MOVIMIENTO DE BIOLÓGICO E INSUMOS

MUNICIPIO MES:

AÑO: FECHA DE REPORTE

SALIDAS
SALDO QUE
SALDO MES
INSUMOS ANTERIOR
ENTRADAS
DOSIS APLICADAS TRASLADOS DOSIS PERDIDAS
INICIA EL MES
SIGUIENTE

BCG (vacuna) - -
Polio (Vacuna inyectable) - -
Polio (Vacuna oral) - -
Pentavalente (vacuna) - -
Difteria, Tos ferina y Tétanos - DPT (vacuna) - -
DTaP Pediátrico (vacuna) - -
TD Pediátrico (vacuna) - -
Hepatitis B pediátrica (Vacuna) - -
Hepatitis B adulto (vacuna) - -
Rotavirus (vacuna) - -
Neumococo (vacuna) - -
Triple viral - SRP (vacuna) - -
Fiebre amarilla (vacuna) - -
Hepatitis A pediátrica (vacuna) - -
Hepatitis A Adulto (vacuna) - -
Varicela (vacuna) - -
Sarampión - Rubeola - SR (vacuna) - -
Toxoide tetánico y diftérico de Adulto - -
Tdap adulto (vacuna) - -
Influenza pediátrica (vacuna) - -
Influenza adulto (vacuna) - -
VPH (vacuna) - -
Antirrábica Humana (vacuna) -
Antirrábico Humano (suero) - -
Hepatitis B (Inmunoglobulina) - - - - -
Inmunoglobulina antitetánica de origen humano - - - -
Antitoxina tetánica de origen equino - - - - -
DILUYENTES
BCG (diluyente) -
Triple viral - SRP (diluyente) - -
Sarampión - Rubeola - SR (diluyente) - -
Fiebre amarilla (diluyente) - -
Varicela (diluyente)
Antirrábica Humana (diluyente) -
JERINGAS
22G*1 ¼ - -
23G*1 - -
25G*5/8 - -
26G*3/8 -
27G*1/4 - -
CARNE DE VACUNACIÓN INFANTIL - -
CARNE DE VACUNACIÓN DE ADULTOS - -
CARNE INTERNACIONAL DE VACUNACIÓN - - - - -
OBSERVACIONES: (Especifique las caracteristicas de los traslados realizados, pérdidas, entre otras que considere deba puntualizar).

ELABORADO POR: REVISADO POR:

CARGO DE QUIEN ELABORO:

]
 FORMATO DE PERDIDAS DE BIOLÓGICO E INSUMOS

MUNICIPIO MES: AÑO:

FECHA DE REPORTE

TOTAL DOSIS
CAUSAS DE PERDIDA DE BIOLÓGICO
PERDIDAS

POR FRASCO ABIERTO POR RED DE FRIO INSTITUCIONAL

INSUMOS RUPTURA EN EL ERRORES EN LA VENCIMIENTO DEL
SINIESTRO
FALLAS DEL FALLAS DE FLUIDO TRANSPORTE MANIPULACION BIOLÓGICO
INSTITUCIONAL EXTRAMURAL
REFRIGERADOR ELECTRICO

