EL AVANZADO: Información Personal y Cuestionario

BIENVENIDO/A
Felicitaciones por su decisión de participar en el taller
Avanzado
El propósito de este formulario es apoyarle a evaluar cuan
apropiada es su participación en el Avanzado en este
momento y proveerle al ENTRENAMIENTO
Información necesaria sobre usted.
____________________________________________________
Nombre y Apellidos (letra de molde)
____________________________________________________
Fecha de nacimiento (debe tener más de 18 años para participar):
_____________________________________________________
Dirección

Lea el formulario con detenimiento y conteste las _____________________________________________________

preguntas en su totalidad. Su formulario deberá ser (Ciudad, código postal)
completado y entregado a OFICINAS
. Antes del inicio del taller. _____________________________________________________
Teléfono residencia Teléfono Celular o de trabajo
Solo se puede ofrecer este taller de forma efectiva si usted
se hace totalmente responsable de su participación y su
bienestar. _____________________________________________________ .
E-mail
Entendemos que quienes más se benefician de participar
en nuestros talleres son aquellos adultos cuyas vidas ____________________________________________________
están funcionando bien actualmente. Debe saber que Ocupación Empresa
No realizamos un procedimiento de selección de los
participantes ya que este formulario no es una herramienta
_____________________________________________________
psicológica de selección.
Persona que lo refirió a nuestros talleres
Solamente usted puede determinar lo que es bueno para
usted. La información de este formulario está diseñada
para asistirle en esto. Itinerario del Taller

Al igual que el Básico, el Avanzado es un programa Jueves Registro 12:00 pm a 2:00 pm

educativo que se basa en experiencias y está orientado Sesión: 2:00 pm hasta 12:00 am aprox.
hacia la acción. Está diseñado para ofrecer un ambiente
en el cual usted pueda manejar de manera personal y
(Esté día no incluye horario de comida,
franca asuntos vitales para usted. Se le exhortara a sugerimos comer antes y llevar algún snack)
participar enteramente, lo cual puede ser retante,
estresante y / o generalmente incomodo para algunos Viernes Sesión: 10:00 am hasta 12:00 am aprox
participantes. En el Avanzado existe un nivel de actividad
interpersonal mayor que el Básico. Debe considerar esto al Sábado Sesión: 10:00 am hasta 12:00 am aprox
tomar su decisión respecto a participar.

El formato del Avanzado incluye una variedad de procesos

de aprendizaje. Si al leer las descripciones que se incluyen
Domingo Sesión: 11:00 am hasta 5:00 pm.
en este formulario, usted tiene alguna preocupación
respecto a su habilidad para participar sin que le sea Orientación para el Domingo del Taller (en la tarde)
excesivamente incomodo, le recomendamos que reevalúe Programa de Liderazgo
su elección de participación en el Avanzado en este
momento. Aquellos que estén dispuestos a hacer lo que
haya que hacer, encontraran tremendo valor en los retos y
oportunidades disponibles mediante El Avanzado.

Nos sentimos orgullosos de estar asociados con usted en HAGA SU ITINERARIO PARA ASISTIR A TODAS LAS FASES
la continuación de su viaje de autodescubrimiento. DEL TALLER AVANZADO: JUEVES A DOMINGO, CON LA
ORIENTACION PARA EL PROGRAMA DE LIDERAZGO.

