ZeithK
En cada una de las etapas de la adolescencia: temprana,
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Dr. Roberto Martínez y Martínez†
Dr. Antonio Cuevas
Dr. José S. Apodaca Jordán
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Describir el curso normal del crecimiento y desarrollo. Desta-
car los aspectos sobresalientes de la etapa. Analizar los facto-
res de riesgo para el crecimiento y desarrollo.
CONCEPTO1
Se define como un periodo de transición y enlace entre la
infancia y la condición del adulto, cuyo inicio se sitúa entre
los 10 y 12 años en las niñas y los 12 y 14 años en los varones,
su término sucede entre los 18 y 20 años de manera respecti-
va. Esta etapa marca un aumento violento y considerable, que
se ha llamado brote de crecimiento adolescente, el cual varía
para hombres y mujeres.
Todas las dimensiones musculares y esqueléticas del
cuerpo toman parte en el brote adolescente, lo que se refleja
en los valores de talla, peso y superficie corporal, así como en
los diámetros, perímetros y relación de segmentos.
El corazón y las vísceras abdominales también crecen más
rápido y sólo el tejido linfoide sufre una involución que llega
casi al 50% del desarrollo alcanzado con anterioridad, así como
un aumento de la grasa subcutánea, más evidente en la mujer.
La principal característica observada, además del creci-
miento acelerado de tipo somático general, es el crecimiento y
desarrollo importante del tejido genital y la aparición de los
caracteres sexuales secundarios, hasta llegar a la completa fun-
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cionalidad reproductiva al regularizarse la menarquía-ovula-
ción y la espermatogénesis-eyaculación.
Se entiende por crecimiento y desarrollo en esta etapa la
secuencia fenomenológica de un proceso de maduración que
da término al crecimiento longitudinal, visceral y orgánico
integral, de acuerdo con las características antropológicas, ra-
ciales, regionales y familiares del individuo.
En el orden funcional corporal orgánico, el desarrollo
permite el perfeccionamiento de funciones antiguas y el des-
envolvimiento de otras nuevas, mientras que en el orden psí-
quico, significa adaptación del individuo a su nueva dimensión
orgánica y capacidades fisiológicas, integrando un ego racio-
nal, capaz de conocimiento y objetivación de su propia reali-
dad existencial, de género, cultural, ocupacional y moral.
1
En este escrito los términos pubertad (del latín pubescere: cubrirse de
vello) y adolescencia (del latín adolescentia: que transcurre desde la
pubertad hasta el completo desarrollo del organismo); se utilizan con el
mismo significado. Diccionario de la Real Academia Española.
1657
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media o final Lechner Shein, 1976, se encuentran particulari-
dades individuales o de grupo, correspondientes a las áreas
sujetas a transformación: bioanatómica corporal, fisiológica o
funcional, psicosexual, motora, afectiva, emocional, cognosci-
tiva o integración personal yoica, cultural y social.
Las etapas del cambio, en apariencia distintas, según se
miren de forma aislada o como una secuencia relacionada en
su génesis y en su desenvolvimiento, no constituyen episodios
singulares, sino que integran un todo plural evolutivo, en cuyo
devenir se “hace”, se configura y se realiza una persona, un
sujeto operante biopsicosocial, como unidad funcionante,
como elemento dinámico interactuante y extraactuante en el
ambiente geofísico cultural y social de su circunstancia tem-
poral única teoría de Erikson; Velazco-Fernández, 1976.
Puntos sobresalientes
• Etapa que define el límite entre la infancia y la adultez
debido a la serie de cambios físicos, hormonales, psico-
lógicos y sociales.
• Su inicio no está bien definido, pero se sucede dos años
antes en la mujer, y termina dos años antes para el varón.
• En forma práctica presenta tres etapas o períodos:
temprana-media-tardía, con peculiaridades biológicas,
psicológicas y sociales que las particularizan.
• La aparición y desarrollo de caracteres sexuales secun-
darios sigue una secuencia fija. El tiempo de presentar-
se es variable.
• La primera manifestación en la adolescente, es la ingurgi-
tación mamaria. En el varón es el crecimiento testicular.
• El área psicológica emotiva tiene cambios y reestructu-
ración. El pensamiento ahora es abstracto y creativo y,
al final, se consolida como un sujeto apto para dirigirse
en el ámbito biopsicosocial y su entorno.
TIPOS DE CRECIMIENTO
Crecimiento de tipo general
Está dado por la participación genética, neuroendocrina (hor-
monas tiroideas, sexuales, crecimiento) y ambiental. Aunque
no hay un acuerdo del tiempo y duración, es posible señalar
que la adolescencia se divide en tres etapas: temprana, media
y tardía. En el hombre la primera abarca de 12 a 14 años, la
segunda de 14 a 16 años y la última de 16 a 18 años. En la
mujer, cada una de estas etapas comprende dos años, sin em-
bargo, se inicia desde los 10 años. La etapa que precede a la
adolescencia es la escolar, la cual se caracteriza por su mínimo
aumento de la talla (5 cm por año).
El adolescente varón, en el primer año crece en prome-
dio 7 cm, en el segundo 9 cm, en el tercero 7 cm, en el cuarto
año 3 cm, para aumentar todavía 2 cm al final del crecimien-
to. La mujer crece 6 cm en el primer año, 8 cm en el segundo
y 6 cm en el tercer año, restando todavía de 1 a 2 cm al final
de su crecimiento. Es importante señalar que después de la

1658 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente
menstruación de forma aproximada crece 4 cm después del
primer año y en el segundo 2 cm.
Como se aprecia en ambos casos, es en el segundo año de
la adolescencia cuando existe el mayor crecimiento en la ta-
lla. En total, la mujer aumenta 20 a 23 cm, el hombre 24 a 27
cm (ver apéndices A y B).
El grado de crecimiento puede determinarse mejor me-
diante el registro de edad ósea y se observa que el desarrollo
de los caracteres sexuales está más correlacionado con ésta
que con la edad cronológica. Es evidente que el peso del ado-
lescente sigue un crecimiento paralelo a lo señalado por la
talla. El hombre aumenta en promedio 25 kg y la mujer 23 kg
(ver apéndices A y B).
Crecimiento de tipo neural
Se observa un incremento mínimo de alrededor de 5% que le
resta al crecimiento de etapas anteriores para llegar a la masa
total neural del adulto.
Crecimiento de tipo genital
Sufre un cambio radical, es el crecimiento que presenta una
curva de aumento más acentuada durante la etapa, configuran-
do con ello la condición normal del hombre o mujer adultos y
capaces de reproducir la especie. Existen variantes respecto a la
edad en que aparecen los primeros cambios puberales en el
niño, los cuales dan origen a diferencias físicas notables; así, en-
tre las edades de 13, 14 y 15 años, se pueden encontrar estadios
que van desde la madurez completa hasta la preadolescencia.
Este hecho plantea difíciles problemas sociales y educacionales
y, por sí mismo, es un factor que contribuye a producir algunos
trastornos en la adaptación psicológica del adolescente. El pro-
medio de aparición de los caracteres sexuales primarios y se-
cundarios (vello o pelo en diferentes áreas, cambio de voz,
sudación, acné en ambos sexos y glándula mamaria en la mu-
jer), se aprecia en el cuadro 34-1.
Cuadro 34–1. Promedio aproximado y secuencia de aparición de los caracteres sexuales en ambos sexos
Edad en años Muchachos
8 a 10
10 a 11 Primer crecimiento de testículos y pene
11 a 12 Actividad prostática
12 a 13 Vello pubiano
13 a 14 Crecimiento rápido de testículos y pene, tumefacción
subareolar de pezones
14 a 15 Vello axilar, bozo en labio superior, cambio de la voz
15 a 16 Espermatozoides maduros (promedio: 15 años, oscila entre
11 1/4 y 17)
16 a 17 Vello facial y corporal, acné
19 Detención del crecimiento esquelético
Tomado y modificado de Wilkins L. Enfermedades endocrinas en la infancia. Barcelona: Espax; 1965. p. 209.
* Existe la tendencia a presentarse cada vez más precoz.
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(Unidad 34)
Considerando que el orden en que aparecen estos cam-
bios es menos variable que la edad en que se producen, se han
propuesto algunos sistemas de evaluación para saber hasta qué
punto un niño determinado ha progresado en la adolescencia.
Tanner describe un esquema sencillo que hace referencia al
desarrollo del pene, testículos y bolsas escrotales en los mu-
chachos, del pelo pubiano en los dos sexos, y el desarrollo de
las mamas en las mujeres; los clasifica en cinco etapas, de las
cuales la primera corresponde al estado prepubescente (figu-
ras 34-1 a 34-3). La valoración periódica del adolescente ofre-
ce una evaluación más precisa de su desarrollo sexual, sin
embargo, también cuando es visto una sola vez, se obtiene una
idea clara del grado de desarrollo alcanzado. Las clasificaciones
del vello pubiano en estos casos son en promedio más exactas
que las del desarrollo de los genitales o las mamas.
La figura 34-3 muestra las fases del desarrollo genital en el
varón. Los testículos al nacimiento miden alrededor de 2.2 cm
de largo por 1.4 cm de ancho, y se mantienen casi sin cambio
hasta los 8 o 10 años. Una longitud mayor de 2.5 cm puede
indicar el inicio puberal. El tamaño testicular se determina me-
jor con el índice de volumen testicular (IVT), el cual se obtiene
multiplicando longitud por anchura de cada testículo (cm),
sumando los productos y dividiendo entre dos. En niños pre-
pubertos, el IVT es de 2 a 4 cm3; cuando es mayor o igual a 4
cm3 se puede deducir que el desarrollo puberal se ha iniciado.
Otra forma de evaluar la maduración testicular es con el orqui-
dómetro de Prader (figura 34-4) constituido de elipses que se-
ñalan el volumen; en el prepúber es <4 cm3, en el estadio III de
Tanner es de 8 a 10 cm3, en el estadio V es de 20 a 25 cm3.
Los periodos del vello pubiano se presentan en la figura
34-2 para hombres y mujeres. El pelo axilar aparece por tér-
mino medio alrededor de dos años después que comienza a
crecer el pubiano (es decir, cuando éste alcanza la etapa IV,
aunque puede aparecer antes que éste). En los muchachos el
pelo facial empieza a crecer hacia la edad en que aparece el
axilar, iniciando en las comisuras del labio superior y exten-
diéndose a mejillas, siendo la barbilla el último lugar de apa-
rición. La figura 34-1 muestra la secuencia de los cambios
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Muchachas
Crecimiento de los huesos pelvianos, brote de los pezones
Brote de las mamas, vello pubiano
Cambios en epitelio vaginal y frotis, crecimiento de genitales
externos e internos
Pigmentación de los pezones, aumento de volumen de las
mamas
Vello axilar, menarquía* (promedio: 12.6 años; oscila entre
9 y 14); la menstruación puede ser anovulatoria los
primeros dos años
Embarazos normales más precoces
Acné, voz más profunda
Detención del crecimiento esquelético

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Figura 34–1. Desarrollo de las glándulas mamarias (Tanner, 1962). 1.
Preadolescente, sólo elevación del pezón. 2. Botón mamario; aumento
del diámetro de aréola y pezón, pequeños abultamientos mamarios. 3.
Aumento y elevación de mamas y aréolas más que en dos, sin
separación de sus contornos. 4. Aréola y pezón forman una proyección
independiente, que destaca del contorno de la mama. 5. Estado de
madurez; sólo se proyecta el pezón, con aréola integrada al contorno
de la mama.
mamarios. Las normas que condicionan y determinan estos
cambios son derivadas de la función del sistema neuroendo-
crino, a través de la estimulación de las gónadas para la libera-
ción de las hormonas sexuales. Son factores importantes para
la correcta sucesión de estos fenómenos, la carga genética y
unas condiciones ambientales adecuadas, siendo estos tan im-
portantes que determinan variantes amplias sin que ello sig-
nifique patología.
Crecimiento de tipo linfoideo
Este tejido experimenta un proceso involutivo persistente y
progresivo, hasta quedar reducido 50% de la masa alcanzada
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Etapa adolescencia • 1659
Figura 34–2. Clasificación de Tanner (Vello pubiano; Tanner, 1962).
1. Preadolescente; no hay vello pubiano; si lo hay, es igual al
abdominal. 2. Vello pubiano escaso, corto y ligeramente pigmentado,
lacio, algo incurvado, en base de pene o en labios mayores. 3. Vello
pubiano considerablemente oscuro, grueso, rizado, con distribución
esparcida sobre la sínfisis pubiana. 4. Vello de tipo adulto, área
de distribución pequeña. 5. Vello de tipo adulto en cantidad y
características, distribuido en la superficie media de los muslos;
patrón horizontal en la mujer y romboidal en el hombre con pro-
longación a la línea alta.
en la etapa escolar. De manera fisiológica involuciona hasta el
nivel del adulto.
CRECIMIENTO DE LAS PARTES DEL
ORGANISMO
Los cambios físicos, corporales y genitales observados en la
adolescencia son producto de la presencia de hormonas que
se secretan por primera vez o en cantidades mucho mayores
que antes, es decir, se ha integrado el eje hipotálamo-hipófi-
sis-gónada (figuras 34-5 y 34-6); el hipotálamo ha disminui-
do su sensibilidad (estímulos excitatorios aumentados,
depresión de estímulos inhibitorios, activación de la forma-
ción de factores de crecimiento); se sintetiza y libera la hor-
mona liberadora de gonadotrofinas, también llamada
liberadora de hormona luteinizante, GnRH o LHRH: esta
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1660 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente (Unidad 34)

Sistema
nervioso
central

LHRH Hipotálamo
Corteza
suprarrenal
Hipófisis

Células Conducto Testículo

de Leydig seminífero

Andrógenos Espermatogénesis

Crecimiento (maduración ósea)

Pene, escroto
Célula
efectora Vello sexual
Voz
Morfología masculina
(grasa, músculos, hueso)

Figura 34–5. Funcionamiento hipotálamo–hipófisis en varones.

Tomado de Cusminsky M, Vojkovic MC. Crecimiento y desarrollo. En:
Silber TJ, Munist MM, Maddaleno M, Suárez O, editores. Manual de
medicina de la adolescencia. Series Paltex Washington: OPS/OMS;
Figura 34–3. Estadios del desarrollo genital (Tanner, 1962). 1. Pre-
1992. p. 54.
adolescente; pene, escroto y testículos de igual tamaño y forma que
los del escolar. 2. Ligero aumento de tamaño de testículos y escroto;
este último con piel redundante y cambios de textura; pene con o sin
crecimiento. 3. Ligero aumento de longitud del pene; escroto y
testículos aumentados con respecto a etapa dos. 4. Pene aumentado Sistema
nervioso
en circunferencia y desarrollo del glande; pigmentación del escroto; central
escroto y testículos más grandes que en etapa tres. 5. Genitales
masculinos con tamaño y forma del adulto.
LHRH Hipotálamo
Corteza
neurosecreción, a través del sistema portal hipofisario, esti- suprarrenal
mula los gonadotrofos hipofisarios que van a secretar en for- Hipófisis
ma pulsátil hormona luteinizante (LH) y hormona

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foliculoestimulante (FSH), con acción directa sobre gónadas.
Éstas a su vez secretan hormonas sexuales; andrógenos y es-
trógenos con acciones definidas (cuadro 34-2) no siempre
Folículo Cuerpo
concentradas en un órgano o en un tipo de tejido. La testos- lúteo Ovario
terona, por ejemplo, actúa a nivel del epidídimo, vasos defe-
rentes y vesículas seminales, piel de la cara, cartílagos
acromiales y claviculares, además de aumentar la producción Andrógenos

Estrógenos Progesterona

Célula Célula
efectora efectora
Crecimiento Mamas
Clítoris Labios menores
Labios mayores Vagina
Vello sexual Útero

Figura 34–6. Funcionamiento hipotálamo–hipófisis en mujeres.

Tomado de: Cuminsky M, Vojkovic MC. Crecimiento y desarrollo. En:
Silber TJ, Munist MM, Maddaleno M, Suárez O, editores. Manual de
medicina de la adolescencia. Series Paltex. Washington: OPS/OMS;
Figura 34–4. Orquidómetro de Prader. 1992. p. 54.

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Cuadro 34–2. Acción periférica de las principales hormonas durante la pubertad
Hormona
Sexo femenino
FSH Estimula el desarrollo de los folículos primarios, al igual que
la activación de enzimas en las células granulosas del
ovario para aumentar la producción estrogénica
LH Estimula las células tecales del ovario para que produzcan
andrógenos y al cuerpo lúteo para que sintetice
progesterona; aumenta en la mitad del ciclo menstrual
para inducir la ovulación
E2 Estimula el desarrollo madurativo; las concentraciones bajas
aumentan el crecimiento de la estatura; los valores altos
aumentan la velocidad de la fusión epifisaria
Progesterona Convierte el endometrio proliferativo uterino en endometrio
secretor; estimula el desarrollo lobuloalveolar de las
mamas
Andrógenos Estimulan el crecimiento del vello púbico y el aumento de
estatura
FSH = hormona foliculoestimulante, LH = hormona luteinizante, E2 = estradiol. Tomado de Cuminsky M, Vojkovic MC Crecimiento y desarrollo. En: Silber TJ,
Munist MM, Maddaleno M, Suárez O, editores. Manual de medicina de la adolescencia. Serie Paltex. Washington. D.C.: OPS/OMS; 1992. p. 20: 55.
del factor estimulante de la eritropoyesis en el riñón dando
lugar a una elevación de las cifras de hemoglobina y eritroci-
tos, mientras que la 5-dehidrotestosterona (producto resul-
tado de la conversión de testosterona por la presencia de la
enzima 5-hidroxilasa) actúa a nivel de escroto, testículos,
próstata y pene; así como ésta, otras hormonas estimulan di-
versos tejidos corporales para ir conformando la fisonomía y
actitud propia del adolescente. Observando el crecimiento y
desarrollo en sentido cefalocaudal, se puede ver cómo expe-
rimenta cambios en sus proporciones corporales, modificán-
dose la relación de segmentos por mayor crecimiento de
extremidades inferiores.
La cabeza aumenta muy poco su perímetro acorde al
restante crecimiento neural para llegar a la proporción que
tiene el adulto.
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La relación craneofacial se modifica por un ensancha-
miento mandibular y crecimiento en sentido anteroposterior
de la nariz, ampliación de las fosas nasales y la rinofaringe; las
formaciones linfoides involucionan de manera paulatina has-
ta adquirir el volumen del adulto.
Existe movilización de los depósitos grasos con
acúmulo en la zona pélvica y caderas en las niñas, y en
abdomen y tórax en los varones; mientras en éstos se me-
tabolizan, en las niñas tienden a persistir o incrementarse.
La configuración torácica y los ruidos respiratorios, así
como los fenómenos auscultatorios, se igualan a los del
adulto. El abdomen se hace plano por desarrollo de su mus-
culatura, y las curvaturas de la columna vertebral adquie-
ren su conformación definitiva.
Las células de Leydig están presentes al nacimiento
debido a la estimulación por la gonadotrofina coriónica
materna, pero involucionan hasta casi desaparecer durante
la infancia, reapareciendo al inicio de la adolescencia, du-
rante la cual, por estimulación de la hormona luteinizante
por sus siglas en inglés LIS, se hacen de nuevo funcionales.
La espermatogénesis es estimulada por la hormona folicu-
lostimulante por sus siglas en inglés FSI-I y se completa
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Etapa adolescencia • 1661
Acción
Sexo masculino
Estimula la espermatogénesis
Estimula las células testiculares de Leydig para que
produzcan testosterona
Aumenta la velocidad de la fusión epifisaria; estimula la
secreción de las glándulas sebáceas; aumenta la libido, la
masa muscular y el volumen muscular
Estimulan el crecimiento del vello púbico y el incremento de
estatura
dos o tres años después del inicio de la adolescencia. El
crecimiento y vascularización del pene, el desarrollo de la
próstata, el escroto y las vesículas seminales se ven incre-
mentados por el aumento en la producción de andrógenos
y los cuales estimulan el crecimiento de la laringe, respon-
sable del cambio en la voz, la aparición del vello genital y
facial, la presentación del acné así como la seborrea del
inicio de la etapa.
Las hormonas ováricas regulan el desarrollo de los geni-
tales y los caracteres sexuales secundarios de la niña, la
menstruación, capacidad de gestación y lactancia. Los estró-
genos y la progesterona estimulan el crecimiento en longitud
y también la fusión de las epífisis, con lo que influyen en la
talla final; la común estructura del cuerpo femenino es debi-
do a un efecto estrogénico.
Al iniciarse la adolescencia, los estrógenos provocan
aumento de tamaño de los ovarios, útero, trompas, vagina,
y labios menores, en tanto que el desarrollo de los labios
mayores parece depender de los andrógenos suprarrenales.
El desarrollo de las mamas constituye el signo más precoz
de la adolescencia femenina. La acumulación del tejido
adiposo, el crecimiento de los pezones y los sistemas de
conductos galactóforos son producto de estimulación es-
trogénica; los alvéolos y ácinos se desarrollan por acción de
la progesterona.
El desarrollo y la función glandular mamaria dependen
de la prolactina pituitaria y de la hormona del crecimiento; la
lactancia es debida a la acción conjunta de prolactina pituita-
ria y placentaria.
La menstruación (ver tema Alteraciones menstruales) es
provocada por la acción cíclica conjunta de hormonas hipofi-
siarias, estrógenos y progesterona.
En términos generales, su inicio es a la edad de 12 a
13 años (menarquia), lo cual está influido por el estado
nutricional, raza, situación geográfica, entre otros. En 95%
de los casos se presenta cuando la edad ósea está entre los
13 y14 años.
 ZeithK

1662 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente (Unidad 34)

TIPOS DE DESARROLLO tiene su cuerpo se contraponen con las normas idealizadas de

No hay duda que existen características universales en los
adolescentes debido a su estructura psicobiológica, pero no se
puede ignorar la importancia de los aspectos socioculturales
que influyen en las manifestaciones de la adolescencia; así, es
evidente que, mientras en algunas culturas la adolescencia
sólo corresponde a una ceremonia de iniciación, a través de la
cual un niño se convierte en adulto, en otras como la occiden-
tal, la adolescencia se prolonga debido a periodos de educa-
ción cada vez más extensos. En este capítulo se aborda este
último contexto.
Por los cambios físicos tan importantes que suceden du-
rante un corto periodo y sus repercusiones en la esfera psico-
social, se ha sugerido subdividir esta etapa del desarrollo en
tres (cuadro 34-3). Adolescencia temprana, que contempla
de manera fundamental los cambios puberales y sus repercu-
siones en otras áreas. Adolescencia media que abarca la re-
ducción de los cambios físicos, la energía es desplazada a otras
áreas, se afirma la identidad sexual y se vive un proceso de
duelo al separarse de los padres. Adolescencia tardía es el final
de la adolescencia, se logra un equilibrio psíquico, un retorno
al hogar y la adquisición de un compromiso social de colabo-
ración y solidaridad.
En cada una de estas subetapas, se analizan las cuatro
áreas que se establecen durante el desarrollo del niño y el
adolescente. Las áreas son: psicomotora, cognoscitiva,
afectiva y social, señalando que estas divisiones sólo tie-
nen un fin didáctico, ya que en la práctica es difícil dife-
renciarlas, pues se integran en un todo armónico (cuadro
34-3).
Adolescencia temprana
Área psicomotora
El crecimiento y desarrollo físico de esta etapa, sobre todo de
su apariencia física y destreza.
Para la joven, la menstruación puede representar temo-
res e incertidumbres, aunque para la mayoría es un símbolo
de madurez sexual en su situación social de futura mujer.
Para algunos púberes, la erección y los derrames nocturnos
pueden representar preocupación, mientras que otros pue-
den sentirse orgullosos de su capacidad de erección, como
símbolo de su virilidad.
Área cognoscitiva
Los cambios puberales han traído una nueva percepción de sí
mismo y del ambiente, el adolescente desarrolla capacidad de
pensamiento crítico, experimenta sus procesos internos como
únicos y reafirma su identidad.
Área afectiva
Aparece un aumento cualitativo de la presión instintiva,
este impulso sexual aún no cuenta con un objeto sexual.
La tensión sexual se libera por medio de fantasías, sueños
y proyecciones. Gradualmente se inicia la separación de
los padres.
Área social
La separación emocional de los padres, busca una autoafir-
mación, la identificación con personas fuera del hogar y re-
emplazar así las figuras familiares, de manera gradual se va
integrando al grupo de amigos de la misma edad. Es más dis-
ciplinado en la escuela que en casa, le atrae encontrarse con
sus compañeros, es entusiasta en el aprendizaje, en tareas es-
colares se mantiene concentrado, aunque le cuesta trabajo, le
entusiasma trabajar en grupo.
Adolescencia media

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los primeros años, con cambios rápidos de estatura, de con-
formación del cuerpo y sus repercusiones en el proceso de
maduración sexual, tiene gran efecto en el resto de las áreas.
El adolescente de esta edad se nota inquieto, ansioso, buscan-
do de manera constante nuevas experiencias hasta agotar su
energía; es interesante observar los continuos cambios de pos-
turas y su necesidad de actividad física. Las percepciones que
Área psicomotora
Su cuerpo va alcanzando forma adulta; con cierta frecuencia
se observa al hombre admirando su cuerpo o perfil, mientras
que la mujer pasa horas maquillándose, peinándose o pro-
bándose la ropa, lo cual refleja el egocentrismo característico

Cuadro 34–3. Desarrollo en la adolescencia

Subetapas/áreas Psicomotor Cognoscitivo Afectivo Social

Temprana 10 a 13 Cambios puberales Pensamiento crítico Aumento cualitativo de la Abandono de la casa e

Menstruación
Derrames nocturnos
Media 14 a 16 Integra los cambios físicos
Sistematización de la
práctica deportiva
Tardía 17 a 20 Perfección y exigencia en
prácticas deportivas o
artísticas
presión instintiva integración a grupo de
amigos
Experimenta sus Orientación heterosexual Rebeldía a la figura de
procesos internos Idealización del objeto autoridad, lucha por sus
como únicos amoroso espacios y tiempos
Equilibrio yoico Equilibrio emocional Retorno al hogar
Constancia de identidad Impulso sexual Reconciliación con los
Encuentra su objeto padres
sexual Integración a la sociedad

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de esta edad. Va asimilando los cambios físicos vividos, aun-
que requiere apoyo de sus semejantes; se observa una siste-
matización de su práctica deportiva, le agrada y logra cierta
gratificación en el contacto con la naturaleza, en esta etapa
sucede una manifestación máxima de su creatividad y expre-
sión artística.
Área cognoscitiva
Una de las manifestaciones del pensamiento formalizado es la
capacidad de tomar en consideración hipótesis o proposicio-
nes teóricas, que se apartan de lo evidente. La discrepancia
entre lo real y lo posible puede ser un factor importante que
lo convierta en un sujeto inconforme, al darse cuenta que las
cosas no son sólo como el adulto condsiera. Esto genera críti-
ca a los sistemas sociales, políticos y religiosos. El pensamien-
to puede parecer egocéntrico por el interés que ellos ponen
en los cambios, al manifestar su crítica, lo cual supone que los
adultos evidencien sus fallas. Los adolescentes de esta edad
experimentan sus procesos internos como auténticos, no re-
petidos por otra persona; hay una tendencia a la fantasía que
le permite la experiencia emocional.
Área afectiva
La conducta se orienta a la heterosexualidad, aunque no de
manera forzosa se concreta; es la época de la idealización con
el amor perfecto y el objeto amoroso, sufre fáciles cambios de
humor y se torna irónico en sus comentarios. Sus manifesta-
ciones emocionales, como frustración, celos, envidia, pueden
originar actitudes antisociales.
Área social
Los padres fueron desvalorados y en el adolescente surge la
arrogancia y desdén, existe una resistencia a las figuras de
autoridad, se da una búsqueda de estatus frente a los mayo-
res, surge una lucha por su espacio y tiempo; tiene conflic-
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tos en el hogar, que se agravan más en cuanto los padres
delimiten su conducta e implementen reglas de conviven-
cia. Su comportamiento social se complica por prejuicios,
escrúpulos, actitudes reactivas y defensas obsesivas. Con los
amigos las relaciones son más afables, con apego a la pala-
bra empeñada, en ocasiones llega a aceptar códigos de ho-
nor y lealtad.
Adolescencia tardía
Área psicomotora
El crecimiento se ha estabilizado y se logra cierto equilibrio
entre lo físico y el resto de las áreas, está en condiciones de
hacer una selección de las actividades para las cuales se en-
cuentra capacitado, ya sean artísticas, deportivas o recreativas
y trata de desarrollarlas con la mayor eficiencia.
Área cognoscitiva
Se alcanza una estabilidad del “yo”, se logra una constancia de
identidad; la solidez entre las diversas estructuras mentales
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Etapa adolescencia • 1663
(Yo, Ello y Superyó) respaldan esta identidad. Asimismo, se
logra una apropiada capacidad para pensar, crear y descubrir,
alcanzando así una consolidación del pensamiento científico.
La capacidad intelectual (su uso excesivo) para evitar expe-
riencias de afecto o sensoriales, puede ser un mecanismo de
defensa, sin embargo, también puede ser un elemento carac-
terístico de ciertos grupos de jóvenes capaces de pensar en
abstracto y formular hipótesis.
Área afectiva
El equilibrio de las funciones mentales permite cierta armo-
nía emocional. El impulso sexual, que durante el desarrollo
presentó diversas dificultades, por fin encuentra su objeto (la
pareja); la sexualidad como una expresión de comunicación
íntima va integrando con el amor una vivencia completa; el
amor fugaz, encendido de los años anteriores se va convirtien-
do en una experiencia plena de amor.
Área social
Después de los conflictos de autoridad ya vividos, hay un re-
torno del adolescente al hogar y una reconciliación con los
padres, una recomposición y estabilidad de las relaciones fa-
miliares, con un tono de autonomía y respeto, adoptando de
manera gradual el nuevo rol de adulto que en unos años des-
empeñará, integrándose a la sociedad, con una actitud crítica
frente a los problemas que afectan al ser humano y partici-
pando con compromiso social y solidario.
FACTORES DE RIESGO DEL CRECIMIENTO
Agente
Pueden ser biológicos, como los procesos infecciosos de dis-
tinta etiología; por ejemplo, un embarazo cuando el desarro-
llo aún no se ha completado o enfermedades de índole no
infecciosa, como los procesos tumorales, degenerativos o mie-
loproliferativos; químicos, como las intoxicaciones, el envene-
namiento; iatrogenia por prescripción y autoprescripción
inadecuada de medicamentos; socioculturales, como la droga-
dicción, el alcoholismo y el tabaquismo.
Huésped
Pueden ser genéticos como las malformaciones o los errores
congénitos del metabolismo que han permitido la vida hasta
esta etapa. Las anomalías cromosómicas como el síndrome de
Down, de Turner, de Klinefelter, entre otros, influyen en for-
ma negativa en el crecimiento.
La acondroplasia y el síndrome de Marfán determinan
también serios trastornos; así como la hemofilia y las cardio-
patías congénitas, que sitúan al adolescente en desventaja de
tener un crecimiento óptimo.
Pueden también ser neuroendocrinos como el enanismo
hipofisario, el hipotiroidismo adquirido con todas sus secue-
las, la diabetes mellitus dependiente de insulina, el panhipo-
pituitarismo, el síndrome de Stein-Leventhal y otros.

1664 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente
Ambiente
El comienzo de los cambios puberales en general sorprenden al
niño en el seno de la familia, el microambiente familiar influye
aún en el curso del crecimiento y la extensión de las relaciones
sociales posteriores del adolescente fuera de los límites familia-
res amplia el ámbito de influencias negativas que pueden ser
de tipo socioeconómico, nutricional y psicológico.
FACTORES DE RIESGO DEL DESARROLLO
A continuación, un listado básico de los factores condiciona-
les del ambiente que representan un riesgo para el desarrollo
de los adolescentes:
1. Aceptación o rechazo de los progenitores, familiares,
maestros o miembros del grupo social vecino, por par-
te del niño o del adolescente.
2. Desajustes familiares, abandono, separación, divorcio
de los padres. Senectud de los progenitores al llegar los
hijos a la adolescencia. Carencia de requerimientos mí-
nimos, incluyendo afecto y recreación.
3. Ignorancia y pobreza de la familia y del grupo social.
Carencia de atención médica o prestaciones defectuo-
sas sin rehabilitación de los procesos patológicos.
4. Desconocimiento por parte de los padres y educadores
de las características cambiantes del individuo en desa-
rrollo durante las distintas etapas evolutivas.
5. Pocos estímulos y falta de oportunidades para los jó-
venes. Métodos de educación obsoletos o ausentes.
Familias numerosas y crecimiento demográfico
desproporcionado que dificulta la utilización de los
recursos y oportunidades. Guerras, hambruna, cata-
clismos sociales.
6. Pérdida de la autoridad y la relación afectiva familiar.
Carencia de educación sexual: ambientes negativos
como prostíbulos y trato heterosexual en éstos. Promis-
cuidad. Problemática del embarazo en las adolescentes.
Seducción. Maduración sexual prematura y maduración
psicoemocional y técnico-cultural más tardía en rela-
ción con los adolescentes contemporáneos.
7. Inducción y proselitismo hacia actividades antisociales.
8. Desenfreno sexual, asociación con grupos violentos y
unión a grupos de drogadictos.
9. Acción nociva de la comunicación masiva y publicidad
moderna, con asimilación de ideales falsos y ejemplifi-
cación objetiva de sistemas de agresión y robo. Propa-
ganda desmedida de bebidas alcohólicas, tabaco,
incluso drogas.
10. Prolongación de una dependencia económica de los
jóvenes hasta el término de su preparación vocacional.
Dificultades excesivas en la competencia de las habili-
dades técnicas con los adultos en las sociedades indus-
trializadas.
11. Fácil incorporación de las juventudes en las actividades
políticas, anárquicas, agresivas, supuestas vendettas y en
suma actos antisociales. Asociación ilícita.
12. Grupos delictivos que promueven desorden y orgullo
social de sus actividades a través de un líder principal.
Biblioteca Médica Virtual
ZeithK
(Unidad 34)
13. Absorción de la identidad e individualización por la
entidad del grupo.
14. Carencia de solidez de la formación primaria, familiar y
comunal, ausencia de comunicación afectiva nuclear que
impulsa a los jóvenes a buscar seguridad y apoyo en otros.
Todo este complejo de factores reales de riesgo se desarrollan
con variables de tiempo e intensidad sobre el equipo orgánico
y psíquico en plena crisis formativa adolescente.
La realización del crecimiento, conformación y estructura-
ción de una personalidad sana, representan en realidad un reto
para su consecución. El desafío es para los mismos jóvenes como
para los orientadores sociales: padres, educadores, consejeros,
legisladores, médicos, líderes y autoridades civiles y religiosas.
Ambas partes responderán al complejo del estímulo ado-
lescente-adulto con mecanismos de adaptación renovadora o
bien con respuestas de rechazo.
TAREAS DE DESEMPEÑO EN EL PROCESO
DE DESARROLLO
La siguiente relación son situaciones de lo que ocurre durante
la segunda década de la vida de los jóvenes en el proceso de
adaptación de sí mismos y el ambiente:
1. Aceptación del individuo. Aceptación de la propia es-
tructura física. Aceptación del propio sexo y género
que habrá de desempeñar en la vida.
2. Adquisición de nuevas, hábiles y maduras formas de
relación y comunicación con los compañeros de ambos
sexos. Decisión de integrarse al grupo.
3. Impulso para adquisición de independencia emocional
y afectiva por parte de los padres y de otros adultos.
Ambivalencia conductual más acentuada en aquellos
jóvenes que han tenido un pasado insatisfecho en sus
demandas de seguridad (ambivalencia; anhelo de inde-
pendencia sin perder la seguridad de la dependencia).
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
4. Búsqueda de suficiencia ocupacional e independencia
económica.
5. Evolución de la selección vocacional, la preparación
técnica y cultural.
6. Desarrollo de capacidades físicas psicomotoras e inte-
lectuales. Diseño de conceptos y principios.
7. Deseo y adquisición de una conducta social responsable.
8. Lealtad: cuando, completamente desarrollada, representa
la fuerza de una devoción disciplinada (Erik H. Erikson).
9. Desenvolvimiento de una conducta heterosexual hu-
mana, nutrida de una información completa y oportuna,
implementada por una relación afectiva con búsqueda
de satisfacción mutua y entrega corporal sentimental.
10. “Con mi cuerpo te venero” (Max Levin,1973). Prepa-
ración anímica, social, económica, cultural y humana
para el matrimonio y la vida familiar. Aceptación del
papel de director, legislador y fuente de conocimiento,
seguridad y afecto, que ambos progenitores habrán de
desempeñar en la convivencia familiar.
11. Construcción de valores conscientes en adecuada ar-
monía con la ciencia y el contexto, soslayando el pen-
samiento mítico y empírico.

12. Capacidad de amor y respeto por la vida en cualquiera
de sus manifestaciones, por el prójimo, la propiedad
ajena, el pensamiento del otro, desarrollo de ambición
del conocimiento y servicio.
Éstas son algunas tareas del desenvolvimiento de la persona
en la adolescencia. El desarrollo se logra por el consenso de
esfuerzos provenientes del mismo sujeto, el rendimiento asis-
tencial de la familia y la sociedad. Para alcanzar sus metas, el
púber y el adolescente deben ser considerados como sujetos
necesitados de guía y protección. Son personas aún depen-
dientes, en vías de lograr la realización individual como hom-
bres, mujeres o seres productivos copartícipes de una
organización social presente en el espacio y tiempo.
Los padres, maestros, educadores, dirigentes políticos y
religiosos, legisladores y médicos, tienen la tarea de asistir, de
acuerdo y cada quien en su campo, a los jóvenes para procurar
que la salud física y mental de éstos permitan un desenvolvi-
miento óptimo aprovechando al máximo las oportunidades y
estímulos.
EVALUACIÓN DEL CRECIMIENTO
Es importante señalar que la relación pormenorizada descrita
respecto al crecimiento y los cambios en genitales, mamas y
pelo pubiano, constituyen una guía útil para la evaluación del
adolescente, sin embargo no debe olvidarse la valoración de
cada caso, individualizándolo dentro de su contexto genético,
neuroendocrino y ambiental, elementos que pueden influir
determinando variantes respecto a lo señalado, sin que resulte
anormal de manera necesaria. La consulta de las tablas corres-
pondientes a la edad en los apéndices A y B nos ofrece una
idea clara del crecimiento esperado. No se debe olvidar que, al
final, el adolescente tendrá una constitución morfológica, que
después se modificará o no, dependiendo de factores ambien-
tales o genéticos; así, su silueta será: ectomorfo o longilíneo,
con mayor masa magra (hueso, músculo) y preponderancia
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
del segmento inferior; mesomorfo o normolíneo, con relación
armónica de segmentos y buen desarrollo muscular; endomór-
fico o brevilíneo, con pobre desarrollo de segmento inferior,
corpulento y mayor tejido graso.
Lo mismo podemos decir que el adolescente tendrá una
edad biológica y ésta es la suma de las edades morfológicas
(biotipo, edad ósea, edad dental, desarrollo del aparato geni-
tal, función de aparatos y sistemas, y otros).
EVALUACIÓN DEL DESARROLLO
Todo método de evaluación del desarrollo neuromotor, cog-
noscitivo, afectivo y psicosocial de púberes y adolescentes,
debe relacionarse con datos sobre el crecimiento y estudio
físico que puedan rendir información sobre el estado de salud
física y mental. Toda perturbación física repercute en el desa-
rrollo y la integridad funcional y psíquica, ya sea en forma
transitoria o permanente. Esta afirmación puede sustanciarse
en adolescentes con pubertad tardía, temprana, de constitu-
ción endeble u obesa, cuya condición física va siempre acom-
pañada de estados de angustia, inestabilidad emocional y
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ZeithK
Etapa adolescencia • 1665
mecanismos de suplencia satisfactoria que los adolescentes
desarrollan cuando presentan problemas físicos.
El adolescente estará siempre interesado en su constitu-
ción y aspectos físicos, en sus caracteres sexuales, en las con-
secuencias de sus manipulaciones genitales y relaciones
sexuales. Este hecho debe ser aprovechado por el médico
cuando inicia una comunicación con adolescentes. Un estu-
dio clínico respetuoso y sujeto a una metodología individual
para cada caso, de manera frecuente ofrece una mejor posibi-
lidad de entendimiento. En múltiples ocasiones es útil entre-
lazar el interrogatorio superficial con el examen clínico, para
profundizar a medida que se va ampliando la relación y la
aceptación por ambas partes.
El médico debe conservar siempre su posición profesio-
nal, sin tratar de bajar niveles. El adolescente va en busca de
auxilio que provenga de una autoridad y no del apoyo de un
igual, pues este último lo puede tener siempre a la mano y los
mayores son necesarios para su ambivalencia, especialmente
cuando rechaza o carece de la autoridad parental.
La propedéutica médica de cualquier especialidad es la
misma en la clínica humana: la historia de lo acontecido en el
proceso de maduración, desde el recién nacido hasta el adoles-
cente, pasando por aquellos estadios en los que el individuo
queda más expuesto a la influencia favorable o adversa de la
familia, del grupo y el ambiente; será siempre éste el mejor
documento para proceder al análisis evaluativo del desarrollo.
Con esta información personal y de campo, se puede, en
la clínica psicológica de adolescentes recurrir a métodos sen-
cillos de proyección, que amplían la información sobre inex-
periencias. Para evaluaciones completas, el adolescente habrá
de someterse a distintas pruebas de otras especialidades.
Entrevistas pautadas, empleando un determinado tipo y
número de preguntas o frases para completar.
Ejemplo:
Lo que me gustaría ________________________________
Mi papá __________________________________________
Yo estoy __________________________________________
Yo quisiera ________________________________________
Mi mamá _________________________________________
Con el conocimiento de la historia y el análisis de estas res-
puestas, podremos acercarnos a la evaluación de lo adecuado
o inadecuado del desarrollo y a la ubicación adaptada o desa-
daptada del sujeto dentro de su ambiente.
Ninguna prueba psicológica representa procedimiento
alguno de adivinanza; es sólo una auscultación que puede
transmitir o no alguna información (véanse pruebas para de-
terminar CI y personalidad, cuadro 4-13).
Otro método es el estudio longitudinal de una persona
durante un periodo largo. (El pediatra en ejercicio profesional
posee un material evaluable en su archivo clínico).
Entrevistas libres con adolescentes y su análisis posterior,
en las cuales el joven ha tratado de manera libre el tema de
más interés. Los diarios de adolescentes, son buena fuente de
información acerca de actitudes y sentimientos, son escritos
de manera frecuente por adolescentes de mayor inteligencia.
Anécdotas contadas por sus compañeros o sus superiores. No
todos estos métodos son apropiados para todos los estudios, y
su valor y confiabilidad varían de unos a otros. Conjuntando,
no obstante, los resultados obtenidos con todos ellos, puede

1666 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente
obtenerse un cuadro razonablemente claro del desarrollo del
adolescente.
ACTIVIDADES SUGERIDAS
Evaluar crecimiento y desarrollo en grupos de escolares de
quinto y sexto grado para identificar los cambios iniciales de
la adolescencia y constatar la diferencia de aparición en am-
bos sexos. Organizar conferencias de información acerca del
crecimiento y desarrollo normal de los adolescentes y sus des-
viaciones fisiológicas.
NIVELES DE ATENCIÓN
Primario. El médico familiar evaluará el crecimiento y desa-
rrollo del adolescente, detectando y tratando su patología.
Enviará a nivel secundario los casos problemáticos o de difícil
diagnóstico. Secundario. El pediatra hará lo mismo, contribu-
yendo en el nivel primario si es necesario y apoyándose en el
terciario para la resolución de problemas que así lo requieran.
Terciario. El psicólogo, psiquiatra, genetista, nutriólogo, so-
ciólogo, ortopedista, infectólogo u otros, auxiliarán a los nive-
les previos, cuando se les solicite.
EVALUACIÓN
1. Señale lo incorrecto para la etapa adolescente:
a) las formaciones linfoides disminuyen de tamaño res-
pecto al escolar; b) se puede apreciar un patrón estricto
en el tiempo de aparición de los caracteres sexuales se-
cundarios; c) el desarrollo de las mamas constituye el
signo más precoz de la adolescencia femenina; d) el pelo
axilar aparece, por término medio, cuando el pubiano
alcanza el periodo 4; e) el índice de volumen testicular
mayor a 4 cm3 indica que la pubertad se ha iniciado.
2. Durante la adolescencia ocurre lo siguiente, excepto:
a) la testosterona se eleva a través del estímulo de LH
en las células de Leydig; b) se desarrolla la musculatura
de tipo estriado y su resistencia; c) el estímulo del sis-
tema neuroendocrino no tiene resultantes conductua-
les; d) existen claras manifestaciones de rebeldía a la
autoridad parental, escolar y social; e) el desarrollo de
los caracteres sexuales secundarios está más relaciona-
do con la edad ósea que con la cronológica.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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RESPUESTAS A LA EVALUACIÓN
1: b; 2: c.
GUÍA ANTICIPADA PARA APOYAR
EL DESARROLLO PSICOSEXUAL
DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE
Dra. Enriqueta Sumano Avendaño
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Proporcionar al profesional de pediatría una guía anticipada
para apoyar los puntos clave del desarrollo psicosexual en ni-
ños y adolescentes. Favorecer la superación de cada una de las
etapas del desarrollo psicosexual. Propiciar el conocimiento y
participación del área de la salud, educación y la familia en
diferentes etapas del desarrollo psicosexual.
Puntos sobresalientes
• La vida sexual del individuo se inicia ya desde antes del
nacimiento por las características de género que son atri-
buidas al feto y que a través de la infancia las manifesta-
ciones de la sexualidad no son pensadas sino naturales.
• El desarrollo psicológico se aprecia desde el periodo
prenatal, por la conducta de succión y las reacciones
del feto al movilizarse de manera activa ante los soni-
dos. La actividad del producto condiciona una respues-
ta de la madre presentándose una interacción entre el
binomio madre-hijo.

668 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente
• Precaución extrema en enfermedades metabólicas, to-
xemia, consumo de drogas, tirotoxicosis materna con
tratamiento antitiroideo.
Consumo de leche de vaca en lactantes
La leche de vaca bronca y entera no está indicada en lactantes
menores de 12 meses de edad por las siguientes razones: a) el
consumo excesivo de leche de vaca se ha relacionado con
anemia por deficiencia de hierro; b) hay concentración baja y
biodisponibilidad disminuida de hierro en la leche de vaca; c)
algunos lactantes presentan sangrado oculto por el tracto gas-
trointestinal; d) existe una elevada concentración de proteí-
nas y carga renal de solutos; e) es inadecuada la concentración
y proporción de calcio/fósforo.
EVALUACIÓN
1. Producto alimenticio que se presenta como sustituto
parcial o total de la leche materna, sea o no de acuerdo
para ese fin:
a. leches enteras; b. leches industrializadas; c. sucedá-
neos de la leche materna; d. fórmulas de continuación;
e. leches evaporadas.
2. Las fórmulas de inicio aportan la siguiente cantidad de
proteína:
a. 1.8– 2.4 g/100 kcal; b. 2.4– 2.6 g/100 kcal; c. 2.0–
2.2 g/100 kcal; d. 3.2– 3.6 g/100 kcal; e. 1.0– 1.2
g/100 kcal.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Manual Moderno, 2013:612-616.
Biblioteca Médica Virtual
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(Unidad 17)
RESPUESTAS A LA EVALUACIÓN
1: c; 2: a.
ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA EN
LOS PRIMEROS 23 MESES DE VIDA
Dr. Edgar M. Vásquez Garibay
Dr. Enrique Romero Velarde
OBJETIVOS
Analizar los conceptos y avances recientes en uso de alimen-
tos complementarios durante los primeros 23 meses de vida,
con énfasis en los requerimientos e ingestión de energía en
leche humana, fórmula y alimentos complementarios en ni-
ños amamantados y no amamantados; los logros en el desa-
rrollo y habilidades de alimentación del nacimiento a los 23
meses de edad; el desarrollo neurológico y alimentos que
pueden consumirse en el lactante y preescolar temprano; y la
recomendación sobre el esquema de introducción de alimen-
tos complementarios.
INTRODUCCIÓN
El primer semestre de la vida posnatal representa un periodo
de gran desafío para la nutrición y salud del ser humano por-
que su tasa metabólica elevada y rápido ritmo de crecimiento
imponen requerimientos nutrimentales mayores que a otras
edades. La inmadurez del tracto gastrointestinal, coordina-
ción neuromuscular y función inmunológica limita los ali-
mentos que el lactante es capaz de consumir y, si lo hace, lo
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
expone a un riesgo mayor de infecciones transmitidas a través
de los alimentos, así como a alergias alimentarias. Por estas y
otras razones, la Organización Mundial de la Salud (OMS)
recomienda que “….todo lactante debe ser alimentado exclu-
sivamente al pecho materno durante los primeros seis meses
de edad”. Con posterioridad, los lactantes deben recibir ali-
mentos complementarios adecuados y seguros mientras con-
tinúa la alimentación al pecho materno hasta los dos años de
edad. La evidencia más reciente indica que la alimentación
exclusiva al pecho materno, durante los primeros seis meses
de vida, se relaciona con la mayor protección contra la mayo-
ría de los problemas de salud para la díada madre-hijo.
El Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia
(UNICEF, por sus siglas en inglés) ha destacado el papel
fundamental de la lactancia materna y la alimentación
complementaria como la intervención preventiva de mayor
efecto en la sobrevida del niño, su crecimiento y su desarrollo.
Además, el mejoramiento de la alimentación complemen-
taria ha demostrado ser el factor más efectivo para mejorar el
crecimiento del niño y, junto con las intervenciones en la
nutrición materna, reducir el desmedro (retraso en el creci-
miento lineal).

La piedra angular de intervención en la alimentación
complementaria en todos los contextos es la educación y el
asesoramiento sobre el uso de los alimentos locales disponi-
bles. Hay que considerar que se puede recomendar la com-
plementación con múltiples micronutrimentos o el uso de
alimentos “fortificados” cuando los principales problemas nu-
tricios sean las deficiencias de micronutrimentos y los alimen-
tos disponibles locales no puedan aportar suficiente cantidad
de esos micronutrimentos (hierro, el más común).
DEFINICIONES OPERATIVAS
Inicio temprano de lactancia materna. Se refiere a recién na-
cidos que reciben el pecho materno dentro de la primera hora
de vida.
Lactancia materna exclusiva hasta los seis meses. Lac-
tancia materna exclusiva de los cero a los seis meses de edad.
Lactancia materna continuada hasta el año de edad. Se
refiere a los lactantes que reciben lactancia materna hasta los
12 a 15 meses de edad.
Alimentación complementaria. Se refiere a la introduc-
ción de alimentos sólidos, semisólidos y blandos en lactantes
de seis a ocho meses de edad. Algunos organismos internacio-
nales recomiendan que su introducción se realice no antes de
la 17ª semana y no después de la 26ª semana de vida.
Diversidad dietética mínima. Lactantes y preescolares
de seis a 23 meses que reciben al menos cuatro de los siete
grupos de alimentos definidos en el contexto internacional (p.
ej., cereales, frutas y verduras, alimentos de origen animal,
leguminosas).
Grupos de alimentos: 1, cereales y tubérculos; 2, legumi-
nosas y oleaginosas; 3, leche y derivados lácteos; 4, carne (res,
pescado, aves, etc.); 5, huevo; 6, frutas y verduras ricas en vi-
tamina A; 7, otras frutas y verduras.
Frecuencia mínima de comidas. Número mínimo de co-
midas al día en relación con la edad del niño.
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
• Dos veces en lactantes alimentados al pecho materno
entre los seis y ocho meses de edad
• Tres veces en lactantes alimentados al pecho materno
entre los nueve y 23 meses de edad
• Cuatro veces en niños no alimentados al pecho mater-
no entre los seis y 23 meses de edad
• Las “comidas” incluye tanto los tiempos habituales de
comidas como las colaciones (meriendas) basados en
los informes de las propias personas que cuidan a los
niños en esos grupos etarios
Consumo de alimentos ricos o enriquecidos con hierro. Se re-
fiere al consumo de alimentos ricos o enriquecidos con hierro
que son consumidos por los niños de seis a 23 meses de edad.
ANTECEDENTES
Las prácticas alimentarias en el niño son multidimensionales
y cambian con rapidez dentro de intervalos cortos de edad en
los primeros años de vida. A diferencia de la lactancia mater-
na exclusiva, la cual puede limitarse a un único indicador, la
Biblioteca Médica Virtual
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Nutrición, metabolismo y trastornos nutricionales • 669
medición de las prácticas alimentarias en lactantes de seis
meses de edad o mayores supone la evaluación de varias di-
mensiones de alimentación de manera simultánea. Estas di-
mensiones incluyen la lactancia materna continuada, el tiempo
apropiado de introducción de alimentos complementarios y la
calidad y cantidad óptimas de los alimentos consumidos.
ACCIONES DE FORTALECIMIENTO PARA
MEJORAR LA ALIMENTACIÓN DE
LACTANTES Y NIÑOS DE 6 A 23
MESES DE EDAD EN PROGRAMAS
DE SALUD Y NUTRICIÓN
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha reconocido
que no hay suficientes ejemplos de programas bien documen-
tados a gran escala que hayan mejorado de modo exitoso las
prácticas de alimentación en niños de seis a 23 meses de edad
y que éstas hayan mejorado los resultados en salud. Por lo
tanto, considera que existe una debilidad notable en las evi-
dencias sobre acciones en verdad efectivas. No obstante, su-
giere que las evidencias actuales tienen fuerza suficiente para
apoyar las siguientes consideraciones.
Las recomendaciones para una alimentación óptima de
niños en la etapa lactante y preescolar temprana incluyen ali-
mentar a los lactantes con lactancia materna exclusiva por los
primeros seis meses de vida para lograr el óptimo crecimien-
to, desarrollo y salud y recibir a partir de esa edad alimentos
complementarios adecuados y seguros, mientras que la ali-
mentación al pecho materno sea mantenida hasta los dos
años o más.
La estrategia global para lactantes y preescolares en edad
temprana aprobada por los miembros de la OMS y UNICEF
en 2002 aporta la estructura básica para desarrollar las accio-
nes necesarias para proteger, promover y sostener las prácti-
cas alimentarias apropiadas en niños de cero a 23 meses de
edad, lo cual incluye hacer efectivos los principios y propósi-
tos del código de comercialización de los sucedáneos de la
leche humana y las resoluciones subsecuentes y relevantes de
la Asamblea Mundial de Salud.
El plan guía que acompaña a la estrategia global está
ideado para asistir a los grupos de los países para que desarro-
llen planes nacionales de acción que mejoren la nutrición del
niño. La guía señala qué necesidades deben identificarse para
proteger, promover y apoyar la lactancia materna; sin embar-
go, esta guía debe actualizarse para dar mayor claridad acerca
de lo que es necesario fortalecer en relación con las prácticas
de alimentación y el uso de alimentos complementarios en
niños de seis a 23 meses de edad.
INTERVENCIONES EFECTIVAS
La nutrición adecuada en niños de seis a 23 meses de edad
requiere una serie de intervenciones durante el periodo de
vida que transcurre desde el embarazo hasta los dos primeros
años de vida. Ello incluye apoyar la nutrición materna, el ini-
cio temprano de la lactancia materna, la lactancia materna
exclusiva por seis meses y la introducción de alimentos com-

670 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente
plementarios apropiados a partir de los seis meses de edad,
continuando con lactancia materna por dos años o más.
Los puntos indispensables para mejorar las prácticas de
alimentación de los niños en etapa lactante y preescolar tem-
prana son el asesoramiento de la calidad a las madres y cuida-
doras y el logro de cambios conductuales apropiados de
comunicación a otros familiares y a los líderes de opinión y
tomadores de decisión. Estos puntos deben ser la médula de
cualquier medida de mejoramiento de la nutrición en esta
etapa crítica de la población pediátrica.
De manera similar, las medidas que se apliquen deben
maximizar la utilización de alimentos locales producidos en
cualquier comunidad o población y considerar la promoción
de productos adicionales sólo cuando éstos satisfagan un
espacio o hueco no cubierto en relación con el aporte de
nutrimentos indispensables en una manera aceptable, facti-
ble, sostenible y segura, siempre como un complemento de la
lactancia materna y la dieta local, y no como un reemplazo.
Cuando los alimentos locales disponibles no sean sufi-
cientes para cubrir las necesidades nutrimentales del niño,
existen varios tipos de productos que pueden utilizarse, entre
ellos los alimentos adicionados (“fortificados”), polvos de mi-
cronutrimentos y complementos de nutrimentos incluidos en
base de lípidos. Desde luego, es indispensable realizar investi-
gación y aplicaciones de vigilancia cuidadosa a escala local,
estatal o nacional para generar más evidencias sobre cuál pro-
ducto es mejor, para cuál circunstancia, cómo promover su
correcta utilización y cuál es su contribución a la mejoría nu-
tricia, desarrollo y estado de salud del niño en diferentes cir-
cunstancias.
RECOMENDACIONES SOBRE EL INICIO DE
LA INTRODUCCIÓN DE ALIMENTOS
COMPLEMENTARIOS
Hasta fecha reciente, la American Academy of Pediatrics
(AAP) recomendaba no introducir sólidos antes de los seis
meses de edad, retardar la introducción de leche de vaca has-
ta el año de edad, no introducir el huevo de gallina hasta los
dos años y evitar cacahuates, nueces y pescado hasta los tres
años de edad. Sin embargo, la propia AAP ha revisado ahora
sus guías basadas en la falta de evidencia de su efectividad en
la prevención de alergia alimentaria y no recomienda ya más
el retardo en la introducción de alimentos alergénicos más
allá de los cuatro a seis meses. En contraste, en una declara-
ción conjunta del Comité de la European Society for Paediatric
Allergology and Clinical Immunology (ESPACI) en fórmulas
hipoalergénicas y del Comité de Nutrición de la European
Society for Paediatric, Gastroenterology, Hepatology and Nutri-
tion (ESPGHAN) se recomendó que los sólidos no se ofrecie-
ran antes del quinto mes (17 semanas). En fecha más reciente,
la ESPGHAN publicó un documento de su posición en ali-
mentación complementaria en el cual establece que evitar o
retardar la introducción de alimentos alergénicos para la pre-
vención de alergia no es recomendable. Mantiene, sin embar-
go, la recomendación de evitar la introducción temprana
(antes del cuarto mes) o tardía (después del sexto mes de
edad) de gluten para reducir el riesgo de alergia al trigo. Nó-
tese que los cambios en las recomendaciones de estos cuerpos
Biblioteca Médica Virtual
ZeithK
(Unidad 17)
de expertos se han llevado a cabo a la luz de la elevada preva-
lencia de alergia alimentaria, a pesar de que sólo se han reali-
zado ensayos poblacionales no controlados para determinar si
las familias siguen las guías o si éstas fueron efectivas en la
prevención.
ORIENTACIÓN ALIMENTARIA A LOS
PADRES O CUIDADORES DURANTE LOS
PRIMEROS 23 MESES DE VIDA EN EL NIÑO
AMAMANTADO Y NO AMAMANTADO
Duración de la lactancia materna exclusiva y edad de intro-
ducción de los alimentos complementarios. Se recomienda la
práctica de la lactancia materna exclusiva desde el nacimien-
to hasta los cuatro a seis meses. La OMS recomienda que sea
efectiva hasta los seis meses de edad y que la introducción de
los alimentos complementarios ocurra a partir de los seis me-
ses de edad (180 días) y continuar con la lactancia materna.
Comentario: de acuerdo con la Norma Oficial Mexicana de
la Secretaría de Salud (NOM-SSA), se recomienda no intro-
ducirlos antes de la 17ª semana y no diferirlos más allá de la
26ª semana.
Mantenimiento de la lactancia materna. Continuar con
la lactancia materna frecuente y a demanda hasta los dos años
de edad o más. Comentario: aunque en la realidad en México
y en la mayoría de los países del mundo esto no sucede, sería
una meta deseable.
Alimentación perceptiva. Es importante practicar la ali-
mentación perceptiva, aplicando los principios de cuidado
psicosocial. Esto significa: a) alimentar al lactante de manera
directa en los primeros meses de alimentación complementa-
ria y asistir al niño mayor (a partir de los 9 a 12 meses) cuan-
do ellos ya deseen comer por sí solos, respondiendo a sus
signos de hambre y satisfacción; b) alimentarlo despacio y de
forma paciente y animarlo a comer, pero sin forzarlo; c) si el
niño rechaza varios alimentos, podemos experimentar con
distintas combinaciones, sabores, texturas y métodos para
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
alentarlo a comer; d) es importante reducir al mínimo las dis-
tracciones durante las horas de comida, sobre todo si el niño
pierde interés pronto; e) conviene recordar que éstos son mo-
mentos excelentes y oportunos de aprendizaje para el niño (y,
por qué no, para la madre o cuidadora joven), para manifes-
tarle nuestro amor, platicándole y manteniendo con él un
contacto visual de cariño y ternura.
Preparación y almacenamiento seguros de los alimentos
complementarios. Tanto en lactantes amamantados como no
amamantados es fundamental fomentar buenas prácticas de
higiene y manipulación de los alimentos, por ejemplo: a) la-
vado de las manos de la madre o las personas a cargo de los
niños y los mismos niños antes de preparar alimentos y co-
merlos; b) guardar los alimentos de forma segura y servirlos
justo después de su preparación, c) utilizar utensilios limpios
para preparar y servir los alimentos, d) utilizar tazas y tazones
limpios al alimentar a los niños, y e) evitar, cuando sea posible,
el uso de biberones, dado que es difícil mantenerlos limpios.
Cantidad necesaria de alimentos complementarios. Tan-
to en lactantes amamantados como no amamantados iniciar
la introducción de alimentos complementarios, de preferen-
cia a los seis meses de edad (no antes de la 17ª ni después de

Cuadro 17–24. Requerimientos e ingestión de energía en leche humana, fórmula y alimentos
complementarios en niños amamantados y no amamantados1
Energía 6 a 8 meses
Requerimiento de energía (kcal/día) 600-700
Amamantados
Energía de leche humana (kcal/día) 420
Energía de alimentos complementarios (kcal/día) 180 -200
No amamantados
Energía de fórmula o leche de vaca2 (kcal/día) 350
Energía requerida de alimentos complementarios (kcal/día) 250-350
¹ Capacidad gástrica asumida (30 g/kg peso de referencia) de 249 g/comida a los seis a ocho meses, y 285 g/comida a los nueve a 11 meses. Adaptado y
modificado a partir de Dewey, 2003; y Pérez Lizaur, 2011.
2
Leche de vaca después de los 12 meses.
la 26ª semanas), con cantidades pequeñas y aumentar la can-
tidad conforme crece el niño, mientras se mantiene la lactan-
cia materna. En el cuadro 17-24 aparece la distribución de la
ingestión energética en niños amamantados y no amamanta-
dos. En lactantes amamantados, la energía necesaria prove-
niente de los alimentos complementarios es de 130 a 200
kcal/día (seis a ocho meses); de 300 a 310 kcal/día (nueve a
11 meses); y de 550 a 580 kcal/día (12 y 23 meses), respecti-
vamente. Estas pequeñas diferencias en el aporte de energía
dependen de la cantidad calculada de leche humana que re-
cibe cada niño. Por ejemplo, las madres con mejor estado de
salud y nutrición tienden a producir mayor cantidad de leche.
En lactantes no amamantados es necesario asegurarse de que
las necesidades de energía están cubiertas. Estas necesidades
se aproximan a 600 a 700 kcal/día (seis y ocho meses); 700 a
Cuadro 17–25. Logros en el desarrollo y habilidades de alimentación del nacimiento a los 36 meses de edad
Edad (meses) Desarrollo/postura
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Nacimiento a Cuello y tronco con tono flexor y extensor; fija la mirada y
4 a 6 meses sigue objetos; aprende a controlar el cuerpo contra la
gravedad; se sienta con apoyo cerca de los seis meses; es
capaz de voltearse; se lleva las manos a la boca
6 a 9 meses Se sienta de manera independiente por un tiempo corto.
alimentación Autoestimulación oral (con manos y juguetes); alcanza
transicional objetos con movimientos de pinza gruesa; muestra interés
visual por pequeños objetos; muestra ansiedad ante los
extraños; gatea de panza y con lentitud con sus cuatro
miembros
9 a 12 Intenta pararse; se desplaza entre los muebles. Primeros
pasos alrededor de los 12 meses. Puede usar la cuchara
con asistencia y algunos comen en forma independiente;
afinan los movimientos de pinza
12 a 18 Depuran todas sus habilidades motoras gruesas y finas.
Caminan de forma independiente. Trepan escaleras,
corren. Toman y liberan objetos con precisión
>18 a 24 Mejoran el equilibrio con depuración de la coordinación de
extremidades superiores; aumenta su atención y
persistencia en actividades de juego. Imitan juegos;
adquieren independencia de los padres. Utilizan
herramientas
Biblioteca Médica Virtual
ZeithK
Nutrición, metabolismo y trastornos nutricionales • 671
9 a 11 meses 12 a 23 meses
700-800 900
380 320-350
320-420 550-580
350 350
350-450 650
800 kcal/día (nueve y 11 meses); y de 900 kcal/día (12 y 23
meses de edad), respectivamente.
Consistencia de los alimentos. La consistencia y la varie-
dad de los alimentos se aumentan de manera gradual confor-
me crece el niño, adaptándose a sus requerimientos y
habilidades (cuadro 17-25). Los lactantes pueden comer pa-
pillas (purés blandos) o colados (alimentos semisólidos) a
partir de los seis meses de edad. Comentario: en condiciones
especiales, se puede mejorar la densidad nutrimental de los
purés de frutas o cereales o verduras mezclándolos con leche.
A los ocho meses, la mayoría de niños también puede consu-
mir alimentos sólidos que pueden comer con los dedos (cola-
ciones que pueden comer los niños por sí solos). A los 12
meses, la mayoría de los niños puede comer el mismo tipo de
alimentos que el resto de la familia (cuadro 17-26). Es impor-
Alimentación / habilidad sensorial motora
Alimentación al pecho o fórmula con mamila; pone las
manos sobre el pecho o mamila (2 a 4 meses); mantiene
una postura semiflexionada durante la alimentación;
promover la interacción madre-hijo
Puede alimentarse en posición erguida y alimentarse con
cuchara con purés suaves; patrón inicial de amamantar
cambia a chupar; utiliza ambas manos para tomar el pecho
materno o la mamila. Puede tomar ciertos alimentos con los
dedos. Es capaz de masticar sólidos que se disuelvan con
facilidad. Prefieren a la madre (padre) para ser alimentado
Tomar de la taza. Pueden comer purés más espesos y
machacados. Se alimentan con los dedos con piezas
sólidas que se disuelvan con facilidad. Mastican con
movimientos de rotación de las mandíbulas
Autoalimentación: toman la cuchara con toda la mano
Sostienen una taza con dos manos. Beben cuatro a cinco
tragos consecutivos. Sostienen o tiran las botellas
(mamilas)
Degluten con los labios cerrados. Predomina la
autoalimentación. Mastican una amplia variedad de
alimentos
Tienen movimientos precisos arriba y debajo de la lengua
 ZeithK

672 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente (Unidad 17)

Cuadro 17–25. Logros en el desarrollo y habilidades de alimentación del nacimiento a los 36 meses de edad
(Continuación)
Edad (meses) Desarrollo/postura Alimentación / habilidad sensorial motora

24 a 36 Afinan sus habilidades; brincan en un sitio; pedalean el Movimientos circulatorios de las mandíbulas; mastican con
triciclo; utilizan tijeras las mandíbulas cerradas; sostienen la taza con una mano y
abran una taza y beben sin derramar en líquido; utilizan los
dedos para llenar la cuchara; comen una amplia variedad
de alimentos; autoalimentación total y uso del tenedor
Adaptado a partir de Arvedson, 2006; Delaney & Arvedson, 2008.

tante evitar los alimentos que puedan atorarse o que atragan-
ten al niño (es decir, alimentos cuya forma o consistencia
implican riesgo de bloquear la tráquea, por ejemplo nueces,
cacahuates, uvas, zanahorias crudas, etc.).
Frecuencia de alimentos y densidad energética. Se au-
menta el número de veces que el niño consume los alimentos
complementarios conforme va creciendo. El número apropia-
do de comidas depende de la densidad energética de los ali-
mentos locales y las cantidades consumidas con normalidad
durante cada comida. Para el niño amamantado de seis a ocho
meses de edad se deben proporcionar 2 a 3 comidas al día
además de la leche; de los nueve a 11 meses y 12 a 24 meses
de edad el niño debe recibir tres a cuatro comidas al día ade-
más de meriendas o colaciones nutritivas (como una fruta, un
pedazo de pan, crema de cacahuate, yogur, etc.) ofrecidas una
o dos veces al día, según lo desee el niño. Las meriendas o
colaciones se definen como alimentos consumidos entre co-
midas, siendo por lo general alimentos que los niños consu-
men por sí mismos y que son convenientes y fáciles de
preparar. Si la densidad energética o la cantidad de alimentos
en cada comida es baja, o el niño ya no es amamantado,
podría recibir cinco comidas al día, tres tiempos mayores
(desayuno, comida y cena) y dos colaciones o meriendas in-
termedias. Para el promedio de los lactantes no amamantados,
las comidas deben suministrarse cuatro a cinco veces al día,
con colaciones o meriendas adicionales (como piezas de fruta
o cereales, pan con crema de cacahuate, etc.) ofrecidas una o
dos veces al día según cada niño. El número apropiado de
tiempos de comida depende de la densidad energética de los
alimentos locales y la cantidad usual consumida en cada

Cuadro 17–26. Desarrollo neurológico y alimentos que pueden consumirse en el lactante y preescolar temprano
Edad (meses) Reflejos y habilidades presentes Tipo de alimento

Nacimiento a 4 Amamantamiento/succión y deglución Líquidos

a 6 meses1 Pone las manos sobre el pecho o mamila (dos a cuatro meses)
Mantiene una postura semiflexionada durante la alimentación; promover la
interacción madre-hijo
6 a 9 meses Puede alimentarse en posición erguida y alimentarse con cuchara con purés Purés suaves y alimentos semisólidos
alimentación suaves
transicional Patrón inicial de amamantar cambia a chupar; utiliza ambas manos para tomar

© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

el pecho materno o la mamila
Puede tomar ciertos alimentos con los dedos. Es capaz de masticar sólidos
que se disuelvan con facilidad
Prefieren a la madre (padre) para ser alimentado
9 a 12 Toman de la taza Alimentos sólidos que se disuelvan con
Pueden comer purés más espesos y machacados facilidad y purés espesos
Se alimentan con los dedos con piezas sólidas que se disuelvan con facilidad
Mastican con movimientos de rotación de las mandíbulas
12 a 18 Autoalimentación: toman la cuchara con toda la mano Alimentos que consume la familia
Sostienen una taza con dos manos
Beben cuatro a cinco tragos consecutivos
Sostienen o tiran las botellas (mamilas)
>18 a 24 Degluten con los labios cerrados Propiciar la autoalimentación
Predomina la autoalimentación Diversificar la variedad de alimentos
Mastican una amplia variedad de alimentos
Tienen movimientos precisos arriba y debajo de la lengua
24 a 36 Movimientos circulatorios mandibulares; mastican con las mandíbulas Consolidar los hábitos de alimentación
cerradas; sostienen la taza con una mano y abren una taza y beben sin con una gran variedad de alimentos
derramar el líquido; utilizan los dedos para llenar la cuchara; comen una amplia Entrenarlo en el uso de los cubiertos
variedad de alimentos; autoalimentación total y uso del tenedor Procurar que las comidas principales
se realicen con toda la familia
Adaptado a partir de Arvedson, 2006; Delaney & Arvedson, 2008.
1
Si se decide iniciar la alimentación complementaria después de la 16ª semana, aplicar la alimentación transicional descrita a partir del 6º mes.

Biblioteca Médica Virtual


tiempo de alimentación. Si la densidad o cantidad de alimen-
to son pequeñas por comida, puede ser necesario que los
tiempos de comida sean más frecuentes (cuadro 17-27).
Contenido nutrimental de alimentos complementarios.
Tanto en lactantes amamantados como en no amamantados
es necesario ofrecer una variedad de alimentos para asegurar
que todos los nutrimentos estén incluidos.
• La carne, aves (pollo), pescado o huevo deben comerse
cada día o tan seguido como sea posible, porque estos
alimentos son una fuente importante de nutrimentos
clave, como el hierro y el cinc. Los productos lácteos
(leche, yogur, etc.) son fuentes ricas de calcio y otros
nutrimentos importantes. Las dietas que no contienen
alimentos de origen animal (carne, aves, pescado o hue-
vo, más productos lácteos) no logran cubrir todas las
necesidades nutrimentales, a menos que se utilicen ali-
mentos fortificados o nutrimentos complementarios.
• Si se consumen con regularidad cantidades adecuadas
de alimentos de origen animal, la cantidad de leche
(fórmula de continuación o seguimiento si es posible)
necesaria es de 200 a 400 mL/día; si no es así, la canti-
dad de leche necesaria es de 300 a 500 mL/día (en
condiciones en las que sólo pueda ofrecerse leche de
vaca, ésta debe estar hervida o pasteurizada). Otras
fuentes aceptables de lácteos serían crema (vaca, cabra,
oveja, etc.), leche evaporada reconstituida (no conden-
sada), leche fermentada o yogur.
• Si no se consumen con regularidad la leche u otras
fuentes de alimentos de origen animal en cantidades
adecuadas, incluida una fórmula láctea de continua-
ción, se debe asegurar un consumo diario de una com-
Cuadro 17–27. Recomendación sobre el esquema de introducción de alimentos complementarios
Edad Alimento
0 a 6 meses 1
Leche humana o fórmula láctea de
inicio
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6 a 8 meses Frutas (pera, manzana, durazno,
plátano, papaya, mango, ciruela)
Tubérculos (papa, camote)
Verduras (calabacita, chayote,
zanahoria, chícharo)
Cereales (arroz, avena maíz, trigo)
adicionados con hierro y cinc
Leguminosas (frijol, haba, lentejas),
carnes (pollo, pavo, ternera, res) y
yema de huevo, tortilla. Demás
verduras y frutas
9 a 12 meses Pan, galletas, huevo entero y pescado
> 12 meses Incorporar a la dieta familiar*
* Leche entera de vaca y derivados, oleaginosas (semillas como cacahuate, nuez, pistache), moras (fresa, zarzamora), kiwi, mariscos, chocolate, condimentos,
aditivos y chile, si no aparecen intolerancia o reacción alérgica a alguno de estos alimentos. Antes de los 24 meses evitar alimentos pequeños y sólidos como
nueves o cacahuates enteros o frutas pequeñas (uvas) que puedan producir atragantamiento.
1
Si se decide iniciar la alimentación complementaria después de la 16ª semana, aplicar la alimentación transicional descrita a partir del sexto mes.
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Nutrición, metabolismo y trastornos nutricionales • 673
binación de cereales y leguminosas, de preferencia en
la misma comida para asegurar un aporte adecuado de
proteínas de calidad biológica.
• Los derivados lácteos son fuentes muy ricas de calcio.
Si estos productos no se consumen en cantidades ade-
cuadas, se pueden incluir otros alimentos que contie-
nen cantidades relativamente grandes de calcio, como
harina de pescado, charales y sardinas o tortillas prepa-
radas en nixtamal. Otros alimentos, como el frijol de
soya, verduras de hoja verde oscuro (espinacas, col, le-
chuga, brócoli, etc.), calabaza, zanahoria, papaya, gua-
yaba, etc., son fuentes adicionales de calcio.
• La dieta diaria debe incluir alimentos ricos en vitamina
A (p. ej., frutas y verduras, aceite de palma, aceites forti-
ficados con vitamina A y otros alimentos); alimentos ri-
cos en vitamina C (p. ej., cítricos, verduras y papas),
consumidas con las comidas para incrementar la absor-
ción de hierro no heme; y alimentos ricos en vitaminas
del complejo B, incluidos riboflavina (p. ej., hígado, hue-
vo, derivados lácteos, verduras verdes, frijol de soya), vi-
tamina B6 (p. ej., carne, aves, pescado, plátano, verduras
verdes, papas y otros tubérculos, cacahuates) y folatos
(p. ej., leguminosas, verduras verdes, jugo de naranja).
• Ofrecer dietas con un contenido adecuado de grasas. Si
los alimentos de origen animal no se consumen con
regularidad, es necesaria la adición de 10 a 20 g de
grasas o aceites, a menos que se incluyan en la dieta
otros alimentos ricos en grasas (como pastas u otros
alimentos elaborados con oleaginosas, como nueces,
cacahuates, almendras, etc.). Si los alimentos de origen
animal se consumen de forma regular, se podrían agre-
gar tan sólo 5 g de grasas o aceites.
Selección y preparación Frecuencia mínima
Lactancia materna a libre demanda
Fórmula a intervalos mínimos de tres
horas. La cantidad de fórmula de
acuerdo con la edad y en relación con
las necesidades de líquidos y energía
Purés de frutas secas y de verduras Dos a tres veces al día en lactantes
cocidas; rallados con cuchara alimentados al pecho materno
Cocidos en purés Tres veces al día en lactantes
alimentados al pecho materno de los
seis a 23 meses de edad además de
Precocidos o cocidos meriendas o colaciones nutritivas
(fruta, un pedazo de pan, crema de
cacahuate, yogur, etc.)
Cocidos y colados (eliminar el hollejo Cinco veces al día en niños no
grueso de frijoles y habas) alimentados al pecho entre los seis y
23 meses de edad. Tres tiempos de
comida y dos colaciones o meriendas
Picados y en trocitos si ya tiene cuando intermedias
menos seis incisivos
Introducción progresiva en el tamaño y
porción de los alimentos

674 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente
• Es necesario no ofrecer bebidas con una densidad nu-
trimental baja, como tés, café, refrescos embotellados.
Conviene limitar el consumo de jugos (dos onzas) an-
tes de los 12 meses de edad para evitar el desplaza-
miento de alimentos con mayor densidad nutrimental.
Uso de complementos con vitaminas, nutrimentos inorgáni-
cos o alimentos “fortificados”. Cuando sea necesario, utilizar
alimentos “fortificados” o complementos de vitaminas y nu-
trimentos inorgánicos (de preferencia mezclados u ofrecidos
con los alimentos) que contengan hierro (8 a 10 mg/día entre
los seis y 12 meses, 5 a 7 mg entre los 12 y 24 meses). Si no
se consumen cantidades adecuadas de alimentos de origen
animal, los alimentos “fortificados” o complementos deben
contener nutrimentos como cinc, calcio y vitamina B12. En
zonas con alta prevalencia de deficiencia de vitamina A o
donde la tasa de mortalidad en menores de cinco años sea
mayor de 50 por 1 000 habitantes, se recomienda que los ni-
ños de seis a 24 meses reciban una dosis elevada de vitamina
A (dosis única de 1 000 UI en lactantes de seis a 12 meses y
200 000 UI bianual para niños de 12 a 23 meses de edad).
Necesidades hídricas. Los lactantes no alimentados al
pecho materno requieren un mínimo de 400 a 600 mL de
agua adicional (además de 200 a 700 mL/día de agua prove-
niente de la leche u otros alimentos) en una temperatura tem-
plada y 800 a 1 200 mL en climas cálidos. En tal caso debe
ofrecerse agua pura, limpia (hervida si es necesario) varias
veces al día para asegurar que la sed del niño sea satisfecha.
Preparación y almacenamiento seguro de alimentos.
Asegurar buenas prácticas de higiene y apropiado lavado de
manos por: a) lavado de manos con jabón de los cuidadores y
niños antes de comer y preparar los alimentos; b) almacenar
los alimentos de manera segura y servirlos de inmediato des-
pués de prepararlos; c) utilizar utensilios limpios para prepa-
rar y servir los alimentos; d) utilizar tazas, tazones y platos en
la alimentación de los niños; y e) evitar cuando sea posible el
uso de botellas o biberones que son difíciles de limpiar.
Alimentación durante y después de la enfermedad. In-
crementar la ingestión de líquidos y alentar al niño a comer
sus alimentos favoritos, que sean blandos, variados y apeteci-
bles. Después de la enfermedad, darle alimentos con más fre-
cuencia que lo habitual y alentar al niño a comer un poco más
para recuperar las pérdidas de nutrimentos y energía causa-
dos por la enfermedad.
CONSIDERACIONES FINALES
La amplitud del razonamiento científico sobre las evidencias
actuales en la alimentación de niños no amamantados varía
en grado considerable con cada recomendación, debido a di-
ferencias en las bases del conocimiento y la complejidad de la
recomendación. Por ello es imperativo realizar más investiga-
ción en una serie de tópicos que optimicen este conocimien-
to, así como aportar información adecuada y pertinente
acerca de cómo utilizar estos conocimientos para el desarro-
llo de políticas efectivas y de programas factibles en diferen-
tes poblaciones y asentamientos.
Consideramos que las bases del conocimiento disponi-
bles son robustas en medida suficiente para desarrollar estas
Biblioteca Médica Virtual
ZeithK
(Unidad 17)
recomendaciones, dada la importancia de la nutrición del lac-
tante y el preescolar en la etapa temprana de su vida. Este
enfoque es fundamental para aprovechar la ventana crítica de
oportunidad que nos ofrecen los dos primeros años de vida:
lograr un inicio saludable y un crecimiento físico y desarrollo
cognitivo óptimos de acuerdo con el potencial genético de
cada ser humano.
EVALUACIÓN
1. El acto de la ablactación supone:
a) suspender la leche materna; b) introducir alimentos
diferentes a la leche; c) iniciar con fórmulas artificiales; d)
dar alimentación mixta; e) introducir alimentos picados.
2. El motivo para retardar la introducción de alimentos
hasta los cuatro meses se debe a las siguientes razones,
excepto:
a) su potencialidad alergénica; b) deficiencia transito-
ria de disacaridasas; c) dificultad para la hidrólisis de
los almidones; d) inmadurez neuromuscular; e) pre-
sencia del reflejo de “extrusión”.
3. La dificultad en la absorción de los lípidos antes de los
seis meses de edad se debe a:
a) ausencia de lipasa pancreática; b) deficiencia transi-
toria de absorción de grasas: c) disminución en la pro-
ducción de sales biliares; d) insuficiente producción de
ácido clorhídrico; e) deficiencia de lipasa salival.
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Criterios para brindar orientación. D. O. F., 23 de enero de 2006.

118 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente
rrea y la tardía de la semana 28 de gestación hasta el
nacimiento.
• En relación con la mortalidad perinatal, el periodo pe-
rinatal I resulta de las muertes ocurridas de la semana
27 de amenorrea hasta los primeros seis días de vida
extrauterina.
• Más del 50% de la mortalidad perinatal está compues-
ta por muertes fetales. Las principales causas de morta-
lidad perinatal son asfixia intraparto y en el periodo
neonatal, la prematurez y condiciones asociadas a ella.
MORBIMORTALIDAD PERINATAL
A pesar de los avances en la medicina perinatal, la morbimor-
talidad prenatal sigue siendo elevada. La mortalidad prenatal
o muerte fetal es la que ocurre previa a la expulsión o extrac-
ción completa del producto de la concepción. El diagnóstico
de muerte fetal se fundamenta en la regresión o ausencia de
síntomas y signos clínicos de embarazo. Se apoya en la vigi-
lancia de la frecuencia cardiaca fetal y la ultrasonografía de
tiempo real que identifica la ausencia de movimientos cardia-
cos desde la octava semana de gestación; también se puede
visualizar edema de cuero cabelludo y superposición de los
huesos del cráneo.
La mortalidad fetal se refiere a las muertes ocurridas in
utero; se divide en temprana y tardía; algunos autores deno-
minan a la temprana como intermedia (en esta presentación
adoptaremos la primera clasificación).
La mortalidad fetal temprana es la que ocurre desde la
semana 20 hasta la 27 de amenorrea; el peso fetal oscila entre
500 y 999 g, y su longitud es de 25 cm o más, su tasa se cuan-
tifica de la siguiente manera:
Mortalidad fetal Nacidos muertos de 500 a 999 g
= x 1 000
temprana Nacidos vivos + nacidos muertos
de 500 a 999 g
La mortalidad fetal tardía comprende a partir de la semana
28 de gestación y hasta el nacimiento; el peso fetal es igual o
mayor a 1 000 g y su longitud es de 35 cm o más; el cálculo
de su tasa se realiza de la siguiente manera:
Nacidos muertos de 1 000 g
Mortalidad fetal o más
= x 1 000
tardía Nacidos vivos + nacidos
muertos de 1000 g o más
La tasa de mortalidad fetal (mortalidad fetal temprana + tar-
día, dividida entre todos los nacidos vivos y muertos ≥ 500 g)
Cuadro 5–4. Muerte fetal por edad gestacional y muerte neonatal por edad en que ocurre la defunción
Gestación
Aborto Muerte fetal temprana
<20 semanas 20-27 semanas
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ZeithK
(Unidad 5)
varía en distintas regiones, desde 4 por 1 000 en los países con
altos ingresos, hasta 24 por 1 000 en los países con bajos y
medianos ingresos; en Latinoamérica es de 10 por 1 000, se-
mejante a la encontrada en el Nuevo Hospital Civil de Gua-
dalajara Dr. Juan I. Menchaca (10 por 1 000) en el año 2006.
Se calcula que ocurren 3.2 millones de muertes fetales
por año en el mundo y la tasa de mortalidad fetal global es de
24 por 1 000. Las causas de muerte fetal son insuficiencia
placentaria (23%), infecciones (19%), malformaciones con-
génitas (12%), desprendimiento prematuro de placenta (8%),
complicaciones del cordón umbilical (7%), otras (19%) y sin
explicación (12%).
El periodo neonatal tiene dos componentes: el hebdo-
madario, también llamado neonatal temprano, que compren-
de desde el nacimiento hasta los seis días de vida extrauterina,
y el neonatal tardío, que incluye de los siete hasta los 27 días
de vida extrauterina. Las tasas de mortalidad neonatal se de-
terminan de la siguiente manera:
Nacidos vivos de 1 000 g
Mortalidad o más y que fallecen antes
neonatal = x 1 000
de los siete días de vida
temprana
Nacidos vivos de 1 000 g o más
Nacidos vivos y que fallecen
Mortalidad de los 7 a 27 días de vida, de
neonatal = x 1 000
1 000 g o más
tardía
Nacidos vivos de 1 000 g o más
La mortalidad perinatal es un valioso indicador de la eficien-
cia reproductiva de las mujeres en edad fértil, así como de la
cobertura y calidad de los servicios médicos de atención ma-
terno-infantil. Resulta de las muertes ocurridas en el periodo
fetal tardío y durante los primeros seis días de vida extraute-
rina; también recibe el nombre de periodo perinatal I. El pe-
riodo perinatal II abarca desde la semana 20 de amenorrea
hasta el día 27 de vida extrauterina (cuadro 5-4).
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
La tasa de mortalidad perinatal (periodo perinatal I) se
obtiene con la siguiente fórmula:
Nacidos muertos de 1 000 g
o más, + nacidos vivos y que
fallecen en los primeros seis
Mortalidad
= días de vida de 1 000 g o más x 1 000
perinatal
Número total de nacimientos
(Nacidos vivos + nacidos muertos
de 1 000 g o más)
La mortalidad perinatal refleja directamente la atención pre-
natal intraparto y neonatal. Sus cifras varían en relación con
Muerte fetal tardía Muerte neonatal Muerte neonatal tardía
temprana
≥ 28 semanas 1-6 días 7-28 días
 ZeithK

Etapa prenatal • 119

Cuadro 5–5. Mortalidad perinatal y sus componentes (a nivel global, 2000)

Región NV (000) No. MP TMP * MF (000) TMF* No. MN TMN *

Global 132 882 6 337 47 3 328 24 4 002 30

Regiones más desarrolladas 13 160 134 10 84 6 63 5

Regiones en desarrollo 119 721 6 203 50 3 244 26 3 938 33

Regiones menos desarrolladas 26 639 1 683 61 850 31 1 132 42

África 30 305 1 929 62 1 002 32 1 240 41
Asia 77 490 4 016 50 2 124 27 2 517 32
Europa 7 185 91 13 61 8 38 5
Latinoamérica y el Caribe 11 671 247 21 112 10 175 15
Norteamérica 4 479 33 7 16 3 21 5
Oceanía 255 11 42 6 23 7 26

NV, nacimientos vivos; MP, muertes perinatales; TMP, tasa de mortalidad perinatal; MF, muertes fetales; TMF, tasa de mortalidad fetal; MN, muerte neonatal;
TMN, tasa de mortalidad neonatal. * Por 1 000 nacidos.

diversos factores, como distintos lugares, tiempo, razas, etc. EVALUACIÓN

Un ejemplo de esta última relación es la mortalidad perinatal
en EUA que es alrededor del doble en la raza negra. Las cifras
de la mortalidad perinatal al momento de su publicación lle-
van un retraso debido a la complejidad de sus procesos. Al
momento de esta publicación, la mortalidad perinatal global
y por regiones del mundo más reciente fue la del 2000, cuan-
do la mortalidad perinatal global fue de 47 por 1000, cifra
aún muy elevada; también se pueden apreciar grandes dife-
rencias entre regiones, desde 7 por 1 000 en Norteamérica
hasta 62 por 1 000 en África. En Latinoamérica, la mortali-
dad perinatal fue de 21 por 1 000 (cuadro 5-5), semejante a
la del Nuevo Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Men-
chaca (21 por 1 000).
Más del 50% de la mortalidad perinatal está compuesta
por muertes fetales. Se ha demostrado asociación entre mor-
talidad perinatal y edad materna (menor de 20 años o mayor
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
1. Abatir la morbimortalidad prenatal es de primordial
necesidad en el desarrollo del país, de ahí que es im-
portante conocerla para realizar prevención y trata-
miento oportuno y eficaz. De los siguientes postulados
uno es falso, ¿cuál?
a) La mortalidad fetal temprana es la que ocurre desde
las 20 a 27 semanas de gestación; b) la mortalidad peri-
natal es la suma de las muertes ocurridas en el periodo
fetal tardío sumadas a las del período hebdomadario; c)
el periodo perinatal II abarca desde la semana 20 de
amenorrea hasta el día 27 de vida extrauterina; d) el
periodo fetal tardío abarca desde la semana 28 y hasta el
nacimiento; e) el periodo fetal intermedio abarca desde
la semana 20 de amenorrea hasta la 25.

de 34 años), ser madre soltera, feto de sexo masculino, gesta-

ción múltiple, y condiciones socioculturales y económicas
desfavorables.
Las principales causas de mortalidad perinatal son asfixia
intraparto y, en el periodo neonatal inmediato, prematurez y
condiciones asociadas a ella (síndrome de membrana hialina
y hemorragia intracraneal no traumática), infecciones que
suelen ser más graves que en otras edades por falta de madu-
rez inmunológica, anomalías congénitas, traumatismos obsté-
tricos y en aproximadamente una tercera parte de las muertes
perinatales no es posible determinar la causa de la muerte.
NIVELES DE ATENCIÓN
Similares a los descritos para el embarazo normal o patológico.
Actividades sugeridas
Revisar las estadísticas de la SSBS, investigar la morbimortali-
dad perinatal en la zona de trabajo (municipio, estado).
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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ntry, regional and global estimates. Geneva, Switzerland: WHO
Press; 2006.

Biblioteca Médica Virtual


120 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente
RESPUESTA A LA EVALUACIÓN
1: e.
ELEMENTOS SIGNIFICATIVOS EN EL
DESARROLLO PSICOLÓGICO DEL
NUEVO SER EN SU ETAPA PRENATAL
Psic. María del Carmen Martín Manriquez
Sí, la historia del hombre durante los nueve meses
que preceden a su nacimiento sería posiblemente
mucho más interesante y contendría hechos
de mayor importancia que los setenta años
que vienen después.
Samuel Taylor Coleridge, 1802.
El comportamiento humano sigue siendo materia de estudio
y ofrece a los investigadores toda una gama de oportunidades
para tratar de conocer al hombre y las razones de su conducta
compleja. El desarrollo psicológico del individuo empieza
desde el momento en que la mujer sabe que va a ser madre.
Se debe tomar en cuenta que el desarrollo psicológico
del nuevo ser se altera por factores hereditarios y ambienta-
les: los genes que la madre hereda de sus padres, el desarrollo
que ella tuvo durante su vida intrauterina, su propio naci-
miento, y las experiencias biológicas, psicológicas y sociales
durante su infancia, niñez y adolescencia. Todos son factores
muy importantes para la salud física y mental del concebi-
do, de su desarrollo y de toda su vida futura.
MATERNIDAD Y SOCIEDAD
Es evidente que la forma de encarar la sexualidad se ha mo-
dificado en los últimos años como consecuencia de múltiples
factores, unos provenientes del campo científico y otros sur-
gidos en el contexto socioeconómico, que enfrentaron a la
mujer con el trabajo fuera del hogar. Este último hecho ha
determinado una mayor libertad en la elección de pareja.
También hoy es posible abordar la cuestión desde el punto de
vista de los progresos realizados en el campo de la ginecolo-
gía, que permiten la utilización de métodos anticonceptivos
más eficaces. Pero, paradójicamente, la mujer continúa atra-
pada en una compleja red de normas y conductas sociales que
no se han modificado. Por ejemplo, a una mayor libertad se-
xual debería corresponder un apoyo mayor y protección del
embarazo y la maternidad. Sin embargo, las exigencias profe-
sionales fruto de los movimientos que buscan mayor equidad
de género también generan un conflicto de equilibrio entre la
vida familiar y el trabajo para la mujer. La cultura de crianza
en esta época se ve mediada por un conjunto de complejos
factores que obligan a la mujer a tomar decisiones en el ám-
bito del hogar y lo profesional.
En los contextos urbanos y de movilidad laboral, el des-
plazamiento de las redes familiares y sociales ha depositado
toda la responsabilidad de la crianza en la pareja o la mujer.
Biblioteca Médica Virtual
ZeithK
(Unidad 5)
Lo que antiguamente era una tarea de la “aldea” ahora es res-
ponsabilidad única de la familia nuclear. En este contexto, la
mujer enfrenta las situaciones cotidianas en medio de múlti-
ples exigencias, confundida por los valores de la maternidad y
sensibilizada por teorías que se contraponen a sus posibilida-
des materiales y, sin embargo, llega a la maternidad, llena de
contradicciones y temores, cayendo en una trampa inexora-
ble. Atreverse a eludirla significaría enfrentar la maternidad
con sus propias posibilidades y romper con estructuras rígidas
inamovibles en apariencia, pero es evidente que todo eso im-
plicaría una total modificación de las características del ser
mujer en la sociedad actual.
AMBIENTE PRENATAL
Existen otros factores fundamentales que influyen en la mu-
jer embarazada, como el lugar donde habita, la gente que le
rodea, nivel socioeconómico, nutricional, enfermedad, medi-
camentos, drogadicción, etc. Esto puede afectar de manera
grave el desarrollo del feto.
REACCIÓN AL EMBARAZO
En la actualidad existen múltiples pruebas psicológicas para
estudiar variables específicas que medirán la actitud de la
mujer ante el embarazo. Por ejemplo, el concepto que tiene
de sí misma como futura madre y profesional, preocupacio-
nes por su estado de salud, temores del parto, ansiedad por
posibles malformaciones en su hijo, entre otros.
Algunos de estos miedos pueden continuar después del
parto y alterar el equilibrio psíquico produciendo trastornos
psiquiátricos de cualquier clase y grado.
El tipo de trastorno dependerá de algunos factores como
madurez emocional, conflictos no resueltos, hostilidad hacia
su propia madre, etcétera.
Por lo común, el inicio de síntomas clínicos ocurre duran-
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
te el puerperio, siendo la depresión una de las manifestaciones
más frecuentes la cual producirá cierto aislamiento que va
acompañado de rechazo hacia el RN, ocasionando trastornos
en la alimentación materna, lo que a su vez dará lugar a un
rechazo subsecuente y creación de un círculo vicioso.
LACTANCIA
Después de algunas décadas en las que la lactancia se vio desfa-
vorecida por el uso de fórmula, ahora hay una regeneración de
un movimiento a favor de la lactancia con numerosos estudios
que han documentado los beneficios para la madre y el bebé. El
trabajo del médico y pediatra para orientar a la madre en torno
a la lactancia adquiere gran importancia en el embarazo.
PERSONALIDAD DE LA MADRE
Existen varios elementos de actitud que influyen en la rela-
ción madre-hijo; en primer lugar está la personalidad antes,

durante y después del embarazo. El factor más importante en
esta época es la naturaleza de su propia experiencia; los aspec-
tos persistentes en ella con sus propios padres, su sentido de
identificación femenina y su relación con el padre del niño son
otras variables que hay que tomar en cuenta. Muchos de estos
factores dominantes de la personalidad afectan la relación ma-
dre e hijo; a veces ocurrirá desplazamiento directo de los sen-
timientos y actitudes de la madre, que pueden ser de hostilidad
hacia el futuro padre, otros hijos e incluso hacia ella misma;
sus habilidades de crianza y su capacidad de desarrollarse du-
rante la fase de maternidad afectan la relación madre e hijo.
Es natural, y se puede asumir, que una madre en poten-
cia puede estar casada, o vivir una relación estable con su
compañero; no obstante, hoy en día encontramos un elevado
número de madres sin una figura paterna para el futuro niño,
lo que reconfigura el entorno social y familiar. De la misma
manera, hoy hay un mayor número de parejas del mismo
sexo que tienen hijos, lo cual tiene ingerencia en su configu-
ración al contexto social y educativo.
EXPECTATIVAS SOBRE EL NUEVO SER
Pueden ser de diversa índole: se puede desear un hijo con el
fin de expresar los propios deseos conscientes o inconscien-
tes, proyectando en él las fantasías no realizadas, llevando a
cabo una difícil tarea de “nacer nuevamente en el hijo”. De
la misma manera, las representaciones sociales que circulan
libremente sobre la maternidad tienden a idealizar la crianza
y modelan expectativas durante el embarazo.
Orientación previa
Es conveniente proporcionar a los futuros padres orientación
con el fin de evitar dificultades durante esta etapa. El éxito de
esta labor dependerá de la sensibilidad y del orientador, por un
lado, y del interés de los padres, por el otro. Se debe de tomar
en cuenta que muchas de las actitudes o fantasías de la madre
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son a menudo inconscientes por lo que puede encontrarse re-
sistencia a cualquier cambio. La orientación sugerida debe in-
cluir elementos sobre las expectativas de crianza, patrones de
sueño del bebé, lactancia, y depresión posparto, entre otros.
CONCLUSIONES
Por todo lo anterior, la mujer que planea embarazarse y desea
brindarle a su hijo la oportunidad de nacer en óptimas condi-
ciones, debe preparar un ambiente propicio, recordando que
la etapa prenatal en la que se inicia la relación “madre-hijo”
será el peldaño que les llevará juntos hacia un adecuado y
saludable desarrollo.
EVALUACIÓN
1. La gestación es un estado fisiológico de la mujer fértil
que sirve para la perpetuación de la especie. De los
siguientes postulados uno es falso:
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ZeithK
Etapa prenatal • 121
a) El embarazo se inicia en el momento de la fecunda-
ción; b) la organogénesis termina en la semana 16 de
amenorrea; c) como resultado de la división meiótica
cada célula hija tiene 23 cromosomas; d) la placenta nor-
mal de término sin membrana ni cordón pesa entre 400
y 500 g; e) se considera RN postérmino o posmaduro
después de la semana 42.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Mex. 1981;42:143-146.
RESPUESTA A LA EVALUACIÓN
1: b.
DIAGNÓSTICO PRENATAL Y
EVALUACIÓN DEL ESTADO FETAL
Dr. Luis Javier Ramírez Robles
Dr. Guillermo Guevara Rubio

122 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente
La evaluación fetal permite diagnosticar el grado de salud o
integridad del homigénito y establecer un pronóstico y plan
de manejo apropiados. En la actualidad se cuenta con nume-
rosos métodos que facilitan este conocimiento. En lo general
pueden dividirse en métodos clínicos y paraclínicos. Estos úl-
timos pueden ser invasores o no invasores.
Puntos sobresalientes
• La posibilidad de tener información del estado gesta-
cional en sus diversas etapas ha permitido elaborar es-
trategias para disminuir la morbimortalidad perinatal.
• Las diferentes pruebas paraclínicas deberán ser imple-
mentadas con fundamento en la historia previa y curso
clínico de cada embarazo considerando siempre aspec-
tos de costo-beneficio.
• La evaluación y práctica de cada método conlleva una
responsabilidad médica y también de orden legal, por
lo que debe realizarse por especialistas. Muchas de las
pruebas de diagnóstico prenatal deberán efectuarse
bajo un consentimiento informado de los progenitores.
• Las condicionantes generales que inciden en patología
del homigénito se ubican en aquéllas relacionadas con
alteraciones genéticas, deficiencias de implantación,
dismorfológicas, y condiciones de hipoxia aguda y cró-
nica que pueden generar crecimiento anómalo y final-
mente pérdida gestacional.
MÉTODOS CLÍNICOS
Están dirigidos a evaluar tres parámetros: crecimiento fetal,
motilidad y detección de latido cardiaco. El crecimiento fetal
es evaluado mediante la altura del fondo uterino, medida to-
mada desde el borde superior del pubis; puede realizarse con
el compás obstétrico pero también con una simple cinta mé-
trica. Para que este seguimiento sea adecuado debe realizarse
siempre con un mismo método y tomar en cuenta las posibles
variables que ejercen tanto el espesor y tono de la pared ab-
dominal como la paridad de la paciente.
El estado de vitalidad fetal es valorable clínicamente a
partir del momento en que la madre percibe en forma clara
movimientos de su homigénito, lo que sucede por lo general
entre las 18 y 20 semanas, y esta misma percibirla el médico
durante el curso gestacional; asimismo es factible auscultar el
latido cardiaco fetal desde la semana 18 o 19 y alrededor de
la semana 10 utilizando ultrasonido.
MÉTODOS PARACLÍNICOS
La evaluación fetal ha experimentado un enorme avance y en
la actualidad es posible efectuar una valoración multiparamé-
trica cuyo objetivo esencial, que denominaremos salud fetal,
será el de obtener información que permita detectar, tanto al-
teraciones establecidas como condiciones potenciales de riesgo
de daño a la integridad física o neurológica del nuevo ser.
El espectro de procedimientos y estudios que pueden
implementarse para un diagnóstico de salud fetal es amplio y
Biblioteca Médica Virtual
ZeithK
(Unidad 5)
explicable con claridad al recordar los diferentes rubros que
conformarían el desarrollo humano prenatal: genético, forma-
tivo, de crecimiento y de madurez. La implementación ade-
cuada de uno o varios de estos estudios y métodos, en sus
etapas de selección, realización e interpretación, es un ejerci-
cio complejo que, a la par de su significancia estrictamente
médica, puede tener trascendencia ética y legal, por lo que es
importante tomar en consideración lineamientos y normas
establecidas a nivel internacional y regional y será recomen-
dable procurar un asesoramiento experto, sea por institución
o especialistas en medicina maternofetal.
MÉTODOS NO INVASORES
Bioquímicos y genéticos
Dado que una alta proporción de los defectos malformativos
o de disfunción fetal tiene una base genética y redundan en
pérdidas gestacionales (entre 15 y 20 % de los embarazos ter-
minan en aborto espontáneo y al menos un 80 % se suscita en
el primer trimestre) o alteraciones del crecimiento y desarro-
llo con trascendencia en la morbimortalidad neonatal, se han
implementado técnicas para una detección precoz.
Se los conoce como estudios para detección temprana de
anormalidades cromosómicas y del tubo neural. El propósito
de estos estudios es detectar, en una muestra sérica materna,
marcadores de defectos abiertos del tubo neural y cromoso-
mopatías que, en orden de mayor frecuencia, sean de interés
para su valoración, como trisomía 21(síndrome de Down),
trisomías 13 y 18 y anomalías del cromosoma sexual X (sín-
drome Turner) o Y (síndrome Klinefelter).
Lo más actual, y hasta la fecha en fase de validación y
normatividad, es la técnica denominada estudio por DNA de
células fetales libres en sangre materna que promete ser uno
de los mayores avances en décadas en el diagnóstico prenatal.
Es muy importante señalar que la mayoría de los estu-
dios es de detección o estimación de riesgo y que cuando és-
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
tos sean positivos indicarían necesidad de confirmación por
cariotipo mediante amniocentesis o muestreo sanguíneo fetal
directo. Todos ellos deben efectuarse por unidades médicas
reconocidas y personal experto o en un nivel institucional de
atención terciario. En algunos países, este escrutinio se ofrece
a todas las embarazadas y en otros sólo a las pacientes catalo-
gadas de riesgo, lo que en nuestro medio puede ser lo más
adecuado en función de valoración costo-beneficio.
De manera general, el estudio se realiza entre la semana
15 y 20 de gestación e idealmente con determinación de tres
sustancias: α-fetoproteína (AFP), estriol no conjugado (uE3)
y fracción β de la gonadotropina coriónica humana (βHCG).
En algunos centros se agrega la estimación de la proteína A
plasmática asociada al embarazo (PAPP-A).
Ultrasonografía
También se conoce como ecografía. Permite observar la ges-
tación desde la quinta semana de amenorrea, definir el sitio
de implantación y tamaño del saco amniótico, visualizar y
medir el embrión, su actividad cardiaca y registro de ella,

descartar embarazo múltiple, malformaciones o alteración
del crecimiento fetal, así como determinar el sexo. También
podemos ubicar la placenta, así como valorar el volumen de
líquido amniótico. El implemento del ultrasonido esta-
bleció un avance exponencial en el diagnóstico fetal, po-
sibilitando tanto acciones para una resolución gestacional
oportuna e idónea a cada caso como tratamientos in utero
(drenajes, colocación de sondas, transfusiones, amnioinfu-
sión y medicamentos directamente al feto llegando en la
actualidad incluso a procedimientos quirúrgicos), al igual
que la obtención de muestras fetales, como sangre, piel, ori-
na o volúmenes de líquido amniótico para su análisis bio-
químico o genético.
Un método derivado de la ultrasonografia es el análisis de
los flujos vasculares por velocimetría Doppler que ha permi-
tido de una manera objetiva hacer realidad el antiguo sueño
de medir en alguna forma, y de manera no invasiva, la circu-
lación arterial y venosa. Cabe mencionar que esta técnica, así
como todas las señaladas, requiere tecnología específica y per-
sonal calificado para su óptima aplicación e interpretación. El
ultrasonido 3D y 4D es una posibilidad en el estudio de
imagen fetal pero se considera complementaria y su imple-
mentación (normada legalmente en varios países) será bajo
indicación médica precisa.
Cardiotocografía
Con este método se obtiene registro de dos variables que se
encuentran interrelacionadas con el bienestar fetal: la con-
tractilidad uterina y la integración de la frecuencia cardiaca
fetal (FCF). El método ha sido avalado durante más de 40
años, tiene la ventaja de tener un costo relativamente bajo,
pero requiere personal capacitado para realizarlo e interpre-
tarlo. Dentro de la cardiotocografía se encuentra la prueba sin
estrés y la prueba de tolerancia a contracción.
Métodos biofísicos o de evaluación múltiple
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
En el afán de lograr una mayor sensibilidad y especificidad, y
por ende mayor confiabilidad en los resultados de las pruebas,
se ha diseñado una metodología en la que se registran y cali-
fican ciertas variables biofísicas fetales (motilidad fetal, tono,
cantidad de líquido amniótico, movimiento respiratorio, reac-
tividad fetal) obteniendo una calificación o puntaje que per-
mite definir un feto en estado de bienestar o asfixia. Con lo
anterior es posible seguir una ruta de manejo que pueda pre-
venir morbilidad y mortalidad perinatales. A este tipo de mé-
todo se lo conoce como perfil biofísico.
MÉTODOS INVASORES
Estos métodos, por el hecho de cruzar la cavidad peritoneal y
alcanzar la cavidad amniótica, llegando incluso hasta el mis-
mo feto, deben realizarse con la asepsia y antisepsia propias
de una intervención quirúrgica. Estas técnicas se practican
por personal experto bajo una justificación médica y previo
consentimiento informado de la paciente.
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Etapa prenatal • 123
Amniocentesis
Procedimiento en el que se extrae líquido amniótico a fin de
realizar estudios para:
a) Análisis cromosómicos o de DNA.
b) Análisis bioquímicos.
c) Análisis por espectrofotometría.
La amniocentesis se realiza bajo anestesia local y puede ser efec-
tuada desde las semanas gestacionales 14 a 16. Con personal
experimentado, los posibles riesgos que pueden acaecer son ba-
jos (menor al 1 % de posibilidad de pérdida gestacional).
Biopsia de vellosidades coriónicas
El procedimiento se realiza mediante guía ecográfica pu-
diendo ser por cérvix o vía transabdominal. La muestra sirve
para cultivo de células, estudios citogenéticos o análisis di-
recto de DNA.
Fetoscopia
Se introduce a la cavidad amniótica una sonda rígida o flexi-
ble, con un sistema óptico integrado. Es útil para visualizar un
campo anatómico o practicar un muestreo de tejido fetal
(biopsia de piel, hígado, etc.).
Cordocentesis
También denominada muestra de sangre percutánea de cor-
dón umbilical. Requiere control continuo ultrasonográfico y
consiste en puncionar de preferencia la vena; sirve para inyec-
tar o extraer sangre y en ella realizar múltiples estudios perti-
nentes a cada caso; este análisis podrá ser repetido en el curso
gestacional.
NIVELES DE ATENCIÓN
El diagnóstico de la salud fetal, entendida como concepto de
integridad anatómica, con crecimiento y desarrollo adecua-
dos que faculten el nacimiento de un homigénito maduro, es
un campo amplio y promisorio de la medicina actual. Su
práctica deberá ser orientada por las instituciones de salud
estableciendo normas y criterios, tanto para selección de pa-
cientes como para tipo de estudios a practicarse.
EVALUACIÓN
1. Los siguientes conceptos para el diagnóstico prenatal
son verdaderos, excepto:
a) Los movimientos fetales son perceptibles en forma
clara entre las semanas 18 y 20 de gestación; b) la eva-
luación fetal por métodos bioquímicos (amniocentesis)
se realiza entre las semanas 15 y 20 de gestación; c) la

124 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente
detección del embarazo por ultrasonido puede estable-
cerse a partir de la décima semana de gestación; d) el
estudio de líquido amniótico es útil para el análisis cro-
mosómico o de DNA, análisis bioquímico y estudios de
espectrofotometría; e) la frecuencia cardiaca fetal por
auscultación se determina desde la semana 10.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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RESPUESTA A LA EVALUACIÓN
1: c.
EMBARAZO DE RIESGO ALTO
Dr. Guillermo Gómez Partida
Dr. Luis Javier Ramírez Robles
Dr. Guillermo Guevara Rubio
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Dar al médico el mayor número de elementos para que otorgue
al nuevo ser el máximo de probabilidades de nacer y crecer
sano. Señalar aquellas circunstancias que durante la etapa de la
gestación pueden interferir con estas probabilidades, mencio-
nando, en forma breve, los efectos que tienen sobre el producto
y, en algunas de ellas, la forma de prevenir su acción nociva.
CONCEPTO
Se entiende por embarazo de riesgo alto (ERA) aquella gesta-
ción en la que existen grandes probabilidades de no lograr la
Biblioteca Médica Virtual
ZeithK
(Unidad 5)
perpetuación de la especie, o de realizarse en forma imperfec-
ta. Con fines didácticos, los factores que interfieren con el
objetivo de la gestación y la convierten en ERA han sido
agrupados en cuatro grandes incisos: a) no patológicos rela-
cionados con el embarazo; b) patológicos maternos concomi-
tantes con el embarazo; c) ginecoobstétricos previos al
embarazo actual; d) patológicos propios del embarazo actual.
Puntos sobresalientes
• La identificación y evaluación oportuna de los factores
de riesgo en la etapa preconcepcional, prenatal y duran-
te el parto son imperativas para una buena atención obs-
tétrica y disminuir la morbimortalidad materna y fetal.
Factores no patológicos asociados con el
embarazo
Nivel socioeconómico y cultural bajos
La madre en estas condiciones está propensa a sufrir in-
fecciones e infestaciones debido a sus características higié-
nicas y alimentarias; se ve poco inclinada a buscar y a
recibir atención médica oportuna, prenatal y durante el
parto; el matroambiente es menos apto para el desarrollo
de un ser sano.
Trabajo físico intenso
Los hijos de madres que desempeñan jornadas de trabajo ago-
tadoras durante la gestación son de peso bajo para la edad
gestacional y con frecuencia nacen antes de término.
Difícil acceso a servicios asistenciales o de calidad
deficiente
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Esta situación produce mala atención prenatal, intranatal y
posnatal de la madre y del homigénito.
Embarazo fuera de matrimonio o no deseado
Produce perturbaciones emocionales que en la paciente se
manifiestan desde vómito incoercible que la llevan a la hipo-
nutrición con grandes alteraciones en el matroambiente hasta
buscar de manera consciente la muerte embrionaria.
Edad de la madre < 16 o > 35 años
En las primeras, la incidencia de la desproporción cefalopélvi-
ca y la toxemia gravídica son muy altas. En las segundas, las
distocias de partes blandas se presentan con mayor frecuencia
y la incidencia del síndrome de Down es mayor que en eda-
des menores.
Talla de la madre < 150 cm
En pacientes con igual o menor estatura, la tasa de operación
cesárea es mucho mayor que en pacientes más altas.

Peso materno
Si al término de la gestación, el peso de la paciente es menor de
50 kg o si el incremento ponderal durante la gestación ha sido
mayor de 15 kg, en ambos casos aumenta el número de distocias.
Factores patológicos maternos concomitantes
con el embarazo
Nefropatías
Los padecimientos renales producen partos prematuros y ho-
migénitos de peso bajo.
Endocrinopatías
Las más frecuentes en nuestro medio son la diabetes mellitus
(se describe en otra sección) y los distiroidismos.
Diabetes mellitus
Véase hijo de madre diabética.
Hipertiroidismo
Las mujeres gestantes que sufren la enfermedad de Graves no
controlada pueden dar a luz niños con tirotoxicosis, los cuales
muestran tasas elevadas de inmunoglobulina estimulante del
tiroides (TS) que ha pasado a través de la placenta y se mani-
fiesta por bocio, exoftalmos, irritabilidad, ansiedad, taquicar-
dia persistente, fiebre, panículo adiposo escaso y diarrea.
Estas manifestaciones suelen desaparecer, como término
medio, en 12 semanas (véase el tema correspondiente).
Hiperparatiroidismo
Los embarazos en pacientes con este problema pueden ter-
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
minar en abortos espontáneos.
Hipotiroidismo
Cursa con descenso notable de la fertilidad de la mujer e in-
crementa la incidencia de abortos espontáneos. El tratamien-
to con triyodotironina o con tetrayodotironina es inofensivo
para el feto porque estas hormonas no cruzan con libertad la
membrana placentaria por su alto peso molecular. Todo lo
contrario sucede cuando se administra propiltiouracilo, dro-
gas similares o yodo; todos ellos pueden producir bocio en el
feto aun cuando hayan sido bien tolerados por la madre.
Cuando se usa yodo radiactivo, el daño a la tiroides fetal es
grave e irreversible.
Hipertensión arterial crónica
Por lo general está asociada con alteraciones vasculares que
comprometen la buena perfusión placentaria; suele relacio-
narse con partos prematuros y RN con peso bajo para la edad
gestacional. Hay que diferenciarla de la hipertensión arterial
Biblioteca Médica Virtual
ZeithK
Etapa prenatal • 125
inducida por el embarazo y la toxemia gravídica, aunque és-
tas producen efectos similares en el feto y el RN.
Anemia grave
Casi siempre es producida por hemorragias graves, con menor
frecuencia por serias deficiencias higiénico-nutrimentales. Las
primeras son las más frecuentes y pueden ser causadas por pla-
centa previa (PP) y desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta (DPPNI); ambas entidades producen sufrimiento
fetal agudo por insuficiencia en los intercambios madre-feto.
Las segundas son anemias producidas por ausencia de las
más elementales nociones de higiene que favorece las infec-
ciones e infestaciones, además por grandes carencias nutri-
mentales, agravadas por la gran multiparidad con lapsos
intergestacionales mínimos.
En pacientes con este tipo de anemia crónica, a pesar de
tener cifras de Hb por abajo de 8 g/dL, sus fetos presentan
mayor tolerancia que los de pacientes con anemia aguda por-
que han tenido oportunidad de implementar mecanismos
compensatorios. Estos tipos de anemia también suelen ser
producidos por discrasias sanguíneas.
Desnutrición crónica
Las deficiencias nutrimentales graves de la madre se manifies-
tan en retraso del crecimiento fetal, en partos de pretérmino;
parece que su acción teratogénica sólo se presenta cuando la
anemia está relacionada con carencias graves, como la del áci-
do fólico, que se vincula con defectos de cierre del tubo neu-
ral, o la de vitaminas como el ácido ascórbico que produce
escorbuto en el RN.
Padecimientos cardiorrespiratorios crónicos
Debido a la hipoxia permanente en la madre, estos padeci-
mientos provocan partos prematuros y peso bajo para la edad
gestacional.
Psicopatías
Cuando no están bajo control, con frecuencia producen au-
toagresión y carencias nutrimentales. Aún no se sabe si algu-
nas son heredadas, como la esquizofrenia.
Infecciones
Véase el tema correspondiente.
Intoxicaciones (agudas o crónicas)
Su acción sobre el feto depende del agente tóxico, la dosis
total recibida, el tiempo de administración y en especial la
edad gestacional. Pueden producir abortos, óbitos fetales,
malformaciones.
Toxicomanías
Las más frecuentes en nuestro medio son el tabaquismo,
alcoholismo y drogadicciones (véase tema correspondiente

126 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente
en Control Prenatal: acción nociva por agentes bioquímicos
o físicos).
Tabaquismo. Se ha observado que hijos de madres fuma-
doras moderadas presentan menor peso medio (5 a
10%) que los hijos de no fumadoras. Los hijos de
grandes fumadoras (más de 20 cigarrillos al día) no
sólo presentan menor peso medio (15 a 20%), sino
menor talla. En ambos casos, la labilidad de los recién
nacidos a las infecciones es mayor.
Etilismo. A la acción tóxica del alcohol, que impide el
correcto desarrollo del cerebro fetal, hay que agregar
los problemas nutrimentales e infecciosos que suelen
padecer las mujeres que sufren de esta enfermedad.
Ha sido descrito el “síndrome alcohólico fetal” carac-
terizado por microcefalia, micrognatia, microftalmia,
defectos cardiacos y retardo en el crecimiento. El me-
canismo de producción ha sido explicado de manera
parcial por la hipoglucemia fetal crónica y defecto del
transporte del cinc a través de la placenta.
Intervenciones quirúrgicas
La hipoxia y la hipotensión en la madre pueden afectar al
feto, ya que cada una producen disminución del O2 circulan-
te y tisular en él, y juntas potencian su agresión. Además, la
movilización de los órganos abdominales, y en especial los
pélvicos, puede desencadenar contractilidad uterina capaz de
conducir al parto pretérmino.
Medicamentos y radiaciones
Están descritos en párrafos anteriores.
Isoinmunización maternofetal
Se trata más adelante.
Factores ginecoobstétricos previos al
embarazo actual
Paridad < 1 o > 5
El primer parto, por regla general, tarda más que los siguien-
tes; existe correlación inversa entre la cantidad de mm Hg de
las presiones registradas durante el parto (trabajo uterino)
hasta la expulsión del feto y la calificación de Apgar del RN
(Caldeyro Barcia).
Gran multiparidad
Se presenta en mujeres que cursan la cuarta década; en ellas
la elasticidad e integridad de los tejidos han decrecido; los
problemas vasculares periféricos son más frecuentes y
acentuados.
Las distocias de partes blandas, las anomalías de situa-
ción y presentación incrementan su incidencia; igual sucede
con las alteraciones cromosómicas, etc.; todos estos factores y
otros más de cada gestación hacen que, por ser gran multípa-
ra, se les considere de riesgo alto.
Biblioteca Médica Virtual
ZeithK
(Unidad 5)
Abortos de repetición
En una paciente con este antecedente, cuanto mayor sea el
número de abortos, menor es la probabilidad de que una nue-
va gestación pueda lograr su objetivo.
Insuficiencia ístmico-cervical
Si no es atendida de manera adecuada, produce gran inciden-
cia de abortos y partos prematuros.
Dos o más partos pretérmino
Las probabilidades de que se repita el parto prematuro se
incrementan conforme crece el número de ellos.
Esterilidad primaria
En las mujeres cuya ovulación haya sido inducida, la inciden-
cia de abortos y de embarazos múltiples es más elevada que
en las mujeres con ovulación normal.
Malformaciones uterinas
El aborto, la prematurez y las distocias son más frecuentes en
mujeres con útero malformado.
Útero con cicatriz quirúrgica
Aumentan las probabilidades de rotura uterina en el tejido
cicatrizal al distenderse por la gestación o por las contraccio-
nes uterinas durante el parto.
Muerte perinatal en dos o más ocasiones
Existen grandes probabilidades de que se repita el incidente si
no ha sido modificada la causa antes de decidir otra gestación.
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Hijos con daño neurológico o enfermedades
congénitas
Existen grandes probabilidades de presentarse en hijos subse-
cuentes.
Cirugía reconstructiva cervicovaginoperineal
Debido a que la reconstrucción del canal del parto deja en él
gran cantidad de tejido cicatrizal que limita su elasticidad, si se
permite el parto por vía natural se producirá con seguridad ro-
tura de las estructuras reconstruidas y hemorragias masivas que
pondrán en peligro la vida de la madre. En ellas es obligado in-
terrumpir el embarazo por vía abdominal. La morbilidad es
mayor en los RN por cesárea que en los nacidos por vía natural.
Factores patológicos del embarazo actual
Son muchas las complicaciones propias del embarazo que ha-
cen peligrar la salud y el bienestar del ser en gestación. En

seguida enunciaremos las más frecuentes y la manera en que
estas alteraciones agreden al nuevo ser:
a) Sufrimiento fetal (hipoxia, muerte).
b) Recién nacido inmaduro.
c) Peso bajo para la edad gestacional.
d) Infección perinatal.
e) Anormalidades congénitas.
f) Síndrome de insuficiencia respiratoria (SIR).
Al mencionar una patología se referirá cómo es su agresión,
sin explicar los mecanismos de cómo lo hace, ya que estos
mecanismos están descritos en párrafos anteriores.
Sangrado genital: sufrimiento fetal, recién nacido inma-
duro, SIR, peso bajo al nacer.
Amenaza de aborto: muerte embrionaria, inmadurez en
el RN.
Embarazo múltiple: parto prematuro, peso bajo para la
edad gestacional, SIR.
Toxemia gravídica: sufrimiento fetal, RN inmaduro, peso
bajo para la edad gestacional, ERA.
Oligohidramnios: muerte in utero, malformaciones rena-
les, síndrome de Potter (hipoplasia pulmonar).
Polihidramnios: se relaciona frecuentemente con mal-
formaciones fetales en el tracto digestivo y con
anencefalia.
Bridas amnióticas: anormalidades congénitas en miembros.
Implantación anormal de la placenta: sufrimiento fetal,
recién nacido inmaduro, SIR.
Distocia de presentación: sufrimiento fetal agudo, SIR.
Desproporción cefalopélvica: sufrimiento fetal agudo,
SIR, cesárea.
Macrosomía fetal: fractura de clavícula, síndrome de
elongación braquial.
Gestación postérmino: sufrimiento fetal crónico, peso
bajo para edad gestacional, SIR.
Trabajo de parto prolongado: sufrimiento fetal agudo, SIR.
Compresión del cordón umbilical: sufrimiento fetal agudo.
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Degeneración trofoblástica embrionaria: sufrimiento fe-
tal agudo, muerte.
Embarazo extrauterino: sufrimiento fetal, muerte, RN
inmaduro.
Fetopatía toxémica: la toxemia del embarazo se presenta
después de la semana 20 de gestación. Se caracteriza por
aparición sucesiva en la madre de edema, hipertensión,
proteinuria.
Este padecimiento es clasificado en tres grados clínicos: leve,
cuando la presión arterial diastólica se encuentra entre 80 y 90
mm Hg y la sistólica entre 130 y 140 mm Hg, el edema es leve
(+) y la proteinuria es menor de 1.5 g/L; moderada, cuando la
presión diastólica oscila entre 90 y 110 mm Hg, el edema es de
grado moderado (++) y la proteinuria es de 1.5 a 3.0 g/L; grave,
cuando la presión diastólica es superior a 110 mm Hg, el edema
puede ser variable, pero la proteinuria es mayor de 3 g/L.
Se define como fetopatía toxémica al conjunto de alte-
raciones que presenta el RN que proviene de una madre con
toxemia. Un cuadro clínico similar se presenta en los RN
cuando la hipertensión arterial materna durante el embara-
zo es debida a otra causa. En todos estos casos la agresión al
Biblioteca Médica Virtual
ZeithK
Etapa prenatal • 127
feto es debida a alteraciones de la circulación en el espacio
intervelloso, producida por la vasoconstricción, isquemia e
hipoxia con daño en el trofoblasto, lo que ocasiona disminu-
ción de los intercambios de oxígeno, dióxido de carbono,
nutrientes y la alteración en el metabolismo de ellos (ciclo
de Krebs incompleto).
En los grados leve y moderado de la toxemia, los efectos
nocivos en el feto y en el RN son mínimos. En la toxemia
grave, la madre presenta convulsiones, pérdida del conoci-
miento, obstrucción respiratoria, que producen alteración en
los intercambios placentarios con el consiguiente daño al feto.
En el curso de estos accesos convulsivos es frecuente observar
desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta, lo
que produce hemorragia intensa, hipovolemia e hipertonía
uterina, cuadro en el que cada uno de los componentes pro-
duce hipoxia fetal; la agresión es tan intensa que con frecuen-
cia produce la muerte fetal. Antes de que esto suceda es
necesario interrumpir el embarazo por vía abdominal, lo que
incrementa la tasa de nacimientos pretérmino; el RN presen-
ta signos de retraso en el crecimiento, policitemia y poca re-
sistencia a la agresión que significa el parto. Aunque esta
alteración de la homeostasis acelera la maduración pulmonar
fetal, en los RN con menos de 32 semanas de gestación la
incidencia de membrana hialina es muy alta.
Los hijos de madres con toxemia leve o moderada, o con
hipertensión arterial moderada inducida por el embarazo,
sólo requieren las medidas de atención usuales en el RN nor-
mal. En el caso que presente retardo en el crecimiento, debe
estar bajo vigilancia, porque es frecuente que en ellos se pre-
sente hipoglucemia, hipocalcemia y policitemia, complica-
ciones que deben ser manejadas en el segundo nivel de
atención. La toxemia grave siempre debe ser atendida en un
tercer nivel, por los requerimientos tanto de la madre como
del homigénito.
EVALUACIÓN
1. Las siguientes patologías que complican el embarazo cau-
san retraso en el crecimiento fetal intrauterino, excepto:
a) Hipertensión arterial inducida por el embarazo; b)
hipertiroidismo; c) desnutrición crónica; d) toxicoma-
nías; e) diabetes gestacional.
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680 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente
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RESPUESTA A LA EVALUACIÓN
1: d.
DESNUTRICIÓN PROTEÍNICO
ENERGÉTICA (DPE)
Dr. Edgar M. Vásquez Garibay
Dr. Enrique Romero Velarde
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Exponer las características de los factores de riesgo, evaluar a
los niños con nutrición marginal, desnutrición leve y modera-
da. Definir los signos clínicos que caracterizan la desnutrición
grave. Evaluar los indicadores antropométricos y paraclínicos
de la desnutrición. Diferenciar los tres tipos de desnutrición.
Identificar los factores que distinguen a la desnutrición pri-
maria de la desnutrición secundaria. Diseñar el plan de mane-
jo de un caso dado. Definir los niveles de prevención.
CONCEPTO
Es una enfermedad sistémica, que afecta todos los órganos y
sistemas del ser humano, producida por una disminución drás-
tica, aguda o crónica, en la disponibilidad de nutrimentos, ya
sea por ingestión insuficiente, inadecuada absorción, exceso de
pérdidas o la conjunción de dos o más de estos factores. Se
manifiesta por grados de déficit antropométrico, signos clínicos
y alteraciones bioquímicas, hematológicas e inmunológicas.
Por su etiología puede ser: a) primaria, cuando obedece a
un aporte insuficiente de nutrimentos y/o episodios repetidos
de diarrea o infecciones de vías respiratorias; b) secundaria,
Biblioteca Médica Virtual
ZeithK
(Unidad 17)
cuando es debida a una enfermedad subyacente que conduce
a una ingestión o absorción inadecuadas, o a la utilización
excesiva de nutrimentos. En la mayoría de los países subdesa-
rrollados y algunas áreas marginadas de países industrializa-
dos la desnutrición endémica se caracteriza por: peso bajo al
nacer, prevalencia elevada de enfermedades infecciosas, esta-
tura pequeña de sus habitantes, tasas elevadas de mortalidad,
en particular en niños menores de cinco años y en consecuen-
cia, expectativas de vida más corta.
Las principales características que definen este perfil son
desnutrición y pobre salud mental. Este síndrome plurica-
rencial conduce a una productividad disminuida con un
incremento en el desgaste humano y del capital económico
incluyendo pobreza alimentaria. Este proceso de deterioro se
constituye en un círculo vicioso que perpetúa y agrava el sub-
desarrollo, empeorando el estado de salud y nutrición de la
comunidad. La magnitud del problema varía de un país a otro
y en las diferentes áreas geográficas de un mismo país. Sin
embargo, se reconoce que cuando menos dos terceras partes
de las muertes que ocurren cada año en nuestro planeta son
atribuibles a la desnutrición proteínico-energética (DPE).
En Latinoamérica se ha reconocido que alrededor de
25% de los niños presentan desnutrición; fenómeno agrava-
do durante las décadas de los años 80’s, 90’s y aún al inicio
del siglo 21, por algunas de las siguientes causas: deuda ex-
terna excesiva, inseguridad alimentaria, fenómenos graves
de inflación–recesión, distribución desigual de la riqueza y
estancamiento de los niveles de vida de la clase media, baja
y marginada.
En el estado de Jalisco, diferentes estudios de evaluación
del estado de nutrición muestran déficit del peso esperado
para la edad en 30 a 60% de la población estudiada en zonas
rurales, indígenas y marginadas del área metropolitana de
Guadalajara lo cual es una muestra fehaciente de inequidad
socioeconómica. Desde luego que predominan las formas le-
ves o moderadas. Sin embargo, es alarmante el porcentaje de
niños con desnutrición crónica que por sub-alimentación
prolongada o pérdidas intermitentes de nutrimentos, han sido
afectados en su índice de talla para la edad quizá en forma
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
irreversible. La DPE de origen primario debe considerarse
una enfermedad social que afecta a familias, comunidades,
áreas geográficas, entre otras, debido a que aún las formas le-
ves a moderadas del adulto tienen un efecto negativo en el
bienestar de los niños y en el desarrollo de la comunidad.
Puntos sobresalientes
• Aunque las Encuestas Nacionales realizadas en México
en los últimos 25 años muestran una reducción en la
prevalencia de desnutrición en menores de 5 años, el
problema persiste principalmente en los grupos más
desprotegidos.
• La ENSANUT 2012 muestra una prevalencia nacional
de déficit del índice talla para la edad de 13.6% en
menores de 5 años; estudios realizados en zonas rurales
muestran prevalencias hasta de 29%.
• Mientras las formas graves de la desnutrición primaria
han disminuido notablemente, los casos de desnutri-
ción secundaria son cada vez más comunes, particular-
mente en instituciones de 2º o 3er nivel de atención.

• Es necesario evaluar correctamente a este grupo de ni-
ños con el propósito de establecer las medidas terapéu-
ticas correctas y oportunas.
PERIODO PREPATOGÉNICO
(FACTORES DE RIESGO)
Agente
La mala nutrición de la madre y las infecciones intercurrentes
durante el embarazo son factores frecuentes de prematurez y
desnutrición in útero. No es raro que niños nacidos en estas
condiciones de desventaja nutricia en su pasado inmediato,
sean víctimas de prácticas inadecuadas de alimentación, en
especial en aquellas regiones en donde la lactancia materna
está siendo reemplazada desde etapas muy tempranas de la
vida por fórmulas de alimentación preparadas de manera defi-
ciente y en condiciones de higiene deplorable. Esta alimenta-
ción ofrecida en forma inadecuada tiene lugar cuando los
requerimientos nutrimentales del ser humano son más eleva-
dos por unidad de peso corporal. La consecuencia es un incre-
mento en el número de niños que sufren de DPE temprana.
El tipo más común de desnutrición en el lactante es la
forma no edematosa, debido en primer lugar a un deficiente
aporte energético, generalmente porque la lactancia materna
no fue complementada adecuadamente con otros alimentos
o porque la fórmula se ha ofrecido a una dilución incorrecta.
Con frecuencia sólo reciben caldos de frijoles, pastas, jugos o
atoles, alimentos de escasa densidad energética y proteínica.
Es importante señalar que en áreas o regiones subdesarrolla-
das, los niños son más pequeños en tamaño que aquellos de la
misma edad en regiones desarrolladas, en consecuencia, sus
requerimientos son un poco más reducidos. No obstante, una
ingestión insuficiente de alimentos para el peso para la edad,
aunque fuera satisfactoria para el peso para la talla, perpetúa
la desnutrición crónica (déficit talla/edad) sobre todo si al
mismo tiempo el niño es inducido a recibir dietas ricas en
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
energía pero bajas en proteínas. En casos extremos esta forma
de alimentación conduce en lactantes a la distrofia farinácea
conocida como “niño de azúcar” y en niños mayores al tipo
edematoso de DPE llamado Kwashiorkor.
Huésped
La desnutrición puede presentarse en todas las edades, sin
embargo, es más notoria y grave entre los 6 y los 36 meses de
edad. Después del destete, que con frecuencia inicia antes del
cuarto mes, el niño recibe poco o ningún alimento con leche,
sus derivados u otros productos de origen animal, pues son
alimentados con alimentos de consumo y tradición familiar,
con frecuencia en cantidad insuficiente debido a la poca dis-
ponibilidad de alimentos y prácticas culturales incorrectas.
Estos niños que regularmente viven en estas condiciones am-
bientales deplorables con hábitos de promiscuidad y hacina-
miento, sufren de infecciones agudas que deterioran con
rapidez su condición nutricia.
Y a pesar de que antes del destete los lactantes ya crecían
a una velocidad más lenta con un déficit de talla para la edad
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ZeithK
Nutrición, metabolismo y trastornos nutricionales • 681
y de peso para su talla, ahora desarrollan el tipo edematoso de
DPE. Es decir, se observa una caída más grave en el aporte de
energía y proteínas. Sin embargo, la mayoría de ellos, a través
de mecanismos de adaptación, permanecen en un estado de
DPE leve a moderada que se caracteriza sólo por retardo en el
crecimiento lineal y periodos donde existe un déficit leve del
peso para la talla, con o sin edema. Los niños que sobreviven a
los periodos críticos del destete y la etapa preescolar inicial
(menores de 36 meses), continúan su crecimiento a una velo-
cidad menor y sus requerimientos de energía y proteínas por
unidad de masa corporal disminuyen de manera rápida.
La combinación de su dieta baja en energía y proteínas
con la frecuencia de infecciones en especial del tracto respira-
torio y digestivo propicia un avance lento, y progresivo hacia
una desnutrición grave. Sin embargo, si sobreviene una infec-
ción como sarampión, tosferina o diarrea aguda grave, desa-
rrolla una desnutrición grave sin importar la edad. En niños
mayores y adultos, los episodios diarreicos agudos repetidos,
malaria e infestación masiva de parásitos, pueden desencade-
nar el proceso.
Ambiente
Debe ser considerado a dos niveles:
1. Macroambiente a nivel regional o nacional.
2. Microambiente a nivel familiar e individual.
En regiones o países subdesarrollados, el macroambiente es de
pobreza, no sólo económica, sino en un concepto más relevan-
te y en recursos humanos. Ambos, la pobreza económica y hu-
mana son causa y consecuencia de la falta de educación, mala
salud de la población, comunicación deficiente, baja producti-
vidad, balance económico desfavorable, inseguridad alimenta-
ria e inadecuada utilización de los recursos naturales. Todos
estos factores conducen a una producción, conservación, distri-
bución y consumo de alimentos inadecuados. El microambien-
te constituido por la familia, la cual es la unidad biológica en
términos de nutrición y alimentación, recibe el impacto del
macro ambiente y limita la disponibilidad de alimentos por el
huésped. Los factores que operan a este nivel son: pobre capa-
cidad adquisitiva, conceptos falsos sobre la utilización de los
alimentos que conducen a errores en el consumo y a una in-
adecuada distribución de los alimentos entre los miembros de
la familia. El último caso es particularmente desfavorable hacia
los niños pequeños, al sexo femenino y aquellos con alguna
enfermedad crónica y/o grave en quienes la ingestión de ali-
mentos puede estar restringida dramáticamente:
PREVENCIÓN PRIMARIA
Promoción de la salud
Las estrategias deben partir de la identificación de dos objeti-
vos principales:
1. Establecer medidas para disminuir el riesgo de los indi-
viduos de llegar a DPE grave.

682 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente
2. Mejorar el estado general de salud y nutrición de la
población con el propósito de disminuir significativa-
mente la DPE leve a moderada.
El primer objetivo podría lograrse con algunas acciones directas:
• Fomento de la lactancia materna e introducción ade-
cuada y suficiente de alimentos complementarios.
• Programas de ayuda alimentaria a grupos vulnerables,
especialmente mujeres embarazadas, madres lactando,
lactantes, preescolares, ancianos y discapacitados.
• Mejoría de las condiciones sanitarias.
• Elevación del nivel escolar de las madres.
• Incremento en el gasto en alimentación per capita en
población de escasos recursos.
• Consolidación de los programas de paternidad respon-
sable que sean eficaces sin atentar contra la dignidad y
la libertad de las familias.
• Optimización de los programas de hidratación oral e
inicio precoz de alimentación durante los episodios de
diarrea aguda.
• Fomento a la difusión de conocimientos sobre nu-
trición y alimentación en diferentes grupos de po-
blación, sobre todo en madres de familia, escolares y
adolescentes.
Es necesario mantener un enfoque multidisciplinario sobre la
mejoría del estado general de salud y nutrición de la pobla-
ción si se desea erradicar la desnutrición. No está por demás
enfatizar que se requiere de un esfuerzo extraordinario y pro-
fundo de los gobiernos federal, estatal y municipal, y de los
sectores con influencia política, económica, intelectual, entre
otras para lograr una verdadera reforma de la estructura polí-
tica, social y económica del país. De lo contrario, no será po-
sible lograr las tareas fundamentales de dar prioridad a la
preservación ecológica del país, al suministro de agua potable
y drenaje a toda la población, elevar el nivel de escolaridad a
un mínimo de seis años, mejorar en forma real el salario míni-
mo de los trabajadores, optimizar las estrategias de planifica-
ción familiar y crear espacios de esparcimiento para el
desarrollo físico, social e intelectual de la comunidad, factores
indispensables para evitar la desnutrición endémica.
Protección específica
Para el segundo objetivo, son de utilidad los programas sobre
educación alimentaria y la implementación de centros de re-
cuperación nutricia distribuidos estratégicamente en las zo-
nas de mayor riesgo. El objetivo principal de estos centros es
educar a los padres sobre la desnutrición crónica leve y mo-
derada, haciéndolos participar en forma activa en la rehabili-
tación nutricia de sus propios hijos. Estos centros deben:
• Estar localizados en la comunidad y adaptados a las
condiciones ambientales.
• Ser sostenido por cada comunidad.
• Tratar de que el niño sea rehabilitado con los alimentos
disponibles en su comunidad.
• Asegurar que la madre de cada niño que asiste a estos
centros participe en el cuidado de todos y tenga la ex-
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ZeithK
(Unidad 17)
periencia directa de los beneficios que la nutrición ade-
cuada trae a sus hijos.
PERIODO PATOGÉNICO
Etapa subclínica. Fisiopatogenia
El organismo tiende a mantener un equilibrio dinámico a tra-
vés de una serie de mecanismos fisiológicos. Por ejemplo, des-
pués de la ingestión de una comida, la energía es almacenada
en la forma de fosfatos altamente energéticos, grasas y glucóge-
no de los cuales se obtiene energía para los periodos diarios y
relativamente cortos de ayuno y durante los periodos de mayor
gasto energético. Cuando existen periodos largos de restricción
energética, proteínica o ambas, el organismo se adapta en for-
ma progresiva a esta restricción con el objeto de mantener un
estado funcional adecuado tanto como lo permita el suminis-
tro limitado de nutrimentos. En consecuencia, durante el pro-
ceso que conduce a la DPE, el organismo se va adaptando de
manera dinámica hasta que se logra la máxima adaptación.
Este proceso resulta en una demanda disminuida de nutrimen-
tos, y en el logro de un equilibrio nutricio compatible con un
nivel más bajo de disponibilidad celular de nutrimentos.
Si en este punto el suministro de nutrimentos continúa
siendo cada vez más bajo que el aceptado por el organismo
para su adaptación, sobreviene la muerte; sin embargo, aun-
que en la mayoría de los casos ese suministro es bajo, no lo es
tanto para causar la muerte y el individuo es capaz de vivir en
un estado adaptado a una ingestión disminuida. A este fenó-
meno, Ramos Galván le llamó “homeorresis” y se caracteriza
porque la mayoría de las funciones están alteradas y tienen las
siguientes características.
1. Son más susceptibles a ser superados por mecanismos
de sobrecarga, que pueden producir descompensación
o falla de adaptación y en consecuencia, amenazar la
vida del huésped. En otras palabras, el individuo adap-
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
tado con DPE es un sujeto lábil y frágil desde un punto
de vista funcional.
2. Debido a su naturaleza dinámica, el grado de alteración
funcional se correlaciona con el grado de depleción nu-
trimental. Esta correlación es influida por la velocidad a
la cual la depleción ocurre, o bien, por el grado de recu-
peración durante la rehabilitación nutricia.
Los procesos metabólicos adaptativos en la desnutrición pro-
teínica y energética ocurren por interacción hormonal, meca-
nismos a nivel celular y por reacciones corporales generalizadas
aún poco entendidas. El déficit energético induce a un proce-
so de adaptación hormonal como el descrito en el cuadro
17–32, el cual conduce a un incremento en la movilización
de grasa desde el tejido adiposo. Durante las fases iniciales de
deficiencia, el individuo muestra actividad física disminuida y
el gasto energético se reduce por unidad de masa corporal li-
bre de grasa. La composición corporal se altera en forma pro-
gresiva por disminución de la adiposidad a una velocidad
mayor que la masa magra. El catabolismo proteínico produce
un incremento en la liberación de aminoácidos (aa), princi-
palmente alanina.
 ZeithK

Nutrición, metabolismo y trastornos nutricionales • 683

Cuadro 17–32. Esquema de mecanismos de adaptación hormonal en desnutrición

Hormona Estímulo Resultado Actividad hormonal en

Deprivación energética Deprivación

proteico-energética

Insulina ↑ Glucosa ↑ Síntesis proteínas Disminuida Disminuida

↑ Aminoácidos (músculo)
↑ Crecimiento
↑ Lipogénesis

Hormona de crecimiento ↓ Glucosa ↑ Síntesis proteínas Variable, generalmente Aumentada

↑ Aminoácidos ↑ Crecimiento normal
↑ Lipólisis

Glucocorticoides ↓ Glucosa ↑ Catabolismo proteínas Aumentada Variable

↓ Aminoácidos (músculo)
↑ Reciclamiento proteínas
(visceral)
↑ Gluconeogénesis
↑ Lipólisis

Hormonas tiroideas ↑ Metabolismo energético Homeostasis energética Disminuida Disminuida

↑ Reciclamiento proteico

Cuando el déficit de energía es grave, el gasto energético
basal puede ser normal o aun elevado por unidad de masa
muscular magra, la cual entonces disminuye a mayor veloci-
dad. El déficit de proteínas en general ocurre junto con la
inadecuación energética y los cambios hormonales son gene-
ralmente similares. Con frecuencia, los niveles de hormona de
crecimiento circulante en ayuno son mayores en la depriva-
ción de proteínas que en el déficit de energía. Los gluco-corti-
coides no están elevados, aunque el nivel de cortisol libre es
superior a lo normal, lo que resulta en un hipercorticismo fun-
cional. La concentración del factor de crecimiento similar a la
insulina está baja en DPE, sobre todo en casos de deficiencia
grave de proteínas. En el déficit proteínico hay mecanismos de
adaptación celular no directamente mediados por hormonas,
sino inducidos por la pobre disponibilidad de aa y causan dis-
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
poral y masa corporal total de proteínas disminuye, el
consumo de oxígeno basal también se reduce.
Los mecanismos de adaptación hormonal se distorsionan,
en consecuencia se lesionan los aa internos y los cambios pro-
teínicos induciendo de este modo a una depleción de aa y a la
ruptura de la adaptación. Las infecciones que producen enfer-
medades y otras causas de estrés también afectan los mecanis-
mos de adaptación al causar anorexia y exacerbar la disminución
en la ingestión de alimentos, a pesar de que existe un incre-
mento en las necesidades de energía y proteínas. La fiebre in-
crementa la pérdida de energía y de nitrógeno y el desvío en la
utilización de aa para generar energía. La utilización de aa
también es “desviada” para aumentar la síntesis de proteínas
especiales tales como inmunoglobulinas (anticuerpos).
Un hallazgo importante en la mayoría de las investiga-

minución en la síntesis de proteínas a nivel ribosomal. El re-
sultado de ambos mecanismos de adaptación es un cambio
interno en el metabolismo de proteínas y un incremento en la
disponibilidad de aa a nivel visceral.
La composición de la reserva de aa libres está alterada.
Hay una disminución de la síntesis y catabolismo de las pro-
teínas corporales totales, la última predominando sobre la
primera. El cambio más significativo en el metabolismo de las
proteínas es un notable reciclamiento de aa. El resultado final
es una mayor vida media de algunas proteínas, como la albú-
mina, y en general una disminución en el recambio de proteí-
nas y aa. Además, la distribución corporal interna de las
proteínas cambia. Éste es el caso con la albúmina, la cual dis-
minuye más en el espacio extravascular que en el intravascu-
lar. La síntesis de urea disminuye y los compuestos simples
que contienen nitrógeno como la urea, son aparentemente
utilizados con mayor eficiencia como fuente de nitrógeno. En
términos de composición corporal, ocurre una reducción pro-
gresiva de la masa corporal magra, primero de músculo y des-
pués de piel. Las proteínas viscerales primero disminuyen
(proteína lábil), después se estabilizan o pueden aún recupe-
rar algo de su masa total. Como el recambio de proteína cor-
ciones del estado hormonal en DPE, es que la capacidad fun-
cional hipofisaria no está lesionada. También, como parte del
proceso de adaptación metabólica en la DPE, se encuentra
alterada la respuesta celular a la estimulación hormonal.
Cuando se mantienen los mecanismos adaptativos, el pe-
riodo que lleva de desnutrición leve a grave es prolongado.
Obviamente, el sujeto tiene que sacrificar ciertas funciones y
algunas reservas de nutrimentos, por esta razón, se hace más
susceptible a las lesiones que en un individuo bien nutrido. El
contenido de potasio corporal total está reducido, así como la
hemoglobina total circulante en relación de la demanda de oxí-
geno. Hay disminución en la producción de glóbulos rojos y por
tanto, hemodilución. El trabajo cardiaco disminuye, así como la
reserva funcional. El reflejo cardiovascular está alterado condu-
ciendo a una hipotensión postural y disminución del retorno
venoso. La compensación hemodinámica en DPE grave ocurre
primero por taquicardia más que por incremento de volumen.
El flujo plasmático renal, la velocidad de filtración glomeru-
lar y la función tubular están disminuidos. Como consecuencia,
en los casos graves, la capacidad de concentración del riñón y los
mecanismos de acidificación funcionan mal. Antes que esto ocu-
rra, la retención crónica de sodio, así como el incremento de la

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684 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente
actividad antidiurética sérica y urinaria conducen a un aumento
relativo de agua corporal extracelular y total. El agua intracelular
está reducida en términos absolutos, debido a pérdida de masa
corporal magra. La fuerza física también está disminuida e indu-
ce a una reducción de la capacidad física para el trabajo.
Otras alteraciones no relacionadas con el grado de deficien-
cia proteínica avanzada, incluyen: limitación de la absorción
intestinal, disminución moderada en la capacidad de transporte
de sustancias ligadas a proteínas en sangre, función gonadal re-
ducida y pobre resistencia a las infecciones. Hay afectación del
sistema inmune mediado por células: anticuerpos, fagocitos,
factores de complemento y otros inespecíficos, incluyendo liso-
zimas. La DPE moderada, la desnutrición fetal y otras deficien-
cias nutrimentales específicas, parecen tener un efecto profundo
en la inmunidad mediada por células. En la deficiencia grave de
proteínas también ocurre una absorción deficiente de lípidos y
disacáridos con una disminución en la velocidad de absorción
de glucosa; a mayor déficit de proteínas, mayor la lesión funcio-
nal. También se observa disminución en la producción gástrica,
pancreática y biliar, con cantidades normales o bajas de enzimas
y ácidos biliares conjugados. Estas alteraciones también afectan
la función de absorción intestinal. Los individuos con deficien-
cia proteínica son propensos a procesos diarreicos debido a es-
tas alteraciones, quizás por la motilidad intestinal anormal y el
sobre crecimiento bacteriano. Además, la diarrea por sí misma
agrava la mala absorción.
Asimismo, en la DPE existe una aparente afectación gene-
ralizada de la función del sistema nervioso. Aún no se ha diluci-
dado la etiología de esas alteraciones. Se han propuesto algunas
explicaciones: hay una disminución del contenido de potasio
cerebral y de la producción de catecolamina, un número reduci-
do de células en el SNC cuando la desnutrición ocurre antes de
los 6 a 8 meses de edad, y una disminución del tamaño celular
cuando la desnutrición ocurre después de esta edad. La descom-
pensación de la deficiencia energética grave se observa por la
incapacidad para mantener el suministro de energía y resulta en
hipoglucemia, hipotermia, función circulatoria y renal alterada,
acidosis, coma y muerte. Al mismo tiempo, se acelera la falla ti-
sular. Las alteraciones resultantes son falla hepática para sinteti-
zar ciertas proteínas como albúmina, factores de coagulación y
proteínas de transporte conduciendo a hígado graso, incremento
del cortisol libre circulante y, en casos extremos, diátesis hemo-
rrágica e ictericia. Ocurren también varios grados de insuficien-
cia renal con acidosis, así como retención de agua y sodio,
trabajo cardiaco muy disminuido con anoxia tisular y congestión
pulmonar. Todos estos factores conducen a edema clínico y, en
casos extremos, a lesiones de la piel con fenómeno hemorrágico.
Además, la salida continua de agua al espacio intraluminal au-
menta la susceptibilidad a infecciones pulmonares, desequilibrio
hidroelectrolítico con hipocalcemia, hipomagnesemia, depre-
sión franca del SNC y puede terminar en la muerte.
ETAPA CLÍNICA
Signos y síntomas
La DPE es un nombre genérico para un amplio espectro de
estados de deficiencia de proteínas y energía, los cuales son
condicionados por:
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(Unidad 17)
a) La gravedad de la deficiencia.
b) La duración.
c) La relativa gravedad de la deficiencia de proteínas con-
tra de energía.
d) La edad del huésped.
e) La etiología de la deficiencia.
El cuadro clínico también puede modificarse por otras defi-
ciencias nutrimentales asociadas, que son condicionadas diná-
micamente por la DPE y viceversa; las deficiencias asociadas
pueden modificarse por la DPE y a su vez pueden condicio-
nar la aparición de signos y síntomas de la DPE.
Las manifestaciones clínicas iniciales de la DPE son ines-
pecíficas. Incluyen: reducción en la velocidad de crecimiento,
disminución en la actividad física y apatía general. Si un niño
es vigilado con regularidad y se observa una desviación de su
patrón normal de crecimiento, debe ser motivo de alerta. Si
demuestra signos de pérdida reciente de peso y una historia
de ingestión dietética pobre (en presencia o ausencia de in-
fección aguda o crónica), sugiere el diagnostico de DPE. La
sola presencia de un déficit de peso para la edad no indica
necesariamente que el niño presente desnutrición aguda, so-
bre todo si es activo y saludable. La medición de la talla es
muy importante, si un niño presenta un déficit de la talla para
la edad no explicada por razones genéticas o endocrinas, lo
más probable es que se trate de una desnutrición de larga
duración y quizá ha estado presente desde etapas tempranas
de la vida cuando la velocidad de crecimiento lineal es mucho
mayor. Además, si hay un déficit de peso para la talla superior
a 10%, sugiere desnutrición aguda, especialmente en niños
menores de cinco años. Un índice peso/talla normal en un
niño pequeño para la edad casi siempre indica una desnutri-
ción crónica no presente en la actualidad.
Otras mediciones antropométricas, así como la relación
entre ellas pueden ayudar en el diagnóstico de una mala nu-
trición: la disminución de la circunferencia cefálica (CC), cir-
cunferencia del brazo y pliegues cutáneos pueden ser de
utilidad para definir DPE presente o pasada. Una disminu-
ción de la CC indica un estado de mala nutrición que ocurrió
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
en etapas tempranas de la vida. Debido a la relativa mayor
cantidad de tejido adiposo que masa muscular en lactantes, el
déficit de peso tiende a reflejar un déficit energético. Una de-
ficiencia proteínica leve que cause 15 a 20% de reducción de
la masa muscular no necesariamente refleja una reducción
significativa en peso o circunferencia de brazo. Al incremen-
tarse el déficit de proteínas y energía, las manifestaciones pri-
marias se hacen más evidentes. Sin embargo, sólo cuando la
DPE es grave, los signos y síntomas específicos se hacen evi-
dentes. Un error frecuente se da cuando el estado de nutri-
ción del niño se evalúa sólo con el indicador peso para la
edad, ya que, si el indicador peso para la talla no es considera-
do, los niños pequeños para la edad que se encuentran al pre-
sente, bien nutridos, pueden considerarse por error como
desnutridos actuales.
El niño con desnutrición grave quien ha seguido el curso
natural de un ayuno casi total, sin otras agresiones que pue-
dan descompensar sus mecanismos adaptativos, presentan un
cuadro clínico de marasmo (figura 17–4). Éste se caracteriza
por un déficit marcado del peso para la talla y signos de ema-
ciación, los cuales, en casos extremos, incluyen la desapari-
ción de la bola adiposa de Bichat, con hundimiento de las
 ZeithK

Nutrición, metabolismo y trastornos nutricionales • 685

Figura 17–4. Desnutrición seca de tipo marasmo; pérdida del tejido

graso muscular.

órbitas y cara parecida a la de un mono pequeño. El pelo y las

uñas retardan su crecimiento y muchos bulbos pilosos están
atróficos; el pelo es escaso, reseco y pierde su consistencia.
En ocasiones, hay bandas transversales decoloradas del
pelo que reflejan periodos anteriores de depleción nutricia
(signo de la bandera). Cuando la mala nutrición es de apari-
ción temprana, un niño de tres meses de edad puede tener el
mismo peso y longitud del nacimiento, o puede manifestar
pérdida de peso y emaciación; parece tener exceso de piel
para su cuerpo y un tronco grande para sus extremidades. El
hígado se palpa y es blando. El niño puede estar bastante aler-
ta y con frecuencia se chupa uno o más dedos. La mayoría de
las veces está hambriento y estreñido, aunque puede tener
evacuaciones semilíquidas formadas por moco y detritus ce-
lulares. Cuando se encuentra muy afectado, los signos vitales
pueden estar deprimidos, está fláccido, apático y con facilidad
presenta hipoglucemia e hipotermia. En forma característica,
el niño con marasmo se convierte en un desnutrido crónico y
pone en juego un gran número de mecanismos de adaptación.
En este proceso dinámico de ayuno casi total, el niño primero
cubre sus necesidades de energía y moviliza su fuente prima-
ria de ésta; el tejido adiposo. Sus músculos, que suministran
sólo una pequeña porción de energía, liberan los aa que son
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 17–5. Desnutrición, marasmo-kwashiorkor, en un niño de 3 años
con edema y con peso para edad menor a 60%.
tabólicos producidos por la infección, la anorexia y prácticas
dietéticas inadecuadas acentúan las pérdidas de proteínas.
Algunos niños desarrollan marasmo-Kwashiorkor o
Kwashiorkor (figuras 17-5 y 17-6). La palabra “Kwashiorkor”
fue utilizada originalmente en África para describir a niños
con lactancia materna prolongada y caracterizados por un rá-
pido deterioro de su estado de salud, apatía, anorexia, irrita-
bilidad, infiltración grasa del hígado y edema leve a grave. El
edema leve se reconoce por la “cara de luna”, la cual es carac-
terística de estadios tempranos o de “pre-kwashiorkor”. En la
mayoría de los casos graves, se desarrollan manchas color café
y lesiones hiperqueratóticas en piel del tronco y en zonas de
la piel que sufren exposición e irritación, por deficiencia de
niacina. En estados avanzados, estas lesiones confluyen dando
la apariencia de un mosaico hiperpigmentado, hiperquerató-

necesarios para la gluconeogénesis. Cuando el déficit energé-

tico se incrementa y las fuentes de energía (grasa) desapare-
cen, hay una movilización más rápida de proteína muscular.
En contraste con el marasmo, la deficiencia grave de pro-
teínas, con frecuencia es un proceso más agudo, en general
impuesto sobre un déficit energético. En ciertas culturas, des-
pués del destete, los niños son alimentados con una dieta baja
en proteínas y rica en hidratos de carbono y puede desarro-
llarse un niño gordo con deficiencia proteínica. Estos niños
son conocidos como niños de azúcar (sugar baby en inglés) o
con distrofia farinácea. Presentan hígado graso, edema y se
encuentran con la grasa subcutánea preservada o aumentada.
Un gran número de ellos, en regiones subdesarrolladas, sufren
de periodos agudos o subagudos de deficiencia proteínica im-
puesta sobre una mala nutrición crónica. Estos periodos de
deficiencia proteínica son en realidad, estados de descompen-
sación de la adaptación crónica que el niño con desnutrición
leve a moderada logra. Estos periodos son precipitados por
episodios diarreicos, sarampión, infecciones de vías respirato-
rias o urinarias, y/o alteraciones en los patrones de alimenta- Figura 17–6. Desnutrición tipo kwashiorkor en un niño de 4 años, con
ción caracterizados por una ingestión disminuida de proteínas edema y con peso para la edad menor de 60%. Se aprecian lesiones
y exceso de hidratos de carbono. Además de los cambios me- pelagroides en miembros inferiores.

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686 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente
tico con zonas de descamación y úlceras superficiales. Otras
manifestaciones incluyen petequias, equimosis y pérdida de
pelo con despigmentación secundaria a atrofia folicular. En
algunos niños, los cambios en la pigmentación del pelo pue-
den conducir al “signo de la bandera”, con áreas de hipopig-
mentación y de pigmentación normal. En coincidencia con
deficiencias vitamínicas específicas, pueden aparecer otras
lesiones como la queilosis en las comisuras labiales, atrofia de
papilas y alteraciones en la lengua por deficiencia de ribofla-
vina, dermatosis en región genital por deficiencia de vitamina
A e infecciones agregadas. También puede haber alteraciones
oculares por deficiencia de vitamina A, con xeroftalmía, que-
ratomalacia, manchas de Bitot, etcétera. En algunos casos ha-
brá gingivorragias, gingivitis, tumefacción de articulaciones y
otras manifestaciones de escorbuto. En ocasiones hay signos
clínicos, bioquímicos y radiológicos de raquitismo.
COMPLICACIONES
El niño desnutrido grave con frecuencia se deteriora más de-
bido a un desequilibrio hidroelectrolítico, a trastornos gas-
trointestinales, insuficiencia cardiovascular, renal o ambas y a
un déficit de los mecanismos de defensa contra la infección.
Las alteraciones psicológicas pueden ser profundas; la anore-
xia grave, apatía e irritabilidad hacen que el niño sea difícil de
alimentar y manejar, y son de muy mal pronóstico (cuadro
17–33). En general, la muerte es secundaria a bronconeumo-
nía, septicemia por gramnegativos, infecciones graves y la
falla aguda cardiovascular, hepática y renal. Los signos y
síntomas de deficiencia grave de vitaminas y nutrimentos
inorgánicos, que pueden ser importantes en la DPE, pueden
hacerse aparentes durante la rehabilitación temprana si no se
provee un suministro adecuado de estos nutrimentos. Ade-
más, el cuadro clínico puede complicarse por una deficiencia
grave de folatos, tiamina o niacina o ambas, una deficiencia
aguda de potasio, sodio y magnesio o por deficiencia crónica
de hierro, cinc, cobre y cromo.
PREVENCIÓN SECUNDARIA
Diagnóstico precoz
Para fundamentar el diagnóstico de desnutrición se utilizan
diferentes indicadores. Además de los signos y síntomas clíni-
cos ya descritos, será necesario contar con indicadores direc-
tos e indirectos del estado nutricio. Los indicadores indirectos
se obtendrán con una historia clínica y dietética detallada.
Con esta información se evaluarán los antecedentes heredo
familiares, socioeconómicos y perinatales, patológicos y no
patológicos del paciente así como un escrutinio exhaustivo
sobre sus hábitos de alimentación desde el nacimiento: inicio
y duración de lactancia materna, introducción de otras leches
o fórmulas industrializadas, inicio del destete, edad de intro-
ducción de alimentos complementarios si se trata de un lac-
tante menor de 24 meses de edad. Cuando sea mayor de
edad, además de los antecedentes dietéticos descritos, se in-
vestigará con detalle la alimentación actual. En escolares y
adolescentes se indagará la frecuencia del consumo de ali-
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(Unidad 17)
Cuadro 17–33. Características clínicas de niños con
desnutrición grave de mal pronóstico
Estupor o coma
< 6 meses de edad
Peso para la talla < 60% o < - 3 puntuaciones Z
Diarrea grave o intratable
Sarampión, bronconeumonía grave
Tendencia hemorrágica; púrpura
Lesiones oculares graves
Lesiones dérmicas extensas e infectadas
Úlceras por decúbito extensas y profundas
Deshidratación y DHE grave
Ictericia clínica con transaminasas elevadas
Albúmina < 2 g/dL
Taquicardia grave
Insuficiencia cardiaca y/o respiratoria
Adaptado de Torún B, 2006.
mentos por semana y se realizará una encuesta dietética por
recordatorio de 24 horas investigando con detalle lo que de-
sayunó, comió, cenó e ingirió entre comidas las 24 horas pre-
vias al interrogatorio.
De los indicadores directos se tienen los clínicos, que ya
fueron descritos, los antropométricos y los paraclínicos. Como
ya se ha señalado, ciertas mediciones son muy importantes:
peso, talla, circunferencia cefálica y del brazo. Con estas me-
diciones y la edad exacta del paciente se podrán calcular los
índices: peso/edad, peso/talla y talla/edad, que son útiles, so-
bre todo en niños menores de 10 años. Con el índice peso/
edad se ha utilizado extensamente la clasificación de Gómez
que identifica, aunque no discrimina, a los individuos con dé-
ficit en tres grados: leve, moderado y grave. Otras clasificacio-
nes son la de Waterlow, también utilizada ampliamente en el
mundo, identifica en forma más especifica el déficit en los
índices peso/talla, que puede interpretarse como una caída
brusca en el aporte de nutrimentos o en pérdidas aumentadas
(desnutrición aguda), y el déficit en talla/edad, que puede
significar una sub alimentación crónica y, en consecuencia,
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
desnutrición de larga evolución (desnutrición crónica), o
bien, la clasificación Wellcome que distingue el marasmo del
Kwashiorkor (cuadro 17–34). Sin embargo, cabe señalar que
tanto en México (Norma Oficial Mexicana) como en el resto
del mundo cada vez se da más importancia a la clasificación
de desnutrición mediante la utilización de puntación Z.
Esta puntación se obtiene con la siguiente ecuación:
Valor del sujeto – valor promedio estándar
Puntación Z =
Desviación estándar del promedio
Por ejemplo, un lactante de 12 meses con un peso de 7 080 g
debería tener un peso promedio (o percentil 50) de 10 080g
y una desviación estándar de 826 g, por lo que obtendría la
siguiente puntuación:
Puntación Z = 7 080-10 080/826
= - 3.63
Es decir, se encuentra abajo de menos tres desviaciones están-
dar del promedio o mediana de referencia en el índice peso/

Cuadro 17–34. Clasificación de la desnutrición
a. Clasificación de Wellcome
Edema
Peso (% del Presente Ausente
estándar*)
80-60 Kwashiorkor Peso bajo
< 60 Marasmo- Marasmo
kwashiorkor
b. Clasificación de Gómez
Grado Porcentaje del peso esperado para la edad
I 76 a 90
II 60 a 75
III < 60
c. Clasificación de Waterlow
Déficit Porcentaje del peso esperado para la talla
Leve 80 a 89
Moderado 70 a 79
Grave < 70
Déficit Porcentaje de la talla esperada para la
edad
Leve 90 a 94
Moderado 85 a 89
Grave < 85
* Estándar = percentil 50 de tablas de la OMS, 2006.
edad y en consecuencia, podría tener una desnutrición grave
si el déficit no obedece a causas genéticas o congénitas.
Esta clasificación utiliza el estándar de crecimiento publi-
cado por la Organización Mundial de la Salud en 2006 y el
patrón de referencia publicado en 2007. Tienen la ventaja de
su aplicabilidad con puntaje Z y percentiles para comparación
de la distribución normal y no normal de las variables antro-
pométricas. Además, controla la variabilidad de los límites de
normalidad que se observan a través de la edad. Pueden fijarse
arbitrariamente los límites de normalidad, pero, en términos
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
generales, la Organización Mundial de la Salud ha recomenda-
do que pudieran ser considerados anormales aquellos que se
encuentran dos desviaciones estándar abajo del promedio.
Los estudios de laboratorio en DPE grave incluyen: pro-
teínas totales para evaluar la concentración de albúmina séri-
ca y la relación albúmina/globulina; biometría hemática
completa para evaluar concentración de hemoglobina y la
cuenta de linfocitos en cifras absolutas; electrólitos séricos
para identificar alteraciones electrolíticas graves, bilirrubinas
séricas si hay hepatomegalia; hemocultivos, citoquímico y
cultivo de LCR en sospecha de sepsis; un estudio copropara-
sitoscópico y búsqueda de trofozoíto; estudio de moco fecal
para identificación de células, sangre, pus y residuos en mate-
ria fecal; coprocultivo, pH y azúcares reductores en heces
para diagnóstico de intolerancia a los azúcares; calcio, fósforo,
fosfatasa alcalina, examen general de orina por la frecuencia
de infección de vías urinarias en desnutrición grave; química
sanguínea para valoración de hipoglucemia y función renal;
radiografía PA de tórax por la frecuencia de infecciones pul-
monares, sobretodo, tuberculosis y pruebas cutáneas para va-
lorar inmunidad celular tardía. Existen otras pruebas con
mayor grado de sofisticación o de complejidad que no están
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ZeithK
Nutrición, metabolismo y trastornos nutricionales • 687
disponibles en la mayoría de los centros hospitalarios de
nuestro país y que, por su amplitud, no serán discutidas en
este capítulo.
Tratamiento oportuno
Se orienta a evitar los casos graves de desnutrición ya sea
aguda, crónica o crónica agudizada. En general, el niño con
un déficit de 10 a 20% en el índice peso/talla puede ser ma-
nejado en forma ambulatoria y puede regresar a la normali-
dad al corregir errores en los hábitos o técnicas de
alimentación. Sólo si este déficit se prolonga por varias sema-
nas o meses, sobretodo en etapas tempranas de la vida, se
puede producir una desaceleración del crecimiento cuyo
pronóstico es más incierto. Con déficit mayor de 20% del
índice peso/talla, el niño requiere de una vigilancia estrecha
y corrección de la desnutrición aguda en centros de rehabili-
tación nutricia o, en su defecto, en hospitales de segundo ni-
vel de atención. Cuando la desnutrición es grave y está
complicada, necesita de un manejo intensivo en unidades
especializadas ubicadas en los hospitales.
Limitaciones del daño
Si la desnutrición del niño progresa o presenta complicacio-
nes graves, puede fallecer o presentar secuelas con frecuencia
irreversibles. Esta fase de manejo hospitalario obligadamente
procurará iniciar:
1. Cuidados generales:
• Mantenerlo normo-térmico (36.5-37.5° C).
• Transfundirle sangre fresca total o plasma (15 mL/kg
durante 3 a 4 horas) cuando exista hipovolemia grave.
• Si presenta anemia grave con Hb < 6 g/100 mL
transfundir paquete globular en cuatro horas
con vigilancia de la frecuencia cardiaca cada 30
a 60 minutos.
• Protegerle los sitios de apoyo para evitar ulceraciones.
• Evitarle hipoglucemia.
• Si tiene alteraciones de conciencia, mantenerle las
vías respiratorias permeables y colocarlo en posi-
ción de Rosier.
• Iniciarle alimentación enteral continua con sonda
nasogástrica cuando haya rechazo total o casi total
a la ingestión de alimentos.
• Si las evacuaciones son anormales y abundantes,
pesarlas. Si el volumen es ≥ 150 mL/d, sospechar
diarrea infecciosa o intolerancia a disacáridos.
• Manejarlo con medidas estrictas de asepsia y an-
tisepsia.
• Cuando regularice la vía oral, darle polivitaminas
orales y ácido fólico para cubrir recomendaciones
nutrimentales.
• Cuando haya sospecha o signos de deficiencia gra-
ve de vitamina A, administrarle 50,000 U IM el
primer día y 100 000 U oral el 2º día.
• Integrar a sus padres desde el inicio del trata-
miento para que logre una mejor estimulación
psicoafectiva.

