Modelos Fuas Atencion Niño

SERVICIOS PRESTACIONALES
ACTIVIDAD
DISPONIBLES
control de crecimiento y desarrollo 001, 002,118, 119

suplementación preventiva con hierro 007
tratamiento de la anemia 056, 906
administración de vacunas 001, 002, 005, 007, 061
salud bucal 020, 021
salud ocular 019
tamizaje en salud mental 022
visita domiciliaria 075
tamizaje neonatal 029
profilaxis antiparasitaria 008
dosaje de hemoglobina 001, 002,118, 119,007, 071
examen de laboratorio para heces 071
Atención inmediata del recién nacido normal 050
COD SERV DESCRIPCIÓN DEL SERVICO
001 Control de crecimiento y desarrollo en menores de 0 - 4 años

002 Control del recién nacido con menos de 2,500 gr, prematuro, con secuelas al nacer
005 Consejería nutricional para niñas o niños en riesgo nutricional y desnutrición
007 Suplemento de micronutrientes
008 Profilaxis antiparasitaria
019 Detección trastorno agudeza visual y ceguera
020 Salud Bucal
021 Prevencion de caries
022 Detección de problemas en Salud Mental
029 Tamizaje Neonatal
050 Atención inmediata del recién nacido normal
056 Consulta externa
061 Atención en tópico
071 Apoyo al diagnóstico
075 Atención extramural rural (Visita domiciliaria)
906 Consulta externa por profesionales no médicos ni odontólogos
POBLACION OBJETIVO EDAD VACUNA
1 dosis de vacuna Bacilo de Calmette-Guerin (BCG)
Recién nacido
1 dosis de vacuna Virus de Hepatitis B (HVB)
1ra dosis Vacuna Pentavalente ((DPT-HvB-Hib)
1ra dosis Vacuna Antipolio inactivada inyectable (IPV)

2 meses
1ra dosis Vacuna contra Rotavirus
1ra dosis Vacuna Neumococo
2da dosis Vacuna Pentavalente (DPT-HvB-Hib)
Menor de un año
2da dosis Vacuna Antipolio inactivada inyectable (IPV)
4 meses
2da dosis Vacuna contra Rotavirus
2da dosis Vacuna Neumococo
3ra dosis Vacuna Pentavalen
6 meses 1ra dosis Vacuna Antipolio Oral (APO)
1ra dosis Vacuna Influenza Pediátrica
Al mes de la primera
2da dosis Vacuna Influenza Pediátrica
dosis de Influenza
1ra dosis vacuna Sarampión-Paperas-Rubéola (SPR)
3ra dosis Vacuna Neumococo
12 meses
1 dosis Vacuna contra la Varicela
1 dosis Vacuna Influenza Pediátrica
Un año 15 meses 1 dosis de Vacuna Antiamarílica (dosis única)
1er Refuerzo de Vacuna Difteria-Pertusis-Tétanos. (DPT)

18 meses
1er Refuerzo Vacuna Antipolio oral APO
2da dosis de Vacuna SPR
1 dosis Vacuna Influenza Pediátrica
De 2 años 2 años,11 meses, 29 días
1 dosis Vacuna contra la Varicela
3 años, 11 meses, 29 días

De 3 y 4 años 1 dosis Vacuna Influenza adulto
4 años,11 meses, 29 días
1
2, 3 y 4 años (hasta 4 1 dosis Vacuna Antiamarílica (sólo aquellos que no

De 2, 3 y 4 años
años 11 meses, 29 días) acrediten vacuna anterior)
4 años (hasta 4 años 11 2do. Refuerzo Difteria-Pertusis-Tétanos. (DPT)

De 4 años
meses, 29 días) 2do Refuerzo Antipolio oral (APO)
A
PER Ú
M in is t e r i o 001
Seguro - CONTROL
Integral de SaludDE CRECIMIENTO DIRECCION
Y DESARROLLO ENDEMENORES
REGIONAL DE 0 – 4 años
SALUD HUANCAVELICA
d e S a lu d
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO
00004080 22 0000001
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
00004080 PUESTO DE SALUD AHUAYCHA

COMPONENTE PERSONAL QUE ATIENDE LUGAR DE ATENCIÓN ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
SUBSIDIADO X DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA

FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES
NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
SEMISUBSIDIADO ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
NO ASEGURADO OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

TAMBIÉN PUEDE SER UNA
DELATENCIÓN
ASEGURADO / USUARIO
EXTRAMURAL
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI OTROS NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD TAMBIÉN PUEDE SER
UNA AFILIACIÓN
2 12345678 130 22 12345678 COD. SEGURO
TEMPORAL
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
PEREZ CAMPOS
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
JOSE
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 12345678
FEMENINO PARTO
EDAD MIN: 0 AÑOS
SALUD MATERNA FECHA DE EDAD MAX: 4 AÑOS,
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO 1 3 0 1 2 0 2 1 11M 29 DIAS
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD.
CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)
FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA.
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 5 0 1 2 0 2 2 10 : 15 001 DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA
DIAGNÓSTICO
APOYO AL
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
Registro Obligatorio: Pes,o Talla, Número de control CRED, Condición del niño al nacer (prematuro, bajo peso al nacer y/o mal formación
congénita)SI/NO, EEDP/TEPSI/TAP (SI/NO) ,Consejería Nutricional (SI/NO). SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
Datos Complementarios: Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico), Vacunas según calendario vigente, DOSAJE DE HEMOGLOBINA con valor
CÓDIGOsegún
ajustado RENAES DE LA IPRESS
corresponda. NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS / SEGUN CALENDARIO

PESO (Kg) 9 TALLA (cm) 78 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° 4 PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL
SEGÚN ESQUEMA
TAP/ EEDP o COMPLETAS
EDAD GEST R.N. PREMATURO NO
TEPSI
SI ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL NACER NO
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SI VACAM SPR
NACIONAL DE
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
PARTO
VERTICAL
CORTE TARDIO DE
CORDON
(2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
NO
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD MENTAL
PAT.
NOR. X
SR
HVB
VACUNACIÓN IPV
PENTAVAL
OTRA VACUNA
____________
ADMINISTRACION N° FAMILIARES DE LACTANCIA GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.

CONTROL GRUPO DE RIESGO SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
SUPLEMENTARIA GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2) MATERNA
PUERP (N°) OPCIONAL: DE SER HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
NUTRICIONAL MAT. EXCLUSIVA DEPENDIENTES
PATOLOGICO COLOCAR 2° DX
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
DIAGNÓSTICO UNICO
Control de Salud de Rutina del Niño
1 P X R Z001 D PARA NIÑO
R SANO
2 DE SER PATOLOGICO COLOCAR DX ENCONTRADO: P D R D R

DELGADEZ SEVERA...........................E43X RIESGO DE DESNUTRICIÓN...............Z91.8
3 DELGADEZ........................................E44.0 SOBREPESO......................................E66.0 P D R D R
OBESIDAD........................................E66.9 TALLA BAJA......................................E45.X TALLA
4 ALTA......................................E34.4 P D R D R
5 P D R D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

10391959 FARFAN MALPARTIDA MERY MERCEDES 43512
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
I-1 y I-2 : Personal de salud capacitado (donde no exista profesional respectivo). FIRMA
I-3, I-4, II-1 : Enfermera o médico
ASEGURADO x
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUELL
A
DIGIT
Huella AL
Digital del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Asegur
del Apoderado
ado
/
Usuari
o/
Apoder
ado
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD HUANCAVELICA
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
CONSIDERAR EL
PRESCRI ENTREGA EXAMENPRES
QUE ENTREGA
COD. MEDICAMENTO FF CONCEN TRACION
TO DO
Dx COD. MEDICAMENTO FF CONCEN TRACION
CORRESPONDA
CRITO DO
Dx COD. LABORATORIO IND EJE Dx RESULTADO
00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 ml x 120 ml 82247 BILIRRUBINA TOTAL Y FRACCIONADA
00091 ACIDO ACETILSALICILICO TAB 100 mg 03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 82565 CREATININA
08008 AGUA DESTILADA AMP 5 ml 03097 EPINEFRINA AMP 1 mg /1 ml 87162 CULTIVO DE SECRECION RESPIRATORIA
00259 ALBENDAZOL FCO SUS 100 mg x 20ml 03139 ERGOMETRINA AMP 200 ug/ml 87163 CULTIVO LÍQUIDO CEFALO RAQUIDEO (LCR)
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03142 ERGOMETRINA TAB 200 ug 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03182 ERITROMICINA FCO SUS 250 mg x 50ml 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLÓGICO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18102 ETINILESTRADIOL+HIERRO+LEVONORGESTRE BLIS 30 ug + 75 mg + 150 ug
PARA NIÑOS MENORES ENTRE 29 82947b GLUCOSA
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg / 5 ml x 60ml 03191 ERITROMICINA DIAS HASTA
TAB 50011
mgMESES Y 29 DIAS DE 86899 GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH
00822 AMPICILINA SODICA INY 1 g 03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO
EDAD DEBEN TENER
TAB 10 mg
AL MENOS UN 85013 HEMATOCRITO
DOSAJE DE HEMOGLOBINA
00908 ATROPINA AMP 0.25 mg/1ml 03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMUROEl CPMS
INYde
20dosaje de hemoglobina
mg x 1 ml 87040 HEMOCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA SI SE SOLICITA
se cuenta HEMOGLOBINA COLOCAR
00909 ATROPINA AMP 0.5 mg/1ml 03576 FITOMENADIONA INY en el 85018 ó 85007 ó
10 mg/1ml 85018 HEMOGLOBINA RESULTADO
85027 ó 85031.
00910 ATROPINA AMP 1 mg/1ml 03703 FURAZOLIDONA FCO SUS 50 mg x 50ml 85031 HEMOGRAMA COMPLETO
00627 AMIKACINA INY 500 ml x 2 ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 86701 HIV-1, ANTICUERPOS
SEGÚN
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA AMP 1'000000 UI 03747 GENTAMICINA AMP 160 mg/2ml 87177b PARASITOLÓGICO DIRECTO Y CONCENTRADO
18318 BENCILPENICILINA SODICA AMP 1´000 000 U 03748 GENTAMICINA AMP 20 mg/2ml 80076 PERFIL HEPÁTICO
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 1'200 000 UI 03751 GENTAMICINA AMP 40 mg/2ml 83986 PH EN HECES
01044 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 2'400 000 UI 03752 GENTAMICINA FCO GTA 3 mg/ml x 5 ml 86140 PROTEÍNA C REACTIVA (PCR)
CORRESPONDA
18154 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600 000 UI 03741 GENTAMICINA POT UNG 3 mg x 5g 84155 PROTEINAS TOTALES Y FRACCIONADA
01053 BENZOATO DE BENCILO FCO LOC 25% x 120ml 03787 GLUCOSA EN AGUA AMP 33% x 20ml 85048 RECUENTO DE LEUCOCITOS
01062 BENZOATO DE BENCILO FCO LOC 25% x 60ml 03783 GLUCOSA EN AGUA FCO 10 % x Litro 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
01256 BISMUTO SUBSALICILICATO SUS 87.33 mg/5 Ml x 150 ml 03789 GLUCOSA EN AGUA FCO 5% x Litro 81099 SEDIMENTO URINARIO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 03213 HIOSCINA BUTILBROMURO AMP 20 mg/1 ml 84450 TRANSAMINASAS TGO
01451 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO DE ALUMINIO+MAGNESIO HIDRIXI SUS 400+400 mg /5mlx150 ml 84460 TRANSAMINASAS TGP
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04024 IBUPROFENO FCO SUS 100 mg x 60ml 87177c TEST DE GRAHAM
18158 CEFTRIAXONA SODICA INY 1 g 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 87087 UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
01845 CIPROFLOXACINO TAB 250 mg 04220 KETOCONAZOL FCO SUS 100 mg x 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS CUALITATIVA (VDRL-RPR-ART)
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500 mg 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80055 PERFIL PRENATAL
HTLV O HIV 1, ANTICUERPOS, PRUEBA DE CONFIRMACION
01958 CLINDAMICINA INY 600 mg x 4 ml 04394 LIDOCAINA C / EPINEFRINA CDE 2% x 1.8 ml 86689
(WESTERN BLOT)
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04390 LIDOCAINA C/S PRESERVANTES AMP 2 % x 20 ml DIAGNOSTICO POR IMAGENES
02052 CLORANFENICOL FCO 250 mg x 60ml 04582 MEBENDAZOL FCO SUS 100 mg x 30ml COD. RADIOLOGIA CON CONTRASTE IND EJE Dx RESULTADO
02054 CLORANFENICOL TAB 250 mg 04586 MEBENDAZOL TAB 500 mg 73090 ANTEBRAZO (2 PLACAS)
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 04677 METAMIZOL AMP 1 g/2ml 73140 DEDOS (1 PLACA)
02128 CLORFENAMINA AMP 10 mg/1ml 04794 METRONIDAZOL (COMO BENZOATO) FCO SUS 250 mg x 120ml 73520 CADERA COXOFEMORAL (2 PLACAS)
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg / 5 ml x 120 ml 04803 METRONIDAZOL OVU 500 mg 73620 PIE (2 PLACAS)
02144 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg / 5 ml x 60 ml 04804 METRONIDAZOL TAB 250 mg 73070 CODO (2 PLACAS)
02149 CLORFENAMINA TAB 4 mg 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 72100 COLUMNA LUMBO SACRA F-P (2 PLACAS)
05549 CLORURO DE POTASIO AMP 14,9% x 10ml 04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO INY 150 mg x 1 ml 71100 COSTILLAS, PARRILLA COSTAL POR LADO (2 PLACAS)
05877 CLORURO DE SODIO AMP 0.9 % x 20 ml 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 70250 CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2 PLACAS)
05889 CLORURO DE SODIO AMP 20% x 20 ml 17599 NEOMICINA + BACITRACINA POT UNG 500 UI/5mg/10g 70160 HUESOS NASALES (2 PLACAS)
05873 CLORURO DE SODIO FCO 0,9% x Litro 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg/1 ml 73120 MANO (2 PLACAS)
02309 CLOTRIMAZOL FCO SOL 1% x 20ml 05253 OXITOCINA AMP 10 UI/1 ml 73100 MUÑECA (2 PLACAS)
02352 CLOTRIMAZOL OVU 100 mg 05309 PARACETAMOL FCO JBE 120 mg x 60 ml 73550 MUSLO FÉMUR (2 PLACAS)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 72170 PELVIS (1 PLACA)
02319 CLOTRIMAZOL POT CRE 1% x 20 g 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 73590 PIERNA (2 PLACAS)
02312 CLOTRIMAZOL VAGINAL POT CRE 1% x 40 g 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 73560 RODILLA (2 PLACAS)
02642 DEXAMETASONA AMP 4 mg/2 ml 05658 RANITIDINA AMP 25mg/2ml 70220 SENOS PARANASALES (3 PLACAS)
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 73600 TOBILLO (2 PLACAS)
03789 DEXTROSA INY 5 g / 100 ml (5%) 05661 RANITIDINA TAB 300 mg COD. RADIOLOGIA CON CONTRASTE IND EJE Dx RESULTADO
ESTUDIO A DOBLE CONTRASTE DE ESTÓMAGO Y DUODENO (8

