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2 SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE/

3 HEALT,SAFETY ANDA ENVIRONMENT MANAGEMENT SYSTEM Revision/revision
4 Fecha/date
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (A.T.S)/SAFE WORK ANALYSIS
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LUGAR DE TRABAJO /
6
WORKPLACE
"Construction of The Operation Zone(ZOP) and the Entrance Complex (C ) for Chancay Multipurpose Terminal Project, Peu"

7 DATOS DEL EMPLEADOR/EMPLOYER DATA

8 EMPRESA/COMPANY: SUBCONTRATISTA/SUBCONTRACTO FECHA/DATE / /

9 UBICACIÓN/LOCATION GRUPO/GROUP HORA INICIO/STAR TIME : ( am/pm)

10 ACTIVIDAD/ACTIVITY HORA TERMINO/END TIME : (am/pm)

11 DESARROLLO DEL ANALISIS DE TRABAJO SEGURO DE ACTIVIDAD / DEVELOPMENT OF SAFE WORK ACTIVITY ANALYSIS

ETAPA DE TRABAJO/WORK STAGE

RIESGO/RISK
12 Nº (Describe la secuencia de las tareas/ Describes the sequence of PELIGRO/DANGER MEDIDAS DE CONTROL /CONTROL MESURES
(¿Qué me puede pasar? / What can happen to me?)
tasks)

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33 *Realice el analisis para evaluar los riesgos de las tareas * Asegurese que el personal implemente las medidas de control, firme el formato e inicie laactividad. * Si alguna condicion cambia revisemos el AST nuevamente con todo el personal,
34 *Si en la inspeccion se detecta peligros y riesgos no identificados, se detendrá la actividad hasta que sean registrados y controlados. Si las medidas de control no son implementadas, se detendrá la actividad hasta que se implementen.
35 OBSERVACIONES - SUGERENCIAS /COMMENTS - SUGGESTIONS
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 RECURSOS Y DOCUMENTOS DE GESTION / RESOURCES AND MANAGEMENT DOCUMENTS PÁGINA: 2 of 2
GRUPO DE TRABAJO REQUISITOS DE TRABAJO P.E.T.A.R ASPECTOS AMBIENTALES MAQUINARIAS Y VEHÍCULOS

Ing SSOMA IPERC Trab. En Espacio Confinado Generacion de Residuos (__) Peligrosos / (__) No Peligrosos Piloteadoras Camion Baranda Perforadoras
Super. Buzo Procedimiento Trab. En Altura Potencial Derrame de Productos Quimicos / Hidrocarburos Cargador Frontal Camioneta Hincadores
Buzos Instructivo Trab. En Caliente Medidas de Control Retroexcavadora Coaster / Combi / bus Cajoneras
Tender Capacitacion Trab. Eléctricos Kit de control de Derrame Baños Químicos Camion Volquete Motoniveladora Catamarán
Operador Embarcación Monitoreo de Gases Trab. Con Mster. Peligrosos Bandeja Antiderrame Bateria de Segregación Minicargador Camión Grua Draga
Oficiales Monitoreo de fluido Izaje y Montaje de Estruc. ------------------------------------------------------------------------------------- Cisterna de Agua Rodillo Hormigonera
Peones M.S.D.S. Excavaciones y Zanjas ------------------------------------------------------------------------------------- Cisterna de Conbustible Grúa
Instalación y Colocación de Geotextil en el Fondo
Banderilleros P.E.T.A.R ------------------------------------------------------------------------------------- Montacarga Remolcador
Marino

EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL (E.P.P) EQUIPOS DE PROTECCIÓN COLECTIVA ( E.P.C) Y SEÑALIZACION EQUIPOS Y HERRAMIENTAS

Casco Cartucho para Polvo / Gases Chaleco Reflectivo Conos de 28"/36" Ducha de emergencia Comprensora neumatica Cizalla Aletas
Barbiquejo Mascarillas descartables Cortaviento Cilindros Viales Extintor PQS / CO2 / Agua Cocina asfáltica Escalera / Andamio Comprensora
Lentes de Seguridad Guantes de Cuero Ropa para lluvia Tranqueras Paletas PARE / PASE Torre Luminaria Cuchillo Dron Submarino
Zapato Punta de Acero Guantes Quirurjicos Traje de Proteccion (tibek) Cinta de Seguridad Varas Luminosas tipo policia Grupo Electrógeno Escoba / Paletas Camara de Filmacion
Botas de Jebe Punta de Acero Guantes de neopreno Bloqueador Solar Malla Naranja Barandas Moto Bomba Pala / Pico / Rastrillo Botella de Oxigeno 1
Uniforme Reflectivo Guantes de nitrilo Arnés de cuerpo Completo Letreros Megáfono Maquina de Soldar Martillo / Comba / Cincel Botella de Oxigeno 2
Protector de Oidos Guantes de Jebe Chaleco Salvavidas Dalizas Luminosas Bandera Alfa Vibroapisonador Estrobos / Cable / Cadena Aro Salvavidas
Respiradores Media Cara Guantes de Cuero Cromo EPPS de Buzos Lava ojos Aro Salvavidas Esmerll de base/ angular Traje de Neopreno
Respiradores SCBA Guantes de Cuero aluminiz Megáfono Plancha Compactadora Radio de Comunicaciones

PERSONAL PARTICIPANTE / PARTICIPATING STAFE

N° NOMBRES Y APELLIDOS / NAME AND SURNAME DNI / D. CARD FIRMA/SIGANTURE Nº NOMBRES Y APELLIDOS / NAME AND SURNAME DNI / D. CARD FIRMA/SIGANTURE

1 14

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VALIDANTES/ VALIDATING

Nombre y Firma Supervisor de Frente / Capataz / Jefe de Grupo Nombre y Firma del Ingeniero Responsable / Residente de obra Nombre y V*B^del Jefe/ Supervisor / Coordinador / PDR dn SSOMA HSE
 RECURSOS Y DOCUMENTOS DE GESTION / RESOURCES AND MANAGEMENT DOCUMENTS

CHARLA DE SEGURIDAD CAPACITACIÓN INDUCCION GENERAL INDUCCION ESPECIFICA

ENTRENAMIENTO SIMULACRO REUNION OTRO

ÁREA ACTIVIDAD FECHA

RESPONSABLE

Nombres y Apellidos: Cargo:

Empresa: Firma:

NOTAS

REGISTRO DE PARTICIPANTE

N° NOMBRES Y APELLIDOS / NAME AND SURNAME DNI / D. CARD EMPRESA CARGO FIRMA NOTA

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(*)Aplica sólo para Capacitaciones Específicas

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Firma
Nombres y Apellidos:

Cargo:

Fecha:

2
 TRABAJOS DE BUCEO EN EL MEGAPUERTO CHANCAY - CONTROL INTERNO

ACTIVIDAD:
COLOCACIÓN DE GEOTEXTIL EN EL FONDO MARINO DEL MUELLE N…... DEL MEGA PUERTO - CHANCAY

REGISTRO DE BUZOS FIRMA

PROFUNDIDAD = 20 MTS = 60 PIES = 2 ATMOSFERAS

TIEMPO MAXIMO SIN DESCOMPRESION = 58 MINUTOS
N° FECHA DS DF LL.S TTB NOVEDADES

TOQUES
1. FILMACION 6 MTS
2. BAJA ESTRUCTURA 20 MTS
3. SUBIR ESTRUCTURA 1.5 MTS