USO EXCLUSIVO POLICIA JUDICIAL

N° CASO
1 1 0 0 1 6 0 0 0 1 0 7 2 0 2 1 0 0 1 4 8
No. Expediente CAD Dpto. Mpio Ent U. Receptora Año Consecutivo

FORMATO ÚNICO DE NOTICIA CRIMINAL -FPJ-2-

Este formato será diligenciado por los servidores con funciones de Policía Judicial, en aquellos eventos en que la actuación no inició
de manera oficiosa

Fecha: D 1 8 M 0 2 A Hora:

Departamento CUNDINAMARCA
Municipio BOGOTA, D. C.

I. TIPO DE NOTICIA

Marque con X, según corresponda:

Denuncia X ¿El usuario es remitido por una SI NO Fecha D M A

entidad?
Querella ¿Cuál?
Petición Especial Nombre de quien remite
Reproducción de Cargo
registros (Compulsa de
copias)

II. DELITO

1.VIOLENCIA INTRAFAMILIAR ART. 229 C.P.AGRAVADO POR TRATARSE D MENORE, MUJER, ANCIANO O DISCAPACITADO

III. DATOS SOBRE LOS HECHOS

Se hace constar que el denunciante ha sido informado sobre la obligación legal que tiene toda persona mayor de 18 años de
denunciar cualquier hecho de que tenga conocimiento y que las autoridades deban investigar de oficio, de la exoneración del
deber de denunciar contra sí mismo, contra su cónyuge o compañero permanente, parientes en 4o. grado de
consanguinidad, de afinidad o civil, o hechos que haya conocido en el ejercicio de una actividad amparada por el secreto
profesional; que la presente denuncia se realiza bajo la gravedad de juramento y acerca de las sanciones penales impuestas
a quien incurra en falsa denuncia. (Artículos 67, 68, 69 del C.P.P. y 435 Y 436 C.P.).

Fecha de comisión de los hechos D 1 6 M 0 2 A 1 5 Hora 1 3 0 0

(Para delitos de ejecución continuada diligencie el siguiente espacio:)

Fecha inicial de comisión de los hechos D 1 6 M 0 2 A 1 5 Hora 1 3 0 0

Diligencie únicamente si es posible determinar esta fecha:

Fecha final de comisión de los hechos D M A Hora

Lugar de comisión de los hechos:

Departamento 1 1 BOGOTA, D. C. Municipio 0 0 1 BOGOTA, D. C.

Localidad o Zona ZONA DOS CHAPINERO Barrio Chico Norte

Dirección Cl 94 A #11A – 53

Sitio específico

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¿Uso de armas? No X Sí

De fuego Blanca Contundente No sabe Otra Cuál

¿Uso de sustancias tóxicas? No Sí

Relato de los hechos (describir circunstancias de tiempo, modo y lugar de los acontecimientos):
Hecho el domingo me dijo mi ex compañero Jose Gonzales que me tenía que ir de la casa entonces yo le pregunte el
lunes que si me tenía que ir o no, me dijo que lo esperara al medio día, y llego de mal genio y empezó a sacarme los
problemas en cara, me dijo “ que si yo me iba me mataba, me dijo que me llevara al bebe y él se quedaba con
el grande de tres años llamado Juan Andres Gomez Onzales “ yo le conteste que no, que ellos no eran ningún
negocio para estar repartiéndolos, el cogió a la niña de tres años le dijo que se lo llevaba ya con él, le dije que no selo
podía llevar en ese estado de ira, me dijo “ quiere ver que si me lo llevo”, yo me le atraviese me dio
tres cachetadas en la cara y me reventó la nariz, el niño empezó a gritar y a llorar, el me pego con un palo y este le
alcanzo a pegar al bebe pero medicina legal lo vio y no le encontraron marcas, mi mama llego al rato, entonces él me
tenía con llave y no nos dejaba salir, finalmente nos dejó salir como a la hora y yo me fui para la casa de mi mama
con los niños, yo volví a la casa por la noche y le dije que “ que ya no iba a vivir más con él, no iba a aguantar
más golpes”, él dijo que se había equivocado y que cuidara a los niños. ¿anteriormente se habían presentado
hechos similares, si cuando estaba embarazada del bebe me dio dos puños en una pierna y un brazo, pero no lo
denuncie, ¿Cuándo ocurrieron las agresiones físicas y verbales usted convivía con el agresor hace 4 años convivimos
¿existen testigos de los hechos? Mi mama Maria Fernanda Gomez Riaño cuando llego me vio llena de sangre. ¿usted
cuenta con medida de protección, si cuento con medida de protección. ¿el agresor consume alcohol o bebidas
psicotrópicas, fuma marihuana. ¿usted que pretende con esta denuncia, quiero que no atente contra mi vida, hijos y
mi familia porque el mantiene amenazándome.
(En caso de requerir más espacio, diligenciar hoja en blanco anexa relacionando el número de noticia criminal).