03787 DEXTROSA INY 333 mg/ml x 20 ml (33%) 08153 RETINOL TAB 200000 UI 74246 PLACAS)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/ml 05673 RETINOL TAB 100000 UI COD. ECOGRAFIA IND EJE Dx RESULTADO
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg/ml 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PVL 20.5 g/L 76805 ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA
02754 DIAZEPAM TAB 10 mg/1ml 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA FCO 1 Litro 76700 ECOGRAFÍA ABDOMINAL
02788 DICLOFENACO INY 25 mg/ml x 3 ml 05986 SULFAMETOXAZOL-TRIMETROP FCO 200+40 x 60ml 76830 ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL
02830 DICLOXACILINA FCO SUS 250 mg x 60ml 06002 SULFAMETOXAZOL-TRIMETROP TAB 400+80 mg
CONSIDERAR EL 76856 ECOGRAFÍA PÉLVICA (ÚTERO Y ANEXOS)
02835 DICLOXACILINA TAB 250 mg 03515 SULFAMETOXAZOL-TRIMETROP TAB 800+160 mg
PROCEDIMIENTO QUE COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx RESULTADO
CORRESPONDA
SI SE ADMNISTRA ALGUNA
02836 DICLOXACILINA TAB 500 mg 03519 SULFATO FERROSO FCO JBE 25mgx 180ml 90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN VACUNA
02826 DICLOXACILINA SUS 250 mg / 5 ml x 120 ml 03536 SULFATO FERROSO FCO 30mg /25ml D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg5 ml 03513 SULFATO FERROSO+ACIDO FOLICO TAB 400 ug + 60 mg fe 90782 APLICACIÓN DE INYECTABLE INTRA MUSCULAR
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 06111 TETRACICLINA POT UNG 1% x 6 g 90784 APLICACIÓN DE INYECTABLE INTRA VENOSA
INSUMOS D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES POR DIENTES

PRESCRI ENTREGA PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION
TO DO
Dx COD. DESCRIPCION
TO DO
Dx D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS
19029 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE Nª 30 G X 13/16" 16656 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 5/8" 59400 ATENCIÓN PREPARTO, PARTO VAGINAL
15045 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE Nª 27 G X 1 5/8" 11368 JERINGA DESCARTABLE 10 mL CON AGUJA 21G X 1 1/2" 36300 CATETERISMO VENOSO
10150 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 21 G X 1 1/2" 11369 JERINGA DESCARTABLE 20 mL CON AGUJA 21 G X 1 1/2" 30901 CAUTERIZACIÓN Y/O TAPONAMIENTO NASAL ANTERIOR
10325 BAJALENGUA DE MADERA ADULTO 16657 JERINGA DESCARTABLE 3 mL CON AGUJA 21 G X 1 1/2" 13301c CURACION QUIRURG. GRANDE
20478 FLUOR BARNIZ 10 ml 11370 JERINGA DESCARTABLE 5 mL CON AGUJA 21 G X 1 1/2" 13301b CURACION QUIRURG. MEDIANA
SEGÚN
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18 G X 1 1/4" 22297 LAMINA PORTA OBJETO 25.4 mm X 76.2 mm 13301a CURACION QUIRURG. PEQUEÑA
28055 CEMENTO POLICARBOXILATO 20424 LAMINILLA CUBREOBJETO 22 mm X 22 mm TJ001 DESTARTRAJE
10551 CEPILLO CITOLOGICO 21355 LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE PEDIATRICA X 200 UNIDADES 99255 EXAMEN BUCAL
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE 11441 LLAVE DE TRIPLE VIA DESCARTABLE CON EXTENSION DYS 13302 EXTRACCIÓN DE PUNTOS
CORRESPONDA
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS 19491 MANDILON DESCARTABLE TALLA L 41708 EXTRACCIÓN DENTAL SIMPLE
21290 ESCOBILLA PARA PROFILAXIS B/V C/A 16794 MERCURIO DENTAL 97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA
18508 EXTENSION DYS 19698 MICROCUBETA DE PLASTICO DESCARTABLE PARA HEMOGLOBINOMETRO 10 U 10060 INCISIÓN Y DRENAJE DE ABSCESOS
20479 FLUOR GEL ACIDILUDADO 1.23% x 120 ml 11534 PASTA PARA PROFILAXIS DENTAL 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESION POSITIVA INTERMITENTE
11156 GASA ESTERIL 10 cm X 10 cm 20791 PRUEBA RAPIDA PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO (HCG SUERO/ORINA) 88141 PAPANICOLAOU
11199 GUANTE DESCARTABLE AMBIDEXTRO A GRANEL TALLA GRANDE 11768 RESINA ADHESIVA DE FOSA Y FISURA FOTOCURABLE KIT 81025 PREGNOSTICON (DIAGNOSTICO DE EMBARAZO)
16571 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE Nº 7 1/2 (PAR) 22236 MASCARILLA DESCARTABLE BUCONASAL D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS
16570 GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE ESTERIL Nº 7 (PAR) 18443 TEST DE EMBARAZO D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS
16604 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE Nº 23 12520 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE 92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN
22874 IONOMERO DE VIDRIO FOTOCURABLE PARA RESTAURAC. (POLV-L 20455 TIRA REACTIVA PARA ORINA 12002 SUTURA HERIDAS CORTANTES (< 9 PTOS.)
11373 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 23 G X 1" 12785 VASOS DESECHABLES PARA BK 12005 SUTURA HERIDAS CORTANTES (> 9 PTOS.)
11374 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 1" 12805 VENDA ELASTICA 3" X 5 yd D9110 TECNICA DE RESTAURACION TRAUMATICA
CONSEJERÍA NUTRICIONAL / EVALUACIÓN DE ESTADO
OTROS MEDICAMENTOS, INSUMOS, EXÁMENES O PROCEDIMIENTOS 99401
NUTRICIONAL POR ANTROPOMETRÍA 1 1 1
PRESCRI ENTREGA PRES ENTREGA
COD. DESCRIPCION
TO DO
Dx COD. DESCRIPCION
CRITO DO
Dx 99402 CONSEJERÍA PLANIFICACIÓN FAMILIAR
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL

99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
99203 CONSULTA MÉDICA ESPECIALIZADA
99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL
DEPENDIENDO DE LA
EDAD DEL NIÑO
99381 Atención Integral de Salud del Niño-CRED menor de 1 año 1 1 1
99382 Atención Integral de Salud del Niño-CRED de 1 a 4 años 1 1 1
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS ____________________________________________________
DNI o CE DEL APODERADO ____________________________________________________

__________________________________________________________________
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento Asegurado o Apoderado
y/o Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado
A
PER Ú
M in is t e r io 002 - CONTROL
Seguro Integral deDEL RECIÉN NACIDO CON
Salud MEN
DIRECCIO
d e S a lu d SECUELAS AL N
TOPES: 1 al día, 5 al mes y 18 año
FORMATO ÚNICO DE ATEN
NÚMERO DE FORM
00004080 22
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE S
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE D
00004080 PUESTO
COMPONENTE PERSONAL QUE ATIENDE LUGAR DE ATENCIÓN

FLEXIBLE
INTRAMURAL
SEMISUBSIDIADO ITINERANTE EXTRAMURAL
NO ASEGURADO OFERTA FLEXIBLE
DEL ASEGURADO / USU

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS
TAMBIÉ
UNA AF
2 12345678 130 22 12345678 COD. SEGURO
TEMPO
APELLIDO PATERNO
PEREZ
PRIMER NOMBRE
JOSE
SEXO FECHA DIA MES AÑO
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE

NACIMIENTO 0 2 0 1 2 0 2
GESTANTE
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
CÓD. PRESTACI
PRESTA.
DIA MES AÑO
1 5 0 1 2 0 2 2 10 : 15 002
1 5 0 1 2 0 2 2 10 : 15 002
REPORTE VINCULADO
CONCEPTO PRESTACIO
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA

DIRECTA X TRASLA
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURAD

REFERIDO
Registro Obligatorio: Peso, Talla, Número de control CRED, Condición del niño al nacer (prematuro, bajo peso al nacer y/o ma lfo
“SI”, EEDP/TEPSI/TAP (SI/NO), Consejería Nutricional (SI/NO). SE REFIERE / CONTRARRE
Datos Complementarios Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico), Vacunas según calendario vigente, DOSAJE DE HEMOGLO
CÓDIGOsegún
ajustado RENAES DE LA IPRESS
corresponda NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / C
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

PESO (Kg) 9 TALLA (cm) 78 P.A. (mmHg)

DEL RECIEN NACIDO
EDAD GEST RN
CPN (N°) CRED N° 2 PAB (cm)
(SEM)
TAP/ EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMATURO NO SI
TEPSI
AL MENOS
APGAR 1° 5°
ALTURA UNO DE LOS 2 BAJO PESO AL NACER SI
CONSEJERIA
SI
UTERINA DEBE SER SI NUTRICIONAL
CORTE TARDIO DE
PARTO ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
CORDON NO
VERTICAL SECUELA AL NACER INTEGRAL
(2 a 3 min)
ADMINISTRACION N° FAMILIARES DE
CONTROL
SUPLEMENTARIA GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N°)
NUTRICIONAL MAT.
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 Control de Salud de Rutina del Niño
2 DE SER PATOLOGICO COLOCAR DX ENCONTRADO:

3 DELGADEZ........................................E44.0 SOBREPESO......................................E66.0
4 ALTA......................................E34.4
5
ALTA......................................E34.4
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE

10391959 FARFAN MALPARTIDA MERY
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA
Enfermera o médico capacitado FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO

CIDO CON MENOS DE 2,500 GR, PREMATURO, CON
DIRECCION REGIONAL DE SALUD HUANCAVELICA
SECUELAS AL NACER
TO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO
22 0000001
N PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
PUESTO DE SALUD AHUAYCHA

ATENCIÓN ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
X AMBULATORIA X TAMBIÉN
CÓD. PUEDE
RENAES
SER REFERIDO
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
EMERGENCIA
L ASEGURADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
TAMBIÉN PUEDE SER
UNA AFILIACIÓN
COD. SEGURO
TEMPORAL
APELLIDO MATERNO
CAMPOS
OTROS NOMBRES
AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
12345678
EDAD MIN: 0 DÍAS
2 2 EDAD MAX: 12 MESES Y 29 DIAS
DE LA ATENCIÓN
CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES) FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
DE INGRESO
HOSPITALIZACIÓN
DE ALTA
N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
ONCEPTO PRESTACIONAL
SEPELIO
TRASLADO
TINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
o peso al nacer y/o ma lformación congénita)
FIERE / CONTRARREFIERE A:
nte, DOSAJE DE HEMOGLOBINA c on valor
LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
VACUNAS N° DE DOSIS / SEGUN CALENDARIO

mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
ADULTO MAYOR ASA

SEGÚN ESQUEMAROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI
VACAM SPR
NACIONAL DE
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
TAMIZAJE DE
SALUD MENTAL
PAT.
NOR. X
SR
HVB
VACUNACIÓN IPV
PENTAVAL
OTRA VACUNA
____________
LACTANCIA GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.

GRUPO DE RIESGO SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
MATERNA
OPCIONAL: DE SER HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
EXCLUSIVA DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X R Z001 D R
P D R D R
..Z91.8
...E66.0 P D R D R
..E45.X TALLA
P D R D R
P D R D R
..E45.X TALLA
L RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

ALPARTIDA MERY MERCEDES 43512
N° RNE EGRESADO
ORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
MA
GURADO x
DERADO
HUELL
MBRES Y APELLIDOS A
DIGIT
Huella AL
o CE DEL APODERADO: Asegur
del
ado Apoderado
/
Usuari
o/
Apoder
ado
N° HOJA DE
REFERENCIA
AÑO
NTRARR.
RIO
NO
ALUD 2. TRABAJAD.
A. 6. POLICIA NACIONAL
NDIDOS 9. DROGO
CIE - 10
ATURA
A 13. OTRO
Asegurado o
rado
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD HUAN
TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APO
PRESCRI ENTREGA
COD. MEDICAMENTO FF CONCEN TRACION Dx
TO DO
00143 ACICLOVIR TAB 200 mg

00091 ACIDO ACETILSALICILICO TAB 100 mg
08008 AGUA DESTILADA AMP 5 ml
00259 ALBENDAZOL FCO SUS 100 mg x 20ml
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg / 5 ml x 60ml
00822 AMPICILINA SODICA INY 1 g
00908 ATROPINA AMP 0.25 mg/1ml
00910 ATROPINA AMP 1 mg/1ml
00627 AMIKACINA INY 500 ml x 2 ml
SEGÚN
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA AMP 1'000000 UI
18318 BENCILPENICILINA SODICA AMP 1´000 000 U
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 1'200 000 UI
CORRESPO
18154 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600 000 UI
01053 BENZOATO DE BENCILO FCO LOC 25% x 120ml
01256 BISMUTO SUBSALICILICATO SUS 87.33 mg/5 Ml x 150 ml
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg
01451 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg
18158 CEFTRIAXONA SODICA INY 1 g
01845 CIPROFLOXACINO TAB 250 mg
01958 CLINDAMICINA INY 600 mg x 4 ml

01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg
02052 CLORANFENICOL FCO 250 mg x 60ml

02054 CLORANFENICOL TAB 250 mg
02128 CLORFENAMINA AMP 10 mg/1ml
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg / 5 ml x 120 ml
02149 CLORFENAMINA TAB 4 mg
05549 CLORURO DE POTASIO AMP 14,9% x 10ml
05877 CLORURO DE SODIO AMP 0.9 % x 20 ml
05889 CLORURO DE SODIO AMP 20% x 20 ml
05873 CLORURO DE SODIO FCO 0,9% x Litro
02309 CLOTRIMAZOL FCO SOL 1% x 20ml
02352 CLOTRIMAZOL OVU 100 mg
02319 CLOTRIMAZOL POT CRE 1% x 20 g
02312 CLOTRIMAZOL VAGINAL POT CRE 1% x 40 g
02642 DEXAMETASONA AMP 4 mg/2 ml
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug
03789 DEXTROSA INY 5 g / 100 ml (5%)
03787 DEXTROSA INY 333 mg/ml x 20 ml (33%)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/ml

02755 DIAZEPAM TAB 5 mg/ml
02754 DIAZEPAM TAB 10 mg/1ml
02788 DICLOFENACO INY 25 mg/ml x 3 ml
02830 DICLOXACILINA FCO SUS 250 mg x 60ml
02835 DICLOXACILINA TAB 250 mg
02826 DICLOXACILINA SUS 250 mg / 5 ml x 120 ml

02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg5 ml
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg
INSUMOS
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
TO DO
19029 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE Nª 30 G X 13/16"
15045 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE Nª 27 G X 1 5/8"
10150 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 21 G X 1 1/2"
10325 BAJALENGUA DE MADERA ADULTO
20478 FLUOR BARNIZ 10 ml
SEGÚN
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18 G X 1 1/4"
28055 CEMENTO POLICARBOXILATO
10551 CEPILLO CITOLOGICO
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
CORRESPON
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS
21290 ESCOBILLA PARA PROFILAXIS B/V C/A
18508 EXTENSION DYS
20479 FLUOR GEL ACIDILUDADO 1.23% x 120 ml
11156 GASA ESTERIL 10 cm X 10 cm
11199 GUANTE DESCARTABLE AMBIDEXTRO A GRANEL TALLA GRANDE
16571 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE Nº 7 1/2 (PAR)
16570 GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE ESTERIL Nº 7 (PAR)
16604 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE Nº 23
22874 IONOMERO DE VIDRIO FOTOCURABLE PARA RESTAURAC. (POLV-L
11373 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 23 G X 1"
OTROS MEDICAMENTOS, INSUMOS, EXÁMENE
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
TO DO
__________________________________________________________________
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
L DE SALUD HUANCAVELICA
MIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

CONSIDERAR EL
COD. MEDICAMENTO FF
EXAMENPRES
CONCEN TRACION
QUE ENTREGA Dx
CORRESPONDA
CRITO DO
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 ml x 120 ml

03018 DOXICICLINA TAB 100 mg
03097 EPINEFRINA AMP 1 mg /1 ml
03139 ERGOMETRINA AMP 200 ug/ml
03142 ERGOMETRINA TAB 200 ug
03182 ERITROMICINA FCO SUS 250 mg x 50ml
18102 ETINILESTRADIOL+HIERRO+LEVONORGESTREBLIS 30 ug + 75 mg + 150 ug
PARA NIÑOS MENORES ENTRE 29
03191 ERITROMICINA DIAS HASTA
TAB 50011mgMESES Y 29 DIAS DE
03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMUROEDAD DEBEN TENER AL MENOS UN
TAB 10 mg
DOSAJE DE HEMOGLOBINA
03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMUROEl CPMS
INYde20 mg x 1 ml
dosaje de hemoglobina
03576 FITOMENADIONA se cuenta en el 85018
INY 10 mg/1ml ó 85007 ó
03703 FURAZOLIDONA
85027FCO
ó 85031.
SUS 50 mg x 50ml
03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg
GÚN
03747 GENTAMICINA AMP 160 mg/2ml
03752 GENTAMICINA FCO GTA 3 mg/ml x 5 ml
SPONDA
03741 GENTAMICINA POT UNG 3 mg x 5g
03787 GLUCOSA EN AGUA AMP 33% x 20ml
03783 GLUCOSA EN AGUA FCO 10 % x Litro
03789 GLUCOSA EN AGUA FCO 5% x Litro
03213 HIOSCINA BUTILBROMURO AMP 20 mg/1 ml
18091 HIDROXIDO DE ALUMINIO+MAGNESIO HIDRIXI SUS 400+400 mg /5mlx150 ml
04024 IBUPROFENO FCO SUS 100 mg x 60ml

04034 IBUPROFENO TAB 400 mg
04220 KETOCONAZOL FCO SUS 100 mg x 60ml
04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg
04394 LIDOCAINA C / EPINEFRINA CDE 2% x 1.8 ml

04390 LIDOCAINA C/S PRESERVANTES AMP 2 % x 20 ml
04582 MEBENDAZOL FCO SUS 100 mg x 30ml

04586 MEBENDAZOL TAB 500 mg
04677 METAMIZOL AMP 1 g/2ml
04794 METRONIDAZOL (COMO BENZOATO) FCO SUS 250 mg x 120ml
04803 METRONIDAZOL OVU 500 mg
04804 METRONIDAZOL TAB 250 mg
04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO INY 150 mg x 1 ml
04982 NAPROXENO TAB 500 mg
17599 NEOMICINA + BACITRACINA POT UNG 500 UI/5mg/10g
05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg/1 ml
05253 OXITOCINA AMP 10 UI/1 ml
05309 PARACETAMOL FCO JBE 120 mg x 60 ml
05335 PARACETAMOL TAB 500 mg
05589 PREDNISONA TAB 5 mg
05658 RANITIDINA AMP 25mg/2ml
05660 RANITIDINA TAB 150 mg
08153 RETINOL TAB 200000 UI

20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PVL 20.5 g/L
05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA FCO 1 Litro
05986 SULFAMETOXAZOL-TRIMETROP FCO 200+40 x 60ml
06002 SULFAMETOXAZOL-TRIMETROP TAB 400+80 mg
CONSIDERAR EL
PROCEDIMIENTO QUE
CORRESPONDA
03519 SULFATO FERROSO FCO JBE 25mgx 180ml
03536 SULFATO FERROSO FCO 30mg /25ml

03513 SULFATO FERROSO+ACIDO FOLICO TAB 400 ug + 60 mg fe
06111 TETRACICLINA POT UNG 1% x 6 g
INSUMOS
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
TO DO
16656 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 5/8"
11368 JERINGA DESCARTABLE 10 mL CON AGUJA 21G X 1 1/2"
11369 JERINGA DESCARTABLE 20 mL CON AGUJA 21 G X 1 1/2"
GÚN
22297 LAMINA PORTA OBJETO 25.4 mm X 76.2 mm
20424 LAMINILLA CUBREOBJETO 22 mm X 22 mm
21355 LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE PEDIATRICA X 200 UNIDADES
11441 LLAVE DE TRIPLE VIA DESCARTABLE CON EXTENSION DYS
SPONDA
19491 MANDILON DESCARTABLE TALLA L
16794 MERCURIO DENTAL
19698 MICROCUBETA DE PLASTICO DESCARTABLE PARA HEMOGLOBINOMETRO 10 Ul
11534 PASTA PARA PROFILAXIS DENTAL

20791 PRUEBA RAPIDA PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO (HCG SUERO/ORINA)
11768 RESINA ADHESIVA DE FOSA Y FISURA FOTOCURABLE KIT

22236 MASCARILLA DESCARTABLE BUCONASAL
18443 TEST DE EMBARAZO
12520 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE
20455 TIRA REACTIVA PARA ORINA
12785 VASOS DESECHABLES PARA BK
12805 VENDA ELASTICA 3" X 5 yd
INSUMOS, EXÁMENES O PROCEDIMIENTOS
PRES ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
CRITO DO
OBLIGATORIO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS _______________________________________________

COD. LABORATORIO IND EJE Dx RESULTADO
82247 BILIRRUBINA TOTAL Y FRACCIONADA

82565 CREATININA
87162 CULTIVO DE SECRECION RESPIRATORIA
87163 CULTIVO LÍQUIDO CEFALO RAQUIDEO (LCR)
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLÓGICO
82947b GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH
85013 HEMATOCRITO
87040 HEMOCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA SI SE SOLICITA
HEMOGLOBINA COLOCAR
85018 HEMOGLOBINA RESULTADO
85031 HEMOGRAMA COMPLETO
86701 HIV-1, ANTICUERPOS
87177b PARASITOLÓGICO DIRECTO Y CONCENTRADO
80076 PERFIL HEPÁTICO
83986 PH EN HECES
86140 PROTEÍNA C REACTIVA (PCR)
84155 PROTEINAS TOTALES Y FRACCIONADA
85048 RECUENTO DE LEUCOCITOS
85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
81099 SEDIMENTO URINARIO
84450 TRANSAMINASAS TGO
84460 TRANSAMINASAS TGP
87177c TEST DE GRAHAM
87087 UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
86592 PRUEBA DE SIFILIS CUALITATIVA (VDRL-RPR-ART)
80055 PERFIL PRENATAL
86689
(WESTERN BLOT)
DIAGNOSTICO POR IMAGENES
COD. RADIOLOGIA CON CONTRASTE IND EJE Dx RESULTADO
73090 ANTEBRAZO (2 PLACAS)

73140 DEDOS (1 PLACA)
73520 CADERA COXOFEMORAL (2 PLACAS)
73620 PIE (2 PLACAS)
73070 CODO (2 PLACAS)
72100 COLUMNA LUMBO SACRA F-P (2 PLACAS)
71100 COSTILLAS, PARRILLA COSTAL POR LADO (2 PLACAS)
70250 CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2 PLACAS)

70160 HUESOS NASALES (2 PLACAS)
73120 MANO (2 PLACAS)
73100 MUÑECA (2 PLACAS)
73550 MUSLO FÉMUR (2 PLACAS)
72170 PELVIS (1 PLACA)
73590 PIERNA (2 PLACAS)
73560 RODILLA (2 PLACAS)
70220 SENOS PARANASALES (3 PLACAS)
73600 TOBILLO (2 PLACAS)

74246 PLACAS)
COD. ECOGRAFIA IND EJE Dx RESULTADO
76805 ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA

76700 ECOGRAFÍA ABDOMINAL
76830 ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL
76856 ECOGRAFÍA PÉLVICA (ÚTERO Y ANEXOS)
COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx RESULTADO
90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN VACUNA
D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO

90782 APLICACIÓN DE INYECTABLE INTRA MUSCULAR
90784 APLICACIÓN DE INYECTABLE INTRA VENOSA
D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES POR DIENTES
D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS

59400 ATENCIÓN PREPARTO, PARTO VAGINAL
36300 CATETERISMO VENOSO
30901 CAUTERIZACIÓN Y/O TAPONAMIENTO NASAL ANTERIOR
13301c CURACION QUIRURG. GRANDE

13301b CURACION QUIRURG. MEDIANA
13301a CURACION QUIRURG. PEQUEÑA
TJ001 DESTARTRAJE
99255 EXAMEN BUCAL
13302 EXTRACCIÓN DE PUNTOS
41708 EXTRACCIÓN DENTAL SIMPLE
97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA
10060 INCISIÓN Y DRENAJE DE ABSCESOS
94640 NEBULIZACIÓN CON PRESION POSITIVA INTERMITENTE
88141 PAPANICOLAOU
81025 PREGNOSTICON (DIAGNOSTICO DE EMBARAZO)
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS
D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS
92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN
12002 SUTURA HERIDAS CORTANTES (< 9 PTOS.)
12005 SUTURA HERIDAS CORTANTES (> 9 PTOS.)
D9110 TECNICA DE RESTAURACION TRAUMATICA
99401
99402 CONSEJERÍA PLANIFICACIÓN FAMILIAR

99381 Atención Integral de Salud del Niño-CRED menor de 1 año 1 1 1
OBSERVACIONES
______________________
__________________
Asegurado o Apoderado
Firma del Afiliado o Apoderado
A
PER Ú
M in is t e r io 005 - Consejería
Seguro Integral de nutricional
Salud para niñas DIRECCIO
o niños
d e S a lu d TOPES: 1 al día, 4 al m
NÚMERO DE FORM
00004080 22
00004080 PUESTO

FLEXIBLE
INTRAMURAL

TAMBIÉN PUEDE SER UN
ATENCIÓN
DEL EXTRAMURAL
ASEGURADO / USU
IDENTIDAD OTROS
TAMBIÉ
UNA AF
2 12345678 130 22 12345678 COD. SEGURO
TEMPO
APELLIDO PATERNO
PEREZ
PRIMER NOMBRE
JOSE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

GESTANTE
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
CÓD. PRESTACI
PRESTA.
DIA MES AÑO
1 5 0 1 2 0 2 2 10 : 15 005
1 5 0 1 2 0 2 2 10 : 15 005
REPORTE VINCULADO
CONCEPTO PRESTACIO

DIRECTA X TRASLA
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
Registro Obligatorio: Peso, Talla, PAB, Consejería Nutricional (SI/NO).
Datos Complementarios Vacunas según calendario vigente, DOSAJE DE HEMOGLOBINA c on valor
SEajustado
REFIERE según corresponda
/ CONTRARRE
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / C


DEL RECIEN NACIDO
EDAD GEST RN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) 50
(SEM)
TAP/ EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA
BAJO PESO AL NACER SI
UTERINA NUTRICIONAL
CORTE TARDIO DE
CORDON
(2 a 3 min)
CONTROL
PUERP (N°)
NUTRICIONAL MAT.
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
5
Enfermera o médico capacitado FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

ra niñas DIRECCION
o niños enREGIONAL
riesgo nutricional y desnutrición
DE SALUD HUANCAVELICA
: 1 al día, 4 al mes y 12 año
NÚMERO DE FORMATO
22 0000001

CÓD. PUEDE
RENAES
SER REFERIDO
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
EMERGENCIA
ATENCIÓN EXTRAMURAL
INSTITUCIÓN
TAMBIÉN PUEDE SER
UNA AFILIACIÓN
COD. SEGURO
TEMPORAL
APELLIDO MATERNO
CAMPOS
OTROS NOMBRES
12345678
EDAD MIN: 0 DÍAS
2 2 EDAD MAX: 11 AÑOS
DE LA ATENCIÓN

HOSPITALIZACIÓN
DE INGRESO
HOSPITALIZACIÓN
DE ALTA
N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
SEPELIO
TRASLADO

REFERIDO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
ado según
FIERE corresponda
/ CONTRARREFIERE A:

EVALUACIÓN
ADULTO MAYOR ASA

COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI
VACAM SPR
NACIONAL DE
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
TAMIZAJE DE
SALUD MENTAL
PAT.
NOR.
SR
HVB
VACUNACIÓN IPV
PENTAVAL
OTRA VACUNA
____________

MATERNA
HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
N° RNE EGRESADO
MA
GURADO x
DERADO
HUELL
MBRES Y APELLIDOS A
DIGIT
Huella AL
del
ado Apoderado
/
Usuari
o/
Apoder
ado
N° HOJA DE
REFERENCIA
AÑO
NTRARR.
RIO
NO
ALUD 2. TRABAJAD.
NDIDOS 9. DROGO
CIE - 10
ATURA
A 13. OTRO
Asegurado o
rado
PRESCRI ENTREGA
TO DO



03789 DEXTROSA INY 5 g / 100 ml (5%)


INSUMOS
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
TO DO
SEGÚN
CORRESPON
18508 EXTENSION DYS
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
TO DO
__________________________________________________________________

CONSIDERAR EL
COD. MEDICAMENTO FF
EXAMENPRES
CONCEN TRACION
QUE ENTREGA Dx
CORRESPONDA
CRITO DO

18102 OPCIONAL
ETINILESTRADIOL+HIERRO+LEVONORGESTRE Dosaje
BLIS 30 de+ 150
ug + 75 mg hemoglobina
ug
se cuenta en el 85018 ó 85007 ó
03191 ERITROMICINA
85027TAB 500 mg
ó 85031. (SI EL VALOR DE
03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMUROHEMOGLOBINA
TAB 10 mg ESTA POR DEBAJO
03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO
DE LOS RANGOS NORMALES
INY 20 mg x 1 ml
DEBERA SER REGISTRADO EL
03576 FITOMENADIONA DIAGNOSTICO DE ANEMIA D509 -
INY 10 mg/1ml
03703 FURAZOLIDONA ANEMIAFCOPOR
SUSDEFICIENCIA
50 mg x 50ml DE
HIERRO SIN OTRA ESPECIFICACION)




CONSIDERAR EL
PROCEDIMIENTO QUE
CORRESPONDA

INSUMOS
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
TO DO
GÚN
SPONDA


PRES ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
CRITO DO
OBLIGATORIO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO


82565 CREATININA
82947b GLUCOSA
85013 HEMATOCRITO
HEMOGLOBINA COLOCAR
83986 PH EN HECES
86689
(WESTERN BLOT)



74246 PLACAS)




TJ001 DESTARTRAJE
99255 EXAMEN BUCAL
88141 PAPANICOLAOU
99401
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 1 1 1

99252 CONSEJERIA NUTRICIONAL EN NIÑOS EN RIESGOS 1 1 1
OBSERVACIONES
______________________
__________________
A
PER Ú
M in is t e r io
Seguro Integral de Salud 007 - Suplemento de mi
DIRECCIO
NÚMERO DE FORM
00004080 22
00004080 PUESTO

FLEXIBLE
INTRAMURAL

ATENCIÓN
DEL EXTRAMURAL
ASEGURADO / USU
IDENTIDAD OTROS
TAMBIÉ
UNA AF
2 12345678 130 22 12345678 COD. SEGURO
TEMPO
APELLIDO PATERNO
PEREZ
PRIMER NOMBRE
JOSE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

GESTANTE
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
CÓD. PRESTACI
PRESTA.
DIA MES AÑO
1 5 0 1 2 0 2 2 10 : 15 007
1 5 0 1 2 0 2 2 10 : 15 007
REPORTE VINCULADO
CONCEPTO PRESTACIO

DIRECTA X TRASLA
ALTA S/.
Monto AL TERMINO DE LA Monto S/.
SUPLEMENTACIÓN
REFERIDO
SE REFIERE / CONTRARRE
Registro Obligatorio: Condición del niño al nacer (prematuro, bajo peso al nacer y/o ma lformación congénita) al menos un “SI”.
CÓDIGO
Datos RENAES DE LA
Complementarios: IPRESS
Peso, NOMBRE DEVacunas
Talla, Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico), LA IPRESS
segúnAcalendario
LA QUE SE REFIERE
vigente, /C
Conseje
(SI/NO).