FAVOR DE LLENAR TODO EL CUESTIONARIO Y TODAS

LAS PREGUNTAS SIN DEJAR ESPACIOS EN BLANCO O
RENGLONES VACIOS, ENTRE MÁS INFORMACIÓN NOS
DES, MEJOR LA GANANCIA.
.
Información confidencial 2. ¿Cuantas horas duerme usualmente? 6. ¿Le han recetado alguna vez o está
 6 o menos  8 – 9 usted ahora tomando medicinas
sobre usted  6 –7  9 o más utilizadas en el tratamiento de dolencias
7-8 emocionales, tales como compagine,
Por favor conteste todas las siguientes aldol, navane, prolixin, prozac, stelazine,
preguntas. Las respuestas serán 3. ¿Ha recibido terapia o consejería triavil u otras?
mantenidas en total confidencialidad. psicológica antes del último año?  SI  No
 SI  No
La información que usted provee aquí Si la respuesta es afirmativa, indique
permitirá que nuestros entrenadores y Si la respuesta es afirmativa, indique ¿cuándo?
nuestro personal ofrezcan mejor apoyo a las fechas aproximadas de comienzo y
su participación. Sin embargo, no es termino:
posible que 7. ¿Ha sufrido un colapso nervioso?
Pueda predecir la experiencia que tendrá SECCION A  SI  No
un participante. Si durante el taller usted se
siente excesivamente incomodo, debe 4. ¿Recibe terapia en la actualidad? Si la respuesta es afirmativa, indique
informarlo inmediatamente al entrenador o  SI  No cuando:
a un miembro del Staff de servicio.
¿Ha recibido terapia durante el pasado 8. ¿Tiene usted alguna limitación física que
Si tiene alguna duda sobre lo apropiado de año? pueda obstaculizar su participación en El
su participación en este momento, por favor  SI  No Avanzado?
consulte a un profesional. En algunos  SI  No
casos, como se indica en la próxima Si la respuesta es afirmativa, indique
sección de este formulario, nosotros las fechas aproximadas de comienzo y Si la respuesta es afirmativa, describa.
requerimos que lo haga como requisito termino:
para participar en el taller.
SECCION B
1. Sexo: Masculino___ Femenino___ 5. ¿Ha sido hospitalizado para atención Si contesto “SI” a cualquier segmento de la
siquiátrica o por un trastorno mental? pregunta 4 y contesto “NO” a las preguntas
¿Está embarazada? Si ____ No ____
 SI  No 5, 6, 7 y 8, lea y siga las instrucciones en
la Sección A que aparece abajo.
Mujeres embarazadas requiere previa
Si la respuesta es afirmativa, indique
entrevista y sólo con permiso por escrito de Si contesto “SI” a las preguntas 5, 6, 7 u 8,
cuando:
su médico podrán participar en el lea y siga las instrucciones en la Sección B
entrenamiento avanzado. que aparece abajo.
(Favor entregar permiso adjunto a este
cuestionario).

Sección A
Si contesto si a cualquier segmento de la pregunta 4 (pero contesto No a las preguntas 5, 6, 7 y 8) indicando que está actualmente bajo
terapia, o lo ha estado durante el pasado año, requerimos que consulte con su terapista si es recomendable que usted participe en El
Avanzado en este momento. Por favor, pida a su terapeuta que lea los primeros tres párrafos del siguiente “Relevo del Medico/Terapista”,
aunque no se le requiera su firma.

Le instamos a expresar cualquier preocupación que tenga a su terapista y a escuchar atentamente toda preocupación que su terapista
puede tener concerniente a usted. Recomendamos que siga las indicaciones de su terapista respecto de si el presente momento es el
más indicado para que usted se inscriba al entrenamiento.
Si su terapista requiere más información sobre nuestros talleres, le invitamos a estudiar este formulario y/o llamarnos a la oficina.

Una vez haya hablado con su terapista, complete lo que sigue:

He hablado con mi terapista, (indiqué nombre del terapista en letra de molde) __________________________ y le pedí su opinión sobre
mi participación en nuestros talleres. Escojo participar en el taller en este momento con el beneficio del consejo de mi terapista.

