INSPECCION DE VEHICULO LIVIANOS

FECHA N° de Patente

Lureye generación SA Hrs.Inicio Hrs. Final

Rut 93.141.000-8
Avda pedro Aguirre cerda #10258 Klms.Ultima Manten. klms.Mantencion
Suc Antofagasta
Antofagasta
Vehículo Fecha
Área Hora
Condición KMS.
Patente

Marca Fecha Permiso de Circulación

Modelo Fecha Revisión Técnica
Color Fecha Seguro Obligatorio

Marque con una X la opción

2.-Estado del Vehiculo B M N/A B M N/A
Nivel Aceite Motor Parabrisas Trasero
Nivel Fluido Hidráulico Vidrio Lateral delantero derecho
Nivel de Agua/Refrigerante Vidrio Lateral delantero izquierdo
Estado Visual de Batería Alarma de Retroceso
Nivel Fluido de Frenos Bocina Convencional
Dirección Vidrio Lateral Trasero derecho
Frenos/Parqueo Park Break Vidrio lateral trasero izquierdo
Luces Altas Neumático delantero derecho
Luces Bajas Neumático delantero izquierdo
Luces estacionamiento Delanteras Neumático trasero derecho
Luces estacionamiento Traseras Neumático trasero izquierdo
Luces Viraje Delanteras Neumático de repuesto
Luces Viraje Traseras Limpiaparabrisas/Dispersores de Agua
Luz de patente Estado de pintura
Luz de retroceso Estado de Carrocería
Micas Puertas
Parabrisas delanteros Asientos

3.- ESTADO DE ACCESORIOS B M N/A B M N/A

Cinturón de seguridad Conductor Botiquín
Cinturón seg. Izquierdo(Copiloto) Triángulos reflectantes
Cinturón Trasero derecho Llave de ruedas
Cinturón Trasero izquierdo Extintor
Cinturón trasero Central Gata hidráulica
Cinturones de seguridad Pasajeros Cuñas de seguridad (2)
Espejo retrovisor derecho Medido de Presión de Aire
Espejo retrovisor izquierdo Linterna de emergencia
Espejo retrovisor interior Baliza
Radio Musical Pértiga
Radio Comunicaciones Logo de Identificación
Maya de sujeción

OBSERVACIONES

CONDUCTOR JEFE DE SERVICIO TECNICO O SUPERVISOR

AUTORIZA:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA

V°B° PREVENCION