DEL RECIEN NACIDO
EDAD GEST RN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm)
(SEM)
TAP/ EEDP o
TEPSI
AL MENOS
APGAR 1° 5°
ALTURA UNO DE LOS 3 BAJO PESO AL NACER SI
CONSEJERIA
SI
UTERINA DEBE SER SI NUTRICIONAL
CORTE TARDIO DE
CORDON NO
(2 a 3 min)
CONTROL
PUERP (N°)
NUTRICIONAL MAT.
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 Otras medidas profilacticas especificadas
5
I-1, I-2 : Personal de Salud capacitado FIRMA

I-3, I-4 : Enfermera, Nutricionista, Médico ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

plementoDIRECCION
de micronutrientes
REGIONAL DE SALUD HUANCAVELICA
1 al día, 1 al mes y 12 año
NÚMERO DE FORMATO
22 0000001

CÓD. PUEDE
RENAES
SER REFERIDO
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
EMERGENCIA
INSTITUCIÓN
TAMBIÉN PUEDE SER
UNA AFILIACIÓN
COD. SEGURO
TEMPORAL
APELLIDO MATERNO
CAMPOS
OTROS NOMBRES
12345678
EDAD MIN: 0 AÑOS
2 2 EDAD MAX: 4 AÑOS, 11M 29 DIAS
DE LA ATENCIÓN

HOSPITALIZACIÓN
DE INGRESO
HOSPITALIZACIÓN
DE ALTA
N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
SEPELIO
TRASLADO

REFERIDO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
génita) al menos un “SI”.
LA QUE SE
lendario REFIERE
vigente, / CONTRARREFIERE
Consejería Nutricional N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

EVALUACIÓN
ADULTO MAYOR ASA

COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI
VACAM SPR
NACIONAL DE
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
TAMIZAJE DE
SALUD MENTAL
PAT.
NOR. X
SR
HVB
VACUNACIÓN IPV
PENTAVAL
OTRA VACUNA
____________

MATERNA
OPCIONAL: DE SER HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X R Z298 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
N° RNE EGRESADO
MA
GURADO x
DERADO
HUELL
MBRES Y APELLIDOS A
DIGIT
Huella AL
del
ado Apoderado
/
Usuari
o/
Apoder
ado
N° HOJA DE
REFERENCIA
AÑO
NTRARR.
RIO
NO
ALUD 2. TRABAJAD.
NDIDOS 9. DROGO
CIE - 10
ATURA
A 13. OTRO
Asegurado o
rado
PRESCRI ENTREGA
TO DO

AL MENOS UN
LOS
MEDICAMEN


03789 DEXTROSA INY 5 g / 100 ml (5%)


INSUMOS
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
TO DO
SEGÚN
CORRESPON
18508 EXTENSION DYS
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
TO DO
__________________________________________________________________

CONSIDERAR EL
COD. MEDICAMENTO FF
EXAMENPRES
CONCEN TRACION
QUE ENTREGA Dx
CORRESPONDA
CRITO DO

18102 OPCIONAL
ETINILESTRADIOL+HIERRO+LEVONORGESTRE Dosaje
BLIS 30 de+ 150
ug + 75 mg hemoglobina
ug
03191 ERITROMICINA
85027TAB 500 mg
ó 85031. (SI EL VALOR DE
03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMUROHEMOGLOBINA
TAB 10 mg ESTA POR DEBAJO
DE LOS RANGOS NORMALES
INY 20 mg x 1 ml
DEBERA SER REGISTRADO EL
03576 FITOMENADIONA DIAGNOSTICO DE ANEMIA D509 -
INY 10 mg/1ml
03703 FURAZOLIDONA ANEMIAFCOPOR
SUSDEFICIENCIA
50 mg x 50ml DE
HIERRO SIN OTRA ESPECIFICACION)
OS UNO DE
OS
AMENTOS




CONSIDERAR EL
PROCEDIMIENTO QUE
CORRESPONDA

INSUMOS
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
TO DO
GÚN
SPONDA


PRES ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
CRITO DO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO


82565 CREATININA
82947b GLUCOSA
85013 HEMATOCRITO
87040 HEMOCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
85018 HEMOGLOBINA
83986 PH EN HECES
86689
(WESTERN BLOT)



74246 PLACAS)




TJ001 DESTARTRAJE
99255 EXAMEN BUCAL
88141 PAPANICOLAOU
99401

OBSERVACIONES
______________________
__________________
A
PER Ú
M in is t e r io
Seguro Integral de Salud 008 - Profilaxis antip
DIRECCIO
NÚMERO DE FORM
00004080 22
00004080 PUESTO

FLEXIBLE
INTRAMURAL

ATENCIÓN
DEL EXTRAMURAL
ASEGURADO / USU
IDENTIDAD OTROS
TAMBIÉ
UNA AF
2 12345678 130 22 12345678 COD. SEGURO
TEMPO
APELLIDO PATERNO
PEREZ
PRIMER NOMBRE
JOSE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

GESTANTE
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
CÓD. PRESTACI
PRESTA.
DIA MES AÑO
1 5 0 1 2 0 2 2 10 : 15 008
1 5 0 1 2 0 2 2 10 : 15 008
REPORTE VINCULADO
CONCEPTO PRESTACIO

DIRECTA X TRASLA
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
Datos Complementarios: Peso, Talla, Vacunas según calendario vigente


DEL RECIEN NACIDO
EDAD GEST RN
(SEM)
TAP/ EEDP o
TEPSI
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA
BAJO PESO AL NACER
UTERINA NUTRICIONAL
CORTE TARDIO DE
CORDON
(2 a 3 min)
CONTROL
PUERP (N°)
NUTRICIONAL MAT.
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 Otras medidas profilacticas especificadas
5
I-1, I-2 : Personal de Salud capacitado FIRMA

I-3, I-4 : Enfermera, Médico ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

Profilaxis antiparasitaria
S: 1 al día, 1 al mes y 2 año
NÚMERO DE FORMATO
22 0000001

X AMBULATORIA X CÓD. RENAES

FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
EMERGENCIA
INSTITUCIÓN
TAMBIÉN PUEDE SER
UNA AFILIACIÓN
COD. SEGURO
TEMPORAL
APELLIDO MATERNO
CAMPOS
OTROS NOMBRES
12345678
EDAD MIN: 2 AÑOS
DE LA ATENCIÓN

HOSPITALIZACIÓN
DE INGRESO
HOSPITALIZACIÓN
DE ALTA
N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
SEPELIO
TRASLADO

REFERIDO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO

EVALUACIÓN
ADULTO MAYOR ASA

COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI
VACAM SPR
NACIONAL DE
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
TAMIZAJE DE
SALUD MENTAL
PAT.
NOR.
SR
HVB
VACUNACIÓN IPV
PENTAVAL
OTRA VACUNA
____________

MATERNA
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X R Z298 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
N° RNE EGRESADO
MA
GURADO x
DERADO
HUELL
MBRES Y APELLIDOS A
DIGIT
Huella AL
del
ado Apoderado
/
Usuari
o/
Apoder
ado
N° HOJA DE
REFERENCIA
AÑO
NTRARR.
RIO
NO
ALUD 2. TRABAJAD.
NDIDOS 9. DROGO
CIE - 10
ATURA
A 13. OTRO
Asegurado o
rado
PRESCRI ENTREGA
TO DO

AL MENOS UN
LOS
MEDICAMEN


03789 DEXTROSA INY 5 g / 100 ml (5%)


INSUMOS
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
TO DO
SEGÚN
CORRESPON
18508 EXTENSION DYS
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
TO DO
__________________________________________________________________
PRES ENTREGA
CRITO DO

03191 ERITROMICINA TAB 500 mg

03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB 10 mg
03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO INY 20 mg x 1 ml
03576 FITOMENADIONA INY 10 mg/1ml
03703 FURAZOLIDONA FCO SUS 50 mg x 50ml
OS UNO DE
OS
AMENTOS




CONSIDERAR EL
PROCEDIMIENTO QUE
CORRESPONDA

INSUMOS
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
TO DO
GÚN
SPONDA


PRES ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
CRITO DO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO


82565 CREATININA
82947b GLUCOSA
85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
83986 PH EN HECES
86689
(WESTERN BLOT)



74246 PLACAS)




TJ001 DESTARTRAJE
99255 EXAMEN BUCAL
88141 PAPANICOLAOU
99401

OBSERVACIONES
______________________
__________________
A
PER Ú
M in is t e r io 019de- DETECCIÓN
Seguro Integral Salud TRASTORNO AGU
DIRECCIO
NÚMERO DE FORM
00004080 22
00004080 PUESTO

FLEXIBLE
INTRAMURAL

ATENCIÓN
DEL EXTRAMURAL
ASEGURADO / USU
IDENTIDAD OTROS
TAMBIÉ
UNA AF
2 12345678 130 22 12345678 COD. SEGURO
TEMPO
APELLIDO PATERNO
PEREZ
PRIMER NOMBRE
JOSE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

GESTANTE
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
CÓD. PRESTACI
PRESTA.
DIA MES AÑO
1 5 0 1 2 0 2 2 10 : 15 019
1 5 0 1 2 0 2 2 10 : 15 019
REPORTE VINCULADO
CONCEPTO PRESTACIO

DIRECTA X TRASLA
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
Datos Complementarios: Peso, Talla


DEL RECIEN NACIDO
EDAD GEST RN
(SEM)
TAP/ EEDP o
TEPSI
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA
BAJO PESO AL NACER
UTERINA NUTRICIONAL
CORTE TARDIO DE
CORDON
(2 a 3 min)
CONTROL
PUERP (N°)
NUTRICIONAL MAT.
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE OJO Y DE LA VISIÓN
5
Personal de Salud capacitado FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

ASTORNO AGUDEZA VISUAL Y CEGUERA
NÚMERO DE FORMATO
22 0000001


FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
EMERGENCIA
INSTITUCIÓN
TAMBIÉN PUEDE SER
UNA AFILIACIÓN
COD. SEGURO
TEMPORAL
APELLIDO MATERNO
CAMPOS
OTROS NOMBRES
12345678
EDAD MIN: 0 DIAS
DE LA ATENCIÓN

HOSPITALIZACIÓN
DE INGRESO
HOSPITALIZACIÓN
DE ALTA
N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
SEPELIO
TRASLADO

REFERIDO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO

EVALUACIÓN
ADULTO MAYOR COMPLETAS

ASA ROTAVIRUS SI
PARA LA EDAD
VACAM DT ADULTO (N°

SPR VPH
DOSIS)
PAT. SR IPV OTRA VACUNA

TAMIZAJE DE
SALUD MENTAL
NOR. HVB PENTAVAL ____________

MATERNA
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X R Z010 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
N° RNE EGRESADO
MA
GURADO x
DERADO
HUELL
MBRES Y APELLIDOS A
DIGIT
Huella AL
del
ado Apoderado
/
Usuari
o/
Apoder
ado
N° HOJA DE
REFERENCIA
AÑO
NTRARR.
RIO
NO
ALUD 2. TRABAJAD.
NDIDOS 9. DROGO
CIE - 10
ATURA
A 13. OTRO
Asegurado o
rado
PRESCRI ENTREGA
TO DO



03789 DEXTROSA INY 5 g / 100 ml (5%)


INSUMOS
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
TO DO
18508 EXTENSION DYS
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
TO DO
__________________________________________________________________
PRES ENTREGA
CRITO DO







INSUMOS
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
TO DO


PRES ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
CRITO DO
OBLIGATORIO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO


82565 CREATININA
82947b GLUCOSA
85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
83986 PH EN HECES
86689
(WESTERN BLOT)



74246 PLACAS)

90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN



TJ001 DESTARTRAJE
99255 EXAMEN BUCAL
88141 PAPANICOLAOU
99401
NUTRICIONAL POR ANTROPOMETRÍA

92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN 1 1 1
OBSERVACIONES
______________________
__________________
A
PER Ú
M in is t e r io
Seguro Integral de Salud 020 - SALUD BU
DIRECCIO
NÚMERO DE FORM
00004080 22
00004080 PUESTO

FLEXIBLE
INTRAMURAL

ATENCIÓN
DEL EXTRAMURAL
ASEGURADO / USU
IDENTIDAD OTROS
TAMBIÉ
UNA AF
2 12345678 130 22 12345678 COD. SEGURO
TEMPO
APELLIDO PATERNO
PEREZ
PRIMER NOMBRE
JOSE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

GESTANTE
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
CÓD. PRESTACI
PRESTA.
DIA MES AÑO
1 5 0 1 2 0 2 2 10 : 15 020
1 5 0 1 2 0 2 2 10 : 15 020
REPORTE VINCULADO
CONCEPTO PRESTACIO

DIRECTA X TRASLA
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
Datos Complementarios: Peso, Talla