Sección B
SI contesto Si a las preguntas 5, 6, 7 u 8, recomendamos que no participe en El Avanzado. No estamos cualificados para asistirle en su
presente condición de salud, ni ofrecemos el tipo de asistencia experta que podría requerir de presentarse un problema. Si a pesar de
nuestra recomendación aun desea participar, requerimos que consulte a su consejero o terapista (su médico, en el caso de la pregunta 8)
y que obtenga su firma en el “Relevo de su Medico / Terapeuta” que se encuentra más adelante en este documento antes de comenzar
el Taller. “Sin este requisito no podrá participar”.
Relevo del Medico
Terapista
Para la firma de su medio o su terapista si
contesto Si a las preguntas 5, 6, 7 u 8 en la
sección “Información Confidencial sobre
Salud” y cuando, aun en contra de nuestra
recomendación, su decisión ha sido la de
participar en El Avanzado.
Estimado Medico Terapista:
Su paciente ha expresado el deseo de
participar en El Avanzado y para nosotros
es requisito que él / ella discuta esa
decisión con usted. Si aún no está
familiarizado con los Talleres que
ofrecemos
O desea información adicional, siéntase en
libertad de llamarnos.
Nosotros creemos que las personas que
más se benefician de nuestros cursos, son
aquellos individuos saludables cuyas vidas
ya se desenvuelven bien. Nuestros
programas piden a los participantes que
examinen muchas de las preocupaciones
principales de un adulto con relación a su
vida y su habilidad para producir acción
efectiva. Los cursos son interactivos y se
basan en experiencias, no conceptuales o
abstractos. Por tanto, las emociones del
estudiante probablemente afloren durante
el proceso de auto examen.
Nosotros estimulamos la comunicación
directa y la honestidad en todos nuestros
participantes. Durante el taller muchos
participantes descubren que son capaces
de recordar y confrontar asuntos con los
cuales no se sienten cómodos. Mientras
que tal descubrimiento es valioso para
muchos, puede que no sea apropiado
para algunos.
Nosotros no deseamos interferir en forma
alguna en la relación terapéutica.
No es para quienes tienen problemas que
requieran terapia y no son conducidos por
profesionales de la salud mental.
Pensamos que es importante que usted y
su paciente conjuntamente determinen si
es apropiado que el / ella participe.
La estructura del taller conlleva mucha
actividad y participación, a diferencia de
otros cursos que se conducen en salones de
clase y en los cuales los participantes están
la mayor parte del tiempo sentados. Si su
paciente tiene una condición médica o una
limitación física que pueda afectarse, tenga
la amabilidad de estudiar la estructura y el
horario del taller.
Solicitamos de usted que revise la
información contenida en es Bosquejo y
Cuestionario y que discuta con su paciente
lo apropiado o no de su participación en este
momento. Si está de acuerdo en que la
participación de su paciente es lo apropiado,
por favor indique su disposición a permitir
que su paciente participe en El Avanzado
firmando en el espacio que se indica abajo.

Firma del Medico / Terapista

Nombre en letra de molde

Dirección

Teléfono

Contactos de Emergencia
En caso de emergencia, contáctese a (escriba en letra de molde):

Seguro Médico No. Afiliación

Nombre / Relación Nombre / Relación

Teléfono día ( ) Teléfono día ( )

Teléfono noche ( ) Teléfono noche ( )

Verificación
Por la presente doy fe que tengo más de 18 años de edad y que he leído cuidadosamente la información aquí contenida. La entiendo y
he contestado las preguntas en forma completa y veraz. Me hago enteramente responsable de mi participación en El Avanzado.

Firma: Fecha
 AVANZADO: Evaluación Personal
__________________________________________________________________
Nombre y Apellidos (Letra de molde)

Fecha del Taller __________________

Datos Personales
Asegúrese que todas las respuestas estén completas y sean específicas. De ser necesario, utilice papel adicional. Sus respuestas serán
mantenidas en confidencialidad.

• ¿Qué número de hijo eres? _____

• ¿Naciste por parto natural? Sí_____ No _____
• ¿Naciste por cesárea? Sí_____ No _____
• Al tu nacer hubo alguna complicación contigo o con tu Mamá Sí _____ No _____
Si contestaste si por favor describel............................................................................................................................................
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• Eres hijo(a) Natural (viviste con tus padres biológicos) Si_____ ¿Eres adoptivo? Sí_____
Describe tu percepción:
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•
¿Cuántos hermanos (as) tienes?
Hermanas ______ Hermanos ______
• ¿Cuantas horas acostumbras dormir al día? _____hrs.
• ¿Estudiaste? o ¿Estudias? Sí_____ No _____
• ¿Tú elegiste tu profesión? Sí_____ No _____
• ¿Qué estudiaste? ______________________________
• Describe tu carrera, tu opinión y sentimiento hacia ella:
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Estado civil: ______________________ describe como tus creencias influyen en tu relación, o las que hayas tenido.

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Califica tu relación sentimental del 1 al 10 y explica la calificación que le das:

Calificación: ______
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 1. Si tiene hijos, enumere sus nombres y edades.
Hijo 1: ___________________________________________________________Edad: ____________
Hijo 2: ___________________________________________________________Edad: ____________
Hijo 3: ___________________________________________________________Edad: ____________
Hijo 4: ___________________________________________________________Edad: ____________
Hijo 5: ___________________________________________________________Edad: ____________

2. Enumere los nombres de las personas con quienes usted convive y su relación con ellos:

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3. Describa brevemente sus creencias y prácticas religiosas, tanto pasadas como actuales:

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• ¿Esta creencia religiosa tú la elegiste? Si_____ No _____
• Conoces tu religión. Si_____ No _____ y de qué manera la llevas acabo.
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Datos Personales (Continuación)

¿Trabajas? Si_____ No _____ Tu trabajo es agradable o desagradable para ti, describe tu opinión y sentimiento hacia él.

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¿Estudiaste? o ¿Estudias? Si_____ No _____
¿Tú elegiste tu profesión? Si_____ No _____
¿Qué estudiaste? _____________________________

4. Describa brevemente tu trasfondo educacional tu opinión y sentimiento hacia ella:

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5. Sobre la educación que recibiste de tus padres, familia y sociedad describe tu opinión y sentimiento hacia ella

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6. ¿En alguna ocasión has intentado quitarte la vida? Si_____ No _____

 Si tu respuesta es sí ¿Porque? Especifica:

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Salud

7. ¿Cuál es su presente estado de salud? Identifique el estado de cualquier problema de salud. Enumere todos los
medicamentes que usted esté tomando o haya tomado en los pasados seis meses (Formulados y no formulados) Señale los
síntomas o enfermedades para los cuales tomo dichos medicamentos.

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8. ¿Cuáles son tus maneras de ser positivas?

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9. ¿Cuáles son tus maneras de ser negativas?

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Auto - Evaluación
10. Describa su apariencia física:

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11. ¿Cómo le describiría una persona que le conoce bien?:

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 12. Describe 3 eventos emocionalmente desagradables y 3 eventos agradables en cada categoría y que tuvieron
gran significado en tu vida. (Si te hace falta espacio puedes escribir en la parte de atrás, recuerda escribir
con letra legible y pequeña).

DESAGRADABLES
Etapa Niñez
Evento1:
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Evento 2:
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Evento 3:
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Etapa Adolescente
Evento1:
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Evento 2:
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Evento 3:
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Etapa de Adulto
Evento1:
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Evento 2:
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Evento 3:
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AGRADABLES
Etapa Niñez
Evento1:
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Evento 2:
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Evento 3:
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Etapa Adolescente

Evento1:
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Evento 2:
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Evento 3:
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Etapa de Adulto
Evento1:
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Evento 2:
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………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Evento 3:
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13. Los eventos que describiste en la pregunta 12 ¿Cómo han influido en tus creencias y actitudes en tu vida?

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14. ¿Cuáles situaciones, eventos actitudes o personas disfrutas más y como reaccionas hacia ellos?

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15. ¿Cuáles situaciones, eventos, actividades o personas te molestan más y como reaccionas hacia ellos?

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Objetivos
1. Describa en detalle una visión que le hace – o le haría – levantarse todas las mañanas inspirado / a contribuir totalmente a la
vida:

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2. ¿Qué acciones tendrían que tomar y “quien” tendría que ser usted para vivir esa visión? Sea especifico /a:

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 16. Si este fuera él último día de tu vida:
¿Cómo tendrías que haber sido (manera de ser) y que habrías logrado y contribuido para morir integro y satisfecho en
cada una de las siguientes categorías? (Utiliza todo el espacio)

Familia:
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Trabajo/ carrera:
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Relaciones:
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Comunidad:
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Economía:
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Salud/ cuerpo/ estado físico:

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Recreación/ viajes:
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Tu Mundo:

