los determinantes sociales de la salud: más allá de los factores de riesgo

Los determinantes sociales de la salud: más

allá de los factores de riesgo*1

The social determinants of health: beyond

the risk factors perspective

Determinantes sociais da saúde: além dos

fatores de risco

Luz Stella Álvarez Castaño**2

*
Artículo de revisión elaborado en el marco de la investigación “Estudio longitudinal de los determinantes

**

del grupo de investigación Determinantes sociales y económicos de la salud y la nutrición. Correspondencia: 69

Rev. Gerenc. Polit. Salud, Bogotá (Colombia), 8 (17): 69-79, junio-diciembre de 2009
 l u z s t e l l a á lva r e z c a s ta ñ o

Resumen

-
cientemente delimitado, que en ocasiones tiende a confundirse con el tradicional enfoque de

colombiano.

Palabras clave autor: determinantes sociales de la salud, desigualdades en la salud, factores

de riesgo, equidad en salud, medio social, calidad de vida, salud pública.

salud, salud pública.

Abstract

The analysis of the health population status from the perspective of the social determinants of

in the colombian society.

Key words author:

Resumo

da estrutura social no estado de saúde dos indivíduos, os grupos e as nações, para alguns, é um

particularidades de seu estudo, no caso colombiano.

Palavras chave autor: determinantes sociais da saúde, desigualdades em saúde, fatores de

risco, qualidade de vida, meio social, saúde pública.

Palavras chave descritor: disparidades no atendimento de saúde, fatores de risco, equidade

em saúde, saúde pública.
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 los determinantes sociales de la salud: más allá de los factores de riesgo

1. Introducción de salud y en las políticas sanitarias lati-

noamericanas prácticamente durante todo
El análisis de los problemas de salud con el
denominado enfoque de los determinantes como punta de lanza su efectividad en el
sociales y económicos es un tema central en control de enfermedades infecciosas de alta
la agenda de la Organización Mundial de la prevalencia en el siglo XIX y comienzos del
Salud (OMS) y de los ministerios de Salud de
varios países [1-5]. Es además un marco de -
referencia para la investigación en diferentes vestigación sobre vacunas y en la implemen-
áreas de la salud pública y la epidemiología.
- la propagación de infecciones. En Colombia
dente que se trata de un campo de estudio en
- a la producción y exportación de productos
cientemente delimitado, y cuya investigación agroindustriales [12].
presenta enormes retos metodológicos. A
continuación se presentará una rápida ubica-
fundamentación biológica agotaron su capa-
el estudio de los determinantes sociales de la -
salud, los marcos teóricos para el estudio de
los determinantes y algunos de los retos para Esta derrota se debió en parte al destacado
investigar desde esta perspectiva la situación
de salud en Colombia. epidemiológico de los países desarrollados
y los países en desarrollo las enfermedades
La relación entre las condiciones de vida de crónicas de origen multicausal.
las personas y su estado de salud se estableció
El modelo unicausal se reforzó en las últimas
cuando se evidenció que las enfermedades
estaban asociadas con las inadecuadas mercado en la prestación de los servicios
condiciones económicas, ambientales y de de salud, derivada de las llamadas reformas
alimentación de los pobres que trabajaban neoliberales. Países en todos los continentes
en las grandes fábricas urbanas europeas. En aplicaron reformas a sus sistemas de salud
este periodo surgieron la salud pública y la que privilegiaron la rentabilidad económica
epidemiología, impulsadas por la necesidad de los nuevos actores de los sistemas prove-
de controlar las enfermedades infecciosas
causantes de altas tasas de mortalidad entre la solución de los problemas de la población.
la clase obrera [10,11].
-
A pesar de la clara asociación entre la calidad
de vida y las enfermedades, en el siglo XIX la declaración de Alma Ata, en relación con
se implantó en Europa y en Estados Unidos la necesidad de aplicar estrategias de salud
intersectoriales con fuerte componente de
- participación ciudadana, basadas en la mejo-
pectos biológicos tanto de las enfermedades ra de la calidad de vida, especialmente de los
- más pobres. Por el contrario, bajo el modelo
neoliberal se instauraron sistemas de salud
que tienen como núcleo el aseguramiento
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individual, la atención a la enfermedad más
que la prevención y la promoción de la salud,
privilegiando a los sectores de la población
de mayores ingresos que acceden a pólizas de
seguro más costosas y priorizando la rentabi-
-
- de los individuos y los grupos sociales y, por
alimentación, la provisión de agua potable, el
manejo adecuado de sistemas de eliminación
de excretas y el uso de mejores materiales en
la fabricación de las viviendas tuvieron sobre
el aumento en la esperanza de vida y en la
disminución de la mortalidad infantil y la
mortalidad materna en los países europeos;
el desarrollo y la expansión de los servicios e
instituciones de salud [17].
Es en ese contexto de crisis del ensayo
neoliberal en que la OMS, en su asamblea
de 2004, lanzó la directriz de trabajar sobre
los determinantes sociales y económicos
acumulado en relación con las causas últimas
o estructurales de los problemas de salud;
igualmente, es un intento de recuperar las
estrategias de Salud para Todos y de Aten-
ción Primaria en Salud. La perspectiva de
los determinantes se deslinda claramente de
las reformas neoliberales y al mismo tiempo
denuncia su estrepitoso fracaso e incapaci-
dad para resolver los complejos problemas
de salud contemporáneos [19].
2. ¿En qué consiste este campo de
conocimiento y acción?
La directriz de la OMS de 2004 catapultó
72 un sinnúmero de investigaciones y artículos
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determinantes sociales de la salud, estudios
que, infortunadamente, en ocasiones, con-
tribuyeron a generar confusión al utilizar
sociales que promueven o deterioran la salud
otra, a los procesos que subyacen a la distri-
bución inequitativa de esos factores entre
grupos que ocupan posiciones desiguales
en la sociedad. Algunas veces el concepto
es tratado de manera ambigua como los de-
terminantes de la salud y los determinantes
de las inequidades en salud.
-
damental para que la perspectiva de los
determinantes cumpla un papel realmente
transformador, pues de lo que se trata es
del estudio de los determinantes sociales de
las inequidades en salud. Como lo plantean
Solar & Irwin [21], lo que se busca es estable-
cer aquellos elementos de la estructura social
que condicionan la posición que las personas
alcanzan en la sociedad y que tienen un efec-
to directo en la distribución de los problemas
o de los factores protectores de la salud [20,
21]. Por lo tanto, es un concepto diferente
a la tradicional perspectiva de factores de
riesgo y está anclado en el análisis de las
inequidades entre grupos sociales.
en condiciones de salud entre los estratos
sociales, el campo de conocimiento de los
determinantes sociales y económicos tiene
como fundamento el análisis de las inequi-
dades, entendidas como aquellas diferencias
en el estado de salud de las personas que
son evitables y por lo tanto injustas [22]. Su
centro de atención es la necesidad de escla-
recer cómo las desigualdades injustas en la
distribución de los bienes sociales: ingreso,
riqueza, empleo estable, alimentación sa-
 los determinantes sociales de la salud: más allá de los factores de riesgo
a servicios de salud, educación, recreación
- estratos sociales. Según el Informe sobre el
rencias injustas en el estado de salud de los
grupos sociales.
El acento en las diferencias entre grupos
