FICHA DE EVALUACIÓN SOC¡OECONÓMICA

(lnfonnación confidencial exclusiva para la Universidad Tecnológica del Perú)

Fecha ./5_t,o¿ tAof¡

Código u / y30g6co Ciclo actua 1 59
Carrera {&@" ¿ry 5¿ag,e)a47/qdomuz- y 4za)e.<t"rqz -

Sede .l;u4 - á.u,s

N' de horas matriculado en el ciclo actual: 2 /

f . DATOS DEL ESTUDIANTE

l/acuúa
'a /"

Nombre completo: ? exi¿¿

Jégc¿s Cvya
. Fecha de nacimiento: 2é-!g2J9Í Lugarde nacimienn ffi¿¿6¡z,q * V* H.7*
Edad: 29 DNt: 7/z7CZ y9 5a('7AO
Esiado Civ¡l:

Teléfono casa: Teréfonocerurar: ?A/f q5 Z A q'

l.f Domicilio ac'tual

4v, S ino',v j9 e¿iy* e Hz- -f I lor€ -3

Tipo Vía (Jr., Av., Nro. / lnterior /
Calle, Pasaje, etc.) Vía (Nombre) Manzana Lote

Tipo zona (Urb., Unidad vecinal, Gonjunto habitacional, AA"H.H., Gooperativa, Residencial, etc.)

Vir¿e rf*da :sd¿ Teittrun ./lryd 1¿'4fl

Distrito Provincia Departamento

1.2 Antecedentes académicos

. Esfudios escolares

Nombre de la lnstitución Departamento Distrito Tipo de Nivel Monto de

educativa Colegio (*) (**) pensión
(s/.)
,/áaé Hryuie 4qe"am*, A )tys V"H,7 É¡rftrnt 'Ppri:Tynett

Í.L.P. Pf iao,eu 6ca¿ §, L)14.ñ V.r'1-r ?azrtaoa I Jbrru*toffi H V" trd-üa

(*)Tipo de colegio: Particular, Estatal (*) Nivel: Primaria, Secundaria
 . Estudios superrores

Si anteriormente estudio y/o ingreso a una Universidad o lnstituto, marque con un aspa (X) la opción que
corresponda a su situaeión.

Solo ingresó
lngreso y estudio en Universidad o lnstituto anteriormente

Nombre de la Faculted
institución

Número de ciclos Uliimo año de estudio

cursados (lndicar si egreso)
Monto de pensión Obtuvo algún beneficio
s/. estudiantil (Re categorización
- Beca)

De no haber concluido la carrera, indique la razón:

1.3 lngreso UTP

¿Has contado con algún tipo de descuento? De ser si, indicar cual:

5 ¡. Poe n PÉEnüR Q .Dz Se.aa .

¿Ha realizado cambio de carrera?

gÜy. PdA .fÑc* SEa.

x Si (lndicar la carrera que escogié y Ia actual):
No
"H§}ÉMN'Y

¿Ha sido sancionado por disciplina?:

No
(lndique periodo lectivo, año)
 . Estudios superiores

Si anteriormente estudio y/o ingreso a una Universidad o lnstituto, marque con un aspa (X) la opción que
corresponda a su situación.

Solo ingresó
lngreso y estudio en Universidad o lnstituto anteriormente

Nombre de la Facultad
institución

Número de ciclos Ultimo año de estudio

cursados (lndicar si egreso)
Monto de pensión Obtuvo algún beneficio
s/. estudiantil (Re categorización
- Beca)

De no haber concluido la carrera, indique la razón:

{.3lngreso UTP

¿Has contado con algún tipo de descuento? De ser si, indicar cual:

á i, Po,a n pÉEra< o Dz Sezr ,

¿Ha realizado cambio de carrera?

x Si (lndicar la carrera que escogió y la actual): @v, pee -txa SW "HWÉmx,Y

No

¿Ha sido sancionado por disciplina?:

No
(lndique periodo lectivo, año)
 2. DATOS FAMILIARES

2.1 Composición familiar (Familiares directos)

G.l ¿Vive ¿Apoya

Nombre y apellidos Edad DNI Estado (.) Parentesc Ocupación con el económi
civil o estudiant camente
a?** al
estudiant
e?nn