IV. DATOS DEL DENUNCIANTE O QUERELLANTE

(Cuando sea más de un denunciante diligencie el anexo 1)

Primer nombre Marta Segundo nombre Fernanda

Primer apellido Gomez Segundo apellido Riaño

Documento de Identidad C.C. X Otra No. 1024532456 de Bogotá

Edad: 2 7 años. Género: M F X Fecha de nacimiento: D 0 2 M 0 1 A 1 9 9 4

Lugar de nacimiento País Colombia Departamento Cundinamarca Municipio Bogotá

Profesión Oficio Oficios Varios

Estado civil Soltera Nivel educativo Bachiller

Dirección residencia CL94 A# 11 A - 54 Barrio Chico Norte Teléfono 3126347849

País Departamento Municipio Teléfono oficina

Dirección notificación Barrio Teléfono

Relación con el indiciado

Estimación de los daños y perjuicios (en delitos contra el patrimonio): $

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V. DATOS DE LA VÍCTIMA
(Cuando no es el mismo denunciante. Si hay más de una víctima diligencie el anexo 2)

Se informa a la víctima el contenido de los artículos 11, 136 y 137 del Código de Procedimiento Penal, en cuanto a la
información que debe conocer en su calidad de víctima y el derecho a intervenir en todas las fases de la actuación penal de
conformidad con las reglas señaladas en la norma procesal penal.

Primer nombre Marta Segundo nombre Fernanda

Primer apellido Gomez Segundo apellido Riaño

Documento de Identidad C.C. X Otra No. 1024532456 de Bogotá

Edad: 2 7 Años. Género: M F X Fecha de nacimiento: D 0 2 M 0 1 A 1 9 9 4

Lugar de nacimiento País Colombia Departamento Cundinamarca Municipio Bogotá

Profesión Oficio Oficios varios

Estado civil Soltera Nivel educativo Bachiller

Dirección residencia CL94 A# 11 A - 54 Barrio Chico Norte Teléfono 3126347849

País Departamento Municipio Teléfono oficina

Dirección notificación Barrio Teléfono

Relación con el denunciante

Características morfocromáticas

Datos relacionados con padres y familiares de la víctima

Nombres Apellidos Parentesco Dirección Teléfono

Deysi Valeria Martínez Riaño Mama de la victima Cl.67#a-99ª 14ª-49 3212192864
Bogotá

VI. DATOS DEL INDICIADO

(Cuando sea más de un indiciado diligencie el anexo 3).

En averiguación Sí X No

Primer Nombre Jose Segundo Nombre Felipe

Primer Apellido Gonzales Segundo Apellido Rincón

Documento de Identidad C.C. X otra No. 1026553864 de Bogotá

Edad: 2 8 años. Género: M X F Fecha de nacimiento: D 0 6 M 0 1 A 1 9 9 3

Lugar de nacimiento País Colombia Departamento Cundinamarca Municipio Bogotá

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Profesión Albañil Oficio Nivel educativo Bachiller

Dirección residencia CL. 20 B # 104 - 31 Barrio El triangulo Teléfono 3126347849

País Colombia Departamento Cundinamarca Municipio Bogotá

Entidad donde labora Cargo Albañil Dirección CL. 20 B # 104 - Teléfono 3126347849
31

Dirección notificación CL. 20 B # 104 - 31 Barrio Fontibón Teléfono3126347849

Relación con el denunciante Ex pareja

Alias

Estado civil Soltero Nombre del cónyuge o compañero permanente

Datos relacionados con padres y familiares

Nombres Apellidos Parentesco Dirección Teléfono

Características morfocromáticas

VII. DATOS RELACIONADOS CON BIENES DEL INDICIADO

Tipo de bien Identificación del bien Dirección

Entidad Financiera Tipo de Cuenta Número de cuenta Sede de la cuenta

VIII. DATOS DE LOS TESTIGOS

(Cuando sea más de un testigo diligencie el anexo 4)

Primer nombre Deysi Segundo nombre Valeria

Primer apellido Martínez Segundo apellido Riaño

Documento de Identidad C.C. X Otra No. 24219156 de Bogotá

Edad: 5 4 años. Género: M F X Fecha de nacimiento: D 1 9 M 0 3 A 1 9 6 7

Lugar de nacimiento País Colombia Departamento Cundinamarca Municipio Bogotá

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Profesión Docente de biología Oficio Pensionada

Estado civil Viuda Nivel educativo Superior

Dirección residencia Cl.67#a-99ª 14ª-49 Bogotá Barrio La esperanza Teléfono 3212192864

Dirección sitio de Barrio Teléfono

trabajo

Dirección notificación Cl.67#a-99ª 14ª-49 Bogotá Barrio La esperanza Teléfono 3212192864

Relación con el indiciado Ex Suegra

IX. VEHÍCULOS
(Registre esta información, si el hecho involucra vehículos)

El vehículo fue hurtado Si No

Marca Placa Modelo

Clase Servicio Color

No. Motor No. Chasis

No. Serie Asegurado Si No

Compañía No. Póliza

Existen otros bienes involucrados No Sí Detallarlos en el relato de los hechos

Lugar en donde se encuentra

Firmas

Denunciante Autoridad receptora

Autoridad a la cual se remitirá esta

denuncia:

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