sociales es crucial para la perspectiva de los
determinantes. Los resultados de los estudios
en que se analizan los factores condicio-
cuando el análisis se establece desde una
diferente el estado de salud de un individuo
a otro no es necesariamente lo que explica
las diferencias entre los grupos sociales y
entre sociedades enteras. En la práctica, en
algunas ocasiones, lo que aparece como un
determinante de la salud de una sociedad o
-
tor de riesgo en estudios de nivel individual,
en ambos casos. En ocasiones, lo que real-
mente adiciona o sustrae salud a los grupos
sociales cuenta muy poco en la variación de
un individuo a otro y escapa a su detección
[23]. Igualmente, factores asociados a las
mayores diferencias de salud entre dos
sociedades pueden no variar al interior de
cada una de ellas. “Aquellos elementos que
afectan a cada miembro de una sociedad
uniformemente son llamados constantes y
son invisibles en estudios estadísticos de indi-
viduos en esa población porque la estadística
usa instrumentos de análisis de diferencias o
patrones de variación entre un gran número
de casos” [23].
3. ¿Por qué el acento actual en las
inequidades en salud?
preocupación por las inequidades en salud.
El primero tiene que ver con el aumento en
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las desigualdades sociales entre países, regio-
nes y al interior de los países, entre grupos y
“la diferencia de la renta de la quinta parte
más rica de la población mundial respecto
al quinto más pobre pasó de ser de 30 a 1 en
mundial, y la mitad de toda la población del
El aumento de las desigualdades sociales
entre regiones, países y estratos tiene su
expresión en las condiciones de salud. Por
ejemplo, la expectativa de vida al nacer en
los países desarrollados varía entre cinco y
en salario, educación y condiciones de
trabajo. [1]
asunto de las inequidades en salud en pri-
mer plano es la persistencia del gradiente
de salud. Se trata de la constatación de
que las condiciones de salud no sólo son
diferentes entre los grupos más pobres y el
todas las sociedades la salud, y sobre todo
la prevalencia de todas las enfermedades
crónicas y agudas, tiene la misma forma
que la estructura social; es decir, a medida
-
cial, aumenta la prevalencia de casi todas
las enfermedades y problemas de salud: la
La evidencia demuestra entonces que si bien
73
 l u z s t e l l a á lva r e z c a s ta ñ o
mejorado en casi todos los países del mundo
y al interior de cada uno de ellos, las desigual-
dades en salud aumentaron cualquiera que
sea el indicador de evaluación escogido.
Dos grandes preguntas rondan al gradiente
- de Inglaterra.
lud y cómo, cuáles son las vías por las cuales
el contexto social y económico se convierte
La explicación del origen de las inequidades
en salud entre los grupos sociales usualmente
se fundamenta en tres perspectivas teóricas.
Se trata de acercamientos divergentes, que
no por ello son mutuamente excluyentes, y
se diferencian en las esferas de la calidad de
vida a las que le dan mayor peso para explicar
el origen del fenómeno:
- La teoría psico-social. Propone que la au-
topercepción de las personas del lugar que
ocupan en la jerarquía, en sociedades profun-
salud. La discriminación sentida por aquellos
ubicados en los lugares menos privilegiados
respuestas fisiológicas de larga duración
De acuerdo con esta teoría, la experiencia
de vivir en sociedades altamente desiguales
fuerza a las personas a comparar su esta-
tus, posesiones y otros bienes, generando
en algunos grupos sociales sentimientos
de minusvalía y autodesprecio que tienen
consecuencias comprobadas en su sistema
neuroendocrino. Al mismo tiempo, estas
sociedades desiguales rompen los vínculos y
redes sociales, lo que conlleva un factor más
de deterioro para la salud.
Aportes a la evidencia empírica de esta teoría
74 lo constituyen la menor esperanza de vida y
las mayores tasas de mortalidad en grupos
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básicas y que incluso cuentan con ingresos
superiores al promedio nacional en sus paí-
ses, pero que viven en sociedades altamente
desiguales como, por ejemplo, la población
afrodescendiente de los Estados Unidos y
-La teoría de la producción social de la
enfermedad, fundamentada en el mate-
rialismo-estructuralista, sostiene que el
escaso ingreso de algunas personas y gru-
pos sociales las lleva a la falta de recursos
para superar los factores que afectan su
salud y producen enfermedad [21]. Afir-
ma que las prioridades del capitalismo:
la acumulación de prestigio, riqueza y
poder se logran sacrificando el bienestar y
estado de salud de los menos aventajados
de la sociedad. Esta perspectiva no niega
que los factores psicosociales operen en
sociedades desiguales, pero demanda un
análisis más estructural de las condiciones
materiales [32-47].
- La perspectiva ecosocial reúne elementos de
las anteriores para construir una plataforma
teórica multinivel donde se entienda que
cada nivel de la organización social y biológi-
sociales complejas, constituye un eco-sistema
que actúa como un todo y condiciona la
situación de salud [21, 45-47].
Esta perspectiva analiza cómo el contexto, no
-
te físico, interactúa con la biología y cómo
los individuos “encarnan”, es decir, expresan
en su cuerpo aspectos del contexto en que
“estilos de vida colectivos”, entendiendo que
los estilos de vida no son decisiones indivi-
 los determinantes sociales de la salud: más allá de los factores de riesgo
La segunda pregunta en relación con el
vías las inequidades sociales producen las
De la misma manera en que existen diferen-
tes teorías para explicar cómo se distribuyen
- ticipación social y política, con estructuras
explicar cómo las desigualdades sociales se
convierten en enfermedades y problemas de
salud. Este intento es quizás el de mayores
retos para la ciencia, pues se trata de estable-
individuos “encarnan” las desigualdades de
tampoco son excluyentes, por el contrario,
se parte de considerar que en buena medida
son complementarias.
- que las personas con mejores condiciones
dores en que el contexto social y económico
cumple un rol central en el estado de salud
