USO EXCLUSIVO POLICIA JUDICIAL

N° CASO
0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 1 6 0 0 0 0 9 8 2 0 2 3 5 8 8 3 4
No. Expediente CAD Dpto. Mpio Ent U. Receptora Año Consecutivo

FORMATO ÚNICO DE NOTICIA CRIMINAL -FPJ-2-

Este formato será diligenciado por los servidores con funciones de Policía Judicial, en aquellos eventos en que la actuación no inició
de manera oficiosa

Fecha: D 1 2 M 1 0 A 2 0 2 3 Hora: 2 2 0 0

Departamento Antioquia
Municipio Medellin

I. TIPO DE NOTICIA

Marque con X, según corresponda:

Denuncia x ¿El usuario es remitido por una SI NO Fecha D 1 2 M 1 0 A 2 0 2 3

entidad?
Querella ¿Cuál? Fiscalia general de la nacion
Petición Especial Nombre de quien remite Lizeth ximena cardenas carmona
Reproducción de Cargo Investigadora
registros (Compulsa de
copias)

II. DELITO

1. Extorción
2. Robo
3. Delito contra la salud (uso dela droga escopolamina en grandes cantidades)

III. DATOS SOBRE LOS HECHOS

Se hace constar que el denunciante ha sido informado sobre la obligación legal que tiene toda persona mayor de 18 años de
denunciar cualquier hecho de que tenga conocimiento y que las autoridades deban investigar de oficio, de la exoneración del
deber de denunciar contra sí mismo, contra su cónyuge o compañero permanente, parientes en 4o. grado de
consanguinidad, de afinidad o civil, o hechos que haya conocido en el ejercicio de una actividad amparada por el secreto
profesional; que la presente denuncia se realiza bajo la gravedad de juramento y acerca de las sanciones penales impuestas
a quien incurra en falsa denuncia. (Artículos 67, 68, 69 del C.P.P. y 435 Y 436 C.P.).

Fecha de comisión de los hechos D 1 2 M 1 0 A 2 3 Hora 2 2 0 0

(Para delitos de ejecución continuada diligencie el siguiente espacio:)

Fecha inicial de comisión de los hechos D X X M X X A X X Hora X X X X

Diligencie únicamente si es posible determinar esta fecha:

Fecha final de comisión de los hechos D X X M X X A X X Hora X X X X

Lugar de comisión de los hechos:

Departamento 0 5 Antioquia Municipio 0 0 1 Medellin

Localidad o Zona El Poblado Barrio Provenza

Versión 18/11/05 Hoja No. _4__ de __5__

Dirección Cra. 35 #7-108

Sitio específico Motel ¨Ibiza¨

¿Uso de armas? No x Sí

De fuego Blanca Contundente No sabe Otra Cuál

¿Uso de sustancias tóxicas? No Sí x

Relato de los hechos (describir circunstancias de tiempo, modo y lugar de los acontecimientos):

El nortamericano James Oliver, con numero de identificacion n° 12345678 y con numero de pasaporte n° 8297643. Llego a
colombia el dia 12 de octubre del 2023; el cual vino un par de dias de vacaciones. Al llegar al areopuerto de rionegro , pide
el servicio de uber, el conductor se llamaba sebastian, el cual lo arribío a su destino en el Poblado Medellin Antioquia.
Llegada la noche decide salir a comer, fue a un lugar que un conductor de la cuidad le recomendo; ademas le sugirio
compañía de alguien que conocia, El sr. Oiver acepta y salen hacia un barrio muy conocido de este lugar llamado Provenza,
el señor oliver sale con uno de los compañeros de la chica hacia el motel ibiza donde fue victima de robo, extorcion y
atentado contra su salud, el señor oliver relata que tenia un reloj valorado en 100,000 US, tenia 4.500 us en su cuenta
bancaria y ademas tenia 2500 us en efectivo de las cuales todad fueron hurtados al igual que sus prendad de vestir
(En caso de requerir más espacio, diligenciar hoja en blanco anexa relacionando el número de noticia criminal).