BCG (vacuna) - - - - - - - 0
Polio (Vacuna inyectable) - - - - - - - 0
Polio (Vacuna oral) - - - - - - - 0
Pentavalente (vacuna) - - - - - - - 0
Difteria, Tos ferina y Tétanos - DPT (vacuna) - - - - - - - 0
DTaP Pediátrico (vacuna) - - - - - - 0
TD Pediátrico (vacuna) - - - - - - - 0
Hepatitis B pediátrica (Vacuna) - - - - - - - 0
Hepatitis B adulto (vacuna) - - - - - - - 0
Rotavirus (vacuna) - - - - - - - 0
Neumococo (vacuna) - - - - - - - 0
Triple viral - SRP (vacuna) - - - - - - - 0
Fiebre amarilla (vacuna) - - - - - - - 0
Hepatitis A pediátrica (vacuna) - - - - - - - 0
Hepatitis A Adulto (vacuna) - - - - - - - 0
Varicela (vacuna) - - - - - - - 0
Sarampión - Rubeola - SR (vacuna) - - - - - - - 0
Toxoide tetánico y diftérico de Adulto - - - - - - - 0
Tdap adulto (vacuna) - - - - - - - 0
Influenza pediátrica (vacuna) - - - - - - - 0
Influenza adulto (vacuna) - - - - - - - 0
VPH (vacuna) - - - - - - - - 0
Antirrábica Humana (vacuna) - - - - - - - - 0
Antirrábico Humano (suero) - - - - - - - - 0
Hepatitis B (Inmunoglobulina) - - - - - - - - 0
Inmunoglobulina antitetánica de origen humano - - - - - - - - 0
Antitoxina tetánica de origen equino - - - - - - - - 0
DILUYENTES
BCG (diluyente) - - - - - - - 0
Triple viral - SRP (diluyente) - - - - - - - - 0
Sarampión - Rubeola - SR (diluyente) - - - - - - - - 0
Fiebre amarilla (diluyente) - - - - - - - 0
Varicela (diluyente)
Antirrábica Humana (diluyente) - - - - - - - - 0
JERINGAS
22G*1 ¼ - - - - - - - - 0
23G*1 - - - - - - - - 0
25G*5/8 - - - - - - - - 0
26G*3/8 - - - - - - - - 0
27G*1/4 - - - - - - - - 0
CARNE DE VACUNACIÓN INFANTIL - - - - - - - - 0
CARNE DE VACUNACIÓN DE ADULTOS - - - - - - - - 0
CARNE INTERNACIONAL DE VACUNACIÓN - - - - - - - - 0

IMPORTANTE: SI LAS PERDIDAS FUERON CAUSADAS POR RED DE FRIO INSTITUCIONAL, RUPTURA EN EL TRANSPORTE, ERRORES DE MANIPULACION, VENCIMIENTO DEL BIOLOGICO Y SINIESTRO, SE DEBE ADJUNTAR A
ESTE INFORME EL ACTA DE PERDIDA DE BIOLÓGICO Y DEBE ESTAR FIRMADA POR QUIENES INTERVINIERON EN EL CASO Y POR EL GERENTE DE LA INSTITUCIÓN

OBSERVACIONES: (Especifique las caracteristicas de los traslados realizados, pérdidas, entre otras que considere deba puntualizar).
OBSERVACIONES: (Especifique las caracteristicas de los traslados realizados, pérdidas, entre otras que considere deba puntualizar).

ELABORADO POR:
CARGO DE QUIEN ELABORO:
 SOLICITUD DE BIOLÓGICO E INSUMOS

MUNICIPIO MES:

AÑO: FECHA DE SOLICITUD

FECHA DE DOSIS/ DOSIS/

EXISTENCIA DOSIS/
NECESIDAD VENCIMIENTO UNIDADES UNIDADES
INSUMOS (NÚMERO DE UNIDADESSO
MENSUAL PRÓXIMO A AUTORIZAD ENTREGAD
DOSIS) LICITADAS
EXPIRAR AS AS

BCG (vacuna)

Polio (Vacuna inyectable)

Polio (Vacuna oral)

Pentavalente (vacuna)

Difteria, Tos ferina y Tétanos - DPT (vacuna)

DTaP Pediátrico (vacuna)

TD Pediátrico (vacuna)

Hepatitis B pediátrica (Vacuna) -

Hepatitis B adulto (vacuna)

Rotavirus (vacuna)

Neumococo (vacuna)

Triple viral - SRP (vacuna)

Fiebre amarilla (vacuna)

Hepatitis A pediátrica (vacuna)

Hepatitis A Adulto (vacuna)

Varicela (vacuna)

Sarampión - Rubeola - SR (vacuna)

Toxoide tetánico y diftérico de Adulto

Tdap adulto (vacuna)

Influenza pediátrica (vacuna) -

Influenza adulto (vacuna) -
VPH (vacuna)

Antirrábica Humana (vacuna)

Antirrábico Humano (suero) -

Hepatitis B (Inmunoglobulina)
Inmunoglobulina antitetánica de origen
humano
Antitoxina tetánica de origen equino
DILUYENTES
BCG (diluyente)

Triple viral - SRP (diluyente)

Sarampión - Rubeola - SR (diluyente)

Fiebre amarilla (diluyente)

Varicela (diluyente)
JERINGAS
22G*1 ¼
23G*1
25G*5/8
26G*3/8
27G*1/4
CARNE DE VACUNACIÓN INFANTIL

CARNE DE VACUNACIÓN DE ADULTOS

CARNE INTERNACIONAL DE VACUNACIÓN

OBSERVACIONES:

ELABORADO POR: REVISADO POR:

CARGO DE QUIEN ELABORO: