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1 Introducción

Misión de la Fundación AO

La AO Foundation es una organización sin fines de lucro guiada por un grupo internacional de
cirujanos especializados en el tratamiento de traumatismos y trastornos del sistema
musculoesquelético. Fue fundada en 1958 como grupo de estudio por 13 visionarios cirujanos
suizos y transformada en una fundación en 1984.

La visión de la Fundación AO es la excelencia en el manejo quirúrgico de los traumatismos y

trastornos del sistema musculoesquelético.

La misión es fomentar y expandir la red AO de profesionales de la salud en educación,

investigación, desarrollo y clínica. investigación para lograr una atención más eficaz a nivel
mundial.

Para adaptarse a las necesidades específicas de cada región anatómica, así como las diferencias
en la cirugía humana y animal, AO ha establecido áreas de especialidad autónoma para trauma,
columna vertebral. craniomaxilofacial y veterinaria. Todas las especialidades de OA continúan
redefiniendo el estado de la técnica en su campo, manteniendo actividades en investigación,
desarrollo, investigación clínica. y educación.

Además, AO ha creado una entidad para educar al personal de quirófano (ORP) y lograr la mejor
interacción posible entre especialidades y entre cirujanos y ORP.

Investigación y desarrollo en la Fundación AO

Uno de los objetivos de la AO Foundation es promover la investigación y el desarrollo dentro del

alcance de las actividades de la AO Foundation.
La investigación dentro de la Fundación AO se realiza y se promueve a través de diferentes
canales.
• El Instituto de Investigación de AO Davos (ARI) se dedica a la investigación y el desarrollo baste
y aplicado en el área de trauma, trastornos de los sistemas óseos. y tapies relacionados. El
instituto emplea a especialistas en cirugía, biología, materiales. ciencia. medicina veterinaria,
odontología, biomecánica e ingeniería biomédica, entre otros. Grupos de investigación
definidos se especializan en tapas relacionadas con el trauma (más información en:
www.aofoundation.org).

• Las becas de investigación están disponibles en los programas de príoridad clínica (CPP). Los
CPP son programas de investigación especializados que promueven la investigación en campos
de mayor interés para cada especialidad. El tapie principal de la CPP niomaxilofacial es
actualmente "Imaging and Planning in Surgery" (www.aofoundation.org). Este programa está
dirigido por un comité del programa que reporta a la Comisión de Investigación y Desarrollo de
la AOCMF. En 2009 publicó su primera solicitud de subvención para solicitudes de subvenciones.
En el sitio web de la AOCMF se pueden consultar los detalles de estos estudios y de los estudios
financiados.

• Desde 1983, el Fondo de Investigación de la AO (AORF) ha emitido dos veces al año llamadas
abiertas para subvenciones de puesta en marcha, especialmente para apoyar a los jóvenes
investigadores. Estas subvenciones cubren las amplias áreas de interés de la AO. Continuarán
disponibles del sucesor de la AORF, la Comisión de Investigación y Revisión de la AO (AORRC),
sobre la misma base, pero serán financiados por el Consejo Académico de AO.

• Entre 2005 y 2009, el AO Research Fund también emitió llamadas abiertas dos veces al año
para otorgar subvenciones de mayor enfoque. Éstos se encontraban específicamente en los
campos de enfoque de las espe- cialidades y estaban diseñados para ser aplicados por
investigadores experimentados. Desde 2010, estas subvenciones ya están disponibles en las
comisiones de investigación y desarrollo.

• La Junta de Investigación Exploratoria de la AO (AOERB), en la que están representadas todas

las especialidades y las IRA, tiene la responsabilidad principal de supervisar y financiar la
investigación básica en la Fundación AO. Actualmente gran parte de eso se centra en la
reconstrucción de grandes defectos óseos. La AOERB también aprueba y financia proyectos
para centros de investigación colaborativa en todo el mundo que trabajan con la AO y sus
investigadores en objetivos específicos de investigación.
• El trabajo de desarrollo también se puede hacer en el ARI. Cada vez más, esto es colaborativo
con investigadores externos. Sin embargo, la mayor parte del desarrollo de productos se realiza
hoy en estrecha cooperación con los socios industriales. Por lo general, todos los productos
comercializables entran en el sistema TK (véase el capítulo 1.1.3) y están sujetos a pruebas
clínicas intensivas antes de su comercialización a través del respectivo socio industrial.

El ambiente de investigación y desarrollo dentro de AOCMF puede cambiar mientras este libro
está en el mercado. Por información actual, busque en el sitio web de la AO:
www.aofoundation.org.

Sistema TK CMF

La Fundación AO tiene una larga historia de estrecha colaboración con socios industriales. El
control de los cirujanos sobre el diseño de implantes e instrumentos fue y sigue siendo uno de
los principios fundamentales de la AO. Dentro de la AO Poundation. la responsabilidad del
desarrollo y ensayos clínicos de nuevos dispositivos es la TK ("Technische Kornmission" o
comisión técnica). La abreviatura alemana "TK" se mantuvo incluso después de que la AO
Foundation se convirtiera en una organización global.

El TK es una organización de comités compuestos de cirujanos, personal de desarrollo de

productos e ingenieros. En la especialidad de cirugía craniomaxilofacial, existe una Comisión
Técnica con varios Grupos de Expertos (EGs) en los que aproximadamente 40 cirujanos trabajan
con los ingenieros en soluciones para problemas clínicos.

Desde el principio, el objetivo de los CC.TT. era garantizar que todos los implantes e
instrumentos que se fabricaban de acuerdo con las normas de AO tenían un registro probado de
seguridad, simplicidad y universalidad en la aplicación. Hay tres EG que trabajan con los socios
industriales de AO en el desarrollo de nuevos instrumentos, plantas y técnicas en cirugía CMF.
Comités especiales, como grupos de trabajo o grupos de trabajo que se centran en las nuevas
tecnologías, es decir, la cirugía asistida por ordenador y los materiales biológicos. se
establecieron también para apoyar los esfuerzos de los CC.TT. y los GE cuando fuera necesario.

Sin la aprobación previa de los CC.TT., casi ningún implante o instrumento de Synthes queda
disponible para la comunidad quirúrgica. Sin embargo, hay más en el sistema de CC.TT. que en
la decisión sobre la aprobación del producto final. Ali EGs trabaja en estrecha colaboración con
los ingenieros desde la primera idea hasta el uso clínico, ¡y todos los instrumentos e implantes
pasan por séptima! las etapas de la evaluación con los miembros medicos independientes de los
EGs que tomen la decisión final si el proyecto respectivo es perseguido o no. Se hace especial
hincapié en que los grupos de expertos evolucionen de acuerdo con las necesidades cambiantes
y reaccionen sin demora a las necesidades de la comisión médica. Así. nuevas perspectivas de
investigación se consi- deran. se evalúan nuevas posibilidades de desarrollo. y se estudian las
nuevas necesidades y tendencias.
Otras tareas de los Grupos de Expertos y de Trabajo son evaluar los dispositivos y métodos
identificados por los cirujanos o cualquier otra parte interesada y definir y aprobar un proceso de
evaluación clínica. También supervisan el éxito clínico de los dispositivos y métodos aprobados
una vez que han estado en el mercado por un tiempo.
Cada grupo dentro del Sistema TK está compuesto por cinco miembros médicos, así como
ingenieros, investigadores. y otros representantes de los socios industriales de AO. A pesar de
las definiciones de los miembros, el sistema de CC.TT. es todo menos un círculo cerrado y
permanece abierto a las ideas desde el exterior. Se invita a todos a participar y presentar sus
ideas al Presidente de los CC.TT. (véase el formulario de innovación de los CC.TT. disponible en
la Web: htp: / / cou rses .aocmf. Org / fi lles / editor / documen ts / TK_Idea_ Form_CMF
_2009.pdf ).