DEL RECIEN NACIDO
EDAD GEST RN
(SEM)
TAP/ EEDP o
TEPSI
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA
BAJO PESO AL NACER
UTERINA NUTRICIONAL
CORTE TARDIO DE
CORDON
(2 a 3 min)
CONTROL
PUERP (N°)
NUTRICIONAL MAT.
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN ODONTOESTOMATOLÓGICO
5
CIRUJANO DENTISTA FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

020 - SALUD BUCAL
NÚMERO DE FORMATO
22 0000001

CÓD. RENAESPUEDE
SER REFERIDO
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
EMERGENCIA
INSTITUCIÓN
TAMBIÉN PUEDE SER
UNA AFILIACIÓN
COD. SEGURO
TEMPORAL
APELLIDO MATERNO
CAMPOS
OTROS NOMBRES
12345678
TODAS LAS EDADES
2 2
DE LA ATENCIÓN

HOSPITALIZACIÓN
DE INGRESO
HOSPITALIZACIÓN
DE ALTA
N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
SEPELIO
TRASLADO

REFERIDO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO

EVALUACIÓN

ASA ROTAVIRUS SI
PARA LA EDAD

SPR VPH
DOSIS)

TAMIZAJE DE
SALUD MENTAL

MATERNA
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X R Z012 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
N° RNE EGRESADO
MA
GURADO x
DERADO
HUELL
MBRES Y APELLIDOS A
DIGIT
Huella AL
del
ado Apoderado
/
Usuari
o/
Apoder
ado
N° HOJA DE
REFERENCIA
AÑO
NTRARR.
RIO
NO
ALUD 2. TRABAJAD.
NDIDOS 9. DROGO
CIE - 10
ATURA
A 13. OTRO
Asegurado o
rado
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD HUA
TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y AP
PRESCRI ENTREGA
TO DO


03789 DEXTROSA INY 5 g / 100 ml (5%)


INSUMOS
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
TO DO

SEGÚN
CORRESPO
18508 EXTENSION DYS
OTROS MEDICAMENTOS, INSUMOS, EXÁME
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
TO DO
15779 Cepillo dental para niño 1 1 1

21903 PASTA DENTIFRICA PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS 1 1 1
36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1 1 1
__________________________________________________________________
PRES ENTREGA
CRITO DO






INSUMOS
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION
TO DO

GÚN
OBLIGATORIO
SPONDA


INSUMOS, EXÁMENES OOBLIGATORIO

PROCEDIMIENTOS
CEPILLO Y PASTA. PRES ENTREGA
COD.
Para la pastaDESCRIPCION CRITO DO
dental Utilizar
codigo que se
cuenta en
Faramacia
OBLIGATORIO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS ____________________________________________
DNI o CE DEL APODERADO _________________________________________________
Dx COD. LABORATORIO IND EJE Dx

82565 CREATININA
82947b GLUCOSA
85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
83986 PH EN HECES
86689
(WESTERN BLOT)
COD. RADIOLOGIA CON CONTRASTE IND EJE Dx


74246 PLACAS)
COD. ECOGRAFIA IND EJE Dx

COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx



TJ001 DESTARTRAJE
99255 EXAMEN BUCAL
97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA 1 1 1
88141 PAPANICOLAOU
99401

D0120 EXAMEN ESTOMATOLÓGICO 1 1 1
OBSERVACIONES
____________________________
_________________________
RESULTADO
RESULTADO
RESULTADO
RESULTADO
RESULTADO
A
PER Ú
M in is t e r io
Seguro Integral de Salud 021 - PREVENCION
DIRECCIO
D
NÚMERO DE FORM
00004080 22
00004080 PUESTO

FLEXIBLE
INTRAMURAL

ATENCIÓN
DEL EXTRAMURAL
ASEGURADO / USU
IDENTIDAD OTROS
TAMBIÉ
UNA AF
2 12345678 130 22 12345678 COD. SEGURO
TEMPO
APELLIDO PATERNO
PEREZ
PRIMER NOMBRE
JOSE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

GESTANTE
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
CÓD. PRESTACI
PRESTA.
DIA MES AÑO
1 5 0 1 2 0 2 2 10 : 15 021
1 5 0 1 2 0 2 2 10 : 15 021
REPORTE VINCULADO
CONCEPTO PRESTACIO

DIRECTA X TRASLA
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg)

DEL RECIEN NACIDO
EDAD GEST RN
(SEM)
TAP/ EEDP o
TEPSI
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA
BAJO PESO AL NACER
UTERINA NUTRICIONAL
CORTE TARDIO DE
CORDON
(2 a 3 min)
CONTROL
PUERP (N°)
NUTRICIONAL MAT.
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 Otras medidas profilacticas

2
3 SEGÚN
4
5
CIRUJANO DENTISTA FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

PREVENCION DE CARIES
NÚMERO DE FORMATO
22 0000001

CÓD. RENAESPUEDE
SER REFERIDO
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
EMERGENCIA
INSTITUCIÓN
TAMBIÉN PUEDE SER
UNA AFILIACIÓN
COD. SEGURO
TEMPORAL
APELLIDO MATERNO
CAMPOS
OTROS NOMBRES
12345678
EDAD MIN: 6 MESES
DE LA ATENCIÓN

HOSPITALIZACIÓN
DE INGRESO
HOSPITALIZACIÓN
DE ALTA
N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
SEPELIO
TRASLADO

REFERIDO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO

EVALUACIÓN

ASA ROTAVIRUS SI
PARA LA EDAD

SPR VPH
DOSIS)

TAMIZAJE DE
SALUD MENTAL

MATERNA
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X R Z298 D R
P D R D R
SEGÚN SEA ELP CASO

D R D R
P D R D R
P D R D R
N° RNE EGRESADO
MA
GURADO x
DERADO
HUELL
MBRES Y APELLIDOS A
DIGIT
Huella AL
del
ado Apoderado
/
Usuari
o/
Apoder
ado
N° HOJA DE
REFERENCIA
AÑO
NTRARR.
RIO
NO
ALUD 2. TRABAJAD.
NDIDOS 9. DROGO
CIE - 10
ATURA
A 13. OTRO
Asegurado o
rado
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD HUA
TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y AP
PRESCRI ENTREGA
TO DO


03789 DEXTROSA INY 5 g / 100 ml (5%)


INSUMOS
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
TO DO

SEGÚN
CORRESPO
18508 EXTENSION DYS
OTROS MEDICAMENTOS, INSUMOS, EXÁME
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
TO DO
__________________________________________________________________
PRES ENTREGA
CRITO DO






INSUMOS
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION
TO DO

GÚN
SPONDA


PRES ENTREGA
COD. DESCRIPCION
CRITO DO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS ____________________________________________
DNI o CE DEL APODERADO _________________________________________________
Dx COD. LABORATORIO IND EJE Dx

82565 CREATININA
82947b GLUCOSA
85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
83986 PH EN HECES
86689
(WESTERN BLOT)


74246 PLACAS)



OBLIGATORIO AL MENOS 1
30901 PROCEDIMIENTO
CAUTERIZACIÓN Y/O TAPONAMIENTO NASAL ANTERIOR

PROCEDIMIENTO

TJ001 DESTARTRAJE
99255 EXAMEN BUCAL
88141 PAPANICOLAOU
99401

OBSERVACIONES
____________________________
_________________________
RESULTADO
RESULTADO
RESULTADO
RESULTADO
RESULTADO
A
PERÚ
Min is terio
Seguro Integral de Salud M in is t e r io 022 - DETECCIÓN DE PROBLEMA
de Salu d PER Ú Seguro Integral de Salud
d e S a lu d TOPES: 1 al día, 2 al mes y 4 año
DIRECCIO
NÚMERO DE FORM
00004080 22
00004080 PUESTO

FLEXIBLE
INTRAMURAL
DELTAMBIÉN PUEDE SER

ASEGURADO / USU
EXTRAMURAL
IDENTIDAD OTROS
TAMB
2 12345678 130 22 12345678 UNA A
COD. SEGURO
TEMPO
APELLIDO PATERNO
PEREZ
PRIMER NOMBRE
ROSA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO X PARTO

GESTANTE
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
CÓD. PRESTACI
PRESTA.
DIA MES AÑO
1 5 0 1 2 0 2 2 10 : 15 022
1 5 0 1 2 0 2 2 10 : 15 022
REPORTE VINCULADO
CONCEPTO PRESTACIO

DIRECTA X TRASLA
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO


DEL RECIEN NACIDO
EDAD GEST RN
(SEM)
TAP/ EEDP o
TEPSI
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA
BAJO PESO AL NACER
UTERINA NUTRICIONAL
CORTE TARDIO DE
CORDON
(2 a 3 min)
CONTROL
PUERP (N°)
NUTRICIONAL MAT.
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 Examen de pesquisa especial para trastornos mentales y del comportamiento
2 Tamizaje Código Tamizaje Descripción Código Descripción

TamiTamizaje
zaje de Violencia Física R456 de
VIOLENCIAViolencia
FISICA Física R456 VIOLENCIA FISICA
3
Z720 PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL USO DEL TABACO Z720 PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL USO DEL TABACO
TamiTamizaje
zaje de Alcohol y de Alcohol y
4 Z721 PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL USO DEL ALCOHOL Z721 PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL USO DEL ALCOHOL
DrDrogas
ogas
Z722 PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL USO DE DROGAS Z722 PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL USO DE DROGAS
5
I.1, I.2, I.3, I.4: Personal capacitado FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

N DE PROBLEMAS DE SALUD MENTAL
NÚMERO DE FORMATO
22 0000001


FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
EMERGENCIA
LTAMBIÉN PUEDE SER

ASEGURADO / USUARIO
EXTRAMURAL
INSTITUCIÓN
TAMBIÉN PUEDE SER
UNA AFILIACIÓN
COD. SEGURO
TEMPORAL
APELLIDO MATERNO
CAMPOS
OTROS NOMBRES
12345678
EDAD MIN: 0 AÑOS
DE LA ATENCIÓN

HOSPITALIZACIÓN
DE INGRESO
HOSPITALIZACIÓN
DE ALTA
N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
SEPELIO
TRASLADO

REFERIDO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO

EVALUACIÓN

ASA ROTAVIRUS SI
PARA LA EDAD

SPR VPH
DOSIS)

TAMIZAJE DE
SALUD MENTAL
NOR. X OBLIGATORIO
HVB PENTAVAL ____________

MATERNA
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
mportamiento P X R Z133 D R
ón P CONSIDERAR
D R SI ES D R
P PATOLOGICO,
D R LOS D R
N EL USO DEL TABACO
SIGUIENTES DIAGNOSTICOS
N EL USO DEL ALCOHOL P D R D R
N EL USO DE DROGAS
P D R D R
SIGUIENTES DIAGNOSTICOS

N° RNE EGRESADO
MA
GURADO x
DERADO
HUELL
MBRES Y APELLIDOS A
DIGIT
Huella AL
del
ado Apoderado
/
Usuari
o/
Apoder
ado
N° HOJA DE
REFERENCIA
AÑO
NTRARR.
RIO
NO
ALUD 2. TRABAJAD.
NDIDOS 9. DROGO
CIE - 10
ATURA
A 13. OTRO
Asegurado o
rado
PRESCRI ENTREGA
TO DO



03789 DEXTROSA INY 5 g / 100 ml (5%)


INSUMOS
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
TO DO
18508 EXTENSION DYS
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
TO DO
__________________________________________________________________
PRES ENTREGA
CRITO DO







INSUMOS
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
TO DO


PRES ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
CRITO DO
OBLIGATORIO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO

COD. LABORATORIO IND EJE Dx

82565 CREATININA
82947b GLUCOSA
85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
83986 PH EN HECES
86689
(WESTERN BLOT)


74246 PLACAS)




TJ001 DESTARTRAJE
99255 EXAMEN BUCAL
88141 PAPANICOLAOU
99401

99402.09 Consejería de Prevención de riesgos en salud mental 1 1 1
OBSERVACIONES
______________________
__________________
RESULTADO
RESULTADO
RESULTADO
RESULTADO
RESULTADO
A
PERÚ
Min is terio
Seguro Integral de Salud M in is t e r io 022 - DETECCIÓN
029 -DE
TAMIZAJE
PROBLEMA
NE
DIRECCIO
TOPES: SIN TO
NÚMERO DE FORM
00004080 22
00004080 PUESTO

FLEXIBLE
INTRAMURAL
DEL ASEGURADO / USU

IDENTIDAD OTROS
TAMB
2 12345678 130 22 12345678 UNA A
COD. SEGURO
TEMP
APELLIDO PATERNO
PEREZ
PRIMER NOMBRE
ROSA
PARTO / FECHA DE
FEMENINO X PARTO

GESTANTE
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
CÓD. PRESTACI
PRESTA.
DIA MES AÑO
1 5 0 1 2 0 2 2 10 : 15 029
1 5 0 1 2 0 2 2 10 : 15 029
REPORTE VINCULADO
CONCEPTO PRESTACIO

DIRECTA X TRASLA
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO


DEL RECIEN NACIDO
EDAD GEST RN
(SEM)
TAP/ EEDP o
TEPSI
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA
BAJO PESO AL NACER
UTERINA NUTRICIONAL
CORTE TARDIO DE
CORDON
(2 a 3 min)
CONTROL
PUERP (N°)
NUTRICIONAL MAT.
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1
EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA OTRAS ENFERMEDADES Y TRASTORNOS ESPECIFICADOS
5
6
I.3, I.4:
I.1, I.2, I.3,
Lic. I.4:
en enfermería,
Personal capacitado
Médico, FIRMA
Biologo, Tecnologo Medico ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

N
9 -DE
TAMIZAJE
PROBLEMAS
NEONATAL
DE SALUD MENTAL
TOPES: SIN TOPE
NÚMERO DE FORMATO
22 0000001


FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
EMERGENCIA
L ASEGURADO / USUARIO TAMBIÉN PUEDE SER

REFERIDO ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
TAMBIÉN PUEDE SER
UNA AFILIACIÓN
COD. SEGURO
TEMPORAL
APELLIDO MATERNO
CAMPOS
OTROS NOMBRES
12345678
EDAD MIN: 0 AÑOS
2 1 EDAD MAX: 12
120MESES
AÑOS
DE LA ATENCIÓN

HOSPITALIZACIÓN
DE INGRESO
HOSPITALIZACIÓN
DE ALTA
N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
SEPELIO
TRASLADO

REFERIDO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO

EVALUACIÓN

ASA ROTAVIRUS SI
PARA LA EDAD

SPR VPH
DOSIS)

TAMIZAJE DE
SALUD MENTAL

MATERNA
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
OS ESPECIFICADOS P X R Z138 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
N° RNE EGRESADO
MA
GURADO x
DERADO
HUELL
MBRES Y APELLIDOS A
DIGIT
Huella AL
del
ado Apoderado
/
Usuari
o/
Apoder
ado
N° HOJA DE
REFERENCIA
AÑO
NTRARR.
RIO
NO
ALUD 2. TRABAJAD.
NDIDOS 9. DROGO
CIE - 10
ATURA
A 13. OTRO
Asegurado o
rado
PRESCRI ENTREGA
TO DO



