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FICHA DE INSCRIPCIÓN

DATOS GENERALES

Nombre de la
práctica
Categoría
Subcategoría
Departamento Provincia
Distrito UGEL
Modalidad Educación Básica Regular ( ) Educación Básica Alternativa ( )
Institución
Educativa
Código Modular de la Cantidad de Docentes
I.E. Público Estudiante
beneficiario1 s
Otros
Nivel / Ciclo Grado
Se sigue desarrollando SÍ ( )
Fecha de inicio / /
Fecha de culminación No ( )
Tipo de Institución
Multigrado ( ) Unidocente ( )
Urbana ( ) Rural ( )

En caso de prácticas docentes, si está involucrada más de una institución educativa en la misma práctica, agregar
tantos cuadros con esta información como escuelas participaron de la práctica hasta un máximo de 6.
1
RESPONSABLES DE LA PRÁCTICA
Tipo de práctica Docente ( ) Personal directivo ( )

Apellidos y DNI / Carnet Teléfono


Participación Grupal ( )Correo Nombre de la Condición
Individual ( )
N nombres De Fijo o electrónic Institución (nombrado o Área o Especialidad
º extranjería celular o educativa contratado)
1
2

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