Educación

La educación en todo el mundo es probablemente la misión más importante de la AO

Foundation con respecto a la mejora de la asistencia sanitaria. Tradicionalmente, las actividades
educativas se coordinaban a través de AO International (AOI), y posteriormente a través de AO
Education (AOE) de una manera supra-especializada. Hoy la educación está organizada por las
cuatro especialidades (AOTrauma, AOSpine, AOCMF y AOVET) y se imparte a través de
diferentes canales educativos:
• Educación cara a cara a través de cursos, talleres, serininars. y simposios
• Medios impresos, tales como revistas (ie Journal of Cranio-maxillofacial Trauma and
Reconstruction) y libros
• Medios audiovisuales (por ejemplo, videos y DVDs)
• Internet
• Becas: El programa AO Fellowship ofrece becas a los cirujanos y al personal de quirófano en
los Centros de Becas AOCMF aprobados. Cirujanos interesados y ORP pueden solicitar becas en
el sitio web de AO Foundation (www.aofoundation.org/fellowships).
Investigación clínica y documentación
Misión y estrategia de AOCID

AO Clínica) Investigación y Documentación (AOCID) lleva a cabo estudios clínicos multicéntricos

para documentar la seguridad, eficacia y resultado del tratamiento de fracturas, promoviendo
así la aplicación de la cirugía basada en la evidencia. Sus actividades mundiales están
aumentando constantemente.
La estrategia de AOCID es promover la ciencia de la investigación clínica aplicada. La
investigación clínica aplicada implica hacer y usar la investigación clínica. AOCID dirige y ayuda
a los cirujanos en la realización de estudios clínicos. Ayuda a los cirujanos a buscar y evaluar
críticamente la literatura disponible para responder preguntas clínicas (Tab. 1.1.5-1).

Haciendo investigación clínica

Diseño y realización de un ensayo clínico puede ser una tarea desalentadora. La clave para
diseñar y conducir la investigación con éxito es ser creativo y cuidadoso. Los investigadores
deben articular correctamente la pregunta del estudio, elegir el diseño correcto del estudio y
asegurarse de que se extraigan los datos. registrado, gestionado y analizado cuidadosamente.
La exactitud de los resultados depende de la validez interna y externa. La validez interna se
refiere a los efectos obtenidos en un estudio de la intervención bajo evaluación. La validez
interna se logra a través de métodos de estudio de sonido. Si hay explicaciones alternativas para
los datos (por ejemplo, sesgo de selección), el estudio puede no tener internas. validez externa,
se refiere a si los resultados pueden ser generalizados fuera de los participantes específicos y las
situaciones del estudio. La selección cuidadosa de los sujetos del estudio asegura que los
resultados del estudio sean generalizables.

Cinco pasos importantes son involucrados en la realización exitosa de un estudio clínico que
posee tanto interna como externa) validez:
1. Desarrollar una idea de estudio
2. Elaboración cuidadosa de un plan de estudio
3. Velar por que se sigan procedimientos operativos normalizados detallados durante la
ejecución del estudio
4. Realizar un cuidadoso análisis de los datos
5. Publicar los resultados con cuidado y atención (Tab 1.1.5 • 2).
Uso de la investigación clínica

El estudio y la comprensión de los mecanismos básicos de daño y curación por sí solos no son
guías suficientes para la práctica clínica. Además, la experiencia clínica. aunque valiosos, pueden
ser engañosos en la solución de problemas clínicos. Existe un creciente acuerdo en el campo de
la cirugía que los cirujanos necesitan para ir más allá de los principios fisiológicos y la experiencia
clínica hacia la medicina basada en la evidencia y sus evaluaciones rigurosas de las consecuencias
de las acciones clínicas. Saber utilizar la literatura clínica (es decir, la búsqueda de literatura, la
revisión de literatura y la evaluación crítica) es imprescindible para asegurar que los cirujanos
estén proporcionando óptimos resultados. atencion al paciente. Los cirujanos necesitan
centrarse en una pregunta clínica específica. saber dónde buscar los artículos pertinentes que
abordan la cuestión, y seleccionar sólo la información que es probable que proporcione los
resultados con la mejor evidencia. La habilidad final de critica! permite a los cirujanos sopesar
las pruebas contra las conclusiones publicadas.

Resumen
AOCID se dedica a ayudar a los médicos a lograr el éxito en la investigación clínica. AOCID
proporciona servicios útiles y herramientas para que los cirujanos puedan evaluar sus
dispositivos e intervenciones. Información detallada sobre AOCID y sus servicios está disponible
en línea en: www.aofoundation.org/cid
Clasificación AO de las fracturas craneomaxilofaciales
Concepto general y objetivos de una clasificación de fractura

En las biociencias y las clasificaciones de la medicina son omnipresentes. Casi todos los avances
de las nuevas tecnologías y nuevos regímenes terapéuticos o terapéuticos se dan a conocer junto
con el impulso de repensar la sistematización y concepciones anteriores. Esto se refleja en
titulares y títulos que contienen vocabulario, tales como agrupación, codificación, calificación,
calificación, escala, seoríng. tipificación, lo cual es indicativo de un proceso de clasificación. Las
fracturas del esqueleto humano tienen muchas variaciones que hacen difícil identificar los
parámetros apropiados y asignar una serie clínica de casos únicos a un número fijo de categorías
posibles.

Hoy en día, el denominador más común para una clasificación formal de fractura es la
descripción de la topografía de la fractura y su morfología basada en el análisis de radiografías
diagnósticas o de imágenes por TC.

Existen múltiples otras variables y factores para presentar completamente al paciente y su lesión,
como la etiología, la gravedad del trauma, la cantidad ósea y la calidad, el daño asociado a los
tejidos blandos, el deterioro funcional, la edad. las comorbilidades físicas o psíquicas y la
integración social. En teoría puede parecer razonable incluir todas las variables concebibles y los
detalles del paciente en una clasificación de fractura; sin embargo, esto conduciría a una
diversificación en pequeñas subcategorías, lo que sería inmanejable en el uso clínico de rutina.

Lo que realmente importa en el tratamiento de un paciente individual es en primer lugar, la

utilidad y la facilidad de comunicación, y en segundo lugar, la relevancia terapéutica de clasificar.
Por esta razón, la jerarquía de categorías y grupos en un sistema de clasificación de fractura debe
correlacionarse mejor con la gravedad de la lesión y / o la dificultad del tratamiento. Un conjunto
de reglas y definiciones acordadas es obligatorio para identificar los grupos dentro de un orden
ascendente de gravedad de lesión.

