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FORMATO AMBIENTAL: CHECK LIST DE INSPECCIÓN DE EXTINTORES.

Fecha: 05/01/2024
PROCESO: UNIDAD DE CONTINGENCIA AMBIENTAL
Código: CL-AMB 001

Nombre del responsable de la Inspección: Cargo:

Sede: A.V. PERÚ - SECTOR 1 Fecha de Inspección:

Convenciones: B: Bueno R: Regular M: Malo NC: No Contiene NA: No Aplica

EXTINTORES

TIPO CONDICIONES DEL EXTINTOR

FECHA

MANIJA DE TRANSPORTE
PARED ALTURA (1.50 m)
Marque con una (X) PROXIMA

SELLO DE GARANTIA
PIN DE SEGURIDAD
RECARGA

LLAVE SPANNER
SENALIZACIÓN

MANOMETRO
VISIBILIDAD

MANGUERA
PISO (Base)
MULTIPROPOSITO

BOQUILLA
N° DE UBICACIÓN

CORNETA
CILINDRO
LIMPIEZA

PRESION

PINTURA
ACCESO

ROTULO

PUERTA
No. CAPACIDAD OBSERVACIONES

HACHA

OTROS
EXTINTOR
SOLKAFLAN

AGUA MES AÑO

10

11

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

ESPECIALISTA AMBIENTAL RESIDENTE

 FORMATO AMBIENTAL: CHECK LIST DE INSPECCIÓN DE BOTIQUINES COD: CL-AMB-00
REF: NORMA G 050
PROCESO: UNIDAD DE CONTINGENCIA AMBIENTAL VERSION:001

FECHA: HORA: INSPECCIÓN:

ÁREA: DEPARATAMENTO:
Cantidad Cantidad Cantidad Fecha de Apto para su uso
METERIAL U. M. Observaciones
mínima presente faltante vencimiento
SI NO
Guantes quirúrgico Paquete
Caja de Curita de 100 unid. Caja
Agua Oxigenada 120 ml Frasco
Alcohol 250 ml x 70º Frasco
Gasas Estériles. Paquete
Apósitos. Paquete
Esparadrapo Rollo
Vendas elásticas 3 x 5 yardas Rollo
Algodón x 100 gr Rollo
Termometro digital unidad
Paletas baja lengua para entablillado de dedos. unidad
Cloruro de sodio (NaCl) (para lavado) 0.9% litro Frasco
Cinta quirúrgica Unidad
Colirio (frasco) 12ml Frasco
Tijera metalica, punta roma Unidad
Pinza Unidad
Jabón neutro Unidad
Povidoda yodada 120 ml10% Frasco
Sobre gasa estéril 10 x 10 cm unidad

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

ESPECIALISTA AMBIENTAL RESIDENTE

 FORMATO AMBIENTAL: CHECK LIST DE INSPECCIÓN
CAMIÓN CISTERNA
PROCESO: UNIDAD DE CONTINGEN
AMBIENTAL
OBRA : MODELO:
IDENTIFICACION DEL EQUIPO: AÑO:
MARCA: HOROMETRO :
ULTIMO MANTENIMIENTO: PROXIMO MANTENIMIENTO:
TIENE ESTADO
INDICAR CON UNA X LO QUE CORRESPONDA
SI NO N/A B M
EXTINTOR
ASEO
4 CONOS MAS 2 BALIZA DESTELLANTE
BOTIQUIN
PERTIGA/LUZ DE PERTIGA
BOCINA
GENERAL
BALIZA
CINTURON DE SEGURIDAD CONDUCTOR
CIUÑAS DE SEGURIDAD
LIMPIAPARABRISAS
GATA
LLAVE DE RUEDA
NEUMÁTICO DELANTERO DERECHO
NEUMÁTICO DELANTERO IZQUIERO
NEUMÁTICOS NEUMÁTICO TRASEROS DERECHO
NEUMÁTICO TRASEROS IZQUIERDOS
NEUMÁTICO DE REPUESTO
LUCES ALTAS
LUCES BJAS
LUCES DE TABLERO
LUZ INTERIOR
LUZ PATENTE
LUCES DE ESTACIONAMIENTO
LUCES LUCES DE EMERGENCIA
TERCERA LUZ DE FRENO
LUCES DE FRENO
INTERMITENTES DELANTEROS
INTERMITENTES TRASEROS
LUCES DE TRETROCESO
ALARMA DE RETROCESO
PARABRISAS DELANTERO
PARABRISAS TRASERO
VIDRIOS LATERALES
ACCESORIOS
ESPEJO RETROVISOR DERECHO
ESPEJO RETROVISOR IZQUIERDO
ESPEJO INTERIOR
 LICENCIA MUNICIPAL
CERTIFICACION POR TERCERO
PERMISO DE CIRCULACION
DOCUMENTACION
SEGURO OBLIGATORIO
REVISION TECNICA
LICENCIA INTERNA
FRENOS DE SERVICIO
SISTEMA DE FRENOS DE ESTACIONAMIENTO
FRENOS FUGAS DE SISTEMA DE AIRE
APLICACIÓN EN SISTEMA DE FRENOS
NIVEL ACEITE DE MOTOR
NIVEL ACEITE DE TRANSMISION
REVISION NIVEL ACEITE SISTEMA HIDRAULICOS
NIVEL AGUA RADIADOR
FUGAS DE ACEITE
MECANICA
DIRECCION
HIDRAULICA
MARCADORES DE VELOCIDAD
MARCADORES DE REVOLUCIONES
MARCADORES CUENTA KILOMETRO
MARCADOR DE TEMPERATURA
MARCADOR DE COMBUSTIBLE
NIVEL DE ACEITE
COBUSTIBLE
BOMBA FLEXIBLES
MANGERAS DE RECADO
ASPERSORES
BOMBAS
TANQUE
VALVULA
TOMA DE UERZA
CISTERNA ACOPLE YY/O TRANSMISION
TAPADO DE TANQUE
TUBERIA DE DESCARGA
BARANDAS
CADENA PUESTA A TIERRA
CINTILLO DE SEGURIDAD CARDAN
VARIOS CAJA DE CAMBIOS
ESCALA ACCESO PERSONAL
COMENTARIOS / OBSERVACIONES

ELABORADO POR: REVISADO POR:

 ELABORADO POR: REVISADO POR:

ESPECIALISTA AMBIENTAL RESIDENTE

DE INSPECCIÓN DE
CL-AMB 003
DE CONTINGENCIA
FECHA:
PLACA:
PLACA:

ESTADO
OBSERVACIONES
R
APROBADO POR:
APROBADO POR: