FORMA: 14-100

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIÓN GENERAL DE AFILIACIÓN Y PRESTACIONES EN DINERO

CONSTANCIA DE TRABAJO PARA EL IVSS

DATOS DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA

RAZÓN SOCIAL O NOMBRE DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA NÚMERO PATRONAL

LECHERIA PUERTO CUMAREBO, C..A F 8 2 0 0 0 0 2 2

DIRECCIÓN DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA

CARRETERA NACIONAL MORON CORO, KM 89 YARACAL ESTADO FALCON

APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPRESENTANTE LEGAL CÉDULA DE IDENTIDAD Nº TELÉFONO

PETRONIO GERMANO NUNZIO V-13.724.212 0259-4161170

7. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA 8. REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL (RIF)
J G
LECHERIA-2@HOTMAIL.COM X 0 1 0 2 5 4 7 4 3

DATOS DEL TRABAJADOR O TRABAJADORA

APELLIDOS Y NOMBRES V E A R CÉDULA DE IDENTIDAD Nº

QUERALES CONTRERAS, ELIX ANTONIO X 9.590.541

FECHA DE INGRESO FECHA DE RETIRO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

15 08 2005 12 04 2019

SALARIOS DEVENGADOS
AÑOS
MESES 2017 2018 2019
ENERO 00,0 00,0 00,0
FEBRERO 00,0 00,0 00,0
MARZO 00,0 00,0 00,0
ABRIL 00,0 00,0 00,0
MAYO 00,0 00,0
JUNIO 00,0 00,0
JULIO 00,0 00,0
AGOSTO 00,0 00,0
SEPTIEMBRE 00,0 00,0
OCTUBRE 00,0 00,0
NOVIEMBRE 00,0 00,0
DICIEMBRE 00,0 00,0
TOTALES 00,0 00,0
OBSERVACIONES:
-

DECLARACIÓN JURADA
CERTIFICO BAJO FE DE JURAMENTO, QUE LA INFORMACIÓN QUE ANTECEDE ES CIERTA EN TODAS SUS
PARTES
APELLIDOS Y NOMBRES DEL FIRMANTE FIRMA Y SELLO

WEFFER WEFFER YABIZAI MARIELA

CARGO QUE OCUPA LUGAR FECHA

DÍA MES AÑO
JEFE DE RECURSOS
YARACAL ESTADO FALCON 10 05 2023 C.I. Nº: V-14.768.709
HUMANOS
DDI/06.2012
Este formulario está autorizado por el IVSS y válido únicamente para ser consignado en las Oficinas Administrativas
EL FORMULARIO Y SU TRAMITACIÓN SON COMPLETAMENTE GRATUITOS
www.ivss.gob.ve