IV. DATOS DEL DENUNCIANTE O QUERELLANTE

(Cuando sea más de un denunciante diligencie el anexo 1)

Primer nombre James Segundo nombre Xxxxxxxxxxx

Primer apellido Oliver Segundo apellido xxxxxxxxxxxxx

Documento de Identidad C.C. Otra Id No. 12345678 de Estados unidos

Edad: 2 9 años. Género: M X F Fecha de nacimiento: D X X M X X A X X X X

Lugar de nacimiento País Estados unidos Departamento Xxxxxxxxxxxxx Municipio xxxxxxxxxxxxx

Profesión xxxxxxxxxxxxx Oficio xxxxxxxxxxxxx

Estado civil xxxxxxxxxxxxx Nivel educativo xxxxxxxxxxxxx

Dirección residencia xxxxxxxxxxxxx Barrio xxxxxxxxxxxxx Teléfono xxxxxxxxxxxxx

País Estados unidos Departamento xxxxxxxxxxxxx Municipio xxxxxxxxxxxxx Teléfono oficina xxxxxxxxxxxxx

Dirección notificación xxxxxxxxxxxxx Barrio xxxxxxxxxxxxx Teléfono xxxxxxxxxxxxx

Relación con el indiciado Victima

Estimación de los daños y perjuicios (en delitos contra el patrimonio): $ 107.000 us aproximadamente

Versión 18/11/05 Hoja No. _4__ de __5__

V. DATOS DE LA VÍCTIMA
(Cuando no es el mismo denunciante. Si hay más de una víctima diligencie el anexo 2)

Se informa a la víctima el contenido de los artículos 11, 136 y 137 del Código de Procedimiento Penal, en cuanto a la
información que debe conocer en su calidad de víctima y el derecho a intervenir en todas las fases de la actuación penal de
conformidad con las reglas señaladas en la norma procesal penal.

Primer nombre James Segundo nombre xxxxxxxxxxxxx

Primer apellido Oliver Segundo apellido xxxxxxxxxxxxx

Documento de Identidad C.C. Otra Id No. 12345677 de Estados unidos

Edad: 2 9 Años. Género: M x F Fecha de nacimiento: D X X M X X A X X X x

Lugar de nacimiento País Estados unidos Departamento Xxxxxxxxxxxxx Municipio xxxxxxxxxxxxx

Profesión Xxxxxxxxxxxxx Oficio xxxxxxxxxxxxx

Estado civil xxxxxxxxxxxxx Nivel educativo xxxxxxxxxxxxx

Dirección residencia xxxxxxxxxxxxx Barrio xxxxxxxxxxxxx Teléfono xxxxxxxxxxxxx

País xxxxxxxxxxxxx Departamento xxxxxxxxxxxxx Municipio xxxxxxxxxxxxx Teléfono oficina xxxxxxxxxxxxx

Dirección notificación xxxxxxxxxxxxx Barrio xxxxxxxxxxxxx Teléfono xxxxxxxxxxxxx

Relación con el denunciante Son el mismo

Características morfocromáticas xxxxxxxxxxxxx

Datos relacionados con padres y familiares de la víctima

Nombres Apellidos Parentesco Dirección Teléfono

Xxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxx

VI. DATOS DEL INDICIADO

(Cuando sea más de un indiciado diligencie el anexo 3).

En averiguación Sí x No

Primer Nombre xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Segundo Nombre xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Primer Apellido xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Segundo Apellido xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Documento de Identidad C.C. otra xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx No. xxxxxxxxxxx de xxxxxxxxxxxxxxxx

Edad: X X años. Género: M F Fecha de nacimiento: D X M X X A X X X X

Lugar de nacimiento País xxxxxxxxxxxxxxxxxx Departamento xxxxxxxxxxxxx Municipio xxxxxxxxxxxxxx

Profesión xxxxxxxxxxxxxx Oficio xxxxxxxxxxxxxxxxx Nivel educativo xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Versión 18/11/05 Hoja No. _4__ de __5__
Dirección residencia xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Barrio xxxxxxxxxxxxx Teléfono xxxxxxxxxxxxxx

País xxxxxxxxxxxxxxxx Departamento xxxxxxxxxxxx Municipio xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Entidad donde labora xxxxxxxxxxxxxxxx Cargo xxxxxxxxx Dirección Xxxxxxxxxxxxx Teléfono xxxxxxxxxxx

Dirección notificación xxxxxxxxxxxxxxxxxxx Barrio xxxxxxxxxxxx Teléfono xxxxxxxxxxxxxx

Relación con el denunciante xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Alias xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Estado civil xxxxxxxxxxxxxxx Nombre del cónyuge o compañero xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

permanente

Datos relacionados con padres y familiares

Nombres Apellidos Parentesco Dirección Teléfono

Xxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxx

Características morfocromáticas xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

VII. DATOS RELACIONADOS CON BIENES DEL INDICIADO

Tipo de bien Identificación del bien Dirección

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Entidad Financiera Tipo de Cuenta Número de cuenta Sede de la cuenta

xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx

VIII. DATOS DE LOS TESTIGOS

(Cuando sea más de un testigo diligencie el anexo 4)

Primer nombre Xxxxxxxxxxxxx Segundo nombre Xxxxxxxxxxxxx

Primer apellido xxxxxxxxxxxxx Segundo apellido xxxxxxxxxxxxx

Documento de Identidad C.C. Otra Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx No. Xxxxxxxx de xxxxxxxxx

Edad: X X años. Género: M F Fecha de nacimiento: D X X M X X A X X X X

Lugar de nacimiento País Xxxxxxxxxxxxxxxxxx Departamento Xxxxxxxxxxx Municipio xxxxxxxxxxxxx

Profesión Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Oficio xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Versión 18/11/05 Hoja No. _4__ de __5__

Estado civil Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Nivel educativo xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Dirección residencia Barrio Teléfono

Dirección sitio de Barrio Teléfono

trabajo

Dirección notificación Barrio Teléfono

Relación con el indiciado

IX. VEHÍCULOS
(Registre esta información, si el hecho involucra vehículos)

El vehículo fue hurtado Si No

Marca Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Placa Xxxxxxxxxxxxxxxx Modelo Xxxxxxxxxxxxxxxxxx

Clase Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Servicio Xxxxxxxxxxxxx Color xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

No. Motor xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx No. Chasis xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

No. Serie xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Asegurado Si No

Compañía xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx No. Póliza xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Existen otros bienes involucrados No Sí Detallarlos en el relato de los hechos

Lugar en donde se encuentra xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Firmas
James oliver n°pasaporte 8297643 Denuncias-Poblado-Medellin
Denunciante Autoridad receptora

Autoridad a la cual se remitirá esta

denuncia:

Entidad 6 0 Especialidad 0 0 9 Código Fiscal 6 0 5

Nombre y apellido del fiscal: Sebastian Ortega Gomez

X. INFORMACIÓN RELACIONADA CON EL CENTRO DE CONCILIACIÓN O CONCILIADOR

(Únicamente para querellas).

Departamento Xxxxxxxxxxxxxxx
Municipio xxxxxxxxxxxxx

Conciliador o Centro de conciliación:

Fecha de recibo D X X M X X A X X X X Hora X X X X

Fecha de envío D X X M X X A X X X X Hora X X X x

Versión 18/11/05 Hoja No. _4__ de __5__

Dirección:

USO EXCLUSIVO POLICIA JUDICIAL

N° CASO

No. Expediente CAD Dpto. Mpio Ent U. Receptora Año Consecutivo

ANEXO No. 1.