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El Avanzado involucra todos los aspectos de su ser:
Intelectual, emocional, físico y espiritual.
Tomando como partida los fundamentos
establecidos en Básico, el Avanzado es
una experiencia de aprendizaje que
conlleva un alto grado de reto personal.
Los ejercicios son similares a los del
Básico, aunque en ocasiones más
rigurosos. Hay menos charlas, más
participación individual, un menor grupo de
participantes, una interacción más directa
entre el entrenador y los participantes
mismos.
El formato del taller incluye:
Reglas Básicas
El primer día de taller el entrenador le
pedirá un consentimiento a seguir unas
reglas Básicas. El propósito de las reglas
Básicas es ayudar a un grupo grande de
personas a trabajar de manera cooperativa
dentro de un marco consistente.
Discusiones Interactivas
El entrenador hablara sobre temas
pertinentes a la vida contemporánea adulta
y seguirá diversos puntos de vista. El
propósito que se persigue no es que usted
esté o no de acuerdo con lo que dice, sino
que pueda observar la forma en que
participa en las experiencias del taller. Sus
observaciones sobre su propia conducta y
reacciones son la base de lo que aprenderá
durante el taller con relación a sus
principios, compromisos y relaciones.
Díadas
Una díada es una interacción con otro
participante. Puede que deba contestar
algunas preguntas, hacer un relato,
completar oraciones, o asumir una
determinada postura corporal. Podrá mirar
de frente algunos asuntos personales
específicos y ayudar a su pareja en la
díada a hacer lo propio. Para algunos, esta
resulta ser una experiencia emocional.
Mingles
Su ejercicio de mingles consiste en caminar
por el espacio asignado del taller
participando de interacciones breves con
muchas personas. Como en las díadas, la
comunicación en los Mingles será
estructurada.
Grupos Pequeños
Usted se reunirá periódicamente con un
grupo de aproximadamente 6-8 personas.
Las reuniones de grupos podrán ser para
Estructura del Avanzado
Discusiones informales o comunicación Seguros
estructurada. Un voluntario de
CONCIENCIA PLENA SC Debido a los altos costos de los planes de
Actuará como facilitador de su grupo. seguros, no resulta práctico
Obtenga esto para sus cursos. El primer
A Ojos cerrados día del Avanzado, le será presentado y
explicado el formulario de relevo de
Durante un ejercicio a ojos cerrados usted responsabilidad de parte de la empresa
visualizara una situación siguiendo las Con la firma de este, usted asume
guías del entrenador. Con frecuencia se completa responsabilidad por su
utiliza música de fondo y se bajan las luces participación en el taller.
para facilitar el relajamiento que promueve
la creatividad. Lo que El Avanzado no es
Compartir
El Avanzado es un programa educativo
basado en experiencias diseñado para
Durante toda la experiencia del taller,
realzar la efectividad personal. No tiene la
tendrá la oportunidad de aprender sobre sí
intención de ser psicoterapia, consejería,
mismo a través de la comunicación:
sustituto o alternativa para psicoterapia,
hablando sobre lo que está aprendiendo y
terapia o cualquier tipo de consejería. Esta
escuchando las experiencias de los demás.
empresa
Ese compartir puede ser entre individuos,
no es un grupo de apoyo psicológico,
en pequeños grupos, o frente a la
como tampoco provee un ambiente
audiencia directa del taller.
terapéutico.
Interactuando con el entrenador
Los talleres
son beneficiosos para la gran mayoría de
Algunas veces usted tendrá la oportunidad
los participantes en el sentido que les
de interactuar directamente con el
ayuda a incrementar su efectividad
entrenador. Su perspectiva es que usted es
personal y el nivel de satisfacción en sus
capaz de manejar con efectividad las
vidas. Sin embargo, no deben abordarse
circunstancias de su vida, que se esfuerce
como medio para resolver problemas
por alcanzar su más alto nivel de capacidad
emocionales para los cuales por lo general
de acción, y que una postura de
las personas reciben terapias y otros
responsabilidad es más efectiva que una
tratamientos.
debilidad ante las exigencias de la vida.
Esta será una oportunidad para examinar
Los entrenamientos
muchas cosas que usted supone y podrá
No han sido diseñados para atender
hacerle sentir confrontado, ansioso o
desbalances psicológicos y su personal no
incomodo.
está compuesto por profesiones de la salud
mental capacitados para proveer
Jugando Roles
tratamiento a personas con problemas
psicológicos y emocionales.
En algún momento durante el taller usted
se verá involucrado con un ejercicio
basándose en juego de roles. Esto podrá
Las personas que equivocadamente
ser individual o en grupo. Está diseñado
asuman los entrenamientos
para permitirle descubrir y explorar
Como una alternativa a la terapia podría
maneras de ser que probablemente usted
experimentar consecuencias adversas. Si
no está expresando completamente en su
usted padece, o piensa que podría
vida diaria y que pueden resultar poderosas
padecer, de un problema que requiera
y efectivas.
tratamiento psicológico, por favor no
concurra a los talleres de CONCIENCIA
Comida y Descanso
PLENA SC
. Le recomendamos que consulte a un
Durante los 4 días del taller es importante
profesional calificado.
que obtenga suficiente descanso y buena
nutrición. Cada 2 o 4 horas habrá un
Derecho de exclusión
reposo de 20 a 30 minutos. Habrá un
intermedio de aprox 1 y media horas, tarde
Los entrenadores se reservan el derecho a
en la tarde para cenar. Le recomendamos
excluir personas del taller por cualquier
no planificar otro tipo de actividad y
razón y en cualquier momento. En tales
obligación (Ej.: trabajo, estudio, etc.) entre
casos la empresa no
el jueves y el domingo.
Reembolsa bajo ninguna circunstancia.