Esrata fVYa ,4 vo¿cÉ; o3 ü73¡*ü 5¡¿¿*tt :.J¿l H,92-1fl A/irf ÉdNz) ó1 ¡Jo
'f4,}x farcnúa ütctPpP¿ &.1 a6l2f;"18. 5eP¿74€) t' áül wf,*7 fuiNéCIÑb ót xla

(*)Grado de lnstrucción: Primaria (P) Secundaria (SE) Superior {SU}

t'Sl" o "NO'
"* Responder con

2.1.2 Datos de los Padres I Apoderados

¡ Datos de la Madre

Nombreyape¡idoscompteto: E*rare 4salciíry C ufa flva¿aS'

Edad: aJ DNt: a'V a 12§ 25 Estado civn'S¿P$aqva Tetéfono:

Dirección actuat: 4v. §¡ryáry 0a ¿tvne Uz Í ?' lcz¿ 3 TaA¿n a,q V. H-7-
(Av. Calle, Psje, Jr. Mz. Lote, Urbanización - Distrito)

Si la madre es fallecida: Causa Año:

Datos laborales de la madre:

Centro de trabajo,

Puesto o cargo.

Tiempo de servicios.

Dirección de trabajo:

""if,--
En caso de cesÉ, indicar la fecha.y razón:
ZJlEio" a n, ,qeapz pue 'noflre a€ "5s ¿ua Y n otq'ne
DS
cr,ryb P?6T¿5'BE& é¿ // - a3'-23 Üf,érn É¿ 3e- aq'23,'
 . Datos del Padre
r*
F{ombre y ape{tidos
'
completo: fl ¿LlX E ¿¡sZ-&r¿ [/az;,vc/ñ a a;*oon4 rZ(j:
Edad: éy DNt: P& / Z C,VFZ Estado Civtl:Seeqér+D8 TeÉfono:
Eirecciénactuat: fl, 9nd"t Id¿'¡¡aE ¡Ye"fI lar¿7 T.éd¿fra? l1/n/f"'7,
j- Calle, Psje, Jr. Mz. Lote, Urbanización - Distrito)

§l el padre es faBecido: Causa Año:

Datos laborales del padre:

eentro de trabajo:

Fuesto o cargo:

Tiemps de servicios.

En caso de cese, índicar la fecha y razón'.

¡ Datos del Apod+radoJa {Rellenar si no es ninguno de los padres de farnilia}

§i+mbre y apellidos complete:

Edad: '1- Dlft: -- Estado Civil: * Tetéfono: '--

Direeción actual:
{Av. Calte, Psje, Jr- Mz. Lote, Urbanización - Distritol

lndicar la relaciónlparentesco con el estudiante:

Datos laborales del apoderadola:

Centro de trabajo:

Fuesto o cargo:

Tiempo de servicios.

Dirección de trabajo:

En caso de cese, indicar la fecha y razón:

 3.5.3 Tarjetas de crédito del estudiantelpadre yio apoderado

¿Cuenta con tarjetas de

crédito?
rsl NO

¿Cuántas tarjetas de crédito

cuenta la familia? b

lndicar el banco y/o entidad' 1

SeqCa T,q¿fit?€.¿éA
financiera con la que cuenta ?
la tarjeta:

, {;,4ao, úa
Monto de línea de crédito ?
aprobado: 3
2.1.3 Datos delconyuguel conviviente del estudiante

Nombre y apellidos completo:

Edad: DNI: Estado Civil: Teléfono:

Dirección actual:
(Av. Calle, Psje, Jr. Mz. Lote, Urbanización - Distríto)
Datos laborales del conyugue/ conviviente del estudiante

Centro de trabaio:

Puesto o cargo:

Tiempo de servicios.

Dirección de trabajo:

En caso de cese, indicar la fecha v razón:

2.1.4 Datos de hijos del estudiante

Usted lo apoya
Nombre y Apellidos Edad DNI Vive con su hijo(a) económicamente

2.1.5 Datos de personas dependientes (En el caso del estudiante y/o responsable de pago)

Colegio, I eost-o
Nombre y Apellidos universidadu r-
otros lMensual I c¡clo

2.4 Comunicación y relación con sus familiares (lndique la relación con los familiares que vive)

Ha*r; , Po eÁ É #)¿a .
 3. DATOS ECONÓMICOS

3.1 Gondición laboral del estudiante (Marque con una X la situación que corresponda)

Realiza alguna actividad remunerada: x SI NO

lndicar sobre la actividad que realiza:

'r, C e4@
€SraV fPfl84lfrrtOe. €4 ¿?,v4 4 a!7ZR flJ E
¿oñiae ¿E üaa- ü¿ f ¡Ery-fu5,t7?Eú E )ni>a?;s¡*uEs

Salario (De ser variabte, indique un aproximado mensua l): ..2¿&f.?.'.?.?....