03789 DEXTROSA INY 5 g / 100 ml (5%)


INSUMOS
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
TO DO
SEGÚN
CORRESPO
18508 EXTENSION DYS
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
TO DO
__________________________________________________________________
PRES ENTREGA
CRITO DO







INSUMOS
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
TO DO
GÚN
ESPONDA


PRES ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
CRITO DO
OBLIGATORIO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO


82565 CREATININA
82947b GLUCOSA
85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
83986 PH EN HECES
86689
(WESTERN BLOT)


74246 PLACAS)




TJ001 DESTARTRAJE
99255 EXAMEN BUCAL
88141 PAPANICOLAOU
99401

80099 TAMIZAJE NEONATAL: (HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO,
HIPERPLASIA SUPRARRENAL, FENILCETONURIA,
1 1 1
FIBROS1S QUÍSTICA)
OBSERVACIONES
______________________
__________________
RESULTADO
RESULTADO
RESULTADO
RESULTADO
RESULTADO
A
PERÚ
Min is terio
Seguro Integral de Salud M in is t e r io 022
050- -DETECCIÓN
Atención inmediata
DE PROBLEMA
del r
DIRECCIO
TOPES: 1 al día, 1 al m
NÚMERO DE FORM
00004080 22
00004080 PUESTO

FLEXIBLE
INTRAMURAL
DEL ASEGURADO / USU

TDI
IDENTIDAD OTROS
NÚMERO TAMBIÉN
INSTITUCIÓN
SER UNA
2 12345678 130 2 12345678 COD. AFILIACI
SEGURO
TEMPOR
APELLIDO PATERNO
PEREZ
PRIMER NOMBRE
ROSA
PARTO / FECHA DE
FEMENINO X PARTO

GESTANTE
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
CÓD. PRESTACI
PRESTA.
DIA MES AÑO
1 5 0 1 2 0 2 2 10 : 15 050
1 5 0 1 2 0 2 2 10 : 15 050
REPORTE VINCULADO
CONCEPTO PRESTACIO

DIRECTA X TRASLA
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
EMERGENCIA
Datos obligatorios: PESO, TALLA, EDAD GEST, APGAR 1°, APGAR 5°, CONSULTA EXTERNA
SI FUERA EL CASO: RN PREMATURO, BAJO PESO AL NACER, ENFERM. CONGENITA/SECUELA AL NACER
VACUNAS : BGC - Recien Nacido con un peso menor o igual 2000 gramos, HVB-RecienSE REFIERE
Nacido con un/ peso
CONTRARRE
menor 200

PESO (Kg) 3.3 TALLA (cm) 1 51 P.A. (mmHg)

DEL RECIEN NACIDO
EDAD GEST RN
(SEM)
TAP/ EEDP o
TEPSI
APGAR 1° 7 5° 10
ALTURA
UTERINA
CONSEJERIA
NUTRICIONAL X
CORTE TARDIO DE
CORDON NO
(2 a 3 min)
CONTROL
PUERP (N°)
NUTRICIONAL MAT.
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 NACIDO VIVO ÚNICO
2 INMUNIZACIÓN NO REALIZADA POR CONTRAINDICACION

3
5
I.1, I.2, I.3, I.4: LIC ENFERMERIA, FIRMA

MEDICO ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

Ninmediata
DE PROBLEMAS
del recién
DE SALUD
nacido MENTAL
normal
NÚMERO DE FORMATO
22 0000001


FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
EMERGENCIA
TAMBIÉN PUEDE SER
REFERENCIA O
L ASEGURADO / USUARIOEMERGENCIA
TAMBIÉN PUEDE
INSTITUCIÓN
SER UNA
COD. AFILIACIÓN
SEGURO
TEMPORAL
APELLIDO MATERNO
CAMPOS
OTROS NOMBRES
12345678
EDAD MIN: 0 DIAS
AÑOS
2 1 EDAD MAX: 2
120
DIAS
AÑOS
DE LA ATENCIÓN

HOSPITALIZACIÓN
DE INGRESO
HOSPITALIZACIÓN
DE ALTA
N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
SEPELIO
TRASLADO

REFERIDO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
AL NACER
oFIERE
con un/ peso
CONTRARREFIERE A:
menor 2000 gramos)

mmHg) BCG 1 INFLUENZA ANTIAMARILICA
EVALUACIÓN

ASA ROTAVIRUS SI
PARA LA EDAD

SPR VPH
DOSIS)

TAMIZAJE DE
SALUD MENTAL
NOR. NO HVB 1 PENTAVAL ____________

MATERNA
EXCLUSIVA
OPCIONAL HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X R Z370 DOPCIONAL
R CUANDO NO SE
INDICACION P X R Z280 DAPLICA BCG
R POR BAJO PESO
P D R D R
P D R D R
P D R D R
N° RNE EGRESADO
MA
GURADO x
DERADO
HUELL
MBRES Y APELLIDOS A
DIGIT
Huella AL
del
ado Apoderado
/
Usuari
o/
Apoder
ado
N° HOJA DE
REFERENCIA
AÑO
NTRARR.
RIO
NO
ALUD 2. TRABAJAD.
NDIDOS 9. DROGO
CIE - 10
ANDO NO SE
OR BAJO PESO
ATURA
A 13. OTRO
Asegurado o
rado
PRESCRI ENTREGA
TO DO

SEGÚN
CORRESPO

01964 CLINDAMICINA
CORRESPO
TAB 300 mg

03789 DEXTROSA INY 5 g / 100 ml (5%)


INSUMOS
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
TO DO
SEGÚN
18508
20479
11156
EXTENSION DYS
CORRESPONDA
FLUOR GEL ACIDILUDADO 1.23% x 120 ml
GASA ESTERIL 10 cm X 10 cm
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
TO DO
__________________________________________________________________
PRES ENTREGA
CRITO DO


03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB 10 mg OBLIGATORIO
03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO INY 20 mg x 1 mlEN I3 Y I4
GÚN

ESPONDA

ESPONDA


06002 SULFAMETOXAZOL-TRIMETROP CONSIDERAR
TAB 400+80 mg EL
PROCEDIMIENTO QUE
CORRESPONDA

INSUMOS
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
TO DO
N
NDA 19698
11534
20791
MICROCUBETA DE PLASTICO DESCARTABLE PARA HEMOGLOBINOMETRO 10 Ul
PASTA PARA PROFILAXIS DENTAL

PRUEBA RAPIDA PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO (HCG SUERO/ORINA)

PRES ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
CRITO DO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO


82565 CREATININA
82947b GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH 1 1 1
85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA 1 1 1
83986 PH EN HECES
86689
(WESTERN BLOT)


74246 PLACAS)




TJ001 DESTARTRAJE
99255 EXAMEN BUCAL
88141 PAPANICOLAOU
99401

OBSERVACIONES
______________________
__________________
RESULTADO
RESULTADO
RESULTADO
RESULTADO
RESULTADO
A
PERÚ
Min is terio
Seguro Integral de Salud M in is t e r io 022056
- DETECCIÓN
- Consulta Externa
DE PROBLEMA
- trata
DIRECCIO
TOPES: SIN TO
NÚMERO DE FORM
00004080 22
00004080 PUESTO

FLEXIBLE
INTRAMURAL

TAMBIÉN PUEDE SER
EXTRAMURAL
DEL ASEGURADO / USU
TDI
IDENTIDAD OTROS
NÚMERO TAMBIÉN
INSTITUCIÓN
SER UNA
2 12345678 130 2 12345678 COD. AFILIACI
SEGURO
TEMPOR
APELLIDO PATERNO
PEREZ
PRIMER NOMBRE
ROSA
PARTO / FECHA DE
FEMENINO X PARTO

GESTANTE
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
CÓD. PRESTACI
PRESTA.
DIA MES AÑO
1 5 0 1 2 0 2 2 10 : 15 056
1 5 0 1 2 0 2 2 10 : 15 056
REPORTE VINCULADO
CONCEPTO PRESTACIO

DIRECTA X TRASLA
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
Datos obligatorios: PESO, TALLA,


DEL RECIEN NACIDO
EDAD GEST RN
(SEM)
TAP/ EEDP o
TEPSI
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA
BAJO PESO AL NACER
UTERINA NUTRICIONAL
CORTE TARDIO DE
CORDON
(2 a 3 min)
CONTROL
PUERP (N°)
NUTRICIONAL MAT.
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO SIN OTRA ESPECIFICACION
5
I.1, I.2: TODO EL PERSONAL09 FIRMA

I.3, I.4: LIC ENFERMERIA, MEDICO ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

N
a Externa
DE PROBLEMAS
- tratamiento
DE SALUD
de anemia
MENTAL
TOPES: SIN TOPE
NÚMERO DE FORMATO
22 0000001


FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
TAMBIÉN PUEDE SER EMERGENCIA

TAMBIÉN PUEDE SER
EXTRAMURAL REFERENCIA
TAMBIÉN PUEDE
INSTITUCIÓN
SER UNA
COD. AFILIACIÓN
SEGURO
TEMPORAL
APELLIDO MATERNO
CAMPOS
OTROS NOMBRES
12345678
EDAD MIN: 0 DIAS
AÑOS
DE LA ATENCIÓN

HOSPITALIZACIÓN
DE INGRESO
HOSPITALIZACIÓN
DE ALTA
N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
SEPELIO
TRASLADO

REFERIDO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO

EVALUACIÓN

ASA ROTAVIRUS SI
PARA LA EDAD

SPR VPH
DOSIS)

TAMIZAJE DE
SALUD MENTAL
NOR. NO HVB PENTAVAL ____________

MATERNA
EXCLUSIVA
OPCIONAL HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
REPETITIVO
CACION P D X D509 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
N° RNE EGRESADO
MA
GURADO x
DERADO
HUELL
MBRES Y APELLIDOS A
DIGIT
Huella AL
del
ado Apoderado
/
Usuari
o/
Apoder
ado
N° HOJA DE
REFERENCIA
AÑO
NTRARR.
RIO
NO
ALUD 2. TRABAJAD.
NDIDOS 9. DROGO
CIE - 10
ATURA
A 13. OTRO
Asegurado o
rado
PRESCRI ENTREGA
TO DO



03789 DEXTROSA INY 5 g / 100 ml (5%)


INSUMOS
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
TO DO
18508 EXTENSION DYS
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
TO DO
__________________________________________________________________
PRES ENTREGA
CRITO DO





05660
05661 Según
RANITIDINA
RANITIDINA
TAB 150 mg
TAB 300 mg
08153
05673
Corresponda
RETINOL
RETINOL
TAB 200000 UI
TAB 100000 UI

INSUMOS
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
TO DO


PRES ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
CRITO DO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO


82565 CREATININA
82947b GLUCOSA
85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
83986 PH EN HECES
86689
(WESTERN BLOT)


74246 PLACAS)




TJ001 DESTARTRAJE
99255 EXAMEN BUCAL
88141 PAPANICOLAOU
99401

OBSERVACIONES
______________________
__________________
RESULTADO
RESULTADO
RESULTADO
RESULTADO
RESULTADO
061 - ATENCIÓN
A
Min is terio M in is t e r io
PERÚ Seguro Integral de Salud
de Salu d PER Ú d e S a lu d
Seguro Integral de Salud DIREC
TOPES: SIN
FORMATO ÚNICO DE AT
NÚMERO DE FOR
00004080
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA D
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBR
00004080 PUES

FLEXIBLE
INTRAMURAL
DEL ASEGURADO / U
TDI
IDENTIDAD OTROS
NÚMERO TAM
SER U
2 12345678 130 2 12345678 AFILI
TEM
APELLIDO PATERNO
PEREZ
PRIMER NOMBRE
ROSA
PARTO / FECHA DE
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 2 0 1 2 0
GESTANTE
FECHA DE
DE LA ATENCIÓ
CÓD.
PRESTA.
DIA MES AÑO
1 5 0 1 2 0 2 2 10 : 15 061
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULA
REPORTE VINCULADO
REPORTE VINCULADO
CONCEPTO PRESTA

DIRECTA X
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGUR

REFERIDO
SE REFIERE / CONTRAR
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE


DEL RECIEN NACIDO
EDAD GEST RN
(SEM)
TAP/ EEDP o
TEPSI
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA
BAJO PESO AL NACER
UTERINA NUTRICIONAL
CORTE TARDIO DE
CORDON
(2 a 3 min)
CONTROL
PUERP (N°)
NUTRICIONAL MAT.
DIAGNÓSTICO
N° DESCRIPCIÓN
3 SEGÚN DIAGNÓSTICO DE I
4
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE

10391959 FARFAN MALPARTIDA MER
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLO
I.1, I.2, I.3, I.4: TODO EL PERSONAL FIRMA

ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDO
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERA

061 - ATENCIÓN EN TOPICO
TOPES: SIN TOPE
RMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO
22 0000001
CIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

R DE ATENCIÓN ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
AMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES

FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
RAMURAL REFERENCIA
EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO

TAMBIÉN PUEDE
INSTITUCIÓN
SER UNA
COD. AFILIACIÓN
SEGURO
TEMPORAL
APELLIDO MATERNO
CAMPOS
OTROS NOMBRES
12345678
EDAD MIN: 0 DIAS
AÑOS
DE LA ATENCIÓN

HOSPITALIZACIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
HOSPITALIZ
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
NTIA SEPELIO
TRASLADO
DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
E REFIERE / CONTRARREFIERE A:
S A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
S VACUNAS N° DE DOSIS / SEGUN CALENDARIO

A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
TE / JOVEN Y
R
EVALUACIÓN
ADULTO MAYOR ASA

SEGÚN ESQUEMA
ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
VACAM SPR NACIONAL DE

DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
TAMIZAJE DE
SALUD MENTAL
PAT. SR
VACUNACIÓN IPV OTRA VACUNA

MATERNA
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
D R
P D R D R
STICO DE INMUNIZACION P D R D R
P D R D R
P D R D R
E DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

AN MALPARTIDA MERY MERCEDES 43512
N° RNE EGRESADO
AJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
FIRMA
ASEGURADO x
APODERADO
APODERADO:
HUELL
NOMBRES Y APELLIDOS A
DIGIT
Huella AL
DNI o CE DEL APODERADO: Asegur
del
ado Apoderado
/
Usuari
o/
Apoder
ado
OR
N° HOJA DE
REFERENCIA
ETNIA
AÑO
OTRO
CORTE
ADMINIS.
FER / CONTRARR.
ALENDARIO
ANTIAMARILICA
ANTINEUMOC
ANTITETANICA
MACOMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
DE VPH
N OTRA VACUNA
____________
ABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
ERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
NDIENTES
EGRESO
CIE - 10
COLEGIATURA
43512
SADO
ENFERMERIA 13. OTRO

del Apoderado
VACUNA
Vacuna BCG
Vacuna DPT
Vacuna Antitifoidea/Paratifoidea
Vacuna Antipolio Inactivada inyectable

(IPV)
Vacuna Antipolio Oral (APO)
Vacuna Sarampión y Rubeola (SR)