Un modelo de clasificación debe ser minimalista. Por lo tanto, la preselección de parámetros

pertinentes en virtud de un concepto riguroso de validación metodológica es crucial. Un
problema inherente en el desarrollo de un modelo de clasificación de fractura concisa es delinear
los criterios de corte entre los grupos desde el inicio mismo para predecir los resultados del
tratamiento. En las primeras etapas de desarrollo, una propuesta de clasificación de fracturas
debe referirse exclusivamente al sustrato biológico (naturaleza) de una lesión, como la
localización anatómica, la fragmentación, etc. Las modificaciones necesarias deben seguirse en
un proceso iterativo de exploración tria! fases en estudios piloto y de acuerdo (Fig. 1.1.6-1). Sólo
después de una validación exitosa, el resultado de los procedimientos de tratamiento diferencial
y el riesgo potencial de complicaciones se pueden analizar prospectivamente en estudios
basados en evidencia.

La información empírica obtenida de las vías de tratamiento específicas no debe implementarse

en la versión inicial de una clasificación de fractura. Estos criterios basados en el tratamiento dan
como resultado un sesgo en lugar de proporcionar una base racional para la evaluación
prospectiva de cualquier terapia dirigida.

Aparte de proporcionar pautas para el cuidado individual del paciente, una clasificación de
fractura sirve para otros propósitos. Una clasificación consistente y reproducible proporciona un
lenguaje y una codificación universales que facilitan la comunicación y la colaboración. La
codificación y la indexación son requisitos previos para el uso de la información actual y los
medios informáticos para el intercambio basado en la web y el almacenamiento de registros
sobre las fracturas en las bases de datos de trauma. Permite la documentación a gran escala,
com- pañanzas interinstitucionales. vigilancia de la calidad de los outcornes clínicos. la adopción
de métodos de benchmarking con el fin de posiblemente optimizar los procedimientos
quirúrgicos, y por último pero no menos importante. análisis Economico.
En 1986, la Fundación AO adoptó oficialmente la «Clasificación global de las fracturas de los
huesos largos» desarrollada por Maurice Müller y su grupo como base para sus actividades de
documentación.

Este precursor de los esfuerzos de clasificación AO de hoy ha introducido un código

alfanumérico estandarizado para indicar el hueso afectado, el tipo de fractura y su complejidad
morfológica. La identificación topográfica análoga a esta codificación inicial todavía está en uso,
por ejemplo, en la región CMF: 91 para la mandíbula, 92 para la mídface. 93 para la base del
cráneo, y 94 para la bóveda.

Los códigos de fractura (o clases) se ensamblaron según el llamado concepto de tripartición AO,
que era una escala de clasificación para la severidad de la fractura en 27 grados diferentes con
una arquitectura jerárquica similar a un árbol.

Durante años, la idea era aplicar el concepto de tripartición universalmente a todas las
localizaciones de fractura en el esqueleto humano. Curiosamente, los manuales de clasificación
AO siempre han dependido de representaciones esquemáticas de amplio alcance.
Todavía se considera esencial un procedimiento de codificación visual, más o menos no verbal,
autoexplicativo e intuitivo, para desarrollar un esquema de clasificación de fracturas aceptables
y aceptadas internacionalmente y su implementación exitosa en el flujo de trabajo rutinario de
los clínicos.

Breve historia de las clasificaciones CMF

Hasta la fecha, las fracturas centrales de la parte media de la cara con un impacto potencial en
la oclusión se conocen en todo el mundo con el nombre de Le Fort. La simple distinción de tres
fracturas de tipo Le Fort se considera un prototipo de un sistema de clasificación para las
fracturas faciales. Los estudios de cadáveres experimentales del médico y patólogo francés René
Le Fort (1901), que datan de comienzos del siglo XX, condujeron a un entendimiento de la
construcción en nido de abeja del esqueleto mediofacial y, a su vez, de las principales líneas de
debilidad. Esta arquitectura ósea explica por qué las fracturas pueden seguir un curso predecible
que puede dividirse en un número limitado de patrones bien definidos.
Durante más de un siglo se creó una multitud de clasificaciones para detallar las entidades de
fractura específicas del sitio para las fracturas craneofaciales:

• Midface (Guérin 1866, Le Fort 1901, Wassmund 1927, Donat et al 1998)

• Zigoma, fracturas del complejo cigomático-maxilar (Zingg et al 1992)
• Región orbito-zigomática y orbitoetmoide (Jackson 1989)
• Región de Nasoorbitoethmoid (NOE) (Markowitz et al 1991)
• Orbit (Hammer 1995, Carinici 2006, Jacquiéry et al 2007)
• Pared orbital medial (Nolasco y Mathog 1995)
• Paladar (Chen et al 2008)
• Midface en relación con la base del cráneo (Buitrago-Téllez et al 1992, 2002, Bachli et al 2009)
• Base del cráneo anterior (Madhusdan et al 2006)
• El hueso temporal (Rafferty et al 2006)
• Mandíbula (Spiessl 1989, Roth et al 2005, Buitrago-Téllez et al 2007)
• Proceso condilar de la mandíbula (Spíessl. Schroll 1972, Loukota et al 2005)
• Lesiones y avulsiones panfaciales (Clark et al 1995)

Varios enfoques se hicieron para construir la gravedad de la fractura seores para la región CMF
por Cooter y David, 1989, Joos et al 1999, Bagheri et al 2006, Zhang et al 2006, basado en escalas
categóricas (ordenadas u ordinales).

Evolución de una moderna clasificación de fractura craniomaxilofacial.

Hace varios años la Fundación AO comenzó a crear una clasificación actualizada de lesiones
craneofaciales. El proyecto fue iniciado por el trabajo de Buitrago-Téllez, quien inicialmente
diseñó un algoritmo de diagnóstico basado en TC para las fracturas craniomidofaciales para
establecer una clasificación jerárquica de mayor gravedad. El concepto elemental era dividir
patrones de fractura craneofacial análogos al sistema de tripartición AO. La innovación de esta
clasificación de CMF de primera generación fue la incorporación de fracturas anteriores y
latérales de base de cráneo acompañantes y líneas de fractura que se desvían de los niveles de
Le Fort. En 2008, se unió un modelo de clasificación para la mandíbula que diferenciaba los
compartimentos mandibulares verticales y una subdivisión horizontal del cuerpo y la región
parafisfisaria.
Las inconsistencias persistentes en la confiabilidad interobservador de este sistema CMF de
primera generación, así como un modelo de segunda generación realizado en varias sesiones de
clasificación por los miembros de un grupo internacional de traumatólogos CMF no cumplieron
con los próximos estándares metodológicos.

La complejidad de los modelos que permitieron un mapeo integral de cada línea de fractura
concebible y posibles combinaciones se reveló como la principal razón para el rendimiento
limitado de las propuestas de clasificación.

La solución plausible fue un cambio de paradigma que se trasladó a un modelo de clasificación

aerodinámico considerado como práctico, clínicamente significativo y científicamente sólido.