DATOS DEL DENUNCIANTE O QUERELLANTE

Primer nombre Segundo nombre

Primer apellido Segundo apellido

Documento de Identidad C.C. Otra No. de

Edad: Años. Género: M F Fecha de nacimiento: D M A

Lugar de nacimiento País Departamento Municipio

Profesión Oficio

Estado civil Nivel educativo

Dirección residencia Barrio Teléfono

País Departamento Municipio Teléfono sitio trabajo

Dirección notificación Barrio Teléfono

Relación con el indiciado

Versión 18/11/05 Hoja No. _4__ de __5__

Estimación de los daños y perjuicios (en delitos contra el patrimonio): $

Versión 18/11/05 Hoja No. _4__ de __5__

 USO EXCLUSIVO POLICÍA JUDICIAL
N° CASO

No. Expediente CAD Dpto. Mpio Ent U. Receptora Año Consecutivo

ANEXO No. 2.

DATOS DE LA VÍCTIMA
(Cuando no es el mismo denunciante)

Se informa a la víctima el contenido de los artículos 136 y 137 del Código de Procedimiento Penal, en cuanto a la información

que debe conocer en su calidad de víctima y el derecho a intervenir en todas las fases de la actuación penal de conformidad

con las reglas señaladas en la norma procesal penal.

Primer nombre Segundo nombre

Primer apellido Segundo apellido

Documento de Identidad C.C. Otra No. de

Edad: años. Género: M F Fecha de nacimiento: D M A

Lugar de nacimiento País Departamento Municipio

Profesión Oficio

Estado civil Nivel educativo

Dirección residencia Barrio Teléfono

País Departamento Municipio

Entidad donde labora Dirección Teléfono

Dirección notificación Barrio Teléfono

Relación con el denunciante

Occiso SÍ NO Situación

Características morfocromáticas

Datos relacionados con padres y familiares de la víctima

Nombres Apellidos Parentesco Dirección Teléfono

Versión 18/11/05 Hoja No. _4__ de __5__

 USO EXCLUSIVO POLICÍA JUDICIAL
N° CASO

No. Expediente CAD Dpto. Mpio Ent U. Receptora Año Consecutivo

ANEXO No. 3.

DATOS DEL INDICIADO

En averiguación Sí No

Primer nombre Segundo nombre

Primer apellido Segundo apellido

Documento de Identidad C.C. otra No. de

Edad: Años. Género: M F Fecha de nacimiento: D M A

Lugar de nacimiento País Departamento Municipio

Profesión Oficio Nivel educativo

Dirección residencia Barrio Teléfono

País Departamento Municipio

Entidad donde labora Cargo Dirección Teléfono

Dirección notificación Barrio Teléfono

Relación con el denunciante

Alias

Estado civil Nombre del cónyuge o compañero permanente

Datos relacionados con padres y familiares

Nombres Apellidos Parentesco Dirección Teléfono

Características morfocromáticas

DATOS RELACIONADOS CON BIENES DEL INDICIADO

Tipo de bien Identificación del bien Dirección

Entidad financiera Tipo de cuenta Número de cuenta Sede de la cuenta

Versión 18/11/05 Hoja No. _4__ de __5__

 USO EXCLUSIVO POLICÍA JUDICIAL
N° CASO

No. Expediente CAD Dpto. Mpio Ent U. Receptora Año Consecutivo

ANEXO No. 4.

DATOS DE LOS TESTIGOS

Primer nombre Segundo nombre

Primer apellido Segundo Apellido

Documento de Identidad C.C. Otra No. de

Edad: Años. Género: M F Fecha de nacimiento: D M A

Lugar de nacimiento País Departamento Municipio

Profesión Oficio

Estado civil Nivel educativo

Dirección residencia Barrio Teléfono

Entidad donde labora Dirección Teléfono

Dirección notificación Barrio Teléfono

Relación con el denunciante

Versión 18/11/05 Hoja No. _4__ de __5__