Vacuna contra Sarampión, Paperas y
Rubéola (SPR)
Vacuna contra la varicela
Vacuna contra la Hepatitis B en recien

nacidos (HVB)
Vacuna contra la Hepatitis B (HVB)
mayores de 5 años
Vacuna Haemophilus Influenzae tipo B
(HIB)
Vacuna contra Rotavirus
Vacuna Toxoide Diftotetano Pediátrico - DT
Vacuna DT Adultos
Vacuna Pentavalente
Vacuna Anti Amarílica (AMA)
Vacuna contra Neumococo
Vacuna contra Influenza
Vacuna contra el Virus de Papiloma

Humano (VPH)
DIAGNOSTICO
Z232- NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA LA

TUBERCULOSIS [BCG]
Z271- NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA DIFTERIA-
PERTUSSIS-TETANOS COMBINADOS [DPT]
Z231 - NECESIDAD DE INMUNIZACION SOLO CONTRA LA
TIFOIDEA-PARATIFOIDEA [TAB]
Z240 - NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA LA
POLIOMIELITIS
POLIOMIELITIS
Z275 - VACUNACION ANTISARAMPION-RUBEOLA
Z274 - NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA
SARAMPION-PAROTIDITIS-RUBEOLA- [SPR] [MMR]
Z258 - NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA OTRAS
ENFERMEDADES VIRALES UNICAS ESPECIFICADAS
HEPATITIS VIRAL
HEPATITIS VIRAL
Z251- NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA LA
INFLUENZA [GRIPE]
Z238 - NECESIDAD DE INMUNIZACION SOLO CONTRA OTRA
ENFERMEDAD BACTERIANA
Z238- NECESIDAD DE INMUNIZACION SOLO CONTRA OTRA
COMBINACIONES DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Z243 - NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA LA FIEBRE
AMARILLA
Z238- NECESIDAD DE INMUNIZACION SOLO CONTRA OTRA
INFLUENZA [GRIPE]
DOSIS
MÍNIMA MÁXIMA
1 1
1 2
1 1
1 3
1 3
1 1
1 2
1 1
1 1
1 3
1 2
1 2
1 2
1 3
1 3
1 1
1 3
1 2
1 3
PRESCRI ENTREGA
TO DO



03789 DEXTROSA INY 5 g / 100 ml (5%)


INSUMOS
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
TO DO
SEGÚN
CORRESPON
18508 EXTENSION DYS
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
TO DO
__________________________________________________________________
PRES ENTREGA
CRITO DO







INSUMOS
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
TO DO
GÚN
SPONDA


PRES ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
CRITO DO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO


82565 CREATININA
82947b GLUCOSA
85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
83986 PH EN HECES
86689
(WESTERN BLOT)


74246 PLACAS)

OBLIGATORIO



TJ001 DESTARTRAJE
99255 EXAMEN BUCAL
88141 PAPANICOLAOU
99401

OBSERVACIONES
______________________
__________________
RESULTADO
RESULTADO
RESULTADO
RESULTADO
RESULTADO
ORIO
071 - ATENCIÓN
A
TOPES: SIN
NÚMERO DE FOR
00004080
00004080 PUES

FLEXIBLE
INTRAMURAL

TAMBIÉN PUEDE SER U
EXTRAMURAL
DEL ASEGURADO / U
TDI
IDENTIDAD OTROS
NÚMERO TAM
SER U
2 12345678 130 2 12345678 AFILI
TEM
APELLIDO PATERNO
PEREZ
PRIMER NOMBRE
ROSA
PARTO / FECHA DE
FEMENINO X PARTO

GESTANTE
FECHA DE
DE LA ATENCIÓ
CÓD.
PRESTA.
DIA MES AÑO
1 5 0 1 2 0 2 2 10 : 15 071
REPORTE VINCULADO
REPORTE VINCULADO
CONCEPTO PRESTA

DIRECTA X
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO


DEL RECIEN NACIDO
EDAD GEST RN
(SEM)
TAP/ EEDP o
TEPSI
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA
BAJO PESO AL NACER
UTERINA NUTRICIONAL
CORTE TARDIO DE
CORDON
(2 a 3 min)
CONTROL
PUERP (N°)
NUTRICIONAL MAT.
DIAGNÓSTICO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE LABORATORIO

FIRMA
I-1, I-2, I-3 y I-4: Profesional/técnico de salud que realiza la prueba rápida. (siempr
cuando se garantice, la capacitación del personal, los insumos y el equipamiento e
UPSS).
FIRMA
I-1, I-2, I-3 y I-4: Profesional/técnico de salud que realiza la prueba rápida. (siempr
ASEGURADO
cuando se garantice, la capacitación del personal, los insumos y el equipamiento e
UPSS). APODERADO
I-3 en adelante: Siempre y cuando el personal competente este de turno.

LABORATORIO: Médio anátomo-patólogo, Tecnólogo Médico, Biólogo o Tec. Lab.
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDO

071 - ATENCIÓN EN TOPICO
TOPES: SIN TOPE
NÚMERO DE FORMATO
22 0000001


FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
RAMURAL REFERENCIA
EMERGENCIA
EXTRAMURAL
TAMBIÉN PUEDE
INSTITUCIÓN
SER UNA
COD. AFILIACIÓN
SEGURO
TEMPORAL
APELLIDO MATERNO
CAMPOS
OTROS NOMBRES
12345678
EDAD MIN: 0 DIAS
AÑOS
DE LA ATENCIÓN

HOSPITALIZACIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
HOSPITALIZ
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
NTIA SEPELIO
TRASLADO

REFERIDO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO

TE / JOVEN Y
R
EVALUACIÓN

ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD

SPR VPH
DOSIS)

TAMIZAJE DE
SALUD MENTAL

MATERNA
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X R Z017 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R

N° RNE EGRESADO
FIRMA
ba rápida. (siempre y
el equipamiento en la
FIRMA
ba rápida. (siemprexy
ASEGURADO
el equipamiento en la
APODERADO
de turno.
ólogo o Tec. Lab.
APODERADO:
HUELL
DIGIT
Huella AL
del
ado Apoderado
/
Usuari
o/
Apoder
ado
OR
N° HOJA DE
REFERENCIA
ETNIA
AÑO
OTRO
CORTE
ADMINIS.
FER / CONTRARR.
ALENDARIO
ANTIAMARILICA
ANTINEUMOC
ANTITETANICA
COMPLETAS
SI NO
PARA LA EDAD
VPH
OTRA VACUNA
____________
NDIENTES
EGRESO
CIE - 10
COLEGIATURA
43512
SADO
ENFERMERIA 13. OTRO

del Apoderado
PRESCRI ENTREGA
TO DO



03789 DEXTROSA INY 5 g / 100 ml (5%)


INSUMOS
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
TO DO
SEGÚN
CORRESPON
18508 EXTENSION DYS
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
TO DO
__________________________________________________________________
PRES ENTREGA
CRITO DO







INSUMOS
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
TO DO
GÚN
SPONDA


PRES ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
CRITO DO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO


82565 CREATININA
82947b GLUCOSA
85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
83986 PH EN HECES
86689
(WESTERN BLOT)


74246 PLACAS)




TJ001 DESTARTRAJE
99255 EXAMEN BUCAL
88141 PAPANICOLAOU
99401

OBSERVACIONES
______________________
__________________
RESULTADO
RESULTADO
RESULTADO
RESULTADO
RESULTADO
075 - ATENCIÓN EXTRAMURAL RU
A
TOPES: 1A
NÚMERO DE FOR
00004080
00004080 PUES

FLEXIBLE
INTRAMURAL

SIEMPRE EXTRAMU
DEL ASEGURADO / U
TDI
IDENTIDAD OTROS
NÚMERO TAM
SER U
2 12345678 130 2 12345678 AFILI
TEM
APELLIDO PATERNO
PEREZ
PRIMER NOMBRE
ROSA
PARTO / FECHA DE
FEMENINO X PARTO

GESTANTE
FECHA DE
DE LA ATENCIÓ
CÓD.
PRESTA.
DIA MES AÑO
1 5 0 1 2 0 2 2 10 : 15 075
REPORTE VINCULADO
REPORTE VINCULADO
CONCEPTO PRESTA

DIRECTA X
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO


DEL RECIEN NACIDO
EDAD GEST RN
(SEM)
TAP/ EEDP o
TEPSI
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA
BAJO PESO AL NACER
UTERINA NUTRICIONAL
CORTE TARDIO DE
CORDON
(2 a 3 min)
CONTROL
PUERP (N°)
NUTRICIONAL MAT.
DIAGNÓSTICO
N° DESCRIPCIÓN
1 VISITA DOMICILIARIA REGULAR
4
DX SEGUN MOTIVO D
5


ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDO

EXTRAMURAL RURAL (VISITA DOMICILIARIA)
TOPES: 1 AL DIA
NÚMERO DE FORMATO
22 0000001

AMURAL AMBULATORIA X CÓD. RENAES

FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
RAMURAL X REFERENCIA
SIEMPRE AMBULATORIO
EMERGENCIA
SIEMPRE EXTRAMURAL
TAMBIÉN PUEDE
INSTITUCIÓN
SER UNA
COD. AFILIACIÓN
SEGURO
TEMPORAL
APELLIDO MATERNO
CAMPOS
OTROS NOMBRES
12345678
EDAD MIN: 0 DIAS
AÑOS
DE LA ATENCIÓN

HOSPITALIZACIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
HOSPITALIZ
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
NTIA SEPELIO
TRASLADO

REFERIDO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO

TE / JOVEN Y
R
EVALUACIÓN

ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD

SPR VPH
DOSIS)

TAMIZAJE DE
SALUD MENTAL

MATERNA
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
REPETITIVO
P X R Z742 D R
P D R D R
MOTIVO DE LA VISITA P
P
D
D
R
R
D
D
R
P D R D R

N° RNE EGRESADO
FIRMA
FIRMA
ASEGURADO x
APODERADO
APODERADO:
HUELL
DIGIT
Huella AL
del
ado Apoderado
/
Usuari
o/
Apoder
ado
OR
N° HOJA DE
REFERENCIA
ETNIA
AÑO
OTRO
CORTE
ADMINIS.
FER / CONTRARR.
ALENDARIO
ANTIAMARILICA
ANTINEUMOC
ANTITETANICA
COMPLETAS
SI NO
PARA LA EDAD
VPH
OTRA VACUNA
____________
NDIENTES
EGRESO
CIE - 10
ITIVO
COLEGIATURA
43512
SADO
ENFERMERIA 13. OTRO

del Apoderado
PRESCRI ENTREGA
TO DO

SEGÚN
CORRESPON


03789 DEXTROSA INY 5 g / 100 ml (5%)


INSUMOS
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
TO DO
SEGÚN
CORRESPON
18508 EXTENSION DYS
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
TO DO
__________________________________________________________________

CONSIDERAR EL
COD. MEDICAMENTO FF
EXAMEN QUE
CONCEN TRACION
PRES ENTREGA
Dx
CORRESPONDA
CRITO DO

03142 ERGOMETRINA
PARA EXAMEN DE
TAB 200 ug
03182 ERITROMICINA HECES SUS 250 mg x 50ml
FCO

PARA TAB 10
DOSAJE DEmgHEMOGLOBINA
03213 El CPMS de
ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO INYdosaje
20 mg xde hemoglobina
1 ml
03576 FITOMENADIONA
se cuenta en el 85018
INY 10 mg/1ml
ó 85007 ó
85027 ó 85031.
GÚN
SPONDA




06002 SULFAMETOXAZOL-TRIMETROP CONSIDERAR EL
TAB 400+80 mg
PROCEDIMIENTO QUE
03515 SULFAMETOXAZOL-TRIMETROP TAB 800+160CORRESPONDA
mg

INSUMOS
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
TO DO
GÚN
SPONDA


PRES ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
CRITO DO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO


82565 CREATININA SON 3 MUESTRAS
87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLÓGICO 3 3 1
82947b GLUCOSA
85013 HEMATOCRITO
HEMOGLOBINA COLOCAR
83986 PH EN HECES
86689
(WESTERN BLOT)


74246 PLACAS)




TJ001 DESTARTRAJE
99255 EXAMEN BUCAL
88141 PAPANICOLAOU
99401

OBSERVACIONES
______________________
__________________
RESULTADO
RAS
CITA
BINA COLOCAR
O
RESULTADO
RESULTADO
RESULTADO
RESULTADO
118 - Control de crecimiento y d
A
Seguro Integral de Salud TOPES: 1 AL DIA,DIREC
1 AL
NÚMERO DE FOR
00004080
00004080 PUES

FLEXIBLE
INTRAMURAL
DEL ASEGURADO / U
TDI NÚMERO
IDENTIDAD OTROS
2 12345678 130 2 12345678

APELLIDO PATERNO
PEREZ
PRIMER NOMBRE
ROSA
PARTO / FECHA DE
FEMENINO X PARTO

GESTANTE
FECHA DE
DE LA ATENCIÓ
CÓD.
PRESTA.
DIA MES AÑO
1 5 0 1 2 0 2 2 10 : 15 118
REPORTE VINCULADO
REPORTE VINCULADO
CONCEPTO PRESTA

DIRECTA X
Monto S/. Monto S/.
Datos obligatorios: PESO, TALLA, Nº CRED, CONSEJERIA NUTRICIONAL, EEDP/TA
SI FUESE EL CASO: BAJO PESO AL NACER., ENFERMEDADES CONGENITA/SECUE
PREMATURO. DEL DESTINO DEL ASEGUR
OPCIONAL: VACUNA DE ACUERDO A CALENDARIO DE VACUNACIÓN REFERIDO
ALTA CITA X TAMIZAJE DE SALUD
HOSPITALIZACIÓN MENTAL


DEL RECIEN NACIDO
EDAD GEST RN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 1 PAB (cm)

TAP/ EEDP o
TEPSI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA
UTERINA
CONSEJERIA
NUTRICIONAL SI
CORTE TARDIO DE
CORDON NO
(2 a 3 min)
CONTROL
PUERP (N°)
NUTRICIONAL MAT.
DIAGNÓSTICO
N° DESCRIPCIÓN

3
DELGADEZ........................................E44.0 SOBREPESO......................................E66.0
ALTA......................................E34.4
4


ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDO

crecimiento y desarrollo en niños de 5 a 9
S: 1 AL DIA,DIRECCION
1 AL MES,REGIONAL DE SALUD HUANCAVELICA
1 AL AÑO
NÚMERO DE FORMATO
22 0000001


FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
RAMURAL REFERENCIA
EMERGENCIA

INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
APELLIDO MATERNO
CAMPOS
OTROS NOMBRES
12345678
EDAD MIN: 5
0 AÑOS
1 8 EDAD MAX: 9
120
AÑOS
AÑOS
DE LA ATENCIÓN

HOSPITALIZACIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
HOSPITALIZ
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
NTIA SEPELIO
TRASLADO
A NUTRICIONAL, EEDP/TA/TEPSI ( de no REALIZAR escribir "NO")

DADES CONGENITA/SECUELAS AL NACER , RECIEN NACIDO
E VACUNACIÓN
REFERIDO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO

TE / JOVEN Y
R
EVALUACIÓN
NO ADULTO MAYOR ASA SEGÚN ESQUEMA

ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI VACAM SPR NACIONAL DE

DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
TAMIZAJE DE PAT. SR VACUNACIÓN IPV OTRA VACUNA

SALUD MENTAL OPCIONAL
NOR. X HVB PENTAVAL ____________

MATERNA
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X R Z001 D R
P D R D R
..............Z91.8
..............E66.0
P D R D R
..............E45.X TALLA
P D R D R
P D R D R

N° RNE EGRESADO
FIRMA
FIRMA
ASEGURADO x
APODERADO
APODERADO:
HUELL
DIGIT
Huella AL
del
ado Apoderado
/
Usuari
o/
Apoder
ado
OR
N° HOJA DE
REFERENCIA
ETNIA
AÑO
OTRO
CORTE
ADMINIS.
FER / CONTRARR.
ALENDARIO
ANTIAMARILICA
ANTINEUMOC
ANTITETANICA
MA COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
E VPH
N OTRA VACUNA
____________
NDIENTES
EGRESO
CIE - 10
COLEGIATURA
43512
SADO
ENFERMERIA 13. OTRO

del Apoderado
PRESCRI ENTREGA
TO DO

SEGÚN
CORRESPON


03789 DEXTROSA INY 5 g / 100 ml (5%)


INSUMOS
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
TO DO
SEGÚN
CORRESPON
18508 EXTENSION DYS
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
TO DO
__________________________________________________________________

CONSIDERAR EL
COD. MEDICAMENTO FF
EXAMEN QUE
CONCEN TRACION
PRES ENTREGA
Dx
CORRESPONDA
CRITO DO

18102 PARA NIÑOS
ETINILESTRADIOL+HIERRO+LEVONORGESTRE MENORES
BLIS 30 ug + 75 mgENTRE
29
+ 150 ug
03191 ERITROMICINA
DIAS HASTA 11 MESES Y 29 DIAS DE
TAB 500 mg
EDAD DEBEN TENER AL MENOS UN
03215 DOSAJE DETAB
ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO HEMOGLOBINA
10 mg
03213 El CPMS deINY
ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO dosaje dex 1hemoglobina
20 mg ml
85027 ó 85031.
GÚN
SPONDA




TAB 400+80 mg
PROCEDIMIENTO QUE
mg

INSUMOS
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
TO DO
GÚN
SPONDA


PRES ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
CRITO DO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO


82565 CREATININA
82947b GLUCOSA
85013 HEMATOCRITO
HEMOGLOBINA COLOCAR
83986 PH EN HECES
86689
(WESTERN BLOT)


74246 PLACAS)




TJ001 DESTARTRAJE
99255 EXAMEN BUCAL
88141 PAPANICOLAOU
99401

OBSERVACIONES
______________________
__________________
RESULTADO
A
NA COLOCAR
RESULTADO
RESULTADO
RESULTADO
RESULTADO
MNISTRA ALGUNA
119 - Control de crecimiento y desa
A
Seguro Integral de Salud TOPES: 1 AL DIA,DIREC
1 AL
NÚMERO DE FOR
00004080
00004080 PUES

FLEXIBLE
INTRAMURAL
DEL ASEGURADO / U
TDI NÚMERO
IDENTIDAD OTROS
2 12345678 130 2 12345678

APELLIDO PATERNO
PEREZ
PRIMER NOMBRE
ROSA
PARTO / FECHA DE
FEMENINO X PARTO

GESTANTE
FECHA DE
DE LA ATENCIÓ
CÓD.
PRESTA.
DIA MES AÑO
1 5 0 1 2 0 2 2 10 : 15 119
REPORTE VINCULADO
REPORTE VINCULADO
CONCEPTO PRESTA

DIRECTA X
Monto S/. Monto S/.
Datos obligatorios: PESO, TALLA, Nº CRED, CONSEJERIA NUTRICIONAL, EEDP/TA
SI FUESE EL CASO: BAJO PESO AL NACER., ENFERMEDADES CONGENITA/SECUE
PREMATURO. DEL DESTINO DEL ASEGUR
OPCIONAL: VACUNA DE ACUERDO A CALENDARIO DE VACUNACIÓN REFERIDO
ALTA CITA X TAMIZAJE DE SALUD
HOSPITALIZACIÓN MENTAL


DEL RECIEN NACIDO
EDAD GEST RN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 1 PAB (cm)

TAP/ EEDP o
TEPSI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA
UTERINA
CONSEJERIA
NUTRICIONAL SI
CORTE TARDIO DE
CORDON NO
(2 a 3 min)
CONTROL
PUERP (N°)
NUTRICIONAL MAT.
DIAGNÓSTICO
N° DESCRIPCIÓN

3
DELGADEZ........................................E44.0 SOBREPESO......................................E66.0
ALTA......................................E34.4
4


ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDO

cimiento y desarrollo en niños de 10 a 12 años
S: 1 AL DIA,DIRECCION
1 AL MES,REGIONAL DE SALUD HUANCAVELICA
1 AL AÑO
NÚMERO DE FORMATO
22 0000001


FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
RAMURAL REFERENCIA
EMERGENCIA

INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
APELLIDO MATERNO
CAMPOS
OTROS NOMBRES
12345678
EDAD MIN: 10
0 AÑOS
AÑOS
1 8 EDAD MAX: 12
120AÑOS
AÑOS
DE LA ATENCIÓN

HOSPITALIZACIÓN
DE INGRESO
DE ALTA
N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
HOSPITALIZ
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
NTIA SEPELIO
TRASLADO
A NUTRICIONAL, EEDP/TA/TEPSI ( de no REALIZAR escribir "NO")

DADES CONGENITA/SECUELAS AL NACER , RECIEN NACIDO
E VACUNACIÓN
REFERIDO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO

TE / JOVEN Y
R
EVALUACIÓN
NO ADULTO MAYOR ASA SEGÚN ESQUEMA

ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI VACAM SPR NACIONAL DE

DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
TAMIZAJE DE PAT. SR VACUNACIÓN IPV OTRA VACUNA

SALUD MENTAL OPCIONAL
NOR. X HVB PENTAVAL ____________

MATERNA
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
P X R Z001 D R
P D R D R
..............Z91.8
..............E66.0
P D R D R
..............E45.X TALLA
P D R D R
P D R D R

N° RNE EGRESADO
FIRMA
FIRMA
ASEGURADO x
APODERADO
APODERADO:
HUELL
DIGIT
Huella AL
del
ado Apoderado
/
Usuari
o/
Apoder
ado
OR
N° HOJA DE
REFERENCIA
ETNIA
AÑO
OTRO
CORTE
ADMINIS.
FER / CONTRARR.
ALENDARIO
ANTIAMARILICA
ANTINEUMOC
ANTITETANICA
MA COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
E VPH
N OTRA VACUNA
____________
NDIENTES
EGRESO
CIE - 10
COLEGIATURA
43512
SADO
ENFERMERIA 13. OTRO

del Apoderado
PRESCRI ENTREGA
TO DO

SEGÚN
CORRESPON


03789 DEXTROSA INY 5 g / 100 ml (5%)


INSUMOS
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
TO DO
SEGÚN
CORRESPON
18508 EXTENSION DYS
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
TO DO
__________________________________________________________________

CONSIDERAR EL
COD. MEDICAMENTO FF
EXAMEN QUE
CONCEN TRACION
PRES ENTREGA
Dx
CORRESPONDA
CRITO DO

18102 PARA NIÑOS
ETINILESTRADIOL+HIERRO+LEVONORGESTRE MENORES
BLIS 30 ug + 75 mgENTRE
29
+ 150 ug
03191 ERITROMICINA
DIAS HASTA 11 MESES Y 29 DIAS DE
TAB 500 mg
EDAD DEBEN TENER AL MENOS UN
03215 DOSAJE DETAB
ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO HEMOGLOBINA
10 mg
03213 El CPMS deINY
ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO dosaje dex 1hemoglobina
20 mg ml
85027 ó 85031.
GÚN
SPONDA




TAB 400+80 mg
PROCEDIMIENTO QUE
mg

INSUMOS
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
TO DO
GÚN
SPONDA


PRES ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
CRITO DO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO


82565 CREATININA
82947b GLUCOSA
85013 HEMATOCRITO
HEMOGLOBINA COLOCAR
83986 PH EN HECES
86689
(WESTERN BLOT)


74246 PLACAS)




TJ001 DESTARTRAJE
99255 EXAMEN BUCAL
88141 PAPANICOLAOU
99401

OBSERVACIONES
______________________
__________________
RESULTADO
A
NA COLOCAR
RESULTADO
RESULTADO
RESULTADO
RESULTADO
MNISTRA ALGUNA
056 - Consulta externa por profesionales no mé
A
Seguro Integral de Salud DIRECCIO
anemia - SOLO NUTR
TOPES: SIN TO
NÚMERO DE FORM
00004080 22
00004080 PUESTO

FLEXIBLE
INTRAMURAL

TAMBIÉN PUEDE SER
EXTRAMURAL
DEL ASEGURADO / USU
TDI
IDENTIDAD OTROS
NÚMERO TAMBIÉN
INSTITUCIÓN
SER UNA
2 12345678 130 2 12345678 COD. AFILIACI
SEGURO
TEMPOR
APELLIDO PATERNO
PEREZ
PRIMER NOMBRE
ROSA
PARTO / FECHA DE
FEMENINO X PARTO

GESTANTE
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
CÓD. PRESTACI
PRESTA.
DIA MES AÑO
1 5 0 1 2 0 2 2 10 : 15 906
1 5 0 1 2 0 2 2 10 : 15 906
REPORTE VINCULADO
CONCEPTO PRESTACIO

DIRECTA X TRASLA
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO


DEL RECIEN NACIDO
EDAD GEST RN
(SEM)
TAP/ EEDP o
TEPSI
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA
BAJO PESO AL NACER
UTERINA NUTRICIONAL
CORTE TARDIO DE
CORDON
(2 a 3 min)
CONTROL
PUERP (N°)
NUTRICIONAL MAT.
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO SIN OTRA ESPECIFICACION
5
I.1, I.2, I.3, I.4: NUTRICIONISTA FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

sionales no médicos ni odontólogos - tratamiento de
mia - SOLO NUTRICIONISTA
TOPES: SIN TOPE
NÚMERO DE FORMATO
22 0000001


FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
TAMBIÉN PUEDE SER EMERGENCIA

TAMBIÉN PUEDE SER
EXTRAMURAL REFERENCIA
TAMBIÉN PUEDE
INSTITUCIÓN
SER UNA
COD. AFILIACIÓN
SEGURO
TEMPORAL
APELLIDO MATERNO
CAMPOS
OTROS NOMBRES
12345678
EDAD MIN: 0 DIAS
AÑOS
DE LA ATENCIÓN

HOSPITALIZACIÓN
DE INGRESO
HOSPITALIZACIÓN
DE ALTA
N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
SEPELIO
TRASLADO

REFERIDO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO

EVALUACIÓN

ASA ROTAVIRUS SI
PARA LA EDAD

SPR VPH
DOSIS)

TAMIZAJE DE
SALUD MENTAL

MATERNA
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
REPETITIVO
CACION P D X D509 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
N° RNE EGRESADO
MA
GURADO x
DERADO
HUELL
MBRES Y APELLIDOS A
DIGIT
Huella AL
del
ado Apoderado
/
Usuari
o/
Apoder
ado
N° HOJA DE
REFERENCIA
AÑO
NTRARR.
RIO
NO
ALUD 2. TRABAJAD.
NDIDOS 9. DROGO
CIE - 10
ATURA
A 13. OTRO
Asegurado o
rado
PRESCRI ENTREGA
TO DO



03789 DEXTROSA INY 5 g / 100 ml (5%)


INSUMOS
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
TO DO
18508 EXTENSION DYS
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
TO DO
__________________________________________________________________
PRES ENTREGA
CRITO DO





05660
05661 Según
RANITIDINA
RANITIDINA
TAB 150 mg
TAB 300 mg
08153
05673
Corresponda
RETINOL
RETINOL
TAB 200000 UI
TAB 100000 UI

INSUMOS
PRESCRI ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
TO DO


PRES ENTREGA
COD. DESCRIPCION Dx
CRITO DO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO


82565 CREATININA
82947b GLUCOSA
85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
83986 PH EN HECES
86689
(WESTERN BLOT)


74246 PLACAS)




TJ001 DESTARTRAJE
99255 EXAMEN BUCAL
88141 PAPANICOLAOU
99401

OBSERVACIONES
______________________
__________________
RESULTADO
RESULTADO
RESULTADO
RESULTADO
RESULTADO

Modelos Fuas Atencion Niño

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SERVICIOS PRESTACIONALES

control de crecimiento y desarrollo 001, 002,118, 119

001 Control de crecimiento y desarrollo en menores de 0 - 4 años

1ra dosis Vacuna Antipolio inactivada inyectable (IPV)

1er Refuerzo de Vacuna Difteria-Pertusis-Tétanos. (DPT)

3 años, 11 meses, 29 días

2, 3 y 4 años (hasta 4 1 dosis Vacuna Antiamarílica (sólo aquellos que no

4 años (hasta 4 años 11 2do. Refuerzo Difteria-Pertusis-Tétanos. (DPT)

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

00004080 PUESTO DE SALUD AHUAYCHA

SUBSIDIADO X DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA

NO ASEGURADO OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS / SEGUN CALENDARIO

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

ADMINISTRACION N° FAMILIARES DE LACTANCIA GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.

2 DE SER PATOLOGICO COLOCAR DX ENCONTRADO: P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

ESTUDIO A DOBLE CONTRASTE DE ESTÓMAGO Y DUODENO (8

INSUMOS D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES POR DIENTES

99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL

DNI o CE DEL APODERADO ____________________________________________________

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE D

SUBSIDIADO X DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA

SEMISUBSIDIADO ITINERANTE EXTRAMURAL

NO ASEGURADO OFERTA FLEXIBLE

DEL ASEGURADO / USU

SALUD MATERNA FECHA DE

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURAD

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

1 Control de Salud de Rutina del Niño

2 DE SER PATOLOGICO COLOCAR DX ENCONTRADO:

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE

Enfermera o médico capacitado FIRMA

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

PUESTO DE SALUD AHUAYCHA

AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES) FECHA DIA MES AÑO

TINO DEL ASEGURADO/USUARIO

VACUNAS N° DE DOSIS / SEGUN CALENDARIO

JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC

ADULTO MAYOR ASA

LACTANCIA GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.

L RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APO

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg

01958 CLINDAMICINA INY 600 mg x 4 ml

02052 CLORANFENICOL FCO 250 mg x 60ml

03787 DEXTROSA INY 333 mg/ml x 20 ml (33%)

02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/ml

02836 DICLOXACILINA TAB 500 mg

02826 DICLOXACILINA SUS 250 mg / 5 ml x 120 ml

OTROS MEDICAMENTOS, INSUMOS, EXÁMENE

MIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 ml x 120 ml

04024 IBUPROFENO FCO SUS 100 mg x 60ml

04394 LIDOCAINA C / EPINEFRINA CDE 2% x 1.8 ml