Para cumplir con la solicitud de simplificación, la hoja de ruta para el desarrollo de la actual
clasificación de CMF AO de tercera generación tiene en cuenta los siguientes aspectos:

• Abordar los traumatismos de: mandíbula (91), esqueleto mediofacial (92), base del cráneo (93)
y bóveda craneal (94)
• Utilizar la información de imagen como base común para todos los niveles y módulos: (91-94:
tomografías computarizadas / MRis suplementario, 91 alternativamente: Panorex, radiografías
convencionales en dos planos)
• Incluir la descripción topográfica de la localización de la fractura
• Integrar la clasificación de Le Fort en el esqueleto mediofacial (92)
• Describir la morfología de la fractura
• Incorporar un camino metodológico riguroso (confiabilidad interobservador, validez)
• Desarrollo escalonado del sistema en tres niveles con progresión de precisión y significado
clínico:
- Nivel 1: Sistema elemental de localización de fractura macroscópica (mandíbula, parte media
de la cara, base del cráneo, bóveda craneal)
- Nivel 2: Sistema básico para la localización de fractura refinada en el esqueleto CMF
(esbozando los límites topográficos de las regiones anatómicas dentro de las unidades
fundamentales del esqueleto CMF como base para una localización exacta)
- Nivel 3: Sistema modular enfocado que evalúa la morfología de la fractura (es decir,
fragmentación y desplazamiento)
- Los niveles 1 y 2 sirven como localizadores anatómicos, mientras que el nivel 3 describe la
morfología de la fractura en una serie de módulos que representan regiones anatómicas y
subregiones.
• Construir un sistema jerárquico de clasificación que permita graduar la gravedad de la fractura
• Proporcionar una base racional para los estudios prospectivos (funcionales y de los pacientes
informados) de los resultados del tratamiento, a partir de los cuales se pueden derivar
algoritmos para la toma de decisiones clínicas.
Las unidades anatómicas del esqueleto craneofacial producen las plantillas (Figs 1.1.6-2-: 5)
sobre las cuales el sistema general se construye gradualmente en una serie de módulos. Un
módulo representa regiones anatómicas circunscritas, ya sea de forma concertada (por ejemplo,
cuerpo mandibular, región y ángulo parasirnifisiario) o solo (por ejemplo, proceso condilar).
Cada uno de los módulos se desarrolla paso a paso para definir diferentes niveles de precisión
relacionados con las necesidades de documentación y los distintos ámbitos de aplicación clínica.
Este enfoque escalonado con la prueba piloto de los ítems asegura la eliminación de todas las
ambigüedades y verifica la fiabilidad y la adecuación antes de cualquier progresión al siguiente
nivel. esta permitido.
La propuesta final para nivel 1 a 3 para todo el esqueleto craneofacial ha sido completada
recientemente por el Grupo de Clasificación CMF. Esto se considera como un signo de que el
proceso actual de desarrollo de una clasificación modular de fractura CMF está en el camino
correcto, aunque la manera larga y ardua de generar medidas que reflejen la severidad de la
fractura está por venir.

Fig. 1.1.6-la-b Clasificación de la tercera generación de AOCMF.

a) Nivel 1: Mandíbula, parte media de la cara, base del cráneo y bóveda craneal.
b) Nivel 2: Propuesta de clasificación: vista frontal del cráneo. Diferentes regiones anatómicas: zigoma (Z), parte media central
superior (U), parte media central intermedia (1), parte media central inferior (L), frontal (F), parietal (P), esfenoidal (S), temporal ).
En la clasificación de nivel 2 el cuerpo mandibular se subdivide por líneas verticales en
subdivisiones orientadas horizontalmente (Fig. 1.1.6-3). Ni el estado dental, ni la altura ósea
vertical o cualquier grado de atrofia es un ítem explícito en el nivel 2. Sin embargo, es necesario
reconocer la dentición ya que las raíces del diente se u sed para proporcionar marcas de
referencia para dividir la mandíbula en regiones. Por lo tanto, un conjunto completo de dientes
permanentes se traza en el nivel. 2 cartas gráficas de la mandíbula. Cuatro zonas de transición
se interpusieron entre las regiones mandibulares para obtener corredores en el ancho
aproximado de la ca nina o el tercer molar para la asignación inequívoca de los cursos de fractura
corriendo en la frontera o pasando oblicuamente a través de los límites de la región adyacente:
iones.

No es nostalgia pura que el módulo de clasificación de fractura de nivel medio 2 integra el clásico
patrón de fractura de Le Fort. El esquema de Le Fort es popular en la comunidad médica y no
debe ser reemplazado porque encaja idealmente en los requisitos actuales para una clasificación
de fracturas. Es fácilmente inteligible, se basa en programas visuales y evita problemas de
lenguaje o semánticos. La clasificación de la fractura media del nivel 2 delinea los niveles de Le
Fort (excepto el zigoma) con la ayuda de tres tabiques horizontales apilados uno encima del otro
a lo largo de los pilares de la parte media central (fig 1.1.6-la-b) LCM), intermedia te central
midface (ICM) y upper central mid-face (UCM).

Las deficiencias evidentes de la clasificación de Le Fort son compensadas: escenarios de

fracturas más allá del impacto monótono de bajo impacto energético producido en sus
experimentos (es decir, golpes directos con un palo de madera o golpear la cabeza contra el
borde redondo de la tabla de autopsia ) con la fragmentación, la inclusión de múltiples uniones
mediofaciales, la extensión en la base craneal adyacente y la bóveda, o la implicación de la
mandíbula en términos de fracturas pancraniofaciales son tomadas en cuenta por la cartografía
ali-inclusive.

Cada módulo de clasificación por áreas específicas se explicará en detalle e ilustrado con
ejemplos de casos, en particular folletos didácticos y en un número especial de la revista Cra-
niomaxillofacial Trauma and Reconstruction. Facilitar la clasificación y codificación de las
fracturas en los establecimientos clínicos de rutina. software ha sido puesto en libertad y puede
ser downJoaded, es decir, el AO Comprehensive Injury Automatic Classifier (AOCOIAC), (http: /
/www.aofoundation.org/aocoiac).
Fig. 1.1.6-3 Propuesta de Clasificación del Nivel 2 de AOCMF de 3ª generación: Vista panorámica de la mandíbula.
Regiones del cuerpo = 1 (zonas de transición anterior)
Ramus regiones = 2 (zonas de transición posterior)
Proceso condilar (P), coronoide (C), ángulo / rama (A), cuerpo (B), sínfisis / parasinfisis (S).

Perspectivas futuras

Se necesita tiempo para obtener experiencia en las clasificaciones de fractura y las versiones
actuales ciertamente no representarán el final del proceso de desarrollo.

Aunque el software de clasificación de nivel 2 CMF existente proporciona una lógica visual casi
no verbal que permite una documentación sin esfuerzo, parece excesivamente ambicioso
generar una interfaz de usuario de software intuitiva para caracterizar la morfología de la
fractura en el siguiente nivel. El nivel 3 tiene que lidiar con un enorme número de variables
(lesiones de los dientes y parodoncio, atrofia ósea, número y distribución espacial de las líneas
de fractura). que apenas se puede mostrar en forma de símbolos, iconos o clavos del pulgar, que
puede ser marcado por simple apuntar y hacer clic.