688 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente
2. Manejo del desequilibrio hidroelectrolítico. Si la deshi-
dratación es leve a moderada y el paciente acepta la vía
oral, la corrección se hará de acuerdo con las recomen-
daciones de rehidratación oral. Si la deshidratación es
grave o el paciente no tolera la vía oral, la corrección se
hará por vía parenteral: Se recomienda un aporte de
sodio de 3 a 5 mEq/kg/d más las pérdidas por diarrea
(35 mEq/L) y vómitos (12 mEq/L), o bien tratarlo
como una deshidratación hipertónica. Se agregará po-
tasio, no más de 6 mEq/kg/d si hay buena uresis, a me-
nos que presente hipocaliemia, en cuyo caso podrá
aumentarse. La acidosis metabólica será corregida
cuando sea grave. Si hay manifestaciones de hipocalce-
mia, administrar calcio en dosis de 100 a 200 mg/kg/d
en dosis fraccionada. Los líquidos se calcularán inicial-
mente a 150 a 160 mL/kg/d con balance de líquidos,
peso y horario estricto para modificar soluciones según
respuesta clínica.
3. Manejo de la infección. Se utilizarán los esquemas te-
rapéuticos descritos en este libro, con estudio de sepsis
y uso de antimicrobianos de acuerdo al sitio primario
de la infección y de acuerdo con el esquema vigente en
el hospital en que se trate.
4. Alimentación parenteral central y periférica. En esta-
dos muy graves de desnutrición, cuando la restitución
de nutrimentos no pueda realizarse por vía oral o en
forma de alimentación parenteral mixta cuando la vía
oral sea insuficiente por las condiciones clínicas del pa-
ciente y el gasto excesivo de nutrimentos en estados
hipercatabólicos.
5. Tratamiento dietético. Cuando se cuente con el recur-
so dietético propuesto en las Guías de la OMS, se ini-
cia la alimentación con F-75 (75 kcal/100 mL y
proteínas 0.9 g/100 mL), dada de manera consecutiva
cada dos horas, día y noche de acuerdo con la frecuen-
cia indicada en la guía. Cuando la rehabilitación ha
iniciado, el apetito del niño mejoró y la infección se ha
controlado, entonces la F-75 es reemplazada por F-100
con disminución en la concentración de azúcar para
disminuir la osmolaridad. Además se agregan nutri-
mentos inorgánicos, vitamina A, ácido fólico, multivi-
taminas y hierro de acuerdo con las guías. Cuando no
se cuente con ese recurso de la OMS, en niños menores
de 36 meses, tanto en marasmo, como en marasmo-
Kwashiorkor y Kwashiorkor, podría iniciarse en el hos-
pital o en centros de rehabilitación con una fórmula
láctea de inicio si el niño no tiene intolerancia a la lac-
tosa o la sospecha de deficiencia de lactasa.
FÓRMULAS DIETÉTICAS DE ELECCIÓN
En lactantes e incluso en preescolares pequeños con muy
bajo peso, las fórmulas lácteas de inicio (FLI) o aquellas sin
lactosa (FLSL), así como las fórmulas a base de aislados de
proteína de soya (FAPS) en la sospecha intolerancia a la lac-
tosa serían las fórmulas de elección en hospitales o centros
de rehabilitación que cuenten con el recurso y no dispongan
de las fórmulas de la OMS. En las primeras cuatro semanas
como alimento único o combinadas con una alimentación
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ZeithK
(Unidad 17)
complementaria a partir de la segunda o tercera fase de recu-
peración nutricia.
FÓRMULAS DE USO EXCLUSIVAMENTE
MÉDICO
Éstas sólo se utilizan bajo estricta vigilancia médica y por la
sospecha de que la DPE primaria grave esta complicada
con un síndrome de mala absorción intestinal. Pueden usar-
se fórmulas a base de proteínas extensamente hidrolizadas
y en caso de fracaso terapéutico recurrir a dietas elementa-
les. No se recomienda el uso de fórmulas caseras a base de
carne magra de res o pollo y a base de caseinato de calcio
porque su preparación es laboriosa, se pueden contaminar
fácilmente y con frecuencia son inadecuadas en su conteni-
do nutrimental.
Incremento de la densidad energética
Es fundamental asegurar una ingestión energética suficiente y
adecuada durante las primeras etapas de la recuperación nu-
tricia, que puede facilitarse con un incremento en la densidad
energética entre 0.8 a 1 kcal/mL que a su vez evita un incre-
mento excesivo en el aporte de líquidos, particularmente
riesgoso en pacientes con cardiopatías, nefropatías, neumopa-
tías, entre otros. El incremento en la densidad energética se
logra con la adición de miel de maíz, cereal o aceite vegetal
cuya cantidad y elección se define de acuerdo a las circuns-
tancias de cada paciente (constipación, evacuaciones aguadas,
entre otros). En algunos, si hay el recurso, pueden utilizarse
triglicéridos de cadena media o polímeros de glucosa.
Valoración de la recuperación nutricia
Se considera que la fase de recuperación nutricia ha iniciado
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cuando el niño se encuentra libre de infección, no presenta
desequilibrio hidroelectrolítico y es capaz de incrementar el
peso cuando menos de manera similar a la de un niño de su
edad en condiciones normales durante un periodo mínimo
de tres días. Este criterio se aplica a niños con marasmo y
marasmo Kwashiorkor. En Kwashiorkor, el niño primero re-
duce el peso por la pérdida de agua y después inicia la recu-
peración de peso. En este tipo clínico se logra la desaparición
del edema en siete a diez días y posteriormente una ganan-
cia de peso hasta 20 veces mayor que en un niño normal de
la misma edad. El índice peso/talla muestra una mejoría de
alrededor de 15 a 18 puntos porcentuales o de una a dos
desviaciones estándar respectivamente en un periodo de
cuatro semanas.
Para asegurar que el proceso de recuperación se logra de
manera efectiva, es necesario evaluar los indicadores bioquí-
micos y hematológicos, cuando sea posible, neuroendocrinos
y de respuesta inmunitaria cada dos semanas. Es importante
corroborar que hay mejoría en el estado emocional y psicoló-
gico del niño, se ha incorporado a la dieta familiar y los pa-
dres, en particular las madres se han adiestrado en las técnicas
de higiene y conducta alimentarias.
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Nutrición, metabolismo y trastornos nutricionales • 689

Cuadro 17–35. Manejo dietético en las primeras cuatro semanas de recuperación nutricia1
Fases Líquidos (mL/kg/d) Energía (kcal/kg/d) Proteínas (g/kg/d)

Alimentación enteral continua con sonda naso-gástrica

Primera Primeros 6 días2

Marasmo y mixta 120 a 150 100 a 120 1.9 a 2.4

Kwashiorkor 100 a 150 80 a 120 1.6 a 2.4

7 a 15 días3,4
Marasmo y mixta 220 a 260 180 a 210 3.5 a 4.2
Kwashiorkor 200 a 250 160 a 200 3.2 a 4.0
Segunda2 Alimentación “ad libitum” con vaso, vaso entrenador o biberón
16 a 30 días
Marasmo y mixta Continúa con misma alimentación. Si la alimentación no es eficiente con vaso o vaso entrenador preferir
biberón
Kwashiorkor Utilizar de preferencia con vaso
En niños menores de 18 meses continuar con la misma fórmula y utilizar papillas hasta comprobar que
es capaz de masticar alimentos de mayor consistencia
En mayores de 18 meses puede utilizarse leche entera de vaca si el niño así lo desea en combinación
con la alimentación complementaria
Según tolerancia se recomiendan papillas, picados o alimentos enteros de frutas, cereales, verduras,
carnes, leguminosas y huevo
1
Fórmula láctea de inicio + cereal, miel o aceite 0.8 kcal/mL. En la sospecha o certidumbre de intolerancia a la lactosa dar fórmula libre del disacárido (láctea o
soya);
2
Se recomienda agregar poli-vitaminas 1 mL/d; Ácido Fólico 400 μg/d; Carbonato o gluconato de calcio 100 mg/kg/d. Estos suplementos se mantienen hasta su
recuperación.
3
A partir del 6º día si no hay dato de infección agregar hierro a 3-5 mg/kg/d y continuarlo tres meses.
4
En niños con Kwashiorkor mayores de 18 meses puede iniciarse la leche o fórmula con vaso si la ingestión es eficiente desde la segunda semana.

Tratamiento oportuno Marasmo y marasmo Kwashiorkor (peso/talla <70%

En desnutrición grave, complicada o ambas, el niño debe ser
admitido en un hospital, de preferencia en una unidad de
apoyo nutricio intensivo, la cual es un área del hospital dedi-
cada al manejo inicial y la recuperación nutricia del niño con
DPE grave. Cuando el niño ha completado la fase inicial de
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o < - 3 puntuaciones Z), (cuadros 17-35 y 17-36)
Primera fase
• Pueden utilizarse fórmulas lácteas de inicio con o
sin lactosa, o aislados de proteína de soya; y en casos
especiales, hidrolizados de proteínas o fórmulas ele-
mentales. Dependerá de la edad, las condiciones del

tratamiento, no tiene complicaciones y la alimentación y la niño, la integridad intestinal y de la capacidad de

ganancia de peso son satisfactorias (por lo general 2 a 3 sema-
nas después de la admisión), puede enviarse a un centro de
rehabilitación nutricia, de preferencia de su comunidad.
Manejo hospitalario inicial
Junto con el manejo dietético inicial es importante asegurar
las siguientes pautas de manejo. En niños gravemente desnu-
tridos (sobretodo lactantes menores de 24 meses de edad),
con rechazo total o casi total a la ingestión oral, es recomen-
dable que durante las dos primeras semanas se dé apoyo nu-
tricio intensivo con la fórmula administrada en alimentación
enteral a través de una sonda nasogástrica, de preferencia con
bomba de infusión continua. Aunque también puede ofre-
cerse en bolos intermitentes cada 3 a 4 horas, podría haber
distensión abdominal. A partir de la tercera semana la admi-
nistración de la fórmula se puede intentar, entre los seis y 12
meses de edad, con vaso o vaso entrenador. En caso de recha-
zo o pobre eficiencia en la ingestión, se podría utilizar el bibe-
rón. En preescolares debe preferirse la alimentación con vaso
(vaso entrenador cuando sea necesario).
absorción.
Cuadro 17–36. Otras consideraciones de manejo
dietético en las primeras cuatro semanas
1. Fórmula láctea de inicio + cereal, miel o aceite 0.8 kcal/mL
2. En la sospecha o certidumbre de intolerancia a la lactosa dar
fórmula libre del disacárido (láctea o soya)
3. Agregar poli-vitaminas 1 mL/d; Ácido Fólico 400 μg/d y
Carbonato o gluconato de calcio 100 mg/kg/d en tres o cuatro
dosis fraccionadas al día. Estos suplementos se mantienen
hasta su recuperación
4. Si no hay dato de infección, a partir del 7º día agregar hierro
a dosis de 3-5 mg/kg/d y continuarlo tres meses (En solución
de sulfato ferroso equivale a 15-25 mg/kg/d)
5. En niños con Kwashiorkor mayores de 18 meses puede
iniciarse la leche o fórmula con vaso desde la segunda
semana si la ingestión es eficiente. Hay niños en quienes
desaparece el edema en forma muy temprana (5 - 7 días)
reaparece el apetito y pueden recibir otros alimentos. En
otros el apetito es evidente hasta que desaparece totalmente
el edema alrededor de los 10 a 12 días

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690 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente (Unidad 17)

• En los primeros cinco días, suministrar los líquidos a
120 a 150 mL/kg/d, energía a 100 a 120 kcal/kg/día y
proteínas a 1.9 a 2.4 g/kg/día.
• De los 6 a 15 días los líquidos se incrementan en forma
gradual hasta alcanzar un aporte de alrededor de 220-
260 mL/kg/d, energía de 180 a 210 kcal/kg/d y proteí-
nas de 3.5 a 4.2 g/kg/día.
• El apoyo nutricio intensivo se realiza con alimentación
enteral suministrada por sonda nasogástrica. Cuando
las condiciones hospitalarias lo permitan, conviene el
uso de bomba de infusión continua o intermitente du-
rante un periodo de dos semanas.
• A partir de la tercera semana, la alimentación con la
fórmula elegida se suministra ad libitum por dos sema-
nas más. En lactantes menores de 24 meses (donde
ocurre la mayoría de los casos de marasmo y marasmo-
kwashiorkor) el peso se parece al de un lactante menor
de seis meses; con frecuencia no tienen dientes, el de-
sarrollo neuropsicomotor está retardado y el niño es
más proclive a continuar la alimentación con la fórmu-
la o leche seleccionada.
• Si hay evidencia clínica de intolerancia a la lactosa u
otros disacáridos utilizar fórmulas lácteas sin lactosa o
a base de un aislado de proteína de soya.
• Cuando se sospechen antecedentes atópicos o de into-
lerancia a las proteínas de la leche, o bien, síndromes
graves de mala absorción de etiología no determinada,
sería necesario el uso de fórmulas a base de proteínas
extensamente hidrolizadas, (figura 17-7).
• Cuando fracasan las fórmulas alternativas usadas, pue-
de ser necesario el uso dietas elementales.
Se han utilizado fórmulas lácteas sin lactosa con buenos re-
sultados en niños mayores de 36 meses con marasmo. Se ha
observado que son útiles en niños con desnutrición grave se-
cundaria a otras patologías como parálisis cerebral infantil,

Contraindicación
Origen primario Origen secundario para la vía enteral

Fórmula láctea de inicio y/o HA& + Alergia a las proteínas Alimentación

cereal, miel o aceite 0.8 kcal/mL de la leche y/o soya parenteral total

Tratamiento dietético
Intolerancia a individualizado según
Intolerancia a la lactosa todos los disacáridos patología de origen

Fórmula con proteínas

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extensamente hidrolizadas
• Síndromes de mala absorción
• Mucoviscidosis
• Cardiopatías congénitas
Fórmula láctea sin lactosa o de • Nefropatías
aislado de proteína de soya + cereal, Dietas elementales • Neumopatías
miel o aceite 0.8 kcal/mL • Daño cerebral orgánico
• Genopatías
• Malformaciones congénitas múltiples
• Errores innatos en metabolismo
• Sida
• Patología quirúrgica complicada
Intolerancia a disacáridos • Enfermedad de la colágena, etc.

Dietas semi elementales, dietas elementales *

&
Proteínas parcialmente hidrolizadas;
*
En lactantes < 18 meses se recomienda utilizar
dieta elemental para pacientes pediátricos

Figura 17–7. Estrategia de manejo dietético en desnutrición proteínico-energética grave.

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Nutrición, metabolismo y trastornos nutricionales • 691

genopatías, malformaciones congénitas, etc. En estos niños se
logra la recuperación nutricia en periodos de 6 a 8 semanas.
En este grupo de edad pueden utilizarse otros esquemas de
manejo dietético como los descritos por la OMS que pueden
o no incluir a la leche entera como alimento base, siempre y
cuando se mantenga el aporte de energía y proteínas adecua-
das y se aseguren los demás nutrimentos orgánicos e inorgá-
nicos en las cantidades recomendadas.
Kwashiorkor
Primera fase (7 a 10 días). El Kwashiorkor es el tipo de
desnutrición típico del preescolar, con menos fre-
cuencia del lactante y rara vez observado en escolares.
• Por sus características fisiopatológicas estos niños se
benefician más con una fórmula sin lactosa (proteí-
nas de leche de vaca o soya) con una concentración
baja de proteínas de buena calidad biológica.
• En los primeros cinco días el apoyo nutricio se in-
crementa de manera gradual con un suministro de
líquidos de 100 a 150 mL/kg/d, energía de 80 a
120 kcal/kg/d y proteínas de 1.6 a 2.4 g/kg/día.
• De los 6 a 15 días el suministro de líquidos, ener-
gía y proteínas se aumenta de manera gradual a
200 a 250 mL/kg/d, 160 a 200 kcal/kg/d y 3.2 a 4
g/kg/día, respectivamente.
• En el periodo que generalmente fluctúa entre los
primeros siete a 10 días, el niño con Kwashiorkor
puede requerir el uso de alimentación enteral con
sonda naso-gástrica y bomba de infusión continua
o intermitente; sobre todo cuando hay rechazo a
la vía oral, o ésta no es efectiva para lograr un
aporte de energía y proteínas suficiente que propi-
cie una mejoría clínica aparente y asegure que ha
iniciado el proceso de recuperación nutricia.
• Si el niño da señales de mayor apetito y desapare-
ce el edema al finalizar la primera semana, se ini-
cia con alimentación complementaria, primero
con alimentos agradables al gusto, que sean bien
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niño. 2) Disminuir el riesgo de infección cruzada. 3)
Acortar la duración de estancia hospitalaria. En niños
con Kwashiorkor se continúa la misma alimentación
ad libitum de preferencia con vaso y la leche como ali-
mento base. En esta etapa se puede cambiar a leche de
vaca procurando una densidad energética de 0.8 a 1
kcal/mL. Si las condiciones clínicas lo permiten se ini-
cia la alimentación complementaria desde el inicio de
la segunda semana. En niños menores de 18 meses se-
ría mejor utilizar papillas hasta comprobar que el niño
es capaz de masticar alimentos de mayor consistencia.
En niños mayores se utilizarían picados o alimentos en-
teros de frutas, cereales, verduras, carnes, leguminosas y
huevo según la edad y características del niño con
kwashiorkor. Durante esta fase el niño recibe con fre-
cuencia alrededor de 200 kcal/kg/d y 4 a 5 g/kg/d de
proteínas. En este periodo se busca un mayor entendi-
miento con la madre, haciendo énfasis en los factores
que produjeron la desnutrición, los alimentos que fa-
vorecen la recuperación nutricia y aquellos alimentos
que podrán utilizar en el hogar.
Tercera fase (Alrededor de la 4ª a 5ª semana),
(cuadro 17-37)
Marasmo y Marasmo-Kwashiorkor. Conforme la edad
del lactante es mayor y cuando logra 90% del peso
para la talla (≥ - 1 puntuación Z), que por lo general
sucede a partir de la 4ª a 5ª semana, puede apetecer
alimentos sólidos. En tal caso, es adecuado ofrecer pa-
pillas de frutas, cereales, verduras y carne. A partir de
los nueve meses pueden incluirse las leguminosas y la
yema de huevo. Cuando se trate de lactantes mayores
de 12 meses se podría agregar huevo completo. Una
vez enviado a su domicilio la vigilancia de la situación
nutricio-alimentaria del niño debe ser estrecha con
visitas a la consulta externa cada 15 días el primer
mes, cada mes durante los siguientes seis meses y cada

tres meses por dos años. En esta fase el niño logra su

aceptados por el niño. Poco a poco, el niño mejo-
rará el apetito, que de manera eventual será voraz
y estará dispuesto a comer de todo.
Segunda fase (11 a 30 días). En esta segunda fase se bus-
caría la máxima ganancia de peso en el mínimo tiempo
necesario con el propósito de: 1) Reducir el estrés del
óptima velocidad de crecimiento, su recomposición
corporal y la restauración de sus mecanismos fisiológi-
cos, particularmente neuroendocrinos y de respuesta
inmune. En esta fase, los niños mayores de 18 meses
ya pueden comer una gran variedad de alimentos. En
niños de 12 a 24 meses, las fórmulas a base de leche

Cuadro 17–37. Manejo dietético a partir de la quinta semana de recuperación nutricia

Fase Alimentación “ad libitum” con vaso, vaso entrenador o biberón

Tercera A partir de las cuatro semanas

Marasmo y mixta Integración del niño al hogar manteniendo mismo esquema de alimentación
A mayor edad del lactante y cuando logre 90% del peso para la talla o se encuentre arriba de – 1 desviación
estándar de la mediana de referencia, puede apetecer alimentos sólidos
Ofrecer papillas de frutas, cereales, verduras y carne. A partir de los nueve meses introducir leguminosas
Cuando se trate de lactantes mayores de 12 meses se puede agregar el huevo completo
Vigilancia estrecha con visitas a consulta externa cada dos semanas el primer mes, cada mes los siguientes
seis meses y cada tres meses durante dos años
Kwashiorkor Incorporación del niño a la dieta familiar. Supervisión estrecha con visitas a consulta externa cada 15 días un
mes, cada mes seis meses y cada tres meses durante dos años

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692 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente
(con un contenido de proteínas de alto valor biológi-
co en cantidades adecuadas 1.6 g/dL) o en su defecto
la leche entera de vaca, podrían continuar como la
fuente principal de los nutrimentos orgánicos e inor-
gánicos necesarios para lograr un crecimiento sosteni-
do, mientras, son enseñados a comer los alimentos o
platillos que son habituales en su hogar.
Kwashiorkor. Las visitas subsecuentes cada 15 a 30 días
los primeros dos meses y cada mes los siguientes seis
meses confirmarían que: el niño se ha incorporado a la
dieta familiar; la situación nutricio-alimentaria es se-
gura y no corre el riesgo de una recaída por desnutri-
ción. Esta vigilancia periódica conviene mantenerla
cada tres meses durante los siguientes dos años.
PREVENCIÓN TERCIARIA
Rehabilitación
La rehabilitación del niño con desnutrición debe adaptarse a
cada lugar, comunidad o institución, de acuerdo con las ne-
cesidades de atención, incidencia, edades de presentación,
recursos económicos y de personal. El objetivo central de la
rehabilitación es lograr la máxima integración del niño des-
nutrido a un equilibrio biopsicosocial que le permita convi-
vir y funcionar activamente entre sus semejantes. Para
cumplir con este objetivo se deben implementar una serie de
objetivos particulares y estrategias de trabajo. Señalaremos
algunos de ellos:
a) Adiestramiento de las madres en la preparación y se-
lección adecuada de los alimentos.
b) Que identifiquen desviaciones en hábitos de alimenta-
ción familiar, defectos en las técnicas de higiene perso-
nal y en la preparación, conservación y consumo de los
alimentos.
c) Que conozcan las causas de la desnutrición y de las infec-
ciones más comunes que afectan la nutrición del niño.
d) Que reflexionen sobre la importancia de la comunica-
ción verbal y afectiva con sus hijos a través de la ali-
mentación, el juego, el baño, el cambio de ropa
etcétera.
e) Que el niño desnutrido alcance el peso ideal para la
talla y evitar infecciones gastrointestinales que afectan
su nutrición.
f) Que el niño reciba, tanto en el centro de rehabilitación
como en el hogar, la estimulación física y psicoafectiva
necesaria para su desarrollo psicomotor.
Para cumplir con estos objetivos centrales de la rehabilitación
del niño, es necesario contar con el apoyo del médico, traba-
jador social, la dietista y/o nutriólogo, personal de puericultu-
ra, psicólogo, y principalmente de los familiares del paciente.
Todos ellos, en forma integrada y con buena comunicación,
serán capaces de lograr que el niño desnutrido se readapte a
su familia, a la comunidad, a la escuela, etc., y lo realice con
el máximo potencial recuperado durante la rehabilitación. La
historia natural y social de la desnutrición y sus niveles de
prevención se observa en la figura 17–8.
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(Unidad 17)
ACTIVIDADES SUGERIDAS
• En el consultorio, en el hospital o en el centro de reha-
bilitación nutricia, desarrolle su habilidad para medir
el peso, la talla, la circunferencia del brazo y la circun-
ferencia cefálica.
• Los nutriólogos deben conocer el uso del plicómetro
para medición de pliegues cutáneos y adquirir destre-
zas en la técnica de medición.
• Todos los profesionales de la salud que atienden niños
especialmente los pediatras deben comprender correc-
tamente el concepto y el uso de los indicadores antro-
pométricos peso para la edad, peso para la talla y talla
para la edad con las referencias de la OMS, los criterios
de clasificación de la OMS y de la Norma Oficial
Mexicana (NOM-SSA).
• Conozca y utilice en los casos adecuados las clasificacio-
nes de Gómez para el déficit en el índice peso/edad, la
clasificación de Waterlow para la evaluación del déficit de
los índices talla/edad y peso/talla y la clasificación Well-
come para identificar los tipos clínicos de desnutrición.
• Diseñe el manejo médico y dietético para un niño de
un año de edad y 5 kg de peso con desnutrición de tipo
marasmo o marasmo–kwashiorkor grave.
• Elabore un plan de prevención primaria y secundaria
para llevarse a cabo en la comunidad.
NIVELES DE ATENCIÓN
Primario
• El médico general deberá identificar el déficit en los
indicadores peso para la edad, peso para la talla y talla
para la edad y clasificar el déficit antropométrico me-
diante la clasificación con puntuación Z recomendada
por la OMS, y la NOM-SSA, así como las clasificacio-
nes de Gómez y de Waterlow.
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
• Hará una reorientación en los hábitos de alimentación
en niños con desnutrición leve a moderada no compli-
cada y recomendará los medios para un control efecti-
vo de la enfermedad diarreica, método de hidratación
oral, prevención de infecciones respiratorias superiores
e inmunizaciones.
Secundario
• El pediatra ponderará la importancia de un déficit gra-
ve del peso para la edad y talla para la edad tratando de
establecer su etiología y,
• Tratará los casos moderados a graves de déficit de
peso/talla, así como las complicaciones médicas de
desnutrición.
Terciario
• El pediatra en el tercer nivel de atención con apoyo del
nutriólogo, tratarán al niño con desnutrición grave
 ZeithK

Nutrición, metabolismo y trastornos nutricionales • 693

Periodo prepatogénico Periodo patogénico

Interacción de los factores responsables de la enferme-
Atrofia de piel, mucosas y Cronicidad – muerte
dad en su aparición y evolución
Alteración funcional músculos, consumo de Lesión cerebral, sep-
Agente
Escaso o nulo tejido adiposo, signos y sis, coma, síndrome
Deficiencia de nutrimentos
incremento de la síntomas de deficiencias pluricarencial florido,
Aporte insuficiente

Clínica
curva ponderal y nutrimentales específi- estado de desnutri-
Destete temprano
del perímetro cas, edema, diarrea por ción crónica, altera-
Introducción inadecuada de alimentos
cefálico mala absorción, infeccio- ciones psico afecti-
Episodios diarreicos repetidos
Capacidad de tra- nes frecuentes de tracto vas, muerte
Huésped
bajo, irritabilidad, digestivo y respiratorio Recuperación
Más común en lactantes y preescolares
fatiga Desaceleración del creci-
Retardo en el crecimiento lineal
miento Horizonte clínico
Alteraciones funcionales y anatómicas
Enfermedades infecciosas frecuentes Depleción de reservas Alteración bioquímica:
Ambiente Adaptación a sub- Cambios hormonales Hemoglobina < 11 g/dL
Macro ambiente de pobreza alimentación. Niveles bajos de soma- Proteínas séricas
Insuficiencia de recursos humanos aptos Demanda dismi- tomedinas Aminoácidos libres

Subclínica
Falla de educación nuida de nutri- Síntesis de proteínas Fosfatasa alcalina
Desigualdad en la distribución de la riqueza mentos. Catabolismo proteico Mecanismos de
Mala salud de la población Susceptibilidad a Reciclamiento de ami- defensa
Inadecuada utilización de los recursos naturales infecciones. noácidos Flujo renal
Balance económico desfavorable Adaptación hormo- Alteraciones de estruc- Velocidad de filtración
nal turas anatómicas glomerular
Estímulo desencadenante Trabajo cardiaco
Homeorresis

Prevención primaria Prevención secundaria Prevención

terciaria

Promoción de la salud
Fomento lactancia materna
Control médico periódico
Programas de ayuda alimen-
taria a grupos vulnerables
Mejoramiento de condiciones
sanitarias
Mejoraría en la escolarirad
materna
Aumento gasto en alimenta-
ción per capita (% salario
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Protección específica Diagnóstico precoz y tratamiento Limitación del daño Rehabilitación
oportuno
Programas de educa- Valoración de indicadores indirectos: Atención hospitala- Adiestramiento de
ción nutricia Historia clínica completa ria de casos gra- madres, infor-
Implementación de cen- Historia dietética: lactancia ves mación sobre
tros de recuperación materna, destete, fórmulas lác- Tratamiento dieté- desnutrición, re-
y orientación alimen- teas, introducción de otros ali- tico hospitalario cuperación del
taria mentos, alimentación comple- de desnutrición índice de peso
Tratamiento oportuno de mentaria grave para la talla, es-
diarrea aguda e hidra- Evaluación antropométrica: edad, Manejo de compli- timulación psico-
tación oral peso, talla, perímetro cefálico, c. caciones médi- motriz, reinte-
Prevención de enferme- brazo, índices de peso/edad, cas y quirúrgi- gración al hogar,

mínimo) dades de vías respi-
ratorias superiores
Inicio temprano de ali-
mentación durante
episodios diarreicos
Control de inmunizacio- Indicadores bioquímicos: Bhc, PT,
nes
peso/talla, talla/edad, puntua- cas, manejo familia, socie-
ción z, clasificación Gómez, DHE e infeccio- dad, óptimo cre-
Waterlow, Wellcome, signos y nes graves cimiento físico y
síntomas de marasmo, kwas- desarrollo men-
hiorkor tal
QS, Ca, P, Mg, fosfatasa alca-
lina, electrólitos séricos, copro
seriado, coprológico, pH y azú-
cares reductores, Rx PA Tórax

Conducta preventiva por el huésped sano Conducta preventiva por el huésped enfermo

Participación activa en Asesoría nutriológica Consulta periódica Apoyar el Adaptarse a la

programas de fomento a la Identificar signos y síntomas tratamiento nueva realidad
lactancia materna Facilitar la obtención de hospitalario del niño y la
Fomento de buenos paraclínicos Cooperar en la familia cuando
hábitos de alimentación Instaurar el tratamiento dietético identificación de haya secuelas
adecuado problemas y Apoyar el
desviaciones en proceso de
el manejo integración
social

Figura 17–8. Historia natural y social de la desnutrición proteico-energética y sus niveles de prevención.

Biblioteca Médica Virtual

 ZeithK

694 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente (Unidad 17)

Conducta preventiva por el equipo de salud Conducta preventiva por el equipo de salud
Campañas efectivas de Utilización de los Obtener información suficiente y Apoyo Dar apoyo y
fomento a la lactancia medios de difusión y oportuna para establecer el psicosocial asistencia
materna comunicación y diagnóstico preciso Propiciar el durante el
Orientación nutrición difusión (prensa Dar confianza a la familia para proceso de proceso de
alimentaria efectiva en escrita, radio y lograr un tratamiento adecuado recuperación adaptación
guarderías, escuelas y televisión) para la Trato humano e integro en el Dar facilidades a
centros comunitarios promoción de buenos manejo del paciente los padres
hábitos de durante el
alimentación en todas proceso de
las etapas de la vida capacitación
Primer nivel Segundo nivel Tercer nivel Cuarto nivel Quinto nivel

Figura 17–8. Historia natural y social de la desnutrición proteico-energética y sus niveles de prevención (continuación).

complicada que requiera de atención especial inclu-
yendo alimentación enteral y/o parenteral, así como las
complicaciones específicas médicas o quirúrgicas: sep-
sis, coagulación intravascular diseminada, insuficiencia
renal, neumatosis intestinal y hepática, enterocolitis
necrosante, perforación intestinal, insuficiencia respi-
ratoria grave, DHE grave, etcétera, que surjan durante
la hospitalización.
EVALUACIÓN
1. Las siguientes medidas disminuyen en el riesgo de des-
nutrición en los individuos, excepto:
a) Fomento de lactancia materna; b) Programas de
ayuda alimentaria a grupos vulnerables; c) Mejorar el
nivel escolar de las madres; d) Mejorar el control de
enfermedades diarreicas y respiratorias; e) Abatir la in-
cidencia de tuberculosis.
2. Un indicador antropométrico muy útil para identificar
desnutrición crónica en el niño es:
a) Peso para la edad, Peso para la talla; b) Talla para la
edad; c) Circunferencia del brazo; d) Área muscular
desnutridos en fase de recuperación: comparación de una fór-
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Vásquez-Garibay E, Méndez EC, Romero VE, García IMT, Campos

© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

del brazo.
3. Las siguientes características clínicas sugieren mal pro-
nóstico en desnutrición grave, excepto:
a) Presente en menores de 6 meses de edad; b) Peso
para la talla < 60%; c) Diarrea severa e intratable; d)
Intolerancia a los disacáridos; e) Hipoglucemia y/o hi-
potermia.
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Biblioteca Médica Virtual


CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Dr. Enrique Madrigal Barrios
Dra. Rosa Ortega Cortés
Dr. Roberto Martínez y Martínez†
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Describir el curso normal del crecimiento y desarrollo y los
factores de riesgo que influyen sobre el mismo durante la eta-
pa. Describir la técnica de evaluación del crecimiento y desa-
rrollo del escolar.
CONCEPTO
Se considera la edad escolar la que va desde los seis años has-
ta el inicio de la adolescencia, alrededor de los 10 años en las
niñas y de los 12 en los niños.
Puntos sobresalientes
• Comprende los seis a 12 años en el niño y los seis a 10
años en la niña.
• El peso aumenta 3 a 3.5 kg por año.
• Empieza a predominar el segmento inferior sobre el
superior.
• Se atenúan las curvaturas de la columna.
• El tejido linfoide ocupa el primer lugar en la velocidad
del crecimiento.
• Identifica su rol de género.
• Su pensamiento pasa de ser abstracto a ser concreto
(ordenar y relacionar secuencias lógicas), más científi-
co que mágico, más deductivo que inductivo.
PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS DEL
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
El promedio de aumento de peso durante esta edad es de
unos 3 a 3.5 kg por año, mientras la estatura registra una ga-
nancia de 6 cm en lapsos iguales (Apéndices A y B). Es carac-
terístico de la etapa un exuberante tejido linfoide y
modificaciones en el esqueleto, atenuándose las curvaturas de
la columna vertebral y corrigiéndose algunos casos de genu
valgum y pie plano; ocurre también una fase de reemplazo de
dientes caducos; hay ampliación y precisión de destrezas psi-
comotoras y se perfecciona la capacidad de abstracción y con-
ceptualización iniciadas en la etapa anterior.
En esta etapa, el niño amplía sus horizontes sociales y de
interacción con el mundo a través de la escuela de donde, por
un lado, captura modelos a imitar, como son los maestros y
386
Biblioteca Médica Virtual
ZeithK
compañeros, y por el otro pone a prueba su capacidad de
adaptación al medio con los recursos que había aprendido en
la familia. En forma paulatina se inician procesos que lo lle-
van a regular su independencia, su compromiso y responsabi-
lidad con el trabajo académico dentro de un marco social.
Todo ello es básico para que se logre un desarrollo armonioso
y una integración de la personalidad acorde con las esferas
biopsicosociales.
TIPOS DE CRECIMIENTO
Crecimiento de aparatos y sistemas
Crecimiento de tipo general
Es de características constantes con los incrementos en peso y
talla arriba señalados; persiste con un escaso panículo adiposo
condicionado en parte por la vigorosa actividad física y su
conformación de las curvaturas de la columna vertebral. El
segmento inferior empieza a ganar terreno al superior.
Crecimiento de tipo neural
La masa encefálica ha alcanzado hacia el segundo año de esta
etapa el peso y volumen del adulto (90 a 95%), con lo que la
cabeza crece en forma paralela, cifrando 95% del tamaño del
adulto hacia el séptimo año de vida; en lo sucesivo, el creci-
miento de este tipo de tejido se torna más lento, incluido el
no encefálico.
Crecimiento de tipo gonadal
Muestra un incremento mínimo y se lo considera un estado
de latencia hasta el inicio de la adolescencia.
Crecimiento de tipo linfoide
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Ocupa el primer lugar en velocidad de crecimiento, además
de que su incremento en masa llega al doble que en el adulto,
para después involucionar a su estado definitivo durante la
pubertad y adolescencia.
Crecimiento de las partes del organismo
La cabeza constituye 18% de la talla al inicio de la etapa, para
aportar al final 16%. El incremento en el perímetro cefálico
(PC) es muy lento, pasando de 51 cm a los cinco años, 53 a 54
a los 12; al final del periodo, el cerebro ha alcanzado 90 a 95%
del peso y volumen del adulto, manifestado en un perfeccio-
namiento de las funciones mentales superiores y la coordina-
ción neuromuscular.
La relación craneofacial se acerca más a la proporción
que guarda en el adulto, gracias a un aumento constante del
macizo facial en sentido anteroposterior, un ensanchamiento
condicionado por el aumento del maxilar inferior y de los
diámetros de la rinofaringe y las fosas nasales. Los senos fron-

tales en migración llegan al nivel del techo orbitario a los sie-
te años. La trompa de Eustaquio incrementa su longitud y
verticalidad; las formaciones linfoides experimentan un gran
desarrollo y es un hallazgo casi constante la palpación de gan-
glios linfáticos en cuello y regiones inguinales. Las amígdalas
son grandes y el timo pasa de 14 g a los seis años a 30 g al
inicio de la pubertad, cuando empieza a involucionar. Se ini-
cia una moderada acumulación de grasa alrededor de los ocho
años en las niñas y a los 10 años en los niños. La boca aumen-
ta su diámetro transverso y de manera discreta su capacidad,
iniciándose la sustitución de los dientes caducos por los per-
manentes.
Conviene hacer notar que el orden y el punto de apari-
ción de los dientes es más importante para lograr una buena
oclusión que el momento en que brotan.
El cuello es más largo y delgado; el tórax posee paredes
más gruesas y fuertes y la respiración se torna toracoabdomi-
nal en ambos sexos, con un ligero predominio torácico en el
femenino.
El corazón sextuplica su peso a la edad de nueve años con
una frecuencia cardiaca (FC) de 85 a 95 por minuto y la PA
promedio oscila entre 100 y 115 de sistólica y 60 de diastólica.
La máxima incidencia de soplos inocuos se alcanza entre
los seis y nueve años de edad, hecho que hay que tener en
mente al examinar al escolar.
Estos soplos inocuos se describen como un sonido vibra-
torio bien localizado, que puede cambiar de intensidad o des-
aparecer con los cambios de posición; aparece en la fase
sistólica y, por lo general, no es transmitido. El segundo ruido
puede aún persistir desdoblado; el índice cardiotorácico es
menor de 0.5, y la frecuencia respiratoria (FR) es de 19 a 22
por minuto.
El abdomen es plano, acorde a la conformación longilí-
nea, y el aparato digestivo alcanza la fisiología normal del
adulto. El globo ocular alcanza el tamaño adulto hacia el final
de la etapa y la agudeza visual, antes deficiente, llega a 20/20
a los siete años. De los cinco a los 14 años, el registro de la
edad esquelética se hace observando el grado de penetración
ósea de las regiones cartilaginosas.
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TIPOS DE DESARROLLO
Neuromotor
La secuencia de la maduración neuromotriz progresa con len-
titud durante toda la etapa, desde la obtención de un mejor
control de la musculatura gruesa, a la fina, evidenciándose
esto en la calidad y velocidad de la escritura. La integración
visomotriz y audiomotriz le permiten adelantar en el copiado
de textos y dibujos, imitar posturas y gestos, o bien atender
órdenes verbales que impliquen realizar con rapidez alguna
actividad física. Estas cualidades de integración le permiten
participar, disfrutar y sentirse competente a la par de sus
compañeros.
Debido a factores culturales que van en relación a los
juegos, es probable que existan algunas diferencias en el desa-
rrollo neuromotor de niños y niñas. Los niños progresan más
en fuerza física y velocidad, mientras que las niñas lo hacen
en cuanto a coordinación y ritmo, lo que les permite bailar o
Biblioteca Médica Virtual
ZeithK
Etapa escolar • 387
saltar la cuerda con mayor eficacia. Al final de la etapa escolar
hay una completa mielinización del sistema nervioso, lo que
se traduce en el perfeccionamiento de la actividad física.
En esta edad, el niño es capaz de desarrollar ciertas habi-
lidades de tipo cortical como son las habilidades manuales, el
aprendizaje de la música, particularmente las manuales y vo-
cales, como es aprender a tocar instrumentos musicales, como
piano, guitarra y el canto, así como el aprender lenguas extra-
ñas a su entorno como son los idiomas y dialectos. También a
esta edad se desarrollan con mucha facilidad las habilidades
deportivas y de capacidad física. Por lo tanto, es importante
tomar en cuenta lo anterior a fin de informárselas a los padres
para estimular las destrezas referidas.
Cognitivo
El tipo de pensamiento que marca al niño de la etapa escolar
es el operacional concreto (Piaget), cuya facultad se describe
por la capacidad de ordenar y relacionar secuencias lógicas,
así como de revertir el orden, lo que le permite comprender
la función de la resta como una operación contraria a la suma.
En las operaciones concretas, el niño depende de lo que
percibe a través de la experimentación directa, pero de for-
ma tal que lo llevan a comprender nociones de tiempo, con-
servación de peso y número a pesar de variar las formas y
espacios; su pensamiento se torna más científico que mágico,
más deductivo que inductivo. Comprende las relaciones de
un todo una vez conocidas las partes que lo comprenden. Las
clasificaciones que establece lo llevan a ordenar conjuntos
por tamaños, colores, tonos u otras características que los je-
rarquicen. Asimismo, logra nociones de inclusión de elemen-
tos que distinguen a un conjunto clasificado dentro de otro,
como en el caso de un perro, que es también un animal. En-
tiende términos relativos como los de más alto, más corto,
más oscuro, etc. Si pudiéramos definir las condiciones cogni-
tivas de esta etapa que llevan al niño a establecer clasificacio-
nes conceptuales con tanta destreza, podríamos decir que se
debe a la búsqueda constante del porqué de las cosas, per-
cepción de detalles y del todo e incremento de la capacidad
asociativa.
Otro fenómeno que hace su aparición en esta etapa es la
modificación de conceptos que tenía establecidos y que ahora
comprende su sentido más amplio, como son el pecado, la fi-
delidad, el amor y la muerte. Por ejemplo, con anterioridad, la
concepción de la muerte la expresaba en sus juegos con la
gente o con muñecos, a manera de matar y revivir al persona-
je cada vez que se le ocurría; ahora conoce a la perfección
que, en la realidad, esto ya no es posible, ya que este evento lo
entiende como algo universal e irreversible, sumiéndolo en la
preocupación, en ocasiones exagerada, sobre posibles riesgos
que él y sus padres pudieran sufrir. Así, se le puede observar
una actitud ansiosa y en cierta medida regresiva a conductas
más infantiles.
A todo lo anterior, tal concepto de lo que es muerte ya le
permite las habilidades cognitivas de dicho fenómeno que
son: diferenciación de objetos animados de inanimados, el en-
tendimiento de lo que es “constancia de objeto”, la distinción
de lo que es “mí mismo” y lo contrario y la comprensión de la
noción del tiempo. Por lo que, en relación a este tema, J. Pia-
get mencionó en 1948 que “el dominio de dichas habilidades

388 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente
supone haber alcanzado la etapa evolutiva del pensamiento
abstracto” y establece que el concepto de muerte los niños lo
alcanzan a la edad de 12 años, contrario a lo que otros espe-
cialistas en la materia opinan, tal como A. Polaino-Lorente,
para quien el concepto de muerto lo alcanzan los niños a la
edad de ocho a 11 años.
Todo ese análisis sobre el concepto de muerte lo debe-
mos tomar en cuenta para ciertas situaciones especiales, como
es el caso de los conflictos que se presentan cuando un niño
está gravemente enfermo y hay que comunicarle al paciente,
a sus padres y demás familiares la realidad del acercamiento
del final de la vida. Tal situación ocasiona un impacto en el
paciente y su familia, que los profesionales de la salud no es-
capamos a la crisis psicológica y afectiva que ello ocasiona en
virtud de que hay ser capaces de valorar de manera correcta
la intensidad y cualidad del temor del niño y su familia en
esta situación.
Afectivo y psicosocial
La necesidad de resumir los aspectos del desarrollo afectivo y
el psicosocial en la etapa escolar se debe a la satisfacción que
produce en el niño, para su autoestima, el desempeño de su
rol de identidad sexual en el medio social de la escuela. La-
tencia es otra forma en que se acostumbra a denominar a la
etapa escolar (W. Flies), debido a que el niño en apariencia no
manifiesta actividad sexual abierta como en la etapa prece-
dente. Lo que sucede es que deja de exteriorizar en gran me-
dida sus afectos y fantasías hacia los adultos, pero bien es
cierto que, aunque no lo haga en forma consciente, sus con-
ductas se hacen más pudorosas y recatadas; a los niños les
avergüenza que los vean desnudos en el baño por alguien del
sexo opuesto y las niñas evitan sentarse en forma descuidada
para no mostrar su ropa interior.
Recién completada su identificación con el rol sexual y
social dentro del marco familiar a través de sus figuras cerca-
nas como son sus padres, deberá ahora poner a prueba lo
aprendido dentro del plano social escolar. La tendencia es a
establecer nexos que lo lleven a interactuar con sus compañe-
ros del mismo sexo. Cuando le son asignadas características
del sexo contrario, provocan su ansiedad, desagrado, frustra-
ción y coraje, por lo que busca fortalecerse dentro de ámbitos
donde pueda desempeñar su papel genérico. Las insinuacio-
nes por parte de los padres, maestros o compañeros, que pon-
gan en entredicho su identidad genérica, como por ejemplo
“eres un maricón”, los lastima considerablemente y su capaci-
dad para desempeñarse como individuos queda menguada. Si
las actitudes o epítetos que se asignan al niño continúan, po-
drían generar sentimientos de minusvalía, falta de seguridad
en sí mismo, falta de iniciativa y motivación, apatía, tristeza,
bajo rendimiento académico, y pobre socialización, todo por
una imagen de sí mismo poco competente y fuerte.
En ocasiones, el ideal y expectativas que los padres tie-
nen sobre sus hijos no coinciden con las posibilidades propias
o por edad que el niño posee, poniéndolos en conflicto con su
medio social, lo que les genera sentimientos de inadecuación.
Con mucha frecuencia los problemas de armonía o desinte-
gración familiar también repercuten en el seno escolar, ya sea
en el rendimiento académico o en la interacción con sus
maestros y compañeros.
Biblioteca Médica Virtual
ZeithK
(Unidad 9)
Erikson detalla en esta etapa la industriosidad o laborio-
sidad, opuesta al sentido de inferioridad. Aparece el deseo de
realizar actividades en grupo y de división del trabajo, encon-
trando en su productividad el reconocimiento por sus logros.
Gusta destacar, hacerse notar y ser popular dentro de su gru-
po de amigos, pero existe el peligro de que el niño caiga en un
sentimiento de inseguridad e inadecuación social, si la adqui-
sición de capacidades y destrezas es deficiente en él, aunado a
la poca o nula estimulación positiva por parte de la familia y
del medio en que se desenvuelve; o bien, cuando éste no haya
superado las etapas anteriores de su desarrollo, haciéndolo
más vulnerable a problemas emocionales, de conducta o de
rendimiento académico, sin que sea esto último consecuencia
de una pobreza intelectual. Los sentimientos de inferioridad
en el niño de etapa escolar provienen, por lo general, de dos
fuentes diferentes. En primer lugar, los que se originan a par-
tir de un sistema autocrítico inconsciente, proveniente del
cúmulo de experiencias devaluadoras durante los primeros
cinco años de vida, que por un lado están en relación a recha-
zo y frialdad de los adultos cercanos a él, y por el otro, a una
excesiva sobreprotección que le haya impedido la obtención
de logros por sí mismo y de autoafirmación. La segunda fuen-
te generadora de sentimientos de inferioridad está constituida
por la retroalimentación persistente que el escolar recibe de
sus compañeros o maestros ante el desempeño académico o
en los juegos.
Sentir la capacidad de que pueden hacer las mismas co-
sas que sus amigos, les da una sensación de pertenencia y
aceptación al grupo de compañeros.
Por otro lado, durante esta etapa de su vida psíquica se va
estableciendo un cambio en el sentido de la moralidad inter-
na, producto hasta entonces de castigos y recompensas por su
conducta, que se establecieron en el seno familiar, para ahora
ir desarrollando un concepto de moralidad cooperativa, deno-
minada así por Lévi-Strauss, que consiste en acciones positi-
vas encaminadas a conservar la cohesión y la unidad del grupo
en donde se desenvuelve. Dicha modalidad moral le permite
al niño tomar en cuenta el punto de vista de otros.
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FACTORES DE RIESGO
Factores de riesgo del crecimiento
Agente
Continúan siendo relevantes los factores infecciosos de diver-
sa etiología y son causa también de compromiso en el creci-
miento los traumatismos de diversa índole, condicionados
por la gran actividad que desarrolla el escolar.
Huésped
La participación genética representada en las anomalías con-
génitas, síndromes de Down, Turner, Marfan, la acondropla-
sia, ejercen influencia nociva sobre el crecimiento a todo lo
largo de la etapa. A esta edad disminuye la detección de erro-
res congénitos del metabolismo, aunque todavía pueden alte-
rar el crecimiento. La participación neuroendocrina como la
diabetes mellitus tipo 1, anomalías secundarias a hiperfuncio-

nalismo o hipofuncionalismo hipofisario y la presentación de
pubertad precoz, pueden afectar el crecimiento.
Ambiente
La apertura del mundo en que vive el infante, de su entorno
familiar hacia la sociedad que lo rodea, diversifica los factores
que pueden influir de manera negativa en su crecimiento, pu-
diendo considerar a esto como propicio para que se presenten
lesiones corporales que pueden detenerlo.
Factores de riesgo del desarrollo
Debido a que el horizonte social se amplía durante la latencia
o etapa escolar, un elemento fundamental que le permitirá al
niño su adecuado desarrollo en este ámbito es la figura del
padre o su sustituto, tanto en el caso de la niña como del niño.
Durante etapas previas, y aun en la presente, los niños se ha-
bían acercado a la madre para buscar consuelo por un dolor
moral o físico y con el padre para buscar experiencias nuevas.
Así, la figura fuerte del padre les prepara y facilita su incorpo-
ración dentro de un modelo social más amplio, como es la
escuela. Debe tomarse en cuenta que cualquier alteración en
la estructura y dinámica de la familia tenderá a repercutir
dentro del funcionamiento del niño en la escuela, ya sea en la
conducta, así como en el rendimiento académico, sin que esto
último indique una dificultad real en los procesos intelectua-
les. De igual forma, una alteración individual en áreas del de-
sarrollo específico, como la lectoescritura, la lógica
matemática, o bien en los trastornos de atención con hiperac-
tividad, podría interferir con la adecuada conducta esperada
o el aprendizaje formal. Asimismo, las expectativas que los
padres y los maestros depositan en los niños pueden no ser
acordes con la realidad potencial del menor, debiendo tomar
en cuenta las interferencias en el desarrollo mencionadas en
capítulos precedentes, como son los factores de riesgo de cre-
cimiento biológicos, sexo, capacidad cognitiva y sistema de
autopercepción, autoestima, ambiente social en donde se
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
desenvuelve la familia, etc.
El éxito en la escuela, aunque por sí solo es un factor de
protección contra padecimientos emocionales, no siempre fa-
vorece un desarrollo ulterior de la buena autoestima o de la
capacidad adaptativa al ambiente social y laboral cuando el
individuo sea adulto.
La escuela es un agente socializador que puede tener ca-
racterísticas positivas si promueve la adaptabilidad y la auto-
estima del niño dentro de un ambiente armonioso y estable,
con altas expectativas académicas y de conducta, en el que se
aplican las reglas de manera consistente, pero también se re-
compensa la conducta adecuada (Rutter, 1983, 1985).
EVALUACIÓN DEL CRECIMIENTO Y
DESARROLLO
Evaluación del crecimiento
Al reducirse la velocidad del crecimiento y hacerse en forma
constante, la valoración del mismo tiene menos sobresaltos
que en las etapas anteriores.
Biblioteca Médica Virtual
ZeithK
Etapa escolar • 389
Los parámetros a considerar son aún en forma primor-
dial peso, talla, IMC E/Z, IMC/E p, R/S con medición de pa-
nículo adiposo, brazada y PT en casos especiales. Las tablas
vertidas en el capítulo 4 y en los Apéndices A y B brindarán
apoyo a la correcta evaluación de la antropometría. Consultar
patrones de crecimiento y desarrollo en esta edad y compa-
rarlos con los datos encontrados en los parámetros de edad,
peso, perímetros, segmentos, entre otros.
Evaluación del desarrollo
En el cuadro 9-1 se señalan algunas conductas modelo que
pueden servir de indicadores para el grado de desarrollo du-
rante la etapa escolar. El cambio del ambiente familiar al so-
cial, en la escuela, constituye un punto clave para el acopio de
estímulos diferentes que permitirán al niño la incorporación
de experiencias y nuevos modelos de conducta.
Depende en gran medida de la congruencia de actitudes
y apoyo que se ofrezcan al niño entre la familia y la escuela
para llevar esta etapa a feliz término. La valoración comprende
tomar en cuenta lo esperado en el desarrollo normal, así como
de los factores de riesgo que interfieren su desarrollo, para lo-
grar una percepción más justa de lo normal contra lo anormal.
ACTIVIDADES SUGERIDAS
Registro de talla, peso, IMC E/Z, IMC/p, PC y R/S en grupos
escolares y su comparación con las tablas correspondientes a
la edad. Evaluación y búsqueda de los factores de riesgo en un
grupo escolar dado. Planteamiento de un esquema que modi-
fique o anule los factores negativos encontrados.
Cuadro 9–1. Evaluación del desarrollo
de los 6 a los 12 años. Conducta mínima esperada
Área neuromotriz
Completo dominio de funciones corporales (5 años)
Aumento de la velocidad en la coordinación oculomotriz
(6 años)
Uso de la bicicleta (6 años)
Actividad física continua (7 años)
Área cognitiva
Dibuja la figura humana con detalles (6 años)
Realiza operaciones de suma y resta (7 años)
Acomoda los objetos por su función (8 años)
Clasifica los objetos por categorías (12 años)
Área afectiva
Separaciones prolongadas de la familia sin ansiedad (6 años)
Expresiones afectivas esporádicas hacia los padres (8 años)
Interés e identificación con la conducta del padre del mismo
sexo (7 años)
Capacidad de relaciones afectivas con niños de su edad
(9 años)
Área psicosocial
Inicia la incorporación de normas sociales (5 años)
Aumenta su interés por conocimientos académicos (7 años)
Destaca su conducta de competencia y liderazgo (9 años)
Elevado interés por actividades fuera del hogar (9 años)
Según Gessell, Erikson, Veneland, Bakwin y otros.

390 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente
NIVELES DE ATENCIÓN
Primario. El médico general evaluará en forma adecuada el
crecimiento y desarrollo del escolar, identificando las anoma-
lías que se presenten, detectando las causas que las originen e
instituyendo el tratamiento requerido. Secundario. El pedia-
tra hará lo anterior, tratando además las complicaciones que
estén fuera de la competencia del médico general, solicitando
la ayuda al nivel terciario cuando lo considere pertinente. Ter-
ciario. El psiquiatra, psicólogo, neurólogo, endocrinólogo, ge-
netista, etc., ayudarán a la resolución del caso problema.
EVALUACIÓN
1. Señale lo incorrecto respecto al desarrollo del escolar:
a) hacen su aparición los sentidos del deber y respon-
sabilidad; b) perfecciona su capacidad de conceptua-
lización del mundo; c) se alcanza la consolidación de
la identidad sexual; d) desarrolla normas morales (éti-
ca) de la conciencia moral; e) hay tendencia a no
aceptar las reglas establecidas.
2. Durante la etapa escolar se observa lo siguiente, excepto:
a) la masa encefálica alcanza la mitad del volumen
que tendrá en el adulto; b) se observa un marcado
incremento del tejido linfoide; c) aumenta su talla en
6 cm por año; d) la agudeza visual llega a la normali-
dad a los siete años; e) pueden encontrarse aún soplos
cardiacos que no corresponden a lesión orgánica.
3. Los siguientes eventos se desarrollan durante la etapa
escolar, excepto:
a) los senos frontales llegan en su migración hasta el
techo orbitario; b) el tejido linfoide alcanza su máxi-
mo crecimiento; c) el timo inicia su involución al
principio de la etapa; d) la respiración se torna en
Biblioteca Médica Virtual
ZeithK
(Unidad 9)
esencia toracoabdominal; e) la ganancia de peso es de
3 a 3.5 kg por año.
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RESPUESTAS A LA EVALUACIÓN
1: e; 2: a; 3: c.
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

154 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente
Secundario. El pediatra hará lo anterior, dará tratamiento
a las anomalías detectadas y derivará al subespecialista corres-
pondiente, paidopsiquiatra, neurólogo etc., de acuerdo al pro-
blema encontrado.
Terciario. En este nivel debe haber el equipo multidisci-
plinario que permita tratar al niño y su familia de una manera
integral.
ACTIVIDADES SUGERIDAS
Asistir al consultorio de seguimiento del RN de un hospital
de segundo nivel para evaluar los RN a los 15 y 30 días de
vida extrauterina.
A los 15 días de vida, se realiza una exploración física
general que incluya los reflejos primitivos del RN, se observa
el estado emocional de los padres y su interacción con el niño,
se revisan los resultados de tamizaje metabólico para hipoti-
roidismo, fenilcetonuria y otros errores del metabolismo.
A los 30 días de vida se interroga sobre los problemas
que los padres hayan detectado en el neonato desde la última
visita, se grafican las medidas del peso, talla y perímetro cefá-
lico en las curvas de crecimiento realizadas cuando el RN fue
dado de alta después del nacimiento. También, es importante
identificar e implementar medidas preventivas en relación
con los factores de riesgo que pudieran influir negativa o po-
sitivamente en el desarrollo futuro del recién nacido.
EVALUACIÓN
1. Los siguientes eventos son característicos de la etapa
neonatal, excepto uno:
a) El cerebro tiene su pico máximo de crecimiento; b)
la relación cráneo-cara es de 8:1; c) puede haber, de
manera normal, estrabismo transitorio y nistagmo ho-
rizontal; d) el periodo hebdomadario corresponde a
los primeros 28 días de edad; e) el aumento de peso al
final de este periodo es de 750 gramos.
2. Señale la aseveración incorrecta para la etapa neonatal:
a) En la segunda semana el niño sonríe en forma auto-
mática; b) distingue el rostro de su madre; c) se en-
cuentra presente el reflejo de Moro; d) la prensión es
un vestigio en la escala filogenético; e) al nacer, el 80%
del peso corporal es agua.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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ZeithK
(Unidad 6)
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Graw-Hill.Interamericana; 2002. p. 233-43.
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Salles M. El primer año de vida. Monografía 7. Asociación Mexicana
de Psicología Infantil. México; 1989. p. 9-17.
RESPUESTAS A LA EVALUACIÓN
1:d; 2:b.
Asistencia del recién nacido normal
EXPLORACIÓN FÍSICA DEL RECIÉN
NACIDO
M. en C. Ricardo Martínez Verónica
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Señalar los lineamientos para una adecuada exploración física
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
y neurológica del RN, con el fin de correlacionar los hallazgos
clínicos con entidades patológicas, descartar anomalías con-
génitas, vigilar el periodo de transición, valorar el impacto del
trabajo de parto y el parto en el RN, identificar signos de in-
fección o alteraciones metabólicas.
CONCEPTO
Una buena exploración física en el RN es elemental e indis-
pensable para normar el criterio de salud-enfermedad, por lo
que debe ser lo más completa y comprender tanto la somato-
metría como la exploración física y neurológica.
La somatometría permitirá descubrir anormalidades en
el peso, longitud supina, edad gestacional, trastornos nutricio-
nales y algunas malformaciones congénitas.
En el cuadro 6-6 se exponen las medidas tomadas usual-
mente y sus cifras promedio recabadas en RN de término, con
peso adecuado para la edad gestacional.
La exploración física del RN debe hacerse lo más pronto
posible después del nacimiento. Se deberán lavar las manos
antes y después del examen despojándose de anillos, relojes y

Cuadro 6–6. Valores percentilares de la antropometría del recién nacido de 40 semanas
Masculino
10 50
Peso al nacer 2 720 g 3 200 g
Talla 49.0 cm 51.0 cm
Perímetro cefálico 33.6 ± 1.5 cm
Perímetro torácico 31.1 ± 2.5 cm
Perímetro abdominal 28.1 ± 3.0 cm
Cortesía de Jurado–García E y col. El crecimiento intrauterino. Bol Med Hosp Infant Mex. 1974; 27: 163–95.
cualquier tipo de alhajas. El examen se realiza bajo una buena
fuente de luz y de preferencia cuando el niño esté calmado y
quieto. El RN tiene que manipularse de una manera cuidado-
sa y gentil.
La evaluación óptima del RN debe incluir un primer
examen físico en la sala de parto, centrado en la detección de
complicaciones que amenazan la vida y puedan alterar el ini-
cio del periodo de transición a la vida extrauterina como mal-
formaciones congénitas mayores, cardiopatías congénitas,
asfixia perinatal, apnea, bradicardia, paro cardiaco, cianosis
central, patología pulmonar o traumatismos severos. Se reali-
zará un segundo examen en las primeras 8 h de vida, con el
fin de detectar trastornos que pueden complicar el periodo de
transición en forma inmediata como alteraciones metabóli-
cas, hidroelectrolíticas, cardiorrespiratorias o procesos infec-
ciosos de adquisición intrauterina; el explorador deberá
conocer los hallazgos normales del periodo de transición
(véase Cuidados mediatos al recién nacido). Un tercer exa-
men detallado se debe practicar entre las 12 y 24 h de vida,
en este momento el médico concentrará su atención en la
identificación de traumatismos ocasionados en el neonato du-
rante el trabajo de parto, el parto y su instrumentación: lesio-
nes generadas por compresión, flexión, estiramiento, torsión,
hiperextensión, aplicación de fórceps o cualquier tipo de ma-
niobra brusca capaz de producir lesiones en el RN. Finalmen-
te se efectuará un último examen antes del alta del neonato.
En los RN normales se recomienda realizar la segunda o
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
tercera evaluación física en presencia de la madre, el médico
deberá informarle en toda ocasión la presencia de cualquier
tipo de malformaciones congénitas.
El alta temprana tanto de la madre como del RN incre-
menta la importancia del examen físico temprano y cuidado-
so, así como la obtención de una historia clínica prenatal y de
los eventos más sobresalientes del parto. Muchos neonatos
dados de alta durante las primeras 24 h después del parto
parecen ser normales pero podrán desarrollar problemas físi-
cos, infecciosos o metabólicos más tarde.
Puntos sobresalientes
• La exploración física del RN representa un instrumen-
to fundamental para correlacionar los hallazgos clíni-
cos con entidades patológicas, descartar anomalías
congénitas, vigilar el periodo de transición, valorar el
impacto del trabajo de parto y el parto en el RN, iden-
tificar signos de infección o alteraciones metabólicas.
• El RN debería ser valorado por lo menos cuatro veces
antes del alta hospitalaria. En sala de partos, cunero de
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ZeithK
Neonatología • 155
Femenino
90 10 50 90
3 700 g 2 680 g 3 130 g 3 600 g
53.0 cm 49.0 cm 51.0 cm 52.5 cm
33.5 ± 1.8 cm
31.5 ± 2.2 cm
27.7 ± 2.5 cm
transición, alojamiento conjunto y una nueva valora-
ción justo antes de egresarse. En virtud de que muchos
neonatos tienen que ser egresados en las primeras 8 a
12 h después del nacimiento, se hace indispensable
que el médico valore con más cuidado la condición ge-
neral del recién nacido.
• En sala de partos la observación cuidadosa, buscando
datos anormales dará la posibilidad de identificar a los
RN que requieran un examen más detallado.
• La exploración neurológica ofrece la oportunidad para:
relacionar la respuesta neurológica con la edad gesta-
cional, investigar la patología del SNC y periférico y
valorar la evolución del recién nacido.
EXPLORACIÓN FÍSICA EN LA SALA DE
PARTO
Debido a la tolerancia limitada del RN para ser manipulado
durante el periodo inmediato después del parto, se recomien-
da que esta valoración se efectúe en el menor tiempo posible
y que las maniobras realizadas sean sumamente gentiles. La
observación cuidadosa, buscando datos anormales en este
momento, dará la posibilidad de identificar a los que requie-
ran un examen más detallado.
En la sala de parto el color de la piel del RN representa
un signo clínico de especial interés, el color rosado refleja una
adecuada oxigenación de la sangre y una función cardiorres-
piratoria sin compromiso, la cianosis generalizada podría indi-
car cardiopatía congénita importante o enfermedad pulmonar.
El neonato pálido pudo haber presentado asfixia grave que
ocasiona la palidez por vasoconstricción periférica intensa, o
padecer anemia importante ya sea por pérdida aguda de san-
gre por una placenta previa, hemorragia fetomaterna o hemó-
lisis secundaria a incompatibilidad al factor Rh.
Después de verificar el color del RN, el examinador debe
evaluar el estado cardiopulmonar, en la inspección inicial se de-
termina la frecuencia respiratoria. La taquipnea arriba de 60/
min podría indicar la presencia de problema pulmonar; la bra-
dipnea, apnea o ambas (menos de 30 respiraciones por minuto)
deberán alertar sobre la posibilidad de trastornos del SNC, in-
fección o trastornos metabólicos. Las retracciones intercostales,
quejido espiratorio, aleteo nasal, disociación toracoabdominal,
representan signos adicionales de dificultad respiratoria y fre-
cuentemente están presentes en los neonatos en la sala de parto.
La auscultación bilateral del tórax revela la calidad de los
ruidos respiratorios, la presencia o ausencia de estertores, ru-
deza respiratoria o sibilancias espiratorias.

156 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente
La frecuencia y los ruidos cardíacos serán valorados al
igual que la calidad de los tonos, los soplos cardíacos pueden
ser transitorios o pueden indicar la presencia de cardiopatías
importantes. La ausencia, presencia y calidad de los pulsos
periféricos proveen información adicional.
La atresia de coanas se excluirá mediante la oclusión ma-
nual de la boca y cada una de las narinas a un tiempo, obser-
vando si el neonato presenta dificultad respiratoria, o bien
mediante el paso de un catéter de succión a través de cada
una de las narinas hasta el estomago. Se recomienda aspirar el
contenido gástrico y si es mayor a 20 o 30 mL deberá hacer
sospechar una obstrucción intestinal alta. Después de descar-
tar la atresia de coanas y la obstrucción del tubo digestivo
alto, el mismo catéter puede ser utilizado para valorar la per-
meabilidad anal.
En la sala de parto el tono muscular relajado del neonato
concede la mejor oportunidad para la exploración abdominal,
El abdomen que a la inspección se observa distendido, puede
indicar la presencia de masas abdominales, la concavidad del
mismo puede ser secundaria a hernia diafragmática.
La palpación y auscultación deberán completar el exa-
men. Ambos riñones deberán ser palpados para descartar
anomalías renales.
El cordón umbilical debe ser evaluado en su aspecto, lon-
gitud y la relación de vasos sanguíneos contenidos, los vasos
sanguíneos se observan mejor en un corte transversal, debe-
rán ser contados para excluir la presencia de arteria umbilical
única la cual se asocia a anomalías congénitas del aparato ge-
nitourinario, normalmente se encuentra dos arterias y una
vena. En el RN de término el cordón tiende a ser delgado y de
color amarillo o blanco grisáceo, habitualmente tiene una in-
serción concéntrica sobre la placenta. El cordón teñido de
meconio indica sufrimiento fetal (hipoxia–isquemia intraute-
rina). Su longitud es variable, el muy corto puede producir
desprendimiento prematuro de placenta o ruptura del mis-
mo, el muy largo (> 75 cm) puede enrollarse alrededor del
cuerpo y cuello, y ocasionar sufrimiento fetal.
Los genitales son evaluados para excluir la posibilidad de
anomalías o ambigüedad, recomendado antes de informar a
los padres el sexo del recién nacido.
La evaluación de los anexos fetales proporcionará al
explorador información valiosa la cual puede ser utilizada
de manera predictiva de eventos que pueden comprometer
el pronóstico del RN. Del líquido amniótico se evaluará co-
lor, aspecto y volumen. Su color normal en un embarazo a
término es pajizo leve, puede contener sangre fresca, o pig-
mentos de sangre vieja; su volumen es de 700 mL aproxi-
madamente.
Cuadro 6–7. Evaluación de Silverman–Andersen. (Ideal: 0 puntos)
Calificación 0 1
Retracción xifoidea Ausente
Tiraje intercostal Ausente
Aleteo nasal Ausente
Quejido espiratorio No existe
Asincronismo de los movimientos El tórax y abdomen se elevan juntos
respiratorios de tórax y abdomen durante la inspiración
(bamboleo)
Biblioteca Médica Virtual
ZeithK
(Unidad 6)
Existe polihidramnios si es mayor de 2 000 mL y se rela-
ciona con alteraciones congénitas como anencefalia u obstruc-
ción del aparato digestivo. Por el contrario, el oligohidramnios
se acompaña de lesiones como el síndrome de “abdomen en
ciruela pasa”, agenesia renal u obstrucción urinaria.
Placenta. El peso aproximado de la placenta y del neona-
to está directamente relacionado, las placentas pequeñas se
acompañan de fetos pequeños, las grandes se presentan en las
infecciones congénitas o en el hidrops fetalis. La placenta pe-
queña con múltiples infartos es característica de mujeres con
enfermedad hipertensiva crónica y se relaciona con neonatos
pequeños para la edad gestacional.
La evaluación de Silverman-Andersen debe ser practica-
da a los 10 minutos de vida, el resultado de la misma indica la
condición respiratoria del RN, el neonato puede presentar un
patrón respiratorio normal o datos clínicos de dificultad res-
piratoria (cuadro 6-7).
EXPLORACIÓN FÍSICA EN EL ÁREA DE
ALOJAMIENTO CONJUNTO MADRE–HIJO
El segundo examen físico generalmente se realiza en el cunero
de transición; sin embargo, en los hospitales que no cuentan
con dicha área el examen se realiza en el área de alojamiento
conjunto madre-hijo si las condiciones generales del neonato
y sus antecedentes justifican su estancia en esta área. Durante
esta valoración, el examinador deberá tener en cuenta que el
RN puede manifestar datos clínicos propios del periodo de
transición, estas manifestaciones son generadas por una vasta
estimulación sensorial ocasionada por el trabajo de parto y el
parto y son el resultado de una descarga simpática que ocasio-
na cambios en la frecuencia cardiaca, color, respiración, activi-
dad motora, función gastrointestinal y temperatura.
El desconocimiento de estos fenómenos podría conducir
a errores al considerar a un RN como enfermo, cuando en
realidad se encuentra en la etapa de transición. El RN no re-
quiere ni tolera fácilmente las maniobras para el examen físi-
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
co completo; sin embargo, una parte importante del mismo
podrá basarse en la observación meticulosa. La persistencia
de datos anormales como palidez, cianosis, plétora, la exis-
tencia de lesiones, ictericia, dificultad respiratoria, distensión
abdominal, hiperactividad o discrepancia entre la edad gesta-
cional y la clínica, requieren una evaluación temprana más
detallada. Es importante mencionar que los fármacos admi-
nistrados a la madre, el trauma obstétrico y la enfermedad en
el RN, pueden alterar su adaptación a la vida extrauterina.
2
Apenas visible Marcada
Apenas visible Marcado
Mínimo Marcado
Sólo audible con el estetoscopio Audible sin el
El tórax se hunde un poco mientras El tórax se hunde
el abdomen se eleva algo durante mucho y el abdomen
la inspiración se eleva durante la
inspiración

El tercer examen físico, una vez que el RN se ha adapta-
do a la vida extrauterina, deberá ser aprovechado para reali-
zar una valoración detallada, este momento es considerado
ideal para realizar mediciones de longitud, perímetros cefáli-
co, torácico y abdominal, registrar la temperatura, frecuencia
cardíaca y respiratoria.
La presencia de la madre durante este momento ofrece
las siguientes ventajas: favorece el desarrollo de la relación
normal madre-hijo, permite reconocer la respuesta de la ma-
dre y la forma de relacionarse con el niño, identificación tem-
prana de problemas que pudieran existir en la atención
materna hacia el bebé, discutir el significado de los datos
anormales importantes encontrados durante la exploración
física y planear los procedimientos posteriores.
Si se detectan datos anormales durante la exploración
física se recomienda que se evalúe al RN a intervalos regula-
res, ya que pueden ocurrir rápidamente cambios en su estado
general.
Se recomienda tomar en consideración los siguientes as-
pectos:
Observación. Representa uno de los recursos más impor-
tantes de la exploración. La mayor parte de la infor-
mación reunida se obtendrá de la observación
cuidadosa del RN antes de que se le manipule y du-
rante etapas diferentes de actividad. Es aconsejable
observar al neonato en forma general, y luego centrar-
se en regiones específicas para una observación más
detallada.
Auscultación. Se auscultarán el corazón, pulmones, ab-
domen y cabeza estando el niño tranquilo.
Palpación y manipulación. Ambos deben ser sincroniza-
dos para obtener información confiable, las maniobras
deberán ser suaves evitando lastimar o molestar al
bebé al grado de que ya no pudiera obtenerse infor-
mación confiable. Algunos valores de percentil se ob-
servan en el cuadro 6-6.
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Aspectos particulares
Piel. Es fina, suave, delicada y de color eritematoso, presenta
descamación fisiológica y tiene desprendimiento de la capa
córnea en pequeñas o grandes escamas.
El vérmix caseoso es grasa con detritos epiteliales, cubre
toda la superficie cutánea, su función principal es la de prote-
ger al niño del medio ambiente y facilitar su paso a través del
canal del parto; desaparece en los primeros días, es más abun-
dante en los prematuros y puede desaparecer en el neonato
posmaduro. Cuando está amarillento, puede deberse a la pre-
sencia de meconio abundante en el líquido amniótico. Las
uñas son rudimentarias en el pretérmino y largas en el posma-
duro, el cual también presenta piel reseca con tendencia a
desepitelizarse y con aspecto apergaminado. Deben buscarse
en piel, hemangiomas, nevos y pezones supernumerarios. El
lanugo es un pelo fino, abundante y suave, cubre la espalda,
hombros, frente y mejillas, desaparece en los primeros días de
vida, Es también una característica del RN pretérmino y en
ellos persiste más tiempo. La cianosis local debe diferenciarse
de la equimosis por la palidez momentánea que sigue a la
presión digital, puede ser generalizada o localizada.
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ZeithK
Neonatología • 157
Cuando se observa solo en manos y pies, el neonato pue-
de tener frío. Cuando se encuentra la mitad del cuerpo sonro-
sada y la otra mitad pálida, se trata del signo de arlequín, que
representa una condición transitoria no peligrosa debida a
inestabilidad vasomotora. La mancha mongólica es una pig-
mentación azul pizarra, en áreas bien delimitadas, general-
mente localizada en glúteos y espalda. Se observa en muchos
latinoamericanos pero no tiene ningún significado y tiende a
desaparecer en el primer año de la vida.
Cabeza. El moldeamiento de los huesos del cráneo du-
rante el descenso por el canal del parto es causa frecuente de
asimetría pasajera: los parietales tienden a encimarse sobre el
occipital y el frontal, ocasionando cabalgamiento de suturas.
Esto sucede con mayor frecuencia en los hijos de primigestas
o cuando se presenta un trabajo de parto prolongado; no así
en los nacidos por cesárea. Los cefalohematomas son causa
frecuente de deformación y se producen por lesiones de los
huesos al ser comprimidos durante el trabajo de parto, re-
sultando en acúmulos de sangre entre la tabla externa y el
periostio. El caput succedaneum, es una acumulación serohe-
mática entre el periostio y el cuero cabelludo; se observa
como un aumento de volumen en las partes blandas, sin lími-
tes precisos, puede ser generalizado y no se acompaña de le-
sión ósea.
Se deben examinar las fontanelas al tacto y medir con
una cinta metálica. La fontanela anterior se ubica entre la
parte media del frontal y los parietales, es romboide y con eje
mayor anteroposterior; se mide a lo largo de la sutura sagital
y coronal, se suman las dos medidas y el resultado se divide
entre dos. Las cifras normales al nacimiento son de 2 ± 1.5
cm. Algunos padecimientos que producen fontanela pequeña
son: microcefalia, síndrome de Apert, enfermedad de Crou-
zon. Los que producen fontanela grande son: acondroplasia,
osteogénesis imperfecta, trisomía 13, trisomía 18, síndrome
de Down, hipotiroidismo y otros más. En la parte superior de
los parietales, cerca de la sutura sagital, se encuentra en oca-
siones zonas blandas también llamadas cráneo tabes; general-
mente no tienen consecuencias, pero si persisten, se deben
diferenciar radiológicamente del cráneo lagunar; si estas zo-
nas se encuentran en la región occipital, se tendrá que descar-
tar la presencia de cretinismo, síndrome de Down, calcificación
irregular y otras. El perímetro craneano y la transiluminación
de la cabeza ayudan al diagnóstico de hidrocefalia; la micro-
cefalia nos inducirá a pensar en enfermedad por virus de in-
clusión citomegálica, toxoplasmosis u otras.
Cara. Se evaluará en busca de trastornos que pueden
presentarse con facies característica, como trisomías e hipoti-
roidismo.
Las glándulas sebáceas del dorso de la nariz y mejillas se
hipertrofian y favorecen la presencia de milium por influencia
hormonal materna durante el embarazo. La cara puede ser
asimétrica con frecuencia debido a parálisis facial, común-
mente causada por aplicación de fórceps; también, cuando la
cabeza se ha mantenido por un tiempo en latero flexión for-
zada en la vida intrauterina, el hombro comprime firmemen-
te el cuello debajo de la oreja y se proyecta contra la
mandíbula; de esto resulta una marcada asimetría porque se
desplaza al maxilar y por la formación de una fosa o excava-
ción pronunciada en el cuello, que señala la posición previa
del hombro. Algunas anomalías del primer arco branquial
presentan retraso en el crecimiento mandibular y, por ello,