!{nrarin. I ffazaa,f
Tiamnn ca annrranfra oianrúenr{n la a¡firridarl . / fTFeéS
^r16

Condición:

iX, euentual
- Estable , l lndependiente formal lndependiente informal
Desempleado -

3.2 Dependencia económica

Ambos padres aportan a la economía Depende solo de terceros (Otros

familiar NA familiares, amigos, etc.) N«
Ambos padres aportan a la economía Uno solo aporta y recibe apoyo de
familiar y reciben apoyo de terceros ffo terceros kCI
Un solo padre aporta El alumno se mantiene solo
NÜ 5t

3.2.1 ¿Elestudiante es cabeza de familia? X Sl - NO

Si marco Si, indique los familiares a su cargo:

Ai yeya y erm.
De tener hijos
Usted da una pensión a su hijo(a)

Usted recibe una pensión por su hijo (a)

En ambos casos, indicar el monto mensual: S/. .....=

 3.3 lngresos familiares

. lndique el monto de los ingresos mensual que corresponden a su situación particular actual,
deduciendo los descuentos de ley (AFP, SNP e impuesto a la renta).En mso de tener ingresos
variables y /o extraordinarios, considerar el promedio mensual.
. En el recuadro rellenar en responsables, el parentesco con el estudiante.

Responsable Responsable Responsable Estudiante

lngreso Neto, ( ). I ). I ).
Sueldos y salarios
7./¿*.oo
Honorarios profesionales

Trabajo artesanal o independiente

Pensión I Jubilación/ Cesantía

Negocios
Rentas de inmueble (Alquiler)
Asignación por moülidad o gasolina

Envíos delextranjero
Otro (especificar):

TOTAL DEL INGRESO FAñilLlAR ñiENSUAL: S/. ,/ 40o, oz

3.4 Egresos familiares

. Llenar con los montos de los gastos reales mensuales:

Concepto Monto Concepto Monto

Alquiler de vivienda Pensión
UTP 775..-
Préstamo de vivienda ladquisición Pensión
de estudios 1
Luz l,/' tA Pensión
de estudios 2
Agua 2-/, / ó Pensión
de estudios 3
Teléfono (Líneas móviles y/o fijo) ) / 4-',EA Materialde estudios
Cable Artículos de tocador y límpieza ¿)/^ r
.ál(!. ¿
lnternef lq.4a Vestido y cahado
Gas 7i,íú Periódicos y revista
Alimentación oo, ao Deuda
4 1
5 /3*r*
Mantenimiento de auto Deuda 2
Movilidad general Otros 1(especificar):
,t an,B
Salud Otros 2 (especificar):
lo,ao

TOTAL DE EGRESO FAMILIAR MENSUAL: S/. 22 29, rz

 3.4 Actividad empresarial de la familia

Razón Social Ubicación Giro

Años de funcionamiento No de trabajadores Local (AIquiler o propioi

lngresos mensuales aproximados: S/

Egresos mensuaies aproximados: Sl

Pago de salario mensualde trabajadores: S/

3.5 Ahorros y deudas

3.5.1 Ahorros del estudiantel padres y/o apoderado

¿Cuenta con ahorros en bancos u otra entidad SI xNO

financiera?

¿Cuánto es el monto ahorrado? S'

3.5.2 Deudas del estudiantelpadre y/o apoderado

¿Tiene deudas pendientes? xsr NO

La deuda la mantiene con: , : Persona Natural

De ser con entidad financiera, 1

Ea,Yrn Fn caEE¿¿Q
indicar el nombre de este: ?
3

1 1- 2v7, ?6
Monto de la deuda total: 2
3

1
513 (tti,v)na)
Monto del pago mensual: )
3

Fecha que finaliza el pago de 1 /A tAásé5 ft78,4 X{éfiáloc) (.fu.Vra ZA,Z'¡

la deuda: ?
 4" VIVIENDA ACTUAL DEL ESTUDIANTE

4.1 Tenencia: (Marque con una X la situación que corresponda)

x Propia Alquilada
A.lquiler venta o préstamo hipotecario Guardianía
Alojados en casa de familiares y otros lnvasión u ocupaeión precaria

En caso de vivienda propia

Año de adquisición /9/f

Forma de Herencia Compra Donación Otra
adquisición:

:tu*o:*1::::": (at
1ry8:r-"-1 : ::

. En caso de estar alojados en casa de familiares

lndicar el nombre y parentesco con la persona propietaria:

Tiempo residiendo en la vivienda:

De realizar algún pago por la v¡v¡enda, indicar el monto: s/.