Otra cuestión no resuelta es la agravante restricción de tiempo de los médicos. La fusión de

imágenes de tomografías computarizadas y tablas de clasificación seguida de un análisis
automático podría ser una respuesta técnica al problema. Los avances tecnológicos no sólo
aumentarán la precisión de la evaluación y el diagnóstico, sino que continuarán detectando
imperfecciones desconocidas en los esfuerzos de clasificación anteriores.
 AOCMF
Hueso
Origen de los huesos del cráneo.
Durante la embriogénesis tienen lugar dos mecanismos diferentes de formación ósea en el
cráneo. En el dermatocranio (exocranio), la osificación se produce por medio de la colocación
directa de minerales en la matriz orgánica del mesénquima o del tejido conectivo, dando lugar
a un proceso denominado formación ósea membranosa, que es el principal proceso de
osificación en el cuerpo. Los huesos frontales, parietales y nasales, el maxilar, el zigoma y el
mandíbulo están formados por este mecanismo. El formato de hueso endo-condral es el
mecanismo en el chondro cráneo (endocranio). Aquí se forma una plantilla cartilaginosa, que se
mineraliza y luego se reemplaza por hueso. En el cráneo, el origen cartilaginoso del hueso está
confinado a la base del hueso, occipital. septum nasal, e interna! componentes de la nariz. El
crecimiento del crecimiento en el tejido membranoso y en el hueso de origen endochondral
ocurre por el mecanismo membranoso. Por lo tanto, apenas se puede detectar cualquier hueso
de origen cartilaginoso después de completar todos los procesos de modificación y
remodelación que tienen lugar durante el crecimiento. Aunque parecen existir diferencias en el
tipo de células óseas de sitios de origen diferente, los procesos de reparación siguen los mismos
patrones membranosos, independientemente del origen embriológico del hueso.
Estructura
Dependiendo de las necesidades funcionales. el hueso aparece como una construcción de peso
ligero, borre esponjoso, orina forro compacto, hueso cortical. Esta apariencia no está
directamente relacionada con la composición microscópica y el origen del tejido fino. La
mandíbula consiste principalmente de hueso compacto, con porciones esponjosas en el cóndilo,
ángulo. y el cuerpo. La bóveda craneal es una construcción trilaminada con una estructura
interna. y una externa! mesa de hueso compacto. separados por la región diploe esponjosa. Los
huesos de la parte media de la cara consisten principalmente en finas capas compactas,
sostenidas por una frágil huesuda más estable. mientras que los huesos de la base del cráneo
tienen un aspecto más compacto.
El hueso como un tejido se forma primero como un material relativamente liso, hueso tejido. en
un proceso que procede relativamente rápido. Posteriormente se refuerza mediante deposición
ósea adicional en las mallas de esta red suelta y en sus superficies (Fig. 1.2-1).
Fig. 1.2-1 Tejido óseo formado primero como un armazón de huesos tejidos, reforzado posteriormente por
deposición de hueso larnellar. El verde es el hueso tejido original; rojo indica hueso tejido recién depositado;
amarillo indica osteoid; las flechas indican osteocitos; y los círculos indican los vasos sanguíneos.

Este tipo de hueso de Iatter. se forma más lentamente, ayer por capa, a una velocidad de
aproximadamente 1 a 2 mm por día. Como resultado, este hueso es más organizado y más
compacto. Una vez que el hueso se forma, se somete a modelado continuo y remodelación para
adaptarse a las demandas funcionales (Fig 1.2-2).

Fig 1.2-2 El hueso sufre remodelación continua para adaptarse a las demandas funcionales.
O: osteocitos de hueso vivo teñidos de rosa dentro de las lagunas
Die: lagunas de los huesos muertos, vacías
Bv: vasos sanguíneos (rojo)
He: canal de Havers

Los osteoclastos son responsables de estos cambios estructurales (Fig. 1.2-3), que son grandes
células multinucleares. que descalcifican localmente y quitan el hueso. Los osteoblastos (Fig.
1.2-4) son responsables de la síntesis de la matriz orgánica y de la mineralización del hueso
nuevo. Los osteoclastos se derivan del sistema hematopoyético, donde monocitos y macrofagos
se consideran precursores. Los osteoblastos tienen un origen local de los osteoprogenitorios y
las células precursoras del mesénquima. Durante el depósito óseo, los osteoblastos son
enterrados en el hueso nuevo. Se convierten en osteocitos, que están conectados entre sí por
procesos de células finas, canalículos (Fig. 1.2-5). A través de esta fina red canalicular es posible
un intercambio rápido de iones de calcio. Ocasionalmente, este intercambio se hace visible
como osteólisis osteocítica o mineralización periosteocítica. Para mantener la masa ósea neta
constante, la función de osteoclastos y osteoblastos tiene que estar bien equilibrada. Un
equilibrio perturbado puede observarse en condiciones patológicas. Si la función de los
osteoclastos domina sobre la formación ósea osteoblástica, se producirá una pérdida ósea neta
(osteoporosis). Cuando la función de los osteoclastos es perturbada, como por ejemplo en la
osteopetrosis o por la influencia de agentes terapéuticos (inhibidores de osteoclastos), se
produce una mayor densidad de masa.

Fig. 1.2-3 Los osteoclastos, grandes células multinucleares, son capaces de descalcificar el hueso y luego eliminar la matriz
orgánica. En su periferia (zona entre flechas) los osteoclastos están íntimamente unidos a la superficie ósea, creando una zona
subcelular entre el hueso y la base de osteoclastos. Dentro de este compartimento hiperactivo de resorción (pH 4,5), se produce
la desmineralización. N indica núcleos.

Fig. 1.2-4 Los osteoblastos (O) son responsables de la formación y mineralización del hueso nuevo. Entre las flechas, el frente de
mineralización.
Fig. 1.2-5 La nutrición del hueso se produce a través de una fina red canalicular que conecta los osteocitos. Bv indica los vasos
sanguíneos.

Composición química
El hueso se compone de una matriz orgánica cargada con sustancias inorgánicas. La suma de los
componentes inorgánicos equivale aproximadamente al 65% de la masa total. El tejido óseo es
el reservorio más importante de iones calcio que permite la liberación rápida en caso de alta
demanda, o almacenamiento rápido en el caso de un suministro elevado. Esto es especialmente
importante para mantener el nivel de suero! de calcio estrictamente dentro de fronteras
estrechas. junto con otras sales de calcio y fósforo. es el principal componente inorgánico.
Además del calcio, las sales óseas contienen cantidades relevantes de magnesio, potasio, cloro,
hierro y carbonato. El componente orgánico del hueso consiste en aproximadamente 90% de
colágeno, primario y tipo l. El 10% restante son proteínas y lípidos no colagenosos. Estas
proteínas incluyen un 23% de osteonectina, un 15% de osteocalcina, un 9% síaloproteín. 9% de
fosfoproteínas. 5% de glicoproteínas, 4% de proteo glicanos, 3% de alburnina, y otras proteínas
en cantidades menores. En los últimos años, se ha identificado un grupo completo de proteínas
óseas que tienen importantes funciones en la restauración ósea y la reparación ósea cuando se
liberan.
Propiedades mecánicas
El hueso como material es un compuesto. comparable a los materiales técnicos como el
concreto reforzado con acero o el polímero reforzado con fibra. Principalmente las fibras de
colágeno son responsables de tomar las fuerzas de tracción, mientras que la fase mineral
absorbe las fuerzas de compresión. La microestructura determina las características mecánicas
de los materiales. Se ha demostrado que las fibras muestran orientación específica dependiendo
de la situación de carga específica. Esto da como resultado características de material
anisotrópico lo que significa que las propiedades son diferentes en direcciones diferentes.
Similar a los materiales técnicos. la longitud de la fibra influye en las propiedades mecánicas.
Una intensa remodelación, que interrumpe las estructuras existentes. conduce a un cambio en
las propiedades del material. Esto es probablemente menos importante para las fuerzas de
compresión, pero podría jugar un papel en las fuerzas de tensión o de cizallamiento.