158 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente
posición anómala del mentón hacia atrás (micrognatia o re-
trognatia).
Ojos. Para explorarlos es más fácil si se mantiene al RN
en reposo, despierto, dejando que los abra espontáneamente.
Si no es posible, se coloca al niño en posición semisentado y
se le imprime un suave movimiento de vaivén, lo que lo indu-
ce a abrir los ojos aunque sea durante un tiempo breve.
La abertura palpebral debe permitir la visualización de
todo el iris; cuando no es así, puede haber ptosis del párpado.
Existen hemangiomas planos más frecuentemente en los pár-
pados superiores y en la nuca; son de color rosado o rojo vi-
noso y por lo general desaparecen por completo antes del
primer año de vida. Se debe observar el tamaño del ojo para
descartar microoftalmía.
Las escleróticas del RN toman con facilidad un tono azu-
loso, por ser relativamente delgadas, aunque es un color más
tenue que el que va asociado a osteogénesis imperfecta, tam-
bién en las escleróticas se advierte mejor la ictericia del RN.
El color del iris es, por lo general, gris azuloso o café grisáceo;
en el síndrome de Down el iris puede mostrar manchas blan-
cas, llamadas de Brushfield, las cuales también pueden pre-
sentarse en niños normales. Los reflejos pupilares están
presentes y el cristalino debe examinarse bajo una luz tangen-
cial para advertir si hay catarata (opacidad del cristalino), la
que tiene etiología muy diversa.
En el fondo del ojo se puede observar congestión de los
vasos sanguíneos y pequeñas hemorragias causadas por el
traumatismo del parto. La glándula lagrimal es pequeña y no
hay lagrimeo con el llanto sino hasta la edad de 1 a 3 meses.
La distancia entre los cantos internos de los ojos del RN es
de 3.9 ± 0.6 cm; cuando está aumentada, se denomina tele-
canto y se puede encontrar en los síndromes de Apert, de
Hurler, otopalatodigital, enfermedad de Crouzon y otras en-
fermedades.
Nariz. Se debe examinar la permeabilidad de cada fosa
nasal, oprimiendo una de ellas para oír el flujo del aire por la
otra, con la boca cerrada. Cuando hay atresia de coanas, el RN
presenta gran dificultad respiratoria. Es posible que esté obs-
truido el conducto lagrimonasal; entonces se presenta un
abultamiento en la región cantal inferior, y en la gran mayoría
se drenan espontáneamente antes de los tres meses. Debe
buscarse lesiones en mucosas compatibles con sífilis neonatal.
Oídos. Sus malformaciones pueden asociarse a anoma-
lías renales pero con mayor frecuencia se deben a caracterís-
ticas familiares y generan problemas solo de tipo estético. Los
pabellones auriculares pueden encontrarse alterados por mal-
formaciones congénitas y la implantación baja de los mismos
se observa en las trisomías; en los niños prematuros existe
falta de desarrollo del hélix, antihélix, trago y cartílago infe-
rior. La membrana timpánica presenta un aspecto opaco.
Boca. Utilizando uno de los dedos, así como una fuente
de luz adecuada, deberán valorarse el paladar blando y el
duro para descartar paladar hendido. La lengua debe ser de
tamaño adecuado para su cavidad, si es inapropiadamente
grande en todos sus diámetros (macroglosia) deberá hacer
sospechar la presencia de un hemangioma o linfangioma, o
ambos. La macroglosia del hipotiroidismo se acompaña de
otros estigmas y generalmente es observada al final del perio-
do neonatal. La macroglosia está asociada al síndrome de
Beckwith-Wiedemann y enfermedad de Pompe (almacena-
miento de glucógeno tipo II) o bien puede ser un rasgo fami-
Biblioteca Médica Virtual
ZeithK
(Unidad 6)
liar. En neonatos con micrognatia una lengua normal puede
parecer grande.
Llamarán la atención de inmediato, malformaciones
como frenillo lingual demasiado corto que impida la protru-
sión adecuada de la lengua. Los quistes de retención o perlas
de Epstein, que son pequeñas perlitas blancas formadas por
cúmulos de células epiteliales situadas en el paladar o encías,
son normales y desaparecen espontáneamente. Puede resultar
difícil diferenciar las lesiones con placas blanquecinas que
ocupan los carrillos y lengua causadas por Candidiasis bucal,
de los acúmulos de leche que quedan en la boca después de
que se alimentó al RN. En ocasiones puede haber dientes su-
pernumerarios, o más raro aún, dientes de leche, que tienen
una sustentación muy débil, por lo que se hace necesario ex-
tirparlos, evitándose así que el niño los degluta o los aspire.
Cuello. Cada clavícula deberá ser palpada para identifi-
car posibles fracturas y el reflejo de Moro asimétrico confir-
mará con frecuencia la sospecha del hallazgo clínico notado a
la palpación. El cuello del RN siempre parece corto; cuando
existe piel redundante en la nuca se debe pensar en síndrome
de Down, y cuando es muy corto y con arrugas se asocia con
el síndrome de Klippel-Feil o el de Turner. El quiste tirogloso
se puede palpar en la línea media, y se retrae al protruirse la
lengua. El higroma quístico es una masa esponjosa que puede
aumentar con la presión intratorácica y a veces transiluminar-
se. Los quistes branquiales pueden tener fístulas, pero se pal-
pan a un lado del esternocleidomastoideo y se mueven con la
deglución.
Tórax. En la inspección se detecta si tiene forma de qui-
lla o embudo (pectus excavatum) o si existen pezones super-
numerarios; en las mamas puede haber acumulación de leche
(leche de brujas) en ambos sexos, lo cual es normal, y causado
por estimulación hormonal in utero y desaparece espontánea-
mente a las 2 o 3 semanas. El tamaño del pezón y la aréola
nos sirven para conocer el grado de madurez del neonato.
La frecuencia respiratoria del RN es variable, se modifica
con el llanto, el sueño o el reposo, y puede tener oscilaciones
importantes que van desde 20 a 100 respiraciones por minu-
to. Se debe observar si existen signos de dificultad respirato-
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
ria. La percusión de los campos pulmonares es capaz de
descubrir zonas de hipoventilación, las que serán comproba-
das con el estetoscopio, las cuales pueden ser compatibles con
derrames, atelectasia, neumonía, síndrome de aspiración de
meconio y enfermedad de membrana hialina.
El neonato pretérmino puede respirar normalmente, ya
con ritmo de Cheyne-Stokes, con irregularidad completa, con
respiraciones periódicas y presentar periodos de apnea. La
respiración del RN es casi por completo diafragmática, sobre-
saliendo el abdomen, y en ocasiones con retracción de la par-
te anterior blanda del tórax. Cuando se ausculta al neonato, es
recomendable estimularlo para que realice inspiraciones pro-
fundas y en esa forma escuchar mejor el movimiento del aire.
En ocasiones sólo con el llanto del niño se lograrán escuchar
los estertores finos y crepitantes que se producen al final de
largas inspiraciones y que en ocasiones pueden ser signos de
neumonía incipiente.
La auscultación del corazón se procurará efectuar estan-
do el neonato en reposo; con frecuencia hay soplos transito-
rios, que no tienen importancia clínica; se debe tener en
cuenta que algunas cardiopatías congénitas pueden o no pro-
ducir soplos al nacimiento. La frecuencia cardíaca puede va-

riar desde 80 a 90/min en sueño profundo, hasta 180/min
durante la actividad.
Los neonatos pretérmino pueden presentar súbitamente
crisis de bradicardia sinusal importante y, en ocasiones, extra-
sístoles más frecuentes durante la defecación, al tomar la
temperatura rectal o durante la inserción de una cánula oro-
traqueal.
La medición de la tensión arterial se efectúa de varias
maneras, y es un recurso muy valioso que no se debe omitir:
mediante la técnica de blanqueamiento; con una venda elás-
tica se comprime toda una extremidad por debajo de donde
se tenga colocado el brazalete de presión; después se infla éste
y cuando está arriba de 130 mm Hg, se retira la venda de
manera que la extremidad quede completamente pálida; se
desinfla lentamente el brazalete y cuando se presenta el enro-
jecimiento de la extremidad, se tendrá la cifra de presión que
buscamos. Tiene la desventaja de que sólo obtendremos una
cifra, la sistólica, a veces más baja de la que se podría obtener
con el método auscultatorio. La presión arterial se correlacio-
na directamente con la edad gestacional y el peso al nacer;
por ejemplo, un niño con un peso de 1 kg puede tener una
presión arterial de 35 a 23 mm Hg.
Abdomen. Su exploración debe buscar intencionada-
mente masas o tumoraciones las cuales en la mayoría de los
casos pueden estar asociadas a malformaciones del aparato
genitourinario. El eritema o enrojecimiento periumbilical,
más secreción purulenta, y mal olor, sugiere onfalitis infeccio-
sa, la cual puede dar lugar a bacteriemia o sepsis. Si después
de caído el cordón umbilical se presenta secreción amarillen-
ta que persiste varios días se deberá sospechar en un granulo-
ma umbilical. El onfalocele es una hernia de vísceras
abdominales en la base del cordón umbilical; la gastrosquisis
es una evisceración prenatal del contenido abdominal por un
defecto paraumbilical. Cuando se presenta un onfalocele se
debe descartar el síndrome de Beckwith-Wiedemann; si exis-
te agenesia de los músculos rectos del abdomen, el síndrome
de Prune-Belly o “abdomen en ciruela de pasa”. En los RN se
puede palpar el hígado a 2 cm por debajo del reborde costal,
también el polo del bazo y en ocasiones ambos polos renales
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inferiores.
Genitales. El área genital es otra zona que nos orienta en la
estimación de la edad gestacional. El escroto en el RN pretér-
mino se encuentra hipopigmentado y con menos rugosidades.
El prepucio generalmente se encuentra fimótico; se de-
berá revisar si existe hipospadias o epispadias, lo cual aunado
a un “pene pequeño” o “clítoris grande”, más la ausencia de
testículos en un paciente con fenotipo masculino, deberá ha-
cer pensar en un trastorno de la diferenciación sexual y des-
cartar o afirmar a la brevedad posible el diagnóstico de
hiperplasia suprarrenal congénita u otros trastornos. Para con-
firmar el diagnóstico anterior es importante la determinación
de la cromatina nuclear, el cariotipo y electrólitos séricos. En
el sexo femenino, la protrusión de los labios menores y del
clítoris son signos correspondientes a un neonato pretérmino,
con frecuencia hay secreción mucoide blanquecina entre los
labios menores, y no es raro el sangrado discreto por la vagina,
causado por estimulación hormonal, lo que viene a ser similar
a la menstruación, sólo que leve y transitoria. De manera ru-
tinaria se explora la región anal, introduciendo un termóme-
tro para verificar la permeabilidad y descartar anomalías
congénitas anorrectales.
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ZeithK
Neonatología • 159
Para diagnosticar displasia del desarrollo de la cadera,
(véase tema) se busca el signo de Ortolani. Para ello el exami-
nador se coloca a los pies del RN, le flexiona sus extremidades
inferiores sobre sí mismas, tomando entre el pulgar y los de-
dos cada extremidad, de manera que los dedos queden sobre
la articulación coxofemoral en su parte externa, se imprimen
movimientos suaves de aducción a abducción a ambas extre-
midades y, si es positiva, se sentirá un chasquido que produce
la cabeza del fémur al saltar sobre el labrum cartilaginoso. La
dificultad para la abducción en alguna de las extremidades es
otro signo de luxación congénita de cadera. Es muy impor-
tante el diagnóstico precoz de esta entidad, porque el trata-
miento en esta edad es relativamente fácil y tiene buen
pronóstico; todo lo contrario, si se descubre cuando el niño
empieza a caminar.
En la espalda se debe valorar la existencia de tumoracio-
nes en la parte media a nivel de la columna donde se presen-
tan los meningoceles, y si existe un mechón de pelo a nivel
lumbosacro se debe sospechar espina bífida.
Extremidades. El tono muscular aumentado puede indicar
hipocalcemia, inflamación del sistema nervioso, hemorragia
intracraneal. Algunas patologías pueden producir hipotonía
muscular: síndrome de Down, enfermedad de Werdnig-Hoff-
mann, síndrome de Prader-Willi, prematurez, lesión cerebral.
Se debe explorar la funcionalidad, el número de dedos, la mor-
fología, la presencia de pie equinovarus y talus valgus, polidacti-
lia, sindáctila, focomelia, etcétera. La presencia de edema en
pies o manos e hipoplasia de uñas en un fenotipo femenino
orientará a síndrome de Turner.
Los surcos plantares transversales nos indican el grado de
madurez del RN; éstos constituyen uno de los signos del mé-
todo de Usher y el método de Ballard para la evaluación de la
edad gestacional.
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
Sus objetivos son:
1. Relacionar la respuesta neurológica con la edad gesta-
cional.
2. Investigar la patología del SNC y periférico.
3. Valorar la evolución del RN.
Es muy importante relacionar la madurez con la exploración
neurológica, teniendo como base la fecha de la última mens-
truación de la madre, para no exigir a un RN una respuesta
mayor que la que corresponde a su edad gestacional. No to-
mar como definitivo un solo examen, ya que sólo exploracio-
nes seriadas y sistematizadas predecirán el futuro del RN
considerando que el SNC está en constante evolución desde
la etapa embrionaria. El examen debe practicarse a los 3, 15
y 30 días de vida y se deben tener en cuenta dos puntos im-
portantes: 1) Los reflejos progresan en el niño en sentido
caudocefálico; el tono muscular de manera contraria, en sen-
tido cefalocaudal. 2) El tipo de respuesta dependerá de la
mielinización de los cilindroejes, a menor mielinización, será
más difusa y en masa; a mayor mielinización la respuesta será
más específica.
Condiciones para realizar la exploración neurológica:

160 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente
1. No debe efectuarse inmediatamente después del parto
porque la respuesta puede estar modificada por el es-
trés del nacimiento, por analgésicos y/o anestésicos
aplicados a la madre. El primer examen se recomienda
a las 72 h de edad.
2. El niño debe estar completamente desnudo. No debe
practicarse inmediatamente antes o inmediatamente
después de los alimentos, porque el niño puede estar
muy excitado, somnoliento o presentar vómitos.
3. El RN debe encontrarse normotérmico, ya que la hipo-
termia produce lasitud y depresión, y la hipertermia
irritabilidad.
4. Cuando los niños son muy pequeños, (peso < de 1 500
g) se recomienda que el examen sea fraccionado, para
no cansarlos, con intervalos de 1 a 2 horas.
5. Cuando presenten patología o están muy delicados, se
pueden explorar solamente los puntos clave y dejar
para otra ocasión el resto del examen.
En el examen neurológico del RN se explora el tono muscular
pasivo, el tono activo y los reflejos. El tono pasivo evidencia el
tono muscular; representado en la sinapsis neuromuscular, se
basa en la observación de la extensibilidad de los segmentos, se
estudia sin la participación activa del niño; se explora la acti-
tud, los ángulos de pie, mano y poplíteo, así como las manio-
bras de la bufanda, talón-oreja y mentón-acromión.
La actitud se explora estando el RN desnudo en decúbito
dorsal sobre una superficie plana, se observa la posición de las
cuatro extremidades. El ángulo de mano se explora midiendo
con un goniómetro el ángulo que forma la cara palmar de la
mano, al flexionarla sin forzarla, con la cara anterior del brazo.
El ángulo del pie lo forman el dorso del pie y la cara anterior
de la pierna, se flexiona el pie y se mide el ángulo formado. El
poplíteo se explora con el RN en decúbito dorsal, con los mus-
los formando un ángulo recto con el tronco; se mide el ángulo
que forman las caras posteriores de los muslos y las piernas y
se ve hasta dónde se puede abrir el ángulo sin forzarlo. La
maniobra talón-oreja se efectúa con el RN en decúbito dorsal,
observando hasta dónde le es posible flexionar sus extremida-
des extendidas sobre el tronco sin forzar al niño; los RN pre-
término pueden tocar sin dificultad con el talón del pie, la
oreja contraria. El signo o maniobra de la bufanda se realiza
con el niño en decúbito dorsal, pasando su extremidad supe-
rior alrededor del cuello hacia el lado contrario y observando
si el codo pasa más allá de la línea media sin forzarlo. La ma-
niobra mentón-acromion valora los músculos laterales del
cuello principalmente el esternocleidomastoideo; la cabeza
del RN es rotada lentamente con suavidad intentando llevar el
mentón hacia el acromion, cuando el RN es pretérmino el
mentón se acercara con mayor facilidad al acromion.
El tono activo es todo lo que pone en juego la actividad
postural y motora; significa el establecimiento de la sinapsis
neuromuscular, la mielinización de las vías y el impulso co-
rrecto de los estímulos nerviosos. Se explora el paso de miem-
bros superiores al estar el RN en decúbito ventral con las
extremidades superiores en dirección caudal, sin dejar que el
RN se apoye en sus rodillas; el neonato debe pasar los miem-
bros superiores hacia la dirección cefálica; cabeza sigue a
tronco; con esta maniobra se valoran los músculos flexores del
cuello; el neonato en decúbito dorsal es sujetado por sus ex-
tremidades superiores y enseguida llevado a la posición senta-
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ZeithK
(Unidad 6)
do; el RN pretérmino presentará caída de la cabeza hacia
atrás durante la maniobra. Regreso en flexión de los miem-
bros superiores; al estar el RN en decúbito dorsal se aprecia la
flexión de los miembros cuando éstos se extienden al lado del
tronco. Enderezamiento de miembros y tronco; al colocar al
RN en posición de pie, se aprecia el enderezamiento de los
miembros y el tronco. Enderezamiento de cabeza; es la mis-
ma maniobra que para el enderezamiento de miembros. Ob-
servándose el enderezamiento de miembros, el tronco y
finalmente la cabeza. Se describe la capacidad del RN para
permanecer erguido. Enderezamiento sólo del tronco; se ex-
plora el tono activo de los músculos anterolaterales del abdo-
men, así como los dorsales, intercostales y el diafragma.
Movilidad: se observa la intensidad y número de movimien-
tos, explorando si el neonato levanta la cadera, cabeza y se
desplaza sobre la superficie.
Los reflejos que se exploran son los siguientes: llanto;
puede ser no audible, débil, con poca intensidad y duración,
fuerte y sostenido, además puede ser agudo, monótono, que-
jumbroso, discontinuo. Se debe valorar en diferentes horas del
día. Grado de alerta (ojos): se explora la apertura palpebral
hasta el grado de alerta y, nos podemos ayudar interrogando a
la madre o enfermera que está al cuidado del recién nacido.
Fija vista: para explorarlo se puede usar un objeto de
color brillante y se coloca a una distancia de 10 a 15 cm a
nivel de los ojos. Sigue objetos: esta prueba se puede realizar
con una fuente de luz y el neonato gira la cabeza hacia la luz.
Búsqueda: se explora estimulando la comisura labial y el la-
bio superior e inferior.
Succión y deglución: estos reflejos están íntimamente
relacionados entre sí y con la respiración, nos podemos ayu-
dar interrogando a la madre o enfermera que cuida al RN,
normalmente el niño se alimenta sin atragantarse o ponerse
cianótico.
Prensión, contracción de brazo y hombro: el reflejo de
prensión puede estar presente desde la semana 11 de gesta-
ción, este reflejo se hace cada vez más firme para ser seguido
por la contracción del brazo y posteriormente del hombro
desencadenándose el reflejo en cadena permitiendo que el
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RN se eleve de la superficie. Marcha automática: la marcha
del prematuro es de borde para posteriormente ser de punta
aún cuando ya haya alcanzado el término de la gestación. El
RN de término siempre marcha de planta, se realiza tomando
al RN por las axilas, dejándole recargar su cuerpo sobre los
pies ayudándolo con un suave impulso hacia delante.
Respuesta neurológica en relación con la edad gestacio-
nal (figura 6-1 A, B, C.)
1. A las 28 semanas existe hipotonía generalizada, miem-
bros superiores e inferiores flácidos, movilidad lenta y
global, llanto muy débil y de corta duración; el reflejo
de búsqueda es débil, el ángulo poplíteo es de 180º, la
prensión está ausente o es muy débil.
2. A las 30 semanas aumenta su movilidad; empieza a tener
ligera flexión de miembros inferiores, el ángulo poplíteo
es de 180º, el de talón-oreja de 60º y el reflejo de exten-
sión cruzada solamente realiza flexión del miembro.
3. A las 32 semanas aumenta la flexión de los miembros
inferiores, empieza a presentarse en miembros supe-
riores, hay succión y deglución muy débiles, la pren-
sión es positiva y hay contracción del brazo.
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Indicador 28 30 32 34 36 38 40 42

Cabeza sigue
al tronco
Gota Cae atrás Cae adelante Sostiene poco Sost. bien
Puntaje 0 1 2 3 4
Regreso en flexión
Ausente Se inhibe Lento Excelente en resorte
miembros superiores

Puntaje 0 1 2 3

Regreso de miembros
Ausente Lento Excelente
superiores
Puntaje 0 1 2

Enderezamiento Ausente Positivo

de miembros inf.

Puntaje 0 1
Enderezamiento
de tronco Ausente Empieza Positivo

Puntaje 0 1 2

Enderezamiento
de cabeza Ausente Empieza Positivo

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Puntaje 0 1 3
Enderezamiento de Ausente Empieza Presente
puro tronco

Puntaje 0 1 2

Lenta y Levanta Empieza a Levanta

Movilidad Mejor levantar cabeza y Excelente
global cadera cabeza cadera
Puntaje 0 1 2 3 4 5
Puntaje parcial 0 1 2 6 12 19 20 22

Figura 6–1A. Tono activo. (Tomado de Moreno–Ruiz ME: Propuesta de una prueba sistematizada en la exploración neurológica del recién nacido y su correlación con la edad gestacional.
Bol Med Hosp Infant Mex. 2000; 57: 599–607).
Neonatología • 161
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162 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente (Unidad 6)

Indicador 28 30 32 34 36 38 40 42
Actitud Hipotonía Ligera Empieza Flexión de 4 Flexión de 4 miembros, se aprecia
flexión flexión de M. S. miembros buen tono muscular
M. I.

Puntaje 0 1 2 3 4
Mentón–acromion Hipotonía Mentón pasa Mentón pasa Mentón hasta acromion
acromion ++ acromion +
Puntaje 0 1 2 3
Signo bufanda Hipotonia Nivel de Entre tetilla y línea Antes o a nivel
tetilla media de línea media

Puntaje 0 1 2 3
Ángulos mano 20 –30 30 –40
45 0
Puntaje 0 1 2 3
Pie 20 –30 30 –40 45 0

Puntaje 0 1 2 3
Poplíteo 150 140 120 100 90 80

Puntaje 0 1 2 3 4 5
Talón–oreja
0 30 –40 45 60 80 90

Puntaje 0 1 2 3 4 5
Puntaje parcial 0 4 5 12 17 21 22 24
B

Indicador 28 30 32 34 36 38 40 42
Poca intensidad y
Llanto No audible Débil Fuerte y sostenido
duración
Puntaje 0 1 2 3
Los abre
Ojos Dormido Los abre con frecuencia Abiertos alertas
ocasionalmente

© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

Puntaje 0 1 2 3
Fijación vista Ausente Empieza Positiva
Puntaje 0 1 2
Seguir objetos Ausente Empieza
Puntaje 0 1
Succión y Ausente Débil Buena intensidad
Muy débil (gotero)
deglución (sonda) (alimentador) (seno materno o biberón
Puntaje 0 1 2 3
Presión Ausente Mano Mano y contracción codo Mano, contracción de codo y de hombro
(cadera)
Puntaje 0 1 2 3
Punta para el pretérmino
Marcha Ausente Borde
planta para el término
Puntaje 0 1 2
Puntaje parcial 0 5 6 12 13 17 18 20
Puntaje final 0 5 10 12 13 21 30 35 42 48 57 58 60 63 66
C
Figura 6–1B. Tono pasivo. C. Reflejos. (Tomado de Moreno–Ruiz ME: Propuesta de una prueba sistematizada en la exploración neurológica del
recién nacido y su correlación con la edad gestacional. Bol Med Hosp Infant Mex. 2000; 57: 599–607).

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4. A las 34 semanas tiene buena movilidad; los ojos per-
manecen abiertos, puede levantar la cadera, la suc-
ción y la deglución están sincronizadas, empieza a
sostener la cabeza, pero pronto cae hacia atrás en
gota, el ángulo poplíteo es de 120 a 130º. El de talón-
oreja de 45º, hay buena prensión manual, aparece la
marcha automática y mejora la contracción del brazo
y hombro.
5. A las 36 semanas hay buena movilidad; levanta la ca-
dera y empieza a levantar la cabeza, se encuentran los
cuatro miembros flexionados y el tono muscular conti-
núa aumentando progresivamente. Los ojos están
abiertos y alertas, el llanto es fuerte y sostenido, la suc-
ción y deglución son excelentes.
6. A las 38 y 40 semanas presenta muy buena movilidad;
levanta la cadera y la cabeza, los ojos alerta, llanto fuer-
te y sostenido, la prensión y contracción del brazo y
hombro las realiza perfectamente, lo que permite le-
vantar al niño en alto; hay enderezamiento de miem-
bros, tronco y cabeza, la marcha es de plantas para los
nacidos a término, sostiene la cabeza. El ángulo poplí-
teo puede ser de 90 u 80º para el niño de 40 semanas,
el ángulo de pie es de 45º para el pretérmino una vez
que alcanzó el término, y de 0° para el RN de 40 sema-
nas al nacer; el ángulo talón-oreja es de 38º para el RN
de 38 semanas, y de 90º para el RN de 40 semanas.
CÁLCULO DE LA EDAD GESTACIONAL Y
CLASIFICACIÓN DEL RECIÉN NACIDO
Al final del examen inicial en la sala de parto o en el área de
alojamiento conjunto se estimará la edad gestacional del re-
cién nacido.
Para calcular la edad gestacional, se toma en cuenta el
primer día de la fecha de la última regla de la madre, la explo-
ración física y la exploración neurológica del RN; si sólo nos
basamos en la fecha de la ultima menstruación o en los datos
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
de la historia obstétrica, se tiene un margen de error conside-
rable ya que hay mujeres que, aun embarazadas, tienen san-
grados que pueden confundirse con la menstruación, y otras
que se embarazan estando amenorreicas.
Por último, el peso del RN de ninguna forma es confiable
para determinar la edad gestacional, puesto que hay RN pre-
término con peso grande para la edad gestacional y neonatos
de término con peso bajo para la edad gestacional.
Existen diversos métodos para evaluar la edad gestacio-
nal, tomando en cuenta la exploración física o neurológica, o
ambas, como el método de Usher que evalúa seis parámetros
físicos, el de Saint-Anne Dargassies que utiliza sólo la explo-
ración neurológica, o el de Dubowitz que utiliza 11 paráme-
tros somáticos y 10 neurológicos. Desde un punto de vista
práctico, se recomienda el método de Capurro que hizo una
simplificación del Dubowitz, utilizando siete parámetros,
cinco físicos y dos neurológicos, y de una manera más práctica
y rápida nos indica la edad gestacional del RN (figura 6-2).
Este método fue simplificado por clínicos pediatras y especia-
listas en bioestadística del CLAP, en Uruguay; consta de dos
evaluaciones denominadas Capurro A y Capurro B, cuya di-
ferencia es la utilización de dos signos neurológicos para el
Biblioteca Médica Virtual
ZeithK
Neonatología • 163
primero que son sustituidos por una característica externa en
el segundo. El Capurro A comprende una constante equiva-
lente a 200 días más la suma de los puntos de las cuatro
características físicas externas y de dos signos clínicos neuro-
lógicos que dan un intervalo de 200 a 309 días (28.4 a 44.1
semanas) con un error de 8.4 días cuando el personal se en-
cuentra familiarizado con el método.
Cuando el RN presenta depresión por fármacos o debido
a problemas neurológicos, o se trata de un mortinato, los sig-
nos clínicos neurológicos dejan de ser útiles por lo que se
puede utilizar el Capurro B, el cual comprende una constante
que equivale a 204 días más la suma de los puntajes de cinco
características físicas, que da un intervalo de 204 a 298 días
(29.1 a 42.4 semanas) con un error de 9.2 días.
Se ha observado que al encontrarse el neonato más cerca
de las 29 semanas, hay menos correlación con la edad gesta-
cional dada por la fecha de última menstruación, por lo que
en los casos en los que se desconoce esta última y se desee
mayor exactitud es conveniente adicionar otros métodos
como el radiológico o de laboratorio o en el caso de falleci-
miento buscar las características anatomopatológicas del ce-
rebro, ya que como es conocido la maduración y el desarrollo
son independientes del crecimiento somático.
El método de Ballard combina siete parámetros físicos
y seis neurológicos. Los físicos son: características de la piel,
lanugo, superficie plantar, mamas, ojos/orejas, genitales en el
varón y la mujer. Los parámetros neurológicos son: postura,
ventana cuadrada, retroceso del brazo, ángulo poplíteo, sig-
no de la bufanda, ángulo talón-oreja. Este método permite
evaluar al RN con un rango de 20 a 44 semanas de edad
gestacional.
El método de Usher contempla la valoración de los sur-
cos de la planta, el tamaño del nódulo mamario, las caracterís-
ticas del pelo en el cuero cabelludo, el desarrollo del cartílago
del lóbulo de la oreja, las arrugas del escroto, y el descenso de
los testículos en el sexo masculino. Este método puede ser
utilizado para la evaluación rápida de la edad gestacional en
la sala de partos.
Una vez que conocemos la edad gestacional lo clasifica-
mos, tomando en cuenta también su peso de acuerdo a la ta-
bla de Jurado García (véase figura 5-7) hecha en México o
con las tablas de Battaglia y Lubchenco elaboradas en EUA
(figura 6-3); ambas se basan en los mismos parámetros de
peso y edad gestacional.
Se clasifica al RN en: a) pretérmino: menor de 37 sema-
nas para Jurado y menos de 38 semanas para Bataglia y Lub-
chenco; b) a término: de 37 (38) a 42 semanas; c) postérmino:
más de 42 semanas. Con base en el peso al nacer; en hipotró-
ficos o de peso bajo para su edad gestacional; eutróficos o de
peso adecuado para su edad gestacional; hipertróficos o de
peso grande para su edad gestacional.
PERIODO PREPATOGÉNICO
(FACTORES DE RIESGO)
Existen factores relacionados con el agente, el huésped y el
ambiente que han sido plenamente identificados como cau-
sa importante de morbilidad y mortalidad en el RN, éstos
deben buscarse por el médico durante el embarazo, el parto
 Estimación de la edad gestacional (Capurro)
Puntaje
1 Chato–deforme Pabellón parcial– Pabellón incurva– Pabellón total– La edad 1
pabellón no mente incurvado do todo el borde mente incurvado gestacional
Forma incurvado en el borde supe– superior
de la rior se calcula
oreja
sumando todos
los puntajes
parciales + 204
0º 8º 16º 24º 2

2 No palpable Palpable menor Palpable entre Palpable mayor

de 5 mm 5 y 10 mm de 10 mm
Tamaño
de la
glándula
164 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente

0º 5º 10º 15º 3

3 Apenas visible Diámetro menor Diámetro mayor Diámetro mayor

sin areola de 7.5 mm, areola de 7.5 mm, areola de 7.5 mm, areola Puntaje
Formación lisa y chata punteada, borde no punteada, borde total
del levantado levantado
pezón

0º 5º 10º 15º 4

4
Gruesa, grietas
Más gruesa, desca- superficiales, Gruesa, grietas
Textura Muy fina, Fina,
mación superficial descamación profundas
de piel gelatinosa lisa
discreta en manos y apergaminadas
pies

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0º 5º 10º 15º 20º
5

5 Sin pliegues Marcas mal defi– Marcas bien defi– Surcos en la Surcos en más
Pliegues nidas en la 1/2 nidas en la 1/2 1/2 anterior de la 1/2 anterior
plantares, anterior anterior, surcos en
surcos, 1/3 anterior
líneas bien
definidas,
líneas mal
definidas 0º 5º 10º 15º 20º

Figura 6–2. Clasificación del RN y riesgo de mortalidad neonatal (por peso al nacer y edad de gestación). (Tomado de Haroldo Capurro: Método clínico para diagnosticar la edad gestacional
en el RN [CLAP] OPS/OMS, Uruguay, 1973). Morales–Suárez M. Exploración física del recién nacido. En: Ahued–Ahued JR, editor. Normas y procedimientos de neonatología. Instituto Na-
cional de Perinatología. Marketing y Publicidad de México; 1998. p. 21–26.
(Unidad 6)

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 ZeithK

Neonatología • 165

5 000
4 750 Mortalidad inferior a 4 por 100
4 500 Grande para la edad
de gestación
4 250 Percentil 90
4 000
3 750
3 500 Adecuado para la edad
de gestación
Peso en gramos

3 250
3 000 Percentil 10
Mortalidad,
2 750 4 a 25 por 100
2 500 Pequeño para la edad
de gestación
2 250
2 000
1 750
1 500
Mortalidad,
1 250 25 a 50 por 100

1 000
750 Mortalidad,
500 superior a 50 por 100

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
Semanas de gestación

Antes de término A Después

término de término

Figura 6–3. Clasificación de neonatos por peso al nacer, edad gestacional y crecimiento intrauterino. (Según Battaglia FC, Lubchenco LO. A
practical classification of newborn infants by weight and gestational age. J Pediatr. 1967; 71: 159).

y periodo neonatal inmediato. En la madre los factores de va, masaje cardiaco, intubación endotraqueal o administración
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riesgo mencionados son los siguientes: embarazo en meno-
res de 15 años en mayores de 35, analfabetismo, madres sol-
teras, diabetes, tuberculosis pulmonar, hipertensión arterial,
embarazos gemelares, antecedente de cirugía pélvica uteri-
na, infertilidad.
Antecedentes obstétricos: abortos, cesáreas, nacidos
muertos, dudas en la fecha de última menstruación (FUM)
del embarazo actual, no tener vacuna antitetánica previa al
embarazo.
Grupo sanguíneo Rh negativo. Tabaquismo durante el
embarazo. Examen clínico anormal, VDRL positivo. Anemia
durante el embarazo. No haber llevado control del embarazo.
Edad gestacional < de 37 semanas, > de 42 semanas. Pre-
sentación del feto pélvica o transversa. Tamaño fetal no acor-
de con la FUM. Inicio del trabajo de parto inducido, cesárea
electiva, ruptura prematura o prolongada de membranas ovu-
lares. Patologías en la madre durante el embarazo.
Fiebre materna. Factores de riesgo del feto o en el RN:
sufrimiento fetal, meconio en el líquido amniótico, apnea,
cianosis y bradicardia al momento de nacer. Sexo masculino,
peso al nacer < de 2 500 g, peso para la edad gestacional: pe-
queño o grande, necesidad de ventilación con presión positi-
de medicamentos para reanimación neonatal después del na-
cimiento. Apgar < de 6 al minuto o 5 min de vida.
PREVENCIÓN PRIMARIA
El RN presenta un riesgo elevado de desarrollar procesos in-
fecciosos debido a características propias de inmadurez de su
sistema inmunológico, los procesos infecciosos en la etapa
neonatal incrementan la morbimortalidad en estos neonatos,
por tal motivo se recomienda el lavado de manos por un
tiempo mínimo de 30 seg antes y después de explorar a cada
RN, de igual manera el ambiente que rodea al neonato debe
mantenerse en las mejores condiciones de higiene posible, se
aconseja no depositar expedientes clínicos, libros, calculado-
ras, objetos personales en la cuna del RN o junto a él.
El médico general evaluará el crecimiento y desarrollo
del niño en esta etapa, debe estar preparado no solo para de-
tectar anomalías en el neonato durante la exploración física,
si no que será capaz de iniciar el tratamiento adecuado de
tales anomalías y posteriormente lo canalizará al pediatra
para su manejo si lo considera necesario.

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166 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente
PERIODO PATOGÉNICO
Etapa subclínica
Diversas alteraciones pueden presentarse durante la etapa in-
mediata al parto, en tal situación puede o no presentarse sín-
tomas mínimos o generales, inespecíficos, de escasa o limitada
duración, por citar un ejemplo: el hijo de madre diabética,
quién con frecuencia presenta hipoglucemia en etapas tem-
pranas posteriores al parto, trastorno que de ser asintomático
solo podrá detectarse oportunamente por medio de la cuan-
tificación del nivel de glucosa en sangre mediante un método
semi-cuantitativo (Dextrostix®).
Horizonte clínico
La exploración física representa un recurso fundamental en el
momento en que se presentan manifestaciones clínicas de en-
fermedad en el RN, en tal situación el médico deberá tener en
mente la detección oportuna.
NIVELES DE ATENCIÓN
Primario. El médico general realizará la exploración física y neu-
rológica completa en el RN, detectará las anomalías y lo canali-
zará al pediatra para su tratamiento si lo considera necesario.
Secundario. El pediatra hará todo lo anterior y tratará las
anomalías detectadas.
Terciario. El neonatólogo brindará su ayuda para la reso-
lución de los problemas más complejos.
ACTIVIDADES SUGERIDAS
Visitar un cunero de institución reconocida y realizar bajo su-
pervisión, la exploración física completa de un recién nacido.
EVALUACIÓN
1. En la exploración física del RN las siguientes asevera-
ciones son correctas, excepto una:
a) el vérmix caseoso es más abundante en los neonatos
pretérmino; b) el lagrimeo en el llanto aparece a la
edad de 1 a 3 meses; c) en el RN femenino la protru-
sión de los labios menores y el clítoris agrandado repre-
sentan signos de posmadurez; d) la dificultad para la
abducción en alguna de las extremidades inferiores
hace sospechar displasia del desarrollo de la cadera; e)
el método de Capurro es útil para valorar la edad ges-
tacional.
2. En la exploración física del RN, las siguientes asevera-
ciones son correctas, excepto una:
a) un neonato pretérmino de 28 semanas presenta re-
flejos de succión y deglución; b) el caput succedaneum
es una acumulación serohemática entre el periostio y
el cuero cabelludo; c) la exploración neurológica del
Biblioteca Médica Virtual
ZeithK
(Unidad 6)
RN debe efectuarse después de las 48 h de nacido; d)
el tono muscular va progresando en el sentido cefalo-
caudal; e) los elementos vasculares del cordón umbili-
cal son dos arterias y una vena.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Aucott SW. Physical examination and care of the newborn. En: Fa-
naroff AA, editor. Neonatal perinatal medicine diseases of the
fetus and infant. 6th ed. St. Louis, Missouri: Mosby Year Book;
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675-79.
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RESPUESTAS A LA EVALUCIÓN
1: c; 2: a
CUIDADOS INMEDIATOS
Y MEDIATOS AL RECIÉN NACIDO
Dr. Martín Arturo Vargas Nieto
Dr. Guillermo de Jesús Ruelas Orozco
Dra. Adriana Rincón Gallardo
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Exponer el manejo adecuado del RN tanto en la sala con én-
fasis de partos, como en el cunero y/o servicios de cuidados

La mortalidad neonatal en nuestro país ha disminuido
considerablemente por los avances biotecnológicos y perso-
nal especializado, esto ha reflejado estadísticas externas, ahora
la sobrevida de un neonato es mucho mayor que en la década
pasada en donde RN con peso menor a 1 000 o 750g eran un
problema y su mortalidad alta por la falta, total o parcial de
recursos humanos y técnicos, así como su manejo ético. Es
necesario reflexionar que en los países en vías de desarrollo,
aunque pretendemos unirnos al progreso y se busca aprender,
comprar y aplicar esta nueva medicina y tecnología, tenemos
resultados pocas veces similares a los que obtienen sus crea-
dores y queda siempre la preocupación de la escasez de los
recursos y de su aplicación óptima, además de que hay otros
problemas ingentes que requieren atención urgente en el área
de la prevención primaria, en los grandes grupos de pobla-
ción, y de los que derivan, entre otras cosas, la mayor parte de
los problemas perinatales.
Así pues, en buena parte las condiciones socioeconómi-
cas del país determinan una frecuencia alta de prematurez,
desnutrición in utero, asfixia perinatal y parto traumático, que
junto con las enfermedades asociadas, son el determinante
principal de la muerte a esta edad. Debe señalarse que tam-
poco, ni aún para los derechohabientes de las grandes institu-
ciones como el IMSS o ISSSTE, existe una regionalización
adecuada de la atención perinatal para la cual se requieren los
siguientes pasos: 1) identificar en forma temprana los emba-
razos de alto riesgo (cuadro 6-1); 2) una evaluación adecuada
durante el trabajo de parto, en el que se pueden identificar en
Cuadro 6–1. Causas de embarazo de riesgo alto
1. Maternas
a. Edad menor de 17 o mayor de 35 años
b. Control prenatal nulo o pobre
c. Enfermedades como hipertensión o preeclampsia, diabetes,
Isoinmunización a Rh u otros padecimientos sistémicos graves
d. Uso de medicamentos como esteroides, –adrenérgicos,
narcóticos, sulfato de magnesio
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e. Infecciones como rubéola, herpes, sífilis, VIH o corioamnionitis
f. Nacimiento previo de un niño prematuro, macrosómico,
desnutrido, con enfermedad hereditaria o malformación,
problema respiratorio o muerte en la etapa neonatal
g. Estado socioeconómico pobre
h. Tabaquismo intenso, Alcoholismo u otras toxicomanías
2. Fetales
a. Gestación múltiple
b. Pretérmino < 37 semanas o postérmino > 42 semanas
c. Retraso en el crecimiento intrauterino,
d. Relación inmadura de lecitina/esfingomielina (<2) o ausencia de
fosfatidil–glicerol
e. Polihidramnios u oligohidramnios
f. Diagnóstico prenatal de malformación
3. Del trabajo de parto y nacimiento
a. Hemorragia ante o intraparto
b. Ruptura de membranas de más de 18–24 h
c. Uso de fórceps por sufrimiento fetal
d. Presentación anormal
e. Operación cesárea de urgencia
f. Prolapso de cordón
g. Hipotensión materna
h. Sufrimiento fetal: frecuencia cardiaca anormal, pH de cuero
cabelludo < 7.25 o eliminación de meconio espeso, o perfil de
Manning anormal
Biblioteca Médica Virtual
ZeithK
Neonatología • 145
forma adicional embarazos o productos de riesgo alto; 3)
acuerdos interinstitucionales o interhospitalarios para la deri-
vación de la madre o del RN, con énfasis en la ventaja de
trasladar a la madre embarazada antes del parto, más que al
neonato; 4) la implementación de un sistema de transporte
tanto de las unidades regionales al 2o o 3er nivel como en sen-
tido opuesto al mejorar el paciente; 5) el desarrollo de un
sistema de registro que permita la adecuada vigilancia del
programa completo.
Así pues hoy en día el objetivo fundamental es la medi-
cina preventiva con el binomio madre-hijo. Así como tener
conocimiento de las patologías y de las secuelas de un prema-
turo han sido objetivo fundamental para el desarrollo de pro-
gramas útiles para actuar y ayudar de una manera integral al
binomio madre-hijo, durante y después del embarazo con el
único fin de mejorar una aceptable calidad de vida, durante
su estancia en los servicios de neonatología y posteriormente
con un adecuado programa de seguimiento para obtener una
adecuada integración social y familiar.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Díaz del Castillo E. Reflexiones sobre el riesgo de la terapia intensi-
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www.aepap.org/previnfad/menor1500.htm
Philip AG. The evolution of neonatology. Pediatr Res. 2005;58:799-
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Martínez R, editor. Martínez, La salud del niño y del adolescen-
te. 5ª ed. México: El Manual Moderno; 2005. p. 149-151.
HISTORIA CLÍNICA PERINATAL
Dr. Arturo Vargas Origel
Dra. Lydia Beatriz Vidales Roque
Dr. Heriberto Loza Barajas
Los hechos que permiten evaluar a un RN comienzan con el
periodo prenatal que va desde el momento de la fecundación
al nacimiento. Esta etapa está condicionada por los antece-
dentes genéticos de los padres y las patologías que la madre
tenga durante el embarazo. Luego, se requiere conocer y eva-
luar el trabajo de parto y la forma de resolución de éste.
Cuando el RN es visto en horas o días posteriores al naci-

146 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente
miento es indispensable conocer su condición al nacer y su
evolución en las primeras horas de vida.
La clasificación del embarazo o del RN en alto riesgo y la
identificación de los pacientes que requieren su ingreso y eva-
luación en la UCIN se logra a través de efectuar una historia
clínica y realizar una exploración física cuidadosa que se des-
cribe más adelante.
La historia comprende, por razones obvias, al binomio
madre-hijo para tomar en cuenta todos los factores que pue-
den influir tanto en la condición actual como en el resultado
final, mediato o inmediato, del recién nacido.
DEFINICIÓN
La historia clínica es un documento médico-legal que en Mé-
xico de acuerdo a la NOM 004, es un documento de registro
y control de la información perinatal, el cual además de ga-
rantizar el control del embarazo, le permite al personal de
salud, el reconocer oportunamente los factores de riesgo exis-
tentes en cada paciente, para que pueda establecer el diagnós-
tico temprano de cualquier alteración que pueda desencadenar
alguna complicación durante el embarazo, tanto para la ma-
dre como para su hijo.
Puntos sobresalientes
• La historia clínica perinatal, como a cualquier otra
edad, es básica para establecer el diagnóstico de pade-
cimientos.
• También es útil como antecedente para, en ciertos ca-
sos, prevenir algunas secuelas en el neurodesarrollo o,
al menos, alertar en cuanto a su búsqueda intenciona-
da, identificación temprana y limitar el daño hasta
donde sea posible.
Los antecedentes del neonato, se dividen en pregestacionales
y perinatales, estos últimos a su vez se dividen en: prenatales,
natales y postnatales.
Antecedentes pregestacionales
Aquí se debe investigar: edad de la madre, estado civil, esco-
laridad, origen y residencia actual, toxicomanías, alergias, he-
motipo y su estado de salud.
También se investigarán los antecedentes obstétricos
como gestas anteriores, el peso de los productos, tratamiento
de infertilidad, número de gestas, abortos, antecedente de
partos prematuros, presencia de óbitos o productos malfor-
mados esto para una clasificación de riesgo bajo o alto del
embarazo actual.
Antecedentes perinatales
Prenatales: Aquí debe señalarse todo lo referente a la gesta
actual: número de gesta, fecha de última menstruación, fecha
probable de parto, evolución del embarazo (normo-evolutivo
o dis-volutivo), control prenatal y a partir de qué trimestre
Biblioteca Médica Virtual
ZeithK
(Unidad 6)
inició, el incremento ponderal durante el mismo, anteceden-
tes de patología durante la gestación y antecedentes de cua-
dros infecciosos.
El desarrollo y maduración fetal pueden ser alterados
por diversas patologías de la madre durante el embarazo, las
más frecuentes en nuestro medio son: hipertensión, diabetes,
incompatibilidad a grupo y RH, problemas tiroideos, cardio-
patías, enfermedades renales, púrpura trombocitopénica y
otros. En la mayoría de los casos estas patologías producen
una insuficiencia placentaria con hipoxia crónica y menor
desarrollo fetal, en otros como la diabetes, la eritoblastosis
fetal y las alteraciones de la tiroides, la adaptación del recién
nacido se altera en el aspecto endocrinológico e inmunológi-
co más específicamente. Debe mencionarse que muchas ve-
ces la evaluación del feto muestra insuficiencia placentaria
con retardo del crecimiento intrauterino sin poder encontrar
una causa precisa.
Se debe investigar también si se realizó evaluación del
bienestar fetal, fecha del ultrasonido obstétrico más reciente,
antecedente de polihidramnios o de oligohidramnios, que
puede sugerir malformación de vías urinarias, hipoplasia pul-
monar, etcétera.
Natales: Aquí se investigan las condiciones asociadas al
trabajo de parto y el parto mismo; debe indicarse si fue es-
pontáneo o inducido, su duración, la necesidad y el tipo de
anestesia, antecedente de ruptura prematura de membranas y
su duración, si hubo o no antecedente de corioamnionitis,
características del líquido amniótico, si la resolución del naci-
miento fue vía abdominal y la causa o si fue vía vaginal, si fue
eutócico o distócico y la causa, accidentes durante el mismo
como prolapso de cordón, placenta previa o desprendimiento
prematuro de la misma, todo lo anterior con el fin de evaluar
riesgo de complicaciones neonatales tipo asfixia o infección.
Posnatales: En muchas ocasiones, en especial si el niño
nace en el mismo hospital donde se continuará su atención,
los datos previos constituyen el padecimiento actual. Si el
neonato tiene varios días o proviene de otro hospital, debe
interrogarse y señalarse en forma amplia el problema o motivo
de su ingreso e investigar en forma intencionada antecedentes
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personales tipo insuficiencia respiratoria, necesidad de asisten-
cia a la ventilación o de oxígeno, ictericia que incluya gravedad
y forma de resolución, sangrados, convulsiones, edema, infec-
ción y cultivos (en especial si es intrahospitalaria), tolerancia
de la vía oral o uso de alimentación parenteral, descenso y re-
cuperación ponderal, los exámenes previos de laboratorio o
gabinete, la terapéutica empleada y los diagnósticos previos.
Con lo señalado se procederá a realizar una exploración
física completa, como se indica más adelante, para la evalua-
ción integral del neonato que permita una vigilancia adecua-
da y tratamiento óptimo que favorezca no sólo la sobrevida
del paciente sino que ésta sea de la mejor calidad posible, sin
secuelas del desarrollo.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Berhman RE, Shiono PH. Neonatal risk factors. En: Fanaroff AA,
Martin RJ, editors. Neonatal-Perinatal medicine. Diseases of the
fetus and infant. 7th ed. St Louis: Mosby; 2002. p. 17-26.
Díaz del Castillo E. Reflexiones sobre el riesgo de la terapia intensi-
va neonatal. Bol Med Hosp Infant Mex. 1997;54:622-628.

256 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente
preventivas y determinar cuáles casos deberán canalizar-
se a otros niveles de atención.
CONCEPTO
Este síndrome está condicionado por el incremento de las
bilirrubinas séricas, ya sea la directa (BD), la indirecta (BI) o
ambas; clínicamente se manifiesta por una coloración amari-
llenta de la piel y faneras, causada por la fijación de la bilirru-
bina al tejido graso subcutáneo.
El fenómeno puede ser fisiológico o patológico, por lo
que es importante diferenciar su etiología, describir su fisio-
patología, tomar las medidas preventivas y terapéuticas perti-
nentes para evitar las consecuencias invalidantes de su
progresión como la encefalopatía aguda o el kernicterus.
En el RN a término se presenta con una frecuencia del
60% y en el de pretérmino en un 80%, lo que constituye una
incidencia elevada.
Puntos sobresalientes
• La ictericia es un síntoma que es muy común en el RN.
• Generalmente la ictericia suele ser benigna; sin embar-
go, dada la toxicidad potencial de la bilirrubina, todo
niño ictérico debe de monitorizarse para identificar los
casos que pueden desarrollar una hiperbilirrubinemia
severa y que los conlleve a una encefalopatía aguda o
kernicterus.
• A todo RN ictérico se le deberá de dar un seguimiento
estrecho hasta determinar la causa de la ictericia y va-
lorar si representa un peligro para el futuro inmediato,
mediato o tardío.
• Cuando esté indicado en el niño ictérico se promoverá
la fototerapia y/o la exanguinotransfusión para preve-
nir el desarrollo de una encefalopatía aguda o kernicte-
rus.
PERIODO PREPATOGÉNICO
(FACTORES DE RIESGO)
Agente
Es causado por la bilirrubina, que en un 80 a 85% tiene su
origen en el catabolismo del núcleo hem de la hemoglobina
proveniente de la destrucción de los eritrocitos, misma que
tiene lugar a nivel de bazo y médula ósea. El otro 15 a 20% es
por el metabolismo no hemoglobinémico del hem en el tejido
extraeritrocítico. La bilirrubina es una molécula no polar que
es ligeramente soluble en agua. En el plasma circula unida a
la albúmina de la que cada molécula tiene dos sitios de unión;
el primero tiene una gran afinidad por la bilirrubina, mientras
que el segundo se une débilmente; la bilirrubina unida a la
albúmina no cruza la membrana celular, pero cuando su rela-
ción es mayor de 1, el exceso de bilirrubina se desprende del
segundo sitio de unión de la albúmina y penetra en los tejidos.
En términos generales, los valores séricos normales de bili-
rrubinas totales en el RN en las primeras 24 h de vida son de
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(Unidad 6)
1.8 mg/dL y de 1 a 5 días de edad son de 6 mg/dL. La bilirru-
bina en concentraciones séricas elevadas a expensas de la BI o
no conjugada puede ser tóxica, ya que atraviesa la barrera
hematoencefálica, fijándose a las neuronas de los núcleos ba-
sales, hipocampo, cerebelo y bulbo donde ocasiona necrosis
neuronal probablemente al interferir en la respiración celular
(encefalopatía aguda o kernicterus).
Huésped
El RN puede manifestar el SI tanto en el periodo neonatal
inmediato como en el tardío, existiendo causas originadas por
una sobreproducción de bilirrubinas, una disminución en la
excreción y mixtas.
El huésped desempeña un papel muy importante, ya
que, en las originadas por sobreproducción, la eliminación de
la bilirrubina es normal, solo que, ante una producción exage-
rada, se acumula el pigmento. En las provocadas por una dis-
minución en su excreción, la producción es normal, pero en
este caso la eliminación es inadecuada, por consiguiente tam-
bién hay un incremento en las bilirrubinas. En las mixtas,
existe una producción exagerada con una eliminación defi-
ciente y esto origina una ictericia más severa.
Ambiente
Éste tiene fundamental importancia, ya que, cuando el mi-
croambiente se modifica actuando sobre el feto por altera-
ción del aparato reproductor femenino, en especial el útero
(p. ej., infección), las consecuencias en el producto son serias.
El macroambiente también desempeña un papel importante,
ya que afecciones a este nivel pueden dar como resultado
productos prematuros, malformados, etc.; finalmente, el ma-
troambiente nos puede condicionar problemas de orden ge-
nético, inmunológico, hormonal, etc. Por consiguiente, los
cambios o alteraciones en cualquiera de estas esferas trae con-
sigo situaciones que, en un momento determinado, condicio-
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nan ictericia en el paciente.
PREVENCIÓN PRIMARIA
Promoción de la salud
Es conveniente elevar el nivel cultural de la comunidad, ya
que así se podrá obtener una mejor comprensión del proble-
ma. Asimismo, el buen seguimiento de los programas de con-
trol del crecimiento y desarrollo prenatal y posnatal, además
de promoción del saneamiento, son factores fundamentales
del primer nivel que contribuyen a controlar y disminuir el
problema del RN ictérico.
Protección específica
En los últimos años, el avance ha sido notable, ya que se
cuenta con mayor conocimiento para el enfrentamiento del
problema; es de fundamental importancia alertar a los futu-
ros padres sobre el riesgo potencial de que sus descendientes

puedan presentar el problema si hay incompatibilidad san-
guínea, antecedentes hereditarios, etc., por lo que el asesora-
miento genético es de gran utilidad, así como las visitas para
control médico periódicas.
La medida de protección específica con la que se cuenta
en la actualidad es la relacionada con hiperbilirrubinemia por
isoinmunización a Rh, consistente en la administración de
anticuerpos pasivos anti-D ya sea durante el embarazo o
durante el posparto inmediato (primeras 72 h) a madres Rh
negativo no sensibilizadas (véase Isoinmunización en etapa
prenatal).
PERIODO PATOGÉNICO
Etapa subclínica. Fisiopatología
Se acepta que la ictericia se presenta cuando la BI alcanza
cifras de 3 mg/dL. El catabolismo de 1 g de hemoglobina
produce 35 mg de bilirrubina, la cuál circula en el torrente
sanguíneo unida a albúmina. El RN normal produce de 6 a 8
mg de bilirrubina por kg de peso en 24 h, lo que es aproxima-
damente dos veces y media la producción del adulto.
En los últimos años, se ha descubierto la actividad de la
enzima hemoxigenasa, que actúa abriendo el puente alfame-
tano del núcleo hem; esto conduce a la aparición de la biliver-
dina, sobre la cual actúa la enzima biliverdina reductasa, con
la formación posterior de BI o no conjugada; ésta circula en el
espacio intravascular unida a las proteínas sanguíneas; su for-
ma de fijación con la albúmina aún no es bien conocida.
La capacidad de fijación de la albúmina disminuye: en
los estados de acidosis, con la administración excesiva de al-
gunos fármacos (sulfonamidas, salicilatos, fenilbutoazona,
ceftriaxona y otros), con el medio de contraste para colangio-
grafia, con ácidos grasos libres. En algunos casos, la excesiva
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Plasma Alb BI BI
Alb
Proteínas
Receptores
+ Transportadores
Hepatocito
BI
Hidrolización
AG + BI
Intestino
glucoronidasa
Figura 6–15. Conjugación hepática de la bilirrubina. BI: bilirrubina indirecta; BD: bilirrubina directa; Alb: albúmina; AG: ácido glucorónico.
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Neonatología • 257
cantidad de BI circulante satura la capacidad de fijación de la
albúmina, por lo que aparece bilirrubina no conjugada libre,
que se difunde rápidamente al espacio extracelular, puede
atravesar la barrera hematoencefálica y ocasionar fenómenos
de toxicidad al nivel de la célula nerviosa.
En la conjugación hepática de la bilirrubina (figura 6-15)
entran en juego, desde el punto de vista anatómico: el plasma,
el hepatocito y el intestino en donde se lleva a cabo la siguien-
te secuencia: la BI ligada a la albúmina y que circula en el plas-
ma llega a los sinusoides hepáticos y penetra en el hepatocito.
En el interior es captada por las proteínas receptoras “Y” y “Z”.
Aquí es conjugada con ácido glucorónico por acción de la en-
zima glucoronil transferasa. Se transforma así en BD o conjuga-
da, que se caracteriza por ser soluble en agua y no difundir a
través de las membranas celulares por lo que no es neurotóxi-
ca. La excreción de la BD es un proceso de transporte activo
que pasa a través de la membrana del hepatocito a los canalí-
culos biliares y conjuntamente con la bilis llega al intestino.
La BD que llega al intestino es en parte eliminada por
las evacuaciones, previa transformación en urobilinógeno,
por la acción de las bacterias y en parte reabsorbida pasando
nuevamente a la circulación, luego de haber sido desconju-
gada del ácido glucorónico en el intestino por acción de la
enzima β-glucoronidasa. La BI o no conjugada se reabsorbe
hacia la circulación portal y puede requerir una nueva con-
jugación hepática.
Una vez conocido el metabolismo normal de las bilirru-
binas, definiremos el concepto de hiperbilirrubinemia, rela-
cionando la concentración plasmática de bilirrubina con la
edad del paciente.
1. Más de 4 mg/dL de BI en la sangre del cordón umbilical.
2. Más de 6 mg/dL de BI en las primeras 12 h de vida.
3. Más de 10 mg/dL de BI en las primeras 24 h de vida.
4. Más de 13 mg/dL de BI en las primeras 48 h de vida.
5. Más de 15 mg/dL de BI en cualquier momento.
+ Alb
Y B Z
Glucuroconjugación
BI
BD
Reducción
BD Urobilinógeno
Flora bacteriana

258 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente
Etapa clínica
Después del nacimiento, toda la bilirrubina producida por el
RN debe ser excretada por su propio hígado. Los eritrocitos
tienen una vida más corta que los eritrocitos del adulto, por lo
que el neonato produce 2 a 3 veces más bilirrubina por kilo-
gramo de peso que el adulto y su hígado requiere excretar
mayores cantidades de bilirrubina proporcionalmente. Ade-
más, los niveles de algunas enzimas que se requieren son muy
bajos los primeros 7 a 10 días de vida. Por lo tanto, el RN se
enfrenta con una carga elevada de bilirrubina y un sistema
excretor deficiente. Por estas razones, casi todos los RN tienen
relativamente niveles altos de bilirrubina circulante durante
la primera semana de vida, siendo ésta la causa más común de
ictericia, y se le describe como “ictericia fisiológica”, que debe
de ser un diagnóstico de exclusión y generalmente se presen-
ta a partir del tercer día de vida en niños sanos.
Los niveles de BI pueden llegar hasta 12.9 mg/dL en niños
alimentados con leche substituta y hasta 18 mg/dL en niños
alimentados con lecha materna. El tratamiento consiste en
brindar un aporte hídrico y calórico adecuado y sólo en raras
ocasiones se tendrá que recurrir a técnicas como la fototerapia.
Las condiciones clínicas que pueden ocasionar el SI se
relacionan con una sobreproducción, disminución en la ex-
creción de bilirrubinas o mixtas, por lo que se hará una des-
cripción de algunas de las diversas patologías que pueden
condicionarla; sin embargo, es de fundamental importancia
aclarar que la ictericia como tal no es un diagnóstico, es solo
un dato clínico, por lo que se deberá buscar acuciosamente el
proceso causal de fondo en todos los casos para instruir la
terapéutica adecuada y oportuna.
Causas de sobreproducción
Incompatibilidad fetomaterna de grupo sanguíneo
ABO, Rh u otras
(Véase Fisiopatología de la isoinmunización maternofetal en
la etapa prenatal). Es un padecimiento del feto y del neonato
que tiene como causa la incompatibilidad entre su grupo san-
guíneo con el de la madre. Es común la incompatibilidad a
sistema ABO, más rara es la isoinmunización de una madre
Rh negativa al factor Rh de los eritrocitos de su hijo y es mu-
cho más rara la incompatibilidad a grupos menores.
Esferocitosis hereditaria
Es una enfermedad autosómica dominante que se caracteriza
porque los eritrocitos tienen forma esférica, aumento del es-
pesor y reducción del diámetro. Puede condicionar crisis he-
molíticas e ictericia. Afecta aproximadamente a 1 de cada 5
000 niños y es más común en europeos del Norte (véase Es-
ferocitosis hereditaria).
Anemias hemolíticas no esferocíticas
La deficiencia de glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa (G6PD),
deficiencia de piruvatocinasas y otras enzimas del eritrocito,
pueden ocasionar crisis hemolíticas con presencia de ictericia
y anemia; estos padecimientos son infrecuentes.
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(Unidad 6)
El diagnóstico de certeza se hace mediante pruebas de
laboratorio especializadas.
La talasanemia es una anemia hemolítica debida a un
defecto genético que altera la síntesis de hemoglobina.
La sangre extravasada puede originar una destrucción
excesiva de eritrocitos y la consiguiente hiperbilirrubinemia.
Clínicamente la sangre extravasada se incluye en cefalohema-
toma, hemorragia subgaleal, hemorragia cerebral, sangrado
intraabdominal o cualquier sangrado oculto. La deglución de
sangre materna es otra fuente de producción de bilirrubina
una vez que ésta se degrada. Una exploración clínica minu-
ciosa nos mostrará la presencia y localización de la sangre
extravasada.
Policitemia
El paciente presenta un mayor volumen globular, lo cual pue-
de ocasionar una destrucción de eritrocitos y una producción
aumentada de bilirrubinas, por lo que se presenta ictericia
habitualmente después de las primeras 48 h de vida (véase
Policitemia).
Causas por disminución en su secreción
El síndrome de Crigler-Najjar (ictericia anhemolítica fami-
liar) se debe al error congénito metabólico de la falta de glu-
coroniltransferasa y existen dos formas clínicas:
a) Tipo I, con herencia autosómica recesiva, en el que el
déficit es total.
b) Tipo II, con herencia dominante, en el que el déficit es
parcial y el pronóstico es menos grave (responde a la
terapéutica con fenobarbital).
Este síndrome se caracteriza por la presencia de ictericia a
expensas de BI en ausencia de hemólisis.
La galactosemia es una enfermedad hereditaria (autosó-
mica recesiva) rara, que conlleva a los niños a cirrosis hepática
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y complicaciones serias si no se diagnostica rápidamente, oca-
sionada por niveles sanguíneos elevados de galactosa. Hay in-
capacidad de la célula hepática para metabolizar y excretar
bilirrubina. Los síntomas empiezan después de establecer la
alimentación con leche; la ictericia aparece a las 72 h de vida
y se prolonga hasta la segunda semana de vida. La determina-
ción específica de galactosa-1-fosfato en sangre, así como el
análisis de orina, revelan una sustancia reductora que no es
glucosa y que es muy importante para documentar el diagnós-
tico; el tratamiento es eliminar la galactosa de la alimentación.
En el hipotiroidismo, la hiperbilirrubinemia puede ser el
único signo del problema; la ictericia habitualmente es de
evolución prolongada y sin un origen explicable; esto es debi-
do a un retraso en la maduración de la conjugación de la glu-
coroniltransferasa; además, puede haber dificultad para la
deglución, hipoactividad, pérdida de interés al medio am-
biente, somnolencia, estreñimiento, etc., datos que se presen-
tan al final del segundo mes de vida. Actualmente se requiere
el tamizaje rutinario para esta patología.
La tirosinosis e hipermetioninemia son entidades que,
además de la hiperbilirrubinemia, presentan trastornos en el
metabolismo de los aminoácidos que pueden acompañarse

de hipoglucemia con hipofosfatemia y fosfaturia; la aminoa-
cidemia y la aminoaciduria hacen el diagnóstico; la terapia
dietética es fundamental.
En algunas ocasiones la ictericia puede ser el único dato
clínico y existir antecedentes de administración previa de no-
vobiocina (u otro medicamento), que inhiben a la glucoronil-
transferasa, ocasionando elevación de la bilirrubina indirecta.
Desde hace tiempo, numerosos trabajos han demostrado
que los RN a término alimentados al seno materno tienen va-
lores de bilirrubina superiores que los que se alimentan al bibe-
rón, traduciéndose en una ictericia que puede llegar a ser
importante. La hiperbilirrubinemia generalmente se inicia en-
tre el 4º y 7º día de vida, alcanzando su acmé a la tercera sema-
na. Inicialmente se identificó un metabolito de la progesterona
que inhibe la conjugación de bilirrubina en el hígado, pero este
hallazgo no ha sido confirmado. La etiología aún no es clara; sin
embargo, se piensa que es factible que el aporte calórico des-
empeña un papel fundamental, ya que tanto el ayuno como la
disminución de calorías aumentan los niveles de bilirrubina
plasmática. El inicio precoz de la lactancia y el amamanta-
miento frecuente en los primeros días (más de 8 en 24 h) han
demostrado que disminuyen los niveles pico de bilirrubina.
El síndrome de Lucey-Driscoll se debe a que algunas
mujeres tienen cierto esteroide sérico progestacional que pa-
rece inhibir la conjugación de bilirrubinas en sus productos;
aunque se desconoce la identidad de ese inhibidor, se sabe
que desaparece de la circulación de la madre y del niño en el
periodo posnatal; el diagnóstico se sospecha por los antece-
dentes familiares y se confirma sólo con estudio del suero.
En el síndrome de Dubin-Johnson y el de Rotor, la falla
principal es la excreción y regurgitación de la bilirrubina con-
jugada desde los hepatocitos al plasma; además, existe un gra-
do de deterioro variable en la captación y conjugación que
complican estos cuadros. El primero se transmite como un
trastorno autosómico recesivo y el segundo como autosómico
dominante. Se requiere una prueba especial de la función he-
pática y biopsia de hígado para diagnosticarlos.
La deficiencia de α1-antitripsina es causa de hiperbilirru-
binemia conjugada y se puede manifestar por lesión hepática
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e inclusive presentar todos los signos y síntomas de hepatitis
neonatal o atresia de vías biliares, incluyendo heces acólicas.
Este problema se identifica por un nivel bajo de α1-antitripsina
(proteína o actividad) en suero.
En las causas obstructivas, el paciente con atresia biliar
extrahepática presenta ictericia progresiva sin remisiones, pu-
diendo iniciar en el periodo neonatal inmediato o tardío; la
coloración de la piel de amarillenta se torna verdosa, hay co-
luria y acolia, la bilirrubina directa está aumentada, hay trom-
bocitopenia, tendencia al sangrado e hipercolesterolemia. La
ultrasonografía y la imagenología nuclear suelen ser de utili-
dad para sospechar el diagnóstico, así como el rastreo con ra-
dionucleótidos. El diagnóstico definitivo se hace con biopsia
solamente. El pronóstico es grave y la corrección quirúrgica
raramente es posible.
El quiste de colédoco proporciona signología de ictericia
de tipo obstructivo. El diagnóstico se establece, por regla ge-
neral, fácilmente mediante ecografía, tomografía computari-
zada o gammagrafía del árbol biliar. La fisiopatología se
explica por obstrucción mecánica a la excreción de bilis.
En la UCIN la causa más común de daño hepático celu-
lar es el uso de alimentación parenteral. El mecanismo por el
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Neonatología • 259
cual se produce el daño aún no es claro, se presenta después
de dos semanas y es particularmente prominente en neonatos
de muy bajo peso al nacer.
La fibrosis quística del páncreas es un trastorno heredita-
rio autosómico recesivo, con anormalidades en algunas de las
secreciones exocrinas, incluyendo enzimas pancreáticas, clo-
ruros en sudor y secreciones bronquiales. Por biopsia hepática
se ha encontrado taponamiento de los conductos excretores y
fibrosis precoz del hígado; esta patología se deberá tomar en
cuenta en los casos de ictericia obstructiva neonatal prolonga-
da: el laboratorio muestra datos correspondientes a procesos
obstructivos y datos específicos del padecimiento de fondo
como son los cloruros elevados en sudor.
Cuando existe un tumor o banda, el mecanismo es simi-
lar al de atresia biliar y el diagnóstico preciso es por biopsia.
Cabe mencionar dentro de las causas obstructivas a las
colestasis intrahepáticas congénitas familiares, las cuales se
presentan debido a escasez de los conductos biliares intrahe-
páticos y de las que se conocen dos variedades:
a) Las no sindromáticas, entre las que figuran: el síndro-
me de Zellweger, la enfermedad de Byler, el síndrome
de colestasis-linfedema, la formación defectuosa de
ácido cólico y la deficiencia de α1-antitripsina; todos
ellos pueden producir ictericia en la etapa neonatal; su
diagnóstico no es fácil y a veces en necesario llegar a la
biopsia hepática; tienen mal pronóstico.
b) La variedad sindromática conocida como síndrome de
Alagille, es un trastorno autosómico dominante en el
que, además del cuadro ictérico, se acompaña de alte-
raciones viscerales o sistémicas, estenosis de la arteria
pulmonar, facies peculiar, defectos vertebrales, altera-
ciones oculares, talla baja, retraso mental.
Causas mixtas
Son aquellas donde existe una sobreproducción y una dismi-
nución en la secreción de bilirrubina sérica. Las infecciones
bacterianas (septicemia) producen toxinas hemolíticas, que
aumentan la tasa de destrucción de los eritrocitos y provocan
ictericia, cuya gravedad está condicionada por el grado de in-
fección. Suele estar aumentada la fracción conjugada de las
bilirrubinas y, además, es de ayuda diagnóstica el hemocultivo,
así como cultivos de los sitios afectados; en el caso de sífilis, las
reacciones seroluéticas (véase Infecciones en el recién nacido).
En las infecciones como rubéola, citomegalovirus, herpes,
hepatitis y síndrome de STORCH, hay lesión de las células
hepáticas y obstrucción de los conductillos biliares, lo que con-
diciona la elevación de ambas fracciones de bilirrubina. Son de
ayuda diagnóstica la búsqueda de células de inclusión en el
sedimento urinario, en LCR, etc., búsqueda de anticuerpos an-
tirubéola, pruebas de funcionamiento hepático, etcétera.
En la toxoplasmosis, la fisiopatología es la misma que en
las causas vírales; clínicamente, además de la ictericia, hay
coriorretinitis, microcefalia o macrocefalia y calcificaciones
intracraneales. Se buscará aislar parásitos en biopsias y sedi-
mentos de líquidos corporales, así como anticuerpos específi-
cos (véase STORCH).
En el caso del HMD, la ictericia es multifactorial, y el
aumento de la circulación enterohepática desempeña un pa-

260 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente
pel muy importante; en otros el nacimiento prematuro por
cesárea puede acompañarse de hipotensión y dificultad respi-
ratoria, las cuales se asocian a íleo y al consiguiente retardo
del transito de meconio. La composición de la membrana del
eritrocito puede estar alterada, y los niños macrosómicos en
ocasiones se obtienen mediante parto traumático y esto oca-
sionar áreas equimóticas en diversas partes del cuerpo. La in-
vestigación de los antecedentes heredofamiliares de diabetes
es de gran importancia para el estudio de estos pacientes.
En los RN menores de 37 semanas de gestación, la etio-
logía de la ictericia suele ser múltiple también, ya que los
mecanismos de depuración hepática son deficientes muchas
veces; la excesiva producción de bilirrubinas por hemólisis
extravascular contribuye al cuadro, dado que las lesiones
equimóticas y petequias son frecuentes.
PREVENCIÓN SECUNDARIA
Diagnóstico precoz y tratamiento oportuno
Hasta aquí hemos descrito las causas de SI neonatal, mencio-
nando los métodos diagnósticos para algunos de los problemas
más frecuentes. Falta mencionar el tratamiento de la hiperbi-
lirrubinemia en general, ya que, además, cada caso deberá in-
dividualizarse y manejarse de acuerdo al problema causal en
sí, para de esta manera establecer una terapia integral.
Es de vital importancia enfatizar que la finalidad princi-
pal de tratar la hiperbilirrubinemia indirecta es prevenir la
encefalopatía aguda y el kernicterus (cuadro 6-30 y 6-30 A).
En el tratamiento general se dispone de tres métodos que
son:
a) La vía mecánica para la excreción de la bilirrubina, re-
presentada por la exanguinotransfusión.
b) Incrementar la funcionabilidad de los cambios meta-
bólicos normales para la excreción de bilirrubina por
medios farmacológicos, por ejemplo: fenobarbital, al-
tas dosis de inmunoglobulinas, protoporfirinas.
c) El empleo de métodos para la excreción de bilirrubina
que son alternativos y que en estado normal desempe-
ñan un papel secundario, por ejemplo: fototerapia.
Exanguinotransfusión
Éste es un procedimiento que en muchos casos puede salvar
la vida del paciente y/o evitar secuelas permanentes; sin em-
Cuadro 6–30. Manejo de la hiperbilirrubinemia
en el recién nacido sano de término
Considerar Exanguino-
Edad (hrs) Fototerapia Fototerapia transfusión
< 24
25 - 48 > 12* > 15* > 20*
49 - 72 > 15* > 18* > 25*
> 72 > 17* > 20* > 25*
* Bilirrubina sérica en mg/dL
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(Unidad 6)
Cuadro 6–30. A. Manejo de la hiperbilirrubinemia
en el recién nacido de 35-37 Sem. de edad gestacional
Considerar Exanguino-
Edad (hrs) Fototerapia Fototerapia transfusión
< 24
25 - 48 > 10* > 12* > 20*
49 - 72 > 12* > 15* > 20*
> 72 > 15* > 17* > 20*
De presentarse ictericia en las primeras 24 h de vida, el niño no debe
considerarse sano (sale de estas indicaciones).
*Bilirrubina sérica en mg/dL.
bargo, existen riesgos importantes y se requiere de material y
personal capacitado para que resulte útil y no agrave la situa-
ción en la que se encuentra el paciente. Sin embargo, es un
procedimiento que ha sido reemplazado en gran medida por
la utilización adecuada de la fototerapia y el seguimiento cui-
dadoso clínico del recién nacido.
Aproximadamente 20 a 25% de los pacientes con hiper-
bilirrubinemia ameritan exanguinotransfusión, con una mor-
talidad global debida al procedimiento del 1 a 3%. En esencia,
consiste en cateterizar un vaso sanguíneo (o dos), general-
mente a nivel umbilical, y recambiar una cantidad de sangre
fresca total equivalente a dos veces el volumen sanguíneo to-
tal del paciente que es de 85 mL/kg de peso (véase Técnicas
pediátricas).
Fenobarbital
Se utiliza para reducir los niveles de BI; sin embargo, sus indi-
caciones como terapéutica o profilaxis no están bien definidas
y son de controversia. El mecanismo por el cuál actúa es múl-
tiple, ya que incrementa la excreción hepática de bilirrubina,
tanto por estimulación de la glucoronil transferasa, como por
parte de los receptores “y” del citoplasma del hepatocito.
Debe de administrarse bajo un estricto control médico, ya
que puede tener varias desventajas, porque, aumentando la
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actividad de la celdilla hepática, puede acelerar el metabolis-
mo de algunos medicamentos y hacer que su efecto sea más
corto. Algunos autores han informado depleción de los facto-
res vitamina K dependientes, dando lugar a hemorragias. Pue-
de producir, además, sedación, disminución del reflejo de
succión, crisis de apnea (dependiendo de la dosis), insuficien-
cia respiratoria, dermatitis, excitación paradójica y llegar in-
clusive a enmascarar un kernicterus. Puesto que tarda en
actuar tres o más días, su uso no está justificado en la mayoría
de los casos. Si se utiliza se administra de 4 a 6 mg/kg/día en
3 a 4 dosis por vía bucal. Está indicado en niños con síndrome
de Crigler-Najjar tipo II.
Altas dosis de inmunoglobulina intravenosa
En la hiperbilirrubinemia en niños sensibilizados por Rh o a
grupo ABO, da como resultado la destrucción de eritrocitos
neonatales cubiertos con anticuerpos adquiridos transplacen-
tariamente que ocasionan destrucción eritrocitaria mediada
por células que tienen el receptor Fc en el sistema reticuloen-
dotelial. Estudios recientes han demostrado que la terapia
con altas dosis de inmunoglobulina administrada IV es efecti-

va modificando el curso de la hiperbilirrubinemia en la mayo-
ría de los casos de anemia hemolítica con prueba de Coombs
positiva. Se ha propuesto que la inmunoglobulina bloquea los
receptores Fc, por lo tanto inhibiendo la hemólisis y reducien-
do la formación de bilirrubina. La inmunoglobulina IV se ad-
ministra a razón de 500 a 1 000 mg/kg en una infusión lenta
de más de 2 h. El neonato debe de monitorearse cuidadosa-
mente ante la presencia de efectos adversos, especialmente
alteraciones en la frecuencia cardiaca y la presión arterial.
Protoporfirinas
Ensayos clínicos han mostrado que la administración de Sn-
protoporfirina (SnPP) o Sn-mesoporfirina (SnMP) en niños
pretérmino, a término, con incompatibilidad a grupo ABO, o
con deficiencia de G6PD, la producción de bilirrubina dismi-
nuye. Estos compuestos son inhibidores competitivos poten-
tes de la enzima hem-oxigenasa. Estos medicamentos no han
mostrado efectos adversos importantes a corto plazo, solo
erupción cutánea leve y transitoria. Sin embargo, se descono-
ce qué efectos secundarios puede haber a largo plazo y se ig-
nora aún los mecanismos de eliminación de las protoporfirinas
y los efectos pueden durar varios días. Neonatos que han re-
cibido una sola dosis de SnMP (6 μ/kg IM) mostraron un
descenso importante de las cifras de bilirrubina y disminuyó
el uso de fototerapia con o sin enfermedad hemolítica. Hasta
el momento las protoporfirinas siguen en experimentación
pero parece que abrigan un futuro promisorio, una vez que se
disipen las dudas en relación a su empleo.
Fototerapia (FT)
Es un método que ha probado ser efectivo para reducir lo
niveles séricos de BI, ya que disminuye el trabajo del sistema
de conjugación hepático, proporcionando una vía metabólica
alterna para la eliminación del pigmento. La luz que se consi-
dera más efectiva y, por lo tanto, la más utilizada, es la que
tiene una longitud de onda de 450 a 460 nanómetros; sin
embargo, la eficacia de la fototerapia depende de la irradia-
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ción del espectro luminoso, la distancia entre el niño y las
lámparas y la superficie del niño expuesta a la luz. Si las lám-
paras son efectivas y la ictericia no es por hemólisis, las cifras
de bilirrubina deben de bajar entre 1 y 2 mg/dL después de 8
a 12 h de exposición. Existe el tipo de FT fibróptica y recien-
temente se ha estado utilizando lámparas que emiten luz azul
y que han probado ser muy efectivas ya que la luz penetra
muy bien a través de la piel y es absorbida eficientemente por
la bilirrubina. Es importante mencionar el hecho de que dis-
fraza la ictericia y oscurece el diagnóstico, por lo que frecuen-
temente se comete el error de tratar el signo ictericia y se
ignora el diagnóstico. Aunque se desconocen hasta el momen-
to sus efectos indeseables a largo plazo, existen algunos fenó-
menos menores que produce tales como: hipertermia, eritema
y diarrea. En general el empleo de la FT no debe ser en forma
indiscriminada, por lo que los siguientes lineamientos pueden
ser considerados:
1. Se utilizará cuando exista un aumento anormal de bili-
rrubinas séricas que pueda ser peligroso para el RN, sin
que haya alcanzado valores que obliguen a una exangui-
notransfusión.
Biblioteca Médica Virtual
ZeithK
Neonatología • 261
2. En la enfermedad hemolítica, puede ser utilizada como
una ayuda a la exanguinotransfusión.
3. Antes de comenzar la FT, se deben realizar los estudios
diagnósticos pertinentes al caso.
4. Se cubrirán los ojos del paciente, y las lámparas de la uni-
dad de FT se cambiarán cada 2 000 h de uso para obtener
máximos resultados, por lo que es conveniente llevar un
registro del uso efectivo de la unidad de fototerapia.
5. Se monitorizará la temperatura corporal del paciente
cada dos horas.
6. Se administrarán líquidos complementarios para com-
pensar el aumento en la pérdida insensible de agua.
7. El color de la piel no es una guía de la hiperbilirrubine-
mia en los RN que reciben FT; por consiguiente, la bi-
lirrubina sérica se controlará al menos cada 12 h y no
se deberá tratar negligentemente el valor de la bilirru-
bina mientras no se tengan estudios adecuados.
8. No se empleará en RN con ictericia obstructiva o en-
fermedad hepática, ya que pueden desarrollar el “sín-
drome del niño bronceado”.
La exposición al sol o “baños de sol” como forma de tratar la
hiperbilirrubinemia no es recomendable ya que conlleva ries-
gos que pueden dañar al paciente al exponerlo desnudo di-
rectamente a los rayos solares y el exponerlo cubierto no
tiene ningún efecto.
Hemos mencionado lo que más comúnmente se emplea
en el tratamiento de la hiperbilirrubinemia, pero es impor-
tante hacer notar que no existe una fórmula ideal para esta-
blecer el momento más oportuno para intervenir.
PREVENCIÓN TERCIARIA
Rehabilitación
Ésta deberá llevarse a cabo dependiendo del tipo de secue-
las presentes. Los casos se canalizarán a un tercer nivel ha-
bitualmente.
ACTIVIDADES SUGERIDAS
Asistir a un departamento de perinatología, para familiarizar-
se con esta patología y con las técnicas a realizar (fototerapia,
exanguinotransfusión, toma de muestras).
NIVELES DE ATENCIÓN
Primario. El síndrome ictérico debe ser detectado por el mé-
dico general, quien debe estar capacitado para determinar si
la ictericia es fisiológica o patológica, siendo esto determinan-
te para enviarlo al siguiente nivel de atención.
Secundario. El médico pediatra, neonatólogo o perinató-
logo efectuarán lo mismo, definirán el diagnóstico y trata-
miento de los pacientes con ictericia patológica.
Terciario. En los casos que se amerite de ayuda diagnós-
tica o tratamiento de subespecialidad porque el paciente así

En este período, los lactantes alcanzan una regulación estable de las
fases y unos ciclos regulares sueño-vigilia. El requerimiento total de
sueño es de alrededor de 14-16 horas diarias, de las cuales 9-10 corres-
ponden a la noche y 2 siestas/día. Aproximadamente el 70% de los
lactantes duerme 6-8 horas seguidas a los 6 meses de edad (v. fig. 10-2).
A los 4-6 meses, el electroencefalograma de sueño muestra un patrón
maduro, con demarcación neta de la fase de movimientos oculares
rápidos (REM) y 4 fases de sueño no REM. El ciclo de sueño sigue
siendo más corto que en el adulto (50-60 min, frente a aproximadamente
90 min). En consecuencia, el lactante se despierta o entra en sueño
ligero varias veces durante la noche, lo que prepara el escenario para
los problemas conductuales de sueño (v. cap. 19).
Desarrollo cognitivo
El efecto global de estos avances es un cambio cualitativo. Los niños
de 4 meses se describen como «recién nacidos» desde el punto de vista
social y se interesan por un mundo cada vez más amplio. Durante la
alimentación, el lactante ya no se centra sólo en la madre, sino que se
distrae con otras cosas. En los brazos de su madre, puede literalmente
«observar los alrededores» y quizá prefiera mirar hacia fuera.
Los lactantes de esta edad también exploran sus propios cuerpos, se
miran intencionadamente las manos, vocalizan, balbucean y se tocan
las orejas, las mejillas y los genitales. Esas exploraciones representan una
fase precoz en la comprensión de la relación causa-efecto, a medida que
el lactante aprende que los movimientos musculares voluntarios generan
sensaciones táctiles y visuales predecibles. También desempeñan un
papel en la emergencia de un sentido del yo, separado de la madre. Ésta
es la primera fase del desarrollo de la personalidad. Los lactantes llegan a
relacionar determinadas sensaciones a través de la repetición frecuente.
La sensación propioceptiva de mantener la mano levantada y mover los
dedos se acompaña siempre de la visión de los dedos moviéndose. Tales
sensaciones de «yo» están consistentemente relacionadas y son reproduci-
bles a voluntad. En contraste, las sensaciones que se asocian a «otros»
ocurren con menos regularidad y en combinaciones variables. El sonido, el
olor y el tacto de la madre en ocasiones aparecen con rapidez en respuesta
al llanto, aunque otras veces no aparecen. La satisfacción que proporciona
la madre u otros adultos queridos continúa el proceso del apego.
Desarrollo emocional y comunicación
El bebé exhibe interacciones cada vez más elaboradas y amplias. Las
emociones primarias de ira, alegría, interés, miedo, disgusto y sorpresa
aparecen en contextos adecuados, como expresiones faciales distintas.
Durante el contacto cara a cara, el lactante y el adulto de confianza empa-
rejan las expresiones afectivas (sonrisa o sorpresa) en aproximadamente
el 30% de las ocasiones. El inicio de los «juegos» (canciones, juegos de
manos) aumenta el desarrollo social. Dicho comportamiento cara a cara
revela la capacidad del lactante para compartir los estados emocionales,
el primer caso en el desarrollo de la comunicación. Los hijos de padres
con depresión muestran un patrón diferente, pasan menos tiempo en
movimiento coordinado con sus padres y hacen menos esfuerzos para
recuperar el contacto. En vez de ira, muestran tristeza y pérdida de
energía conforme los padres siguen sin estar disponibles.
Implicaciones para los padres y los pediatras
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La maduración motora y sensorial convierte a los lactantes de 3-6 meses
en más interesados e interactivos. Algunos padres perciben como rechazo
el giro hacia el exterior de sus hijos de 4 meses, y en su interior temen que
los niños hayan dejado de amarles. Sin embargo, para la mayoría éste es
un período feliz. Comunican emocionados que pueden «mantener una
conversación» con sus hijos, expresada con vocalizaciones y actitudes
de escucha. Los pediatras comparten su júbilo, ya que el bebé parece
responder a los juegos, contacta con la mirada y se mueve de forma
rítmica. Los lactantes que no muestran este lenguaje y estos movimientos
recíprocos tienen riesgo de presentar trastornos del espectro autista
(v. cap. 30). Si la visita no resulta distendida y relajada, se deben descartar
estrés social, disfunción familiar, enfermedad mental paterna o problemas
en la relación lactante-padres. Hay que tranquilizar a los padres en el
sentido de que la respuesta a las necesidades emocionales del lactante no
va a provocar que se convierta en un niño «mimado». La administración
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 10 ◆ El primer año 73
de vacunas y la extracción de sangre mientras el niño está sentado en el
regazo de los padres o está mamando aumentan la tolerancia al dolor.
EDAD 6-12 MESES
Con el logro de la sedestación, el aumento de la movilidad y las nuevas
habilidades para explorar el mundo de su alrededor, los lactantes de 6
a 12 meses muestran avances en la comprensión cognitiva y la comu-
nicación, y aparecen nuevas tensiones alrededor de temas de conexión
y separación. Los lactantes desarrollan voluntad e intenciones propias,
características que la mayoría de los padres percibe con agrado, pero
que a otros les resultan difíciles de aceptar.
Desarrollo físico
La velocidad de crecimiento se frena (v. tabla 15-1 y figs. 11-1 y 11-2).
Hacia el primer cumpleaños, el peso al nacer se ha triplicado, la longitud
ha aumentado en un 50% y el perímetro craneal ha aumentado en 10 cm.
La capacidad para sentarse sin soporte (alrededor de los 6-7 meses)
y la de girar sentado (alrededor de los 9-10 meses), les proporcionan
más oportunidades para manipular varios objetos al mismo tiempo y
experimentar con nuevas combinaciones de ellos. Estas exploraciones se
ven facilitadas por la emergencia de la prensión con el pulgar (hacia los
8-9 meses) y una eficaz prensión con pinza hacia los 12 meses de edad.
La liberación voluntaria aparece a los 9 meses de edad. Muchos lactantes
comienzan a reptar y a empujar para incorporarse hacia los 8 meses,
seguido por la deambulación con ayuda. Algunos caminan al cumplir un
año. Los avances motores guardan relación con la mayor mielinización
y el crecimiento cerebeloso. Las habilidades motoras groseras amplían
el campo de exploración del lactante y crean nuevos peligros físicos, así
como oportunidades de aprendizaje. Se produce la erupción de los dien-
tes, que suele comenzar con los incisivos centrales inferiores. El desarrollo
de los dientes también refleja la maduración esquelética y la edad ósea,
aunque existe una amplia variación individual (v. tabla 10-3 y cap. 307).
Desarrollo cognitivo
El lactante de 6 meses ha descubierto sus manos y pronto aprenderá a
manipular objetos. Al principio, el niño se lo lleva todo a la boca. Con el
paso del tiempo, coge los nuevos objetos, los inspecciona, los pasa de una
mano a otra, los entrechoca, los deja caer y después se los lleva a la boca.
Cada acción representa una idea no verbal sobre la finalidad de las cosas
(en términos de Piaget, un esquema; v. cap. 6). La complejidad del juego de
un lactante, la forma como combina diferentes esquemas, proporciona un
índice útil del desarrollo cognitivo a cada edad. El placer, la persistencia y la
energía con la que el lactante se enfrenta a esos retos sugieren la existencia
de un impulso intrínseco o una motivación de maestría. La conducta de
maestría ocurre cuando el lactante se siente seguro; aquél con conexiones
menos seguras experimenta menos y muestra menos competencia.
Un hito fundamental es la percepción hacia los 9 meses de la perma-
nencia (constancia) del objeto, la comprensión de que los objetos siguen
existiendo aunque no se vean. A los 4-7 meses, los lactantes buscan una
bola de hilo que se ha caído, pero la olvidan rápidamente si no la ven.
Una vez comprendida la constancia del objeto, el lactante persiste en la
búsqueda. Encuentran objetos ocultos bajo un paño o detrás de la espalda
del examinador. El juego de «¡cucú!» produce un placer ilimitado, ya que
el niño recupera de forma mágica al otro jugador. Los acontecimientos
parecen ocurrir como resultado de las propias actividades del niño.
Desarrollo emocional
El advenimiento de la permanencia del objeto se corresponde con cam-
bios cualitativos en el desarrollo social y comunicativo. Los lactantes
miran alternativamente a la persona extraña que se aproxima y a los
padres, y pueden tratar de aferrarse o llorar con angustia; es la ansiedad
ante extraños. Es frecuente que las separaciones resulten más difíciles.
Los lactantes que han dormido bien por la noche durante meses, comien-
zan a despertarse y llorar con frecuencia, como si quisiesen convencerse
de que los padres están en la habitación de al lado.
Aparece también una nueva necesidad de autonomía. La escasa
ganancia de peso a esta edad con frecuencia es reflejo de una lucha entre
la independencia que empieza a tener el lactante y el control parental del
acto de la comida. El uso del método de alimentación de las 2 cucharas
74 Parte II ◆ Crecimiento, desarrollo y conducta
(una para el niño y otra para el padre), de comida que pueda comerse
con los dedos y de una silla elevada con una bandeja puede evitar poten-
ciales problemas. Aparecen por primera vez las rabietas, conforme los
impulsos de autonomía y maestría entran en conflicto con el control
parental y con las capacidades, todavía limitadas, del propio lactante.
Comunicación
A los 7 meses de edad, los lactantes son expertos en la comunicación no
verbal, expresan una gama de emociones y responden al tono vocal y
las expresiones faciales. Alrededor de los 9 meses de edad, los lactantes
se dan cuenta de que las emociones pueden compartirse entre las per-
sonas; muestran a los padres los juguetes como forma de compartir sus
sentimientos de felicidad. Entre los 8 y los 10 meses de edad, el balbuceo
adopta una nueva complejidad, con sonidos polisilábicos («ba-da-ma»);
los bebés pueden diferenciar entre diferentes idiomas. Los lactantes de
hogares bilingües aprenden las características y las normas que rigen los
dos idiomas. Los lactantes pierden en este momento la capacidad para
distinguir entre sonidos vocales que son indiferenciados en su idioma
nativo. La interacción social (adultos atentos que se turnan para vocalizar
con el lactante) influye profundamente en la adquisición y producción de
nuevos sonidos. La primera palabra verdadera, es decir, un sonido usado
de forma constante para referirse a un objeto o a una persona específicos,
aparece al mismo tiempo que el descubrimiento de la permanencia del
objeto. Los libros de dibujos proporcionan en este momento un contexto
ideal para la adquisición del lenguaje verbal. Con un libro familiar
como foco de atención compartido, los padres y el niño repiten ciclos
de señalar y nombrar, con elaboración y retroalimentación por parte de
los padres. Añadir el lenguaje de signos puede apoyar el desarrollo del
lactante al tiempo que refuerza la comunicación madre-lactante.
Implicaciones para los padres y los pediatras
Con la reorganización del desarrollo que se produce hacia los 9 meses
de edad, vuelven a aparecer los problemas de alimentación y sueño
no resueltos con anterioridad. En la visita de los 6 meses, el pedia-
tra puede preparar a los padres para que interpreten esos problemas
como resultados del progreso del desarrollo y no como un signo de
regresión. Se debería animar a los padres a planificar por adelantado las
separaciones necesarias e inevitables (p. ej., niñera, guardería). Aunque
es controvertido, la estabilidad que conlleva el empleo de ambos padres
puede ser beneficiosa para los resultados emocionales y sociales a largo
plazo. Las rutinas de preparación pueden facilitar estas separaciones. La
introducción de un objeto transicional puede permitir que el lactante
se autoconsuele en ausencia de los padres. Este objeto no puede tener
riesgo de producir asfixia o estrangulamiento.
El recelo del lactante hacia los extraños dificulta muchas veces la
exploración de los 9 meses, sobre todo en los niños temperamentalmente
predispuestos a la reacción negativa frente a situaciones no familiares.
Inicialmente, el pediatra debería evitar el contacto ocular directo con el
niño. El tiempo dedicado a charlar con la madre o el padre y a ofrecer
al niño un juguete pequeño, lavable, se verá recompensado con una
mayor colaboración. La exploración puede continuarse en el regazo del
progenitor cuando sea posible.
La bibliografía está disponible en Expert Consult.
Capítulo 11
El segundo año
Susan Feigelman
La capacidad de caminar recientemente descubierta permite al niño una
separación y una nueva independencia; sin embargo, todavía continúa
necesitando una proximidad segura a sus padres. Aproximadamente
a los 18 meses, la emergencia del pensamiento simbólico y el lenguaje
causa una reorganización del comportamiento, con implicaciones a
través de muchas facetas del desarrollo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
EDAD 12-18 MESES
Desarrollo físico
Los niños que empiezan a caminar continúan experimentando un cre-
cimiento cerebral y una mielinización considerables en el segundo año,
lo cual causa un aumento en el perímetro craneal de 2 cm a lo largo del
año (fig. 11-1; v. también fig. 10-1). Los niños de esta edad tienen unas
piernas relativamente cortas y un torso relativamente largo, con una
lordosis lumbar exagerada y un abdomen saliente. El crecimiento en
longitud continúa a un ritmo constante (fig. 11-2).
La mayor parte de los niños comienza a caminar de forma indepen-
diente alrededor de los 12-15 meses. El hecho de andar antes no se asocia
con desarrollo avanzado en otras áreas. El lactante camina con una
marcha de base amplia, con las rodillas dobladas y los brazos flexionados
por los codos; todo el torso rota con cada paso; los dedos de los pies
pueden apuntar hacia dentro o hacia fuera y los pies se apoyan planos
contra el suelo. La apariencia es de genu varo (piernas en paréntesis). El
perfeccionamiento subsiguiente proporciona mayor estabilidad y menor
consumo de energía. Después de varios meses de práctica, el centro de
gravedad se desvía hacia atrás y el torso se estabiliza, mientras que las
rodillas se extienden y los brazos oscilan a los lados del cuerpo para
mejorar el equilibrio. Las punteras se mantienen mejor alineadas y el
niño es capaz de pararse, girar e inclinarse sin caerse (v. caps. 672 y 673).
Desarrollo cognitivo
La exploración del medio ambiente aumenta en paralelo con una mayor
destreza (alcance, sujeción y suelta) y movilidad. El aprendizaje sigue los
preceptos de la fase sensitivo-motora de Piaget (v. cap. 6). Los niños que
comienzan a andar manipulan los objetos de formas nuevas para crear
efectos interesantes, como el apilamiento de bloques o la introducción de
objetos en la ranura del reproductor de discos del ordenador. También es
probable que use determinados objetos para su finalidad pretendida (pei-
ne para el pelo, vaso para beber). La imitación de los padres y los herma-
nos mayores también proporciona un modo de aprendizaje importante.
Los juegos de simulación (simbólicos) se centran en el propio cuerpo del
niño (finge beber de un vaso vacío) (tabla 11-1; v. también tabla 10-1).
Desarrollo emocional
El lactante que se está aproximando al hito de dar los primeros pasos
puede mostrarse irritable. Una vez que comienza a caminar se produce
un cambio marcado del humor predominante. El niño parece «ebrio»
o «aturdido» con su nueva capacidad y con el poder de controlar la
distancia entre él y sus padres. El niño explorador gira alrededor de
los padres, se aleja y después vuelve al contacto tranquilizador y se
aleja de nuevo. Un niño con un apego seguro usará al progenitor como
base segura a partir de la cual explorar de forma independiente. Orgu-
lloso de sus logros, el niño ilustra el estadio de Erikson de autonomía y
separación (v. cap. 6). El niño que empieza a andar que es excesivamente
controlado y se le quita la intención de la exploración activa sentirá
dudas, vergüenza, ira e inseguridad. Todos los niños tendrán rabietas,
lo cual refleja su incapacidad para posponer su satisfacción, suprimir o
desplazar la ira o comunicar verbalmente sus estados emocionales. La
calidad de la relación padres-hijo puede moderar los efectos negativos
de la organización del cuidado del niño cuando los padres trabajan.
Desarrollo lingüístico
El lenguaje receptivo precede al expresivo. Cuando el lactante pronun-
cia sus primeras palabras, hacia los 12 meses, ya responde de forma
adecuada a varias expresiones simples, como «no», «adiós» y «dame».
Hacia los 15 meses el niño normal señala las principales partes del
cuerpo y usa cuatro o seis palabras de forma espontánea y correcta,
entre ellas nombres propios. Los niños pequeños también exhiben una
jerga polisilábica (v. tablas 10-1 y 11-1), pero no parece importarles que
nadie les entienda. La mayor parte de la comunicación de deseos e ideas
continúa siendo no verbal.
Implicaciones para los padres y los pediatras
Los padres incapaces de recordar cualquier otro hito sí suelen acordarse
de cuándo comenzó a caminar el niño, quizá debido al significado
simbólico de la marcha como un acto de independencia y/o debido a

Bibliografía
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Capítulo 10 ◆ El primer año 74.e1
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Capítulo 11 ◆ El segundo año 75

Figura 11-1 Gráficas de crecimiento de la Organización Mundial de la Salud. Peso/talla y perímetro craneal para niños (A) y niñas (B). (Cortesía
de la Organización Mundial de la Salud: WHO Child Growth Standards, 2014. http://www.who.int/childgrowth/standards/en/.)
(Continúa)

ERRNVPHGLFRVRUJ
76 Parte II ◆ Crecimiento, desarrollo y conducta

Figura 11-1 (cont.)

