FORMA: 14-100

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIÓN GENERAL DE AFILIACIÓN Y PRESTACIONES EN DINERO

CONSTANCIA DE TRABAJO PARA EL IVSS

DATOS DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA

RAZÓN SOCIAL O NOMBRE DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA NÚMERO PATRONAL

MSAS. COMISIONADO GENERAL S 1 9 8 5 5 6 6 8

DIRECCIÓN DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA

CALLE BOLÍVAR DETRÁS DEL HUAPA , CUMANÁ ESTADO SUCRE

APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPRESENTANTE LEGAL CÉDULA DE IDENTIDAD Nº TELÉFONO

JOSE ANTONIO NAVAS JIMENEZ 17.722.653 0294-4319023

7. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA 8. REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL (RIF)
J G
bienestarsocialsucre@hotmail.com       X 2 0 0 0 1 1 0 2 5

DATOS DEL TRABAJADOR O TRABAJADORA

APELLIDOS Y NOMBRES V E A R CÉDULA DE IDENTIDAD Nº

LEON GONZALEZ HECTOR LUIS X     

     
      V-5.860.217
FECHA DE INGRESO FECHA DE RETIRO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

21 10 82 30 10 2003

SALARIOS DEVENGADOS
AÑOS
MESES 1998 1999 2000 2001 2002 2003
ENERO 75,00 120,00 144,00 158,00 190,00 247,00
FEBRERO 75,00 120,00 144,00 158,00 190,00 247,00
MARZO 75,00 120,00 144,00 158,00 190,00 247,00
ABRIL 75,00 120,00 144,00 158,00 190,00 247,00
MAYO 100,00 120,00 144,00 158,00 190,00 247,00
JUNIO 100,00 120,00 144,00 158,00 190,00 247,00
JULIO 100,00 120,00 144,00 158,00 190,00 247,00
AGOSTO 100,00  120,00 144,00 158,00 190,00 247,00
SEPTIEMBRE 100,00 120,00 144,00 158,00 190,00 247,00
OCTUBRE 100,00 120,00 144,00 158,00 190,00 247,00
NOVIEMBRE 100,00 120,00 144,00 158,00 190,00      
DICIEMBRE 100,00 120,00 144,00 158,00 190,00      
TOTALES 1100,00 1440,00 1458,00 1896,00 2280,00 2470,00
OBSERVACIONES:
     

DECLARACIÓN JURADA
CERTIFICO BAJO FE DE JURAMENTO, QUE LA INFORMACIÓN QUE ANTECEDE ES CIERTA EN TODAS SUS
PARTES
APELLIDOS Y NOMBRES DEL FIRMANTE FIRMA Y SELLO

ABG. JOSE ALEJANDRO SANTAMARIA

CARGO QUE OCUPA LUGAR FECHA

DÍA MES AÑO
JEFE DE PERSONAL CARÚPANO 03 05 22 C.I. Nº: 16.256.226
DDI/06.2012
Este formulario está autorizado por el IVSS y válido únicamente para ser consignado en las Oficinas Administrativas
EL FORMULARIO Y SU TRAMITACIÓN SON COMPLETAMENTE GRATUITOS
www.ivss.gob.ve