de factores intermediarios. Los estudios
longitudinales muestran que cuando se
mide el estatus socioeconómico de un gru-
evaluar la aparición de problemas de salud,
las enfermedades se presentan en mayor
número en aquellas personas ubicadas en
los estratos más bajos. Pero esas causas so-
que son distribuidos de manera desigual
factores intermediarios los bienes materia-
les, el comportamiento en salud, o sea los
los biológicos [21].
Cuál es el peso de cada uno de esos factores
en la generación de inequidades en salud es
algo desconocido. Los defensores de la pers-
pectiva teórica psico-social, anteriormente
Rev. Gerenc. Polit. Salud, Bogotá (Colombia), 8 (17): 69-79, junio-diciembre de 2009
mencionada, plantean que el problema se
origina en la distribución desigual de los fac-
tores psicosociales, en particular de la falta
de redes de apoyo y los eventos traumáticos
en la vida, en ambos casos en detrimento de
los grupos más pobres. Apoyan su tesis en el
socialmente, con mayores niveles de par-
estatales y redes sociales de apoyo presentan
unos mejores niveles de salud, independiente
de su ingreso per cápita.
Los que parten de la perspectiva material-
estructuralista, igualmente expuesta, sostie-
nen que las condiciones materiales precarias:
ambiente laboral inseguro, generan riesgos
diferenciales para los diferentes estratos so-
ciales y estos riesgos se expresan en forma de
inequidades en salud. Igualmente, sostienen
materiales de vida tienden a tener mayores
recursos económicos y cognitivos para preve-
prevención de las enfermedades [21].
Otros sostienen que lo que realmente se
distribuye de manera desigual en la sociedad
medida que decrece en el estatus socioeco-
nómico. Esta teoría está respaldada con
un volumen considerable de evidencia que
muestra cómo en la mayor parte de las socie-
dades occidentales las personas más pobres
asumen conductas de riesgo para su salud
en mayor proporción que las de estratos
superiores.
Esta última perspectiva, aunque con la carga
de evidencia mencionada, tiene múltiples
-
ludables como la mala calidad de la dieta,
fumar y el sedentarismo explican menos
75
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por lo tanto, como algunos sostienen, debe
- utilizan como indicadores de estatus so-
bilidad más general a las enfermedades [21,
Por último, la teoría del curso de la vida des-
taca la importancia de considerar el factor
tiempo para entender los vínculos causales
entre la exposición a un riesgo como la po-
breza o la desnutrición y los resultados en
materia de salud, ya sea en la vida de una
en tendencias de las enfermedades en las
poblaciones. Esta teoría enfatiza que los
determinantes sociales operan de manera
diferenciada en las diferentes etapas de la
vida de las personas: infancia, adolescencia
y adultez, y pueden llegar a afectar la salud
inmediatamente o en momentos posteriores.
Un ejemplo de aplicación de esta teoría es la
-
ción entre carencia de nutrientes en la etapa
fetal y el padecimiento de enfermedades
cardiovasculares en la edad adulta [49-51].
4. Algunos retos metodológicos
para el estudio de los
determinantes de las inequidades
en salud en Colombia
- diciones de periodos de tiempo más cortos.
do el papel de algunos determinantes sociales
y económicos como la región, la zona donde
los ingresos sobre el estado de salud, el acceso
a los servicios y la autopercepción del estado
de salud [52-54]. Estas investigaciones en el
teóricas que son comunes al estudio de los
determinantes de las inequidades en gene-
ral, presentan ciertos retos metodológicos,
76 algunos de los cuales serán simplemente
esbozados a continuación:
Rev. Gerenc. Polit. Salud, Bogotá (Colombia), 8 (17): 69-79, junio-diciembre de 2009
-El estatus socioeconómico. La mayoría de
estudios sobre determinantes de la salud
cioeconómico el ingreso, el nivel educativo o
-
neralmente se reconoce que el ingreso está
-
nada por el nivel educativo. Esta ecuación,
cumple cabalmente en Colombia y tiende
cada vez a cumplirse menos. En nuestro país,
debido a la implantación de un modelo de
desarrollo excluyente, es cada vez más fre-
cuente que algunos grupos sociales pierdan
de sus empleos, o que personas con un alto
nivel educativo no tengan una ocupación re-
y por lo tanto su ingreso no se corresponda
tienen un empleo acorde a su nivel educativo,
problemas todos que golpean con especial
fuerza a los sectores medios de la población.
dinámicas de los efectos de los determinan-
tes sociales sobre el estado de salud, tanto
cuando se investigan en una perspectiva de
-
- El peso de los factores psicosociales. La
apoyo, la participación social y política son
bienes sociales cuya relación con el estado
incuestionable. Aquí, la realidad colombiana
presenta unos retos enormes para el análisis,
por la ruptura de redes sociales y la movilidad
entre regiones, inter e intraurbana, provo-
cada por el destierro y el desplazamiento
forzado.
 los determinantes sociales de la salud: más allá de los factores de riesgo

- La estructura del sistema de salud. El sistema

nacional de salud de cualquier país condicio-
na el acceso a los servicios y programas de los
diferentes grupos sociales y cumple (o deja
de cumplir) varias funciones como: la pre- -
vención de las enfermedades o la curación y

sistema de salud sea un determinante del lu-

gar que las personas alcanzan en la estructura
social. En Colombia se requiere investigar -
en una perspectiva de curso de la vida o de
largo plazo los efectos de una organización
inequitativa de los servicios de salud, con un
acceso inestable, fragmentado y mediado por 7. McLaren L. Socioeconomic Status and Obesity.
los recursos económicos de las personas.
-
El reto es entonces empezar a conocer las
particularidades de nuestras inequidades en BMI among young women: differing patterns for

salud y sus determinantes, que seguramente se

comportan de manera distinta y tienen efectos
diferentes a las de otros países. Se requiere

cuantitativas y cualitativas para indagar cómo

la estructura de nuestra sociedad nos enferma
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