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© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Capítulo 11 ◆ El segundo año 77

Figura 11-2 Gráficas de crecimiento de la Organización Mundial de la Salud. Talla para la edad y peso para la edad en niños (A) y niñas (B).
(Cortesía de la Organización Mundial de la Salud: WHO Child Growth Standards, 2014. http://www.who.int/childgrowth/standards/en/.)
(Continúa)

ERRNVPHGLFRVRUJ
78 Parte II ◆ Crecimiento, desarrollo y conducta

Figura 11-2 (cont.)

ERRNVPHGLFRVRUJ

|
Tabla 11-1  Patrones de conducta que aparecen
entre el año y los 5 años de edad*
15 MESES
Motor: Camina solo; gatea para subir escaleras
Adaptativo: Construye torres de 3 cubos; pinta una línea con
una tiza; mete pasas en frascos
Lenguaje: Jerga; obedece órdenes simples; puede nombrar un
objeto familiar (p. ej., pelota); responde a su nombre
Social: Indica algunos deseos o necesidades señalando;
abraza a los padres
18 MESES
Motor: Corre rígido; se sienta en sillas pequeñas;
sube escaleras andando, sujeto por una mano;
explora cajones y papeleras
Adaptativo: Construye torres de 4 cubos; imita garabateo;
imita trazo vertical; saca pasas del frasco
Lenguaje: 10 palabras (media); nombra figuras; identifica
una o más partes del cuerpo
Social: Come solo; pide ayuda en caso de necesitarla;
puede quejarse cuando está mojado o sucio;
besa a los padres frunciendo los labios
24 MESES
Motor: Corre bien; sube y baja escalones de uno en uno;
abre puertas; se sube a los muebles; salta
Adaptativo: Construye torres de 7 cubos (6 a los 21 meses); garabateo
circular; imita trazo horizontal; pliega papel imitando
Lenguaje: Une 3 palabras (sujeto, verbo, objeto)
Social: Coge bien la cuchara; cuenta con frecuencia las
experiencias inmediatas; ayuda a desvestirse;
escucha historia con dibujos
30 MESES
Motor: Sube escaleras alternando los pies
Adaptativo: Construye torres de 9 cubos; pinta trazos verticales y
horizontales, pero en general no los une para pintar una
cruz; imita trazo circular para formar figuras cerradas
Lenguaje: Se refiere a sí mismo con el pronombre «yo»;
conoce su nombre completo
Social: Ayuda a recoger; finge en el juego
36 MESES
Motor: Monta en triciclo; se mantiene momentáneamente
sobre un pie
Adaptativo: Construye torres de 10 cubos; imita la construcción de un
«puente» de 3 cubos; copia un círculo; imita una cruz
Lenguaje: Sabe su edad y su sexo; cuenta 3 objetos
correctamente; repite 3 números o una frase
de 6 sílabas; la mayor parte de su lenguaje es
comprensible para los ajenos a la familia
Social: Juega a juegos sencillos (en «paralelo» con otros
niños); ayuda a vestirse (desabotona las prendas
y se pone los zapatos); se lava las manos
48 MESES
Motor: Salta a la pata coja; lanza una pelota por encima de la
cabeza; utiliza tijeras para recortar figuras; sube bien
Adaptativo: Copia un puente a partir de un modelo; imita la
construcción de una «puerta» de 5 cubos; copia una
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cruz y un cuadrado; dibuja un hombre con 2-4 partes,
además de la cabeza; nombra más de 2 líneas
Lenguaje: Cuenta 4 monedas con exactitud; narra una historia
Social: Juega con varios niños, con comienzo de interacción
social e interpretación de un papel; va solo al aseo
60 MESES
Motor: Salta
Adaptativo: Copia un triángulo; distingue entre 2 pesos
Lenguaje: Nombra 4 colores; repite frases de 10 sílabas;
cuenta 10 monedas correctamente
Social: Se viste y se desviste; pregunta sobre el significado
de palabras; juega a interpretar papeles domésticos
*Datos procedentes de Gesell (revisados por Knobloch), Shirley, Provence, Wolf,
Bailey y otros. Después de los 6 años las escalas de Wechsler de inteligencia
para niños (WISC-IV) y otras proporcionan las estimaciones más exactas del nivel
de desarrollo. Para obtener su mayor valor esas escalas deben ser utilizadas por
una persona con experiencia y cualificación.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 11 ◆ El segundo año 79
las nuevas demandas que el niño que ya camina requiere de sus padres.
Todos los niños deberían ser animados a explorar su entorno; la capa-
cidad de un niño para deambular fuera de la vista también aumenta
evidentemente los riesgos de lesión y la necesidad de supervisión.
En la consulta, muchos niños que comienzan a andar se sienten cómo-
dos examinando la sala de exploración, pero se cogen a los padres por
la tensión que les provoca la exploración. Realizar la mayor parte de la
exploración física en el regazo de los padres puede ayudar a disipar
el miedo a la separación. Los lactantes que parecen alterarse más en
los brazos de sus padres, en vez de tranquilizarse, o que evitan a sus
padres en momentos de tensión pueden tener un lazo inseguro. Los
niños pequeños que ante una situación de estrés buscan consuelo en
extraños en vez de en sus padres son motivo de especial preocupación.
Los niños criados en ambientes estresantes «tóxicos» tienen una mayor
vulnerabilidad a la enfermedad. Los conflictos entre independencia
y seguridad se manifiestan en las cuestiones de disciplina, rabietas
temperamentales, entrenamiento en el control de esfínteres y cambios
en los comportamientos de la alimentación. Los padres deberían ser
aconsejados sobre estas materias en el marco de un desarrollo normal.
Los padres pueden expresar preocupación sobre la escasez de la ingesta
de comida conforme se ralentiza el crecimiento. La gráfica de crecimiento
debería tranquilizarles. La mayoría de los niños todavía duermen dos
siestas, aunque la duración se reduce progresivamente (v. fig. 10-1).
EDAD 18-24 MESES
Desarrollo físico
Durante este período el desarrollo motor progresa, con mejoría del equi-
librio y la agilidad, la adquisición de la carrera y la subida de escaleras.
La altura y el peso se incrementan de modo uniforme durante este año,
con un aumento de 12,7 cm y 2,26 kg. A los 24 meses los niños miden
aproximadamente la mitad de su talla adulta final. El crecimiento de
la cabeza se frena un poco. A los 2 años se ha adquirido el 85% del
perímetro craneal adulto, con una ganancia de sólo 5 cm adicionales
en los siguientes años (v. fig. 11-1 y tabla 15-1).
Desarrollo cognitivo
Alrededor de los 18 meses se producen varios cambios cognitivos, que
marcan la conclusión del período sensitivo-motor. Estos cambios pueden
observarse durante el juego autoiniciado. La permanencia del objeto está
firmemente establecida; los niños que comienzan a andar anticipan dónde
terminará un objeto, aunque no lo vean mientras se está moviendo. Com-
prenden mejor la relación causa-efecto y son flexibles en la solución de
problemas (p. ej., el uso de un palo para obtener un objeto que está fuera
de alcance o el intento de dar cuerda a un juguete mecánico). Las trans-
formaciones simbólicas en el juego ya no están unidas al propio cuerpo
del niño, de forma que puede intentar dar de comer a una muñeca con
un plato vacío. Como la reorganización que se produce a los 9 meses
(v. cap. 10), los cambios cognitivos a los 18 meses guardan relación con
avances importantes en los dominios emocional y lingüístico (v. tabla 11-1).
Desarrollo emocional
La independencia relativa del semestre precedente da paso al aumento
de la dependencia hacia los 18 meses. Esta fase, descrita como «acer-
camiento», puede ser una reacción al conocimiento creciente de la
posibilidad de separación. Muchos padres cuentan que no pueden
ir a ningún lado sin tener al niño colgado de ellos. La ansiedad de
separación se manifestará a la hora de acostarse. Muchos niños utilizan
un paño o un juguete especial como objeto de transición, que funciona
como un símbolo del padre ausente. El objeto transicional sigue siendo
importante hasta que se completa la transición al pensamiento simbólico
y se ha internalizado del todo la presencia simbólica de los padres. A
pesar del apego al progenitor, el uso que hace el niño del «no» es una
forma de declarar su independencia. Las diferencias individuales del
temperamento, tanto del niño como de los padres, desempeñan un papel
crítico para determinar el equilibrio de «conflicto frente a colaboración»
en la relación padres-hijo. Según aparece el lenguaje eficaz, los conflictos
se vuelven menos frecuentes.
La percepción de la propia conciencia e interiorización de las normas
de comportamiento aparecen por primera vez a esta edad. El niño que
comienza a andar que se ve en un espejo querrá tocarse la cara por primera
80 Parte II ◆ Crecimiento, desarrollo y conducta
vez, en vez de la de la imagen del espejo, si nota algo inusual en la nariz.
Comienza a reconocer que un juguete se ha roto y es posible que lo entre-
gue a los padres para que lo arreglen. El lenguaje se convierte en un medio
de control de impulsos, razonamiento precoz y conexión entre ideas.
Cuando siente la tentación de tocar un objeto prohibido puede decirse a sí
mismo «no, no». Esto es el comienzo de la formación de la conciencia. El
hecho de que muchas veces acabe tocando el objeto demuestra la debilidad
relativa de las inhibiciones interiorizadas a esta edad.
Desarrollo lingüístico
Los avances más espectaculares de este período quizá sean los lingüís-
ticos. El etiquetado de los objetos coincide con el advenimiento del
pensamiento simbólico. Tras darse cuenta de que las palabras corres­
ponden a las cosas, el vocabulario aumenta de 10-15 palabras a los 18 me­
ses a entre 50 y 100 a los 2 años. Tras adquirir un vocabulario con
alrededor de 50 palabras, los niños comienzan a combinarlas para cons-
truir frases simples, el comienzo de la gramática. En esta fase los niños
comprenden órdenes de dos fases, como «dame la pelota y después
ponte los zapatos». El lenguaje también da al niño pequeño un sentido
de control de lo que le rodea como al decir «buenas noches» o «adiós».
La emergencia del lenguaje verbal marca el final del período sensitivo-
motor. Conforme el niño aprende a usar símbolos para expresar ideas
y resolver problemas, se desvanece la necesidad de cognición basada
en la sensación directa y la manipulación motora.
Implicaciones para los padres y los pediatras
Al aumentar la movilidad del niño, los límites físicos impuestos a sus
exploraciones se convierten en menos eficaces; las palabras se hacen
cada vez más importantes tanto para el control de la conducta como
para la cognición. Los niños con retraso en el lenguaje suelen exhibir
más problemas de conducta y frustración debido a los problemas con la
comunicación. El desarrollo lingüístico se facilita cuando los padres y
cuidadores utilizan frases claras y simples, hacen preguntas y responden
con las palabras adecuadas a las frases incompletas y la comunicación
por gestos de los niños. Ver la televisión, así como el ruido de fondo de
la televisión, disminuye las interacciones verbales entre padres e hijos,
mientras que mirar juntos un libro de imágenes y mantener una con-
versación bidireccional con el niño estimula el desarrollo del lenguaje.
En la consulta, determinados métodos pueden disminuir la ansiedad
ante los extraños del niño. Inicialmente se debe evitar el contacto ocular
y realizar la mayor parte posible de la exploración con el niño en el
regazo del progenitor. Los pediatras pueden ayudar a que los padres com-
prendan la reaparición de problemas relacionados con la separación y la
emergencia de una manta o juguete amado como fenómenos del desa-
rrollo. Los padres deben comprender la importancia de la exploración.
Más que limitar el movimiento, los padres deberían situar a los niños que
empiezan a andar en ambientes seguros o sustituir una actividad por otra.
Los métodos de disciplina, incluido el castigo corporal, deben discutirse;
normalmente los padres agradecerán que se les ofrezcan alternativas
eficaces. El hecho de proporcionar ayuda a los padres para que com-
prendan y se adapten a los distintos estilos temperamentales de sus hijos
puede constituir una intervención importante (v. tabla 6-1). El desarrollo
de rutinas diarias es útil para todos los niños de esta edad. La rigidez de
estas rutinas refleja la necesidad de control sobre un ambiente cambiante.
La bibliografía está disponible en Expert Consult.
Capítulo 12
La edad preescolar
Susan Feigelman
La emergencia del lenguaje y su exposición a una esfera social en expan-
sión representan los hitos más importantes en los niños de entre 2 y
5 años. En las etapas iniciales de la infancia los niños aprenden a alejarse
y acercarse otra vez a la seguridad de un adulto o progenitor. Durante
ERRNVPHGLFRVRUJ
la edad preescolar exploran la separación emocional, alternando entre la
oposición tozuda y la obediencia alegre, entre la exploración audaz y
la dependencia excesiva. Pasan más tiempo en el colegio y el patio de
recreo, lo que pone a prueba la capacidad para adaptarse a nuevas reglas
y relaciones. Alentados por su creciente despliegue de nuevos logros y
habilidades, los niños preescolares también son cada vez más cons-
cientes de las restricciones impuestas por el mundo de los adultos y las
limitaciones de sus propias capacidades.
DESARROLLO ESTRUCTURAL DEL CEREBRO
El cerebro del niño preescolar experimenta un cambio considerable
en sus características anatómicas y fisiológicas, con aumento del área
cortical, disminución del grosor cortical y variaciones en el volumen cor­
tical. Estos cambios no son uniformes en todo el cerebro, sino que
varían según la región. Las propiedades del tejido de la materia gris y
blanca cambian notablemente, incluidas las propiedades de difusión
en las principales vías cerebrales. Se produce un gran aumento en las
demandas metabólicas del cerebro. En general, para completar la misma
tarea cognitiva, en los niños pequeños se requiere un mayor número de
regiones cerebrales en comparación con los mayores. Esta duplicación
se ha interpretado como una forma de «andamiaje», que se desecha
conforme aumenta la edad. El cerebro del niño preescolar se caracteriza
por el crecimiento y la expansión, que en años posteriores es seguido por
un proceso de poda.
DESARROLLO FÍSICO
Hacia el final del segundo año de vida se frena el crecimiento somático
y encefálico, con las correspondientes disminuciones de las necesidades
nutricionales y el apetito, y la emergencia de hábitos «caprichosos» (ali-
mentos preferidos o rechazados) (v. tabla 15-1). Es esperable una ganancia
de aproximadamente 2 kg de peso y 7-8 cm de talla al año. El peso al nacer
se cuadruplica hacia los 2 años y medio. Un niño de 4 años pesa 18 kg y
mide 101 cm de media. La cabeza crecerá sólo 5-6 cm más entre los 3 y los
18 años. Las gráficas de crecimiento actuales, con los parámetros de creci-
miento, pueden encontrarse en la página web de los Centros para el Control
y la Prevención de Enfermedades (http://www.cdc.gov/growthcharts/) y en
el capítulo 15. Los niños con rebote adiposo (aumento en el índice de masa
corporal) precoz tienen un riesgo aumentado de obesidad adulta.
El crecimiento de los órganos sexuales es proporcional al crecimiento
somático. El niño preescolar tiene genu valgo (rodilla en equis) y un
pie plano leve. El torso se adelgaza y las piernas se alargan. La energía
física es máxima, la necesidad de sueño disminuye a 11-13 horas diarias
y el niño finalmente abandona la siesta (v. fig. 10-1). La agudeza visual
alcanza la cifra de 20/30 a los 3 años y la de 20/20 a los 4 años. A los
3 años han brotado los 20 dientes primarios (v. cap. 307).
La mayoría de los niños caminan con marcha segura y corren esta-
bles antes del tercer cumpleaños (v. tabla 11-1). A partir de este nivel
básico, existe una gran variación de la capacidad, conforme la gama de
actividades motoras se amplía para incluir lanzamiento, recogida y pateo
de pelotas, montar en bicicleta, trepar por las estructuras del patio de
recreo, bailar y otras conductas de patrón complejo. Las características
estilísticas de la actividad motora grosera, como el tempo, la intensidad
y la precaución, también varían de forma significativa. Aunque los niños
pequeños pueden andar con diferentes estilos, la marcha de puntillas
no debería persistir.
Los efectos de tales diferencias individuales sobre el desarrollo cog-
nitivo y emocional dependen en parte de las demandas del entorno
social. Los niños enérgicos y coordinados pueden prosperar emocio-
nalmente con padres o maestros que animen la actividad física; aquéllos
con menos energía, más cerebrales, pueden progresar con adultos que
valoren el juego tranquilo.
El predominio de lado o lateralidad (diestro o zurdo) suele esta-
blecerse en el tercer año. Los intentos de cambiar la preferencia del
niño pueden causar frustración. Las variaciones del desarrollo motor
fino reflejan tendencias individuales y diferentes oportunidades de
aprendizaje. Los niños a los que se les restringe dibujar con tizas, por
ejemplo, tardan más en desarrollar una prensión madura del lápiz.
El control de esfínteres aparece durante este período y presenta gran-
des variaciones individuales y culturales. Las niñas logran este control

652 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente
Ácido pantoténico
Vitamina del complejo B cuyo papel fisiológico es ser compo-
nente de las moléculas de coenzima-A (CoA) y la 4’-fosfo-
panteteína, enzimas que participan en el metabolismo
energético, gluconeogénesis, síntesis y degradación de ácidos
grasos, aa y algunos otros compuestos. Se absorbe sobre todo
en el yeyuno. Su deficiencia aislada es rara y se presenta en
casos de desnutrición grave. El ácido pantoténico se encuen-
tra distribuido de forma amplia en la naturaleza. Se conside-
ran buenas fuentes del nutrimento tejidos animales, cereales
y leguminosas.
Vitamina C (ácido ascórbico)
Participa como agente reductor en un gran número de reac-
ciones de hidroxilación; se requiere para el funcionamiento
de fibroblastos y osteoblastos. Participa en la síntesis de colá-
geno, carnitina, hormonas adrenales y aminas vasoactivas.
Puede actuar como antioxidante. Su absorción en el intestino
es eficiente, en especial en la porción distal del intestino del-
gado; se excreta con la orina. Su deficiencia (escorbuto) es
rara y se manifiesta en clínica por fenómenos hemorrágicos
debido a la rotura de capilares sanguíneos y retraso en el cie-
rre de heridas como consecuencia de deterioro en la síntesis
de colágeno. Las fuentes de la vitamina son cítricos, jitomate,
papa y algunas verduras.
EVALUACIÓN
1. Los siguientes enunciados son correctos, excepto:
a) Más de 90% de las reservas corporales de vitamina A
se encuentran en el hígado; b) la deficiencia de vitami-
na D puede manifestarse por mineralización inadecua-
da de los huesos; c) el selenio y las vitaminas E y C se
consideran antioxidantes; d) la deficiencia de vitamina
E es común en niños y adolescentes; e) la deficiencia
de vitamina K puede manifestarse por sangrados.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Bourges RH, Casanueva E, Rosado JL, eds. Recomendaciones de
ingestión de nutrimentos para la población mexicana. Tomo 1.
México: Editorial Médica Panamericana. 2005.
Bourges RH, Casanueva E, Rosado JL, eds. Recomendaciones de
ingestión de nutrimentos para la población mexicana. Tomo 2.
México: Editorial Médica Panamericana. 2008.
National Academy of Sciences, Institute of Medicine, Food and Nu-
trition Board. Dietary reference intakes for vitamin A, vitamin
K, arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron, manganese,
molybdenum, nickel, silicon, vanadium and cinc. Washington,
D.C.: National Academy Press; 2001.
Romero-Velarde E, Vásquez-Garibay EM. Requerimientos energé-
ticos y vitaminas. En: Martínez y Martínez R, editor. Martínez,
Salud y enfermedad del niño y del adolescente. 7ª ed. México:
Manual Moderno; 2013:601-06.
Ross AC, Caballero B, Cousins RJ, Tucker KL, Ziegler TR editors.
Modern nutrition in health and disease. 11th ed. Philadelphia:
Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2014:260-
426.
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ZeithK
(Unidad 17)
RESPUESTA A LA EVALUACIÓN
1: d.
LACTANCIA HUMANA
Dra. María Irene Santos Torres
Dr. Edgar M. Vásquez Garibay
OBJETIVO
Analizar las prácticas de lactancia en nuestro medio y los con-
ceptos recientes sobre los beneficios nutricios, antiinfecciosos,
psicoafectivos y preventivos de la lactancia materna.
CONCEPTO
Durante mucho tiempo se consideró que el estudio de la lac-
tancia humana era un tópico impreciso e inespecífico que no
justificaba un análisis científico para responder preguntas so-
bre la nutrición del lactante. Sin embargo, durante el siglo XX
se realizaron avances extraordinarios en la identificación de
los requerimientos nutrimentales de los RN y lactantes, y des-
de entonces se han reconocido profundas diferencias entre la
leche humana y la de vaca que hacen a la leche materna su-
perior para la alimentación del lactante.
Los estudiantes de medicina y pediatría en muchos ca-
sos egresan de las instituciones educativas sin la preparación
suficiente para aconsejar a las madres sobre cómo amaman-
tar a sus hijos. Algunos profesionales mal informados advier-
ten a la madre del peligro de desnutrición derivado de la
alimentación con leche materna. Esta desinformación ha
propiciado, sobre todo en países desarrollados, un patrón de
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
crecimiento “ideal” que provoca la sobrealimentación y el so-
brepeso de lactantes alimentados con sucedáneos de la leche
humana, quienes se distancian del patrón de crecimiento de
lactantes amamantados en forma exclusiva durante los pri-
meros seis meses de la vida, de acuerdo con las recomenda-
ciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS):
“Lactancia materna exclusiva durante los primeros seis me-
ses, tiempo en que se inicia la introducción de alimentos se-
guros y nutritivos mientras la lactancia continúa y puede
incluir hasta el segundo año de la vida”. No es necesario nin-
gún complemento para el lactante en condiciones normales,
es decir, que haya nacido al término de la gestación y tenga
adecuada exposición a la luz solar.
Publicaciones realizadas durante los siglos XIX y XX
han demostrado con evidencias claras la relación entre la fre-
cuencia de infecciones graves y la alimentación con biberón.
Las tasas de mortalidad en diferentes países, sobre todo del
mundo subdesarrollado, muestran una gran diferencia en el
riesgo de morir entre lactantes alimentados al pecho materno
o con biberón. La presencia de inmunoglobulinas y leucoci-
tos, la influencia específica del pH y la modificación de la
flora intestinal a través de la presencia de bifidobacterias han
 ZeithK

Nutrición, metabolismo y trastornos nutricionales • 653

Cuadro 17–5. Causas de abandono de la lactancia materna (%)

Causa Áreas marginadas Encuesta Nacional

de Guadalajara (n= 9 300)
(n = 896) Medio rural Medio urbano
Producción insuficiente 65.5 18.8 19.2
Rechazo del lactante 7.5 9.5 11.0
Enfermedad materna 4.1 16.7 25.0
Trabajo fuera del hogar 3.5 16.3 25.0
Consejo médico 1.8 14.0 13.8
Desconfianza 7.6 24.7 18.9
Enfermedad del lactante 4.1 — —
Otras* 4.7 — —
* Deseo de la madre, embarazo. Tomado de Santos-Torres et al., 1990.

sido algunas de las propiedades antiinfecciosas ya identifica- Puntos sobresalientes

das en la leche humana.
Se ha demostrado que los lactantes reciben protección
sistémica por vía transplacentaria desde la etapa prenatal, y a
través del calostro y la leche durante la etapa posnatal. Asi-
mismo, se ha comprobado que las bifidobacterias, como par-
te de la flora intestinal localizada en el espacio intraluminal
del tracto digestivo, continúan proporcionando al niño ali-
mentado al pecho materno protección contra las infecciones
hasta el momento del destete completo. Existe amplia evi-
dencia epidemiológica alrededor del mundo que indica que
la lactancia materna tiene múltiples ventajas para el niño y la
madre. Al lactante lo protege de infecciones diarreicas y res-
piratorias, con un efecto directamente proporcional a su du-
ración y exclusividad. La alimentación con leche humana le
asegura al lactante crecimiento lineal y neurodesarrollo ópti-
mos, y puede tener efectos protectores a largo plazo respecto
de enfermedades cardiovasculares e hipertensión arterial,
sobrepeso y obesidad, atopia, asma y algunos tipos de cáncer.
Las madres que lactan en forma exclusiva por seis meses pre-
sentan amenorrea más prolongada, pérdida de peso posparto
en forma más temprana y menor riesgo de anemia y cáncer
de mama y ovario.
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
• La lactancia materna es suficiente como único ali-
mento del lactante durante los primeros seis meses,
momento en que inicia la introducción de alimentos
complementarios.
• Los componentes inmunológicos que contiene la leche
humana son la principal razón para prolongar la lac-
tancia durante los primeros 12 a 24 meses.
• La leche humana promueve un crecimiento óptimo en
el lactante y lo protege de una gran variedad de infec-
ciones agudas y algunas enfermedades crónicas.
• Es importante que los profesionales de la salud se ca-
paciten en lactancia materna y sean capaces de promo-
verla y apoyarla en todos los casos.
PREVALENCIA
En México se observó una declinación importante de la prác-
tica de la lactancia materna durante las décadas de 1980 y
1990, más marcada en las áreas urbanas que en las rurales y

Sin embargo, la decisión de una madre de no amamantar en clases medias en comparación con los niveles socioeconó-
a su hijo y el destete temprano han sido un problema ances- micos más bajos. La prevalencia de la lactancia materna ha
tral en el mundo, presente en nuestro país y no siempre influi- mejorado en los últimos 20 años debido a su fomento a través
do por razones médicas (cuadros 17-5 y 17-6). de los Hospitales Amigos del Niño y de la Madre. Un estudio
El Código de Hamurabi (1800 a.C.) contenía regulacio- reciente realizado en nuestro medio muestra que 80% de los
nes en la práctica de la lactancia materna, como la búsqueda lactantes nacidos en un hospital con esta distinción recibe
y empleo de nodrizas. Desde hace 4000 años existen en Eu-
ropa antecedentes sobre técnicas de alimentación en neona-
tos no amamantados. En Esparta se obligaba a que la esposa, Cuadro 17–6. Razones para no amamantar en áreas
aun a la esposa del rey, amamantara al mayor de sus hijos. El marginadas de Guadalajara (n = 896)
rey Temistes, siendo el segundo hijo, heredó el trono sólo por Razón n %
haber sido amamantado por su madre, a diferencia del pri-
mogénito. Hipócrates dijo, a propósito de la lactancia, “la le- Producción insuficiente 76 35.0
Rechazo del lactante 47 21.6
che de la propia madre es benéfica, la leche de otras mujeres Enfermedad materna* 30 13.8
es dañina”. En el siglo XVIII predominó el amamantamiento Desconfianza 19 8.7
por nodrizas; esto muestra que algunas mujeres amamanta- Causas laborales 10 4.6
ban poco a sus hijos “porque no era la costumbre”. Las ma- Deseo de la madre 9 4.1
dres francesas de esa época deseaban mantener su “belleza y Enfermedad del lactante 8 3.7
frescura”. Esta influencia, que continuó durante el siglo XIX Consejo médico 4 1.8
y parte del siglo XX, se ha ido modificando y en la actualidad Prácticas hospitalarias 2 0.9
la mayoría de los países favorece en forma definitiva la lac- *Incluye 21 casos de formación inadecuada del pezón. Tomado de Santos-Torres
et al., 1990.
tancia materna.

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 ZeithK

654 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente (Unidad 17)

Cuadro 17–7. Tipo de alimentación y edad del niño en áreas marginadas de Guadalajara (n = 701)

Edad en meses
Tipo de alimentación Nacimiento 1 3 6 12 > 12
Lactancia materna 401 (57) 358 (40) 242 (40) 143 (9) 43 (9) 21 (5)
Lactancia mixta 83 (12) 74 (11) 106 (15) 92 (13) 50 (11) 46 (11)
Fórmula 217 (31) 269 (38) 313 (45) 466 (66) 356 (79) 346 (84)
Total 701 701 661 701 449 413
Tomado de Santos-Torres et al., 1990.

algún tipo de lactancia materna durante los primeros seis me-
ses, cifra muy superior a las observadas en las décadas anterio-
res. Sin embargo, aún no se alcanzan las recomendaciones de
la OMS, en especial en lo que se refiere a la práctica de la
lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses
(cuadros 17-7, 17-8 y 17-9 y figura 17-1).
En la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012 se
encontró que sólo un tercio de los lactantes son amamanta-
dos al año de edad y que la prevalencia de lactancia materna
exclusiva durante los primeros seis meses es de 14.4%. Así,
aunque el inicio de la lactancia en el posparto inmediato es
una práctica común, son múltiples las barreras a las que se
enfrentan las madres para continuarla: falta de conocimiento,
carencia de habilidades de consejería y de recursos en el per-
sonal de salud, que limitan un apoyo efectivo después del
egreso hospitalario, sobre todo en el periodo crucial de las
primeras seis semanas posparto, aunados a la carencia de una
cultura de lactancia en la sociedad en general. Para aumentar
la prevalencia de la lactancia materna y sus efectos benéficos
en la salud de la población, es claro que se requieren la parti-
cipación y acciones concertadas de líderes de los sistemas de
salud y de diversos sectores de la sociedad en general.
MORBILIDAD Y MORTALIDAD EN
LACTANTES ALIMENTADOS CON LECHE
MATERNA Y FÓRMULA
Por el contrario, la información procedente del mundo
subdesarrollado, incluido México, muestra una mayor tasa de
mortalidad, desnutrición en edades más tempranas y más gra-
ve, y una mayor incidencia de infecciones en lactantes alimen-
tados con biberón. La OMS señala que pueden prevenirse
más de un millón de muertes al año alrededor del mundo a
través de la alimentación con leche humana; en Latinoaméri-
ca se calcula que la práctica de la lactancia puede prevenir
hasta 52 000 muertes cada año en menores de 12 meses, en
especial si se ofrece de manera exclusiva los primeros 4 a 6
meses. La enfermedad diarreica predomina como causa de
muerte infantil en estos países. Un estudio realizado en pobla-
ción de bajo nivel socioeconómico del Hospital General de
Occidente en el estado de Jalisco muestra que los episodios
diarreicos e infecciones de vías respiratorias superiores en lac-
tantes amamantados representaron 50 y 25%, respectivamen-
te, de los observados en lactantes no amamantados durante los
primeros 18 meses de vida (2003). De igual manera, en un
estudio de cohorte posterior, efectuado en una población si-
milar, se observaron diferencias significativas en el número de
episodios diarreicos e infecciones de vías respiratorias entre
lactantes alimentados con lactancia materna completa respec-
to de los alimentados con lactancia materna parcial o desteta-
dos durante los primeros seis meses de la vida (cuadro 17-10).
COMPOSICIÓN DE LA LECHE HUMANA

© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

La evaluación de la mortalidad en lactantes relacionada con la
alimentación con leche humana y con fórmulas en países de-
sarrollados ha sido difícil de precisar, debido a que con fre-
cuencia reciben en forma combinada sucedáneos de la leche
humana y otros alimentos sólidos. Además, con el advenimien-
to de los antibióticos, avances en el cuidado pediátrico y de
saneamiento ambiental, el riesgo de muerte durante el primer
año de vida ha disminuido en grado significativo en esos países.
La leche humana se compone por una fase acuosa, una lipídi-
ca, una coloidal, una membranosa y una de células vivas. En
estas fases existen alrededor de 200 componentes reconoci-
dos. Durante los primeros siete días del posparto la leche pro-
ducida se denomina calostro y es de color amarillo porque su
contenido de carotenos es casi 10 veces mayor que el conte-
nido en la leche madura (7.57 vs 0.3 mg/L).
Tras la primera semana, la leche cambia su composición
y dos a tres semanas después tiene las características de la
“leche madura” (cuadros 17-11, 17-12 y 17-13). Sin embargo,

Cuadro 17–8. Prevalencia de lactancia materna

en zonas rurales de México Cuadro 17–9. Prevalencia de lactancia materna
en Norteamérica (%)
Estado Año Porcentaje de lactancia por edad (meses)
N Al nacer >3 >6 > 12 Edad (meses) México EUA Canadá
Tabasco 1958 98 89 — 66 33 Al nacer 67 53 70
Veracruz 1980 582 83 — 47 18 2 50 28 50
Puebla 1981 89 91 84 80 46 6 20 15 18
Jalisco 1991 93 87 68 40 18
Modificado a partir de Lawrence AR, 1989; Pérez-Escamilla et al., 1992; Santos-
Adaptado de Pérez-Escamilla et al, 1992. Torres et al., 2003.

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 ZeithK

Nutrición, metabolismo y trastornos nutricionales • 655

100
90
80
70

% de casos
60
50
40
30
20
10
0
0 2 4 6
Edad (meses)
Lactancia materna
Lactancia materna completa
Lactancia materna exclusiva
Destete

Figura 17–1. Prácticas de lactancia materna durante los primeros seis meses (n = 125).

estudios de las últimas décadas muestran que la composición
de la leche humana varía según sea la edad de gestación. La
leche de madres con RN prematuros tiene mayor cantidad de
proteínas y menor cantidad de lactosa, como si se adaptara a
las condiciones fisiológicas del RN. No obstante, se sabe que
los niños prematuros alimentados por su propia madre re-
quieren en las primeras semanas complementos con proteí-
nas, nutrimentos inorgánicos y algunos oligoelementos para
alcanzar un ritmo de crecimiento semejante al intrauterino,
los cuales se adicionan a la leche humana.
Proteínas
En general, las proteínas del suero son más fáciles de di-
gerir y favorecen un vaciamiento gástrico más rápido. Tam-
bién proporcionan menores concentraciones de fenilalanina,
tirosina y metionina, y mayores concentraciones de taurina
que la caseína, lo que es benéfico para el lactante. Además, es
necesario recordar que la leche humana contiene compuestos
nitrogenados que no son proteínas pero tienen gran impor-
tancia por su cantidad y función y representan alrededor de
25% del nitrógeno total. Estos compuestos están integrados
por aminoácidos libres, péptidos, N-acetil azúcares, urea, fac-
tores de crecimiento y nucleótidos cuyo papel en la respuesta
inmunológica, digestión de grasas, desarrollo visual y de SNC
en el lactante ha adquirido relevancia en los últimos años.

Las proteínas de la leche humana se clasifican en caseína y

proteínas del suero. Las caseínas de la leche humana son β y κ Lípidos
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

caseína y no contiene α y γ, que son bovinas de manera exclu-

siva. De las proteínas del suero, la proteína por excelencia es La cantidad de lípidos contenidos en la leche humana es de
la α-lactoalbúmina por su calidad nutricia, en tanto que la 35 a 45 g/L y constituyen su mayor fuente energética. Se
β-lactoalbúmina es prerrogativa de la leche de vaca y su cali- transportan dentro del glóbulo de grasa cuya membrana está
dad nutricia está orientada a los bovinos. compuesta sobre todo por fosfolípidos y colesterol (100 a
150 mg/L), en tanto que el interior del glóbulo de grasa lo
constituyen en particular triacilglicéridos. Parece ser que la
Cuadro 17-10. Número de episodios de diarrea e concentración de lípidos en la leche humana se relaciona con
infecciones respiratorias agudas en el lactante durante el tipo de lípidos ingeridos por la madre y la conformación de
los primeros seis meses según tipo de alimentación lípidos de sus reservas en el tejido adiposo. Además, cuando la
Tipo Meses dieta es pobre y las reservas escasas, la cantidad que contiene
la leche materna disminuye, como sucede en mujeres con nu-
de 2 4 6
trición deficiente.
lactancia n/N % n/N % n/N %
Materna completa 2/56 3 8/56 13 11/53 19
Hidratos de carbono
Materna parcial 15/55 26 14/49 26 34/50 61
o sin lactancia
El principal hidrato de carbono de la leche humana es la lac-
Total 17/111 29 22/105 39 45/103 80 tosa. Su concentración se aproxima a 70 g/L y ejerce hasta
P < 0.001 0.23 < 0.001 70% de la presión osmótica. A diferencia de los lípidos, su
Tomado de Santos-Torres et al., 2008.
concentración casi no varía a pesar de las modificaciones die-
téticas y las condiciones nutricias de la madre. Existen otros

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656 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente (Unidad 17)

Cuadro 17–11. Leche materna y de vaca: nutrimentos orgánicos (promedio)

Calostro Leche transitoria Leche madura Leche

Nutrimento <6 días 6 a 10 días 15 días a 1 mes de vaca
Energía (kcal/L) 671 735 747 701
pH — — 7.01 6.6
Sólidos (g/L) 128 133 129 124
Proteínas (g/L) 22.9 15.9 10.6 32.5
Proteínas suero/caseína — — 66:34 18:82
Lactosa (g/L) 57 64 71 47
Colesterol (mg/L) 280 241 139 110
Colesterol libre (%) 79.5 76.5 76.1 —
Modificado a partir de Picciano, 2001.

oligosacáridos cuya función se relaciona con mecanismos de
defensa del niño contra la infección.
Vitaminas y nutrimentos inorgánicos
absorbe alrededor de 50% contra 4 a 7% del hierro proceden-
te de la leche de vaca. El cinc y el cobre tienen concentracio-
nes altas en el calostro y declinan sin relación con las reservas
maternas.

En la leche humana existen vitaminas hidrosolubles y liposo-

lubles, que se transfieren de forma directa desde la dieta y las
reservas de la madre. Las vitaminas A (retinol), D (ergocalci-
ferol), B6 (piridoxina) y B12 (hidroxicobalamina) tienen una
dependencia especial de la dieta de la madre. Esto significa
que su ausencia en la dieta o reserva materna pone en riesgo
al lactante de presentar deficiencia. En cuanto a los nutrimen-
tos inorgánicos, como calcio, fósforo y magnesio, su transfe-
rencia de la sangre a la leche se regula de modo estricto y no
se espera que la mayor ingestión de estos minerales se traduz-
ca en mayores concentraciones en la leche. En cambio, algu-
nos electrólitos como sodio, potasio y cloro no tienen otra
regulación estricta sino que se secretan en la glándula mama-
ria y alcanzan una concentración en la leche de 7, 15 y 12
mEq/L, respectivamente. La concentración de hierro en la
leche (0.5 mg/L) es constante y se comporta en forma inde-
pendiente de la reserva materna. De la cantidad descrita se
CONSTITUYENTES DE LA LECHE
HUMANA CON OTRAS FUNCIONES
Existen otras sustancias de la leche humana que efectúan
funciones diferentes a las nutricias, entre ellas las siguientes:
a) Síntesis de lactosa que se lleva a cabo en la glándula
mamaria por acción de la lactoalbúmina.
b) Protección directa contra agentes microbianos: lactofe-
rrina, lisozima, inmunoglobulina A, oligosacáridos con
funciones antiparasitarias, aminoazúcares con función
antibacteriana y lípidos con funciones antivirales y an-
tiparasitarias.
c) Propiedades antiinflamatorias: inmunoglobina A, lac-
toferrina, citoprotectores, inmunomoduladores de leu-
cocitos y antioxidantes.

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Cuadro 17–12. Leche materna y de vaca: nutrimentos inorgánicos (promedio)

Calostro Leche transitoria Leche madura Leche

Nutrimento < 6 días 6 a 10 días 15 días a 1 mes de vaca
Elementos electropositivos (mEq/L) 68 55 41 149
Sodio (g/L) 0.501 0.29 0.17 0.77
Potasio (g/L) 0.745 0.636 0.512 1.43
Calcio (g/L) 0.481 0.464 0.344 1.37
Magnesio (g/L) 0.042 0.035 0.035 0.13
Elementos electronegativos (mEq/L) 40 37 28 108
Fósforo (g/L) 0.157 0.198 0.141 0.910
Sulfuro (g/L) 0.23 0.20 0.14 0.30
Cloruro (g/L) 0.586 0.457 0.375 1.08
Oligoelementos
Cobalto ( g/L) — — Trazas 0.6
Hierro (mg/L) 1.0 0.59 0.50 0.45
Cobre (mg/L) 1.34 1.04 0.51 0.102
Manganeso (mg/L) Trazas Trazas Trazas 0.02
Cinc (mg/L) 5.59 3.82 1.18 3.9
Flúor (mg/L) 0.131 — 0.107 —
Selenio (mg/L) — — 0.021 0.04
Modificado a partir de Picciano, 2001.

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 ZeithK

Nutrición, metabolismo y trastornos nutricionales • 657

Cuadro 17–13. Leche materna y de vaca: vitaminas (promedio)

Calostro Leche transitoria Leche madura Leche

Nutrimento < 6 días 6 a 10 días 15 días a 1 mes de vaca
Vitamina A (mg/L) 1.61 0.88 0.61 0.27
Carotenos (mg/L) 1.37 0.38 0.25 0.37
Vitamina D (Pg/L) — — 25-50 30-70
Tocoferol (mg/L) 14.8 8.9 2.4 0.6
Tiamina (mg/L) 0.019 0.059 0.142 0.43
Riboflavina (mg/L) 0.302 0.369 0.373 1.56
Vitamina B6 (mg/L) — 0.5 1.8-6 0.51
Ac. nicotínico (mg/L) 0.75 1.75 1.83 0.74
Vitamina B12 ( g/L) 0.45 0.36 0.5-1 6.6
Ac. fólico (Pg/L) 0.5 0.2 1.4 1.3
Biotina ( g/L) — — 5-9 22
Ac. pantoténico (mg/L) 1.83 2.88 2.46 3.4
Ac. ascórbico (mg/L) 72 71 100 11
Modificado a partir de Picciano, 2001.

d) Promoción del crecimiento: factor de crecimiento epi- VOLUMEN DE LECHE INGERIDO

dérmico, hormona de crecimiento, péptidos regulato-
rios gastrointestinales, IGF-I y factor madurador de
colonia de granulocitos-macrófagos.
e) Presencia de leucocitos (linfocitos B y T, macrófagos y
polimorfonucleares) que participan en la síntesis de
enzimas, procesos de fagocitosis y regulación de la res-
puesta inmunitaria.
f) Inmunomoduladores: IL-1b, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-α y
TGF-β.
TRANSFERENCIA DE FÁRMACOS Y
OTROS QUÍMICOS EN LA LECHE HUMANA
Existe una gran cantidad de publicaciones que describen la
presencia de fármacos y otros químicos en la leche humana.
En general, cuando se prescribe un medicamento a una ma-
dre lactante, existen ciertas recomendaciones:
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POR EL NIÑO
Influyen sobre todo la frecuencia de tetadas, la edad del lactan-
te y la condición nutricia de la madre. Para conocer el volumen
ingerido se han utilizado dos procedimientos principales: la
técnica del pesaje que consiste en pesar al niño antes y después
de cada tetada en una báscula de alta precisión y la técnica de
dilución con deuterio, un isótopo estable. En general, la canti-
dad de leche que el niño ingiere es menor que el potencial de
producción láctea de la madre, por lo cual es más importante
hablar en términos de ingestión de leche y no de producción
láctea. Se acepta que la producción láctea promedio es de 750
g/día, aunque los límites son amplios (450 a 1 200 g/día), y las
madres desnutridas producen menor cantidad.
El volumen de leche ingerido por el niño se mantiene
constante durante la etapa de lactancia exclusiva entre el pri-
mer y sexto meses de edad. Sin embargo, la introducción
temprana de otros alimentos puede afectar la producción lác-

tea en forma temprana. La demanda del lactante se regula

1. ¿Es necesario administrar este fármaco a la madre?
2. Usar el medicamento más seguro, por ejemplo aceta-
minofeno en lugar de ácido acetilsalicílico como anal-
gésico.
3. Si existe la posibilidad de que un compuesto pueda
representar un riesgo para el lactante (p. ej., fenitoína,
fenobarbital), valorar la medición de sus concentracio-
nes séricas en el lactante.
4. La exposición a los fármacos que consume la madre
puede reducirse al mínimo si se consumen poco des-
pués de completar una tetada o antes de que el lactan-
te tenga su mayor periodo de sueño.
La prescripción de medicamentos a la madre es una de las
principales razones de suspensión innecesaria de la lactancia,
por lo que se recomienda revisar la bibliografía pertinente
sobre transferencia de fármacos a la leche humana, en espe-
cial la base de datos LactMed y la publicación más reciente
del American Academy of Pediatrics. Committee on Drugs
(2013) para obtener más información sobre los medicamen-
tos de riesgo.
por sus necesidades de energía y proteínas. En el posparto
inmediato, el volumen de leche ingerido se relaciona de ma-
nera positiva con la frecuencia de tetadas, así como con las
concentraciones de prolactina y el peso del niño.
Existen algunos factores maternos que pueden reducir la
producción de leche como la ansiedad y el estrés, que al final
pueden conducir al fracaso de la lactancia. Otros factores con
influencia negativa son el tabaquismo y la ingestión de alco-
hol. Es importante señalar que la madre que amamanta en
forma exclusiva a su hijo utiliza sus reservas de grasa y proteí-
nas para mantener la lactancia. En consecuencia, el amaman-
tamiento previene la retención de las reservas de grasa
acumuladas durante el embarazo para tal fin. En zonas rurales
o muy pobres de nuestro país, este fenómeno de la demanda
nutrimental en la madre es mucho más complejo y participan
ciertas variables en interacción, como equilibrio energético,
reserva nutricia, demanda de leche y actividad física, que pue-
den conducir a la ganancia, pérdida o mantenimiento del peso.
Desde 1991 existe un movimiento mundial muy impor-
tante de apoyo a la lactancia humana auspiciado por la OMS
y el UNICEF para asegurar que todos los lugares en donde se

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658 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente
lleven a cabo nacimientos se conviertan en centros de apoyo
a la lactancia. Es el Programa Hospital Amigo del Niño, que
plantea una serie de criterios para favorecer una lactancia exi-
tosa desde que la madre asiste al control prenatal y en parti-
cular durante el puerperio inmediato en el hospital. Está
presente en 134 países del mundo y se ha observado un ma-
yor número de madres amamantando y por tanto una mejor
salud infantil en las regiones en donde la mayoría de los hos-
pitales ha recibido acreditación como tales. En nuestro país, la
UNICEF y la Secretaría de Salud han ampliado este progra-
ma denominándolo “Hospital Amigo del Niño y de la Madre”
e incluye diversas acciones adicionales relacionadas con la
salud maternoinfantil. Se recomienda la lectura del libro Lac-
tancia materna en México, editado por el Comité Nacional de
Lactancia Materna, SS, UNICEF y OPS.
CRITERIOS PARA LAS PRÁCTICAS
DE LACTANCIA
Con el propósito de estudiar y notificar la amplia gama de
prácticas de lactancia humana, Labbok y Krasovec (1990)
propusieron uniformar criterios a través de las siguientes de-
finiciones:
• Lactancia materna completa. A su vez se subdivide en:
1. Lactancia materna exclusiva: cuando no se ofrece
ningún otro alimento, sea sólido o líquido.
2. Lactancia materna casi exclusiva: cuando se ofre-
cen otros líquidos, como agua, té, jugo o vitaminas
en gotas.
• Lactancia materna parcial. Cuando se ofrece al menos
un biberón con algún sucedáneo de la leche materna,
sea de origen lácteo u otro origen (soya).
DIEZ ACCIONES PARA PROMOVER UNA
LACTANCIA EXITOSA (OMS-UNICEF)
1. Normas y procedimientos por escrito en cada hospital
o maternidad y a la vista de todo el personal.
2. Capacitación del personal de salud para aplicarlas.
3. Información a toda embarazada sobre los beneficios y
el manejo de la lactancia.
4. Inicio de la lactancia materna dentro de la primera me-
dia hora después del parto.
5. Enseñar a la madre cómo amamantar y mantener la
lactancia.
6. No ofrecer al RN ningún otro líquido o sólido además
del pecho materno.
7. Alojamiento conjunto de la madre y el hijo las 24 h
mientras permanezcan en el hospital.
8. Recomendar la lactancia materna exclusiva y a libre
demanda.
9. No utilizar mamilas, chupones o biberones.
10. Formación de grupos de apoyo a la lactancia para refe-
rir a las madres egresadas del hospital a ellos.
La prevalencia de lactancia exclusiva en México durante los
primeros seis meses de la vida aún no es satisfactoria, si se
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ZeithK
(Unidad 17)
Figura 17–2. Lactancia materna.
compara con las recomendaciones de la OMS. Una manera
efectiva de incrementarla es a través de la institución de estas
acciones en todo lugar que atienda a mujeres en edad fecun-
da, en especial cursos de capacitación en lactancia materna a
todo el personal de salud vinculado con la díada madre/hijo.
En resumen, debido a que la leche humana tiene venta-
jas nutricias, inmunológicas, antiinfecciosas, teleológicas, psi-
coafectivas, económicas y aun como método contraceptivo
natural, es imperativo fomentar la práctica de la lactancia
materna para lograr que un mayor número de niños goce de
este privilegio único que les ofrece la naturaleza durante los
primeros meses de la vida.
Por lo anterior, es necesario trabajar más con los profe-
sionales de la salud (médicos generales, obstetras, pediatras,
enfermeras, nutriólogos, etc.) para que unan esfuerzos en la
promoción y apoyo a la lactancia y favorezcan que cual-
quier madre tenga la motivación suficiente para amamantar
a su hijo y no desista por causas que pueden solucionarse
(figura 17-2).
EVALUACIÓN
1. Es una proteína importante de la leche humana con
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
actividad bactericida.
a) Lactoferrina; b) α-lactoalbúmina; c) lisozima; d) IL-
8; e) IGF-I.
2. De los siguientes enunciados, señale el falso.
a) El volumen aproximado de leche secretado en un
día es de 750 g; b) el principal hidrato de carbono en
la leche humana es lactosa; c) el analgésico de elección
en la etapa de lactancia es el ácido acetilsalicílico; d) se
recomienda iniciar la lactancia dentro de la primera
hora del nacimiento.
3. La OMS recomienda la lactancia materna exclusiva
durante los primeros seis meses de la vida.
a) Verdadero; b) falso.
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© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
RESPUESTAS A LA EVALUACIÓN
1: c; 2: c; 3: a.
SUCEDÁNEOS DE LA LECHE
MATERNA Y OTRAS FÓRMULAS
Dr. Edgar M. Vásquez Garibay
Lic. Enf. Ana Isabel Ibarra Gutiérrez
Lic. Nut. Lorena del Pilar González Prado
INTRODUCCIÓN
Durante la segunda mitad del siglo XX y el primer decenio
del XXI se han observado avances extraordinarios en la ma-
nufactura y formulación de los sucedáneos de la leche huma-
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ZeithK
Nutrición, metabolismo y trastornos nutricionales • 659
na, de manera específica la definición de los límites de
seguridad superiores e inferiores de la mayoría de los nutri-
mentos, las modificaciones en el perfil de proteínas que
tiende a parecerse más a la leche humana tanto en su con-
centración como en la proporción entre proteínas del suero
y caseína, el uso de grasas vegetales en lugar de la grasa de la
leche de vaca, la diversidad en la proporción de los lípidos, en
particular con el mayor contenido de ácidos grasos indispen-
sables, y la adición de ácidos grasos poliinsaturados de cadena
muy larga como los ácidos araquidónico y docosahexanoico
importantes en el desarrollo del sistema nervioso central, la
retina y la respuesta inmunitaria. Otras innovaciones impor-
tantes han sido la adecuación en el contenido de vitaminas,
nutrimentos inorgánicos incluidos los oligoelementos, en
particular hierro y cinc, nutrimentos cuya deficiencia es to-
davía un problema de salud pública en el país; la adición de
algunos aminoácidos indispensables bajo ciertas circunstan-
cias (p. ej., taurina), nucleótidos, probióticos, prebióticos,
etc., con funciones específicas, sobre todo en la modulación
de la respuesta inmunitaria.
Asimismo, ha aumentado en grado significativo la varie-
dad de fórmulas de uso médico para un sinfín de indicaciones
médicas específicas, como prematurez, intolerancia a la lacto-
sa, enfermedades alérgicas, errores innatos del metabolismo,
síndrome de mala absorción, etc. Sin embargo, hay que reco-
nocer que estas fórmulas tienen un costo relativamente eleva-
do y en muchas ocasiones inalcanzable para la mayoría de la
población mexicana, por lo que su uso debe estar del todo
justificado y sólo debe indicarse bajo prescripción médica.
Cuando un lactante no recibe el beneficio de la lactancia
materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida,
requiere un sustituto adecuado, que actúe como complemen-
to, que contenga los macronutrimentos, vitaminas y nutri-
mentos inorgánicos en cantidad adecuada para promover el
crecimiento de una manera similar a un lactante alimentado
con leche humana. En la actualidad hay sucedáneos de la le-
che materna, diseñados para ese fin, que el pediatra debe co-
nocer y utilizar de una manera prudente y apropiada.
SUCEDÁNEOS DE LA LECHE MATERNA
Son productos alimenticios que se presentan como un susti-
tuto parcial o total de la leche humana, sea o no adecuado
para ese fin. Su propósito es satisfacer las necesidades nutri-
mentales de lactantes sanos hasta la edad de seis meses. Se
refiere a estos productos como fórmulas lácteas cuando los
nutrimentos procedan sobre todo de la leche de vaca y fór-
mulas especiales cuando el origen de los nutrimentos sea
múltiple y deben utilizarse de manera exclusiva bajo pres-
cripción médica.
Fórmulas lácteas de inicio (FLI)
Se recomiendan para cubrir la totalidad de los requerimien-
tos nutrimentales de un lactante sano durante los primeros
seis meses de la vida. Pueden utilizarse como complemento
de otros alimentos hasta el año de edad si el lactante o la ma-
dre así lo prefieren (cuadro 17-14).
 Cuadro 17–14. Fórmulas lácteas de inicio: características principales (por litro)
Compañía Nestlé Nestlé Mead Pisa Pisa Wyeth Wyeth Bayer Bayer Bayer Bayer Abbot
Johnson
Contenido Unidad Nan 1 Nan Enfamil Frisolac 1 Frisolac S26 SMA Novamil 1 Novamil Novamil Novamil Similac
Con L. Good Premium Comfort Gold Anti- Antiestreñimiento Saciedad Advance
Comfortis Start 1 1 cólico 1 1 1 1 IQ
Energía kJ 2 835 2 835 2 849 2 748 2 416 2 652 2 666 2 695 2 713 2 893 2 783 2 820

kcal 669 670 673 658 653 634 629 645 649 692 666 666
660 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente

Proteínas g 12 13 15 14 14 15 13 16 16 16 16 14
Hidratos de g 75 75 73 71 75 77 68 72 72 79 71 69
Carbono
Grasas g 36 36 37 35 33 34 34 33 34 35 35 37
Ácido linoleico mg 4 992 5 031 6 059 4 322 4 186 5 526 5 526 5 300 5 200 5 600 6 700 6 500
Ácido mg 589 639 632 619 600 - - 516 529 552 684 600
α-linolénico
ARA mg 70 102 228 68 - - 117 - - - - 140
DHA mg 70 102 115 68 - - 68 - - - - 71
Nutrimentos inorgánicos
Sodio mg 154 161 222 200 193 153 153 181 220 233 232 177

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Potasio mg 589 619 943 645 613 667 620 581 684 617 787 825

Calcio mg 410 413 668 497 471 438 401 581 645 685 581 524

Fósforo mg 205 206 404 297 284 317 229 348 387 349 452 283

Hierro mg 8 8 12 8 7 8 8 9 9 10 9 12

Cinc mg 5 5 4 6 6 6 6 5 5 6 5 5
(Unidad 17)

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Fórmulas lácteas de continuación
o seguimiento (FLC)
Se han recomendado a partir de los seis meses de edad como
parte de un régimen dietético mixto. Tienen una mayor con-
centración de proteínas que las fórmulas lácteas de inicio, se
relacionan de modo más estrecho con la estructura alimenta-
ria de la leche de vaca y están enriquecidas con vitaminas, hie-
rro y otros nutrimentos inorgánicos (cuadros 17-15 y 17-16).
Fórmulas de uso médico
Se indican para uso dietético especial en alteraciones especí-
ficas: prematurez, intolerancia a la lactosa, enfermedades
alérgicas, errores innatos del metabolismo, síndrome de mala
absorción, etc. Se administran de forma exclusiva bajo pres-
cripción médica. Las fórmulas de aislado de proteína de soya
deben considerarse en este grupo, sobre todo por su costo
elevado (hasta dos a tres veces mayor que una fórmula láctea
de inicio) y porque su indicación precisa es la intolerancia a la
lactosa. Han aparecido en fecha reciente nuevas fórmulas que
ostentan indicaciones médicas específicas para el cólico, estre-
ñimiento, diarrea y capacidad “saciadora”. La manipulación
del contenido nutrimental ocurre en las proteínas, los hidra-
tos de carbono, en particular en la concentración de lactosa y
la adición de hidratos de carbono complejos. La utilización de
estas fórmulas requiere una vigilancia estricta por el médico
tratante parta evitar efectos deletéreos potenciales (cuadros
17-17 a 17-23).
Estándares para fórmulas infantiles
La American Academy of Pediatrics (AAP) y la Sociedad Eu-
ropea de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica (SEGNP)
han publicado estándares para fórmulas infantiles. Ambos
contienen las concentraciones mínimas para la mayor parte
de los componentes necesarios para cubrir los requerimientos
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nutrimentales del lactante. Incluyen los límites superiores de
cada nutrimento con el propósito de evitar un potencial efec-
to tóxico del exceso de ciertos nutrimentos.
Consideraciones generales
Es necesario evitar cambios frecuentes de fórmulas. Esta cos-
tumbre puede producir confusión de la madre e incluso del
médico sin una ventaja real. En la actualidad no se considera
conveniente utilizar leches enteras líquidas, evaporadas o en
polvo en la alimentación de lactantes menores de 12 meses
de edad, debido a su elevada concentración de proteínas, gra-
sas saturadas y baja concentración de hidratos de carbono, en
especial lactosa. La elevada concentración de fosfatos y calcio
en una proporción inadecuada (Ca/P de 1.3:1 en lugar de
2.3:1 como la leche humana) tiene el riesgo potencial de pro-
ducir hipocalcemia, en ocasiones grave (contracciones mus-
culares, espasmos, tetania, etc.).
Proteínas. Las fórmulas lácteas de inicio (FLI) proveen
una cantidad adecuada de proteínas de leche de vaca cuya
proporción de proteínas del suero:caseína se asemeja a la de
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Nutrición, metabolismo y trastornos nutricionales • 661
la leche humana, para asegurar una ganancia de peso y creci-
miento lineal similares a los de un lactante alimentado con
leche humana. Se ha señalado que el requerimiento de pro-
teínas no es mayor de 1.6 g/100 kcal y se aconseja un margen
de seguridad de 1.9 g/100 kcal. En México, la mayoría de las
FLI aporta 2.3 a 2.4 g/100 kcal (1.5 a 1.6 g/dL), lo cual evita
una carga mayor de solutos renales que podría ser inconve-
niente para el lactante. Las fórmulas a base de aislado de pro-
teína de soya utilizadas en la intolerancia a la lactosa contienen
2.7 a 3 g/100 kcal (1.8 a 2.0 g/dL), concentración que podría
considerarse en los límites superiores en un lactante sano.
Hidratos de carbono. La lactosa representa 90% de la
cantidad total de los 6 a 7 g/dL de hidratos de carbono en la
leche humana cuya concentración es mayor respecto de la
leche de vaca (4%). En la FLI, la lactosa representa el único o
el mayor constituyente de los hidratos de carbono.
Grasas. La leche humana proporciona cerca de 50% de la
energía como grasa, macronutrimento indispensable e impor-
tante para el desarrollo del sistema nervioso central y vehículo
para la absorción de las vitaminas liposolubles. El contenido
total de lípidos en la leche humana varía de 2.7 a 4.5 g/dL. En
fórmulas a base de leche de vaca, la grasa no absorbida es ma-
yor de 10 a 15% del total de la ingestión energética. Una ab-
sorción de grasas similar a la observada con leche humana se
logra cuando la fórmula reemplaza la mantequilla por ciertas
grasas vegetales.
Vitaminas. Las fórmulas preparadas comerciales están
enriquecidas con vitaminas. En algunas partes del mundo se
aconseja suministrar un complemento de vitaminas A, D y C,
desde los 15 días hasta los 18 meses de edad, a pesar del con-
tenido de vitaminas en la leche. Por lo tanto, en países como
México no es necesario ofrecer complementos con estas vita-
minas, a excepción de la vitamina D cuando no exista una
exposición apropiada a la luz solar.
Electrólitos y nutrimentos inorgánicos. La leche humana
proporciona 5 a 10 mEq de sodio al día (7 mEq/L). La leche
de vaca contiene tres veces la concentración de sodio, potasio
y cloro de la leche humana. Las FLI están desmineralizadas y
logran concentraciones de electrólitos entre los valores de le-
che humana y los límites superiores recomendados. La inges-
tión y la proporción de calcio/fósforo son indispensables para
el crecimiento y el desarrollo del hueso. La AAP y la SEGNP
recomiendan que las fórmulas contengan una proporción de
Ca/P de 1.5:1. En general, las FLI contienen una proporción
de 1.3:1 a 1.5:1. La mayoría de las FLI está enriquecida con
hierro en proporción de 8 a 12 mg/L para evitar la deficiencia
de hierro y anemia que se observan en lactantes alimentados
con leche de vaca. La biodisponibilidad de cinc en la leche
materna es muy buena y su concentración es de 1.6 a 2 mg/L.
El cinc de las fórmulas lácteas o de soya se absorbe con mayor
dificultad por lo que su contenido varía de 3 a 6 mg/L. En la
actualidad, las fórmulas están enriquecidas con otros oligoele-
mentos como manganeso, cobre, yodo, selenio, etc., que tratan
de cubrir las recomendaciones nutrimentales.
Nucleótidos. Aunque en los últimos años se han realiza-
do numerosas investigaciones sobre los nucleótidos en la die-
ta y se consideran nutrimentos semiindispensables para el
lactante por su efecto reconocido sobre la respuesta inmuni-
taria, absorción de hierro, modificación de la flora intestinal y
perfil de lípidos, aún faltan evidencias que demuestren la ne-
cesidad de su adición a los preparados comerciales.
 Cuadro 17–15. Fórmulas de continuación: características principales (por litro)
Compañía Nestlé Nestlé Nestlé Mead Pisa Wyeth Bayer Bayer Bayer Bayer Abbot
Johnson
Contenido Unidad Nan 2 con Nan Good Nan Enfamil Frisolac 2 Promil Novamil 2 Novamil Novamil Novamil Gain
L. Start Buenas Premium 2 Gold Anticólico Antiestreñimiento Saciedad Advance
Comfortis Supreme 2 Noches 2 2 2 2 IQ
Energía kJ 2 843 3 024 2 843 2 822 2 903 2 792 2 663 2 595 2 742 2 703 3 084

kcal 671 713 671 666 698 658 637 621 656 6467 728
662 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente

Proteínas g 21 22 21 21 22 22 19 21 21 20 28
Hidratos de g 81 86 81 78 82 81 73 71 78 70 74
Carbono
Grasas g 29 31 29 32 31 28 30 28 29 30 36
Ácido mg 4 416 4 736 4 416 4 795 3 896 4 435 4 800 4 500 4 700 6 100 6 600
linoleico
Ácido mg 552 592 552 500 566 - 464 439 460 606 800
α- linolénico
ARA mg - - - 226 31 52 - - - - 135
DHA mg 41 89 48 114 31 35 - - - 52
Nutrimentos inorgánicos

Biblioteca Médica Virtual

Sodio mg 290 311 290 266 272 345 310 323 411 323 359

Potasio mg 856 918 856 932 934 985 929 1 019 973 980 1 261

Calcio mg 787 844 787 733 706 1 133 722 839 1 233 716 1 133

Fósforo mg 469 548 511 533 522 640 529 619 630 555 653

Hierro mg 8 8 8 12 11 10 10 10 10 10 12

Cinc mg 6 6 6 7 7 5 5 5 6 5 5
(Unidad 17)

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ZeithK
 ZeithK

Nutrición, metabolismo y trastornos nutricionales • 663

Cuadro 17–16. Fórmulas de continuación para niños de uno a tres años: características principales (por litro)
Compañía Nestlé Nestlé Mead Pisa Wyet Abbot
Johnson
Contenido Unidad Nan 3 con L. Nan Good Care Enfamil Frisolac 3 Progress Gold Gain Plus
Comfortis Supreme 3 Premium 3 Advance 3 IQ
Energía kJ 2 860 3 024 3 738 2 995 3 587 3 140

kcal 676 713 883 717 846 740

Proteínas g 20 22 34 27 26 25
Hidratos de g 82 86 108 94 120 74
Carbono
Grasas: g 29 31 36 24 28 37
Ácido linoleico mg 6 000 6 512 2 648 2 914 - 5200
Ácido mg 744 792 318 411 - 400
α-linolénico
ARA mg - - 13 26 23 27
DHA mg 36 89 15 26 15 63
Elementos inorgánicos
Sodio mg 278 311 442 322 399 300

Potasio mg 834 918 1 555 1 224 1 525 1 560

Calcio mg 765 844 1 236 902 846 1 150

Fósforo mg 500 548 1 058 725 677 660

Hierro mg 11 8 15 11 11 12

Cinc mg 8 6 11 5 9 6

Cuadro 17–17. Fórmulas para prematuros: características principales (por litro)

Compañía Nestlé Pisa Mead Jonhson Wyeth Abbot

Contenido Unidad PreNAN Friso Enfamil Premium SMA Prematuros Similac special
Prematuros Gold care
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

Energía kcal 811 800 815 800 830

Proteínas g 23 22 24 20 24

Grasas g 42 43 41 43 44
Ácido linoleico g 4 5 7 - 5.7
Ácido α-linolénico mg 789 686 880 - -
ARA mg 158 195 272 257 140
DHA mg 158 195 135 170 90
Hidratos de carbono g 86 82 88 87 84
Lactosa g 40 60 - - -
Maltodextrinas g 40 - - - -
Sacarosa g - 9 - - -
Polisacáridos g - 14 - - -
Fibra mg - 881 - - -
Oligosacáridos mg - 881 - - -
Nutrimentos inorgánicos
Calcio mg 1 224 998 962 800 1 460
Fósforo mg 716 546 522 433 810

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664 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente (Unidad 17)

Cuadro 17–17. Fórmulas para prematuros: características principales (por litro) (Continuación)
Compañía Nestlé Pisa Mead Jonhson Wyeth Abbot

Contenido Unidad PreNAN Friso Enfamil Premium SMA Prematuros Similac special
Prematuros Gold care
Hierro mg 11 8 4 8 3
Cinc mg 5 8 8 8 12
Aminoácidos adicionados
Taurina mg 40 59 47 60 -

L-carnitina mg 10 30 16 - 80

ÁcidoL-glutámico g - 4 - - -

L-arginina mg - 920 - - -

Cuadro 17–18. Fórmulas parcialmente hidrolizadas: características principales (por litro)

Compañía Nestlé Nestlé Mead Jonhson Pisa

Contenido Unidad Nan HA 1 Protec Nan HA 2 Protec Enfamil HA Confort Friso Intensive H A
Plus Plus Premium
Energía kJ 2 801 2 624 2 812 2767

kcal 661 629 663 664

Proteínas g 13 14 15 15
Hidratos de carbono g 77 80 72 72
Lactosa g 77 48 15 26
Maltodextrinas g - 31 - -
Jarabe de glucosa g - - - 46
Grasas g 34 28 35 35
Ácido linoleico mg 5 160 4 480 5 676 4386
Ácido α-linolénico mg 632 550 530 626
ARA mg 72 51 226 -
DHA mg 72 51 114 -

© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

Nutrimentos inorgánicos
Sodio mg 130 301 239 219
Potasio mg 500 768 722 645
Calcio mg 320 704 542 497
Fósforo mg 175 470 310 297
Hierro mg 6 9 12 6

Cinc mg 5 6 6 6

Cuadro 17–19. Fórmulas extensamente hidrolizadas: características principales (por litro)

Compañía Nestlé Nestlé Mead Jonhson Mead Jonhson Pisa

Contenido Unidad Alfaré1 Althera1 Nutramigen1 Pregestemil1 Friso Allergy Care1

Energía kcal 701 811 670 681 664

Proteínas g 21 23 19 19 15
Hidratos de carbono g 77 86 69 68 72

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Nutrición, metabolismo y trastornos nutricionales • 665

Cuadro 17–19. Fórmulas extensamente hidrolizadas: características principales (por litro) (Continuación)
Compañía Nestlé Nestlé Mead Jonhson Mead Jonhson Pisa

Contenido Unidad Alfaré 1

Althera 1
Nutramigen 1
Pregestemil 1
Friso Allergy Care1

Sólidos de jarabe de g - - - - 72
glucosa
Maltodextrina g 67 40 - - -
Lactosa g - 40 - - -
Almidón g 9 - - - -
Fibra dietética g - - - - -
Galactooligosacáridos g - - - - -
Grasas g 36 42 35 37 35
Ácido linoleico g 5 66 6 6 4
Ácido α-linolénico mg 635 789 570 638 626
ARA mg - 155 228 226 -
DHA mg 60 155 113 113 -
Nutrimentos inorgánicos
Sodio mg 348 433 315 319 290

Potasio mg 878 974 737 732 774

Calcio mg 540 1 224 629 625 664

Fósforo mg 362 716 348 346 426

Hierro mg 7 17 12 12 7

Cinc mg 7 10 7 7 6
1
Fórmulas semielementales.

Cuadro 17–20. Fórmulas de aislado de proteína de soya: características principales (por litro)
Compañía Nestlé Mead Johnson Mead Johnson Wyeth Abbot

Contenido Unidad Nan Soya Enfamil Soya Prosobee Nursoy Isomil

Premium
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Energía kJ 2 808 2 748 - - -

kcal 663 649 670 680 734

Proteínas g 17 21 17 19 20

Hidratos de carbono g 73 61 71 71 75

Grasas: g 34 36 35 36 40
Ácido linoleico g 6 6 - 9 7
Ácido α-linolénico mg 528 574 - - -
ARA mg 77 230 - - -
DHA mg 77 115 - - -
Nutrimentos inorgánicos
Sodio mg 264 244 221 190 345
Potasio mg 767 813 774 719 821
Calcio mg 694 645 684 671 755
Fósforo mg 417 503 542 500 540
Hierro mg 12 12 12 12 9
Cinc mg 6 8 8 6 9

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666 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente (Unidad 17)

Cuadro 17–21. Fórmulas sin lactosa: características principales (por litro)

Compañía Nestlé Mead Jonhson Wyeth Abbot

Contenido Unidad NAN Enfamil SMA Similac

Energía kcal 663 660 667 668

Proteínas g 14 15 15 15
Hidratos de carbono g 77 71 72 72
Grasas: g 33 35 36 37
Ácido linoleico g 5 6 6 6
Ácido α-linolénico mg 660 556 - -
ARA mg 70 223 - -
DHA mg 70 112 - -
Nutrimentos inorgánicos
Sodio mg 224 201 160 205
Potasio mg 792 735 699 739
Calcio mg 554 544 567 570
Fósforo mg 323 368 367 360
Hierro mg 7 12 12 12

Cinc mg 5 6 6 5

Cuadro 17–22. Fórmulas antirreflujo: características principales (por litro)

Compañía Nestlé Mead Johnson Wyeth Bayer Bayer

Contenido Unidad Nan AR Enfamil AR SMA AR Novamil AR 1 Novamil AR2

Energía kcal 648 670 679 640 615

Proteínas g 12 18 16 17 21

Hidratos de carbono g 75 74 72 74 72

Grasas g 34 35 36 31 27
Ácido linoleico g 6 6 6 5 4

© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

Ácido α-linolénico mg 729 571 - 490 426
ARA mg - 226 - - -
DHA mg - 112 - - -
Nutrimentos inorgánicos
Sodio mg 187 201 160 219 310
Potasio mg 632 735 699 806 1 019
Calcio mg 413 544 550 645 813
Fósforo mg 226 438 367 497 606
Hierro mg 7 9 12 9 10
Cinc mg 7 6 6 5 5

Cuadro 17–23. Fórmulas elementales: características principales (por litro)1

Compañía Nestlé Nutricia Abbott Mead Johnson Nucitec

Contenido Unidad Alfamino Neocate LCP Elecare Puramino Alpha-pro

Elemental
Energía kJ 2 800 2 889 2 661 2 693 2 756

kcal 669 691 635 644 656

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Nutrición, metabolismo y trastornos nutricionales • 667

Cuadro 17–23. Fórmulas elementales: características principales (por litro)1 (Continuación)

Compañía Nestlé Nutricia Abbott Mead Johnson Nucitec

Contenido Unidad Alfamino Neocate LCP Elecare Puramino Alpha-pro

Elemental
Proteínas g 17.7 18.6 19.6 18.1 19.4

Hidratos de carbono g 75.8 75.1 69.0 66.5 69.2

Azúcares g 0.013 6.7 0 0 2.5
Grasas totales g 32.7 35.0 31.1 33.9 32.3
Monoinsaturada g 13.3 13.7 0 12.5 0
Saturada g 10.5 12.7 0 14.3 14.9
Poliinsaturada: g 6.0 6.7 6.1 6.9 3.8
Ácido linoleico mg 5 320 5 997 5 416 5 607 3 398
Ácido linolénico mg 598.5 599 542 522 425
DHA mg 66.5 116.7 0.05 110.8 61.8
ARA mg 66.5 116.7 0.2 220.4 61.8
Ácidos grasos trans g 0.133 0 0 0 0
Colesterol mg 0.399 0 0 0 0
TCM g 7.98 0 0 0 10.6
Fibra dietética g 0 0 0 0 0
Nutrimentos inorgánicos
Sodio mg 239 270 291 300 168
Potasio mg 758 751 968 717 590
Cloruros mg 559 552 386 561 407
Calcio mg 545 679 745 613 646
Fósforo mg 372 488 542 339 477

Magnesio mg 61 73 54 72 48

Hierro mg 6.8 10.4 9.5 11.7 9.8

Cinc mg 6.6 7.6 5.4 6.5 7.0

Cobre μg 532 586 677 482 533

© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

Yodo μg 101 143 54 98 66

Manganeso μg 66.5 286 542 391 533

Selenio μg 17.6 20.7 14.9 18.1 15.4

1
Números redondeados en unidades o con primer decimal.

Otros componentes. Se han agregado a las fórmulas di-
señadas para lactantes otros elementos, entre ellos ácidos gra-
sos poliinsaturados de cadena muy larga, ciertos aminoácidos,
probióticos y prebióticos y nuevos perfiles en las proteínas
que representan el avance en la investigación y el perfeccio-
namiento de estas fórmulas, con aparentes efectos benéficos
en los lactantes que los reciben.
• Complementación para lactantes cuyas madres desean
interrumpir la lactancia.
• Complementación cuando la producción de leche ma-
terna es insuficiente para asegurar el crecimiento y de-
sarrollo óptimo del lactante o la madre desea una
alimentación mixta.

Indicaciones médicas mayores para la

Indicaciones para el uso de fórmulas sustitución de la lactancia materna
lácteas en lactantes
• Enfermedades infecciosas, como listeriosis neonatal, hepa-
• Sustitución en lactantes cuyas madres no pueden o no titis B materna, sida, varicela, tos ferina, tuberculosis activa
desean amamantar. y lesiones herpéticas o sifilíticas en el pecho materno.