El hueso es bastante frágil; sólo tolera un alargamiento del 2% antes de que se rompa. El hueso
"material" tiene una resistencia ultima de aproximadamente l MPa, con lo que la resistencia a la
tracción sólo asciende a dos tercios de la resistencia a la compresión. Esto explica por qué el
hueso generalmente falla en el lado de la tensión primero cuando está doblado. Las propiedades
mecánicas del hueso muerto no son dramáticamente diferentes a las del hueso vivo. pero una
remodelación continua es necesaria para evitar la acumulación de microtrauma en los jurados
que finalmente puede resultar en una fractura por fatiga.

El hueso como un órgano tiene características de diseño que se adaptan a los requisitos
mecánicos locales. El diseño normalmente incluye reserva suficiente para cargas pico.
Dependiendo de las demandas locales, el hueso aparece como vigas, compacto o hueco, o como
una construcción de peso ligero. como hueso esponjoso. Las propiedades mecánicas del hueso
esponjoso dependen de la cantidad de material, orientación, grosor. y conectividad de tra
beculae. La fuerza del hueso esponjoso cubre una amplia gama pero es típicamente menos de
una décima parte del hueso cortical.
Glosario mecánico
La terrninología técnica se encuentra cuando se trata de la biomecánica esquelética relacionada
con el tratamiento de fracturas. Una pequeña selección se explica aquí de una manera simplista,
y más detalles se pueden encontrar en los libros de texto correspondientes. Cuando una fuerza
(Newton, N) actúa sobre un cuerpo, produce una fuerza interna. esfuerzo (o, fuerza por unidad
de área, N / m2). Un momento es fuerza actuando con una palanca arrn, siendo su unidad
Newton times metros (Nm). Bajo tal fuerza un cuerpo se deforma. La relación de deformación,
cambio de longitud por longitud original se denomina deformación (E = bL / L). Es unitless, y
describe el cambio de la dimensión original como un porcentaje. La relación entre una fuerza y
la deformación resultante se llama rigidez. Cuanto menor sea la rigidez, mayor será la
deformación. Una carga puede consistir en hasta tres vectores de fuerza y tres componentes de
momento. Puede ser estática o dinámica, y puede ser producida por la tensión, la compresión.
flexión, torsión. o cizallamiento, o por una combinación de los mismos. La fuerza describe la
carga que un cuerpo puede soportar. y por lo general se da como fuerza última. el máximo que
el cuerpo puede soportar. La palabra "estabilidad" se utiliza con frecuencia en contexto con la
fijación de la fractura. Este término técnicamente no está bien definido. Se utiliza para describir
un cierto grado de fijación considerado adecuado para permitir la curación sin fracturas de la
fractura en una situación específica. De este modo, la personalidad del paciente, el tipo de
fractura, la carga esperada, las condiciones del tejido blando. el tiempo de curación esperado y
muchos otros parámetros son importantes en la situación clínica.
1.3.1 Biomecánica de la
esqueleto craniomaxilofacial

Introduccion
El esqueleto craniomaxilofacial proporciona un marco para la protección de los órganos blandos
incluyendo los ojos y el cerebro. En adición. contiene importantes entidades funcionales tales
como las vías respiratorias y el aparato masticatorio. Los huesos del esqueleto facial, el cráneo.
y la base del cráneo forma un hueso. estructuralmente estable, en el que se insertan los músculos
en lugares definidos que permiten la suspensión y el control de los movimientos de los músculos
y la piel.

El diseño hemisférico y la estructura en capas de la bóveda craneal lo hacen especialmente

adecuado para proteger el cerebro contra el impacto directo. La estructura celular en la parte
media, reforzada por la frágil orbitozigoma. es una función que puede funcionar como una
estructura amortiguadora. absorbiendo energía a medida que se producen fracturas.

La mandíbula actúa mecánicamente como una viga curvada en el plano axial y está soportada
por los músculos principales que se insertan en el área del ángulo y el rábano ascendente y por
las articulaciones en cada extremo. Esta estructura curva tiene un par de lomos de soporte. uno
en cada lado, llamado la eslinga pterigomaterial. De acuerdo con las leyes naturales de la física,
todas las vigas o soportes curvados desarrollarán regiones de tensión en compresión o tensión
en relación con un lugar de carga. Una carga del hombre de la línea media generará tensión
frente a la carga (a lo largo de la superficie inferior) y compresión en la posición de la mordedura
cuando se ve en el plano coronal. Una carga posterior desarrollará un patrón similar en la
posición de la mordedura vista en el plano sagital, con una inversión relativa. de tensión en la
posición contralateral. Sigue siendo inconsistente con las leyes de la física definir la superficie
alveolar como una zona de la tensión para todos los escenarios de la fuerza de la mordedura.
Esta descripción continúa siendo utilizada erróneamente en la literatura de referencia en
conflicto con la ciencia básica.

Durante la masticación la mandíbula se mueve en relación con el resto del cráneo. Las fuerzas
actúan en los sitios de fijación de la musculatura masticatoria y en el plano oclusal en la
localización de la mordedura. Estas últimas fuerzas de la mordedura se transmiten a través de
los dientes al hueso alveolar y de allí a las estructuras de la mandíbula y del maxilJa. El maxilar
está conectado por seis trayectorias verticales principales a la trayectoria orbitozigótica. que
luego se conecta al neurocráneo (Fig. 1.3.1-1).
Fig. 1.3.1-1 Los contrafuertes verticales del esqueleto facial (nasomaxilar, zigomático-maxilar y pterigomaxilar).

La carga del plano oclusal puede alcanzar valores de fuerza elevados. Las fuerzas máximas de
mordedura en una población media se encuentran en un orden de magnitud de 200 a 300 Nin en
el área de ínsi- ciente, de 300 a 500 N en el regio de premolares. y 500 a 700 N en el área molar.
Los valores encontrados durante la masticación normal son generalmente mucho más pequeños,
representando sólo una fracción de las máximas fuerzas de mordida. Estos forrajes
masticatorios regulares causan microdeformaciones de los huesos faciales como resultado de
condiciones de deformación. pero las fuerzas funcionales nunca causan fracturas en un
esqueleto saludable.
En el momento de la deformación de los huesos faciales, se observan zonas de presión, terior,
cizalladura y neutra. Durante las cargas masticatorias complejas y fisiológicas, las áreas para las
distintas fuerzas cambian rápidamente con el tiempo y según la situación de carga individual.
Se observan deformaciones similares cuando se observa externa. las fuerzas actúan sobre los
huesos faciales, sin embargo, con condiciones de deformación que pueden exceder las
capacidades de carga de las estructuras. En este caso las áreas de tensión. compresión o
cizallamiento dependen del vector de las fuerzas externas (Figs. 1.1.1-2a-b, t.a.taab).

a) Externa! fuerza anterior con fuerzas de tensión resultantes superiores y fuerzas de compresión inferiormente dentro de la
mandíbula.
b) Externa! fuerza posterior con fuerzas de tensión resultantes inferior y fuerzas de compresión superiores dentro de la
mandíbula.
a) Como resultado de las fuerzas laterales que actúan contra la mandíbula, la zona de compresión es lateral y el área de tensión
es medial.
b) Dislocación de fractura como resultado de fuerzas que actúan desde la cara lateral contra la mandíbula.