4.2 Material: Marcar según corresponda su situación

x Ladrillo Estera
Adobe Cartón
Quincha Cemento
Madera Otro:

4.3 Casa multifamiliar

¿Cuántasfamiliashabitaneneldomicitio? X 1 | , Z 3 MÁS(.....)
4.4 Hacinamiento
 4.5 Servicios y electrodomésticos: Marcar según conesponda su situación:

I Luz x lnternet x Televisor Cocina eléctrica

x Agua { Pistas Equipo de sonido ,* Computadora / Laotop
x Desagüe * Vereda DVD / Blue rav Homo eléctrico
x Teléfono Vioilancia v Refrioeradora Y Lavadora

4.6 ¿Afronta algún problema relacionado con la vivienda?

Íq

5. PATRIMONIO

5.1 Otros inmuebles (adicional a la vivienda)

Tipo
(Casa,departamento,edificio, Ubicación (direccién) Uso
local,terreno rusüco y
agrícola)

5.2 Vehículos

Tipo (auto, camión,camioneta Año Marca Uso

u otro)
 6, SALUD

6.1 Estado de salud (Marque con una X la situación que conesponda de acuerdo al alumno).

Estado de salud Si No
Goza de buena salud x
Presenta alouna enfermedad crónica no qrave x
Presenta alquna enfermedad crónica orave x
6.2 lndique que problemas de salud existen y a que miembro de la familia afecta:

.ry4 ar§ern aÍ?€§ :if yi (y :r:'á:!;f::? ":::1€: f:: -

:rq.yr.€.... ár.4 i.r«Ér.. f..(.?.?irvt.?.r.t.(.flr....f.:....ae:(afo€)nze o4N3
.rft*r.q.':/.*.i.'|.¿....i. .¿ ¿.. i iryo:'z *n aa.$...9.'¿?'.é.i.ryé.2 .¿7§ 4's-/¿i ¿
'

.:orr.F.c'rp.';¿i...eü.9.t.'r.qi.....i...;.*.ü;'ü'irq'¿;;
...*.€. ui";)li,^:21i""""'
'.'r4ii.e..'.'g'.4i.ii.*:('á.N.i/u..'.'.i;
...e.q€....ril.aÍt r{:7€r¿-N/? o-¿ siiin
A¿ig7¿n?s¡{iiñ¿¿á,q:: ::: ::: ::: :

En caso de seguir tratamiento médico: ¿Dónde sigue el tratamiento?

Clínica Hospital Essalud Médico particular

Costo mensual del tratamiento: S/.

6.3 Seguro

¿El estudiante cuenta con algún tipo de seguro?

ixt sl Il No

De marcar sl, indicar cuat: ... .€.ff-?. i.'?.1.. ... . .

7. AMPLIACIÓN DE LA INFORMACIÓN

Si desea ampliar la información de la presente declaración jurada Familiar o exponer alguna situación especial
sírvase hacerlo en el siguiente espacio.

€ p.:.: Y: € i.Í Í. n3 :3.Í?€f (? :: f 9 F .* f- -u- «¿ y-F- E*1- ( a- e ?_y

 8, CROQUIS

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W§;fu EZz aRSn ro a é avr@N n fr an? ñ .
L -l!-, _ ^^-^^ lt^ - --:-,:^--t--

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AV'€N I DA S ¡yla¡'t BoLt v t /.

tt
3
l-t ¡4¿ I" 1- Le ré *e

l_l CROOUIS COMO LLEGAR A SU VIVIENDA

(INDICAR CON REFERENCIAS ACTUALES Y CLARAS)

Declaro bajo juramento que toda la información contenida en la presente Declaración y la documentación
adjunta, se ajusta estrictamente a la verdad. Cualquier omisión o distorsión estará sujeta a las sanciones
establecidas por la r:niv- ersidad.

Lima, tT de_4éere_det Zúr?..

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D.N ¡... .Yf, ¿( d z?g