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668 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente
• Precaución extrema en enfermedades metabólicas, to-
xemia, consumo de drogas, tirotoxicosis materna con
tratamiento antitiroideo.
Consumo de leche de vaca en lactantes
La leche de vaca bronca y entera no está indicada en lactantes
menores de 12 meses de edad por las siguientes razones: a) el
consumo excesivo de leche de vaca se ha relacionado con
anemia por deficiencia de hierro; b) hay concentración baja y
biodisponibilidad disminuida de hierro en la leche de vaca; c)
algunos lactantes presentan sangrado oculto por el tracto gas-
trointestinal; d) existe una elevada concentración de proteí-
nas y carga renal de solutos; e) es inadecuada la concentración
y proporción de calcio/fósforo.
EVALUACIÓN
1. Producto alimenticio que se presenta como sustituto
parcial o total de la leche materna, sea o no de acuerdo
para ese fin:
a. leches enteras; b. leches industrializadas; c. sucedá-
neos de la leche materna; d. fórmulas de continuación;
e. leches evaporadas.
2. Las fórmulas de inicio aportan la siguiente cantidad de
proteína:
a. 1.8– 2.4 g/100 kcal; b. 2.4– 2.6 g/100 kcal; c. 2.0–
2.2 g/100 kcal; d. 3.2– 3.6 g/100 kcal; e. 1.0– 1.2
g/100 kcal.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Kleinman RE, Greer FR editors. Pediatric nutrition handbook,
7th ed. USA: American Academy of Pediatrics, 2014: p. 61-81.
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la with protein-energy ratio of 1.7 g/100 kcal is adequate but may
not be safe. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;28(5):495-501.
Koletzko B, Baker S, Cleghorn G, Neto UF, Gopalan S, Hernell O, et
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commendations of an ESPGHAN coordinated international
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Vásquez-Garibay E, Méndez EC, Romero VE, García IMT, Campos
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2004;35(4):284-8.
Vásquez-Garibay EM, Cruces-Hernández YO. Alimentación comple-
mentaria en el primer año de vida. En: Vásquez-Garibay EM,
Romero-Velarde E, Larrosa-Haro A. Nutrición clínica en pedia-
tría. Un enfoque práctico. México DF: Intersistemas, 2011:43-48.
Vásquez-Garibay EM, Ibarra-Gutiérrez AI, González-Prado LP. Ca-
racterísticas de los sucedáneos de la leche humana: fórmulas
lácteas y de uso médico. En: Vásquez-Garibay EM, Romero-
Velarde E, Larrosa-Haro A. Nutrición clínica en pediatría. Un
enfoque práctico. México DF; Intersistemas, 2011:385-394.
Vásquez-Garibay E, González-Prado LP. Sucedáneos de la leche
materna y otras fórmulas. En: La salud del niño y del adolescen-
te, 7ª ed. Martínez y Martínez R, editor. México: Editorial El
Manual Moderno, 2013:612-616.
Biblioteca Médica Virtual
ZeithK
(Unidad 17)
RESPUESTAS A LA EVALUACIÓN
1: c; 2: a.
ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA EN
LOS PRIMEROS 23 MESES DE VIDA
Dr. Edgar M. Vásquez Garibay
Dr. Enrique Romero Velarde
OBJETIVOS
Analizar los conceptos y avances recientes en uso de alimen-
tos complementarios durante los primeros 23 meses de vida,
con énfasis en los requerimientos e ingestión de energía en
leche humana, fórmula y alimentos complementarios en ni-
ños amamantados y no amamantados; los logros en el desa-
rrollo y habilidades de alimentación del nacimiento a los 23
meses de edad; el desarrollo neurológico y alimentos que
pueden consumirse en el lactante y preescolar temprano; y la
recomendación sobre el esquema de introducción de alimen-
tos complementarios.
INTRODUCCIÓN
El primer semestre de la vida posnatal representa un periodo
de gran desafío para la nutrición y salud del ser humano por-
que su tasa metabólica elevada y rápido ritmo de crecimiento
imponen requerimientos nutrimentales mayores que a otras
edades. La inmadurez del tracto gastrointestinal, coordina-
ción neuromuscular y función inmunológica limita los ali-
mentos que el lactante es capaz de consumir y, si lo hace, lo
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
expone a un riesgo mayor de infecciones transmitidas a través
de los alimentos, así como a alergias alimentarias. Por estas y
otras razones, la Organización Mundial de la Salud (OMS)
recomienda que “….todo lactante debe ser alimentado exclu-
sivamente al pecho materno durante los primeros seis meses
de edad”. Con posterioridad, los lactantes deben recibir ali-
mentos complementarios adecuados y seguros mientras con-
tinúa la alimentación al pecho materno hasta los dos años de
edad. La evidencia más reciente indica que la alimentación
exclusiva al pecho materno, durante los primeros seis meses
de vida, se relaciona con la mayor protección contra la mayo-
ría de los problemas de salud para la díada madre-hijo.
El Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia
(UNICEF, por sus siglas en inglés) ha destacado el papel
fundamental de la lactancia materna y la alimentación
complementaria como la intervención preventiva de mayor
efecto en la sobrevida del niño, su crecimiento y su desarrollo.
Además, el mejoramiento de la alimentación complemen-
taria ha demostrado ser el factor más efectivo para mejorar el
crecimiento del niño y, junto con las intervenciones en la
nutrición materna, reducir el desmedro (retraso en el creci-
miento lineal).

CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Dra. Rosa Ortega Cortés, Dr. Enrique Madrigal Barrios,
Dr. Roberto Martínez y Martínez†
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Describir el curso normal del crecimiento y desarrollo. Anali-
zar la relación entre crecimiento orgánico y desarrollo psico-
lógico.
Disminuir los factores de riesgo y valorar el crecimiento
y desarrollo.
CONCEPTO
Terminada la etapa neonatal de los primeros 30 días después
del nacimiento, el niño entra en esta trascendental época que
dura hasta los dos años de edad y es escenario de grandes lo-
gros del desarrollo que definen al ser humano como tal; la
Organización Mundial de la Salud (OMS) la ha denominado
etapa del lactante. Sin embargo, en nuestro medio se acepta
como lactante menor al de 1/12 a 12/12 y lactante mayor al
de 1 a 2 años.
Puntos sobresalientes
• La valoración del crecimiento y desarrollo se debe ha-
cer cada mes en el primer año.
• El crecimiento del tejido neural y su desarrollo ocupan
el primer lugar en velocidad e importancia.
• En estos dos años aumenta cuatro veces el peso de na-
cimiento, de 3 a 12 kg.
• El perímetro cefálico pasa de 35 a 48.5 cm.
• La talla crece en 72%, de 50 a 86 cm.
• Se incrementan las capacidades de percepción y fun-
cionalidad, así como la esfera neuromotora.
PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS DEL
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Lo particulariza la velocidad con que se manifiestan los cam-
bios en crecimiento y desarrollo, que ante nuestros ojos pare-
cen irse transformando en ritmo acelerado.
En estos dos años aumenta cuatro veces el peso de naci-
miento (de 3 a 12 kg) y el lactante crece en 72% (de 50 a 86
cm), continuando en primer lugar el crecimiento y desarrollo
acelerado del tejido neurológico, con una adquisición asom-
brosa de nuevas funciones en el área psicológica. Durante esta
etapa se incrementan las capacidades de percepción y funcio-
nalidad de su organismo, relacionando órgano y función, y
también su interacción con los estímulos externos del mundo
370
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circundante, del cual la imagen materna constituye casi todo
su microcosmos social.
TIPOS DE CRECIMIENTO
Crecimiento de aparatos y sistemas
Con fines ilustrativos se describirán también en esta etapa los
cuatro tipos primordiales de crecimiento, representativos de
los diversos tejidos corporales.
Crecimiento de tipo general
Comprende el incremento en volumen de los aparatos y sis-
temas (circulatorio, digestivo, respiratorio, esquelético) y de la
masa corporal total. Se refleja su avance en los valores de so-
matometría, aumentando en forma aproximada 750 g/mes
durante el primer cuatrimestre de vida, 500 g/mes durante el
segundo cuatrimestre y 250 g/mes hasta cumplir los dos años.
El porcentaje alcanzado al final de la etapa sobre masa total
es de un 35%, ocupando el tercer lugar, después del tejido
neural y linfoideo.
Crecimiento del tejido neural
El crecimiento de este tejido y su desarrollo ocupan el primer
lugar en velocidad e importancia, en especial la masa encefá-
lica, que experimenta un incremento de varias veces su peso
(385 a 400 g al mes, hasta 910 g al año), de tal manera que a
los dos años el niño tiene ya 80% del total de la masa encefá-
lica del adulto (1 200 a 1 350 g). La multiplicación neuronal
y de la neuroglia, así como el aumento en volumen, continúa
durante los primeros meses al igual que los procesos de mie-
linización que se ven completados alrededor del tercer mes
de vida. La trascendencia de esto reside en que en las regiones
corticales de la masa encefálica tienen su asiento las funciones
mentales superiores (función volitiva, capacidad de juicio,
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centros de lenguaje, etc.); existe un lapso denominado “zona
de riesgo alto”, donde puede originarse daño cerebral irrever-
sible a consecuencia de deficiente aporte de alimentos, que
comprende los primeros años, pero en especial del nacimien-
to al sexto mes de vida.
Crecimiento del tejido genital
Fuera de la actividad de crecimiento de los ovarios, los cuales
duplican su peso a los seis meses de edad, para quedar en
forma latente hasta la pubertad, el resto de los tejidos de este
aparato permanece casi sin cambios, y al final de la etapa se
encuentran alrededor de 10% de su masa final en el adulto.
Crecimiento del tejido linfoideo
El timo sufre crecimiento rápido, duplicando su peso a los
seis meses de edad y a partir de entonces su crecimiento se
hace más lento. El tejido linfoideo, en general, es más abun-

dante mientras mejor nutrido se encuentre el individuo. En
esta etapa alcanza 40% de su masa final en el adulto y 20% de
su masa máxima en las etapas preescolar y escolar, ocupando
un segundo lugar en velocidad de crecimiento.
CRECIMIENTO DE LAS PARTES
DEL ORGANISMO
La cabeza constituye 25% de la talla al inicio de la etapa,
mientras que al final de la misma es de 20%. Acorde con el
acelerado crecimiento del tejido neural, el perímetro cefálico
aumenta en forma considerable, siendo en promedio al mes
de edad 37 cm en el sexo masculino, y 36.7 cm en el feme-
nino, en tanto que al año aumenta a 46.7 y 45.5 cm, dismi-
nuyendo su velocidad de crecimiento en forma gradual para
alcanzar 49.2 cm y 48 cm a los dos años (la velocidad de
crecimiento es mayor en los primeros meses; Apéndice A).
Al mes de edad, el perímetro torácico es aún menor que el
PC, disminuyendo la diferencia en forma paulatina, hasta
que se igualan entre los 11 y 12 meses de edad, invirtiéndose
entonces la relación para permanecer así el resto de la vida.
Persisten aún abiertas las fontanelas bregmática y posterior,
la primera que cierra alrededor de los 18 a 19 meses y la se-
gunda que puede estar abierta o cerrada, siendo el límite
para su cierre total la edad de 3 o 4 meses. Las suturas cra-
neales no se palpan ya a los seis meses de edad, aun cuando
no estén fusionadas.
El macizo facial tiene un lento crecimiento en sentido
anteroposterior, predominando el vertical. La rinofaringe y
las fosas nasales se obstruyen con facilidad debido a su calibre
y tamaño reducidos, en tanto que la trompa de Eustaquio,
corta y recta, facilita los procesos infecciosos al oído medio al
permitir el paso de secreciones rinofaríngeas. Las formaciones
linfoides, debido a su rápido crecimiento, se deben valorar
con cautela antes de interpretarlas como hipertróficas; los
procesos inmunológicos propios del individuo se desarrollan
muy pronto. El timo aumenta de los 12 g al nacimiento a 20
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g al año de edad; continúa creciendo hacia los cinco años,
permaneciendo fijo hasta la pubertad, en que empieza a invo-
lucionar; también aparecen las células plasmáticas, que van a
desempeñar un papel clave en el desarrollo inmunológico.
El tejido celular subcutáneo sufre un claro aumento du-
rante los primeros meses de vida, alcanzando su máximo al-
rededor del noveno mes, en tanto que la masa muscular no
muestra un incremento rápido sino que incluso es un poco
más bajo que el tipo somático general. Las funciones de sali-
vación, masticación, impulsión y deglución se desarrollan y
completan en esta etapa, mientras más precoz sea el estímulo.
Las glándulas salivales aumentan tres veces su peso durante
los primeros seis meses de vida y cinco veces en los dos pri-
meros años cuando completan su madurez y función. Existe
salivación abundante a partir del tercer mes y durante el bro-
te dentario se exacerba más, lo que, aunado a la deglución
excesiva de saliva, causa disminución de la acidez gástrica,
facilitando la proliferación bacteriana a nivel del tracto diges-
tivo. Hay variaciones considerables sobre la edad en la que
pueden brotar los dientes, por lo que esto no puede usarse
como signo de desarrollo. El cuadro 7–1 ejemplifica la edad
promedio en la que brotan los primeros dientes.
Biblioteca Médica Virtual
ZeithK
Etapa lactante • 371
Cuadro 7–1. Primera dentición edad promedio
de aparición
Meses
Incisivos centrales inferiores 6
Incisivos laterales inferiores 7
Incisivos centrales superiores 7 1/2
Incisivas laterales superiores 12
Premolares inferiores 12
Premolares superiores 14
Caninos inferiores 16
Caninos superiores 18
Segundos molares inferiores 20
Segundos morales superiores 24
El tórax, de paredes delgadas y elásticas, con bronquios
grandes, desarrolla una respiración ruda, y los movimientos
respiratorios dependen casi, en forma exclusiva, del diafrag-
ma. La respiración tiene importantes variaciones en amplitud
y frecuencia, siendo ésta en promedio de 28 a 30/min.
El corazón experimenta un proceso de transición entre la
posición alta y horizontal del RN, que alcanza a los dos años,
en que la imagen radiológica no difiere de la de un adulto; se
acepta como normal, durante toda la etapa y hasta los tres
años de vida, un índice cardiotorácico (diámetro total del co-
razón dividido entre el diámetro interno del tórax a nivel de la
cúpula diafragmática) superior a 0.5, pero después de dicha
edad, el índice de un niño normal será inferior a 0.5. La FC es
variable, con un promedio por minuto de 120 para el lactante
menor y 110 para el lactante mayor, con el respectivo descen-
so de 70 a 90 durante el sueño, y un incremento vespertino, y
posprandial. La TA muestra valores promedio de 96 para la
sistólica y 65 para la diastólica. Son frecuentes los murmullos
funcionales, y algunos autores sugieren que en algún momen-
to de su vida 50% de los niños tiene soplos cardiacos.
El perímetro abdominal tiene dimensiones variables que
se relacionan con la dieta; el estómago ocupa una posición más
transversal, y el cardias comparte un discreto grado de hipo-
funcionalidad del esfínter esofágico inferior, de índole transito-
ria, y el píloro en condiciones normales tiene un crecimiento y
función que van a la par con el resto del estómago; la capacidad
gástrica aumenta en forma proporcional al crecimiento somá-
tico general, de 90 a 150 mL al mes de edad, de 210 a 300 mL
al año y hasta 500 mL a los dos años. El tiempo de vaciamiento
gástrico depende del tipo de alimento ingerido, pero en térmi-
nos generales oscila entre 3 y 4 h. A partir de los tres meses de
edad ya existe una adecuada mielinización de los plexos ner-
viosos que inervan el intestino delgado, por lo que los tres tipos
de movimiento (peristáltico, pendular y de segmentación), que
son responsables de la mezcla y transportación del bolo ali-
mentario, se desarrollan de manera adecuada.
En la superficie de las vellosidades intestinales se en-
cuentran disacaridasas, que al desdoblar los azúcares de la
dieta permiten su absorción como monosacáridos; las secre-
ciones pancreáticas son en cantidad menores en relación al
adulto para lipasa y diastasas, lo que explica la deficiente di-
gestión de grasas saturadas que mejora a finales del primer
año; la digestión proteica es adecuada gracias a una suficiente
producción de tripsina. El tránsito intestinal está regido por la
integridad anatomofisiológica del sistema neuromuscular co-
rrespondiente; el número de evacuaciones es variable, desde

372 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente
una diaria, hasta un máximo de cuatro, de consistencia pasto-
sa y sin elementos anormales.
El borde hepático es palpable a 1.5 cm bajo el reborde
costal derecho y su crecimiento sigue la línea de tipo general;
su función, comparada con la del adulto, muestra cierta defi-
ciencia durante la niñez: bilis menos concentrada, nivel de
protrombina más bajo, que se normaliza al año de edad, valo-
res de proteínas séricas reducidos durante toda la infancia.
En la sangre se aprecia en ocasiones una baja en la Hb
que se ha denominado “anemia fisiológica del lactante”, rela-
cionada con un agotamiento de los depósitos de reserva de
hierro asociado con el aporte insuficiente de este nutriente en
la dieta, y la actividad de producción de elementos de la serie
roja por la médula ósea para el reemplazo de los que termina-
ron su ciclo vital.
En el primer año, la velocidad de crecimiento es muy
rápida, de 50 cm alcanza 76 cm, aunque no debe de enten-
derse como 2.1 cm/mes, ya que este avance es mayor en los
primeros meses que en los últimos (véase Apéndice A). Lo
mismo decimos del peso que de 3 kg alcanza 10 kg a los 12
meses. Durante el segundo año, la velocidad de crecimiento
se hace más lenta y, por término medio, ganará unos 2.5 kg y
crecerá 12 cm; aparecen lordosis discreta y un abdomen pro-
minente característico, con mayor crecimiento de extremida-
des en relación con la masa somática general. Los riñones
duplican su peso en los primeros seis meses de vida y lo tripli-
can al año; existe, sin embargo, una velocidad de filtración
glomerular baja; el flujo plasmático renal y la capacidad de
concentración de la orina van adquiriéndose progresivamen-
te, siendo similares a los del adulto a fines del primer año. El
desarrollo óseo muestra un patrón de presencia, aparición y
maduración de varios centros de osificación en esta etapa.
Algunos de los reflejos presentes al nacimiento desapare-
cen en el curso de la lactancia, entre éstos el de prensión pal-
mar a los cuatro meses, el de paso automático y el de extensión
cruzada a los dos meses, el de Moro a los 3 a 6 meses. Hay
otros, llamados reflejos tardíos del lactante, que aparecen du-
rante esta etapa y la trascienden, entre ellos el reflejo de Lan-
dau (extensión de la cabeza, tronco y piernas cuando el niño
se coloca en decúbito prono), que aparece a los tres meses, y
el del enderezamiento desrotatorio (al girar la cabeza a un
lado estando el niño en decúbito dorsal, el cuerpo gira en
bloque hacia el mismo lado), a los cuatro meses.
TIPOS DE DESARROLLO
Es preciso entender primero que el desarrollo psicológico es
un proceso gradual y polifacético que implica la necesidad de
estudiarse desde diversos enfoques, en un intento por llegar a
su clara comprensión. Debido a esto se intentará dar una idea
general válida de las diferentes teorías del desarrollo. Otro
aspecto es que el desarrollo infantil es un fenómeno continuo,
que implica etapas y la diferencia de las mismas tiene sólo
valor didáctico.
Neuromotor
El niño comienza a explorar el entorno por medio de sus mo-
vimientos, los cuales incorpora a su esquema mental cuando
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ZeithK
(Unidad 9)
los realiza en forma activa. Al poner en marcha la actividad
motriz, facilita la interacción de sus órganos sensoriales con el
ambiente, lo que le permite integrar experiencias. Por ejem-
plo, a los tres meses de edad, con la aparición de la reacción
innata tónico–asimétrica, si se lo coloca en posición de decú-
bito ventral, se observará la tendencia a flexionar el hemi-
cuerpo del mismo lado en que ha girado la cabeza. Esto le
favorece encontrarse con su mano y comenzar a chuparla en
acción de succionar, lo que representa un satisfactor que por
momentos le tranquiliza el hambre. Lo anterior se menciona
en función de evidenciar lo importante que resulta establecer
correlación entre las diversas líneas de desarrollo y entender
como un todo el desarrollo psicobiológico del niño. Por otro
lado, la postura descrita le permite iniciar el rodado desde la
posición de decúbito ventral hacia decúbito dorsal; la secuen-
cia se invierte más adelante e inicia sus apoyos en las extremi-
dades superiores para ir elevando el cuerpo en sentido
cefalocaudal, cabeza, tronco y cadera en forma gradual hasta
colocarse en posición de gateo. Continúa un breve periodo de
balanceo en sentido anteroposterior que con el impulso lo
orilla a desanclar en forma alterna sus cuatro extremidades,
comenzando la acción de gateo. El no cumplimiento de esta
etapa se ha relacionado más adelante con algunas dificultades
en la coordinación visomotriz y trastornos en el área de lecto-
escritura. De la posición de gateo surge la alternativa ya sea
de sentarse o bien de sujetarse con las manos en algún mue-
ble, para auxiliarse en la incorporación bípeda. De aquí en
adelante y en el momento de deambular sin asistencia, sus
amplios desplazamientos extienden de manera considerable
sus horizontes perceptivos.
Cognitivo
Debemos hacer hincapié en la importancia que reviste, para
el desarrollo cognitivo, la impregnación afectiva con que se da
este fenómeno, como línea paralela en el desarrollo global,
facilitando así la fuerza y calidad de su expresión. A medida
que avanza el desarrollo neurológico, los órganos sensoriales
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captan en forma diacrítica (procedencia y ubicación), los es-
tímulos que quedarán registrados en la memoria; a esto se lo
conoce como huellas mnémicas y son el comienzo de la es-
tructuración de la mente.
Hacia el segundo mes de vida, la atención del bebé tien-
de a fijarse en el rostro humano que lo alimenta. De hecho,
puede incluso dejar de llorar cuando está hambriento, con
sólo observar la cara de alguien que se le aproxima en línea
directa de su campo visual; puede llegar a abrir la boca e
iniciar movimientos de succión. Esta respuesta sólo es igua-
lada por la sensación del alimento dentro de la boca, aunque
se ha observado que este fenómeno no es tan consistente en
niños criados con biberón, a diferencia de los alimentados al
pecho materno. Así, las huellas mnémicas registradas asocian
entre sí al rostro de la persona que lo alimenta con la satis-
facción de comer.
Por ello, y de acuerdo con su teoría de la libido, Freud
denominó a esta etapa como oral; su extensión abarca más
allá del primer año de vida. Es a partir de la teoría de la libido
que Erikson (1970) desarrolla su teoría de las zonas, modos y
modalidades, en la que describe a la zona oral con modalida-
des: incorporativa, retentiva, eliminatoria e intrusiva, depen-

diendo de la conducta que muestre el infante hacia el
alimento que le es ofrecido. La modalidad incorporativa es la
que lleva la pauta y las restantes adquieren importancia de
acuerdo al temperamento individual. La primera demostra-
ción de confianza social está dada por la facilidad con que el
bebé se alimenta y por la profundidad de su sueño. Erikson
concluye que la “confianza básica” se gesta con los parámetros
anteriores.
René Spitz (1969) encontró que el bebé, hacia los tres
meses de edad, sonreía al rostro humano cuando éste aparecía
dentro de su campo visual, a diferencia de cuando sólo se le
presentaba un biberón, al cual sólo intentaba alcanzar con
movimientos desorganizados. Después encontró que al pre-
sentar al bebé una máscara en movimiento, en relación fron-
tal a él y con sólo los rasgos de la frente, los ojos, y la nariz,
respondía con la sonrisa.
Esta respuesta es inespecífica a cualquier rostro y no ex-
clusiva a la madre, pero indica que en la mente del bebé ya
existen representaciones mentales fragmentarias. Es por ello
que Spitz llamó a la sonrisa social que hace su aparición en
esta edad como el primer organizador mental, además de ser
fuente de estímulo dentro de la reciprocidad encontrada en la
diada madre–hijo.
A través de los mecanismos exploratorios que en el niño
van surgiendo y con ayuda de la memoria será capaz de ir
poniendo límites de dónde empieza y dónde termina su cuer-
po. Piaget denomina a este periodo el “descubrimiento del no
yo”. Es así que se inicia el proceso de separación e individua-
ción (Mahler, 1972), en donde la imagen mental madre–hijo
tendrá que separarse al final para construir dos imágenes
mentales diferentes. Podemos apoyar este momento en las
descripciones de Piaget. Entre los seis y los nueve meses de
edad, la conducta del infante indica que es capaz de recons-
truir en su mente un objeto que sea visible. Por ejemplo, si en
su presencia se va moviendo su juguete favorito hacia una
almohada y luego se detiene el movimiento en el momento
justo en que el juguete queda oculto, el niño lo recuperará
con facilidad; pero si el movimiento prosiguiera hasta ocultar
por completo el juguete, su rostro adquiere una expresión de
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asombro como si el objeto hubiera dejado de existir y no hace
ningún intento por mover la almohada. Piaget explica que el
mundo del niño está compuesto de imágenes que surgen de
la nada en el momento de la acción, y cuando ésta cesa, dejan
de existir. Conforme su desarrollo avanza, cerca de los 11 me-
ses, y hasta los 18 meses de edad, irá refinando su conducta de
búsqueda para lograr descubrir objetos de su atracción, ocul-
tos en grado de complejidad, logrando lo que se denomina
como constancia objetal.
Desde el punto de vista neurológico y psicológico, el
niño ya es capaz de iniciar un aprendizaje activo y no como
antes lo hacía, a nivel de condicionamientos. Aprende mani-
pulando objetos, lodo, plastilina, etc., controlando la defeca-
ción y con todo ello aprende también alternativas en el
manejo de los impulsos, los que más tarde en su vida seguirá
utilizando.
Afectivo y psicosocial
Las relaciones entre el hijo y la madre vienen a ser el primer
vínculo afectivo que influirá en la conducta posterior. Para
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ZeithK
Etapa lactante • 373
Spitz, el intercambio constante de afectos precede al desarro-
llo de las funciones psíquicas.
Margaret Mahler (1952) estableció que las relaciones
objetales o interpersonales se formarán a partir de la etapa
simbiótica, llamada así en función de que el pequeño y el
ambiente son una misma cosa; no existe límite preciso entre
lo interno y lo externo; ambos forman una unidad como re-
presentación mental. Cubre esta etapa desde el segundo mes
de vida hasta el sexto u octavo mes. Melanie Klein (1952)
describió este fenómeno como un estado de omnipotencia y
lo llamó “posición paranoide”, debido a que los sucesos del
ambiente giran en torno a un todo, que es él mismo. Fairbain
lo llamó “esquizoide” debido a que percibe a una madre
“buena” que lo satisface y otra “mala” que no lo hace; falta
aún la función psicológica de integración, por lo que percibe
a la madre no como una sola persona, sino como dos objetos
diferentes.
Más tarde, Klein sintetizó las características de esta eta-
pa para definirla como una “posición esquizoparanoide”. El
proceso de separación e individuación abarca hasta los 36
meses de edad y podría decirse que representa el nacimiento
del “sí mismo” (self), que se divide en cuatro fases, de las
cuales la última será vista en el preescolar. La primera, de
diferenciación o separación, que se inicia alrededor del cuar-
to al sexto mes hasta los 10 a 13 meses de edad, se caracteri-
za porque la atención del niño, en su afán exploratorio, se
interesa por el medio ambiente; pero su mayor atracción es
que, al tocarse la cara con su mano, ya puede empezar a per-
cibir por su madurez neurológica dos sensaciones diferentes,
la de la mano y la de su cara (percepción diacrítica). Es así
que de manera paulatina hará lo mismo con el resto de su
cuerpo. Más tarde, la exploración comienza a dirigirse al ex-
terior, a su ropa y demás objetos, pero la diferencia estriba en
que se percatará de una sola sensación, la de su mano, que a
su vez toma el objeto y lo dirige hacia su boca. Recordemos
que la boca y su piel son los órganos que desde el punto de
vista ontogenético maduran primero.
Alrededor de los siete a nueve meses de edad se observa
que, cuando un niño está siendo cargado por su madre y es
tomado en brazos por otra persona, puede comenzar a llorar
en franca angustia o baja la cabeza intentando ocultarla sin
interés. Esto se explica debido a que el niño ya es capaz de
distinguir el rostro de su madre de entre otros, y al ver a otra
persona siente que su madre lo ha dejado. Corresponde lo
anterior al establecimiento del objeto libidinal y al segundo
organizador, en la ontogénesis de la evolución del aparato
mental (Spitz), que se hizo posible en parte por el largo con-
tacto con la madre durante el acto de la alimentación, o sea a
través de la experiencia de necesidad–satisfacción.
Como un comentario al margen y para dar importancia
a los acontecimientos mencionados, se dirá que la disponibi-
lidad de la madre o de figuras sustitutas hacia el infante es de
suma importancia. Spitz (1947) describió un cuadro nosoló-
gico al que llamó “depresión anaclítica”, consistente en desin-
terés del bebé, pérdida de logros motores, tristeza, pérdida
gradual del apetito hasta llegar a la anorexia, pérdida de peso,
deshidratación, marasmo y muerte por complicaciones físicas
e infecciones. Este cuadro se presenta cuando el lactante es
separado del objeto materno entre el sexto y el décimo octa-
vo mes de vida; su intensidad depende del tiempo que trans-
curra antes de que la figura materna sea restituida.

374 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente
Continuando con la etapa de separación e individuación,
la siguiente fase es la de práctica o ejercitación, que se extien-
de desde los 10 o 12 meses a los 16 o 18 meses, y que se carac-
teriza por logros motores propios de la deambulación y
dominio progresivo de las cosas que rodean al niño. El grado
de maduración del SNC y la sensibilidad propioceptiva le per-
miten un movimiento voluntario más amplio y fascinación
por el mundo, al cual se aboca en una intensa exploración.
Durante el primer año de vida, las satisfacciones provenían
sólo de la alimentación (etapa oral según Freud, 1905); en
cambio, en la fase práctica, la atención se ve desviada hacia el
control voluntario de los músculos, incluyendo los esfínteres,
fuente de control y seguridad. Freud llamó “anal” a esta etapa.
Al caminar, inicia de forma activa la separación de la ma-
dre, jugando en cierta forma a hacerla desaparecer y aparecer
cuando sale, y entra del cuarto donde ella se encuentra, o bien
cuando juega a esconderse, lo que le provoca un efecto de
júbilo además de dominio sobre la ansiedad de separación.
Con sus muñecos, reproduce las manipulaciones a las que ha
sido sujeto, como cuando lo bañan, lo visten o le cambian
pañales, y cuya función también es generadora de control so-
bre situaciones estresantes o placenteras. Durante esta misma
etapa, el niño desarrolla intenso apego afectivo con un objeto
de su preferencia, que le produce tranquilidad si lo tiene, o
ansiedad si no lo tiene; puede ser un muñeco de peluche,
trapo o cualquier otra cosa, incluso el mismo biberón. Éste es
el “objeto transicional” que describiera Winnicot (1953), de-
biendo permanecer disponible o en posesión del niño; no
puede ser sustituido aún si está viejo y deteriorado. En ocasio-
nes, lavarlo despierta rabietas, por la pérdida del olor con que
ha sido impregnado y con el cual lo identifica como suyo. En
apariencia, el niño utiliza el objeto transicional para ganar do-
minio sobre el aspecto traumático de la separación.
La tercera fase de la etapa de separación e individuación
comprende de alrededor de los 18 meses hasta los 22 o 24
meses de edad; es la llamada fase de “reaproximación” o po-
dríamos también decir de autoafirmación. En ella establece la
expresión verbal “no”, que ha sido utilizada en forma constan-
te por la madre cuando lo cuida, debido a que la actividad
exploratoria del niño es muy amplia. Éste emplea dicho voca-
blo en forma específica en el ejercicio de su autonomía y
como forma de comunicación a distancia con la madre, abor-
dando el problema de la separación de manera diferente (re-
aproximación).
Cabe señalar que con anterioridad ya articulaba palabras
como papá y mamá, pero sin connotación específica y sólo
como una ejercitación preparatoria del habla.
René Spitz marca en este punto el tercer organizador
mental (cognitivo).
FACTORES DE RIESGO EN
EL CRECIMIENTO
Agente
Éstos pueden ser: biológicos, donde predominan los eventos
infecciosos como causa de retraso en el crecimiento normal al
afectar directa o indirectamente la nutrición y pueden ser
ocasionados por bacterias, virus, hongos y parásitos; químicos,
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(Unidad 9)
como las intoxicaciones medicamentosas o de otro origen,
facilitadas por la actividad propia del niño desde que empieza
a tener capacidad de desplazarse y alcanzar sustancias que se
lleva a la boca; y mecánicos, como los traumatismos, acciden-
tales o provocados, facilitados también por la habilidad recién
adquirida del lactante de desplazarse gateando o caminando
hacia sitios que ponen en peligro su integridad física, o en el
segundo caso, en el síndrome de niño maltratado.
Huésped
Entre los factores genéticos, es importante señalar que es en
esta etapa cuando se manifiesta clínicamente un grupo de
errores del metabolismo que afectan en forma negativa el cre-
cimiento y el desarrollo, y en muchas ocasiones terminan con
la vida del paciente; ellos son trastornos en el metabolismo de
los cerebrósidos, enfermedad de Gaucher, Niemann-Pick,
Tay-Sachs, entre otros.
Merece especial atención la fenilcetonuria, que es una
enfermedad por almacenamiento de fenilalanina que, si no se
detecta a tiempo, puede causar retraso mental irreversible.
Respecto a la talla, el factor genético tiene poca influen-
cia en esta etapa, aunque empieza a manifestarse al final de
ella. Entre los factores neuroendocrinos, como se señala en la
etapa del RN, el hipotiroidismo congénito debe considerarse
como factor causal grave de retraso psicomotor; debe recor-
darse que, de lo precoz del diagnóstico y tratamiento depen-
derá el resultado obtenido.
Ambiente
Prevalecen aún durante esta etapa las mismas consideraciones
emitidas para el neonato en relación a la influencia tan deci-
siva que tienen la madre y su microambiente familiar en el
crecimiento adecuado del niño, así como la disponibilidad de
los nutrientes en el medio que lo rodea (macroambiente),
además de la estimulación adecuada para desarrollar sus po-
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tencialidades.
Merece especial atención mencionar el riesgo que, para
el desarrollo psicosocial del niño, representa la separación de
la madre durante periodos prolongados por enfermedad o
causas laborales y la alimentación al seno que, además de
ofrecer su adecuado nivel de nutrientes, confiere al niño de-
fensas en contra de algunos de los agentes biológicos ya men-
cionados como productores de enfermedad.
Factores de riesgo del desarrollo
Interés preventivo
El conocimiento de factores de riesgo (cuadro 7–2) o protec-
ción durante el desarrollo repercute en posibilitar, al profesio-
nista que tiene su práctica en niños, el establecimiento de
programas preventivos o de intervención temprana, ya sea
limitando la incidencia de trastornos psicológicos en general,
reduciendo las repercusiones de interferencia en el desarrollo,
alejando a tiempo posibles desviaciones en el mismo, o bien
orientando sobre condiciones propias de lo que es la norma-
lidad en el niño, contra suposiciones erróneas de anormalidad.
 ZeithK

Etapa lactante • 375

se desarrolla entre los cinco y los 14 meses de edad. Sin em-

Cuadro 7–2. Primera dentición edad promedio
de aparición
1. Agentes
Químicos
Físicos
Mecánicos
Tóxicos
Biológicos
2. Huésped
Genético
Neuroendocrino
Temperamento
a. Reactividad brusca del lactante hacia estímulos
ambientales
b. Inadaptación normativa para la alimentación y periodos
de sueño
c. Mala disposición ante la alimentación y el sueño
d. Cambios intempestivos entre sueña y vigilia
e. Dificultad para conciliarse cuando está llorando
f. Falta de factor carismático para atraer personas
g. No búsqueda de contacto físico, visual auditivo y apego
afectivo
3. Ambiente
Psicopatología de alguno de los padres: en especial del tipo
afectivo como la depresión
Interferencia por trastorno de la personalidad para ejercer el
papel de madre, el de padre, o ambos
Trastorno de la dinámica familiar funcional (padre-madrehijo)
Nivel socioeconómico bajo
Factores específicos y mecanismos
Es indudable que no es posible separar los factores de riesgo
biológicos de crecimiento, de los del desarrollo psicológico, en
función de la estrecha relación entre mente–cuerpo, ya que lo
que afecta a uno repercute en el otro. Por lo tanto, los factores
de riesgo en el crecimiento también deberán tomarse en
cuenta en este apartado.
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bargo, en los casos de niños adoptados, se puede observar has-
ta el momento de la adopción tan tarde como los seis o siete
años de edad (Rutter, 1983). La madre promueve el apego
cuando atiende las demandas del bebé y provee mayor con-
tacto físico, visual y auditivo.
El niño con apego más seguro tiene mejores relaciones
sociales en la etapa preescolar y escolar, es más cooperador
con otros, suele tener mejor estado de ánimo, tiende a ser más
optimista, es más perseverante, emplea mejores estrategias
para resolver problemas y tiene una mayor seguridad básica
(Frazer, 1974; Hetherington, 1986; Arend, 1979; Easter-
brooks, 1984; Peterson, 1983). El apego con el padre también
tiene una importante función protectora, ya que además de
los efectos mencionados con anterioridad, favorece la vincu-
lación con la madre y disminuye la ansiedad. No debe enten-
derse la facilitación de apego con sobreprotección; son dos
cosas distintas, debido a que la primera acompaña y la segun-
da limita el desarrollo.
EVALUACIÓN DEL CRECIMIENTO Y
DESARROLLO
Evaluación del crecimiento
El registro de perímetros, talla y peso debe ser una práctica
habitual en el periodo de la lactancia, con intervalos de un
mes durante el primer año y cada 2 o 3 meses durante el se-
gundo, al fin de detectar cualquier anormalidad que sea sus-
ceptible de modificar para preservar el ritmo y velocidad de
crecimiento acorde a lo descrito para esta etapa. Se cotejarán
las medidas obtenidas con las propias anteriores del paciente
y con las tablas correspondientes a la edad (véanse el capítulo
4 y Apéndices A y B).
Evaluación del desarrollo

Temperamento
A través del periodo de lactancia, el niño adquiere innumera-
Las correlaciones entre un temperamento difícil con proble-
bles conductas que muestran sus avances de desarrollo en el
mas de conducta años después han sido débiles (Bates, 1987).
área cognoscitiva, afectiva, neuromotriz y psicosocial. En el
Además, el temperamento puede cambiar durante el curso de
cuadro 7-3 se señalan sólo algunas de las conductas mínimas
los primeros años (Rutter, 1987), puesto que es el resultado
esperadas durante este periodo de desarrollo del niño. Es im-
de factores innatos y experiencias tempranas. Sin embargo,
portante insistir en que esta exploración deberá realizarse
existe evidencia de que los niños con temperamento difícil, es
mediante una observación detallada del niño en forma libre y
decir, con pobre regulación fisiológica, dificultad para calmar
mediante estimulación, además de completarla con un inte-
el llanto, cólicos más frecuentes e intensos, fácil interrupción
rrogatorio a los padres; este proceso, junto con el conocimien-
del sueño, irritables en general, puede generar interacciones
to del desarrollo normal del lactante, será el parámetro
negativas por parte de los padres.
necesario para formular un diagnóstico de su desarrollo.
Esto tiende a empeorar si alguno de los padres sufre al-
Cuando el niño en estudio no presenta las conductas mínimas
gún trastorno emocional o mental, ya que el niño puede ser
esperadas para su edad, se sugiere una valoración específica
blanco de ataques y críticas en general (Rutter, 1984). Por
de su desarrollo, realizada por un experto, a fin de determinar
otro lado, se sugiere que un temperamento fácil tiene un efec-
el grado de retraso y sus posibles causas.
to protector, debido a que estos niños llegan a ser más autó-
nomos, con inclinaciones a la actividad social y a establecer
relaciones sociales satisfactorias en su vida posterior (Werner
y Smith, 1982; Block, 1980). ACTIVIDADES SUGERIDAS
El apego a los padres tiene efectos de protección ante las
adversidades y retos en el futuro. Se suele clasificar el apego a Realizar registros antropométricos en lactantes en guarderías o
la madre como “seguro” o “inseguro” (Ainswoth, 1974). Éste centros hospitalarios, comparando las medidas obtenidas con las

Biblioteca Médica Virtual


376 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente
Cuadro 7–3. Orientación para la Valoración del
desarrollo en el lactante. Comportamiento esperado
Área neuromotriz
• Desaparición de reflejos primitivos y por inmadurez
neurológica
• Tendencia motriz gradual a disociar segmentos corporales
con el movimiento
• La maduración muscular requiere tono muscular,
direccionalidad de un reflejo postura, fuerza, velocidad de
reacción e incluso su inhibición
• Los parámetros anteriores son en función de observar la
calidad de desarrollo neuromotriz bajo guías de desarrollo
preestablecidas, como por ejemplo: guía Portage, Nebraska,
Milani-Comparetti, entre otros
Área cognitiva
• Hacia el segundo mes de vida tiende a fijar su atención en el
rostro humano que le alimenta
• Se indica el proceso de separación e individuación
(nacimiento del sí mismo)
• De los seis a los nueve meses es capaz de reconstruir en su
mente un objeto parcialmente oculto
• De los 11 a los 18 meses va refinando su conducta para
buscar objetos de su atracción
Área afectiva y psicosocial
• Del segundo al octavo mes el niño y su madre forman una
misma unidad como representación mental
• Hacia el tercer mes sonríe socialmente al rostro humano
• El proceso de separación e individuación inicia
aproximadamente hacia el séptimo mes y se consolida hasta
los 36 meses de edad
• Entre el séptimo y noveno mes, el niño es capaz de
distinguir el rostro de la madre del de otras personas
• Entre los 18 y 24 meses conoce y usa la expresión verbal
“no como un fenómeno inicial de autoafrmación”
tablas antropométricas disponibles. Realizar prácticas de percen-
tilación y promedios con desviaciones estándar para cada mes
durante la etapa. Evaluar el desarrollo psicométrico en lactantes.
Buscar los factores condicionantes y determinantes de las desvia-
ciones encontradas en el crecimiento y desarrollo del niño.
NIVELES DE ATENCIÓN
Primario. El médico general evaluará correctamente el creci-
miento y desarrollo, realizará el diagnóstico e instituirá el tra-
tamiento, brindando instrucción a la familia, y canalizará a
nivel secundario los casos que lo ameriten. Secundario. El
pediatra hará lo anterior y se encargará de resolver los proble-
mas fundamentales y las complicaciones encontradas. Tercia-
rio. El nutriólogo, genetista, endocrinólogo, psicólogo,
psiquiatra, entre otros, brindarán su apoyo en los casos com-
plejos de diagnóstico y manejo.
EVALUACIÓN
1. Las siguientes aseveraciones al término de la etapa de
lactante son correctas (promedio), excepto:
Biblioteca Médica Virtual
ZeithK
(Unidad 9)
a) La talla se incrementa 26 cm desde su nacimiento; b)
El peso alcanza 12.350 kg; c) El perímetro cefálico es
de 46 cm; d) El 80% de la masa encefálica está presen-
te; e) El tejido linfoide alcanza el 40% de su masa final
en el adulto.
2. De acuerdo al desarrollo normal del niño, señale lo in-
correcto:
a) Del segundo al octavo mes, el niño y su madre forman
una misma unidad como representación mental; b)
Entre el séptimo y noveno mes, el niño es capaz de
distinguir el rostro de la madre del de otras personas;
c) El proceso de separación e individuación inicia
aproximadamente cuando termina la etapa lactante e
inicia la preescolar; d) La aparición de la sonrisa social
en el niño indica que ya existen representaciones frag-
mentarias del mundo en la mente del niño; e) El tem-
peramento difícil del niño representa un factor de
vulnerabilidad para desarrollar problemas emocionales
en el futuro.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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RESPUESTAS A LA EVALUACIÓN
1: c; 2: c.

696 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente
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RESPUESTAS A LA EVALUACIÓN
1: e; 2: e; 3: d; 4: e; 5: d.
OBESIDAD
Dr. Enrique Romero Velarde
Mtra. en Nut. Hum. Claudia Hunot Alexander
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Definir el concepto de obesidad, sus características epide-
miológicas, factores de riesgo, cuadro clínico, diagnóstico,
tratamiento y prevención de la enfermedad, resaltando la
promoción de hábitos alimentarios saludables y cambios en el
estilo de vida que ayuden a lograr y mantener un peso ideal.
INTRODUCCIÓN
La obesidad en niños debe considerarse una enfermedad de
etiología multifactorial, en la que destacan los aspectos genéti-
cos y ambientales que llevan a un balance positivo de energía
con incremento de peso corporal a partir de la acumulación de
tejido adiposo. El ambiente físico y conductual en el que se
desarrolla el niño parece ser factor determinante en la presen-
cia de obesidad. Algunas consecuencias de la obesidad en niños
son similares a las que se presentan en adultos y su repercusión
física y social puede ser tan importante que lo conduzca a limi-
taciones en su personalidad. Un porcentaje considerable puede
continuar con obesidad hasta la edad adulta, cuando presenta
un mayor número de complicaciones, sobre todo en el sistema
cardiovascular. Es necesaria una intervención nutrimental ade-
cuada en conjunto con el manejo de la actividad física y técni-
cas de manejo cognitivo conductuales.
CONCEPTO
La obesidad se define como un exceso de grasa corporal que
se acompaña de una ganancia de peso excesiva, que sobrepasa
el promedio de peso que corresponde a una edad cronológica;
la definición de obesidad en niños y adolescentes es depen-
diente de la edad, talla y sexo. El clínico tiene que orientarse
para determinar la etiología, la cual incluye siempre factores
de riesgo: agente, huésped y ambiente. Existen varias clasifica-
Biblioteca Médica Virtual
ZeithK
(Unidad 17)
ciones de obesidad y, aun cuando no es completa, es útil la
que señala:
a) Obesidad exógena, determinada en su mayoría por un
aumento de la ingestión de calorías (en especial un au-
mento del consumo de hidratos de carbono y grasas) o
disminución de la actividad física. Representa más de
95% de los casos en niños y adolescentes.
b) Obesidad endógena, ligada a trastornos metabólicos o
trastornos relacionados.
En México, la prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños
de 5 a 11 años se aproxima a 35% (Gutiérrez, 2012).
En la actualidad no existe un criterio diagnóstico uni-
versal aceptado; sin embargo, desde la década de 1990 se
recomienda utilizar al índice de masa corporal (IMC) como
el mejor indicador indirecto de adiposidad en niños y ado-
lescentes, en el diagnóstico de sobrepeso y obesidad. A este
respecto hay que señalar que el IMC (peso [kg]/ talla2 [m])
tiene limitaciones ya que se basa en la medición del peso y
no de la grasa corporal, por lo que numerosos autores reco-
miendan emplear el término sobrepeso para señalar a
aquellos niños con IMC superior a un límite establecido.
Hay que precisar que este término se usa también para
identificar la etapa anterior al desarrollo de obesidad. Ade-
más del IMC se han utilizado los índices peso para la edad
y peso para la talla en el diagnóstico de obesidad, así como
mediciones de pliegues cutáneos que se relacionan con la
acumulación de grasa corporal.
Ejemplo de cálculo del IMC: escolar del sexo masculino,
de siete años de edad, peso de 23.5 kg y talla de 1.20 m. Ele-
var la talla al cuadrado (1.20 x 1.20 = 1.44) y dividir el peso
corporal entre el resultado (25 / 1.44), con lo que se obtiene
un IMC de 16.3.
Una vez efectuado el cálculo del IMC, debe contrastarse
contra un patrón de referencia para ubicarlo en el sitio que le
corresponde. En la actualidad, la Organización Mundial de la
Salud recomienda para el trabajo clínico y epidemiológico la
utilización de su patrón de referencia para el diagnóstico de
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes. Se establece el
diagnóstico de sobrepeso si el IMC es superior a +1 desvia-
ción estándar (DE) y obesidad si es mayor a +2 DE de la
mediana del patrón de referencia. Debido a sus características
físicas y de crecimiento, en menores de cinco años de edad el
criterio es más estricto: riesgo de sobrepeso si el IMC es su-
perior a +1 DE, sobrepeso si es mayor a +2 DE y obesidad si
es mayor de +3 DE de la mediana del patrón de referencia
(cuadros 17-38 y 17-39).
Otro criterio utilizado con frecuencia, en particular en
EUA, es el de los Centers for Disease Control and Prevention
cuyo patrón de referencia (CDC 2000) tiene valores de IMC
y gráficas percentilares para niños y adolescentes de dos a 20
años de edad; puede encontrarse en la dirección electrónica
http://cdc.gov/growthcharts/. Considera el diagnóstico de so-
brepeso al IMC entre los percentiles 85 y 94° y obesidad
cuando es igual o superior el percentil 95°.
Son tres las etapas críticas para el desarrollo del tejido adi-
poso en niños y adolescentes. La primera durante la vida intrau-
terina, con acumulación intensa de tejido adiposo hacia el final
del embarazo, que continúa durante el primer año de vida. La
segunda etapa crítica es el periodo de rebote adiposo que se
 ZeithK

Nutrición, metabolismo y trastornos nutricionales • 697

Cuadro 17–38. Valores de IMC (puntaje Z) en niños y adolescentes de 2 a 19 años (sexo masculino)
Edad (años) - 3 DE - 2 DE - 1 DE Mediana 1 DE 2 DE 3 DE

2.0 12.9 13.8 14.8 16.0 17.3 18.9 20.6

2.5 12.6 13.6 14.6 15.8 17.1 18.6 20.2
3.0 12.4 13.4 14.4 15.6 16.9 18.4 20.0
3.5 12.2 13.2 14.3 15.4 16.8 18.2 19.8
4.0 12.1 13.1 14.1 15.3 16.7 18.2 19.9
4.5 12.0 13.0 14.0 15.3 16.6 18.2 20.0
5.0 12.0 12.9 14.0 15.2 16.6 18.3 20.3
5.5 12.1 13.0 14.1 15.3 16.7 18.4 20.4
6.0 12.1 13.0 14.1 15.3 16.8 18.5 20.7
6.5 12.2 13.1 14.1 15.4 16.9 18.7 21.1
7.0 12.3 13.1 14.2 15.5 17.0 19.0 21.6
7.5 12.3 13.2 14.3 15.6 17.2 19.3 22.1
8.0 12.4 13.3 14.4 15.7 17.4 19.7 22.8
8.5 12.5 13.4 14.5 15.9 17.7 20.1 23.5
9.0 12.6 13.5 14.6 16.0 17.9 20.5 24.3
9.5 12.7 13.6 14.8 16.2 18.2 20.9 25.1
10.0 12.8 13.7 14.9 16.4 18.5 21.4 26.1
10.5 12.9 13.9 15.1 16.7 18.8 21.9 27.0
11.0 13.1 14.1 15.3 16.9 19.2 22.5 28.0
11.5 13.2 14.2 15.5 17.2 19.5 23.0 29.0
12.0 13.4 14.5 15.8 17.5 19.9 23.6 30.0
12.5 13.6 14.7 16.1 17.9 20.4 24.2 30.9
13.0 13.8 14.9 16.4 18.2 20.8 24.8 31.7
13.5 14.0 15.2 16.7 18.6 21.3 25.3 32.4
14.0 14.3 15.5 17.9 19.0 21.8 25.9 33.1
14.5 14.5 15.7 17.3 19.4 22.2 26.5 33.6
15.0 14.7 16.0 17.6 19.8 22.7 27.0 34.1
15.5 14.9 16.3 18.0 20.1 23.1 27.4 34.5
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

16.0 15.1 16.5 18.2 20.5 23.5 27.9 34.8

16.5 15.3 16.7 18.5 20.8 23.9 28.3 35.0
17.0 15.4 16.9 18.8 21.1 24.3 28.6 35.2
17.5 15.6 17.1 19.0 21.4 24.6 29.0 35.3
18.0 15.7 17.3 19.2 21.7 24.9 29.2 35.4
18.5 15.8 17.4 19.4 22.0 25.2 29.5 35.5
19.0 15.9 17.6 19.6 22.2 25.4 29.7 35.5

presenta en los primeros años de la etapa escolar; los niños que
presentan rebote adiposo temprano (antes de los seis años) pre-
sentan mayor riesgo de desarrollar obesidad que persiste hasta la
edad adulta. Ésta puede representar una etapa en la cual se ex-
presa una predisposición genética a la obesidad. La tercera etapa
crítica se presenta durante la adolescencia, sobre todo en niñas.
Es importante tomar en cuenta la etapa en que se pre-
senta la obesidad; durante la etapa escolar, las posibilidades de
persistir con la enfermedad hasta la etapa del adulto son de
30 a 50%, mientras que en el adolescente con obesidad las
posibilidades llegan hasta 80%.
Puntos sobresalientes
• En la actualidad, la obesidad representa la enfermedad
relacionada con la nutrición más común en niños y
adolescentes.
• Es importante identificar los factores de riesgo para su
desarrollo (p. ej., obesidad en los padres, sedentarismo,
etc.) para aplicar las medidas de prevención en forma
oportuna.
• Es necesario calcular y vigilar los valores del IMC en
forma regular en el niño y adolescente.

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 ZeithK

698 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente (Unidad 17)

Cuadro 17–39. Valores de IMC (puntaje Z) en niños y adolescentes de 2 a 19 años (sexo femenino)
Edad (años) - 3 DE - 2 DE - 1 DE Mediana 1 DE 2 DE 3 DE

2.0 12.4 13.3 14.4 15.7 17.1 18.7 20.6

2.5 12.3 13.2 14.3 15.5 16.9 18.5 20.4
3.0 12.1 13.1 14.2 15.4 16.8 18.4 20.3
3.5 12.0 12.9 14.0 15.3 16.8 18.4 20.4
4.0 11.8 12.8 14.0 15.3 16.8 18.5 20.6
4.5 11.7 12.7 13.9 15.3 16.8 18.7 20.8
5.0 11.6 12.7 13.9 15.3 16.9 18.8 21.1
5.5 11.7 12.7 13.9 15.2 16.9 19.0 21.7
6.0 11.7 12.7 13.9 15.3 17.0 19.2 22.1
6.5 11.7 12.7 13.9 15.3 17.1 19.5 22.7
7.0 11.8 12.7 13.9 15.4 17.3 19.8 23.3
7.5 11.8 12.8 14.0 15.5 17.5 20.1 24.0
8.0 11.9 12.9 14.1 15.7 17.7 20.6 24.8
8.5 12.0 13.0 14.3 15.9 18.0 21.0 25.6
9.0 12.1 13.1 14.4 16.1 18.3 21.5 26.5
9.5 12.2 13.3 14.6 16.3 18.7 22.0 27.5
10.0 12.4 13.5 14.8 16.6 19.0 22.6 28.4
10.5 12.5 13.7 15.1 16.9 19.4 23.1 29.3
11.0 12.7 13.9 15.3 17.2 19.9 23.7 30.2
11.5 12.9 14.1 15.6 17.6 20.3 24.3 31.1
12.0 13.2 14.4 16.0 18.0 20.8 25.0 31.9
12.5 13.4 14.7 16.3 18.4 21.3 25.6 32.7
13.0 13.6 14.9 16.6 18.8 21.8 26.2 33.4
13.5 13.8 15.2 16.9 19.2 22.3 26.8 34.1
14.0 14.0 15.4 17.2 19.6 22.7 27.3 34.7
14.5 14.2 15.7 17.5 19.9 23.1 27.8 35.1
15.0 14.4 15.9 17.8 20.2 23.5 28.2 35.5
15.5 14.5 16.0 18.0 20.5 23.8 28.6 35.8

© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

16.0 14.6 16.2 18.2 20.7 24.1 28.9 36.1
16.5 14.7 16.3 18.3 20.9 24.3 29.1 36.2
17.0 14.7 16.4 18.4 21.0 24.5 29.3 36.3
17.5 14.7 16.4 18.5 21.2 24.6 29.4 36.3
18.0 14.7 16.4 18.6 21.3 24.8 29.5 36.3
18.5 14.7 16.5 18.6 21.3 24.9 29.6 36.2
19.0 14.7 16.5 18.7 21.4 25.0 29.7 36.2

• El paciente con obesidad necesita valoración por un
pediatra y un nutriólogo en el segundo nivel de
atención.
PERIODO PREPATOGÉNICO
Agente
La obesidad se presenta cuando la ingestión sobrepasa el
gasto energético. Por lo tanto, los principales componen-
tes del balance energético son la alimentación y la activi-
dad física.
El incremento del consumo de energía por arriba del gas-
to puede ser modesto, pero conduce a la presencia de obesi-
dad si persiste a través del tiempo; por ejemplo, el consumo de
120 kcal adicionales (una ración de bebidas azucaradas como
jugos o refrescos) lleva al aumento de 50 kg en un periodo de
10 años, por lo que debe desalentarse el consumo de produc-
tos con grandes cantidades de calorías “vacías”, ricos en hidra-
tos de carbono simples y grasas, que no aportan ningún otro
nutrimento a los niños. La evaluación de la ingestión de ali-
mentos de un niño se realiza con el uso de encuestas alimen-

Biblioteca Médica Virtual


tarias como el recordatorio de 24 horas y la frecuencia de
consumo de alimentos, herramientas útiles, que requieren en-
trenamiento para su correcta aplicación e interpretación.
Por otro lado, la escasa actividad física se ha identificado
como un factor que contribuye de manera significativa al de-
sarrollo y persistencia de sobrepeso y obesidad. La atracción
y disponibilidad de actividades sedentarias, como televisión,
videojuegos y computadoras, han influido en el incremento
del tiempo que los niños pasan en este tipo de actividades,
que se relacionan con disminución del tiempo dedicado a
otras que exigen mayor gasto de energía. Hay que señalar
que la permanencia frente al televisor se ha relacionado con
mayor consumo de energía y modificaciones en los hábitos
alimentarios que favorecen el consumo de productos indus-
trializados que se comercializan a través de la televisión.
Huésped
La participación hereditaria es muy importante en el desarro-
llo de obesidad. Se ha señalado que si los dos padres son del-
gados, la posibilidad de que un niño sea obeso es de 9%; sin
embargo, cuando los dos padres presentan obesidad, la posi-
bilidad de que el niño también sea obeso aumenta hasta 80%.
Además de la predisposición familiar a desarrollar obesidad
hay que considerar que en el seno de la familia se transmiten
aspectos culturales, hábitos de alimentación, conducta ali-
mentaria y hábitos de actividad física que influyen de manera
considerable en el desarrollo de la enfermedad. Respecto de
la influencia genética, se ha señalado que la población es esta-
ble desde el punto de vista genético, por lo que los factores
ambientales deben considerarse como los que contribuyen en
mayor medida al desarrollo de obesidad.
Es importante identificar alteraciones en la conducta del
niño o adolescente con obesidad que puedan modificar su
desarrollo o dificultar el tratamiento; en algunos casos, la hi-
perfagia se origina como un escape compulsivo al pobre ren-
dimiento escolar, físico, deportivo, social, etc.
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Ambiente
La relación del nivel socioeconómico con el desarrollo de
obesidad no es aún muy clara, ya que la obesidad se presenta
en todos los estratos sociales. En EUA, la prevalencia es
mayor entre los estratos sociales bajos y en familias con
escasos recursos económicos y educativos. En México, las
Encuestas Nacionales de Nutrición han señalado que el so-
brepeso y obesidad en niños son más comunes en aquellas
familias con mejor educación y recursos económicos. En fe-
cha reciente, los autores identificaron en la ciudad de Guada-
lajara que la prevalencia de obesidad en adolescentes fue
mayor en aquéllos de clase media al compararlos con las cla-
ses sociales baja y alta.
PREVENCIÓN PRIMARIA
La prevención primaria se enfoca en acciones familiares y es-
colares, con la participación de los profesionales de la salud y
el gobierno. Es indispensable la revisión periódica de niños y
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Nutrición, metabolismo y trastornos nutricionales • 699
adolescentes desde el nacimiento hasta el final de la pubertad,
llevando un registro gráfico del IMC.
La familia debe participar manteniendo una supervisión
estrecha y directa de la formación y fomento de estilos de
vida saludables, incluidos los hábitos de alimentación y activi-
dad física. La escuela debe fomentar la actividad física efecti-
va y la adquisición de conocimientos en el área de nutrición
de acuerdo con el grado escolar de niños y adolescentes; debe
propiciar el consumo de alimentos saludables y desalentar
aquellos que conduzcan al consumo excesivo de energía. El
equipo de salud tiene la obligación de evaluar de manera pe-
riódica el crecimiento y estado de nutrición de los niños, in-
cluida la evaluación de los hábitos alimentarios, así como
identificar factores de riesgo para el desarrollo de obesidad (p.
ej., obesidad en los padres). Debe promover la lactancia
exclusiva al pecho materno, la introducción adecuada de
alimentos complementarios y la formación de hábitos ali-
mentarios saludables desde el primer año de vida. Los gobier-
nos local y federal tienen la obligación de alentar la actividad
física y asegurar los espacios necesarios para la práctica de
ejercicio, deportes y actividad física recreativa.
Promoción de la salud
Toda comunidad debe comprender que la alimentación ade-
cuada y la actividad física son dos condiciones necesarias para
mantenerse saludables, así como su papel protector en diver-
sos padecimientos. Debe difundirse la educación nutrimental
para conocer las recomendaciones de la dieta correcta.
Protección específica
Se llevará a cabo en aquellos niños con riesgo elevado y du-
rante periodos críticos de desarrollo del tejido adiposo: la mu-
jer embarazada no debe tener un aumento excesivo de peso,
ya que esto repercute en la carga de adipocitos del RN, lo
mismo que el niño en el primer año de vida; vigilar la etapa
de rebote de adiposidad, en particular en los niños con ante-
cedente familiar de obesidad, así como la acumulación de
tejido adiposo en la adolescencia. Si se identifican factores de
riesgo en estas u otras edades, se deben modificar los hábitos
y costumbres alimentarias, fomentar la actividad física y estar
pendiente del balance de energía; esto último es deseable
también en quienes no tengan riesgo elevado.
PERIODO PATOGÉNICO
Etapa subclínica
Es importante recordar que lo que ahora se considera como
fisiopatología, fue tal vez en algún momento un proceso de
ventaja, cuando los alimentos eran escasos y la actividad física
era una forma de vida. En cuanto a la fisiopatogenia, se deben
considerar varios factores:
1. El desarrollo del tejido adiposo inicia en la etapa intraute-
rina hacia el final del tercer trimestre. Hoy en día no se

700 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente
apoya la teoría según la cual el número de adipocitos no
cambia después del nacimiento. Algunas etapas críticas
de diferenciación de adipocitos incluyen la lactancia y la
pubertad; pueden existir alteraciones con la administra-
ción de esteroides. El RN tiene la quinta parte de los adi-
pocitos de un adulto, pero en proporción a su peso tiene
más células adiposas que éste. Cuando una persona redu-
ce su peso corporal disminuye el tamaño del adipocito,
pero no la hipercelularidad. Los adipocitos aumentan de
tamaño en cualquier época de la vida, según sean la inges-
tión de alimentos o la disminución de la actividad física.
La alimentación excesiva durante el primer año de vida o
en la etapa de la adolescencia puede incrementar el nú-
mero de adipocitos, que pueden acumular grasa y por
tanto propiciar el desarrollo de sobrepeso u obesidad. Se
ha descrito que algunas poblaciones, como la mexicana,
tienen una mayor distribución de grasa a nivel central a
cualquier valor de IMC, lo cual se relaciona con conse-
cuencias cardiovasculares y metabólicas.
2. La regulación de la ingestión de energía requiere la di-
ferenciación entre el control de la saciedad y el hambre
a corto y largo plazos. Se han realizado pocos estudios
con el propósito de identificar cuáles son los cambios
metabólicos y neuroendocrinos que presentan los ni-
ños y adolescentes al inicio del desarrollo del sobrepe-
so u obesidad. El hambre y la saciedad se controlan en
el hipotálamo. El núcleo hipotalámico ventromedial es
el centro de la saciedad, en tanto que el hipotálamo
lateral es el centro del hambre. Cuando éstos son daña-
dos de modo experimental, se origina hiperfagia y obe-
sidad, o anorexia grave y pérdida de peso corporal,
respectivamente. Los mecanismos neuroendocrinos de
la regulación del apetito actúan a corto plazo al inicio
y término de cada alimento y a largo plazo regulan el
peso corporal y el balance energético.
De manera simple, el sobrepeso y la obesidad son efecto
de un balance energético positivo, es decir, un exceso en
el consumo de energía en forma de alimentos. La mag-
nitud de este desbalance puede ser tan pequeña como
ingerir 100 kcal/día de más, aunque debe sostenerse a
largo plazo para que un niño no obeso se vuelva obeso.
3. No existe evidencia suficiente que concluya que la ga-
nancia excesiva de peso de un niño se deba al aumento
del consumo o a la falta de gasto energético, sino más
bien parece ser la combinación de ambas. Es preciso
conocer cuáles son los comportamientos del niño o
adolescente, así como los factores de riesgo, que pue-
dan medirse con facilidad para que se conviertan en
objetivos de intervenciones futuras.
4. El tejido adiposo interviene en mecanismos de regulación
hormonal, con hormonas como la leptina, cuya ausencia
produce obesidad, si bien su uso para el tratamiento en
pacientes obesos no tiene efecto sobre la ingestión de
energía o peso corporal; la adiponectina, que incrementa
la sensibilidad a la insulina y parece ser una citocina con
efectos antiinflamatorios, y otras como la ghrelina, el fac-
tor de necrosis tumoral y otras citocinas.
La comprensión de estos cuatro puntos facilita el desarrollo
de lineamientos de prevención, diagnóstico, pronóstico y
tratamiento.
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ZeithK
(Unidad 17)
Etapa clínica: síntomas y signos
La presentación de signos y síntomas depende de la presencia
de sobrepeso u obesidad. En el último caso, la acumulación
de tejido adiposo es más evidente desde el punto de vista
clínico; similar a lo observado en adultos, la acumulación cen-
tral (abdominal) de grasa se relaciona con alteraciones meta-
bólicas. Es importante identificar datos clínicos que sugieren
la presencia de comorbilidades como cefalea, acantosis nigri-
cans (se acompaña de resistencia a la insulina), disnea, fatiga
fácil, dolor abdominal, dolor en articulaciones o alteraciones
menstruales, por ejemplo.
Es importante identificar conductas que puedan favore-
cer el desarrollo de obesidad o propiciar su mantenimiento,
como: a) consumo excesivo de bebidas gaseosas o endulzadas;
b) exceso de horas frente al televisor (que puede reducir el
gasto o aumentar la ingestión energética); c) grados bajos de
actividad física. Estos comportamientos parecen ser las prio-
ridades para la intervención en el tratamiento y prevención
de la obesidad.
Un porcentaje muy pequeño de pacientes presenta obe-
sidad endógena, secundaria a una serie de trastornos genéti-
cos o endocrinos como son los síndromes de Cushing,
Lawrence-Moon-Biedl, Frohlich, Prader-Willi, Alstrom y Pic-
kwickian. Es importante considerar la presencia de talla baja
o retraso en el desarrollo que acompañan a estos padecimien-
tos, así como datos clínicos propios de cada enfermedad.
PREVENCIÓN SECUNDARIA
Diagnóstico temprano y tratamiento oportuno
Es importante identificar en forma temprana la presencia de
sobrepeso; el pronóstico es más favorable y el efecto de las
modificaciones del estilo de vida para la prevención de obesi-
dad es mayor. Los niños con sobrepeso deben valorarse de
forma cuidadosa e identificar los siguientes factores de riesgo:
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• Antecedente familiar de obesidad, diabetes y enferme-
dades cardiovasculares, en particular en los padres
• Antecedente de peso bajo o alto al nacimiento
• Cambio drástico en el IMC: el aumento anual de 3 a 4
unidades refleja quizá un aumento rápido de masa grasa
• Valores de presión arterial > percentil 90°
• Valores de colesterol sérico total > 200 mg/dL
• Aprensión sobre el peso, que incluye la preocupación
emocional relacionada con el peso y la percepción de
la persona como un ser obeso
• Estilos de vida poco saludables, como hábitos inade-
cuados de alimentación y actividad física
El niño que presente cualquiera de los factores mencionados
se encuentra en riesgo de presentar obesidad y debe someter-
se a una valoración profunda (al igual que un niño con obesi-
dad) que se compone de los siguientes aspectos: a) valoración
médica (que incluye la historia clínica, exploración física, his-
toria familiar y estudios de laboratorio); b) valoración psico-
lógica; c) valoración nutricia (que incluye la antropométrica
completa y de los hábitos de alimentación); y d) valoración de

la actividad física. Una vez que se realiza la valoración inte-
gral, los profesionales de la salud pueden ayudar a los pacien-
tes y padres a determinar el tratamiento más adecuado para
el niño o adolescente.
El tratamiento del sobrepeso u obesidad es una forma de
prevención secundaria, ya que el tratamiento exitoso puede
prevenir la obesidad en el adulto y las complicaciones en la
niñez. Cuando menos 70% de adolescentes con obesidad per-
manece obeso en la etapa adulta, por lo que el tratamiento
oportuno y la prevención son de suma importancia.
Durante la valoración médica se identifica la presencia
de complicaciones de la obesidad, como hipertensión, apnea
del sueño, hipoventilación, cefalea o visión borrosa, ronqui-
dos nocturnos, dolor en las articulaciones de las rodillas o
pelvis, oligomenorrea, amenorrea o hirsutismo (que pueden
indicar las presencia de síndrome de ovario poliquístico o sín-
drome de Cushing), acantosis nigricans (puede indicar resis-
tencia a la insulina), hepatomegalia y dolor abdominal (que
pueden relacionarse con esteatosis hepática).
En adolescentes se debe determinar la maduración se-
xual a través de los estadios de Tanner; en las mujeres, el cre-
cimiento en esta etapa se caracteriza por un aumento de la
proporción de tejido graso, mientras que en los hombres se
caracteriza por un incremento del tejido muscular y el vo-
lumen sanguíneo. La valoración de la alimentación se debe
llevar a cabo en todos los pacientes para determinar el trata-
miento nutricio. La información que se obtenga es necesaria
durante las fases de educación y orientación alimentaria, para
proponer metas a corto, mediano y largo plazos y lograr la
modificación de la conducta alimentaria. Se debe realizar una
encuesta alimentaria por recordatorio de 24 h o frecuencia de
consumo de alimentos, con énfasis en la ingestión de nutri-
mentos que pueden ser riesgosos (grasas, hidratos de carbono
simples) o alimentos con alto contenido calórico. Se debe
completar la valoración antropométrica con medición del
peso, talla, pliegues cutáneos, cálculo de porcentaje de grasa,
entre otros. Se pueden utilizar equipos de bioimpedancia
eléctrica para medir la composición corporal. Se debe realizar
valoración psicológica para reconocer la presencia de ansie-
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
dad, depresión, trastornos de la conducta alimentaria y deter-
minar el manejo que influya en su actitud hacia el cambio y
se consultará a los padres acerca de la presencia de cambios
en el comportamiento.
Las pruebas de laboratorio deben efectuarse de acuerdo
con el grado de obesidad, antecedente familiar y resultados de
la exploración física. Se recomienda en todos los casos la de-
terminación del perfil sérico de lípidos, glucosa e insulina pre-
prandial y posprandial y pruebas de función hepática.
El tratamiento se lleva a cabo en condiciones ideales por
un grupo multidisciplinario en el que participan el médico
pediatra, nutriólogo, psicólogo, médico del deporte y trabaja-
dora social. El objetivo principal del tratamiento para niños y
adolescentes que tienen sobrepeso u obesidad leve es promo-
ver cambios saludables en su estilo de vida, para llegar a un
peso corporal ideal y mantenerlo. Esto se puede lograr a tra-
vés de una dieta correcta, cambios en el comportamiento,
aumento de actividad física, con la participación familiar in-
dispensable (cuadro 17-40). Para aquellos niños que presen-
ten complicaciones secundarias a la obesidad, la pérdida de
peso de 2.5 a 5 kg puede significar una disminución sustancial
del riesgo cardiovascular y progresión de la enfermedad.
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Nutrición, metabolismo y trastornos nutricionales • 701
Para poder lograr un tratamiento que sea exitoso, se de-
ben llevar a cabo los siguientes pasos:
1. Iniciar el tratamiento en la fase más temprana posible.
2. Lograr la modificación de los hábitos de alimentación
y actividad física de la familia.
3. Educar a la familia sobre las complicaciones relaciona-
das con la obesidad.
4. Incluir a familiares y educadores en el programa de tra-
tamiento.
5. Promover cambios permanentes a largo plazo.
6. Alentar actividades que ayuden a la familia a vigilar el
comportamiento alimentario y la actividad física.
7. Hacer énfasis en cambios pequeños y graduales.
Dieta
El objetivo del tratamiento dietético de pacientes y familiares
debe ser tener una forma saludable de alimentarse, siguiendo
las recomendaciones del “Plato del Bien Comer” (véase la sec-
ción sobre Alimentación del preescolar y escolar). Se debe
recomendar el aumento del consumo de verduras y frutas,
granos enteros y disminuir el consumo de hidratos de carbo-
no refinados (como pastas, arroz y pan blanco), jugos, ácidos
grasos trans (como margarinas, aceites hidrogenados y mante-
cas vegetales) y grasas saturadas; evitar el consumo de frituras,
bebidas azucaradas, incluidos los refrescos embotellados y
productos enlatados.
Es importante señalar que el tratamiento nutrimental de
un niño o adolescente con obesidad debe individualizarse y
requiere valoración completa del estado nutricio (clínica, die-
tética, antropométrica y bioquímica). Cuando el niño necesi-
ta perder peso, se debe calcular de manera inicial la cantidad
de energía que requiere bajo condiciones normales (véanse
los cuadros 17-2 y 17-3), lo cual puede ser suficiente para
promover una pérdida de grasa y mantener el crecimiento del
niño. En caso de requerir reducción del aporte de energía,
debe ser gradual y por un periodo breve de tiempo para no
interferir con el crecimiento lineal del niño. Esta dieta se debe
proporcionar de acuerdo con las recomendaciones nutrimen-
tales señaladas por el Instituto Nacional de Ciencias Médicas
y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ): proteínas, 15 a
20%; grasas, 25 a 30 %; e hidratos de carbono, 60%. De estos
últimos, por lo menos 90% debe proceder de hidratos de car-
bono complejos (cereales, panes y pastas integrales, legumi-
nosas) y el mínimo posible de hidratos de carbono simples
(azúcar, miel). El uso de endulzantes no nutritivos como el
aspartame (fenilalanina y ácido aspártico) o sacarina puede
emplearse en cantidades pequeñas, pero no se recomienda su
abuso, ya que su consumo puede llevar a una mayor ingestión
en cantidades de alimentos y fomenta el desarrollo del gusto
por los sabores dulces.
Algunas medidas utilizadas para la modificación de la ali-
mentación incluyen las siguientes:
• Evitar el consumo de algunos alimentos sin hacer sen-
tir al paciente restringido (p. ej., refrescos, galletas, fri-
turas, dulces)
• Evitar la ingestión de bebidas con adición de azúcar,
como refrescos y jugos industrializados
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702 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente (Unidad 17)

Cuadro 17–40. Metas para el manejo de niños y adolescentes con sobrepeso u obesidad
Edad Categoría del índice de Meta
masa corporal
2 a 5 años Percentil 5-84 u 85-94 sin riesgos a la Mantenimiento de la velocidad de
salud ganancia de peso para edad y sexo
Percentil 85-94 con riesgos a la salud Mantenimiento o reducción lenta de la
velocidad de ganancia de peso
≥ Percentil 95 Mantenimiento de la velocidad de
ganancia de peso o reducción de hasta
500 g al mes con IMC > 21 kg/m2
6 a 11 años Percentil 5-84 u 85-94 sin riesgos a la Mantenimiento de la velocidad de
salud ganancia de peso para edad y sexo
Percentil 85-94 con riesgos a la salud Mantenimiento de la velocidad de
ganancia de peso para edad y sexo
Percentil 95 a 99 Pérdida de peso gradual
( 500 g al mes)
> Percentil 99 Pérdida de peso
(máximo 1 kg por semana)
12 a 18 años Percentil 5-84 u 85-94 sin riesgos a la Mantenimiento de la velocidad de
salud ganancia de peso para edad y sexo; y
mantenimiento del peso corporal al
finalizar el crecimiento lineal
Percentil 85-94 con riesgos a la salud Mantenimiento de la velocidad de
ganancia de peso para edad y sexo o
reducción gradual
Percentil 95 a 99 Pérdida de peso
(máximo 1 kg por semana)
> Percentil 99 Pérdida de peso
(máximo 1 kg por semana)
Modificado de: Barlow SE and the expert Committee. Expert Committee recommendations regarding the prevention, assessment, and treatment of child and
adolescent overweight and obesity: summary report. Pediatrics. 2007; 120:S164-S192.
Intervención
Consejería para la prevención de
ganancia excesiva de peso
Consejería para la prevención de
ganancia excesiva de peso y manejo
estructurado del sobrepeso
Consejería para la prevención de
ganancia excesiva de peso e
intervención multidisciplinaria
Consejería para la prevención de
ganancia excesiva de peso
Consejería para la prevención de
ganancia excesiva de peso y manejo
estructurado del sobrepeso
Consejería para la prevención de
ganancia excesiva de peso e
intervención multidisciplinaria
Consejería para la prevención de
ganancia excesiva de peso e
intervención en el tercer nivel de atención
Consejería para la prevención de
ganancia excesiva de peso
Consejería para la prevención de
ganancia excesiva de peso y manejo
estructurado del sobrepeso
Consejería para la prevención de
ganancia excesiva de peso e
intervención en el tercer nivel de atención
Consejería para la prevención de
ganancia excesiva de peso e
intervención en el tercer nivel de atención

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• Comer con la familia de manera regular
• Aprender a leer etiquetas nutrimentales para hacer
una mejor selección de alimentos
• Seleccionar tamaños adecuados de porciones de ali-
mentos en casa y fuera de ella
• Reducir la cantidad de comidas hechas fuera de casa
• Reducir el consumo de colaciones o refrigerios de den-
sidad calórica por otros más nutritivos, como verduras
y frutas, o una quesadilla
• Planear y preparar los alimentos en familia
• No dejar de comer en ningún horario de comida
• Que la duración de la comida sea > 15 min
• Comer en zonas específicas de la casa y no frente a la
televisión
• Almacenar los alimentos fuera del alcance de los niños
• Comer alimentos sólo en presencia de apetito
• Los alimentos no deben utilizarse como castigo o re-
compensa
• Realizar y disfrutar actividades físicas en familia
• Reducir la cantidad de tiempo que los niños pasan
frente a la televisión o videojuegos
Al inicio y a lo largo de todo el tratamiento se necesita edu-
cación nutrimental tanto de familiares como del niño, auxilia-
dos por un nutriólogo que pueda explicar cuáles son los
grupos de alimentos, su preparación, modo de escoger ali-
mentos fuera de casa, preparación de colaciones nutritivas,
horarios de alimentación, productos chatarra, sustitutos, etc.
No son necesarios los complementos vitamínicos o nutrimen-
tos inorgánicos y, si la dieta de reducción de peso se prolonga,
se deben administrar de acuerdo con las recomendaciones
diarias y evitar los excesos.
Las restricciones calóricas excesivas se deben indicar sólo
en casos extremos (obesidad mórbida con complicaciones) y
bajo estricta supervisión médica, administrando dietas de 600
a 900 kcal/día, con 1.5 a 2.5 g/kg/día de proteína de alto valor
biológico.
Actividad física
Un estilo de vida sedentario y grados bajos de actividad física
son típicos de niños y adolescentes en esta era moderna y

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pueden adquirirse a una edad temprana, quizás aun antes del
ingreso a la escuela. Esto sugiere la necesidad de la promoción
de cambios de hábitos de actividad física en la población pe-
diátrica, no tan sólo en aquellos niños o adolescentes conside-
rados con sobrepeso u obesidad. El Colegio Mexicano de
Nutriólogos recomienda que los niños deban participar en
actividades físicas adecuadas para su edad por lo menos 60
min diarios. Deben evitarse los periodos largos de inactividad
(de dos horas o más), en especial durante el día. Los niños y
las personas jóvenes no deben pasar más de dos horas al día
utilizando medios electrónicos para su entretenimiento (p.
ej., juegos de computadora, Internet, televisión), en particular
durante las horas de luz solar.
Manejo psicológico
Debe realizarse en casos especiales cuando hay rendimiento
escolar deficiente, conflictos con los amigos, distanciamiento
con los padres. Para ello es de utilidad la entrevista con el
psicólogo, para ayudar en el proceso de modificación de la
conducta alimentaria. En ocasiones es necesario recurrir al
psiquiatra, en especial si se encuentran problemas relaciona-
dos con los trastornos de la conducta alimentaria (véase la
sección Trastornos de la conducta alimentaria).
Fármacos
En la actualidad no existe ningún medicamento para la pérdi-
da de peso aprobado por la Food and Drug Administration
(FDA) para niños; en adolescentes se ha aprobado el orlistat
(a partir de los 12 años) en casos de obesidad grave o con
complicaciones que requieran reducción rápida de peso o en
aquellos casos en que las medidas convencionales han fracasa-
do. La experiencia con los agentes farmacológicos señala que
son efectivos mientras se utilizan, por lo que en niños y ado-
lescentes esto puede traducirse en su uso por el resto de sus
vidas. Además, no promueven cambios en los estilos de vida.
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Cirugía
En el caso de adolescentes con obesidad mórbida se ha utili-
zado el bypass gástrico. Esto lleva a pérdidas de peso notables,
pero se acompaña con frecuencia de complicaciones graves,
entre ellas obstrucción intestinal, sangrado gastrointestinal,
infección, deficiencias nutrimentales crónicas e incluso la
muerte. Se debe practicar sólo en centros especializados por
un cirujano bariatra. Es necesario considerar este tratamiento
sólo como última medida en adolescentes con obesidad grave.
Limitación del daño
La vigilancia posterior al inicio del tratamiento debe ser es-
tricta. El mantenimiento del peso normal es lo ideal. Las die-
tas restrictivas y prolongadas las abandona a menudo el
paciente o pueden acompañarse de complicaciones como hi-
potensión ortostática, alopecia, arritmias, balance nitrogenado
negativo o alteraciones electrolíticas en el caso que se indique
un régimen de alimentación muy restringido. Jamás se debe
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Nutrición, metabolismo y trastornos nutricionales • 703
indicar una dieta con menos de 1 200 kcal, ya que no cubre
los requerimientos diarios de nutrimentos recomendados.
PREVENCIÓN TERCIARIA
Tiene a su cargo la prevención de complicaciones como dia-
betes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, discapacidades (p.
ej., ortopédicas) y trastornos de conducta que requieran aten-
ción psiquiátrica. El control debe llevarse de manera constan-
te durante la niñez y adolescencia, con vigilancia estrecha de
la ganancia de peso y la aparición de complicaciones.
ACTIVIDADES SUGERIDAS
Realizar campañas de educación nutrimental y promoción de
actividad física dirigida a niños, padres de familia y profesores
en escuelas. Los niños con sobrepeso deben valorarse de for-
ma correcta para identificar factores de riesgo que exijan una
evaluación extensa, en cuyo caso deben remitirse a atención
por un médico pediatra o un nutriólogo. En caso de obesidad
deben enviarse al segundo nivel de atención para valoración y
tratamiento multidisciplinario.
NIVELES DE ATENCIÓN
El médico general, médico pediatra y nutriólogo deben estar
capacitados para identificar los factores de riesgo, poner en
práctica medidas de prevención primaria, elaborar un diag-
nóstico correcto y aplicar la terapéutica correcta; pueden au-
xiliarse de un psicólogo u otros profesionales de la salud en
caso necesario.
EVALUACIÓN
1. Señala el concepto correcto:
a) La obesidad es la enfermedad de origen nutricio
más común en niños y adolescentes; b) el criterio diag-
nóstico propuesto por la OMS es IMC superior a +2
DE; c) la obesidad en los padres es un factor de riesgo
para su desarrollo; d) su manejo incluye modificacio-
nes en el estilo de vida; e) todas son correctas.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Dietz WH. Overweight in childhood and adolescence. New England
Journal of Medicine 2004:350 (9):855-857.
Dinsdale H, Ridler C, Ells L. 2011. A simple guide to classifying body
mass index in children. Oxford. Disponible en: http://www.noo.
org.uk/uploads/doc/vid_11601_A_simple_guide_to_classifying_
BMI_in_children.pdf. (Último accesso julio de 2016).
Gutiérrez JP, Rivera-Dommarco JA, Shamah-Levy T, Villalpando-
Hernández S, Franco A, Cuevas-Nasu L, Romero-Martínez M,
Hernández-Ávila M. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición
2012. Resultados nacionales. Cuernavaca, México: Instituto Na-
cional de Salud Pública (MX), 2012:200.
 ZeithK

Unidad 8
Etapa preescolar
Coordinador: Dr. Rafael Rivera Montero

Crecimiento y desarrollo
Dr. Enrique Madrigal Barrios, Dra. Rosa Ortega Cortés,
Dr. Roberto Martínez y Martínez†
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377

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CRECIMIENTO Y
DESARROLLO
Dr. Enrique Madrigal Barrios
Dra. Rosa Ortega Cortés
Dr. Roberto Martínez y Martínez†
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Describir la evolución normal del crecimiento y desa-
rrollo. Analizar los aspectos anatómicos, fisiológicos y
psicológicos sobresalientes del preescolar. Identificar los
factores deletéreos sobre el crecimiento y desarrollo a esta
edad, y valorar la técnica de evaluación objetiva de estos
parámetros.
CONCEPTO
Se denomina etapa preescolar la que va de los dos a los
cinco años y 11 meses de edad. También se la ha llamado
segunda infancia. Se caracteriza por una desaceleración en
la velocidad del crecimiento que particularizó a la etapa de
lactante (Apéndices A y B). Aumenta 6 cm por año.
Los requerimientos energéticos disminuyen en forma
sustancial como consecuencia de un descenso del metabo-
lismo basal. Esta manifestación, aunada al sentido de inde-
pendencia y la capacidad del niño para procurar saciar su
apetito esporádico con golosinas u otros alimentos, es cau-
sante de la hiporexia característica de esta edad.
La configuración somática cambia de manera dramáti-
ca al tipo longilíneo debido a que el cuello crece, se reducen
los depósitos de grasa subcutánea de la cara y el cuerpo, los
músculos abdominales maduran, disminuyendo la promi-
nencia del abdomen. Todo esto lo hace aparecer como el
niño problema que no come y que está “enflaqueciendo”.
Respecto al desarrollo, ésta es una etapa importante en la
adquisición de esquemas de conducta, se perfeccionan las
aptitudes psicomotoras y el lenguaje verbal; se bosqueja el
inicio de su capacitación para el aprendizaje escolar. Es
también la etapa de los “por qué”, de los “terribles nos” y de
la identificación de su sexo.
A esta edad los procesos infecciosos, parasitarios y
neoplásicos funcionan como importantes factores negati-
vos para el crecimiento. También cobran importancia los
accidentes y las intoxicaciones o envenenamientos, dada
la destreza motora del preescolar para saltar, brincar, tre-
par y alcanzar recipientes, frascos, fuego, etc. Además,
ellos son presa fácil para el maltrato y la desnutrición,
siendo esta última el factor negativo más frecuente para el
crecimiento y desarrollo de los niños preescolares de
nuestro país, al igual que para el resto de los pueblos en
subdesarrollo.
378
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Puntos sobresalientes
• Comprende de los 2 a 6 años.
• Hay desaceleración de la velocidad de crecimiento
(comparado con el lactante). Crece 6 cm y aumenta 2
kg por año.
• La configuración somática cambia al tipo longilíneo.
• Los requerimientos energéticos disminuyen en rela-
ción a las etapas anteriores.
• Etapa de los “por qué” y de los “nos”.
• Identificación de su sexo. Etapa fálica.
• Adquisición de esquemas de conducta. Perfecciona-
miento de aptitudes psicomotoras. Inicia su capacita-
ción para el aprendizaje escolar.
• Cobran importancia los accidentes, intoxicaciones,
quemaduras. Surgen los padecimientos neoplásicos y
mieloproliferativos.
TIPOS DE CRECIMIENTO
Crecimiento de aparatos y sistemas
Crecimiento de tipo general
Representa el incremento en volumen de los diversos apara-
tos y sistemas: digestivo, circulatorio, respiratorio, esquelético
y de la masa corporal total. Se aprecia una disminución en su
velocidad de crecimiento, en comparación con la del lactante,
aunque ésta es sostenida y con mínimas variaciones. Hay re-
ducción de la grasa subcutánea, haciéndose de aspecto delga-
do; la relación de segmentos favorece al segmento inferior
debido al crecimiento de las extremidades. El peso aumenta
2 kg por año (Apéndices A y B).
Crecimiento de tipo neural
Sufre también una disminución en la velocidad de crecimien-
to ya iniciada en el segundo año de vida y que dura toda la
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etapa; a pesar de ello, al final del tercer año ya tiene 85% del
peso y volumen del cerebro del adulto. Ha cesado la multipli-
cación neuronal y la mielinización, aumentando el volumen
por hipertrofia de las células neuronales ya existentes. Ha pa-
sado ya la zona de riesgo alto de daño cerebral por aporte bajo
nutricional de los primeros dos años, aunque queda aún la
posibilidad de daño reversible.
Gracias al crecimiento adecuado, habrá un cerebro capaz
de desarrollo neuropsicológico, lo que se verá reflejado en el
perfeccionamiento de la actividad psicomotora con la adquisi-
ción de destrezas, en el dominio cognitivo con la capacidad de
ascender en la escala de las funciones mentales superiores, de
manera parcial ejemplificado por el desarrollo del lenguaje ver-
bal y por la aplicación de lo aprendido, y al final de la etapa por
el inicio de la capacidad de abstracción y conceptualización.
Crecimiento de tejido gonadal
Éste permanece en estado de latencia durante toda la etapa,
conservando alrededor de 10% de la masa final en el adulto.

