Machine Translated by Google

Intersticial ATS
Enfermedad pulmonar
Primer:
Hipersensibilidad
neumonitis

La financiación para este proyecto fue proporcionada por Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.
Machine Translated by Google
Autores
Evans R. Fernández Pérez, MD,MS
Profesor asociado de medicina
Departamento de Medicina, División de
Medicina Pulmonar, Cuidados
Intensivos y del Sueño, National
Jewish Health, Denver, CO
William D. Travis, MD
Profesor de Patología,
Director del Departamento de
Patología Torácica, Memorial Sloan
Kettering Cancer Center, Nueva
York, NY
David A. Lynch, MB, BCh
Profesor
Departamento de Radiología, National
Jewish Health, Denver, CO
Coeditores
Maria Padilla, MD
Profesor de Medicina, Director, Avanzado
Programa de Enfermedades Pulmonares, Escuela Icahn de
Medicina en Mount Sinai, Nueva York, EE. UU.
Martín Kolb, MD PhD
Director, División de Respirología
Jack Gauldie Boehringer Ingelheim
Cátedra de Enfermedad Pulmonar Intersticial
Profesor, Departamento de Medicina,
Universidad McMaster
Instituto Firestone para
Salud respiratoria
Hamilton, ON, Canadá L8N 4A6
Jesse Romano, MD
Ludwig Kind Profesor de Medicina
Director ejecutivo, Jane y Leonard Korman
Instituto Respiratorio, Director de División y
Jefe de Servicio Respiratorio
Línea, Universidad Thomas Jefferson,
Filadelfia, Pensilvania, EE. UU.
Machine Translated by Google

Tabla de contenido

Lista de tablas y figuras. 2

Lista de abreviaturas y acrónimos 3

Definición 4

Incidencia/prevalencia 6

Presentación clínica 7

Factores genéticos 7

Diagnóstico y evaluación. 8

Tratamiento 18

Supervisión 20

Pronóstico 20

Referencias 22

PRIMER DE ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DE ATS: NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD 1

Machine Translated by Google

Lista de tablas y figuras.

Mesas
Tabla 1: Neumonitis por hipersensibilidad: ejemplos de fuentes de
antígenos y ocupaciones asociadas 5

Cifras
Figura 1: Patrón típico de HP no fibrótico en TCAR 9

Figura 2: Nódulos centrolobulillares dispersos en un paciente con HP no fibrótica 9

Figura 3: Patrón típico de HP fibrótico en TCAR 11

Figura 4: Hallazgos compatibles con HP fibrótico 11

Figura 5: HP fibrótico con patrón UIP 12

Figura 6: Patrón patológico típico de HP no fibrótico 15

Figura 7: Compatible con HP no fibrótico dieciséis

Figura 8: Indeterminado para HP no fibrótico dieciséis

Figura 9: HP fibrótico típico 17

Figura 10: Compatible con HP fibrótico 17

Figura 11: HP fibrótico indeterminado mediante biopsia pulmonar quirúrgica,

pero HP fibrótico típico mediante TC 18

Figura 12: Enfoque de la gestión de HP 21

2 PRIMER DE ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DE ATS: NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD

Machine Translated by Google

Lista de abreviaturas y acrónimos

TC: tomografía computarizada

DLCO: Capacidad de difusión pulmonar de monóxido de carbono.

FVC: Capacidad vital forzada

ERGE: reflujo gastroesofágico

HLA: Antígeno leucocitario humano

HP: Neumonitis por hipersensibilidad

IA: antígeno incitador

EPI: enfermedad pulmonar intersticial

IVD: isovaleril­CoA deshidrogenasa

MUC5B: mucina 5B

NSIP: neumonía intersticial inespecífica

TNF: factor de necrosis tumoral

OBFC1: Pliegues de unión a oligonucleótidos/oligosacáridos que contienen un gen

PRIMER DE ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DE ATS: NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD 3

Machine Translated by Google

Definición

• La HP es una forma compleja de enfermedad pulmonar mediada inmunológicamente que

ocurre en individuos susceptibles como resultado de la inhalación repetida y la
sensibilización a una gran variedad de antígenos incitadores orgánicos y no orgánicos
ambientales y/u ocupacionales (Tabla 1). HP no es una enfermedad atópica ni
criptogénica. Varios fármacos se asocian con reacciones radiológicas e histológicas
similares a HP (p. ej., EPI con granulomas) y deben excluirse.

4 PRIMER ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL ATS: NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD

Machine Translated by Google

Tabla 1: Neumonitis por hipersensibilidad: ejemplos de

fuentes de antígenos y ocupaciones asociadas

Antígeno(s) incitador(es) común(es) Fuente Término HP de ajuste de exposición

Antígenos orgánicos: bacterias, hongos/levaduras.

Aspergillous spp, Heno, ensilaje y cereales mohosos. Pulmón de granjero

Actinomicetos tremófilos,
Thermoactinomyces vulgaris, T.
sacchari, F. rectovirgula

Complejo M. avium, M. Agua de jacuzzi o sauna Pulmón de jacuzzi/pulmón de fluido

inmunogenum contaminada/líquido para trabajar metales metalúrgico

Alternaria alternativa, Humidificación contaminada Humidificador o aire acondicionado

Aureobasidium spp. sistemas pulmonar.

T. sacchari, Cladosporium spp. Abono / abono de hongos Pulmón de compostador/pulmón de

trabajador de hongos

Alternaria spp. Polvo de madera mohoso Pulmón de carpintero

Mucor spp. corcho mohoso suberosis

Una brocha de queso Queso mohoso Pulmón de lavador de queso

Candida spp., M. chelonae Saxofón y pipa de bolsa contaminados Pulmón para instrumentos de viento

Fusarium spp.

Saccharomyces cerevisiae, A. Levadura de cerveza/panadero, Alveolitis por levadura en polvo,

fumigatus harina contaminada pulmón de panadero

Antígenos orgánicos: proteína animal.

Plumas de aves, excrementos, Aves domésticas y de compañía Pulmón del aficionado a las aves

suero

plumas de ave Edredón y almohadas de plumas Pulmón de edredón

Ratas, jerbos Piel, proteínas, suero, cabello. Pulmón de cuidador de animales

Antígenos inorgánicos

isocianatos Pinturas, espumas de poliuretano. Pulmón de pintor

Pelitre aerosoles y polvos para insectos Pulmón de pesticida

Anhídridos Resina epoxi calentada Pulmón de trabajador químico,

pulmón de resina epoxi.

PRIMER DE ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DE ATS: NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD 5

Machine Translated by Google

Incidencia/prevalencia

• Las tasas de prevalencia de 1 año para HP en los EE. UU. oscilaron entre 1,67 y 2,71
por 100.000 personas, y las tasas de incidencia acumulada de 1 año oscilaron entre 1,28 y 1,94 por
100.000 personas entre 2004 y 2013.(1)

• Las estimaciones de prevalencia de HP basadas en datos de registros de EPI (población entre 330 y 2245
casos de EPI) de Europa, Medio Oriente e India oscilan entre el 2 y el 47% en estas comunidades. (2)

• En toda Europa, se ha informado que la incidencia estimada de HP oscila entre 0,12 y 0,9 por 100.000
personas por año.

• Las variaciones en la epidemiología de la HP se correlacionan con la edad, la geografía, la ocupación, la

estación y los factores de riesgo del huésped. (3­5)

> En un estudio, la prevalencia aumentó con la edad, oscilando entre 1,48 por 100.000 entre las personas
de 35 a 44 años y 11,2 por 100.000 entre las personas de 65 años o más.(1) Entre el 56% y el 68%
de los casos de HP en cada año se clasificaron como crónicos y entre el 36% y el 48% de los
casos de HP crónica se clasificaron como enfermedad fibrótica.(1)

> La HP del pulmón de granjero y la HP relacionada con las aves se encuentran entre las formas más comunes

de HP a nivel mundial. El pulmón de granjero prevalece a finales del invierno y principios de la primavera,

durante el período de alimentación del ganado y después de la temporada de cosecha.

> Hay informes de brotes ocupacionales en entornos específicos, como trabajadores expuestos a
diversas sustancias químicas de bajo peso molecular, fluidos para trabajar metales
contaminados y sistemas de humidificación de agua.(6)

6 PRIMERA ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL ATS: NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD

Machine Translated by Google

Presentación clínica
•
En algunos pacientes, la HP es específica de un antígeno, mientras que en otros pacientes la HP
puede representar una reacción a varios IA (antígeno incitador) que emergen de un entorno único o de varios.

• La exposición a la IA puede haber cesado antes del reconocimiento de la enfermedad o de la evidencia de

progresión de la enfermedad.(7)

• HP puede ocurrir a cualquier edad, y la mayoría de los pacientes se presentan después del cuarto
década de vida.

• La extensión y gravedad de los síntomas respiratorios y la presentación.

El curso de la enfermedad de los pacientes con HP es variable.

• Durante la auscultación pulmonar, se pueden escuchar crepitantes inspiratorios y/o sonidos agudos.
Generalmente se escuchan chirridos inspiratorios.

Factores genéticos

• Los polimorfismos en genes del complejo mayor de histocompatibilidad, incluidos HLA­DR y HLA­DQ, el
procesamiento de antígenos asociado a transportadores, inhibidores tisulares de metaloproteinasas de
matriz, inmunoproteasomas y el promotor TNF­α, se asocian con una mayor susceptibilidad a HP.( 8
­12)

• Se han identificado variantes comunes de riesgo genético de FPI en TERC, MUC5B e IVD.
asociado con HP fibrótico, mientras que las variantes genéticas comunes en OBFC1 están asociadas con
HP no fibrótico.(13)

• La longitud corta de los telómeros de los leucocitos se ha asociado con características histopatológicas de
neumonía intersticial habitual y supervivencia reducida.(14)

• Se ha informado de agrupaciones familiares de pacientes con HP que viven en diferentes ambientes y del
desarrollo de HP en gemelos monocigóticos.(15)

PRIMER DE ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DE ATS: NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD 7

Machine Translated by Google

Diagnóstico y evaluación.

• HP se clasifica según la presencia o ausencia de factores radiológicos o

fibrosis pulmonar histológica, probabilidad de exposición a IA y nivel de confianza de los
hallazgos patológicos y de imagen. (16, 17) Tanto la fibrosis como la caracterización de IA
tienen implicaciones para el diagnóstico, pronóstico y tratamiento.

• El diagnóstico de HP requiere la exclusión de etiologías alternativas y una evaluación

multidisciplinaria exhaustiva. HP puede presentarse ocasionalmente con enfisema y en
pacientes con características autoinmunes.

• Ninguna prueba por sí sola es diagnóstica en todos los escenarios, y el diagnóstico histológico
ya no se considera el estándar de oro ni es necesario en todos los casos durante el
proceso de diagnóstico.

Evaluación de la exposición • El

primer paso para determinar la probabilidad de diagnóstico es caracterizar los tipos, el alcance y
las fuentes de exposición ocupacional y ambiental a la IA mediante un historial completo y
un cuestionario de exposición. Un cuestionario estructurado incorporado durante la
evaluación clínica puede evitar la conclusión prematura de que el historial de exposición
es negativo, ayudar al paciente a recordarlo, ahorrar tiempo al completarlo antes de una
visita clínica programada y garantizar la coherencia.
(16) En el curso de la evaluación de un caso sospechoso de HP, una historia
exhaustiva y el uso de un cuestionario de exposición estructurado durante las
evaluaciones periódicas pueden ayudar a descubrir exposiciones relevantes. La asociación
entre la exposición a IA y HP se basa en inferencias causales, como la relación temporal de los
síntomas con el trabajo y las exposiciones no ocupacionales.

• La categorización de la exposición a IA puede basarse en la probabilidad de exposición:

identificada, indeterminada (la evidencia sugiere una asociación) o no identificada.
(16)

• Las pruebas inmunológicas específicas de antígeno no deben usarse en casos de HP con

exposición IA identificable, particularmente en pacientes que no están dispuestos a
evitar y eliminar la fuente del antígeno a pesar de las consecuencias clínicas adversas.(16)
Los resultados negativos pueden ayudar a respaldar el sesgo del paciente hacia la
evitación de antígenos. Es esencial educar al paciente sobre los objetivos de manejo,
evitar la exposición y realizar pruebas.

8 PRIMERA ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL ATS: NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD

Machine Translated by Google

• Una exposición no identificada (~20­50% de los casos, predominantemente en HP fibrótica) no

No descarta el diagnóstico.

• Un historial que indique mejoría clínica con la remediación o empeoramiento de la IA

con reexposición IA puede sugerir el diagnóstico de HP pero no lo descarta si está ausente.

• Consulta con un experto en medicina ocupacional y un especialista ambiental.

Se debe considerar a un higienista, especialmente cuando se cree que la exposición a IA
surge en un entorno laboral y en pacientes con progresión de la enfermedad y sospecha
de exposición continua indeterminada a IA oFigura
múltiples fuentes centrolobulillares
de IA.
(dieciséis)

1: Nódulos profusos y difusos de grupo

HP no fibrótico. La ubicación centrolobulillar está indicada b

Figura 1: Patrón típico de HP no y laNódulos

pleura fisural y parietal. Esta
centrolobulillares imagenen
dispersos por
unTC Figura 2:
fibrótico en TCAR paciente con HP no fibrótico

1: Nódulos centrolobulillares profusos y Figura2: 2:

Esta apariencia
Figura de TC
2. Nódulos es compatible con
centrolobulillares pero en ap no
dispersos
difusos con atenuación en vidrio esmerilado diagnóstico de HP. La apariencia del
en un paciente con HP no fibrótica. La diagnóstico diferencial es compatible con HP, pero no es diagnóstico.
podría incluir otras formas de bronquiolitis
ubicación centrolobulillar está indicada por inflamatoria,
bronquiolitis como otras
inflamatoria formas de
relacionadas con el tabaquismo, como la
la zona clara entre los nódulos y la pleura fisural y parietal.
bronquiolitis respiratoria por smoki.
Esta apariencia de TC es típica de HP.

PRIMERA ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL ATS: NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD 9

Machine Translated by Google

Pruebas de laboratorio • La

detección de anticuerpos séricos específicos de antígeno mediante métodos cuantitativos (p. ej.,
ELISA) o métodos cualitativos (por ejemplo, doble difusión) es indicativo de exposición previa pero
no es una confirmación de la presencia de HP.

• Las pruebas de función pulmonar no son diagnósticas pero son una herramienta confiable en
cuantificar la gravedad de la insuficiencia pulmonar subyacente, además de controlar la progresión
de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.

Funciones de imagen
HP no fibrótico

• El patrón típico de HP no fibrótico (Figura 1) se caracteriza por cualquiera de los siguientes: 1)

Nódulos centrolobulillares profusos y mal definidos de opacidad en vidrio esmerilado
que afectan todas las zonas pulmonares, 2) Mosaico inspiratorio
atenuación con signo de densidad (es decir, combinación de lóbulos pulmonares de
atenuación disminuida, pulmón normal y áreas de vidrio esmerilado aumentado).
opacificación pulmonar),(18) 3) Atenuación del mosaico inspiratorio y atrapamiento aéreo
asociado con nódulos centrolobulillares, y 4) falta de características que sugieran un diagnóstico
alternativo.

• Un patrón HP no fibrótico compatible (Figura 2) se caracteriza por cualquiera de los siguientes: 1)

nódulos centrolobulillares de atenuación en vidrio esmerilado que no son profuso ni difuso, y no
asociados con atenuación en mosaico o atrapamiento de aire lobulillar, 2) irregular o difuso
opacidad en vidrio esmerilado, 3) atenuación en mosaico y atrapamiento de aire
lobulillar sin nódulos centrolobulillares o anomalía en vidrio esmerilado y 4) falta de
características que sugieran un diagnóstico alternativo.

HP fibrótico

• Un patrón de HP fibrótico típico (Figura 3) se caracteriza por signos de CT de

fibrosis (anomalía reticular o en vidrio esmerilado con bronquiectasia por tracción o bronquiolectasia;
pérdida de volumen lobar; formación de panal) con cualquiera de los siguientes: 1) nódulos
centrolobulillares profusos y mal definidos de opacidad en vidrio esmerilado que afectan
todas las zonas pulmonares, 2) atenuación del mosaico inspiratorio con tres ­signo de
densidad, y 3) falta de características que sugieran un diagnóstico alternativo.

10 PRIMERA ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL ATS: NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD

Machine Translated by Google

A B
A Figura 3: Patrón típico de HP fibrótico en TCAR B

3A 3B

Figura 3: Patrón
Figura típico
3: Patrón de HPtípico
fibrótico fibrótico
de HPen en
TCAR. A. La A.
la TCAR. TCLainspiratoria muestra
TC inspiratoria reticular
muestra subpleural.
reticular subpleural 3A:
La TC inspiratoria muestra anomalía reticular subpleural con signo de tres densidades
(lóbulos de anomalía
anomalía concon
intercalada signo de de
signo trestres
densidades
densidades (lóbulos de de
(lóbulos atenuación
atenuacióndisminuida (círculo
disminuida rojo)
(círculo rojo) atenuación
disminuida intercalada (círculo rojo) intercalada atenuación en vidrio esmerilado (círculo
conatenuación
atenuación de vidrio
verde) y atenuación esmerilado
en vidrio esmerilado (círculo
(círculo
normal (círculo verde)
verde)
azul) y
3B: yTC atenuación
atenuación normal
normal
espiratoria (círculo
(círculo
acentúa azul).
azul).de
las áreas B. Espiratoria
B.atenuación con acentúa
La TC espiratoria
disminuida.
las La
áreas
TC de atenuación
acentúa disminuida.
las áreas de atenuación disminuida.

A A B
Figura 4: Hallazgos compatibles con HP fibróticoB

4A 4B

4A: 4:
Figura la TC
mosaico. inspiratoria
Hallazgos
Figura 4: muestra múltiples
compatibles
Hallazgos confocos
HPde
compatibles atenuación
fibrótico. A.enLa
con HP mosaico (flechas).
fibrótico.
TC inspiratoria
A. La TCEl signo de tres
muestra
inspiratoriadensidades
múltiples
muestra nomúltiples
está
focos depresente.
focos de
mosaico 4B: la TC espiratoria acentúa los focos de atenuación
atenuación (flechas).
disminuida. El signo
atenuación de tres El
(flechas). densidades no está
signo de tres presente.noB.está
densidades La TC espiratoria
presente. acentúa
B. La los focosacentúa
TC espiratoria de los fo
atenuación disminuida.
atenuación disminuida.

PRIMER ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL ATS: NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD 11

Machine Translated by Google

Figura 5: HP fibrótico con patrón UIP

5A 5B

Las imágenes de TC axial (5A) y coronal (5B) muestran una anomalía reticular predominantemente subpleural y
predominante en la parte inferior del pulmón con bronquiectasias por tracción y formación de panal. Aunque no hay
características que sugieran HP, HP se demostró mediante una biopsia.

• Un patrón de HP fibrótico compatible (Figura 4) incluye cualquiera de los siguientes: 1)

opacidad en vidrio esmerilado difusa o en parches, 2) nódulos centrolobulillares
no abundantes y en parches con atenuación en vidrio esmerilado, 3) atenuación en
mosaico y atrapamiento de aire lobulillar. que no cumplen con los criterios de HP fibrótico
típico, y 4) falta de características que sugieran un diagnóstico alternativo.

• La categoría indeterminada para HP fibrótica (Figura 5) se utiliza cuando se observan signos

de fibrosis en la TC sin otras características que sugieran HP.

• Un patrón en la zona superior y media del pulmón sugiere HP fibrótico. Sin embargo,
el patrón fibrótico de HP suele ser difuso o predominante en la parte inferior del pulmón en el
plano craneocaudal.

características histológicas
• La linfocitosis líquida del BAL puede aumentar la confianza en el diagnóstico y es más útil
cuando el contexto clínico, el historial de exposición o los hallazgos de la TC de alta
resolución son indeterminados.

• El BAL con análisis celular de linfocitos (o biopsia de pulmón) no debe realizarse como prueba
de confirmación en todos los sujetos, particularmente en aquellos con un historial de
exposición convincente dentro del contexto clínico apropiado y un patrón de TCAR de
tórax típico de HP.(15 )

12 PRIMERA ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL ATS: NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD

Machine Translated by Google

• La alveolitis linfocítica no está constantemente presente en pacientes con HP fibrótico y

rangos específicos (p. ej., recuento de linfocitos del BAL entre 20­30%) o su ausencia
no excluye el diagnóstico.(16) Las características de rendimiento diagnóstico del líquido
BAL CD4+/CD8 + La proporción en HP no está clara.

HP no fibrótico

• El patrón típico de HP no fibrótico (Figura 6) se caracteriza por cuatro

características importantes en al menos un lóbulo y la falta de características que
sugieran un diagnóstico alternativo. Las cuatro características principales
incluyen: 1) distribución centrada en las vías respiratorias pequeñas que involucra
bronquiolos y/o conductos alveolares (bronquiolocentricidad), 2) inflamación intersticial
celular relativamente difusa y uniforme de las paredes alveolares y los bronquiolos
(bronquiolitis celular), 3) inflamación que consiste principalmente en linfocitos con
pocas células plasmáticas, y 4) granulomas intersticiales mal formados y/o células gigantes
multinucleadas que a menudo tienen una localización peribronquiolar. Además, las
características menores representan hallazgos inespecíficos que se pueden observar en HP
pero que no forman parte de los criterios de diagnóstico. Estos incluyen pequeños focos de
neumonía organizada, macrófagos espumosos, hendiduras de colesterol, cuerpos de
Schaumann y cristales de oxalato de calcio.(16)

• Una biopsia que demuestre un patrón compatible con HP no fibrótico (Figura 7)

se caracteriza por las tres primeras características principales de un patrón típico de HP,
pero faltan tanto los granulomas como las características de un diagnóstico alternativo.

• La categoría indeterminada para HP no fibrótica (Figura 8) se refiere a biopsias que muestran

un patrón de EPI que no cumple con los criterios de HP no fibrótica, compatible con
HP no fibrótica o un diagnóstico alternativo.

HP fibrótico

• Un patrón de HP fibrótico típico (Figura 9) requiere la presencia de tres características

principales en al menos uno de los lóbulos muestreados y la falta de características
que sugieran un diagnóstico alternativo 1) áreas de fibrosis centrada en las vías
respiratorias pequeñas con o sin peribronquiolar extendido metaplasia (> 50% de los
bronquiolos),(19) 2) neumonía intersticial fibrosante crónica con regiones que muestran
uno o más de los siguientes patrones: a) patrón fibrosante NSIP, b)
patrón UIP, c) un patrón fibrosante difícil de clasificar, y d) fibrosis exclusivamente
peribronquiolar, y 3) granulomas intersticiales no caseificantes mal formados y/o células
gigantes multinucleadas.(16)

PRIMER ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL ATS: NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD 13

Machine Translated by Google

• Si bien la fibrosis bronquiolocéntrica a menudo se asocia con la HP, se puede observar en

otras formas de enfermedades pulmonares, incluidas las EPI relacionadas con
enfermedades del tejido conectivo y las EPI inducidas por fármacos. Las pistas
a favor de la EPI relacionada con el tejido conectivo incluyen folículos linfoides
prominentes con centros germinales, pleuritis y un infiltrado inflamatorio que incluye
una proporción mucho mayor de células plasmáticas que de linfocitos. La mejor
característica distintiva entre reacciones farmacológicas con granulomas y HP se
basa en una historia detallada de la administración de un fármaco asociado con
EPI y granulomas y la presencia de signos extrapulmonares (p. ej., erupción cutánea)
y anomalías de laboratorio (p. ej., eosinofilia periférica).(20 )

• Un patrón compatible con HP fibrótico (Figura 10) muestra las características

#1 y #2, pero no existen granulomas no caseosos mal formados ni características de un
diagnóstico alternativo.

• Similar al HP no fibrótico, la categoría de Indeterminado (Figura 11) para

El patrón de HP fibrótico muestra un patrón de EPI fibrosante que por sí solo no
cumple con los criterios patológicos para el patrón de HP fibrótico típico, compatible con
HP fibrótico, o un diagnóstico alternativo.

Diagnóstico de consenso multidisciplinario • El grado de

confianza diagnóstica de HP requiere integrar el contexto clínico, el historial de exposición,

el patrón de TC de tórax y los datos histológicos cuando estén disponibles:
diagnóstico confiable versus diagnóstico provisional o improbable.

• Un enfoque de diagnóstico consensuado por parte de un equipo multidisciplinario con

experiencia en EPI puede mejorar la precisión y la confianza del diagnóstico y
ayudar a determinar si se pueden necesitar procedimientos de diagnóstico más
invasivos para respaldar el diagnóstico en pacientes con un diagnóstico provisional de HP.

14 PRIMERA ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL ATS: NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD

Machine Translated by Google

Figura 6: Patrón patológico típico de HP no fibrótico

6A 6B

6C 6D

6A: Esta biopsia muestra un infiltrado inflamatorio crónico celular bronquiolocéntrico (flechas).
6B: la pared de este bronquiolo (flecha) está afectada por células inflamatorias crónicas que también
infiltran el intersticio peribronquiolar. 6C: la inflamación crónica se infiltra en la pared de este
bronquiolo y se extiende hacia el intersticio circundante. Hay un granuloma mal formado (flechas)
en el intersticio peribronquiolar. Un pequeño foco de neumonía organizada (punta de flecha)
involucra un espacio aéreo. 6D: este grupo suelto de histiocitos epitelioides rodeados de linfocitos
constituye un granuloma mal formado.

PRIMER ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL ATS: NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD 15

Machine Translated by Google

Figura 7: Compatible con HP no fibrótico

7A 7B

7A: Los infiltrados inflamatorios crónicos en parches afectan a los bronquiolos (flechas). 7B: el infiltrado se
centra en este bronquiolo (flecha) y conducto alveolar (punta de flecha). Los granulomas están ausentes.

Figura 8: Indeterminado para HP no fibrótico

Figura 7: Compatible con HP no fibrótico: 7A): Infiltrados inflamatorios crónicos parcheados

involucran a los bronquiolos (flechas). 7B) El infiltrado se centra en este bronquiolo (flecha) y conducto

alveolar (punta de flecha). Los granulomas están ausentes.

Figura 8: Indeterminado para HP no fibrótico 8A) Inicialmente se consideró que esta biopsia tenía
8A 8B
Hallazgos inespecíficos con inflamación crónica intersticial focal y en parches mínima (flechas) y 8A: Inicialmente
se consideró
Compatible con HPquenoesta biopsia
fibrótico: tenía hallazgos inespecíficos con intersticial en parches y focalneumonía
mínima Figura 7:
(punta de flecha ). 8B) Porque la7A): Infiltrados
TC mostró inflamatorios
características decrónicos en parches
inflamación crónicaque organizan
no fibrótica típica (flechas) y
neumonía organizada (punta de flecha). 8B: Porque la TC involucra bronquiolos (flechas). 7B) El infiltrado
se centra
revelóen
histiocitos este bronquiolo
epitelioides
colecciones que (flecha)
mostraban
vagas ycaracterísticas
HP, la
de histiocitos reevaluaciónHPde
deque,
epitelioides enlafibrótico
no biopsiatípico,
revelóse
retrospectiva, lacolecciones
reevaluación
consideró vagas
quede lade
ser biopsia
un granuloma
mal formado
retrospectiva, ( conductoque
se econsideró alveolar engranuloma
era un punta de flecha (punta de flecha). Los granulomas están ausentes. En
malloformado
(punta de flecha inserto), que conduce a e inserto), que llevó a la reinterpretación de la biopsia para
favorecer un patrón HP.
Figura 8: Indeterminado
reinterpretación para para
de la biopsia HP no fibrótico un
favorecer 8A)patrón
Inicialmente
de HP. se consideró que esta biopsia tenía una
hallazgos inespecíficos con inflamación crónica intersticial focal mínima y en parches (flechas) y

neumonía organizada (punta de flecha). 8B) Debido a que la TC mostró características de HP no fibrótica típica, la

reevaluación
PULMÓN de la biopsiaPRINCIPAL:
INTERSTICIAL reveló colecciones vagas de
NEUMONITIS PORhistiocitos epitelioides que en 16 ATS ENFERMEDAD
HIPERSENSIBILIDAD

retrospectivamente se consideró un granuloma mal formado (punta de flecha e inserto), lo que llevó a
Machine Translated by Google

Figura 9: HP fibrótico típico

9A 9B

9A: Este HP fibrótico muestra fibrosis centrada en los bronquiolos (flechas), así como fibrosis subpleural en
parches (puntas de flecha) con focos fibroblásticos (inserto) consistentes con un patrón UIP. 9B: múltiples
bronquiolos están rodeados de fibrosis e inflamación crónica leve (flechas). Dentro del intersticio, las
colecciones sueltas y redondeadas de histiocitos epitelioides comprendían granulomas mal formados
(inserto).

Figura 10: Compatible con HP fibrótico

10 A 10B

10A: La fibrosis subpleural en parches que causa remodelación de la arquitectura pulmonar con focos
fibroblásticos (inserto y flecha) en esta biopsia representó un patrón de fibrosis UIP. 10B: Un patrón
bronquiolocéntrico (flechas) de fibrosis, sin granulomas, estaba presente en un lóbulo separado del mismo
paciente. El diagnóstico de HP fue respaldado por una tomografía computarizada que muestra características
de HP típica. A pesar del patrón focal de NIU en la biopsia, el diagnóstico de fibrosis pulmonar idiopática se
excluye por las características de la TC y las áreas de broncocentricidad en la biopsia.
Figura 9: HP fibrótica típica: 9A): Este caso de FHP muestra fibrosis centrada en los bronquiolos

(flechas), así como fibrosis subpleural en parches (puntas de flecha) con focos fibroblásticos

(inserto) consistentes con un patrón UIP. 9B) Múltiples bronquiolos están rodeados de fibrosis y leves
PRIMER ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL ATS: NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD 17

Inflamación crónica (flechas). Dentro del intersticio, acumulaciones redondeadas y sueltas de epitelio.
Machine Translated by Google

Figura 11: Indeterminado para HP fibrótico mediante biopsia pulmonar quirúrgica

11A 11B

11A: esta biopsia muestra un engrosamiento difuso de las paredes alveolares mediante un engrosamiento fibrótico intersticial
de 9:
Figura leve
HPa fibrótica
moderado. No 9A):
típica: se observa bronquiolocentricidad.
Este caso Estascentrada
de FHP muestra fibrosis características
en los se ajustan aNo
bronquios. unse
patrón fibrosante
observan de NSIP.
granulomas ni formación de panales.
11B: esta TC muestra características clásicas de HP típica caracterizada por el signo de tres densidades (atenuación en
(flechas), así como
vidrio esmerilado fibrosis subpleural
predominante enatenuación
con áreas de parchesnormal
(puntas de flecha)
y atenuación con focos
en mosaico) confibroblásticos
reticulación leve(insertar
y
bronquiectasias por tracción. consistente con un patrón UIP. 9B) Múltiples bronquiolos están rodeados de fibrosis y estos
hallazgos de TC del mismo paciente que la biopsia que se muestra en la Figura 11A son compatibles con el diagnóstico de HP en lugar de NSIP
idiopática.

Inflamación crónica (flechas). Dentro del intersticio, las colecciones sueltas y redondeadas de epithistiocitos comprendían

granulomas mal formados (inserto).

Tratamiento
Figura 10: Compatible con HP fibrótico 10A) Fibrosis subpleural en parches que causa remoción

la arquitectura pulmonar con focos fibroblásticos (inserto y flecha) en esta biopsia representaba un patrón de fibrosis.

10B) Un patrón bronquiolocéntrico (flechas) de fibrosis, sin ningún gr de evitación del antígeno , estaba presente en un
lóbulo separado del mismo
paciente. El diagnóstico de HP fue compatible. • La eliminación de la IA en una etapa temprana puede reducir el riesgo
de progresión de la enfermedad y afectar la supervivencia.
Tomografía computarizada que muestra características típicas de HP. A pesar del patrón focal de UIP en la biopsia, la d

• Se debe recomendar la derivación y colaboración con un especialista en medicina ocupacional.

considerarse en casos laborales sospechosos.

• Cuando no es posible remediar o evitar por completo, eliminar el

Se debe considerar la posibilidad de eliminar al paciente del entorno que probablemente contenga
antígeno, especialmente en pacientes con progresión de la enfermedad.

18 PRIMERA ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL ATS: NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD

Machine Translated by Google

Farmacoterapia
• Comúnmente se inicia el tratamiento con corticosteroides sistémicos con un programa de reducción gradual.

en pacientes con presentación clínica grave, exacerbación respiratoria aguda y/o

o evidencia de progresión de la enfermedad a pesar de evitar la IA (Figura 12).

• La mejoría clínica con el tratamiento inmunosupresor parece ocurrir con menos frecuencia en la HP fibrótica.
Si se observa una respuesta clínica o se requiere un tratamiento prolongado con corticosteroides, o si se
pueden considerar efectos secundarios intolerables de los corticosteroides, se puede considerar la
transición a fármacos ahorradores de corticosteroides (p. ej., azatioprina, ácido micofenólico, micofenolato
de mofetilo).

• Los pacientes deben ser evaluados de forma rutinaria para detectar complicaciones de los corticosteroides
(p. ej., diabetes, hipertensión, formación de cataratas, osteoporosis) y el uso de fármacos ahorradores
de corticosteroides (p. ej., transaminitis, leucopenia). Se deben considerar seriamente las terapias
de preservación de los minerales óseos y la profilaxis contra la neumocistis.

• En pacientes con HP fibrótica progresiva, se debe administrar tratamiento antifibrótico.

consideró. Se ha demostrado que nintedanib ralentiza la tasa de disminución de la FVC en

pacientes sin FPI con EPI fibrótica progresiva: definida como una disminución relativa de la
FVC de al menos el 10%; una disminución relativa de la FVC de 5 a <10 % y empeoramiento
de los síntomas respiratorios o un mayor grado de fibrosis en la TCAR; o
empeoramiento de los síntomas respiratorios y un mayor grado de fibrosis.(21)

Atención complementaria

• Además de evitar los antígenos, otras intervenciones no farmacológicas en la HP incluyen el

uso de oxígeno suplementario para ayudar a mantener la normoxia en pacientes
hipóxicos; rehabilitación pulmonar para mejorar la resistencia al ejercicio, la capacidad y la
calidad de vida; dejar de fumar; vacunación adecuada para prevenir infecciones; derivación
temprana para evaluación de trasplante de pulmón; tratamiento apropiado de condiciones
comórbidas (p. ej., enfermedad de las arterias coronarias, apnea del sueño, obesidad, ERGE,
hipertensión pulmonar); educación sobre enfermedades, manejo de síntomas (p. ej.,
tos) y cuidados paliativos cuando sea apropiado.

PRIMER ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL ATS: NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD 19

Machine Translated by Google

Supervisión
• La vigilancia de la reexposición a IA y la educación del paciente centrada en evitar la IA en
cada visita es la máxima prioridad para todos los pacientes.

• Se recomienda un seguimiento fisiológico, por imágenes y sintomático cada 3 a 6 meses o

antes para evaluar tanto la respuesta al tratamiento farmacológico como la toxicidad del
fármaco, y la evaluación del comportamiento de la enfermedad mientras no se recibe
tratamiento farmacológico.

• La HP fibrótica es una enfermedad heterogénea con un resultado impredecible.

progresión clínica.

• Durante el seguimiento, se deben detectar y tratar las comorbilidades según corresponda, ya

que pueden contribuir a los síntomas respiratorios.

Pronóstico
• Los factores asociados con un mayor riesgo de mortalidad incluyen:

> Exposición a antígenos no identificados, exposición continua a largo plazo al

IA, edad avanzada, sexo masculino, crepitantes auscultatorios en el examen pulmonar,
FVC y DLCO más bajos y disminución progresiva de la función pulmonar desde el inicio
(p. ej., disminución del 10 % en la FVC) y exacerbación aguda. Conservar la función pulmonar
y reducir las hospitalizaciones relacionadas con las vías respiratorias son objetivos
esenciales del tratamiento.

> Antecedentes de tabaquismo. Los fumadores tienen menos probabilidades que los no
fumadores de desarrollar HP no fibrótico, lo que se atribuye a una respuesta inmune reducida
a la exposición a IA. Sin embargo, los fumadores de cigarrillos diagnosticados con HP
fibrótico tienen un peor pronóstico.

> Longitudes de telómeros de leucocitos de sangre periférica inferiores al décimo percentil

por edad.

20 PRIMERA ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL ATS: NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD

Machine Translated by Google

Figura 12: Enfoque de la gestión de HP

Determinar el comportamiento y la gravedad clínico­funcional­radiológica de la enfermedad en cada visita.

Remediación, evitación y prevención integrales de identificación de fuentes de antígenos incitadores

Predominantemente Predominantemente
fibrótico No fibrótico

No progresivo Progresivo Progresivo No progresivo resolviendo

Considerar
terapia antifibrótica

• Monitoreo de enfermedades, • Monitoreo de enfermedades, cuidados de apoyo y evitación • Monitoreo de enfermedades, • Monitoreo de enfermedades y

cuidados de apoyo y evitación de antígenos cuidados de apoyo y evitación evitación de antígenos

de antígenos de antígenos
• Considere los corticosteroides con un programa de reducción gradual
• Evite el tiempo indefinido y medicamentos ahorradores de esteroides • Evite el tiempo indefinido

tratamiento con corticosteroides tratamiento con corticosteroides

• Considere la inscripción en un ensayo clínico, si está disponible

• Considerar la reducción gradual • Considere disminuir

• Evaluación de trasplante de pulmón, si corresponde (p. ej.,
de los corticosteroides y la gradualmente los
curso similar a la bronquiolitis obliterante progresiva o fibrosis pulmonar
transición a medicamentos corticosteroides y hacer la
grave)
ahorradores de esteroides transición a medicamentos

para los casos que responden al ahorradores de esteroides para los

tratamiento (p. ej., estabilización de casos que mejoran lentamente y

la enfermedad fibroinflamatoria) responden al tratamiento y determinar

y determinar la necesidad de la necesidad de tratamiento en

tratamiento en cada visita. cada visita.

> La presencia y extensión de la fibrosis en la TC y la tasa de progresión de

fibrosis desde el inicio en la TC. Sin embargo, la atenuación del mosaico inspiratorio y el
atrapamiento de aire espiratorio en la TC pueden indicar un mejor pronóstico.(22)

> La presencia y extensión de la fibrosis pulmonar en la histología en el momento

del diagnóstico.
• Además de la fibrosis pulmonar, los contribuyentes comunes de la morbilidad y mortalidad
relacionadas con la HP incluyen enfermedades cardiovasculares, enfermedades pulmonares
obstructivas crónicas y neoplasias malignas.(23)

PRIMER ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL ATS: NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD 21

Machine Translated by Google

Referencias

1. Fernández Pérez ER, Kong AM, Raimundo K, Koelsch TL, Kulkarni R, Cole AL. Epidemiología de la neumonitis
por hipersensibilidad entre una población asegurada en los Estados Unidos: un análisis de cohorte basado
en reclamaciones. Ann Am Thorac Soc 2018; 15: 460­469.

2. Fernández Pérez ER, Koelsch TL, Leone PM, Groshong SD, Lynch DA, Brown KK. Clínico
Toma de decisiones en neumonitis por hipersensibilidad: diagnóstico y tratamiento. Semin Respir Crit Care
Med 2020; 41: 214­228.

3. Cramer C, V, Bendstrup E, Stokholm ZA, Vestergaard JM, Frydenberg M, Kolstad HA. Riesgo de neumonitis
por hipersensibilidad y enfermedades pulmonares intersticiales entre los criadores de palomas.
Eur Respir J 2016; 48:818­825.

4. Iijima Y, Sugiyama Y, Suzuki E, Nakayama M, Yamasawa H, Bando M. La relación entre la incidencia de neumonitis
por hipersensibilidad de tipo estival y los factores ambientales en la prefectura sur de Tochigi. Interno
Medicina 2017; 56: 1023­1027.

5. Walters GI, Mokhlis JM, Moore VC, Robertson AS, Burge GA, Bhomra PS, Burge PS.
Características de la neumonitis por hipersensibilidad diagnosticada por consenso de equipo multidisciplinario
de enfermedad pulmonar intersticial y ocupacional. RespirMed 2019; 155: 19­25.

6. Barbero CM, Burton CM, Hendrick DJ, Pickering CA, Robertson AS, Robertson W, Burge PS.
Neumonitis por hipersensibilidad en trabajadores expuestos a fluidos para trabajar metales. Am J Ind Med
2014; 57: 872­880.

7. Fernández Pérez ER, Swigris JJ, Forssen AV, Tourin O, Solomon JJ, Huie TJ, Olson AL, Brown KK.
La identificación de un antígeno incitador se asocia con una mejor supervivencia en pacientes con
neumonitis por hipersensibilidad crónica. Pecho 2013; 144: 1644­1651.

8. Selman M, Teran L, Mendoza A, Camarena A, Martinez­Cordero E, Lezama M, Rubio

SM. Incremento de HLA­DR7 en pulmón de paloma criadora en una población mexicana. Clin Immunol
Immunopathol 1987; 44: 63­70.

9. Ando M, Hirayama K, Soda K, Okubo R, Araki S, Sasazuki T. HLA­DQw3 en verano japonés.

Neumonitis por hipersensibilidad de tipo inducida por Trichosporon cutaneum. Am Rev Respir Dis 1989; 140:
948­950.

[ PubMed ] [ Referencia cruzada ] 10. Falfan­Valencia R, Camarena A, Pineda CL, Montano M, Juarez A, Buendia­Roldan I, Perez­
Rubio G, Resendiz­Hernandez JM, Páramo I, Vega A, Granados J, Zúñiga J, Selman M. La susceptibilidad
genética a la neumonitis por hipersensibilidad multicaso se asocia con el genotipo TNF­238 GG de la región
promotora y HLA­DRB1*04 que porta HLA. haplotipos. RespirMed 2014; 108: 211­217.

11. Aquino­Galvez A, Camarena A, Montano M, Juarez A, Zamora AC, Gonzalez­Avila G,

Checa M, Sandoval­Lopez G, Vargas­Alarcon G, Granados J, Pardo A, Zuniga J, Selman M.
Transportador asociado con polimorfismos del gen de procesamiento de antígeno (TAP) 1 en pacientes con
neumonitis por hipersensibilidad. Exp. Mol Pathol 2008; 84: 173­177.

12. Hill MR, Briggs L, Montano MM, Estrada A, Laurent GJ, Selman M, Pardo A. Las variantes del promotor en el
inhibidor tisular de la metaloproteinasa­3 (TIMP­3) protegen contra la susceptibilidad en la enfermedad de
los criadores de palomas. Tórax 2004; 59: 586­590.

22 PRIMERA ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL ATS: NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD

Machine Translated by Google

13. 12. Furusawa H, Peljto AL, Walts AD, Cardwell J, Molyneaux PL, Lee JS, Fernández Pérez ER, Wolters
PJ, Yang IV, Schwartz DA. Las variantes comunes de riesgo de fibrosis pulmonar idiopática se asocian
con neumonitis por hipersensibilidad. Tórax 2022.

14. Ley B, Newton CA, Arnould I, Elicker BM, Henry TS, Vittinghoff E, Golden JA, Jones KD, Batra K, Torrealba J,
García CK, Wolters PJ. El polimorfismo del promotor MUC5B y la longitud de los telómeros en pacientes
con neumonitis por hipersensibilidad crónica: un estudio observacional de control de cohortes.
Lancet Respir Med 2017; 5: 639­647.

15. Okamoto T, Miyazaki Y, Tomita M, Tamaoka M, Inase N. Antecedentes familiares de fibrosis pulmonar en
pacientes con neumonitis por hipersensibilidad crónica. Respiración 2013; 85: 384­390.

[ PubMed ] 16. Fernández Pérez ER, Travis WD, Lynch DA, Brown KK, Johannson KA, Selman M, Ryu JH, Wells
AU, Tony Huang YC, Pereira CAC, Scholand MB, Villar A, Inase N, Evans RB, Mette SA, Frazer ­Green L.
Diagnóstico y evaluación de la neumonitis por hipersensibilidad: guía PECHO e informe del panel de
expertos. Cofre 2021; 160: e97­e156.

[ PubMed ] 17. Raghu G, Remy­Jardin M, Ryerson CJ, Myers JL, Kreuter M, Vasakova M, Bargagli E, Chung JH,
Collins BF, Bendstrup E, Chami HA, Chua AT, Court TJ, Dalphin JC, Danoff SK, Diaz­Mendoza J, Duggal
A, Egashira R, Ewing T, Gulati M, Inoue Y, Jenkins AR, Johannson KA, Johkoh T, Tamae­Kakazu M,
Kitaichi M, Knight SL, Koschel D, Lederer DJ, Mageto Y , Maier LA, Matiz C, Morell F, Nicholson AG, Patolia
S, Pereira CA, Renzoni EA, Salisbury ML, Selman M, Walsh SLF, Wuyts WA, Wilson KC. Diagnóstico de
neumonitis por hipersensibilidad en adultos. Una guía de práctica clínica oficial de ATS/JRS/ALAT. Am J
Respir Crit Care Med 2020; 202: e36­e69.

[Artículo gratuito de PMC] [PubMed] 18. Barnett J, Molyneaux PL, Rawal B, Abdullah R, Hare SS, Vancheeswaran R, Desai SR.
Maher TM, Wells AU, Devaraj A. Utilidad variable de la atenuación en mosaico para distinguir la neumonitis
por hipersensibilidad fibrótica de la fibrosis pulmonar idiopática. Eur Respir J 2019; 54.

19. Churg A, Wright JL, Ryerson CJ. Separación patológica de la neumonitis por hipersensibilidad crónica de la
enfermedad pulmonar intersticial asociada a la enfermedad del tejido conectivo fibrótico. Am J Surg Pathol
2017; 41: 1403­1409.

20. Yang SR, Beasley MB, Churg A, Colby TV, Fernandez Perez ER, Lynch D, Muller NL, Travis WD.
Diagnóstico de neumonitis por hipersensibilidad: revisión y resumen de la declaración del Colegio Americano
de Médicos del Tórax. Soy J Surg Pathol 2022.

21. Flaherty KR, Wells AU, Cottin V, Devaraj A, Walsh SLF, Inoue Y, Richeldi L, Kolb M, Tetzlaff K,
Stowasser S, Coeck C, Clerisme­Beaty E, Rosenstock B, Quaresma M, Haeufel T, Goeldner RG, Schlenker­
Herceg R, Brown KK, Investigadores IT. Nintedanib en las enfermedades pulmonares intersticiales fibrosantes
progresivas. N Engl J Med 2019.

22. Chung JH, Zhan X, Cao M, Koelsch TL, Gómez DC, Brown KK, Lynch DA, Russell G, Fernández Pérez
ER. La presencia de atrapamiento de aire y atenuación en mosaico en la TC de tórax predice la
supervivencia en la neumonitis por hipersensibilidad crónica. Ann Am Thorac Soc 2017.

23. Fernández Pérez ER, Sprunger D, Ratanawatkul P, Maier LA, Huie TJ, Swigris JJ, Solomon JJ,
Mohning M, Keith RC, Brown KK. Aumento de la mortalidad relacionada con la neumonitis por hipersensibilidad
en los Estados Unidos de 1988 a 2016. Am J Respir Crit Care Med 2019.

PRIMER ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL ATS: NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD 23

Machine Translated by Google

Notas

24 PRIMERA ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL ATS: NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD

Machine Translated by Google

Notas

PRIMER ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL ATS: NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD 25

Machine Translated by Google

Mejorar la salud en todo el mundo mediante el avance de la

investigación, la atención clínica y la salud pública en enfermedades respiratorias.