El comportamiento biomecánico de la mandíbula se ha estudiado mediante análisis de

elementos finitos (FEA). Estos estudios confirman que las áreas de fuerzas compresivas, de
tracción, de cizallamiento y neutras cambian dinámicamente con el vector de carga y la cantidad
absoluta de carga (Fig. 1.3.1-4a-c).
Se debe realizar una osteosíntesis con dispositivos del tamaño apropiado y colocarse de tal
manera que las fuerzas fisiológicas se distribuyan de una manera consistente con los patrones
normales de deformación.

Fig. 1.3.1-4a-c
a) Modelo de elementos finitos de una mandíbula, de la carga de la línea media y de la línea media. Obsérvese la región relativa
de tensión en la superficie lingual inferior.
b) Modelo de elementos finitos de una carga molar de la mandíbula. Vista posterior de la línea media.
c) Modelo de elementos finitos de un cráneo. Parcialmente desdentado. Presión por dientes frontales. Zona de tensión en el
área inferior mandibular izquierda, así como paranasalmente izquierda.
La mandíbula consiste principalmente de hueso sólido. La parte media incluye huesos delgados,
parecidos a una concha, y fuertes contrafuertes verticales y horizontales que rodean los orbitos,
la cavidad nasal y los senos paranasales. Ubicados dentro de este complejo sistema
compartimental, hay varios contrafuertes que pueden tolerar fuerzas más altas (Fig. 1.3.1-5).

fig 1.3.1-5 Espaldares transversales (azules), verticales (rojos) y sagitales (verdes) del esqueleto facial.
Mandíbula biomecánica en detalle
• La mandíbula muestra un comportamiento consistente con una viga curvada soportada por
una eslinga en cada extremo (músculos).
• La superficie de carga (superficie superior) funciona como el punto de contacto con la parte
media (dentadura).
• Los puntos de carga varían en la localización de posterior a rnidline a posterior (contralateral)
y. siendo consistentes con la física natural, las localizaciones de la tensión (tensión y compresión)
varían dependiendo del lugar de la carga (mordedura).
• No hay soporte muscular (dinámico) en la línea media durante la carga. Las cargas funcionales
en esta región inmediata desarrollan principalmente tensiones de compresión en el margen
superior y tensiones de tracción en el margen inferior.
• La geometría de la rnandible, siendo coherente con vigas curvas. desarrolla la mayoría del
estrés en cualquier sitio de carga en el margen superior e inferior de la estructura. Cuando el
daño estructural se separa por lesión (por ejemplo, fractura, osteotomía), los dispositivos
utilizados para restaurar la geometría son más eficientes en el soporte funcional cuando se
colocan en áreas de estrés natural máximo de tracción. Los esfuerzos son típicamente
minimizados en la sección media de un haz suspendido curvo (zona neutra) dependiendo del
patrón de carga. El estrés aumenta en zonas de tensión o compresión.
• Sin embargo, debido a que el cambio entre las zonas de compresión y de tensión se produce
rápidamente durante la función, la colocación del material de osteosíntesis en la denominada
zona neutra es una técnica establecida, especialmente para tratar las fracturas en el cuerpo
lateral de la mandíbula. "zona neutral" es etiquetada erróneamente y no es "neutral".
• Los dispositivos utilizados para reparar una mandíbula dañada tendrán los resultados más
previsibles a largo plazo si, siguiendo la aplicación. se restablece la distribución del estrés
preinjerto original. Dispositivos, independientemente del tamaño (fuerza. estabilidad), que
alteran significativamente los patrones de estrés pueden presentarse con el fracaso. La biología
también requiere que un sitio de fractura tenga un ambiente "tranquilo" para la curación celular
(falta de movimiento disruptivo).
• Áreas de la mandíbula (cuerpo medio) que han experimentado la fractura y la aplicación de la
placa para la reparación experimentarán tensiones alternas dependiendo de la localización de la
mordedura. Las cargas posteriores al sitio de la fractura resultarán en compresión en el margen
superior en el sitio de la fractura y tensión en el margen inferior. Las cargas anteriores al síte
conducirán a patrones de tensión opuestos. Sólo como progreso de cicatrización se pueden
tensiones de tracción ser transportados en el área de la fractura. El estrés de la compresión, sin
embargo. puede presentarse por contacto de los segmentos de fractura.
Biomecánica del tercio medio facial en detalle
La biomecánica de la parte media de la cara es menos conocida debido a la geometría y las
condiciones de carga significativamente más complicadas. Sin embargo, los arrendatarios
básicos de la mecánica deben aplicarse • Las superficies oclusales del lado medio experimentan
condiciones de carga de igual magnitud y dirección opuesta a las de la mandíbula.
• Las áreas de la estructura que son más rígidas debido a las propiedades del material y la
geometría tienen el menor probabilidad de deformación cuando están cargadas y experimentan
las mayores fuerzas durante la función. En la parte media, los componentes verticales medial y
lateral del maxilar y del zy goma (soportes medianos y laterales por convención) soportan flujo
de fuerza preferentemente a través de estas estructuras durante la aplicación de carga en la
superficie oclusal.
• Contracción del tejido tisular del maseter (músculo grupos) desarrolla fuerzas iguales en el
origen e inserción con esfuerzos distribuidos diferencialmente debido a diferencias significativas
en la geometría de la superficie y la mandíbula.
• Los accesorios de tejido blando incluyendo la fascia contribuyen a la estabilidad general de los
componentes (es decir, la fascia temporal). y, cuando se dañan durante una lesión o reparación,
alterará las distribuciones de estrés de las estructuras locales.
Reparación de estructuras
• Los sistemas que restablezcan con mayor precisión el estado no lesionado (incluyendo la
geometría y las propiedades del material) y resulten en el menor daño a las estructuras y
mecanismos biológicos serán los más predecibles en lo observable.
• Los daños a un sistema pueden ocurrir con técnicas de reparación menos sensibles a las
contribuciones de los tejidos blandos (suministro de sangre) para la función y la curación celular.
Al tratar una fractura, debe entenderse que el hueso y el material para la osteosíntesis
construyen un complejo sistema interactivo. La estabilidad de una osteosíntesis no sólo
depende del tamaño de un pié o de un tornillo, sino también de sus propiedades materiales
placentarias. técnica de aplicación. y la condición del hueso (tamaño, densidad, orientación
celular). Bajo condiciones favorables y con la aplicación apropiada del dispositivo. el borre sirve
como un contrafuerte y proporciona un camino para que las fuerzas funcionales actúen en cada
lado de la fractura, desarrollando patrones de deformación mientras permanece lo
suficientemente estable para la masticación sin falla y cicatrización sin complicaciones. Cuanto
más débil es el hueso, menos se puede añadir a la estabilidad de la construcción anosteosíntesis.
En este caso, el material utilizado para la osteosíntesis debe ser más fuerte (en esencia debe
permanecer estable bajo carga funcional mientras sirve como un camino para que las fuerzas
desarrollen patrones de deformación).
El enfoque más predecible para reparar cualquier sistema dinámico y complejo es crear una
solución que minimice el estado funcional natural y minimice el daño adicional al sistema al
realizar reparaciones (respetar los tejidos blandos, aplicar delicadamente dispositivos que sean
consistentes con el mate de la estructura natural y la distribución de la fuerza de retorno a la
normalidad, lo que permite una cicatrización sin complicaciones).

