UNIVERSIDAD NACIONAL DE JUJUY

INGRESO 2019
FACULTAD DE INGENIERIA

INSCRIPCION DEFINITIVA
FICHA INDIVIDUAL DEL ALUMNO
APELLIDO: ..................................................................... NOMBRE: ......................................................................................

Lugar de nacimiento: ...............................................................................................................................................................

Fecha de nacimiento: Día: ................ Mes: ................................... Año: ................. Estado Civil: .............................

Número de C.U.I.L.: .............- ..........................................- .......... Pasaporte: ................................................

Título Secundario obtenido: ............................................................................................................................

Establecimiento donde cursó: ................................................................................................................................................

Carrera a la que se inscribe: .....................................................................................................................................................

* Sólo para la Carrera Analista Programador Universitario:
Cursa en la Extensión Áulica La Quiaca: SI NO
(tachar lo que no corresponda)

* Sólo para la Carrera Analista Programador Universitario:

Cursa en la Extensión Áulica San Pedro de Jujuy: SI NO
(tachar lo que no corresponda)

* Sólo para Primer Año de cualquier Ingeniería

Cursa en la Extensión Áulica Libertador General San Martín: SI NO (tachar lo que no corresponda)

Domicilio Particular Calle: ................................................................................................................................ Nº .................

Barrio: ..................................................................................... Ciudad: ...................................................................

Teléfono fijo: ................................. Celular: ............................................ E-mail: ..................................................................

Domicilio durante período de clases Calle: ........................................................................................................ Nº ...........

Barrio: ...................................................................................... Ciudad: ..................................................................

Teléfono fijo: ................................... Celular: .......................................... E-mail: ..................................................................

San Salvador de Jujuy, ................ de ............................................... de ........................

Fecha de Recepción: ........................................................................

Departamento Alumnos Firma del inscripto