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DATOS DE IDENTIFICACION
FECHA REALIZACION EXAMEN: 23 OCTUBRE 2019 FECHA INGRESO A LA EMPRESA:
EMPRESA CONTRATANTE: ESE HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL SAN EMPRESA MISION:
JUAN DE RIOSECO / CUNDINAMARCA
CONCEPTO DE APTITUD
APTO
0
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Autorizo para que me realicen el examen médico ocupacional y los paraclínicos que se requieran de acuerdo a los riesgos de exposición laboral. Certifico que la información
suministrada es verídica y diligenciada por el médico en la consulta. Acepto los resultados y conceptos del presente examen, los cuales podrán ser usados por el área de salud
ocupacional conforme a las condiciones definidas en la ley, teniendo en cuenta la reserva de la historia clínica (Res
1995 de 1999 y Res 2346 de 2007).
Firma del Médico, Cedula, LSO Firma del Trabajador , Cedula Índice derecho