacionado al declarante antedicho, que personalmente
he atestiguado la firma de este documento por el declarante, y que he verificado apropiadamente la identidad del declarante
mediante el cotejo de la identificación arriba mencionada y la fotocopia correspondiente.Fecha de
Firma del Notario _____________________________________ certificación _____________________
Fecha (mm/dd/aaaa)
 Departamento de Estado de Los Estados Unidos
DECLARACION DE CONSENTIMIENTO:
EXPEDICION DE UN PASAPORTE AMERICANO PARA UN MENOR DE 16 AÑOS
USO DE ESTA SOLICITUD

La información recogida en esta solicitud es usada en conjunto con la solicitud DS-11 “Solicitud de Pasaporte Americano.” Cuando un menor de 16 años solicita un pasaporte y
uno de los padres del menor o tutores legales se encuentra ausente al momento de la emisión del pasaporte, una Solicitud DS-3053 debidamente llenada y legalizada ante notario
puede ser usada como declaración de consentimiento. Si la declaración requerida no es presentada, el menor podría no ser elegible para recibir un pasaporte americano. La
declaración requerida podría ser entregada in otros formatos siempre y cuando reúnan las especificaciones reglamentarias y normativas requeridas.

INSTRUCCIONES DE SOLICITUD

1. Llene los campos 1, 2 y 3. Si el campo 3 no es completado, la autorización será valida para ambos productos.
2. Llene el campo 4, Declaración de Consentimiento, solo si usted no es el padre o tutor solicitante que consiente la expedición de un pasaporte para su menor hijo. NOTA:
Su firma debe ser atestiguada certificada por un Notario en el campo 5.
3. El consentimiento escrito del padre o tutor no solicitante que acompaña a una solicitud de un nuevo pasaporte Americano no debe tener más de 90 días de antigüedad. Una
fotocopia clara del anverso y reverso de una identificación fotográfica emitida por el gobierno del padre es requerida ante notario junto con el consentimiento escrito.
1. Favor de entregar esta solicitud junto con la nueva solicitud de pasaporte DS-11 a cualquier Oficina de Aprobación designada, Agencia de Pasaportes Americanos,
Embajada de Estados Unidos, ó Consulado Americano en el extranjero.

REQUERIMIENTOS ESPECIALES PARA INSTITUCIONES/ENTIDADES CON CUSTODIA OTORGADA

Debajo se encuentra una lista de documentos que usted debe entregar junto con la solicitud DS-3053:
1. Una orden certificada de un tribunal de jurisdicción competente otorgando la custodia a la institución/entidad. (Las fotocopias no son aceptadas.)
2. Una declaración firmada por la institución/entidad a mano autorizando a una persona especifica solicitar un pasaporte para el menor en su nombre. La declaración debe
incluir el nombre del menor y el nombre del individuo autorizado para solicitar el pasaporte.
3. Una fotocopia de documentos de identificación laboral que prueben que el solicitante del pasaporte del menor trabaja para la institución/entidad.

Favor de asegurarse de que para todo lo antes mencionado NO habrá ninguna condición en el periodo de validez del pasaporte o el lugar al que el menor podría viajar. Si
existe alguna condición en la declaración, una nueva declaración de consentimiento inequívoco sera requerida.

ATENCION: Declaraciones falsas hechas deliberadamente e intencionalmente en solicitudes de pasaporte, incluyendo declaraciones juradas u otros documentos de
comprobación entregados con ello, podría ser sancionable con una multa y/o prisión bajo la ley de Estados Unidos, incluyendo la previsto en las leyes 18 U.sc. 1001, 18
U.S.C.1542, y/o 18 U.S.C. 1621.

PARA INFORMACION Y PREGUNTAS

Para información de viaje y pasaportes, por favor visite nuestra página de internet travel.state.gov. Así mismo, contacte el Centro Nacional de Información de Pasaportes
(NPIC) sin costo al 1-877-487-2778 (TDD 1-888-874-7793 o por email a NPIC@state.gov Representantes de Servicio al Cliente están disponibles de Lunes a Viernes, 8:00
a.m. - 10:00 p.m. EST (excluyendo días festivos). Información automática está disponible 24/7.

Para información en Secuestro Parental Internacional, favor de visitar www.travel.state.gov/childabduction o contacte a la Oficina de Asuntos de los Niños por teléfono al 1-
888-407-4747 o por email a PreventAbduction1@state.gov.

DECLARACION DE LA LEY DE PRIVACIDAD

AUTORIDADES: Estamos autorizados a recoger esta información por las leyes 22 U.S.C. 211a et seq; 8 U.S.C. 6039E; Orden Ejecutiva 11295 (Agosto 5, 1966); y 22 C.F.R.
partes 50 y 51.

PROPOSITO: El propósito primario para solicitar esta información es para establecer el consentimiento de los dos padres para la solicitud de un pasaporte para un menor de
edad, tal y como es requerido por la Ley Publica 106-133 Sección 236.

Usos Rutinarios: Esta información puede ser divulgada a otra Agencia Domestica de Gobierno, empresario privado, Agencia de Gobierno Extranjero, o a una persona privada o
empleador privado de acuerdo a ciertos usos rutinarios aprobados. Estos usos rutinarios incluyen, pero no están limitados a, actividades de impartición de justicia, verificación
laboral, prevención de fraques, seguridad fronteriza, contra-terrorismo, actividades de litigación, y actividades que cumplan con la responsabilidad de la Secretaria de Estado de
proteger a ciudadanos estadounidenses y connacionales en el extranjero. Más información acerca de los Usos Rutinarios para el sistema pueden ser encontrada en el Sistema de
Notificación de Registro Estado-05, Servicios de Registro Ciudadano en el Extranjero Estado-26, Registro de Pasaportes.

ADVERTENCIA: Faltar en proveer la información requerida en esta solicitud puede resultar en el rechazo o negación de una solicitud de pasaporte estadounidense.

DECLARACION DE LA LEY DE REDUCCION DE TRAMITES

El reporte de carga de tiempo de llenado para la recolección de información está estimada en 20 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo requerido para
buscar fuentes de datos existentes, reunion de los datos necesarios, entrega de información y/o documentos requeridos, y revisión de la recolección final.
Usted no tiene que entregar está información a menos que el formato presente un numero de control OMB valido. Si usted tiene comentarios acerca de la
certeza de esta carga de tiempo estimada y/o recomendaciones para reducirla, favor de enviarlas a U.S Department of State, Bureau of Consular Affairs,
Passport Services, Office of Legal Affairs and Law Enforcement Liaison, Con atención a: Forms Officer 44132 Mercure Cir, Apartado Postal 1227, Sterling
Virginia 20166-1227.