CONSENTIMIENTO INFORMADO

CONTROL DE LA GLUCEMIA CAPILAR

HOSPITAL RURAL SENGUER

Nombre del proyecto: DETECCION PRECOZ DE LA DIABETES TIPO 2 EN MAYORES DE 18 AÑOS

EN ALTO RIO SENGUER

Responsable: Rene Garcés

Lugar y fecha: Alto Rio Senguer……………………./……………………/…………………….

Yo……………………………………………………………………………DNI…………………………………….......he sido
informado del procedimiento a realizar: Control de la Glucemia Capilar

Declaro que he contestado una serie de preguntas respecto del procedimiento, todas las
cuales han sido respondidas con información que considero suficiente y aceptable. También se
me ha informado que estos datos podrán ser usados con fines de investigación científica. Por
lo tanto, en forma voluntaria doy mi consentimiento para que se me realice la prueba:

Medición de glucemia: La punción capilar sirve para medir la glucemia (azúcar) en sangre
capilar atravesó de un pinchazo en la yema del dedo de la mano. Sirve para determinar el
azúcar plasmático en el momento.

Glucemia capilar . Procedimiento mínimamente invasivo , consiste en un pequeño pinchazo en

la parte lateral de la yema de un dedo de la mano previamente higienizada para extraer una
gota de sangre la cual se deposita en una tira reactiva para luego introducir en un aparato que
se llama glucómetro tirando el resultado en el momento. El resultado nos indica si los valores
de la glucosa (azúcar) plasmático están dentro de los límites normales o no.

Declaro haber comprendido este documento, que entiendo la necesidad de la prueba

propuesta y que he tenido la ocasión de formular todas las preguntas que he creído
convenientes en relación a dicha prueba y estoy satisfecho/a de la información recibida sobre
la prueba. En consecuencia, DOY MI CONSENTIMIENTO para la realización de dicha prueba:
Frente a esto decido:

 Si, acepto realizarme la medición de la glucemia capilar. Aclaración y DNI

Firma del/de la participante: Firma del/de la investigador/a:

______________________ ________________________

Aclaración:…………………………….. Aclaración:………………………………
DNI______________________ DNI___________________