Crecimiento del tejido linfoideo
Es el que muestra el índice de incremento más alto en rela-
ción con los anteriores; alcanza 80% de la masa final del
adulto y 40% de la máxima masa alcanzada en las etapas pos-
teriores.
El timo puede adoptar una figura aplanada y ancha en
vez de la forma usual estrecha y gruesa, dando la impresión
de hipertrofia en las radiografías del tórax.
Crecimiento de las partes del organismo
Se ve disminuida la velocidad de crecimiento de la masa en-
cefálica junto con todo el tejido neural, con lo que el aumen-
to en el PC (Apéndices A y B) es menor y la relación
craneofacial viene a ser menos desfavorable para la cara. La
cavidad bucal experimenta una variación en su fisiología al
aumentar su volumen y disminuir su capacidad de succión en
favor de las funciones de masticación, impulsión y deglución
de alimentos sólidos; desaparece la hipersecreción de saliva y
continúa el brote dentario de las piezas caducas con los dos
premolares, que en general termina a los 30 meses con un
total de 20 piezas (ocho incisivos, cuatro caninos y ocho pre-
molares). Los conductos nasales y la rinofaringe son mayores;
durante los años tercero y cuarto, la cara sufre un nuevo in-
cremento vertical por mayor crecimiento de los senos esfe-
noidales y aparición de los senos frontales como unas
pequeñas células encima de la nariz, desde donde empezarán
su emigración hacia el hueso frontal.
Las amígdalas y tejido adenoideo experimentan una hi-
perplasia importante como respuesta a las infecciones y ésta
puede quedar remanente aun cuando el estímulo infeccioso
haya pasado; la intensidad de la respuesta será cada vez me-
nor conforme avanza la edad.
Con frecuencia son palpables los ganglios linfáticos que
en condiciones normales no deberán ser mayores de 1 cm ni
dolorosos.
El cuello se torna menos corto y más delgado; el tórax se
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acerca más a la forma elíptica del adulto, aunque la respira-
ción continúa siendo diafragmática, con una frecuencia de 20
a 30 por minuto. A los cinco años se cuadruplica el peso del
corazón y el índice cardiotorácico será inferior a 0.5; la FC
media varía de 95 a 105 por minuto. La PA muestra valores
promedio del 100 para la sistólica y 60 a 65 para la diastólica.
La arritmia sinusal se considera un fenómeno no fisiológico a
esta edad, así como la presencia de soplos cardiacos inocuos;
el choque de la punta persiste en el quinto espacio intercostal
izquierdo sobre la línea axilar anterior y es posible la presen-
cia de un segundo tono desdoblado. La Hb media es de 13 g%
con leucocitos de 8 000 a 10 000 por mm3. Hasta los cuatro
años, las células mononucleares, linfocitos y monocitos pre-
dominan sobre los polimorfonucleares, invirtiéndose esta re-
lación con posterioridad.
El abdomen se muestra menos prominente y la capaci-
dad gástrica llega hasta 750 a 900 mL; los riñones quintupli-
can su peso a la edad de cinco años y el hígado alcanza los 550
g a los seis años, palpándose su borde inferior a 1 cm bajo el
reborde costal derecho. Los genitales experimentan un incre-
mento mínimo. Las extremidades aumentan su longitud res-
pecto al resto del cuerpo y adquieren una mayor funcionalidad
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ZeithK
Etapa preescolar • 379
motora. A los dos años, la agudeza visual es alrededor de
20/70, mejorando hasta 20/30 a los cinco años y esto se
explica en parte por la conformación anatómica del globo
ocular en crecimiento. Continúan apareciendo centros de
osificación, principalmente en manos, que nos sirven para
determinar la edad ósea.
TIPOS DE DESARROLLO
Con la intención de facilitar la comprensión de este apartado,
se han establecido áreas de desarrollo, aunque es importante
señalar que en realidad no existe una división entre cada una
de ellas, debido a que se interaccionan e influyen uno a otro.
Neuromotor
La maduración neuromotriz le permite al niño, en esta etapa
del desarrollo, ir perfeccionando cada vez más sus movimien-
tos voluntarios y por ende su autonomía. El niño preescolar
se torna inquieto, a tal grado que en ocasiones puede confun-
dirse con hiperactividad; pero la razón de esto se debe a que
el control voluntario de su motricidad le va a permitir am-
pliar su horizonte de acción, de entrar en contacto con todo
lo que le rodea y de acceder a objetos o situaciones que le
despiertan su curiosidad y fascinación por el mundo que le
rodea. Le entusiasma descubrir su potencial, las cosas nuevas
y aprende de ello por medio de la práctica, convirtiéndole en
una verdadera esponja receptora de estímulos. La seguridad
en su movilidad, y de esto depende también su temperamen-
to innato, le confiere un toque de autoafirmación a sus accio-
nes, deseando hacer las cosas por sí mismo, lo que fortalece su
propia confianza. Acompaña a lo anterior la aceptación que le
depositan sus progenitores cuando lo observan haciéndolo
parecer orgulloso por lo que hace, pero al mismo tiempo ha-
brá que cuidar por un lado la aplicación de normas de quie-
nes le cuidan para protegerlo de peligros inherentes en el
ambiente, y por otro, de ir entendiendo las reglas que le per-
mitirán tomar en cuenta a los demás y así promover su inclu-
sión en el mundo social.
El niño de dos años puede correr y subir escaleras colo-
cando los dos pies en cada escalón; seis meses más tarde es
capaz de hacerlo alternando los pies, además de mantener el
equilibrio de manera momentánea en un solo pie o de ir en
un triciclo.
Al inicio de la etapa preescolar ya controla el esfínter
anal y poco después el vesical, aunque es normal que en oca-
siones este último logre su control hacia el final de la etapa,
sobre todo en las noches.
El control de la musculatura fina le permite, alrededor de
los cuatro años, dibujar círculos que representan la cara hu-
mana, y un año después ya puede integrar al dibujo de la fi-
gura humana el tronco, brazos, manos, piernas y pies.
Cognitivo
Se expuso en el capítulo anterior, la etapa de separación e
individuación descrita por Mahler, en la que se comprenden
las fases de separación práctica, reaproximación y ahora la

380 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente
última fase, llamada de “constancia objetal”, para concluir lo
que sería el nacimiento del “sí mismo”.
La fase de constancia objetal se extiende desde los 22 o
24 meses hasta los 34 o 36 meses de vida y se caracteriza por
la capacidad de mantener con claridad la representación
mental de los objetos externos. Piaget describe que, si a un
niño de año y medio le ponen algo que cubra de su vista un
juguete preferido, el niño ya no lo buscará; en cambio, a los
dos años lo descubre y busca activamente. Para este autor, la
capacidad mencionada determina que el tipo de pensamiento
sensorimotor pase ahora a ser de tipo preoperacional. Para la
aparición de la constancia objetal se requiere la función de la
memoria, así como que el aparato psicológico cuente con no-
ciones de tiempo y espacio. El niño ya distingue lo que pro-
viene del exterior y lo que proviene de su propia persona, ya
sean afectos u otros estímulos. Comienzan su aparición las
capacidades de síntesis e integración, y así la posibilidad de
comparar la realidad de los objetos externos contra los produ-
cidos por sus propias fantasías.
Sin embargo, una característica del niño con pensamiento
preoperacional es su egocentricidad. Aunque ya capta los sen-
timientos que vienen de fuera, tiene dificultad por considerar
los sentimientos ajenos como algo que él pudiera percibir.
Esto se traduce de alguna manera en que el niño durante
esta etapa puede llegar a comprender las funciones numéricas
de suma, pero no su inverso que es la resta. Cuando el niño
ha alcanzado los tres años de edad, buena parte de su equipo
psicológico se encuentra en marcha con la cognición, manejo
de impulsos, manejo de la ansiedad, control muscular volun-
tario, etc., y posibles defectos en el desarrollo de estas funcio-
nes podrían repercutir en diversas alteraciones psicológicas.
Su enorme capacidad de desplazamiento le permite interac-
tuar con el mundo y descubrir por medio de la curiosidad
nuevos conceptos día a día. Su pensamiento simbólico se en-
riquece con ello; imita y aplica en la comunicación consigo
mismo y con los demás a través del lenguaje, o en el juego que
es el receptáculo práctico en donde manifiesta sus vivencias,
que además controla cuando éstas le producen mucha ansie-
dad. El juego también le permite desplegar una actividad
creadora que le será importante en el futuro acopio y manejo
de información.
En esta etapa, el niño preescolar, después de haber des-
plazado su atención de la esfera oral a la anal, con el control
de esfínteres, dirige ahora su atención hacia sus genitales: se
interesa por ellos y los toca, lo cual le produce sensaciones
placenteras. A esto lo llamó Freud “etapa fálica”. Asimismo
describió el “complejo de Edipo”, que se caracteriza por el
conflicto que surge ante la atracción que el niño siente por el
progenitor del sexo opuesto y a la vez hostilidad hacia el del
mismo sexo. Al final, a lo largo de este proceso, se da cuenta
de que, si no puede con el “contrincante”, se le tendrá que
unir y de esta forma elabora el conflicto, empezando a mani-
festar los llamados procesos de identificación. El preescolar se
torna curioso y ávido de información sexual o pregunta sobre
la procedencia de los bebés; no sólo se preocupa de su cuerpo,
sino que también desea mirar la desnudez del sexo opuesto
para establecer comparaciones. De aquí le surgen muchas in-
terrogantes que tiende a expresar con absoluta naturalidad,
excepción hecha en los casos en que perciba perturbación y
ansiedad del padre a quien dirige las preguntas, inhibiéndole
su curiosidad natural.
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(Unidad 8)
De igual manera, el preescolar completa su vida de rela-
ción tanto en la familia como con el resto de la sociedad y
desarrolla algunas otras habilidades cognitivas, y en particular,
el concepto de muerte. A esta edad, el niño aún no adquiere
de manera completa tal concepto, el cual implica tres ideas
fundamentales que son: la cesación de los procesos corpora-
les, la irrevocabilidad de la misma y la universalidad del suce-
so. El concepto es complejo y requiere la adquisición previa
de ciertas habilidades cognitivas, como son diferenciar obje-
tos animados de inanimados, entender lo que es “constancia
de objeto”, distinguir lo que es “mí mismo” y lo contrario y
comprender la noción del tiempo. Toda esta serie de eventos
de raciocinio los tendrá más claros en la edad escolar.
Afectivo
De la calidad de la relación simbiótica y modalidades de la
relación con la madre durante la separación e individuación
se determinarán las futuras relaciones en la vida. El niño de-
berá tender a desarrollar la “confianza básica” de que, a pesar
del temor que le representaría la separación de su madre,
siente que sus necesidades afectivas van a ser satisfechas
(Erickson, 1959). Se observa también que los defectos en esta
relación materno–infantil determinarán lo que Adler llamó
“complejo de inferioridad”.
A los tres años de edad se establece en la vida del niño el
triángulo yo–mamá–papá, comenzando a expresarse una se-
rie de afectos que van desde el amor hasta el odio, surgiendo
rivalidades y resentimientos dentro de la relación triangular.
Las mismas funciones recién estrenadas de síntesis hacen di-
fícil al niño la coexistencia de dos sentimientos opuestos ha-
cia una misma persona, por lo que hace uso del mecanismo
defensivo de proyección al tomar los impulsos inaceptables
en sí mismo como provenientes del padre o la madre.
En otras palabras, no distingue los afectos que se originan
en él, de los de otra persona (padre o madre). Este mecanis-
mo le hace percibir hostilidad por parte de los demás. En
ocasiones, el mecanismo de proyección puede resultar ser
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conflictivo y deberá crear otro mecanismo, que es el de des-
plazamiento, con el cual deposita su hostilidad en objetos ex-
ternos, como perros, gatos, insectos, brujas, lobos, vampiros,
robots, monstruos, etc., y otros objetos fantaseados disponi-
bles de acuerdo con la cultura en que viva. Es en este punto
donde surgen los miedos infantiles y fobias, que son conside-
rados como parte normal del desarrollo, siempre y cuando
ocurran entre el tercero y cuarto años de edad o bien cuando
no se prolonguen mucho en el tiempo.
El conflicto existente entre el ejercicio de su autonomía
recién estrenada y la dependencia hacia la madre lo llevan a
conducirse en forma oposicionista en un intento por conser-
var la autoafirmación, pero en detrimento de sufrir ansiedad
ante el miedo de perder el cariño de su madre. Esta actitud
oposicionista de hecho puede involucrar la falla en el control
de los esfínteres como una manifestación de pulsiones agresi-
vas, cuando la madre frena por completo la existencia de au-
tonomía en su hijo.
Algunos factores que interfieren en la superación de la
etapa anal y el manejo de la angustia radican en la inconsis-
tencia dada al entrenamiento de esfínteres o bien de la exage-
ración del mismo, así como del orden, la limpieza y normas

sociales, acarreando en el futuro una rigidez en sus conceptos
morales e inadaptación. Toda preocupación exagerada de que
el niño elimine a una hora y lugar determinado debe centrar-
se en la aprobación y confianza que la madre le dispensa.
Otra fuente de ansiedad en el niño se relaciona con el
desarrollo psicosexual, ya que en esta etapa y alrededor de los
tres años de edad, comienza a percibirse como lo que es o a
comparar la diferencia entre sexos, lo que conlleva a pregun-
tar sobre ello con base a una serie de dudas que surgen y de
posibilidades en cuanto a cambiar de sexo o de perder algo de
sí. La actitud de los padres y la calidad de respuestas que le
sean ofrecidas determinarán sentimientos de culpa y ver-
güenza, o bien le facilitarán la adecuada resolución del con-
flicto que le permita una sana identificación sexual.
Psicosocial
Dado que la imitación con sus figuras de identificación paren-
tal es una de las bases de aprendizaje durante la etapa prees-
colar, su actuación es tendiente a participar con conductas
que observa, como en el aseo, el vestido, los valores familiares,
la higiene, la formalidad, la etiqueta y aun el juego. Lo mismo
aprende por observación previa a emitir opiniones, juicios
morales, a no decir mentiras, no hacer trampas, no robar, ser
bondadoso, o tomar en cuenta los derechos y el bienestar de
los demás.
La conducta no sólo se presenta en el ámbito de las iden-
tificaciones con el padre o la madre, sino también dentro de
la escuela preescolar, en donde la adaptación al medio escolar
con maestros y compañeros requiere estructurar nuevas es-
trategias socializadoras que hagan congruente lo aprendido
en casa. De hecho, existe una estrecha relación entre la per-
misividad de los padres para solucionar los conflictos, de ma-
nera agresiva, transfiriéndose así la conducta agresiva del niño
a la escuela. La iniciativa y el gozo de rivalizar con hermanos
o amigos lo hacen ponerse celoso de ellos. Cuando el niño no
logra destacar ante los padres y otras figuras de autoridad,
aparecen la culpa, la resignación y la ansiedad, dificultándose
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su desarrollo psicosocial. En esos momentos, es menester que
los padres le ayuden a regular sus aspiraciones y metas.
El niño en etapa preescolar, en un intento por manejar
sus miedos y ansiedades, recurre a dos mecanismos psicológi-
cos, que son el contrafóbico y el de identificación con el agre-
sor (A. Freud, 1936). En el primero se expone al objeto
fóbico a través de ver programas de televisión o leer material
que está en relación con monstruos, brujas, entre otros; el
segundo se muestra en la tendencia a querer disfrazarse de
dichos personajes, para de alguna manera sentir que se trans-
forma en el mismo objeto que teme. Cuando estas funciones
no se desarrollan de manera adecuada o su actuación llega a
ser defectuosa, la presencia de estos mecanismos continúa o
bien reaparece en etapas posteriores de la vida, considerándo-
seles entonces como patológicos. De los procesos de identifi-
cación surgirán muchas posibilidades en el futuro, tanto como
individuo, así como socialmente. Es por ello la necesidad de
tener presente al padre del mismo sexo o conflictual, como
una imagen de tolerancia y aceptación hacia el niño, que le
permitan imitarlo, para así ser “uno como si” fuera el otro,
capturando no sólo su imagen sino también la forma en que
se desenvuelve en el mundo y con la sociedad.
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Etapa preescolar • 381
FACTORES DE RIESGO
Factores de riesgo del crecimiento
Agente
Tienen aún prevalencia a esta edad los procesos infecciosos
de diversa etiología como factores negativos del crecimiento.
Hay una elevada incidencia de los padecimientos neoplásicos
y mieloproliferativos, entre los cuales la leucemia alcanza un
lugar preponderante en comparación con las otras edades. Es
de mencionar también al neuroblastoma y el tumor de Wilms
como entidades que hacen su aparición más frecuente a esta
edad. Continúan presentándose los accidentes, intoxicaciones
y quemaduras como influencias negativas al crecimiento.
Huésped
Genético. El niño empieza a exhibir algunas particularidades
anatómicas y fisiológicas individuales, que le diferencian del
resto de niños de su edad, como son talla, configuración so-
mática externa, rasgos anatómicos heredofamiliares. En algu-
nas ocasiones, los errores congénitos del metabolismo
mencionados para el lactante pueden extender su influencia
hasta esta etapa o bien presentarse dentro de ella. Anomalías
como la acondroplasia (transmisión autosómica dominante)
pueden determinar el crecimiento y desarrollo en la etapa.
Enfermedades como la hemofilia clásica (recesiva ligada al X)
condicionan en forma negativa los fenómenos descritos.
Neuroendocrinos. Continúa siendo importante la in-
fluencia nociva del hipotiroidismo y de la obesidad como sus
comorbilidades; suelen producirse trastornos secundarios a
procesos infecciosos, como meningoencefalitis, que pueden
causar un síndrome de secreción inapropiada de hormona an-
tidiurética o una hidrocefalia secundaria. Pueden también pro-
ducirse trastornos secundarios a neoplasias, como el síndrome
diencefálico secundario a masa paraventricular o a neuroblas-
toma. Es posible la iniciación de una diabetes mellitus tipo 1.
Ambiente
Sin perder de vista la influencia ya descrita del ambiente fa-
miliar, es importante señalar que, al llegar el niño a esta edad,
es presa más fácil de problemas de tipo nutricional, como lo
especifican los promedios de desnutrición encontrados en la
población general de México, descritos en el capítulo corres-
pondiente y quizá condicionados al hecho de considerar al
preescolar como autosuficiente para procurarse alimento,
cuando aún no lo es (mientras al lactante lo alimentan y el
escolar saquea el refrigerador, el preescolar queda un poco
abandonado entre ambos), aunado a la hiporexia que de for-
ma habitual presenta el niño en esta etapa.
Factores de riesgo en el desarrollo
(cuadro 8–1)
Interés preventivo
El conocimiento de los factores de riesgo o protección durante el
desarrollo posibilita al profesionista que tiene su práctica en ni-

382 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente
Cuadro 8–1. Factores de riesgo
en el desarrollo psicológico
Agente
Químicos
Físicos
Mecánicos
Tóxicos
Biológicos
Huésped
Genéticos
Neuroendocrinos
Temperamento
Sexo
Capacidad cognitiva y sistema de autopercepción
Ambiente
Trastorno de la dinámica familiar funcional
(padre-madre-hijo)
Psicopatología de alguno de los padres, especialmente del
tipo afectivo como la depresión
Interferencia por trastorno de personalidad para ejercer el
papel de padre o el de madre
Inadaptación familiar en el desarrollo social
Nivel socioeconómico bajo y desnutrición
Ambiente social con alta incidencia de factores sociopáticos
y estresantes (pandillerismo, drogadicción, etcétera)
ños establecer programas preventivos o de intervención tempra-
na, ya sea limitando la incidencia de trastornos psicológicos en
general, reduciendo las repercusiones de interferencia en el desa-
rrollo, atajando a tiempo posibles desviaciones en el desarrollo, o
bien estableciendo las condiciones propias de lo que es la norma-
lidad en el niño, contra suposiciones erróneas de anormalidad.
Factores específicos y mecanismos
Es indudable que no es posible separar los factores de riesgo de
crecimiento biológico de los del desarrollo psicológico en fun-
ción de la estrechez comprendida entre mente-cuerpo, ya que
lo que afecta a uno repercute en el otro. Por lo tanto, los factores
de riesgo en el crecimiento también deberán tomarse en cuenta
en este apartado, al igual que antecedentes de factores de riesgo
en el desarrollo contemplados en los capítulos 6 y 7, tales como
los factores perinatales, de temperamento y apego.
Sexo
Los indicadores epidemiológicos muestran que las niñas su-
fren una incidencia mucho menor de trastornos mentales en
general que los niños, al igual que en las enfermedades físicas
(Rutter, 1979, 1983). Esto puede deberse a la combinación
de factores biológicos y culturales.
Las niñas parecen engendrar menos hostilidad en sus pa-
dres que los varones (Rutter, 1985) y los padres tienden a
pelear con menos frecuencia frente a las niñas que frente a los
niños (Rutter y Cox, 1985); aun los maestros tienen diferen-
tes expectativas y modos de tratar a los niños que a las niñas
(Hetherington, 1986). Por otra parte, los primogénitos están
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(Unidad 8)
en mayor riesgo de padecer trastornos mentales, sobre todo si
son varones. Entre los niños con padres enfermos mentales,
recibe peor trato el hijo del mismo sexo que el hijo del sexo
contrario. Existen indicadores de que las niñas criadas con
una orientación no tradicional de sumisión y más inclinadas al
arrojo y el éxito, se desarrollan con características más favora-
bles en cuanto a su persona (Hetherington, 1986).
Capacidad cognitiva y sistema de autopercepción
Las repercusiones, el significado y la capacidad de enfrentar si-
tuaciones traumáticas dependen en gran medida de funciones
cognitivas, que son distintas para cada niño, además de cambiar
con la edad. El estadio de desarrollo cognitivo determina en cier-
to grado el efecto de distintas experiencias. Por ejemplo, las ex-
periencias de separación de la madre durante los primeros seis
meses de edad no tienen efectos devastadores en el niño, porque
éste no tiene la capacidad cognitiva para determinar que la prin-
cipal persona que lo cuida “se ha ido”. Las hospitalizaciones re-
petidas tienen efectos desfavorables si ocurren de los dos a los
cinco años de edad; el niño de mayor edad puede tener la capa-
cidad de entender lo que sucede y saber que regresará a casa.
Comprender una situación, aunque se haga años después, puede
tener efectos favorables, como en el caso de haber sido abando-
nado por la madre, si entiende el abandono en términos de cir-
cunstancias sociales o enfermedad de la madre, no si considera el
abandono debido a que él era indeseable (Rutter 1987).
El sistema de autopercepción (Harter, 1983) se refiere a
funciones de autoestima, el sentido de la eficacia y de control
propio de los acontecimientos. La buena autoestima y un
control propio son importantes factores de protección que
promueven la convicción de que uno puede mejorar su situa-
ción (autoeficacia). El foco interno de control se contrapone
con la “invalidez aprendida” (Seligman y Peterson, 1986), ya
que cuando se emplea el primero el niño percibe que las si-
tuaciones son controlables por él, al menos en cierto grado, y
puede ser capaz de modificar su situación. En la invalidez
aprendida, el niño se siente un objeto sobre el que inciden los
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demás; las cosas le suceden a él y no puede cambiarlas.
Ésta es la diferencia con niños que han sido educados a
base de amenazas de perder el cariño de sus padres cuando se
portan mal, o cuando se remarcan controles de miedo mencio-
nando al demonio, el “coco” u otros muchos más controles ex-
ternos, con la finalidad de que obedezcan. Recordemos que los
padres suelen ejercer la autoridad a manera de que las cosas se
hagan como ellos creen y no como podrían ser mejores en rea-
lidad, dejando sin oportunidad de encontrar alternativas enri-
quecedoras, pero, claro está, bajo principios morales y sociales
de convivencia. El foco interno de control se ha asociado con
disminución en la tendencia de sufrir ansiedad, mejor capaci-
dad para tolerar cambios y con tener la mente “más abierta” a
nuevas experiencias o modos de ver las cosas (Hetherington,
1986, Gunnar Vonfnechten, 1978). En las niñas que han sufri-
do abuso sexual, cuando atribuyen la experiencia a causas ex-
ternas y no a maldad o defectos propios, se ven favorecidas con
una mejor adaptación posterior (Mrazeck, 1987).
La autoestima se considera esencial para enfrentar expe-
riencias traumáticas; algunos la han relacionado incluso con
mejor salud física y menos hospitalizaciones durante la niñez
(Werner y Smith, 1982).

Factores en la familia
Existe evidencia de que la adecuada estimulación temprana y
los cuidados amorosos de la madre, cuando el niño padeció
desnutrición grave, son la clave para la recuperación de capa-
cidades cognitivas y de inteligencia (Cravioto y Arrieta, 1983;
Rutter, 1987). Los estudios sugieren que una crianza adecuada
favorece la adaptabilidad del niño, su grado de control interno
y autoestima. A pesar de desacuerdos en cuanto a cuál sería el
mejor método de crianza, parece ser que una combinación de
alto nivel de disciplina con una crianza empática y armoniosa
tiene efectos más benéficos (Baumrind, 1971) en el desarrollo
de conductas prosociales y compasión por los demás.
La disciplina no consiste en castigos, sino en un modelo
“inductivo” de hacer que el niño integre las acciones que se
consideran aceptables ante la sociedad. El padre acompaña altas
expectativas de conducta deseable con ternura, elogia y recom-
pensa la conducta apropiada, tiene interés real en el niño, toma
en cuenta sus necesidades y puntos de vista. Esto incluye razo-
nar con el niño, dar explicaciones y negociar con él (Block,
1980; Hetherington, 1986), excepción hecha cuando el niño
sólo pretende saciar su satisfacción sin considerar opiniones ex-
ternas. En el niño mayor, la madre o el padre están interesados
en la escuela y en su desempeño; Werner y Smith encontraron
que el apoyo de los padres, la intimidad con ellos, las reglas
claras en casa, el respeto por la individualidad del niño y padres
menos ausentes de la casa fueron características de niños más
resistentes a nivel emocional. Lo anterior se hizo extensivo ha-
cia las características del hogar como la presencia de libros, la
limpieza o el desorden. Rutter (1979) ha descrito el efecto pro-
tector de una relación positiva, cuando menos con uno de los
padres, aun en el caso de intenso conflicto marital o ante la
presencia de uno de los padres con trastorno mental. En el caso
de la relación con los hermanos, se observa en algunas familias
que el apego y el apoyo que de ellos recibe pueden ser de gran
utilidad emocional (Hetherington, 1986).
Se han descrito, de manera tradicional, a las familias más
sanas como aquellas que tienen mayor cohesión, comunica-
ción y adaptabilidad para enfrentar situaciones nuevas, ya
sean circunstancias económicas, muertes, o bien dentro de las
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etapas críticas del desarrollo mismo de la familia.
Las familias resistentes se caracterizan por poner énfasis
en sus tradiciones o celebrar aniversarios entre sus miembros;
poseen un alto nivel de comunicación entre sus miembros;
perciben mayor control sobre sus vidas y la convicción de que
la familia sobrevivirá a las tensiones; están interesados en per-
manecer juntos durante rutinas como las comidas, por ejem-
plo (McCubbin, 1988).
Varios investigadores han explorado el riesgo y destino de
niños que conviven o han sido criados por padres con enferme-
dad mental. En general, parece que el riesgo es mayor para los
niños cuyos padres tienen una enfermedad afectiva, sobre todo
depresión, en comparación con cualquier otra enfermedad
mental que pudiera promoverles cierto efecto de “inmunidad” a
padecer algún trastorno psicológico (Bleuler, 1972; Rutter,
1984; Beardslee, 1988; Garmezy, 1985; Mrazeck, 1987).
Factores del medio ambiente y la escuela
Estos factores se refieren a experiencias en la escuela, en el
vecindario y al efecto de las relaciones sociales. Conforme el
niño crece, puede tener acceso a experiencias “compensado-
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Etapa preescolar • 383
ras” que amortiguan los efectos negativos de experiencias
traumáticas previas, buscando apoyo emocional fuera de
casa, en amigos u otros adultos que le sirven de modelo,
como el maestro, sacerdote, etc. (Rutter, 1979, 1985). El
éxito en la escuela favorece la autoestima, la sensación de
estar en control y poder cambiar las cosas que les desagra-
dan. Es posible que lo que se aprende no sea tan importante,
como la buena actitud hacia el aprendizaje, que en sí permi-
te el acceso a estrategias para resolver problemas y la ejecu-
ción de acciones que modifican el resultado de un proceso
(Rutter, 1985).
La escuela es un agente socializador que puede tener ca-
racterísticas positivas o indeseables. En el primer caso, pro-
mueven la adaptabilidad, la autoestima del niño: presentan
un ambiente armonioso y estable, con altas expectativas aca-
démicas y de conducta, y aplican las reglas de forma consis-
tente (Rutter, 1983, 1985).
En cuanto al ambiente, en su sentido más amplio, existe
la evidencia de que la frecuencia de alteraciones mentales en
el niño es dos veces mayor en las ciudades que en el campo
(Quinton, 1988), aunque no todos los estudios confirman lo
anterior. La razón de esta diferencia puede enmarcarse en fac-
tores como el hacinamiento, menor oportunidad para cuidar
a los hijos mientras juegan, tráfico intenso de automóviles y
ruido, vecindarios en estado de degradación física, concentra-
ción de familias con problemas en una sola área que favorece
el pandillerismo, drogadicción o ambos.
Aunados a los factores anteriores, existen otros más, de
aparente trivialidad, como el grado de iluminación pública, la
presencia de vigilancia y la clara influencia de los padres de no
permitir la asociación de sus hijos con grupos de jóvenes de-
lincuentes (Rutter, 1982).
Evaluación
Evaluación del crecimiento
La medición de perímetros es menos importante, al haber dis-
minuido de manera considerable la velocidad de crecimiento
del tejido neural, ya que la patología más frecuente a este nivel
se presenta en la etapa anterior; es conveniente realizarla jun-
to con la medición de talla y peso en intervalos de cuando
menos 2 o 3 veces al año. Se cotejarán también con las tablas
encontradas en el capítulo 4 y en los Apéndices A y B.
Evaluación del desarrollo
Corresponde al cuadro 8-2.
ACTIVIDADES SUGERIDAS
Realizar prácticas de antropometría en instituciones de
educación preescolar localizadas en distintos niveles so-
cioeconómicos.
Comparar resultados entre sí y en relación a tablas de
población general. Llevar a cabo prácticas de evaluación del
desarrollo comparándolas con la edad cronológica para detec-
tar retrasos o anomalías.

384 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente
Cuadro 8–2. Orientación para la valoración
del desarrollo en el preescolar (2–6 años).
Comportamiento esperado
Área neuromotriz
A los 24 meses de edad puede correr y subir escaleras
apoyando los dos pies en cada escalón
A los 30 meses de edad alterna los pies al subir escaleras y
logra el equilibrio momentáneo en un solo pie
A los cuatro años inicia el trazo de la figura humana con la
representación de caras circulares
A los cinco años integra en el dibujo las partes principales
del cuerpo
Área cognitiva
Representación mental del ambiente
Dirige su atención hacia sus genitales
Se inician los procesos de identificación en el aprendizaje
Curiosidad por la diferencia de sexos y procedencia de los
bebés
Área afectiva
Desarrollo de confianza básica
Conflicto en la lucha por conseguir los afectos del progenitor
del sexo contrario, contra el progenitor del mismo sexo
Surgen los miedos infantiles como parte de los mecanismos
defensivos psicológicos de proyección y desplazamiento
Área psicosocial
La posibilidad de identificarse con una figura “amenazante”
en el proceso edípico, le permite su desenvolvimiento en el
mundo y con la sociedad
NIVELES DE ATENCIÓN
Primario. El médico general evaluará adecuadamente el cre-
cimiento y desarrollo, realizando el diagnóstico de anormali-
dades e instituyendo el manejo requerido. Enviará los casos
complicados o de difícil solución al segundo nivel. Secunda-
rio. El pediatra hará lo anterior y solucionará los problemas
diagnósticos y las complicaciones, instalando tratamientos
especializados en caso necesario. Terciario. El psicólogo, psi-
quiatra, genetista, endocrinólogo, coordinados por el pediatra,
ayudarán en los casos problema.
EVALUACIÓN
1. Son características de la etapa preescolar los datos si-
guientes, excepto:
Biblioteca Médica Virtual
ZeithK
(Unidad 8)
a) disminuye su velocidad del crecimiento general; b)
aumenta de peso, alrededor de 2 kg por año; c) los fac-
tores de riesgo que tienen mayor influencia negativa
para el crecimiento son los infecciosos y nutricionales;
d) la velocidad de crecimiento de la masa encefálica es
muy parecida a la del lactante; e) el tejido linfático
muestra un índice de crecimiento mayor, que el creci-
miento general, gonadal y neural.
2. Son características en el desarrollo del preescolar las
siguientes aseveraciones, excepto una:
a) la ausencia física o afectiva del padre interfiere con
el desarrollo del niño; b) a los dos años y medio puede
alternar los pies al subir escaleras; c) se encuentra en la
etapa oral del desarrollo psicosexual; d) lucha por con-
seguir los afectos del progenitor del sexo opuesto; e)
dan inicio los procesos de identificación.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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RESPUESTAS A LA EVALUACIÓN
1: d; 2: c.

visto su eficacia como analgésico y para disminuir los niveles de
estrés en el RN, aunque esto no necesariamente se acompañe de
una mejor evolución de la insuficiencia respiratoria.
ESTIMACIONES PRONÓSTICAS
Desde hace algunos años, existen diversos índices o indicado-
res para evaluar tanto la gravedad como el pronóstico de la
insuficiencia respiratoria, los cuales están basados en datos
fisiológicos y variables de apoyo del ventilador. En centros de
oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO) estos ín-
dices se emplean como criterio para aplicar dicha terapéutica.
Los indicadores más empleados son:
Índice de oxigenación (IO) = Paw x FiO2 x100 / PaO2.
Donde Paw = presión media de vías aéreas, FiO2 = fracción
inspirada de O2 y PaO2 = presión arterial de O2. Los valores
de 60 o mayores predicen una mortalidad de más del 80%.
Diferencia alveolo arterial de oxígeno (A-aDO2) =
[FiO2 x (Pb - PVH2O)] - PaCO2 - PaO2.
Donde Pb = presión barométrica que depende de la altura
sobre el nivel del mar; PVH2O = presión de vapor de agua
que es constante (47 mm Hg); PaCO2 = presión arterial de
CO2 que se toma como equivalente a la presión alveolar de
CO2 que es el valor que debe estar verdaderamente en la
fórmula. Valores de más de 600 predicen también una morta-
lidad de más del 80%.
Es muy importante no sobrestimar estos índices ya que
pueden variar en cuestión de horas, por lo que su medición
secuencial tiene más valor pronóstico. La hipocapnia puede
aumentar en forma artificial la diferencia A-aDO2. Por otra
parte la hiperexpansión pulmonar también puede aumentar
de manera artificiosa el IO. Todos estos factores deben tomar-
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
se en cuenta cuando se recurran a estos índices.
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TAQUIPNEA TRANSITORIA
DEL RECIÉN NACIDO
Dra. Alma Heidi Medina Godínez
Dr. Arturo Vargas Origel
Dra. Adriana Ricón Gallardo
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar los factores de riesgo, definir las bases clínicas y
radiológicas para su diagnóstico temprano, así como los linea-
mientos generales de vigilancia y tratamiento.
CONCEPTO
La taquipnea transitoria del RN (TTRN) es un proceso respi-
ratorio no infeccioso caracterizado principalmente por una
frecuencia respiratoria > 60 y otros datos clínicos de dificul-
tad respiratoria leve a moderada, con una persistencia mayor
a 6 h, se presenta por lo general en RN de término o prema-
turos tardíos con una incidencia de 0.5 a 2.8% de todos los
partos pudiendo incrementarse el riesgo a 30% en los que
nacen por cesárea electiva. Es así, la principal causa de dificul-
tad respiratoria neonatal. Se debe a un retraso en la reabsor-
ción del líquido pulmonar y la mayoría de los casos es un
proceso benigno, autolimitado en un promedio de 48 a 72 h
máximo 5 días. Ha sido llamado con otros nombres como
pulmón húmedo, retención de líquido pulmonar, taquipnea
neonatal o síndrome de dificultad respiratoria tipo II.
En la radiografía del tórax se observa buena iluminación
pulmonar, congestión parahiliar, edema en cisuras interloba-
res y en ocasiones en el espacio pleural. Su mortalidad es
prácticamente nula.
La eliminación del líquido pulmonar se inicia desde que
comienza el trabajo de parto hasta en un 45% por acción de
catecolaminas maternas, esta eliminación puede tardar hasta
6 h; sin embargo, hay factores que pueden obstaculizar su
eliminación lo que incrementa el grosor de la membrana al-
veolocapilar ocasionando taquipnea.

224 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente
Puntos sobresalientes
• Es un padecimiento respiratorio que en la mayoría de
las veces tiene curso benigno autolimitándose en 48 a
72 horas.
• Se manifiesta desde el nacimiento por polipnea > 60/
min con signos leves o moderados de dificultad respi-
ratoria, con una duración mayor a 6 horas.
• Es secundaria a un retraso en la reabsorción del líquido
pulmonar, lo que incrementa el espacio alveolocapilar
y ocasiona taquipnea.
• Su tratamiento solo es con oxígeno y medidas genera-
les. Debe diferenciarse del SDR o de otras causas de
insuficiencia respiratoria que sí ameritan alguna medi-
da terapéutica específica.
PERIODO PREPATOGÉNICO
(FACTORES DE RIESGO)
Agente
Se considera secundaria a un retraso en la reabsorción del lí-
quido pulmonar, este líquido se produce como secreción ac-
tiva por el pulmón fetal, en cantidad de 2 mL/kg/h en etapas
iniciales del embarazo hasta 5 mL/kg/h en las últimas sema-
nas, y es eliminado en útero, por las vías respiratorias, hacia el
saco amniótico; dicha secreción se produce por un gradiente
osmótico generado por la secreción de cloro del epitelio pul-
monar hacia el espacio aéreo potencial. Este líquido llena los
alvéolos y vías respiratorias del feto en una cantidad igual a la
capacidad funcional residual, esto es 20 a 30 mL/kg de peso
corporal; y es diferente al líquido amniótico.
Huésped
Se presenta en el RN a término o prematuro tardío con ma-
yor frecuencia en sexo masculino y productos macrosómicos.
Ambiente
Como la eliminación del líquido pulmonar inicia desde que
comienza el trabajo de parto por acción de las catecolaminas
maternas, el no presentarlo y que el nacimiento sea vía cesá-
rea incrementa el riesgo de eliminación incompleta y así de
taquipnea.
Otros factores maternos de riesgo asociados son asma,
diabetes, tabaquismo, sedación prolongada, ruptura de mem-
branas > 12 horas.
PREVENCIÓN PRIMARIA
Promoción de la salud
Dar a conocer a la población los factores de riesgo para la
operación cesárea, educar e informar en relación con la edad
óptima de embarazo para disminuir su probabilidad. Control
Biblioteca Médica Virtual
ZeithK
(Unidad 6)
prenatal adecuado que evite el incremento excesivo de peso
durante la gestación y permita identificar en forma oportuna
los casos con desproporción céfalo-pélvica.
Protección específica
El enfoque inicial para prevenir la TTRN es reducir la inci-
dencia de cesárea que contribuye significativamente a la mor-
bilidad respiratoria en los RN. En los casos que sea factible,
hacer prueba de trabajo de parto en madres con cesárea pre-
via. Debe haber un manejo cuidadoso de líquidos durante el
trabajo de parto y evitar la sedación materna excesiva.
Se ha sugerido, la aplicación de corticosteroide antenatal,
en caso de cesárea electiva, para disminuir su frecuencia; sin
embargo, aunque los estudios recientes han demostrado dis-
minución significativa del riesgo de admisión a la UCIN por
morbilidad respiratoria, no se ha encontrado disminución es-
tadísticamente significativa en la incidencia de taquipnea
transitoria del recién nacido.
PERIODO PATOGÉNICO
Etapa subclíníca. Fisiopatogenia
Hacia el final del embarazo y sobre todo una vez que inicia el
trabajo de parto, el líquido pulmonar es eliminado de los al-
véolos por dos mecanismos:
La absorción activa de líquido por el epitelio pulmonar
es el proceso predominante en la eliminación de líquido pul-
monar al nacer. Esto ocurre cuando el epitelio cambia de se-
creción activa de líquido a absorción activa de líquido, a partir
del transporte activo de Na+, que arrastra Cl- y agua, desde la
luz del espacio aéreo hacia el intersticio pulmonar y de ahí al
torrente sanguíneo ya sea en forma directa a la circulación
pulmonar o a través de la red de linfáticos que drena al siste-
ma venoso. Antes, durante y después del trabajo de parto hay
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
secreción materna de catecolaminas, adrenalina, noradrenali-
na, arginina-vasopresina y prostaglandina E2 (PGE2), que
influyen en la eliminación del líquido pulmonar.
El segundo mecanismo es la compresión torácica duran-
te el parto vaginal y por el que un 25 a 30% de este líquido
pulmonar es expulsado, aunque esta compresión vaginal del
pecho durante su paso a través del canal de parto se cree que
es la principal fuerza física, las contracciones uterinas durante
el parto imponen cambios posturales fetales que conducen a
la compresión del torax.
La cantidad restante, que no fue reabsorbido por estos
mecanismos se elimina por incremento en la presión de O2
con las primeras ventilaciones del RN que inducen una vaso-
dilatación capilar, permitiendo el paso del líquido al espacio
vascular. Este proceso de eliminación del líquido pulmonar
requiere de aproximadamente seis horas.
Otros autores han sugerido otros factores como: a) la
asfixia perinatal que podría alterar la permeabilidad capilar,
aumentar el contenido de proteínas de este líquido y dificul-
tar su reabsorción; b) que los pacientes con TTRN pueden
tener alguna deficiencia de surfactante; c) en los RN puede
haber inmadurez de los mecanismos de transporte de sodio,

lo que contribuiría al desarrollo de la TTRN o incluso al ede-
ma en el síndrome de dificultad respiratoria.
Los corticosteroides antenatales actuarían sobre los dos
últimos factores por lo que se ha pensado que puedan ser útiles
como preventivos de este problema; sin embargo, aunque se ha
demostrado disminución significativa del riesgo de admisión a
la UCIN por morbilidad respiratoria, no se ha encontrado dis-
minución estadísticamente significativa en la incidencia de
TTRN. El líquido pulmonar que no es expulsado al nacer que-
da en los alvéolos y tiene que eliminarse a través de la circula-
ción linfática y sanguínea; mientras esto ocurre, se acumula
tanto en el tejido intersticial como en los linfáticos peribron-
quiales y espacios roncovasculares. Esto interfiere con las fuer-
zas que tienden a mantener abiertos los bronquiolos, los cuales
se pueden cerrar o colapsar dando lugar a atrapamiento de aire
e hiperinflación y a una disminución de su elasticidad pulmo-
nar dinámica. La hipoxemia resulta de una pobre ventilación
alveolar con perfusión adecuada y la hipercapnia de una altera-
ción en la mecánica de la ventilación alveolar.
Por lo señalado se considera que la TTRN es una enfer-
medad obstructiva, a diferencia del SDR que es restrictiva.
Sin embargo, ambos padecimientos comparten otros aspectos
clínicos y fisiopatológicos, lo que puede hacer difícil su dife-
renciación.
Etapa clínica
Se presenta en RN a término o casi a término, aunque en los
prematuros hay otros problemas respiratorios que la pueden
enmascarar. Los signos se inician en las primeras 2 a 6 h des-
pués del nacimiento La polipnea es el dato clínico más rele-
vante, con frecuencias de > 60/min y puede haber otros datos
clínicos de dificultad respiratoria leve a moderada, se puede
observar el tórax abombado por hiperinflación y palparse hí-
gado y bazo por el desplazamiento hacia abajo del diafragma.
Es por lo general autolimitado, con duración de 24 a 72
h, si persiste más de 72 h el riesgo de complicación incremen-
ta, éstas de mayor duración podrían estar cursando con hiper-
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
tensión pulmonar persistente, por incremento en la resistencia
vascular pulmonar asociada a esta retención de líquido pul-
monar. Hay estudios que relacionan una frecuencia respirato-
ria > 90/min persistente a las 36 h de vida con incremento de
siete veces más la presencia de taquipnea prolongada.
PREVENCIÓN SECUNDARIA
Diagnóstico precoz y tratamiento oportuno
Conociendo los factores de riesgo se debe sospechar en los
RN de término o prematuros tardíos que han nacido por ce-
sárea y que presenten datos de dificultad respiratoria leves a
moderados con polipnea como dato principal. No deben pre-
sentar asfixia.
Se considera un diagnóstico de exclusión y puede ser difícil
diferenciarla de SDR, en los pacientes prematuros, o de neumo-
nía por estreptococo del grupo B por lo que los antecedentes y
paraclínicos son importantes, se requiere una Bh normal y un
hemocultivo negativo para apoyar el diagnóstico ya que se debe
Biblioteca Médica Virtual
ZeithK
Neonatología • 225
considerar un diagnóstico de exclusión y debe diferenciarse de
una entidad clínica denominada taquipnea posasfixia.
Los datos radiográficos principales son sobredistensión y
buena iluminación pulmonar, congestión hiliar importante,
edema en cisuras interlobares y ángulos costofrénicos. Los hi-
lios prominentes representan la ingurgitación de los linfáticos
periarteriales que participan en la eliminación del líquido. Es-
tos datos radiológicos desaparecen en 2 días, aunque algunos
se extienden hasta 7 días.
La gasometría puede mostrar hipoxemia y acidosis leve.
Tratamiento
En la actualidad se recomiendan las medidas de apoyo inclu-
yendo O2 suplementario por lo general en concentraciones
menores de 40%; algunos casos llegan a requerir manejo con
presión positiva de aire continua (CPAP) y raramente en este
caso los que llegan a presentar hipoxemia severa, podrían re-
querir de asistencia mecánica a la ventilación y descartar una
probable hipertensión pulmonar persistente como parte de las
complicaciones. Por lo general no contraindica la alimentación
enteral salvo los pocos casos graves que requerirán de apoyo
nutricional. Se ha propuesto la administración de diuréticos
para incrementar la eliminación del líquido pulmonar mejo-
rando así la ventilación-perfusión de los pulmones; sin embar-
go, no hay datos que apoyen su utilización sistemática ya que
no se ha reportado que tenga efecto real en el curso clínico.
El aporte restringido de líquidos ha mostrado efecto posi-
tivo reduciendo la duración de la asistencia respiratoria sin efec-
to adverso en la producción de orina ni en la pérdida de peso.
Cuando la evolución es no satisfactoria, se ha sugerido
iniciar con antibióticos tomando los exámenes correspon-
dientes para descartar un proceso séptico, una vez descartado,
los antibióticos se suspenden.
Limitación del daño
En general no hay complicaciones, aun cuando se ha publica-
do que hay pacientes que sufren de hipertensión pulmonar
persistente en forma secundaria a la TTRN. Pueden tener
neumotórax que debe tratarse de inmediato. Hay controver-
sia en sí, a largo plazo, estos niños tienen una mayor frecuen-
cia de sibilancias.
PREVENCIÓN TERCIARIA
Rehabilitación
No se requiere ya que la resolución del problema es rápida y
no hay complicaciones ni secuelas.
ACTIVIDADES SUGERIDAS
Asistir a una sala de cuidados intermedios neonatales y ver
cuántos pacientes tienen este padecimiento. En ellos evaluar
los factores de riesgo, la forma en que se estableció el diagnós-

226 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente
tico y el tratamiento que recibe. Estimar en una sala de labor
el tipo de soluciones endovenosas que reciben las madres en
trabajo de parto.
NIVELES DE ATENCIÓN
Primario. Control prenatal adecuado para identificar a las
mujeres en riesgo de terminación del embarazo por cesárea y
envío oportuno a unidades de segundo nivel.
Secundario. El RN con diagnóstico definitivo puede ma-
nejarse en segundo nivel con recursos apropiados. Si hay duda
del diagnóstico o el paciente presenta complicaciones, se hará
su derivación mediante un sistema de transporte neonatal que
no represente riesgo adicional. En este nivel, el obstetra selec-
cionará en forma estricta a las pacientes que requieran cesárea.
Terciario. Se atenderán los pacientes que nazcan en estas
unidades y los que sean enviados de acuerdo con los criterios
señalados previamente. En general estos niños no requieren
de control en la clínica de seguimiento neonatal.
EVALUACIÓN
1. Señala la afirmación correcta para TTRN:
a) se debe a un aumento del líquido amniótico; b) es
más frecuente en el RN pretérmino; c) para su trata-
miento se requiere de oxígeno en concentraciones su-
periores a 60%; d) es más frecuente en los RN nacidos
por cesárea; e) el tratamiento específico consiste en la
administración de furosemida o albúmina.
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RESPUESTA A LA EVALUACIÓN
1: d.
SÍNDROME DE ASPIRACIÓN
DE MECONIO
Dr. Arturo Vargas Origel
Dr. Martín Arturo Vargas Nieto
Dra. Adriana Rincón Gallardo
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar los factores de riesgo, los signos clínicos y radioló-
gicos con el fin de establecer un diagnóstico oportuno y un
tratamiento adecuado para disminuir la morbimortalidad del
recién nacido.
CONCEPTO
El síndrome de aspiración de meconio (SAM) se debe al paso
de meconio a las vías respiratorias antes (in utero) y/o durante
el nacimiento, condicionando insuficiencia cardiorrespirato-
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
ria severa por obstrucción de las vías aéreas, inflamación e
hipertensión pulmonar con alteración del intercambio gaseo-
so; presentando una alta mortalidad y morbilidad a corto y
largo plazo, respectivamente.
Con frecuencia el RN tiene antecedente de asfixia peri-
natal (APN) y líquido amniótico teñido de meconio, desarro-
llando signos de dificultad respiratoria y hallazgos radiológicos
positivos, observándose de forma clásica un patrón difuso en
parches, zonas de atelectasia, que alternan con atrapamiento
de aire y es común la fuga de aire (enfisema intersticial, neu-
motórax y neumomediastino). La gasometría arterial mues-
tra hipoxemia, hipercapnia y acidosis. La complicación más
grave y mortal es la hipertensión pulmonar persistente que
amerita una terapia ventilatoria agresiva. Las morbilidad a
corto y largo plazo está más en relación al antecedente de
asfixia perinatal.
Puntos sobresalientes
• Se observa generalmente en el RN a término o postér-
mino, con antecedente de asfixia perinatal y presencia

de líquido amniótico meconial y/o meconio en el aspi-
rado traqueal durante la reanimación neonatal.
• La hipoxia perinatal, la obstrucción aguda de las vías aé-
reas, la inflamación y vasoconstricción pulmonar, la inac-
tivación de surfactante y la hipertensión pulmonar juegan
un papel importante en la patogénesis del SAM. Sus
principales complicaciones son la fuga de aire y la más
grave es la hipertensión pulmonar persistente (HPP).
• El tratamiento dependerá de la gravedad del RN e in-
cluye la necesidad de oxígeno suplementario, la venti-
lación mecánica, hasta la ventilación de alta frecuencia
oscilatoria (VAFO) y oxigenación de membrana extra-
corpórea (ECMO).
• La medida profiláctica más importante es la prevención
de la hipoxia intrauterina y al nacimiento la aspiración
directa de tráquea en todo RN que presente líquido
meconial y se muestre “no vigoroso” (con FC < 100
Lpm, sin esfuerzo respiratorio e hipotonía muscular).
• La mortalidad por SAM ha disminuido en relación a
una mejoría en el manejo perinatal y las causas de
muerte son primariamente relacionadas a la insuficien-
cia respiratoria hipoxémica asociada a una HPP irre-
versible y/o a la presencia de fuga de aire. La morbilidad
a corto y largo plazo se relaciona generalmente con la
APN concomitante.
PERIODO PREPATOGÉNICO
(FACTORES DE RIESGO)
Agente
El líquido amniótico teñido de meconio se presenta en el 10
a 15% de todos los nacimientos, incrementando su incidencia
después de la semana 42 de gestación (35%) y de éstos, sólo
un 2 a 22% de los RN desarrollará el SAM, representando
aproximadamente el 0.2 a 3% de todos los RN vivos. El
meconio es el contenido intestinal del feto y RN, es una sus-
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
tancia viscosa inodora conformada por agua, células epitelia-
les descamadas, vérmix, líquido amniótico, lanugo, enzimas
pancreáticas y pigmentos biliares y tiene un ph de 7.10 a
7.20. Está compuesto en el 70 a 75% por agua; de los sólidos,
el 88% son glucoproteínas del moco, proteínas plasmáticas,
lípidos tipo colesterol, proteasas tipo tripsina y productos de
degradación de la hemoglobina.
Su presencia en el líquido amniótico no es sinónimo de
sufrimiento fetal, en particular en ausencia de otros datos, como
cambios en la frecuencia cardiaca o acidosis fetal. La hipoxia
y/o infección intrauterina, a través de estimulación vagal y/o la
secreción de la hormona intestinal motilina, aumenta la peris-
talsis y relaja el esfínter anal, lo que provoca la evacuación de
meconio; la evacuación también se considera como un reflejo
de madurez ya que rara vez se observa antes de la semana 34 de
gestación. La cantidad de meconio afectará la apariencia y vis-
cosidad del líquido amniótico que puede variar desde una tin-
ción ligeramente verde en un líquido fluido, hasta uno espeso y
de color verde intenso, como “sopa de chícharos”.
En fecha reciente se ha señalado que el meconio por sí
solo no es la causa de la enfermedad, que la aspiración del
mismo es predominantemente prenatal, que su presencia
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ZeithK
Neonatología • 227
puede ser un hallazgo incidental y que el SAM puede deber-
se más a otros factores como serían la asfixia perinatal aguda
y crónica y quizá, infección intrauterina, por tanto esto ame-
ritará una mayor definición en tiempos venideros.
Huésped
Por las razones señaladas, el SAM es una enfermedad que se
presenta en el RN a término o postérmino, sujeto a asfixia
perinatal, también es más frecuente en el desnutrido en útero
y, por lo ya señalado, en el RN con antecedente de infección
intrauterina. No muestra diferencias en cuanto al sexo ni
otras características particulares del huésped.
Ambiente
Todos los problemas del matroambiente, tales como los facto-
res socioeconómicos, edad, materna, acceso al cuidado prenatal,
así como los del útero, placenta y vasos umbilicales (microam-
biente) que condicionen APN, influirán en la presentación del
síndrome. De tal forma, se encuentran en una situación de ries-
go los RN de madres con preeclampsia, diabetes mellitus, ane-
mia, enfermedad cardiovascular o respiratoria crónica, o que en
el trabajo de parto presenten distocia de contracción, estado de
choque, desprendimiento de placenta, oligohidramnios, circu-
lar o prolapso de cordón y en general, cualquier evento que
condicione hipoxia o isquemia a nivel placentario.
PREVENCIÓN PRIMARIA
Promoción de la salud
Difundir en la población general los condicionantes de riesgo
y la necesidad de planificación familiar en función de ellos;
insistir en el control prenatal óptimo en caso de embarazo.
El personal médico tendrá que identificar a estos pacien-
tes para su derivación oportuna y la realización de pruebas
para diagnosticar sufrimiento fetal en sus fases iniciales y, en
caso necesario, interrumpir el embarazo.
Protección específica
Antes del nacimiento, el SAM se puede prevenir mediante la
detección temprana y el tratamiento oportuno del sufrimien-
to fetal y así, de la hipoxia intrauterina; incluyendo la reduc-
ción de los nacimientos postérmino. El observar líquido
amniótico meconial y alteraciones de la frecuencia cardiaca
fetal diagnostica APN. En estos casos, una atención obstétrica
y pediátrica adecuada puede disminuir la incidencia y grave-
dad del SAM; así, el obstetra indicará el momento oportuno
de extracción del feto; ya no se considera útil la inyección o
amnioinfusión de solución salina en el saco amniótico ya que
no parece disminuir la incidencia y mortalidad del síndrome
de aspiración de meconio.
Ante la presencia de líquido amniótico teñido de meco-
nio, no está indicada de manera rutinaria la aspiración tra-
 ZeithK

228 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente (Unidad 6)

queal después del nacimiento y antes de comenzar con
cualquier otra medida de reanimación, ésta deberá realizarse
únicamente a los RN “no vigorosos”, es decir con FC < 100
Lpm, hipotonía muscular y ausencia de esfuerzo respiratorio,
continuando con el resto de los pasos iniciales de la reanima-
ción. La aspiración se puede hacer en forma directa sobre el
tubo endotraqueal o bien mediante laringoscopia directa y
con un catéter flexible grueso; no debe aspirarse con un caté-
ter de succión a través del tubo endotraqueal porque suele ser
muy delgado para aspirar el meconio. Se procurará que la as-
piración se realice en 30 a 60 seg, con una presión de succión
no mayor de 80 mmHg, bajo una fuente de calor radiante y
sin condicionar deterioro al paciente. La aspiración intraparto
de oro y nasofaringe (antes de la salida de los hombros) ya no
se considera indispensable, ya que se ha demostrado que no
previene el síndrome de aspiración de meconio.
En animales de experimentación se ha visto que, aun con
respiraciones espontáneas, el meconio permanece en la trá-
quea hasta por 20 min, por lo que aún después de establecida
la respiración puede ser posible aspirarlo de la tráquea. El la-
vado bronquial no aumenta la eliminación del meconio y está
contraindicado; sólo se hará este lavado cuando se combine
con la administración del surfactante para el tratamiento. El
contenido gástrico de los pacientes sí debe aspirarse ya que
contiene meconio.
PERIODO PATOGÉNICO
Etapa subclíníca. Fisiopatogenia (figura 6-12)
La aspiración del meconio usualmente ocurre dentro del
útero como consecuencia de la APN que induce que los
movimientos respiratorios fetales, que normalmente son
superficiales, sean profundos y lleven el meconio a las vías
respiratorias; o durante el nacimiento, con las primeras res-
piraciones el meconio de la orofaringe puede ser aspirado y
migrar gradualmente (dentro de 1 a 2 h) a las porciones peri-
féricas del pulmón con los movimientos normales de la respi-
ración o por ventilación con presión positiva. Ya en el pulmón,
el meconio es fagocitado por los macrófagos.

Evacuación fisiológica Hipoxia intrauterina

de meconio (postérmino) Evacuación de meconio

Liquido amniótico teñido de meconio

Aspiración postparto Jadeos in-utero Estrés por hipoxia crónica

Aspiración de meconio Remodelación

de la vasculatura pulmonar

© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

Inactivación Obstrucción de la Obstrucción de la Neumonitis
surfactante vía aérea periférica vía aérea proximal inflamatoria y quimica

Completa Parcial Liberación de

mediadores vasoactivos

Atelectasias Efecto de válvula

Alteración Atrapamiento aéreo

de la V/Q
(cortocircuito
intrapulmonar)
Fuga aérea

Acidosis Resistencias vasculares

Hipoxemia pulmonares elevadas /
Hipercapnia Cortocircuito extrapulmonar

Figura 6–12. Fisiopatogenia del síndrome de aspiración de meconio (SAM).

Biblioteca Médica Virtual


El meconio produce la enfermedad y la hipoxemia se-
cundaria por varios mecanismos:
1. Un efecto mecánico al obstruir las vías aéreas en forma
total o parcial; si es total y en vías aéreas proximales, lo
que es raro, puede llevar rápidamente a la muerte por
asfixia aguda, mientras que si es en vías aéreas periféri-
cas condiciona atelectasias; cuando la obstrucción es
parcial ocasiona fenómeno de válvula, que permite la
entrada de aire pero no su salida, con sobredistensión
y/o ruptura alveolar, presentando fuga de aire de tipo
enfisema intersticial, neumotórax y neumomediastino.
2. Neumonitis de tipo química, por las sales biliares y en-
zimas que contiene, y a las 24 a 48 h de inhalado puede
observarse exudado inflamatorio, colapso alveolar y
necrosis celular.
3. Aunque al principio es estéril, el meconio es un buen
medio para el crecimiento bacteriano particularmente de
bacilos gramnegativos, por lo que predispone a infección.
4. Altera la función del surfactante, especialmente por su
contenido de lípidos y sales biliares, en estudios in vitro
se ha visto que inactiva al surfactante, causa toxicidad
directa sobre los neumocitos tipo II, disminuye la con-
centración de las proteínas A y B del surfactante y lo
desplaza de la superficie alveolar.
5. Una respuesta inflamatoria mediada por factores de cre-
cimiento y citocinas como interleucina-6 (IL-6), IL- 8,
IL-13, IL-1B, interferón gamma (IFNγ) y factor de necro-
sis tumoral alfa 1; con posterior elevación de mediadores
vasoactivos como tromboxano A2, endotelina 1, leuco-
trienos y prostaglandinas que juegan un papel básico en
la vasoconstricción e hipertensión pulmonar; siendo la
hipertensión pulmonar persistente (HPP) la complica-
ción más grave del síndrome de aspiración de meconio.
Todo lo anterior condiciona disminución de la elasticidad y vo-
lumen pulmonar, aumento de la resistencia vascular pulmonar
con una presión arterial pulmonar suprasistémica por lo que la
insuficiencia respiratoria y la hipoxemia de los RN con SAM se
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debe a pulmones rígidos y al desequilibrio en la relación venti-
lación/perfusión con cortocircuitos extrapulmonares de dere-
cha a izquierda resultantes, manifestaciones como tal de la
HPP. La hipoxemia, hipercapnia y acidosis secundarias llevan a
insuficiencia cardiorrespiratoria en los casos más severos.
Se considera que la HPP puede iniciar desde antes del
nacimiento por una remodelación vascular presentando hi-
pertrofia o neovascularización de los capilares posacinares
como resultado de la hipoxia intrauterina crónica, o bien,
después del parto por una vasoconstricción pulmonar secun-
daria a la hipoxia, hipercapnia, acidosis e inflamación pulmo-
nar, comprometiendo el intercambio gaseoso y perpetuando
un círculo vicioso.
Etapa clínica
El RN con SAM muestra con frecuencia datos de posmadu-
rez como uñas largas, piel seca y descamada, con poco vérmix,
así como desnutrición en útero; puede tener piel, uñas y cor-
dón umbilical teñidos de meconio de color verde o amarillo.
En los casos leves hay taquipnea, estertores y cianosis; en los
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Neonatología • 229
moderados hay además quejido, retracciones y aleteo nasal.
En los casos graves el RN nace asfixiado y gravemente depri-
mido, muestra cianosis intensa, palidez, respiración jadeante y
aumento del diámetro anteroposterior del tórax; requiriendo
una reanimación compleja con necesidad de intubación endo-
traqueal y ventilación mecánica; puede presentar datos en
relación a la APN como disfunción miocárdica con hipoten-
sión sistémica y/o bajo gasto cardiaco, coagulopatía, disfun-
ción renal y/o hepática y datos de encefalopatía aguda.
Algunos autores han clasificado la severidad del SAM (crite-
rios Cleary y Wiswell) como leve cuando requiere oxígeno
suplementario < 40% en las primeras 48 h, moderado cuando
necesita oxígeno > 40% y por más de 48 h, y grave cuando
requiere intubación endotraqueal y ventilación asistida por
más de 48 h y generalmente asociado con la HPP. De acuerdo
a la gravedad, los RN pueden mostrar síntomas sólo por 24 h
o persistir con la dificultad respiratoria hasta por 7 a 10 días.
Con frecuencia no hay correlación entre los signos clíni-
cos y radiográficos; pudiendo mostrar la radiografía de tórax
pocos hallazgos y el paciente tener dificultad respiratoria gra-
ve, en particular si se acompaña de HPP y caso contrario, pue-
den encontrarse grandes cambios radiológicos con muy pocos
signos clínicos en el recién nacido.
PREVENCIÓN SECUNDARIA
Diagnóstico precoz y tratamiento oportuno
El diagnóstico se establece por los antecedentes de líquido
amniótico meconial, los signos de dificultad respiratoria y los
hallazgos radiológicos positivos (cuadro 6-23). La radiografía
de tórax puede mostrar sobredistensión pulmonar generaliza-
da con diafragmas abatidos o áreas de atrapamiento de aire;
infiltrados gruesos y/o irregulares o un patrón difuso en par-
ches y zonas de atelectasias o consolidación; hasta en un 20 a
50% de los casos presenta fuga de aire de tipo enfisema in-
tersticial, neumotórax o neumomediastino; puede observarse
cardiomegalia en presencia de HPP. Los hallazgos radiológi-
cos pueden resolverse dentro de 7 a 10 días o persistir por
semanas. La gasometría arterial puede mostrar hipoxemia,
hipercapnia y acidosis grave de tipo mixto; un gradiente en la
saturación pre y posductal de oxígeno mayor a 5 a 10% debe
hacer sospechar de un cortocircuito de derecha a izquierda el
cual deberá corroborarse con un ecocardiograma y al mismo
tiempo se evaluará la presencia de hipertensión pulmonar.
No hay tratamiento específico, aunque algunos conside-
ran así a la intubación y aspiración traqueal al nacimiento; ya
que no hay forma de aumentar la fagocitosis ni la eliminación
del meconio del tejido pulmonar. El tratamiento estará dirigi-
do a mantener una adecuada oxigenación y presión sanguí-
nea, así como a la corrección de factores que promueven la
vasoconstricción pulmonar (anemia, hipotermia, hipogluce-
mia, alteraciones metabólicas, acidosis). Se administrará oxí-
geno suplementario, considerando que en los RN con SAM,
la saturación de oxígeno límite será de 90 a 95%, la PaO2
debe mantenerse en límites altos (60 a 90 mm Hg) con una
PaCO2 de 40 a 45 mmHg y un ph > 7.25 a 7.30 (normal 7.35
a 7.45), para evitar o disminuir la vasoconstricción pulmonar
secundaria a hipoxia y el riesgo de HPP. Los RN con enferme-
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230 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente (Unidad 6)

Cuadro 6–23. Diagnóstico diferencial de insuficiencia respiratoria en el recién nacido

Padecimiento Antecedentes Exploración Física Radiología Complicaciones
Síndrome de RN pretérmino Disminución bilateral de la Pobre iluminación Hemorragia
dificultad Asfixia perinatal entrada de aire Volumen pulmonar peri-intraventricular, PCA
respiratoria Sangrado materno Quejido espiratorio disminuido Las secundarias a la
(SDR) Operación cesárea Estertores al final de la Imagen reticulogranular asistencia ventilatoria,
Hermano con SDR inspiración fina barotrauma, displasia
Broncograma broncopulmonar
aéreo
Índice timotorácico 0.40
Síndrome de RN a término o postérmino Tórax abombado Sobredistensión pulmonar Neumotórax,
aspiración Sufrimiento fetal agudo o crónico Ruidos cardiacos Áreas opacas que neumomediastino
de meconio Líquido amniótico meconial disminuidos alternan con zonas de Neumonía bacteriana
(SAM) de intensidad condensación Hipertensión pulmonar
persistente
Neumonía a. Intraútero No hay datos Imágenes densas Septicemia (muy frecuente
Amnionitis característicos heterogéneas en las neumonías in
Fiebre materna Puede haber disminución Broncograma aéreo en utero)
Ruptura de membranas 24 h de la entrada de aire y ocasiones Las inherentes a la
Asfixia perinatal no explicable estertores finos insuficiencia respiratoria
b. Extraútero Estado de choque
Parto séptico
Instrumental
Contaminación fecal al
nacimiento
Maniobras de reanimación
Taquipnea RN a término o cercano a Respiración superficial No hay imagen típica Diferenciarla de otros
transitoria del término Taquipnea (100 a 120/min) Puede haber: hilios padecimientos con
recién nacido Operación cesárea sin otros datos congestivos, derrames tratamiento específico
(TTRN) Sedación o asma maternas importantes de cisurales, (neumonía)
insuficiencia respiratoria sobredistensión Es diagnóstico de
Entrada de aire normal pulmonar exclusión
Cianosis que cede con Hay casos raros con
FiO2 baja hipertensión pulmonar
persistente

dad leve requerirán de oxígeno suplementario en caso cefáli- VAFO puede ser efectivo en reducir la necesidad de ECMO,
co y según la evolución clínica y/o gravedad, ameritarán técnica que ha probado reducir la mortalidad por SAM, indi-
ventilación mecánica (aproximadamente 30% de casos) y en cada sólo en casos de insuficiencia respiratoria hipoxémica
caso de fracaso a la ventilación convencional pueden requerir severa con o sin HPP, pero de escasa disponibilidad en el país.

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ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) que favore-
ce el reclutamiento alveolar y la eliminación de CO2 o inclu-
sive oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO). No
hay evidencia que recomiende el uso de CPAP, ya que puede
incrementar el riesgo de fuga de aire.
Deberá brindarse un ambiente térmico adecuado con
estimulación mínima, manipulación gentil, monitoreo conti-
nuo y en caso necesario se indicará soporte inotrópico y rela-
jantes musculares del tipo pancuronio o vecuronio, además
de analgésico sedante tipo fentanil, ya que el RN puede mos-
trar agitación durante la intubación facilitando la sincroniza-
ción con la ventilación y con ello una oxigenación más óptima
(véase Ventilación mecánica neonatal). Los RN bajo ventila-
ción mecánica requerirán fisioterapia pulmonar y aspiración
frecuente de secreciones.
La terapia con surfactante actualmente es considerada
una estrategia efectiva para el tratamiento del SAM, reducien-
do la severidad no así la mortalidad de la misma y con base al
costo-beneficio se reserva para aquellos RN con SAM grave o
complicado con insuficiencia respiratoria severa. No hay evi-
dencia suficiente para recomendar el uso rutinario de los cor-
ticosteroides posnatales. El tratamiento con óxido nítrico y/o
Aún existe controversia en el uso de antimicrobianos,
una vez iniciados o en caso de sospecha de infección intrau-
terina o proceso séptico concomitante, deberá ajustarse o sus-
pender el tratamiento según lo señalado en el capítulo
respectivo (véase Sepsis neonatal). El resto del tratamiento se
hará de acuerdo con lo indicado en SDR para medidas gene-
rales, equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base, apoyo nutri-
cional, etc. (véase Síndrome de dificultad respiratoria).
Debe considerarse la presencia de una HPP concomitan-
te, la cual se tratará de acuerdo con lo señalado en el capítulo
respectivo, tomando en cuenta que la presencia de hiperten-
sión pulmonar conlleva diversos riesgos entre ellos el daño
neurológico y la muerte por insuficiencia respiratoria hipoxé-
mica (véase Hipertensión pulmonar persistente).
Limitación del daño
Se hará con el diagnóstico oportuno y el tratamiento adecua-
do de la enfermedad y sus complicaciones; se requerirá tora-
cocentesis y sello de agua en caso de que el paciente presente
neumotórax y se encuentre con ventilación asistida. Debe

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tomarse en cuenta que el RN puede tener APN y por tanto,
ameritará una vigilancia estrecha ante datos de repercusión a
órgano blanco (corazón, cerebro, riñón, etc.). En los pacientes
con asistencia a la ventilación se investigará la presencia de
hipoacusia. A largo plazo, se ha demostrado hiperreactividad
bronquial en los sobrevivientes. La mortalidad reportada es
de aproximadamente 2.5%, aunque varía según cada centro
en base a las terapias disponibles, entre otros factores.
PREVENCIÓN TERCIARIA
Rehabilitación
La mayoría de los RN con SAM no presenta secuelas y las
que se observan en general son secundarias a la APN. Se re-
querirá rehabilitación de tipo respiratoria en pacientes con
daño pulmonar crónico, y en aquellos con afectación neuro-
lógica se hará de acuerdo al tipo y gravedad del problema. Los
RN que hayan presentado complicaciones graves o que hayan
requerido asistencia a la ventilación, continuarán su vigilancia
en la unidad o clínica de seguimiento neonatal y/o pediátrico.
ACTIVIDADES SUGERIDAS
Acudir a una sala de partos y evaluar la frecuencia de líquido
amniótico meconial en cada uno de los nacimientos y la ne-
cesidad de intubación y aspiración directa a tráquea de los
RN. Visitar una UCIN y comparar las características clínicas y
radiológicas y las complicaciones de un RN con SAM con la
de uno con síndrome de dificultad respiratoria.
NIVELES DE ATENCIÓN
Primario. Control prenatal óptimo que evite o disminuya la
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causalidad del problema. Detección de embarazos en riesgo
para su envío oportuno a segundo nivel.
Secundario. El obstetra identificará el sufrimiento fetal
mediante las pruebas de estrés y de no estrés cuando haya
sospecha de reserva fetal baja. Si hay sufrimiento fetal se nor-
mará la conducta a seguir, la vía de nacimiento del RN y avi-
sará al pediatra y/o neonatólogo quien participará en la
atención del RN de la manera descrita. En el segundo nivel se
insistirá en la importancia de una reanimación neonatal ade-
cuada para garantizar una oxigenación óptima y en la reduc-
ción de los nacimientos postérmino.
Terciario. Se manejarán los pacientes que requieran de
asistencia a la ventilación y los casos complicados y se conti-
nuará su vigilancia en la consulta de seguimiento.
EVALUACIÓN
1. Señale la afirmación correcta para el síndrome de aspi-
ración de meconio:
a) es un padecimiento del RN pretérmino; b) es un
padecimiento que no se puede prevenir; c) sus princi-
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ZeithK
Neonatología • 231
pales complicaciones son neumotórax e hipertensión
pulmonar persistente; d) la PaO2 de los pacientes debe
mantenerse en 40 a 50 mmHg; e) requiere de corticos-
teroides en su manejo.
REFERENCIAS) BIBLIOGRÁFICAS
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RESPUESTAS A LA EVALUACIÓN
1: c.
SÍNDROME DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA
Dr. Arturo Vargas Origel
Dr. Francisco de Asís Ibarra Hernández
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar los factores de riesgo. Detectar los signos clinico-
rradiológicos. Realizar un diagnóstico oportuno y un trata-
 ZeithK

232 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente (Unidad 6)

miento adecuado que permitan disminuir la mortalidad y
eviten secuelas en los sobrevivientes.
CONCEPTO
El síndrome de dificultad respiratoria (SDR) es la principal
causa de morbimortalidad en el neonato pretérmino y repre-
senta una enfermedad por inmadurez pulmonar. Se debe a
ausencia del surfactante, lo que origina atelectasias alveolares
y cortocircuitos intrapulmonares múltiples que a su vez pro-
duce una incapacidad para captar oxígeno y eliminar CO2.
Esto lleva a un deterioro progresivo en las condiciones gene-
rales del paciente y complicaciones múltiples si no se estable-
ce un tratamiento adecuado. Se manifiesta por signos de
insuficiencia respiratoria, imagen reticulogranular difusa y
broncograma aéreo en la radiografía de tórax, y por hipoxe-
mia y acidosis en la gasometría.
cional; d) oxigenación a través de CPAP o ventilación
mecánica en sus distintas variedades; e) manejo de
complicaciones.
• Se requiere identificación y tratamiento oportunos de
las múltiples complicaciones así como un seguimiento
adecuado a largo plazo para evaluar las secuelas.
PERIODO PREPATOGÉNICO
(FACTORES DE RIESGO)
Agente
La enfermedad es por la prematurez que conlleva los si-
guientes factores: a) déficit de surfactante;b) inmadurez ana-
tómica que incluye parénquima pulmonar, pared torácica y
vías aéreas; c) aumento de líquido intersticial pulmonar (fi-
gura 6-13).

Puntos sobresalientes Huésped

• El SDR se debe a una inmadurez pulmonar tanto es-
tructural como fisiológica.
• Se manifiesta por signos de insuficiencia respiratoria,
imagen reticulogranular difusa y broncograma aéreo
en la radiografía de tórax y por hipoxemia y acidosis en
la gasometría. Con frecuencia se complica con persis-
tencia del conducto arterioso.
• El tratamiento de estos pacientes incluye: a) medidas
generales; b) aplicación de surfactante;c) apoyo nutri-
Se presenta de manera casi exclusiva en el RN pretérmino, en
los que a menor edad gestacional mayor frecuencia de SDR,
se reporta una incidencia de 71% en RN con peso al nacer
entre 501 y 750 g, 55% con peso entre 751 y 1 000 g, 37%
con peso entre 1 001 y 1 250 g y 23% con peso entre 1 251 y
1 500 g. Es más frecuente y, en general, más grave en RN
masculino; el segundo gemelo se ve más afectado, probable-
mente por estar sometido a asfixia; el desnutrido en útero
tiene una menor incidencia. Hay una tendencia familiar que

Prematurez PCA
Inmadurez de
vías aéreas
y estructuras
de sostén
Deficiencia de

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surfactante Cortocircuito
D I

Atelectasias Hipotermia
Permeabilidad alveolares
alveolar y
capilar

Ventilación Constricción
alveolar vascular
pulmonar

Hipoxia y
acidosis
Lesión de
alveolos y Perfusión
capilares alveolar
Edema
alveolar e Perfusión Cortocircuito
intersticial alveolar I D

Figura 6–13. Fisiopatogenia del síndrome de dificultad respiratoria que muestra la prematurez como factor básico del cual derivan la deficiencia
del surfactante, la inmadurez de las vías aéreas, la persistencia del conducto arterioso (PCA) y el edema alveolar e intersticial.

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se debe a problema genético en la producción de las proteínas
del surfactante.
Ambiente
Matroambiente. La diabetes materna se asocia con la apari-
ción del problema debido a su mayor frecuencia de partos
pretérmino, ya sea por indicación fetal o materna; además, los
hijos de las diabéticas presentan SDR a pesar de tener indica-
dores de madurez pulmonar, esto es, una relación lecitina/
esfingomielina mayor de 2:1. La isoinmunización a Rh con
hidrops fetalis también aumenta la incidencia de síndrome de
dificultad respiratoria.
Dentro de los factores que aceleran la madurez pulmo-
nar y disminuyen la aparición de SDR se encuentran: a) rup-
tura prematura de membranas y cérvix incompetente, que
corresponden al microambiente; b) adicción a la heroína, he-
moglobinopatías y la toxemia que corresponden al matroam-
biente; la toxemia como factor de protección para SDR sólo
se observa en los prematuros mayores de 31 semanas. Ya que
en los de menor edad parece aumentar la frecuencia y la gra-
vedad del padecimiento; c) la administración prenatal de cor-
ticosteroides que corresponde al macroambiente.
PREVENCIÓN PRIMARIA
Promoción de la salud
Se hará mediante difusión entre la población de cuáles son los
factores de riesgo para presentar la enfermedad, en particular
para insistir en la planificación familiar, en el control prenatal
durante el embarazo, sobre todo en las mujeres de alto riesgo,
como las diabéticas o las isoinmunizadas. Lo anterior tiene
que conocerlo y practicarlo el médico general y la enfermera
maternoinfantil, para una derivación oportuna al segundo o
tercer nivel de atención para el control por un servicio de
medicina perinatal.
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Protección específica
Reside en la prevención de la prematurez. Si se considera pro-
bable o necesario el parto de un neonato pretérmino, hay que
acelerar la madurez pulmonar lo cual puede efectuarse a tra-
vés de: a) inhibición del trabajo de parto con reposo o agentes
tocolíticos β-miméticos que además de evitar el trabajo de
parto favorecen la maduración pulmonar, si bien hay discusión
respecto al riesgo/beneficio de estos medicamentos; b) este-
roides antenatales. La administración de esteroides antenatales
está indicada en mujeres con riesgo de parto pretérmino entre
la semana 24 y 34 de gestación con lo que se reduce el síndro-
me de dificultad respiratoria (RR 0.66 IC 95% 0.59 a 0.73) así
como la muerte neonatal (RR 0.69 IC 95% 0.58 a 0.81), he-
morragia intraventricular (RR 0.54 IC 95% 0.43 a 0.69) y la
enterocolitis necrotizante (RR 0.46 IC 95% 0.29 a 0.74).
Son más efectivos si se administra el esquema completo
entre 24 h y 7 días antes de nacer, pero incluso son efectivos
si el producto nace antes de 24 h de haber completado el es-
quema completo.
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Neonatología • 233
El uso de esteroides antenatales es seguro para la madre y
el RN, el uso de un esquema único de esteroides antenatales no
parece tener efectos adversos neurológicos en el recién nacido.
Los esquemas de esteroides antenatales más estudiados
son betametasona (Celestone®), a 12 mg, vía IM, cada 24 h
por dos dosis y dexametasona (Alin®) a 6 mg c/12 h, IM, por
cuatro dosis, en un estudio retrospectivo se observó que la
dexametasona incrementa la incidencia de leucomalacia peri-
ventricular por lo que se recomienda el uso de betametasona.
Los corticosteroides aceleran innumerables parámetros
del desarrollo pulmonar fetal; inducen alvéolos de mayor ta-
maño y tabiques interalveolares más delgados, incremento en
el número de cuerpos laminares y una mayor síntesis de los
fosfolípidos de la sustancia tensoactiva, estimulan también el
desarrollo anatómico del pulmón, el número de receptores
β-adrenérgicos y la producción de colágena y elastina siendo
estos componentes no tensioactivos de la distensibilidad pul-
monar. Además, su administración también se ha comproba-
do que disminuye otros problemas del prematuro como la
mortalidad, la hemorragia periintraventricular y, quizá, PCA,
enterocolitis necrosante y displasia broncopulmonar.
PERIODO PATOGÉNICO
Etapa subclínica. Fisiopatogenia
El principal factor para el desarrollo de SDR es la deficiencia
de surfactante. Este último está compuesto por fosfolípidos
en 70 a 80%, lípidos neutros en 10% y el 10% restante son
proteínas; su función principal es disminuir la tensión super-
ficial, lo que evita el colapso alveolar y permite el estableci-
miento de la capacidad funcional residual. Secundario a este
efecto básico, el surfactante logra otras funciones, como son:
a) disminuir la presión que se necesita para distender el pul-
món; b) aumentar la elasticidad pulmonar; c) acelerar la eli-
minación del líquido alveolar; d) disminuir el trabajo de la
respiración; e) disminuir el tono precapilar, lo que favorece la
circulación pulmonar; f) proteger a las superficies epiteliales
alveolares de la lesión oxidativa. El surfactante se produce,
almacena, secreta y es reciclado por los neumocitos tipo II; en
el neonato pretérmino, la producción está limitada y sus al-
macenes se depletan rápidamente al nacer. Desde el punto de
vista de inmadurez anatómica, en el pretérmino los alvéolos
terminales no están suficientemente desarrollados, lo que
junto con el mesénquima grueso de la interfase alveolocapi-
lar, dificultan el intercambio gaseoso.
Tiene, además, una pared torácica flácida y una elastici-
dad pulmonar disminuida que hacen que se requiera una pre-
sión negativa inspiratoria mucho mayor para generar un
volumen corriente, y como resultado, la pared torácica se re-
trae fácilmente, se produce una inspiración paradójica inefi-
caz y aumenta el trabajo respiratorio.
Al nacer, el aire sustituye al líquido que llena los pulmo-
nes dentro del útero; al abrirse los alvéolos, la “película” de
surfactante los mantiene estables. La primera respiración es
la más difícil ya que para vencer los efectos de la tensión
superficial de la interfase aire-líquido, en particular de las
vías aéreas pequeñas y alvéolos, se requiere una presión ins-
piratoria hasta de 60 a 80 cm H2O. Al permanecer abiertos

234 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente
los alvéolos y establecerse así la capacidad residual funcional
cada respiración subsiguiente requiere de menos esfuerzo
inspiratorio.
El déficit de surfactante ocasiona la aparición de atelec-
tasias difusas con lo que se genera hipoventilación e hipoxe-
mia/hipercarbia lo que resulta en acidosis respiratoria y
vasoconstricción pulmonar lo que daña la integridad endote-
lial de los vasos pulmonares y epitelial alveolar que genera un
exudado alveolar proteináceo.
Etapa clínica
El cuadro clínico inicia desde el nacimiento y se manifiesta
por signos de dificultad respiratoria como aleteo nasal, tiraje
intercostal, retracción xifoidea, disociación toracoabdominal,
quejido espiratorio, cianosis y apnea, aunque este cuadro clí-
nico característico se ve cada vez con menos frecuencia debi-
do a la intervención terapéutica temprana por medio de
asistencia ventilatoria y administración de surfactante. La
presencia de apneas en estadios tempranos de la enfermedad
es un signo grave que refleja hipoxemia importante, inestabi-
lidad térmica y, en ocasiones, sepsis.
La evolución clínica no complicada se caracteriza por
agravamiento progresivo con acné para las 48 a 72 h de vida,
aunque en los casos muy graves o sin tratamiento, la muerte
puede ocurrir desde las primeras horas de vida, en particular
si no se efectúa la terapéutica adecuada.
PREVENCIÓN SECUNDARIA
Diagnóstico precoz y tratamiento oportuno. El diagnóstico
puede establecerse antes del nacimiento con la evaluación en
líquido amniótico de la relación lecitina/esfingomielina
(L/E), en los embarazos de riesgo alto que hayan iniciado
trabajo de parto o en los que se necesita interrumpir. En ge-
neral, una relación L/E mayor de dos indica madurez pulmo-
nar, y una menor, se asocia a riesgo de SDR; la presencia de
fosfatidilglicerol en líquido amniótico es indicativa de madu-
rez total y también se emplea con este fin. Una prueba más
simple es la de la espuma que se puede efectuar en líquido
amniótico o bien después del nacimiento en el líquido del
aspirado gástrico.
En el RN, el diagnóstico se establece sobre bases clínicas,
con el apoyo radiográfico que muestra imagen de vidrio des-
pulido o patrón reticulogranular, con broncograma aéreo que
representa los alvéolos colapsados con el contraste de los
bronquiolos aereados; esta imagen no se puede diferenciar
totalmente de la neumonía neonatal, en particular la causada
por estreptococo del grupo B. Para el diagnóstico diferencial
del SDR deben tomarse en cuenta los antecedentes y la
signología clínico-radiológica, de acuerdo con lo señalado en
el cuadro 6-23; la gasometría no es diagnóstica y sólo es indi-
cativa de su gravedad, manifestada por la afectación de los
gases sanguíneos.
El tratamiento se puede dividir en: 1) atención inmedia-
ta (en sala de toco cirugía); 2) terapia con surfactante; 3) ven-
tilación no invasiva; 4) ventilación mecánica; 5) profilaxis
para sepsis temprana; 6) el de las complicaciones.
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(Unidad 6)
1. Atención inmediata. Se recomienda de ser posible retra-
sar el pinzamiento del cordón umbilical hasta 60 seg
después del nacimiento si las condiciones clínicas lo per-
miten, administrar oxígeno guiándonos por medio de
oximetría de pulso y de ser posible utilizando un blen-
der para limitar la FiO2, en bebés que respiren de forma
espontánea utilizar CPAP nasal con PEEP de 5 cm H2O
y sólo intubar a los que no respiren espontáneamente,
utilizar bolsas de plástico para evitar la pérdida de calor
y los bebés que se reanimen en una cuna radiante que
sea con temperatura controlada con servocontrol.
2. Terapia con surfactante. La terapia con surfactante se
estableció como una alternativa efectiva y segura desde
la década de 1990, demostrándose que disminuye el
riesgo de muerte, fuga aérea y displasia broncopulmo-
nar. El surfactante se puede administrar de forma profi-
láctica, es decir en RN con alto riesgo de presentar SDR
o de rescate, en RN con un cuadro clínico compatible
con SDR, en un metaanálisis reciente se demostró que
la administración profiláctica de surfactante no ofrece
ventaja sobre la administración de rescate temprano ya
que la administración profiláctica incrementa el riesgo
de mortalidad, fuga aérea y displasia broncopulmonar
comparado con la administración de rescate temprano
y por ello el Consenso Europeo de manejo de SDR re-
comienda la administración de rescate temprano ya
que se tenga un diagnóstico establecido y antes de las 2
h de vida, y la administración de surfactante profiláctica
en sala de toco cirugía solo en caso de que el RN hubie-
se necesitado reanimación e intubación en la sala de
toco cirugía.
Además se recomienda la administración de surfactan-
te natural, como ejemplo el surfactante de origen bovi-
no (beractant) o el de origen porcino (poractant), y de
éstos es el de origen porcino a dosis de 200 mg/kg de
fosfolípido el que parece ofrecer mayores beneficios ya
que se requieren menos dosis de repetición y permite
disminuir la FiO2 con mayor velocidad comparado con
el de origen bovino, además debido a su presentación
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
permite la administración de una dosis más alta con un
volumen más pequeño.
La dosis de surfactante se puede repetir hasta 3 veces
dependiendo de las necesidades de FiO2 del RN y se
recomienda una técnica en la que se intube para apli-
car surfactante e inmediatamente extubar a ventila-
ción no invasiva con CPAP nasal, a esta técnica se le
conoce como INSURE (INtubation, SURfactant, Ex-
tubation).
3. Ventilación no invasiva. El apoyo respiratorio cada
vez se ofrece en mayor frecuencia con técnicas no in-
vasivas, entre las que destaca el CPAP (Continuos Posi-
tive Airway Pressure), que es una forma de ventilación
no invasiva que se puede administrar por medio de
puntas nasales en la cual se ofrece una presión positiva
continua con lo que se logra incrementar la capacidad
residual funcional del pulmón al expandir o reclutar
los alveolos colapsados sin la necesidad de intubar y
colocar bajo ventilación mecánica, teniendo como
único requerimiento que el RN respire de forma es-
pontánea. Inicialmente esta técnica se ofrecía a bebes
relativamente grandes (mayores de 1 250 g); sin em-

bargo, en la actualidad incluso a los bebés más inma-
duros se ofrece.
El estudio más grande de CPAP nasal realizado a la
fecha ha sido el SUPPORT con 1 300 RN de entre 24
y 27 semanas de gestación en el que se demostró que
utilizar CPAP nasal sin surfactante desde el nacimiento
es equivalente a intubar y aplicar surfactante al naci-
miento incluso en este grupo de bebés tan inmaduros,
mostrando una tendencia (que no fue estadísticamente
significativa) en el grupo de CPAP nasal a una menor
incidencia de displasia broncopulmonar y muerte, me-
nos días de ventilación mecánica (en caso de requerirla
por fracaso de CPAP) por lo que en la actualidad se
recomienda en un RN incluso menor de 1 000 g con
dificultad respiratoria iniciar el manejo solo con CPAP
nasal y solo en base a la presencia de signos de SDR
administrar surfactante sin que se incrementen los
riesgos de complicaciones por el hecho de retrasar o
diferir la aplicación de surfactante.
4. Ventilación mecánica. En caso de que un RN requiera
asistencia mecánica de la ventilación actualmente se
recomienda el uso de estrategias que minimicen el
daño al pulmón con un nivel aceptable de gases san-
guíneos tolerando niveles de hipercarbia mientras no
se disminuya el pH sanguíneo por debajo de 7.22, no
así los niveles de hipocarbia ya que éstos están relacio-
nados con el desarrollo de leucomalacia periventricu-
lar, intentando que la duración de la ventilación
mecánica sea el menor tiempo posible y ésta puede ser
administrada mediante ventilación mecánica conven-
cional o ventilación de alta frecuencia oscilatoria.
Para que la extubación sea exitosa se debe de iniciar de
manera temprana manejo con metilxantinas, de éstas
la que ha demostrado efectividad en incrementar el
éxito de la extubación y disminuir la incidencia de dis-
plasia broncopulmonar es la cafeína.
5. Profilaxis para sepsis temprana. Ya que el cuadro clíni-
co de una neumonía intrauterina puede ser indistingui-
ble del de SDR con frecuencia se utiliza manejo
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
antimicrobiano empírico en estos pacientes; sin em-
bargo, no existe evidencia a favor de tal conducta y se
recomienda que en caso de iniciar manejo antimicro-
biano antes que tome un hemocultivo y en caso de
descartar sepsis suspender lo antes posible los antibió-
ticos, además éstos deberán de ser de un espectro diri-
gido a la población a tratar y se debe de evitar el uso de
antibióticos de amplio espectro recomendando el uso
de un β-lactámicocomo ampicilina asociado a un ami-
noglucósido como gentamicina o amikacina. En caso
de RN menores de 1000 g y/o 27 semanas de gestación
se puede valorar el uso de fluconazol profiláctico.
6. Manejo de soporte. El manejo de soporte se refiere a
mantener la temperatura corporal entre 36.5 a 37.5º C
todo el tiempo para disminuir el gasto metabólico ba-
sal, la administración juiciosa de líquidos pudiendo
empezar en la mayoría de los RN entre 70 a 80 mL/kg/
día, aunque los bebés más inmaduros pueden necesitar
más, el incremento diario de los líquidos debe de ser de
acuerdo a las necesidades del paciente y se debe de
iniciar manejo con nutrición parenteral desde el día
uno de vida así como estimulación enteral mínima.
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Neonatología • 235
Limitación del daño
Las complicaciones en el paciente con SDR pueden ser múl-
tiples y se deben tanto a la enfermedad en sí, como a la pre-
maturez y al tratamiento que requieren. Entre ellas destacan
acidosis, hiperbilirrubinemia, hipo o hiperglucemia, hipocal-
cemia, hemorragia pulmonar o perintraventricular, choque,
insuficiencia renal o cardiaca, neumotórax, displasia bronco-
pulmonar, infección nosocomial, etcétera.
La PCA es muy frecuente y algunos la consideran como
parte de la fisiopatogenia del SDR, en particular en los neo-
natos extremadamente pequeños; se manifiesta por deterio-
ro clínico-gasométrico, precordio hiperdinámico, pulsos
saltones, soplo sistólico, cardiomegalia radiológica. El trata-
miento puede ser conservador con restricción de líquidos y
diurético; si el problema es importante, manifestado por des-
compensación cardiaca o incapacidad para retirar el apoyo
ventilatorio, se intentará cierre farmacológico con indometa-
cina o ibuprofeno y, en caso de falla, se hará mediante cierre
quirúrgico.
De hecho en algunas unidades se emplea la indometaci-
na como medicamento profiláctico.
PREVENCIÓN TERCIARIA
Rehabilitación
Se hará de acuerdo a las secuelas, entre las que sobresalen la
enfermedad pulmonar crónica o displasia broncopulmonar,
retinopatía del prematuro, defectos en el neurodesarrollo o
neuroconductuales, hipoacusia o sordera, hidrocefalia poshe-
morragia peri intraventricular. Todos éstos problemas deben
identificarse de manera temprana ya sea estando el paciente
aún en el hospital o bien en la consulta de seguimiento a la
que se remitirán los pacientes a su alta; esta clínica debe con-
tar, a nivel de interconsultas, con neurólogo, oftalmólogo, au-
diólogo, fisiatra, inhaloterapeuta, psicólogo, etcétera.
ACTIVIDADES SUGERIDAS
Acudir a una UCIN y valorar, en un paciente con SDR, cuáles
fueron los factores de riesgo, de qué manera se estableció el
diagnóstico, cuál ha sido su tratamiento, las complicaciones
que ha presentado y emitir un pronóstico respecto a sobrevi-
da y secuelas.
NIVELES DE ATENCIÓN
Primario. El médico familiar identificará los embarazos de
riesgo alto para su envío oportuno a un servicio de medicina
perinatal o maternofetal.
Secundario. El pediatra atenderá al RN en el momento
del parto y referirá al paciente que requiera de cuidados in-
tensivos; asimismo recibirá al RN posterior a su egreso del
tercer nivel para continuar su control general. El obstetra
identificará a las pacientes en trabajo de parto pretérmino,

236 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente
iniciar tratamiento con corticosteroides para favorecer la ma-
duración pulmonar y las referirá, si hay tiempo u oportuni-
dad, al tercer nivel de atención; es mejor el transporte del
niño dentro de la madre y no posterior a su nacimiento.
Terciario. El neonatólogo o en su ausencia el pediatra,
realizará el tratamiento descrito, identificará las complicacio-
nes y será el coordinador de la clínica de seguimiento.
EVALUACIÓN
1. Señale la afirmación correcta para SDR:
a) su frecuencia no se relaciona con la edad gestacio-
nal; b) el principal fenómeno fisiopatológico es la flaci-
dez de la pared torácica; c) los esteroides antenatales
aceleran la maduración pulmonar; d) la persistencia
del conducto arterioso es una complicación rara; e) la
nutrición de los pacientes se iniciará hasta la resolu-
ción del problema.
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642-53.
RESPUESTAS A LA EVALUACIÓN
1: c.
DISPLASIA BRONCOPULMONAR
Dr. Carlos Aldana Valenzuela
Dr. Alvaro Bautista Vásquez
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Definir su concepto, los factores de riesgo y establecer bases
para su posible prevención, tratamiento y rehabilitación.
CONCEPTO
La displasia broncopulmonar (DBP) es una de las principales
complicaciones crónicas asociadas a la prematurez; se caracteri-
za por insuficiencia respiratoria crónica, que afecta básicamente
a prematuros muy pequeños y se asocia a una significativa mor-
bimortalidad, en particular durante el primer año de vida.
La definición ha cambiado desde su descripción inicial
por Northway, y la aceptada en la actualidad implica la per-
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
sistencia de los signos de insuficiencia respiratoria, los cam-
bios radiológicos y la dependencia al O2 para las 36 semanas
de edad posconcepcional. Para tratar de uniformar el concep-
to de DBP la definición “fisiológica” actual tiene como requi-
sito la dependencia de O2 por al menos 28 días, o sea a las 36
semanas de edad posmenstrual, para niños < 32 semanas o a
los 56 días para niños > 32 semanas. Según las necesidades de
O2, la enfermedad se clasifica en leve cuando se requiere una
FiO2 0.21; moderada con FiO2 de 0.22 a 0.29 y grave si nece-
sita una FiO2 > 0.3 o bien amerita CPAP o ventilación mecá-
nica. Con estudios multicéntricos que utilicen esta definición
se puede tener una mejor idea del impacto que tengan las
distintas terapias sobre la displasia broncopulmonar.
Debido al empleo más frecuente de corticosteroides an-
tenatales y aplicación de surfactante, en la actualidad la DBP
no suele presentarse con la gravedad y los dramáticos cambios
radiológicos que se observaban antes de estas terapias. Es por
ello que ahora se habla de la “nueva displasia broncopulmo-
nar” (NDBP). Mientras que la “vieja DBP” se caracterizaba
histológicamente por fibrosis y lesión de vías aéreas, en la
NDBP estos dos elementos son mínimos o se encuentran fran-
camente ausentes, y el evento fundamental que la caracteriza,

214 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente
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RESPUESTAS A LA EVALUACIÓN
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
1. d); 2. b)
Problemas respiratorios
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
EN EL RECIÉN NACIDO
Dr. Arturo Vargas Origel
Dr. Heriberto Pinto Aguilar
INTRODUCCIÓN
En la transición de la vida intrauterina a la extrauterina, el
establecimiento adecuado de la respiración es esencial y no
sorprende que el obstáculo principal para la sobrevida del RN
 ZeithK

Neonatología • 215

sea una mala adaptación del sistema respiratorio. Se calcula
que 5 a 10% de los neonatos tienen algún problema pulmo-
nar y que esto sea la causa principal de morbimortalidad en
los RN, en especial de los pretérmino. Lo anterior explica el
interés básico de la neonatología por el aparato respiratorio,
su estructura y función. De hecho, el impulso para el desarro-
llo de las UCIN neonatales se ha dado en especial por este
tipo de pacientes.
La insuficiencia respiratoria es la incapacidad del orga-
nismo para mantener una oxigenación y eliminación de CO2
adecuadas, a través del intercambio gaseoso a nivel pulmonar.
Su múltiple etiología se muestra en el cuadro 6-22; desta-
can por su frecuencia el síndrome de dificultad respiratoria
(SDR, este término es el de una entidad nosológica específica y
no se debe confundir con el de síndrome de insuficiencia respi-
ratoria que engloba a todas las causas), aspiración de meconio,
taquipnea transitoria, neumonía perinatal, apnea recurrente e
hipertensión pulmonar persistente. Hay otros padecimientos
diferentes de los pulmonares, que pueden manifestarse por sig-
nos de insuficiencia respiratoria y que incluso pueden alterar el
intercambio gaseoso, los cuales pueden ser: a) cardiacos:
anomalías congénitas, insuficiencia cardiaca, choque; b) he-
matológicos: anemia, policitemia; c) metabólicos: hipotermia,
hipoglucemia; d) neurológicos: encefalopatía hipóxico-isqué-
mica, hemorragia peri intraventricular, depresión por drogas; e)
varios: miastenia gravis. Por lo anterior, el clínico debe evaluar
en forma integral al neonato y no dirigirse solo a tratar los sig-
nos, sin identificar de manera precisa su causa.
La comprensión de los problemas pulmonares respecto a
su incidencia, fisiopatogenia e historia natural, dependen del
conocimiento de conceptos acerca del desarrollo y madura-
ción pulmonares, así como de los eventos fisiológicos, respira-
torios y cardiovasculares de la etapa perinatal, los cuales se
discutirán en forma breve, a continuación.
Desarrollo anatómico e histológico del pulmón. Duran-
te la vida fetal y posnatal, los principales componentes del
pulmón, las vías aéreas, dan origen a los alvéolos con sus vasos
sanguíneos acompañantes, siguiendo un desarrollo altamente
estructurado, durante el cual se reconocen cuatro estadios: el
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capa del epitelio tanto de las vías aéreas, como de los alvéolos.
Esta yema se divide en dos sacos pulmonares que se rodean
de tejido mesenquimatoso de la superficie ventral del intesti-
no, a partir del cual se desarrollan los tejidos cartilaginosos,
muscular, conectivo, así como los vasos sanguíneos y linfáti-
cos. Para la semana seis se ha dividido en los bronquios para
todos los lóbulos, se inician los de los segmentos y el mesén-
quima ha sido substituido por un plexo capilar que proviene
de la aorta dorsal; esto origina las arteriolas pulmonares, las
que se forman a lo largo de las vías aéreas y se unen al tronco
de la pulmonar alrededor de la séptima semana.
El segundo estadio o seudoglandular abarca de la sema-
na 6 a 17 y durante el mismo las yemas bronquiales se conti-
núan dividiendo hasta llegar a la cifra del adulto de los
bronquiolos terminales en la semana 16. Las células epitelia-
les de recubrimiento comienzan a diferenciarse y se pueden
identificar células ciliadas, serosas o caliciformes para la sema-
na 13 a 16. La microcirculación pulmonar es escasa y aún
muy distante del epitelio alveolar. En las vías aéreas proxima-
les comienza a aparecer cartílago, glándulas submucosas y
tejido muscular liso.
El tercer periodo o canalicular comprende de la semana
16 a la 18 y de la 24 a 26 y representa la transformación de
un pulmón pre viable a uno potencialmente viable que pueda
intercambiar gas. Las vías aéreas proximales aumentan en ta-
maño y muestran incremento del cartílago, glándulas y mús-
culo, mientras que las periféricas continúan su división y cada
bronquiolo terminal da origen a 2 o 3 generaciones de bron-
quiolos respiratorios, cubiertos por epitelio cuboidal, los que
a su vez originan 1 o 2 generaciones de ductos o sáculos al-
veolares, ya con un epitelio plano. Los capilares pulmonares
proliferan y se encuentran cercanos a las unidades aéreas pe-
riféricas por una disminución del tejido mesenquimatoso; ya
para el final del estadio, la barrera alvéolo-capilar es lo sufi-
cientemente delgada para permitir el intercambio de gas,
aunque no se hayan desarrollado alvéolos verdaderos.
A la semana 20 a 22 se pueden identificar los neumoci-
tos tipo I y II; los primeros son planos y largos y cubren toda
la superficie alveolar, mientras que los del tipo II mantienen

primero o embrionario abarca de la semana 3 a la 6 de gesta-
ción; se inicia cuando el embrión tiene 4 mm de longitud, con
la aparición de una yema en la pared ventral del intestino
anterior, del que también proviene el esófago, lo que constitu-
ye el primordio pulmonar; de este endodermo proviene la
una forma cuboidal y desarrollan los cuerpos laminares os-
miofílicos que representan el sitio de almacenamiento del
surfactante alveolar; estos cuerpos se identifican desde la se-
mana 20 a 24, unas 4 o 5 semanas antes de que se pueda de-
tectar el surfactante en el líquido amniótico.

Cuadro 6–22. Insuficiencia respiratoria neonatal

Causas

Frecuentes Ocasionales Raras Otras Causas

• Síndrome de dificultad • Broncoaspiración de alimento • Enfermedad pulmonar • Anemia

respiratoria
• Síndrome de aspiración de
meconio
• Neumonía perinatal
• Taquipnea transitoria del RN
• Apnea recurrente
• Hipertensión pulmonar
persistente
• Barotrauma
• Atelectasia posextubación
• Parálisis diafragmática
• Hernia diafragmática
• Atresia de esófago
• Hemorragia pulmonar
• Síndrome de primer arco
branquial
poliquística
• Masas mediastinales
• Agenesia o hipoplasia
pulmonar
• Enfisema lobar congénito
• Atresia de coanas
• Quilotórax
• Policitemia
• Hipotermia
• Hipoglucemia
• Encefalopatía hipóxico-
isquemica
• Hemorragia periintraventricular
• Depresión por drogas
• Miastemia gravis

Biblioteca Médica Virtual


216 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente
Por último, el estadio alveolar o de saco terminal, abarca
hasta el fin de la gestación y se completa para el año de edad
posnatal. Durante el mismo se forman los acini alveolares o
verdaderas unidades de intercambio gaseoso que son estruc-
turas periféricas a los bronquiolos terminales. El número de
alvéolos aumenta de 29 millones a la semana 29 de gestación
a un promedio de 150 millones para el término de la misma,
lo que representa la mitad a un tercio de la cifra del adulto;
este aumento se asocia con una mayor superficie de área y un
descenso del grosor del intersticio alveolar.
Desde la semana 22 hay un aumento linear del diámetro
de las vías aéreas, desde los bronquios hasta los bronquiolos
terminales, con un aumento del cartílago, glándulas submu-
cosas y tejido muscular liso; este último se encuentra hasta los
bronquiolos respiratorios. Otro aspecto importante es la
aproximación íntima de los capilares sanguíneos a las células
epiteliales y la diferenciación de éstas a sus formas maduras o
neumocitos tipo I y II. Los primeros forman el 96% de la su-
perficie alveolar y a través de ellos se realiza el intercambio
gaseoso; como ya se señaló, los neumocitos tipo II o granu-
lares son células gruesas donde se produce y almacena el
surfactante.
El riego sanguíneo pulmonar va a la par con el desarrollo
del árbol bronquial, se origina de los arcos aórticos 4 y 6, se
ramifica de acuerdo con el mismo patrón de desarrollo de las
vías aéreas.
El crecimiento pulmonar está influido por factores hor-
monales y mecánicos; entre los primeros sobresalen como
estimulantes los glucocorticoides, el factor I de crecimiento
similar a la insulina, y el factor de crecimiento epidérmico
con su factor de transformación alfa; como inhibidores se en-
cuentra el factor de transformación beta, además de cierto
grado de autorregulación por las propias células epiteliales.
De los factores mecánicos sobresalen: a) el espacio total para
el crecimiento, el cual se afecta por hernia diafragmática, es-
coliosis o en forma externa por oligohidramnios; b) el líquido
pulmonar, cuyo aumento artificial a través del pinzamiento
de la tráquea se ha empleado en forma experimental para
incrementar el volumen pulmonar fetal en casos de hernia
diafragmática; c) los movimientos respiratorios.
Maduración pulmonar. Junto con la diferenciación ana-
tomohistológica se da el proceso de maduración, el cual se
puede enfocar desde el punto de vista del líquido pulmonar y
del desarrollo bioquímico.
a) Líquido pulmonar. En la vida fetal los pulmones están
llenos de líquido en una cantidad aproximada de 30 mL/
kg, que es similar al volumen del gas torácico neonatal.
Su composición difiere de la del plasma y de la del lí-
quido amniótico y se considera una secreción activa
del pulmón cuya principal fuerza de producción es el
movimiento del cloro en contra de un gradiente quími-
co y eléctrico. Durante el trabajo de parto y el parto
mismo, cesa la producción del líquido y se inicia su
reabsorción a través de un efecto mediado por cateco-
laminas que, por el sistema de adenilciclasa, estimulan
el transporte activo de sodio del pulmón al plasma y
con ello facilita la eliminación del líquido. Esto puede
ser inhibido por el propanolol que es un agente
β-bloqueador o por el amiloride que bloquea los cana-
les de sodio. Otros factores que influyen en su reabsor-
Biblioteca Médica Virtual
ZeithK
(Unidad 6)
ción son la hormona antidiurética y las prostaglandinas.
Al nacer, el efecto de compresión torácica que ocurre
en los partos vaginales y en donde se pueden alcanzar
presiones hasta de 100 a 250 cm H2O, permite expul-
sar más de 20 a 30 mL del líquido pulmonar fetal. El
resto es absorbido a través de los vasos capilares y de
los vasos linfáticos.
b) Desarrollo bioquímico (véase Síndrome de dificultad
respiratoria). La madurez bioquímica del pulmón tie-
ne como objetivo final alcanzar la producción óptima
del agente tensoactivo o surfactante pulmonar. Éste es
un término genérico con que se denomina a un con-
junto de substancias, de las que el 70 a 80% son fosfo-
lípidos, un 10% son proteínas y 10% lípidos neutros. Su
componente principal, cuantitativa y cualitativamente,
es la fosfatidilcolina saturada (FCS), también denomi-
nada lecitina o dipalmitoil-lecitina; el segundo com-
puesto en importancia es el fosfatidilglicerol cuya
aparición indica madurez pulmonar completa.
De las proteínas, se han identificado cuatro (A, B, C,
D), cuyas estructuras y genes están parcialmente defi-
nidos; influyen de manera activa e importante en el
metabolismo y función del surfactante, así como en la
defensa del huésped contra microorganismos y partí-
culas extrañas. Hay incluso problemas de insuficiencia
respiratoria letal en RN a término, de tipo familiar, aso-
ciada a la deficiencia congénita de la proteína B. Los
neumocitos tipo II son las células responsables de la
producción y almacén del surfactante, por vías meta-
bólicas comunes a todos los mamíferos.
La síntesis y secreción del surfactante es una secuencia com-
pleja de eventos bioquímicos, así como de crecimiento y ma-
duración de organelos subcelulares. Se produce en el retículo
endoplasma a partir de los substratos principales que son
glucosa, glicerol, colina, fosfato y ácidos grasos a través de
múltiples pasos, catalizados por enzimas específicas, cuya
descripción completa escapa a los alcances del capítulo; solo
se señalará que existen dos vías de síntesis para la FCS, de las
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que la I es la principal y madura aproximadamente a las 35
semanas de gestación, mientras que la vía II guarda un papel
especial en el humano ya que permite la síntesis de surfactan-
te desde la semana 22 a 24 y puede ayudar a sobrevivir al
niño pretérmino. Después de su síntesis, el surfactante se al-
macena en los cuerpos lamelares o laminares, en forma de 20
a 70 capas de fosfolípidos, los que son liberados al alvéolo por
exocitosis, donde queda situado en la interfase aire líquido,
junto con mielina tubular y proteínas. Ahí ejerce su efecto de
disminución de la tensión superficial evitando el colapso al-
veolar en cada espiración. No obstante que, en la vida fetal se
elimina hacia la luz alveolar, es en las primeras respiraciones
donde ocurre una gran liberación del surfactante, a la cual
contribuyen la estimulación adrenérgica, las prostaglandinas
y el trabajo de parto. Después continúa su eliminación por los
movimientos respiratorios y puede ser deglutido o llegar has-
ta el líquido amniótico o también ser degradado en forma
local y sus productos absorbidos y reciclados por las células
alveolares. En los adultos, la mitad de la fosfatidilcolina es
degradada por los macrófagos y los neumocitos tipo II, el otro
50% es reciclado para una nueva secreción, con una velocidad
aproximada de recambio de 9.5 horas.

Los factores que promueven la madurez bioquímica del
pulmón son los glucocorticoides o corticosteroides, agentes
β-adrenérgicos, las hormonas tiroideas, factor de crecimiento
de fibroblastos, factor de crecimiento derivado de plaquetas,
factor de crecimiento epidérmico. La insulina, factor de ne-
crosis tumoral , dehidrotestosterona, IL-1, y la hiperglucemia
son inhibidores y pueden retardar esta madurez.
Una vez producido el surfactante su función puede ser
deteriorada por mecanismos inhibitorios del surfactante
como aquellos que inhiben la tensión superficial (proteínas
plasmáticas como albúmina, fibrinógeno, lípidos del plasma y
fibrina), puede haber también degradación del surfactante
(por oxidación y lipasas) y finalmente por cambios en la es-
tructura del surfactante a formas inactivas. Se han probado
diferentes medicamentos para acelerar la madurez pulmonar,
como ambroxol, teofilina, etc.; sin embargo, los únicos con
utilidad clínica definitiva, hasta ahora, son los corticosteroides
usados en forma antenatal, administrados a la madre. Durante
la etapa fetal los espacios aéreos del pulmón están llenos de
líquido y el intercambio de gas no puede ser realizado, si esto
persiste después del nacimiento el neonato presenta dificul-
tad respiratoria severa. Esta condición ocurre en dos situacio-
nes: la falla para despejar el líquido pulmonar al nacimiento y
por la fuga de líquido desde la vasculatura al lecho alveolar
(edema pulmonar alveolar). El líquido que es secretado al
interior del espacio alveolar es necesario para el desarrollo
pulmonar, pero debe ser absorbido al momento del nacimien-
to para una transición normal de la vida fetal a la vida posna-
tal, la falla de esta condición se presenta en dos síndromes
bien conocidos: la taquipnea transitoria del RN y en el SDR,
en el que coexiste con deficiencia de surfactante pulmonar.
El edema pulmonar alveolar habitualmente es causado
en forma posnatal y ocurre frecuentemente en el ducto arte-
rioso permeable y en cardiopatías congénitas con cortocircui-
tos de izquierda a derecha.
Eventos fisiológicos durante la etapa perinatal
a) Inicio de la respiración. El feto tiene su aparato respi-
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ratorio lleno de líquido y su circulación representa solo
el 10% del gasto cardiaco; desde la semana 10 a 11 de
gestación tiene movimientos respiratorios débiles e in-
termitentes que no se observan en el trabajo de parto.
Aunque algunos niños tienen respiraciones de inme-
diato a la liberación del tórax en el parto, en general el
tiempo promedio de inicio es de 10 segundos. La ex-
pansión torácica posterior al nacimiento del tronco
puede producir una pequeña inspiración pasiva de aire,
tal vez con esfuerzo glosofaríngeo activo o “respiración
de rana”, al menos hacia las vías aéreas proximales y
entrada de algo de sangre a los capilares pulmonares
(erección capilar). Esto facilita la primera respiración,
propiamente dicha, en la que influyen factores intrín-
secos y extrínsecos; de los primeros están hipercapnia,
acidosis e hipoxia, de los que el último es el más im-
portante; de los extrínsecos el frío es el principal,
aunque también participan los estímulos dolorosos,
audiovisuales, propioceptivos y de tacto, además del
estado de vigilia del neonato. Para la primera inspira-
ción se requieren presiones de distensión de 10 hasta
80 cm H2O, lo que explica la presencia de neumotórax
Biblioteca Médica Virtual
ZeithK
Neonatología • 217
espontáneo en RN sin otro problema respiratorio. Des-
pués de las primeras respiraciones queda bien estableci-
da la capacidad funcional residual (CFR) que disminuye
el trabajo de la respiración al no iniciar desde cero las
siguientes inspiraciones; se ha confirmado que el 95%
de los RN tienen su CFR bien establecida después de la
primera respiración y también se ha observado que el
trabajo de parto (con sus catecolaminas elevadas) y el
paso a través del canal del parto contribuyen a la forma-
ción de tal capacidad y que pudiera estar disminuida o
afectada en los RN obtenidos por cesárea, en particular
en las primeras horas. La entrada de aire permite el es-
tablecimiento de la tensión superficial alveolar, el au-
mento de la presión alveolar y arterial de oxígeno; con
ello también aparece la presión intersticial negativa
que, junto con la expansión pre y poscapilar originan
disminución de la presión y resistencia vascular pulmo-
nar, con aumento del volumen vascular y del flujo linfá-
tico. Todo esto lleva a tres principales resultados que
son: a) cambio de la circulación fetal a la de tipo adulto;
b) eliminación del líquido pulmonar; c) establecimien-
to de los volúmenes pulmonares y las características de
la función pulmonar en el neonato.
b) Adaptación circulatoria. La circulación y hemodina-
mia en el feto difiere de la del adulto por la presencia
de: a) un lecho vascular placentario con gasto circula-
torio muy elevado; b) los vasos umbilicales, de los que
la vena lleva la sangre oxigenada al producto y las arte-
rias la devuelven a la placenta para su oxigenación; c)
el conducto venoso continuación de la vena umbilical;
d) una presión arterial pulmonar mayor que la sistémi-
ca, por la gran resistencia del lecho vascular pulmonar,
característica que es la base o clave de la circulación
fetal; e) el agujero oval que comunica a las dos aurícu-
las, f) el conducto arterioso; a través de estos dos últi-
mos hay paso de sangre, o cortocircuitos de derecha a
izquierda, los que son normales y necesarios durante la
vida fetal.
Al nacer, los cambios más importantes son: a) desaparición
de la circulación placentaria; b) aumento de la resistencia sis-
témica; c) apertura de los capilares con disminución dramáti-
ca de la resistencia y la presión arterial pulmonares y un
aumento del flujo a ese nivel; d) aumento del trabajo y la
presión del ventrículo izquierdo, con disminución en el dere-
cho; e) cierre del agujero oval en los primeros minutos u ho-
ras de edad; f) cierre fisiológico del conducto arterioso entre
los 12 y 7 días de edad, con lo cual desaparecen los cortocir-
cuitos de la vida fetal.
Esto se debe a una secuencia de eventos: la ventilación
inicial lleva, por un lado, a una disminución en la resistencia
vascular pulmonar y, por otro, por la oxigenación creciente y
la desaparición del lecho placentario, a un aumento en la re-
sistencia vascular sistémica. Lo primero lleva a un aumento
del flujo pulmonar y del retorno venoso a aurícula izquierda,
con mayor presión a ese nivel; el aumento de la resistencia
vascular periférica resulta en una disminución del retorno ve-
noso tanto a nivel umbilical (con cierre del conducto venoso)
como a la cava inferior y a la aurícula derecha con descenso
de la presión a este nivel, todo lo cual permite el cierre del
foramen oval.

218 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente
El conducto arterioso puede estar abierto por algunas
horas y permitir un corto circuito de izquierda a derecha,
contrario a lo que ocurre en el feto, debido a que la resistencia
sistémica es ahora más alta que la pulmonar; ésta es la fase de
transición de la circulación perinatal. El conducto se contrae
por la influencia de las prostaglandinas que interactúan con la
creciente tensión de oxígeno de la sangre que circula por él;
su oclusión fisiológica se inicia entre las 4 y 72 h de edad y se
completa alrededor de los 7 días.
Debido a que el cierre anatómico puede tardar hasta se-
manas, el conducto puede reabrirse en situaciones patológicas
como en el prematuro con SDR o en la hipertensión pulmo-
nar persistente del neonato a término; también se puede man-
tener abierto con diuréticos, exceso de líquidos, con la infusión
de prostaglandina E1, lo que se aprovecha para el tratamiento
de las cardiopatías congénitas dependientes del conducto.
Un RN puede tener dificultades antes del trabajo de par-
to, durante el mismo o después de nacer, los siguientes son
algunos de los problemas que pueden alterar una transición
normal: a) el RN no respira lo suficiente como para forzar la
salida del líquido del alvéolo; o qué material como el meconio
bloquee la entrada de aire al alvéolo impidiendo la oxigena-
ción; b) que ocurra una pérdida excesiva de sangre o que
haya una pobre contractilidad cardiaca o bradicardia por hi-
poxia o isquemia de tal manera que no se producirá el incre-
mento esperado en la presión sanguínea; c) la falta de oxígeno
o una falla en la expansión del pulmón resulta en constricción
sostenida de las arteriolas pulmonares condicionando la hi-
pertensión pulmonar persistente del recién nacido.
Con las bases previas se comprenderán mejor las altera-
ciones que ocasionan las interferencias anormales de estos
procesos.
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53.
VENTILACIÓN MECÁNICA NEONATAL.
PRINCIPIOS GENERALES
Dr. Carlos Aldana Valenzuela
Dr. Juan Carlos Barrera de León
Dra. Ana Bertha Rodríguez López
INTRODUCCIÓN
A pesar de los significativos avances y nuevas terapéuticas en
la insuficiencia respiratoria neonatal, la ventilación mecánica
convencional (VMC) continúa como el soporte principal y
el recurso más utilizado en las UCIN neonatal en todo el
mundo. La VMC puede ser definida como el movimiento de
gas dentro y fuera del pulmón por un dispositivo externo
directamente conectado al paciente, es una intervención mé-
dica compleja, se asocia a una alta mortalidad ya que no exis-
ten consensos sobre cuál es la mejor práctica en las diferentes
unidades, lo cual trae como consecuencia resultados adver-
sos. Las UCIN deben contar con un protocolo de asistencia
respiratoria, el cual debe ser integral e incluir: abordaje ven-
tilatorio desde la sala de partos, uso de ventilación no invasi-
va, establecer en forma adecuada los criterios de intubación
y administración de surfactante, conocimiento adecuado de
los diferentes modos de ventilación, establecer criterios para
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la escalada terapéutica, destete, extubación y el manejo
posterior a la ventilación mecánica. En la actualidad, la evi-
dencia favorece el uso de ventilación no invasiva como trata-
miento de primera línea, progresando hacia ventilación
asisto controlada (ACV) o ventilación de presión de soporte
(VPS), combinado con ventilación con volumen garantizado
(VG), y solo si es necesario, bajo indicaciones muy específi-
cas, ventilación de alta frecuencia (VAF), siendo crucial, en
cada modalidad una ventilación gentil con la intención de
dar protección pulmonar.
CONCEPTOS FISIOLÓGICOS
La insuficiencia respiratoria se acompaña de hipoxemia, te-
niendo cuatro mecanismos principales que son: hipoventila-
ción, alteraciones en la difusión, presencia de cortocircuitos
intrapulmonares y alteraciones en la relación ventilación/per-
fusión (V/Q); lo cual condiciona además hipercapnia. Desde
el punto de vista fisiopatológico, la hipercapnia es el resultado
de hipoventilación alveolar y alteraciones en la V/Q princi-
palmente, condicionando aumento en la PCO2 alveolar y por
 Tamiz metabólico, cardíaco y auditivo
OMS define al tamiz o screening como la presunta identificación de enfermedades o defectos
imposibles de reconocer, mediante la aplicación de una prueba, exámenes u otros procedimientos
que puedan ser aplicados rápidamente.

Separa a las personas aparentemente sanas de aquellas que probablemente tengan la

enfermedad, una prueba tamiz no es diagnóstica.

Las personas con hallazgos sospechosos deben ser enviadas a una evaluación posterior y, en su
caso, a un tratamiento adecuado.

Tamiz metabólico
El metabolismo enzimático corporal empieza al momento de nacer, posterior al inicio de la
alimentación. El tamizaje neonatal permite identificar los EIM en las primeras horas o días
posteriores al nacimiento.

La mayor parte de los errores innatos del metabolismo solo son reconocidos después de algunos
meses o años, ante manifestaciones respiratorias recidivantes, trastornos digestivos crónicos,
anemia, hepatoesplenomegalia, crisis dolorosas inexplicadas, trastornos del desarrollo psicomotor
e incluso un retraso mental. Entonces ya es demasiado tarde y los tratamientos disponibles solo
son para mejorar la calidad de vida del paciente.
El estudio consiste en obtener sangre por punción del talón o del cordón umbilical y hacer pruebas
para diagnosticar posibles enfermedades. Se colocan de 4 a 6 gotas de sangre un papel filtro
llamado “tarjeta de Guthrie”. La prueba se basa en un ensayo de inhibición bacteriana.

El tipo y número de enfermedades que identifica un tamizaje es muy variable, en ocasiones solo
detecta hipotiroidismo congénito y en otras ocasiones el estudio identifica diversos trastornos del
metabolismo de aminoácidos, acidemias orgánicas y defectos de la β-oxidación con un solo análisis
sobre la misma muestra, de tal manera que es posible identificar más de 80 EIM. Lo ideal es
realizarlo a las 48 h de vida del bebé, ya que un resultado anormal implica la necesidad de realizar
estudios confirmatorios para establecer con certeza el diagnóstico.

La importancia de identificar estos padecimientos radica en el hecho de que se trata de desórdenes

susceptibles de ser tratados de manera oportuna. El tratamiento oportuno puede ser tan benéfico
que puede evitar complicaciones graves, como daños severos al sistema nervioso, interferencia en
la adaptación biológica, psicológica y social del neonato, así como discapacidad o muerte.
En la actualidad se han agregado a la lista de padecimientos identificables al nacimiento algunas
enfermedades por atesoramiento lisosomal y a la inmunodeficiencia combinada severa.

Clasificación de los errores innatos del metabolismo (EIM)

Cuando se afectan las vías metabólicas del organismo su funcionamiento se altera produciéndose
tres posibles efectos que determinan las manifestaciones clínicas:
1) acúmulo del sustrato
2) déficit del producto
3) activación de rutas metabólicas alternativas con producción de metabolitos tóxicos.

Por lo tanto, los EIM pueden agruparse en:

1) enfermedades por atesoramiento o acumulación progresiva de moléculas complejas en órganos
como el hígado, bazo, riñón, SNC y músculo esquelético y miocárdico (enfermedades lisosomales,
peroxisomales y alteraciones de transporte y procesamiento intracelular), por ejemplo:
enfermedades de Pompe, Gaucher, Niemann-Pick y Hurler.
2) EIM por toxicidad endógena, caracterizados por manifestaciones de intoxicación aguda y
progresiva, por ejemplo: EIM de aminoácidos, acidurias orgánicas, trastornos del ciclo de la urea o
la intolerancia a carbohidratos .
3) EIM por déficit energético con afectación multiorgánica manifestada como crisis con hipotonía,
miopatía, fallo cardiaco o hepático que ocurren en relación a infecciones, ayuno o cirugías, por
ejemplo: glucogenosis, trastornos de la β-oxidación o enfermedades mitocondriales.

Fenilcetonuria
Es la más frecuente de los trastornos metabólicos congénitos a nivel mundial. Es causada por una
alteración en la enzima fenilalanina hidroxilasa, provocando una acumulación de fenilalanina, lo
que resulta dañino para el sistema nervioso; interfiere en la maduración cerebral, migración de
neuroblastos, mielinización de las vainas nerviosas y estratificación de las células de la corteza
cerebral, ocasionando un retraso psicomotor y deterioro intelectual severo e irreversible.

Hipotiroidismo congénito
Es la causa más frecuente de retraso mental prevenible en el niño. Se debe a una disminución
congénita de la función biológica de las hormonas tiroideas que puede ser ocasionada por una
disminución de su producción a nivel hipotálamo-hipófisis (central) o a nivel tiroideo (primario), o
bien por una falla en su transporte o resistencia a nivel tisular (periférico).

El hipotiroidismo congénito tiene una importancia extraordinaria en el niño por su potencial

repercusión sobre su desarrollo intelectual, dado que las hormonas tiroideas son imprescindibles
para el desarrollo cerebral durante las etapas prenatal y posnatal.

Galactosemia
Es un trastorno hereditario autosómico recesivo que ocasiona la acumulación del disacárido
galactosa en la sangre del bebé, debido a una deficiencia en alguna de las tres enzimas
responsables del metabolismo de la galactosa a glucosa. Los síntomas aparecen dentro de los
primeros días y puede llegar a ser mortal debido a su alta hepatotoxicidad aguda, diátesis
hemorrágica y predisposición a sepsis por la bacteria E. coli.

Hiperplasia suprarrenal congénita

Comprende un conjunto de alteraciones por herencia autosómica recesiva y causadas por la
deficiencia primaria de la enzima 21-hidroxilasa, que provoca un desequilibrio hormonal con
deficiencia de glucocorticoides y mineralocorticoides e incremento de la 17 alfa hidroxiprogesterona
y andrógenos. Provoca la pérdida de sal y puede ocasionar la virilización femenina.

Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa

Enfermedad hereditaria ligada al cromosoma X caracterizada por una deficiencia de la enzima
G6PD que se encuentra en la membrana del eritrocito, ocasionando una anemia hemolítica. Es la
deficiencia enzimática humana más común en el mundo.
Tamiz cardíaco
Las cardiopatías congénitas son anomalías estructurales evidentes del corazón o de los grandes
vasos intratorácicos con una repercusión real o potencial y representan la primera causa de
mortalidad neonatal precoz y la segunda en la mortalidad infantil.

Las cardiopatías congénitas ocurren aproximadamente en 1% de los nacidos vivos y se estima que
cerca del 25% de ellas requerirá cateterismo, tratamiento quirúrgico o ambos, antes del año de
edad, razón por la cual son consideradas como de mal pronóstico. Cuando los RN con una CCC
no son detectados tempranamente, tienen riesgo de morir en los primeros días o en las primeras
semanas de vida extrauterina.
En la actualidad, algunas cardiopatías congénitas se detectan en forma prenatal con ultrasonido o
mediante la exploración física neonatal completa y acuciosa; sin embargo, muchos recién nacidos
son egresados del cunero sin diagnóstico, lo que los pone en riesgo de gran discapacidad o de
muerte.

El promedio de malformación cardiaca es de ocho casos por cada 1,000 recién nacidos (RN). En
México, estas malformaciones fueron la segunda causa de mortalidad a partir de 2005. Cerca de
la mitad de diagnostican en la primera semana de vida.

La oximetría de pulso se desarrolló a principios de los años 70 con base en los diferentes espectros
de absorción entre hemoglobina oxigenada y desoxigenada. La hemoglobina desoxigenada
absorbe luz en la banda roja (600-750 nm), mientras que la hemoglobina oxigenada absorbe luz en
la banda infrarroja (1000 nm). La proporción de la absorbancia de la luz en estas dos longitudes de
onda se correlaciona con la saturación de la hemoglobina en los capilares. La oximetría de pulso
tiene el potencial de identificar hipoxemia que podría no producir cianosis visible.

La oximetría de pulso es una técnica no invasiva que mide la saturación de oxígeno como un reflejo
de la hipoxemia.

La oximetría de pulso para el tamiz cardiaco se limita a la detección de algunas de las cardiopatías
complejas y es un estudio cuyo resultado positivo conlleva la necesidad de realizar estudio de
ecocardiograma por profesional experto en ello, ya que al ser un estudio indirecto no precisa la
malformación estructural.

La prueba suele durar diez minutos. La población que se estudia es la de niños mayores de 24
horas de vida extrauterina. De preferencia debe realizarse antes de los dos días de vida y antes de
que egresen del cunero. La detección oportuna de las malformaciones cardiacas da oportunidad
de ofrecer alternativa de tratamiento médico y o quirúrgico, así como disminuir el riesgo de
mortalidad temprana.

La oximetría de pulso permite detectar siete CCC que cursan con hipoxemia.

• Síndrome de ventrículo izquierdo hipoplásico

• Atresia de la válvula pulmonar
• Tetralogía de Fallot
• Conexión anómala total de las venas pulmonares
• Transposición de grandes vasos
• Atresia tricuspídea
 • Tronco arterioso.

Características del oxímetro:

• Debe ser tolerante al movimiento y reportar saturación de oxígeno funcional.
• Debe ser validado en condiciones de baja perfusión.
• Debe estar avalado para su uso por la FDA.
• Tiene que estar calibrado regularmente según recomendaciones del fabricante.
• Utilizar los sensores recomendados para su colocación en las extremidades neonatales y
sin necesidad de medios de fijación que puedan afectar la integridad de la piel.

Para realizar el tamizaje:

El paciente debe estar con aire ambiente (sin oxígeno suplementario), calmado y en ambiente
térmicamente apropiado. Se ha observado que pueden ocurrir pequeñas variaciones en el
resultado de la saturación de oxígeno cuando el tamiz se realiza en niños dormidos, por lo que es
recomendable que se realice mientras están despiertos.

Se realiza la oximetría en dos sitios: mano derecha (preductal) y cualquiera de los pies (posductal).
Esto puede ser en serie (uno por uno) o en paralelo (simultáneamente).

3 resultados posibles:
• Positivo inmediato: si la saturación es menor a 90% en la mano derecha o alguno de los
pies.
• Positivo: si la saturación es de 90 al 94% en la mano derecha y alguno de los pies.
o Hay una diferencia de saturación de 4% o más entre la mano y el pie.
• Negativo: saturación de 95% o más en ambas lecturas.
o La diferencia de saturación entre la mano y el pie es menor a 3%.

Las acciones a seguir:

• Negativo: se considera continuar con el manejo normal de niño sano. Es importante
mencionar que un estudio negativo no descarta del todo una cardiopatía congénita que no
curse con hipoxemia, por lo que otros datos positivos en exploración física deben siempre
ser tomados en cuenta.
• Positivo inmediato: solicitar interconsulta con un cardiólogo pediatra y realizar lo más
pronto posible un ecocardiograma.
• Positivo: se debe realizar la prueba en una segunda ocasión una hora después de la
primera. Si esta es negativa, se da por terminado el estudio, pero si es positiva se realiza el
estudio una tercera ocasión una hora después siguiendo el mismo esquema. Al ser positivo
por tercera ocasión consecutiva se solicita interconsulta con un cardiólogo pediatra y se
realiza un ecocardiograma lo antes posible.

Tamiz auditivo
La hipoacusia o sordera es la alteración sensorial más frecuente en el ser humano, la hipoacusia
infantil afecta a 5 por mil de los RN vivos cuando se consideran todos los grados de hipoacusia, y
en un 80% está ya presente en el periodo perinatal. La detección precoz de la hipoacusia mediante
cribado neonatal, permite el acceso rápido al diagnóstico y tratamiento.
La hipoacusia o sordera es una deficiencia debida a la pérdida o alteración de la función anatómica
y/o fisiológica del sistema auditivo que provoca una discapacidad para oír.

Clasificación de las hipoacusias

• Por la afectación de uno o ambos oídos:
– Hipoacusia Unilateral
– Hipoacusia Bilateral
• Según el momento de producirse la pérdida auditiva:
– H. Prelocutiva: antes del inicio del lenguaje (de 0 a 2 años).
– H. Perilocutiva: en el periodo de aprendizaje del lenguaje (de 3 a 5 años).
– H. Post-locutiva: después de la adquisición del lenguaje (posterior a la adquisición
del habla).
• Según el grado de pérdida: (American National Standars Institute)
– H. Leve: umbral auditivo entre 21 y 40 dB. Sólo aparecen problemas de audición en
ambientes ruidosos o con voz baja.
– H. Moderada: umbral auditivo entre 41 y 70 dB. Existen problemas para la adquisición
del lenguaje.
– H. Severa: umbral auditivo entre 71 y 90 dB. No se desarrolla el lenguaje sin ayuda.
– H. Profunda: umbral auditivo > a 90 dB. La comprensión auditiva es nula, y la
comprensión es labial.
• Según la etiología:
– Hereditaria
– Adquirida
– Idiopática
• Por la localización de la alteración:
– Hipoacusias de transmisión o de conducción: se deben a lesiones del aparato
transmisor de la energía sonora. Se producen por obstrucciones del conducto auditivo
externo (CAE) y por lesiones del oído medio, que ocasionan alteración de la
membrana timpánica, cadena de huesecillos o ambas estructuras. En general, se
consideran potencialmente tratables o recuperables, con tratamiento médico o
quirúrgico.
– Hipoacusias neurosensoriales o de percepción: ocurren por lesión en el órgano
de Corti (hipoacusias cocleares), alteración de las vías acústicas (hipoacusias
retrococleares) o por trastornos en la corteza cerebral auditiva (hipoacusias
corticales). Como norma general, estas hipoacusias una vez establecidas tienen
escasas posibilidades de recuperación.
– Hipoacusias mixtas: debidas a alteraciones simultáneas en la transmisión y en la
percepción del sonido en el mismo oído

El Tamiz Auditivo Neonatal es una prueba sencilla y rápida, que permite detectar disminución de la
audición o sordera en recién nacidos, sin causar dolor o molestia alguna.

¿En qué consiste el tamiz neonatal auditivo?

• Consiste en colocar un pequeño "audífono" en el oído del bebé.
• Esta prueba dura unos segundos y registra la capacidad auditiva del bebé.
• Lo realiza el personal de salud (médico o enfermera).
• Todo recién nacido tiene que hacerse esta prueba.
 • El tiempo ideal para su realización es al nacimiento y hasta los 3 meses.

Esta prueba, consiste en evaluar los sonidos que se registran en el conducto auditivo externo, estos
se originan en la cóclea y representan el movimiento de las células ciliadas externas, siendo un
examen no invasivo, rápido, seguro, con sensibilidad del 80- 100% y especificidad del 90%. El
procedimiento se realiza con un aparato de evaluación portátil. Se introduce un audífono en el
conducto auditivo del niño. Introduce un sonido a bajos volúmenes en el oído. La cóclea responde
con una emisión otoacústica, a veces descrita como un “eco acústico” que pasa de vuelta desde el
oído medio al conducto auditivo y es analizado por el aparato de evaluación que registra el resultado
en un micrófono muy sensible.

El resultado aparece en aproximadamente 30 segundos después. Así, si la audición es normal, la

cóclea genera las llamadas otoemisiones acústicas, o ecos acústicos. Si existe una lesión de la
cóclea, no se generan las misiones otoacústicas por lo que al no registrarse respuestas, queda
establecida la probabilidad de que exista un problema sensorial

Si se detecta en los primeros tres meses de vida, existen métodos que pueden evitar las
limitaciones en el desarrollo integral del niño, principalmente en el lenguaje y el aprendizaje. Los
resultados de la evaluación determinarán si el bebé ha pasado la prueba o si es necesario realizarla
por segunda vez. Si aun estos resultados muestran que tiene algún tipo de problema de audición,
se requiere la valoración de un médico audiólogo, quién dará el tratamiento adecuado. De la misma
forma el médico audiólogo basado en el diagnóstico detectará si tu pequeño es candidato para usar
auxiliares auditivos o bien determinará el tipo de terapia que necesita para impulsar el desarrollo
de lenguaje.

En México nacen al año entre 2,000 y 6,000 niños y niñas con hipoacusia o sordera.
La hipoacusia o sordera es un problema que, de no ser detectado en forma temprana, influye
notablemente en el desarrollo y adaptación biológica, psicológica y social de la persona. Su
detección precoz permite la implementación oportuna de medidas que mejoran la calidad de vida.
Los niños y niñas diagnosticados y rehabilitados en forma temprana (entre los 3 y los 6 meses de
edad) tienen un desarrollo de lenguaje sin diferencias con sus pares normales. Por otra parte,
aquellos que son detectados en forma tardía tienen un retraso importante de lenguaje, el cual con
el paso del tiempo, se va haciendo más difícil de revertir. La audición, junto con el resto de los
sentidos, permite el establecimiento de relaciones sociales con el entorno, y es el medio que
posibilita al ser humano el aprendizaje.

Indicadores
– Antecedentes familiares de hipoacusia.
– Infecciones de la madre en el embarazo, confirmadas o de sospecha, por CMV,
Toxoplasma, Herpes, Rubéola, sífilis o VIH, o rasgos clínicos o analíticos en el niño
sugerentes de infección por esos agentes.
– Anomalías craneoencefálicas y de cuello congénitas que afecten a la línea media o a
estructuras relacionadas con el oído.
– Traumatismos craneoencefálicos que afecten a la base del cráneo.
– Peso al nacer menor a 1.500 gr
– Hiperbilirrubinemias graves que precisen exanguinotransfusión.
– Medicación en la madre gestante o en el RN ototóxica.
– Meningitis bacteriana
– Accidente hipóxico-isquémicos: test de APGAR: menor a 4 en el primer minuto o
menor de 6 en el 5º minuto.
– Ventilación mecánica más de 5 días

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RESPUESTA A LA EVALUACIÓN
1: c.
TRAUMATISMOS DEL PARTO
Dra. Victoria Lima Rogel
Dr. Fernando Ramírez Andrade
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Evaluar e identificar los factores de riesgo. Realizar un diag-
nóstico precoz, efectuar un tratamiento oportuno y evitar las
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
secuelas asociadas.
CONCEPTO
El trauma obstétrico se define como cualquier lesión, erite-
ma, abrasión, deformidad o traumatismo hipóxico y/o mecá-
nico, evitable o no, que sufre el neonato durante el parto,
desde el inicio del trabajo de parto hasta la ligadura del cor-
dón umbilical.
Aunque a veces es difícil hacer la separación. La inciden-
cia de los traumatismos del parto es variable según la institu-
ción y la definición del problema que se considere, hay
quienes excluyen el caput succedaneum.
En México se han reportado cifras tan variables como del
2.1 hasta 40.2%. En el estudio colaborativo prospectivo reali-
zado por Torres-Ruvalcaba y col. en la ciudad de San Luis
Potosí en 1988; en 17 092 nacimientos los neonatos con trau-
matismo del parto constituyeron el 1.2%, ocupando el sexto
lugar entre las causas de morbilidad, las lesiones en orden
decreciente de frecuencia fueron: cefalohematoma, fractura
de clavícula, caput succedaneum, abrasiones y huellas de fór-
Biblioteca Médica Virtual
ZeithK
Neonatología • 183
ceps, elongación de plexo braquial, fractura de húmero y un
caso de fractura lineal de cráneo.
En la ciudad de México, en una revisión de Ponce de
León Tapia en 4 392 neonatos atendidos en el lapso de un
año, 258 neonatos (58 por 1 000 nacidos vivos) tuvieron trau-
ma obstétrico y éste ocupó el octavo lugar como causa de
muerte neonatal; en EUA, Nirupama Laroia en el 2006 re-
porta trauma al nacimiento en 6 a 8 por 1 000 nacidos vivos.
Bachicchio, en un estudio multicéntrico; que compren-
dió 20 465 nacimientos, 673 tuvieron trauma obstétrico; se
evaluaron complicaciones de acuerdo al incremento de peso
durante el embarazo de acuerdo al OR (riesgo) ajustado e
intervalo de confianza (IC) al 95% cuando el incremento de
peso fue menor a 7 kg el OR fue de 0.89 (0.69 - 1.13), cuan-
to éste fue mayor a 18 kg el OR fue de 1.01 (0.84 - 1.22).
Con lo cual se demostró en forma estadísticamente signi-
ficativa, que el mayor incremento de peso durante el embara-
zo, se asocia con mayor frecuencia a trauma del recién nacido.
Murphy observó que al prolongarse el segundo periodo
de trabajo de parto, hubo incremento del riesgo de trauma
obstétrico con un OR 0.4, 95% IC 0.2 ± 0.7.
La frecuencia de los traumatismos al nacimiento, disminu-
ye al mejorar las técnicas obstétricas, así como el procedimiento
de la interrupción del embarazo mediante cesárea en los casos
indicados; la menor frecuencia de aplicación de fórceps medio,
la casi eliminación de versiones y de extracciones por vacuum,
la monitorización del producto antes de su nacimiento.
La tracción excesiva en las distocias de hombros, descrita
en 0.5% de todos los partos vaginales, es más frecuente en RN
hipertróficos, aunque puede ocurrir hasta en 50% en el neo-
nato con peso normal. Baskett informa, de 40 518 partos va-
ginales, 254 presentaron distocia de hombros (0.6%), de los
cuales 33 (13%) desarrollaron parálisis de plexo braquial y 13
(5.1%), fracturas.
En general, las lesiones son más comunes en las presenta-
ciones anormales como la pélvica, de cara, las denominadas
presentaciones compuestas, así como en la desproporción ce-
falopélvica y en trabajo de parto prolongado. La presentación
pélvica ocurre en el 3 al 4% de los neonatos; el riesgo de le-
sión en ellos, disminuye a 77% si nace por vía cesárea contra
64% si nace por vía vaginal. Cuando el producto tiene mal-
formaciones de pared abdominal, como el onfalocele, el ries-
go de ruptura es de 15% por vía vaginal vs 7% por cesárea.
Yang, en el 2003, en una revisión de 15 185 nacimientos
gemelares, los distribuyó en tres grupos: nacidos por cesárea
37.7%, por vía vaginal 46.8% y en el último grupo, primer
gemelo vía vaginal y el segundo por cesárea 15.5%, el riesgo
de asfixia, trauma obstétrico y mortalidad se incrementó sig-
nificativamente en el grupo que nació por vía vaginal y en el
que en el segundo se efectuó cesárea.
En general las lesiones son más comunes en las presenta-
ciones anormales, como la pélvica, de cara, en las presentacio-
nes compuestas, en la desproporción cefalopélvica con
trabajo de parto prolongado, macrosomia, obesidad materna,
talla baja materna.
Puntos sobresalientes
• La incidencia es inversamente proporcional a la edad y
peso al nacimiento.

184 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente
• Factores prenatales: amniocentesis; por la toma de
muestras capilares del cuero cabelludo o transfusión in-
trauterina; hipoxia perinatal secundaria a circulares, nu-
dos, prolapso, ruptura o compresión del cordón umbilical.
• Factores natales. Consecuencia de presentaciones anor-
males: pélvica, cara, presentaciones compuestas, despro-
porción cefalo-pélvica y partos prolongados.
• Los neonatos que tienen más riesgo son: pretérmino y
productos de término hipertróficos.
• Lesiones más comunes reportadas en orden decrecien-
te de frecuencia: cefalohematoma, fractura de clavícu-
la, caput sucedaneum, abrasiones, huellas de fórceps,
elongación de plexo braquial, fractura de húmero y
fractura lineal de cráneo.
PERIODO PATOGÉNICO
Se enumeran en seguida los traumatismos más frecuentes, se-
gún el órgano o tejido afectado.
Lesión a tejidos blandos
Estas agresiones son las más frecuentes y benignas; consisten
en eritema, abrasiones, edema, equimosis y petequias, hema-
tomas, laceraciones en la cabeza, cuello, tórax, espalda, glúteos;
también pueden producirse hemorragias subconjuntivales.
Se ha encontrado también necrosis grasa subcutánea que
consiste en una induración de la piel y tejidos adyacentes, de
tamaño variable (1 a 10 cm), irregular, no adherida a planos
profundos que aparece entre el 2º y el 10º día de vida y desa-
parece después de unos meses y que no requiere tratamiento.
Generalmente son secundarias a trabajo de parto prolongado,
retención de cabeza, circular apretada de cordón o aplicación
de fórceps. También puede encontrarse laceración de la piel
con bisturí, con tijeras o con los separadores en caso de cesá-
rea. Los factores más frecuentes son, en relación al RN, la hi-
pertrofia somática e hijos de madre diabética; en cuanto al
matroambiente, las que condicionan desproporción cefalo-
pélvica son estrechez pélvica materna y las anomalías de pre-
sentación. Se puede efectuar protección específica mediante
las consultas prenatales que facilitan la detección de macro-
somía, presentaciones anormales del producto, la forma de la
pelvis de la madre y de enfermedades sistemáticas como la
diabetes que pueden condicionar productos hipertróficos. El
diagnóstico se hace por exploración y por los antecedentes
mencionados. El tratamiento está orientado a evitar infección
y asfixia. El pronóstico es favorable.
Caput succedaneum y cefalohematoma
El caput succedaneum es una lesión frecuente en el RN, prin-
cipalmente de primigesta o secundigesta, que consiste en la
acumulación de suero entre el periostio y la piel cabelluda, en
el sitio del cráneo que estuvo en mayor contacto con el canal
cervical durante el trabajo de parto. No tiene límites precisos
y en ocasiones puede abarcar amplias zonas del cráneo; su
consistencia es blanda y desaparece en forma espontánea sin
necesidad de tratamiento en un lapso no mayor de 70 horas.
Biblioteca Médica Virtual
ZeithK
(Unidad 6)
Pliego et al., en el año 2000 evaluaron en un estudio de
210 pacientes el riesgo de complicaciones para fórceps, va-
cuum, contra un grupo obtenido por parto eutócico. En los
neonatos obtenidos con fórceps se encontró cefalohematoma
en 2.8%, edema cerebral en 10% y laceraciones de la piel en
6%, en el grupo obtenido por vacuum el 8.5% presentó cefa-
lohematoma, 5.7% edema cerebral y en 2.8% laceración de la
piel, en el grupo control se encontró cefalohematoma en
1.4% y edema cerebral en 5.7%. En la revisión de Delgado
Becerrra et al., en el Instituto Nacional de Perinatología y re-
portada en el 2003, la incidencia de cefalohematoma en los
partos vaginales en relación con los neonatos obtenidos por
cesárea fue mayor y la diferencia fue estadísticamente signifi-
cativa, igual que la mayor presentación de equimosis.
El cefalohematoma, en cambio, es secundario a la ruptu-
ra de vasos en los huesos craneanos, generalmente el parietal,
principalmente el parietal derecho, con acúmulo de sangre
subperióstica, que deforma la región correspondiente, sin re-
basar las líneas de sutura del hueso. A veces no es aparente al
nacimiento, por lo que debe buscarse en forma intencionada
al segundo día de vida; permanece durante varias semanas o
meses, evoluciona a la calcificación y, en ocasiones, se reabsor-
be en forma total. Puede ocasionar o agravar una hiperbilirru-
binemia preexistente o acompañarse de trombocitopenia y
anemia. En 5 al 20% de los casos puede encontrarse fractura
subyacente. El cefalohematoma no requiere tratamiento, sólo
deben vigilarse las alteraciones concomitantes ya menciona-
das y en caso dado establecer el tratamiento para ellas. Está
contraindicada su punción o incisión evacuadora.
Hematoma subgleal
Es el sangrado entre el periostio y la aponeurosis de los hue-
sos del cráneo, se localiza principalmente a nivel del occipu-
cio; en el 90% de los casos se presenta con aplicación de
vacuum, aunque también puede presentarse en extracciones
por fórceps, o por tomas fallidas del mismo. Tiene una eleva-
da asociación con complicaciones serias (hasta 40%) como
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
hemorragia intracraneana y fractura de cráneo y se ha repor-
tado incluso choque por la hemorragia. Por el poco uso del
vacuum en nuestro medio casi no se reporta este tipo de trau-
matismo de cráneo.
En el 2003, Uchil reporta una incidencia de hemorragia
subgaleal de 4 de 10 000 partos vaginales espontáneos y de
59 de los 10 000 partos asistidos con vacuum.
Cefalohematoma, edema cerebral e incluso hematoma
subgleal se presentaron con mayor frecuencia en neonatos
obtenidos por fórceps y vacuum que en el grupo control.
Hematoma del esternocleidomastoideo
Denominado también como tortícolis muscular o tortícolis
congénita. Se encuentra sobre todo en partos podálicos o en
aquellos en que existe hiperextensión del cuello; aparece
dentro de la primera semana de vida del neonato como una
masa que se palpa sobre la superficie del músculo.
Mediante radiografía del cuello, debe descartarse defor-
midad congénita de Sprengel (falla de descenso de la escápu-
la y conexión de ésta a la columna cervical, cuello alado, etc.).

El tratamiento consiste solamente en movimientos suaves de
extensión del cuello. La recuperación es completa a los 3 o 6
meses del nacimiento, aunque si persiste hasta los 3 o 4 años
puede producir deformidad facial asimétrica y escoliosis.
Fracturas
Son lesiones cuyos mecanismos de producción son las manio-
bras efectuadas durante la extracción del producto con algu-
na distocia, como en las presentaciones anómalas, sufrimiento
fetal que requiere extracción rápida, maniobra de Kristeller,
versiones internas, presión o tracción excesiva del obstetra so-
bre los huesos afectados, esto durante la extracción del pro-
ducto en el momento del parto, o las versiones en las
presentaciones anómalas.
Los factores de riesgo y protección específica son los
mencionados en relación con otros traumatismos del parto.
Fractura de clavícula
Es la más frecuente, se presenta en el 1.8 y 2% de los recién
nacidos vivos. Las maniobras bruscas y las distocias, en espe-
cial la de hombros, así como la presentación pélvica com-
puesta con extensión del brazo, son las responsables de la
mayor parte de los casos.
Oppenheim encontró fractura de clavícula en 1.6% (151
de 9 540 partos vaginales) los incrementos en el riesgo se
presentaron cuando en el parto hubo necesidad de utilizar
fórceps p = 0.001, en distocia de hombros p = 0.013, la aso-
ciación de parálisis de Erb en neonatos macrosómicos tuvo
una p = 0.007.
Casi siempre es en tallo verde y por lo mismo es asinto-
mática hasta que se forma el callo óseo alrededor del 7º día de
vida; cuando la fractura es completa se aprecia crepitación;
por lo anterior en la exploración del neonato no debe omitir-
se la palpación de las clavículas; otra manifestación clínica de
la fractura de clavícula es la presencia de movilidad limitada
de una de las extremidades superiores (puede estar asociada
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a parálisis braquial ipsilateral), reflejo de Moro asimétrico, hi-
porreflexia osteotendinosa en ese miembro. El tratamiento
para la fractura de clavícula consiste en la inmovilización del
brazo con el codo flexionado y el brazo en aducción, simple-
mente fijando el brazo con la ropa del niño durante cerca de
10 días.
Fractura de cráneo
No son frecuentes debido a la maleabilidad de los huesos del
cráneo en el neonato. Como se mencionó antes se puede en-
contrar asociada con cefalohematoma. La mayoría son linea-
les y de buen pronóstico aunque debe realizarse vigilancia
radiológica 2 o 3 meses después para descartar la formación
de quiste leptomeníngeo. En algunos casos puede presentarse
hundimiento en cuyo caso requiere la intervención del neu-
rocirujano. En casos muy raros puede haber fractura de la
base del cráneo, con hemorragia severa y choque por ruptura
de arteria basilar; en este caso se puede encontrar el signo de
Battle, que es la presencia de equimosis a nivel de mastoides;
esta lesión es muy grave y los niños que sobreviven pueden
cursar con alteraciones neurológicas.
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ZeithK
Neonatología • 185
Fractura de huesos largos
La de húmero es la más frecuente, casi siempre en su tercio
medio, a veces se asocia a la de clavícula; también se puede
encontrar fractura de fémur. La mayoría son en tallo verde y
el diagnóstico igual que en la fractura de clavícula, se sospe-
cha al formarse el callo óseo. Cuando la fractura es completa
se observa deformidad de la extremidad afectada con angula-
ción o cabalgamiento, disminución en la movilidad, reflejo de
Moro asimétrico; es difícil que se encuentre crepitación; de
esta forma se puede sospechar el diagnóstico por la explora-
ción, pero debe confirmarse por radiografía. El tratamiento
consiste en inmovilización del miembro afectado durante 2 a
4 semanas; puede ser necesario el uso de férulas de yeso o
tracciones, siendo entonces campo del ortopedista.
Gracias a la capacidad de osificación y remodelación del
hueso del neonato, la recuperación siempre es completa y, en
general, sin secuelas.
Traumatismo de nervios periféricos
Estas lesiones son debidas a la práctica de maniobras que pro-
ducen elongación, compresión o ruptura de los plexos nervio-
sos correspondientes.
Parálisis del nervio facial
Es la más común, con una frecuencia de 0.71 hasta 2.5 por
1 000 nacidos vivos. Se debe a la compresión del nervio a la
salida del agujero estilo-mastoideo por aplicación de fórceps
o por el promontorio sacro materno durante la rotación de la
cabeza (descenso de la cabeza a nivel del sacro).
Casi siempre es unilateral; se manifiesta por la incapaci-
dad para cerrar el ojo del lado afectado y desviación de la
comisura bucal con el llanto, hacia el lado sano, con dificultad
para la succión y borramiento del surco nasolabial del lado de
la lesión (figura 6-5). En la mayoría de los casos la resolución
ocurre en la primera semana, pero a veces la recuperación
completa requiere de varios meses. El tratamiento consiste en
la protección del ojo afectado mediante humidificación de la
córnea afectada con gotas de metilcelulosa cada 2 a 4 h; en
ocasiones se practica tarsorrafia (semicierre del ojo afectado
con puntos de sutura en párpados) cuando persiste por más
de 7 a 10 días es necesario consultar al neurólogo.
Lesión al plexo braquial
Se presenta en niños hipertóficos, con distocia de hombros o
en presentación pélvica con dificultad para la extracción de la
cabeza; el resultado es la parálisis del plexo braquial y en el 5
al 10% se asocia a fractura de clavícula, de húmero, parálisis
facial, paresia del nervio frénico.
Puede presentarse parálisis del plexo braquial superior
o de Erb-Duchenne, por lesión a nivel de C5 y C6; consti-
tuye hasta el 90% de las parálisis braquiales. Generalmente
es unilateral, a la exploración del bebé se observa el brazo
afectado con rotación interna, el antebrazo en extensión y
pronación y la mano en flexión, además, con ausencia de la
movilidad espontánea, ausencia de reflejos osteotendinosos
y Moro asimétrico.
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186 • Salud y enfermedad del niño y del adolescente (Unidad 6)

El mecanismo de producción de las fracturas y parálisis

de nervios periféricos son las maniobras efectuadas durante la
extracción de productos con distocias. La fractura más fre-
cuente es la de clavícula y la parálisis más común es la del
nervio facial (figura 6-6).

Parálisis diafragmática
Por lesión a nivel de C3, C4 y C5, con compromiso del nervio
frénico. Con frecuencia asociada a lesión del plexo braquial.
En el 80% de afecta el lado derecho y en el 10% es bilateral.
Clínicamente se observan en el periodo inmediato al naci-
miento datos de dificultad respiratoria, taquipnea, cianosis,
disminución del ruido respiratorio del lado afectado, respira-
ción paradójica. La radiografía de tórax muestra elevación del
hemidiafragma afectado.
Por ultrasonido o fluoroscopia del tórax, se encuentra
movimiento paradójico del diafragma con descenso del lado
sano en la inspiración y elevación del hemidiafragma afectado.
El manejo consiste en tratar el problema respiratorio, in-
cluso a veces requiere de ventilación mecánica. La mayoría de
los pacientes se recuperan en 6 a 12 meses. La mortalidad pue-
de ser del 10 al 15% y en casos de lesión bilateral hasta del 50%.
En ocasiones se requiere efectuar plicadura del diafragma.

Figura 6–5. Parálisis del nervio facial. Traumatismos medulares

En la parálisis braquial inferior o de Klumpke la lesión se
produce en C7, C8 y D1, es menos frecuente, alrededor del 2
al 3% y se asocia frecuentemente a la del plexo braquial supe-
rior, existe flexión de la muñeca, los dedos semi-abiertos e
incapacidad para la prensión. Cuando existe compromiso de
D1, se produce el síndrome de Claude-Bernard-Horner que
consiste en enoftalmo, miosis y disminución de la apertura
palpebral, del lado afectado.
El tratamiento de las parálisis braquiales consiste en inmo-
vilización del miembro afectado, férula y después de siete días
movilización pasiva y frecuente para evitar contracturas y atro-
La lesión medular es factible en los partos pélvicos con reten-
ción de cabeza última, en la que se ejerce tracción fuerte en
sentido lateral y una hiperextensión del raquis; se pueden
producir fracturas de vértebras y lesión medular de diverso
grado, desde edema hasta hemorragia e incluso sección me-
dular total; de los pacientes con lesión medular, el 75% tiene
antecedente de presentación pélvica; por fortuna su inciden-
cia es muy baja en la actualidad. Los datos clínicos son pará-

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fias. Está contraindicado el uso continuo de las férulas por la
posibilidad de lesionar los tejidos blandos por descuido, aumen-
to en las contracturas posicionales o subluxación o luxación del
hombro y de la cabeza radial. En los primeros tres meses, se
aplica una férula de Ortoplast que abarque las articulaciones de
la muñeca, codo y hombro; se coloca el hombro en 90º de ab-
ducción, 45º de flexión y 45º de rotación externa; el codo en
80º de flexión y la muñeca en ligera dorsiflexión. Cada mes se
reduce poco a poco la abducción y la rotación externa del hom-
bro; a los tres meses se retira la férula durante el día, pero sigue
usándose por la noche por otros tres meses. Al restablecerse la
función, poco a poco se retira la férula, suspendiéndola a los seis
meses para continuar sólo con ejercicios de movimiento.
En países industrializados, se inicia el manejo con técni-
cas de microcirugía sobre nervios periféricos, sobre todo en
estadios tempranos; sin embargo, los resultados aún no pue-
den ser valorados.
En cerca del 90% de los casos la recuperación es comple-
ta en 3 a 6 meses. En raras ocasiones puede observarse a largo
plazo, además de las contracturas y atrofia muscular, deformi-
dades óseas, alteración en la movilidad del hombro e incluso
disminución del crecimiento del miembro afectado. Figura 6–6. Parálisis del plexo braquial.

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lisis flácida con pérdida de sensibilidad por debajo del nivel
de la lesión; puede presentarse priapismo, distensión vesical
por vejiga neurogénica, etc. Debe consultarse inmediatamen-
te con el neurocirujano para su tratamiento y si es necesario
instituir soporte ventilatorio. En los neonatos que sobreviven
son frecuentes las secuelas, las cuales pueden ser desde pará-
lisis transitorias, hasta la paraplejía permanente.
Lesiones intraabdominales
Son poco frecuentes, los factores predisponentes incluyen
prematurez, postmadurez, trastornos de la coagulación, par-
tos muy traumáticos, especialmente podálicos, maniobras
violentas de reanimación neonatal, especialmente cardiaca;
neonatos con hepatomegalia previa como en eritroblastosis
fetal, en el síndrome de Beckwith-Wiedemann, etc., o esple-
nomegalia antenatal, también en eritroblastosis, en lues neo-
natal, leucemia congénita, etc. Puede presentarse perforación
gástrica por la introducción brusca de una sonda rígida.
Se puede afectar al hígado, por la compresión abdominal
extrema como sucede en las maniobras de extracción en parto
pélvico, inicialmente con hematoma subcapsular y posterior-
mente con ruptura de la víscera; en la lesión al bazo el sangrado
directo a peritoneo es más incipiente. Los síntomas incluyen
datos de choque hipovolémico: palidez, taquicardia, taquipnea;
distensión abdominal, hepato y/o esplenomegalia, presencia de
una masa en el sitio del órgano afectado incluso; es posible en-
contrar datos de líquido libre en la radiografía de abdomen y se
puede extraer sangre mediante paracentesis, que no coagula
fácilmente. El diagnóstico se confirma con ultrasonido. El trata-
miento consiste en transfusiones y manejo del problema hemo-
dinámica y valoración inmediata por cirugía para la reparación
quirúrgica de la víscera. El pronóstico depende de la magnitud
de la lesión, de la prontitud en el reconocimiento de la lesión y
el establecimiento oportuno del tratamiento.
La hemorragia de suprarrenales se puede presentar en neo-
natos de pretérmino y en RN hipertróficos, en presentación
pélvica y de partos distócicos. Las manifestaciones clínicas in-
cluyen choque o letargia, rechazo a la vía oral, ictericia, respira-
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ción irregular, distermia, hipoglucemia; se palpa una masa en el
flanco y puede encontrarse coloración azulada en la zona de
piel correspondiente. El diagnóstico se hace mediante US, ante-
cedentes, datos clínicos y previniendo la patología. En forma
retrospectiva, cuando han transcurrido 2 a 6 semanas se obser-
van calcificaciones en la radiografía. Su tratamiento es conserva-
dor, no quirúrgico, y consiste en administrar corticosteroides,
glucosa y corregir la anemia. El pronóstico es favorable cuando
se detecta con oportunidad la lesión y se administra el trata-
miento adecuado. Estos neonatos deben vigilarse posteriormen-
te por el riesgo de insuficiencia suprarrenal.
La frecuencia de los traumatismos al nacimiento ha dis-
minuido por la mayor vigilancia del producto antes del naci-
miento, por la mejoría en las técnicas obstétricas, la mejor
elección de cesáreas, y la casi eliminación de versiones y ex-
tracciones por vacuum en nuestro medio.
EVALUACIÓN
1. En relación con el cefalohematoma, las siguientes ase-
veraciones son correctas, excepto una:
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Neonatología • 187
a) es una colección de sangre entre subperiostio y hue-
so; b) su extensión está limitada por las suturas cranea-
nas; c) desaparece en varias semanas; d) puede
incrementar la concentración de la bilirrubina sérica;
e) requiere evacuación quirúrgica.
2. En la fractura de clavícula, una de las siguientes aseve-
raciones es incorrecta:
a) es la fractura más frecuente de los RN por trauma-
tismo; b) es común que se deba a distocia de hombros;
c) no guarda relación con la parálisis del plexo bra-
quial; d) se encuentra crepitación en el sitio de la frac-
tura; e) su pronóstico es favorable.
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RESPUESTAS A LA EVALUACIÓN
1: e. 2: c.