1.3.2 Fractura y suministro de sangre

Una fractura altera no sólo la continuidad mecánica sino también biológica del hueso. La
situación circulatoria después de una fractura influye en gran medida en el proceso subsiguiente
de cicatrización, por lo que el nivel en el que se altera la circulación tiene un impacto importante
en el resultado. Si los vasos aferentes se lesionan fuera del hueso. o si la fractura incluye vasos
más grandes como una arteria nutriente, entonces las áreas óseas principales son com promised.
En todos los casos, los vasos intracorticales como los de los canales Ha versiano y Volkmann se
interrumpen a lo largo del plano de la fractura. La circulación intracortical es un sistema de baja
presión. Después de la lesión, la coagulación ocurre dentro de los vasos interrumpidos. que
detiene el sangrado. Además, la inhibición del eflujo conduce a la congestión, seguida de una
mayor coagulación. Esto deja los extremos del fragmento sin suministro de sangre adecuado. Si
una reconexión a la circulación no se logra en pocas horas, la oclusión de los vasos es irreversible
y los osteocitos en el hueso comprometido sufren necrosis.
Una circulación funcional es un requisito previo para un proceso de curación exitoso. Mientras
que la recuperación vascular se produce relativamente rápido en los tejidos blandos, la situación
es más compleja dentro del hueso. especialmente el hueso compacto. porque el espacio del uso
para los nuevos recipientes tiene primero que ser abierto. Después de 23 semanas comienza una
recanalización de vías vasculares existentes pero trombosadas (Fig. 1.1.2-1).

Fig. 1..5.2-1 Perfusión perturbada del hueso compacto. El marcador

azul mancha el regían de circulación intacta. En la frontera con el área perturbada (línea punteada) los buques recuperan el
acceso a la circulación (flechas).
Las áreas de hueso muerto son eliminadas por actividad osteoclástica, partiendo del hueso
perfundido y entrando gradualmente en la zona necrótica a lo largo de la cana vascular reabierta
Is (Fig. 1..5.2-2), eliminando el hueso muerto. Los vasos nuevos siguen a los osteoclastos;
posteriormente, los osteoblastos llenan los canales ensanchados con hueso nuevo (Fig. 1.3.23).
Por lo general, esta remodelación se limita a la zona en la que se pone en peligro la circulación.
Desde antiguo. el hueso no perfundido tiene que ser removido antes de que se pueda construir
un hueso nuevo, hay un período de transición en el cual un hueso curativo. especialmente en los
extremos de los fragmentos. aparece menos denso en las radiografías.
El trauma de la fractura deja un hematoma entre los extremos del fragmento. Existen algunas
pruebas de que este hematoma podría ser una fuente de células precursoras involucradas en la
diferenciación de los tejidos. La invasión vascular del hematoma de fractura es un requisito
previo para el inicio de la cascada de diferenciación (ver capítulo 1.3.3 Reacción biológica y
cicatrización del hueso). que finalmente conduce a un puente óseo de la fractura. Durante este
proceso, el espacio interfragmentario permanece sin vasos a lo largo del plano de fractura,
siempre que haya movimiento significativo en el movimiento terfragmentario. Una
reconstrucción de los vasos intracorticales y medulares principales sólo es posible después de la
fractura ha unido y remodelación hacia la forma original del hueso ha comenzado. Una
desventaja es que un hematoma ofrece excelentes condiciones para el crecimiento de bacterias).
Esto aumenta la susceptibilidad a la infección, ya que los mecanismos de defensa natural no
tienen acceso a las áreas no periféricas. Se producirá una osteítis y los osteodasts tratarán de
eliminar el bono muerto, resultando en la formación de sequestra (Fig. 1.3.24).
El tratamiento quirúrgico interfiere con el suministro de sangre ósea además del daño producido
por el traumatismo inicial. La manipulación de la alineación y la perforación de los orificios de
los tornillos dañan directamente la circulación cortical, y las placas alteran el flujo de salida en el
lado periostio. Por otro lado, la estabilización operativa primaria ofrece ciertas ventajas. Es
posible la rápida recuperación de la circulación intramedular. y un cruce directo de los capilares
de un extremo del fragmento a otro, una unión en exactamente la posición en la que los
fragmentos estaban alineados.

Fig. 1..5.2-2 Remodelado intracortical en un área de perfusión perturbada.

Osteoclastos (Oc) "perforar" los canales en el hueso viejo, osteo blastos (Ob) llenar estos canales con hueso nuevo. Las flechas
indican la dirección del crecimiento del osteón.
 Fig. 1.3.23 Hueso compacto parcialmente remodelado. Negro indica
hueso viejo; verde indica nuevo hueso; y rojo indica los vasos sanguíneos (Bv).

Fig. 1.3.24 Secuestro de áreas no perforadas (estado después de

la osteosíntesis del cable de una fractura mandibular experimental en una oveja). La circulación se altera en los extremos del
fragmento y en el área donde se llevó a cabo el procedimiento operativo. Los osteoclastos intentan eliminar el hueso muerto,
dando lugar a la formación de sequestra.
1 .3.3 Reacción biológica y cicatrización del hueso
Un suministro suficiente de sangre, la presencia de células específicas, y las condiciones
mecánicas adecuadas son los requisitos previos para la curación de la fractura sin molestias. La
cicatrización de la fractura puede ocurrir bajo diferentes grados de movimiento
interfragmentario, desde la inmovilización absoluta de la zona de fractura, es decir, sin apertura
y cierre del plano de fractura bajo carga funcional, hasta excursiones moderadas de los extremos
de los fragmentos cuando no se realiza fijación no fijable. El rango de movimiento, que depende
de si se trata o no una fractura, y de qué manera, determina el patrón de cicatrización.
Dependiendo del entorno biológico y biomecánico, se pueden diferenciar tres escenarios
básicos:
1. Cicatrización ósea primaria (contacto o brecha de curación).
2. Cicatrización ósea secundaria a través de la formación de callo.
3. Ninguna curación del hueso.
Cicatrización primaria (contacto o brecha de curación)
En los casos en que se puede evitar completamente el movimiento interfragmentario, se
produce un patrón de cicatrización que se caracteriza por una mayor cantidad de remodelado
intracortical, dentro y entre los extremos del fragmento. El contacto óseo entre los fragmentos
es necesario para mantener la estabilidad. Este es el caso en osteosíntesis de compresión,
condiciones de contrafuerte o osteosíntesis portadora.
Las zonas de contacto y las zonas de separación de diferentes anchuras caracterizan la situación
morfológica entre los extremos de los fragmentos. En las zonas de contacto, el remodelado
Haversiano procede a través del plano de fractura. Esto conduce a un puente óseo directo por
una estructura que ya es hueso maduro y está orientado en la dirección axial pre-lesión (Fig.
1.3.3-la-b).

Fig. 1.3.3-la-b

a. Fijación funcionalmente estable de una fractura mandibular con excelente reposicionamiento como condición previa para la
cicatrización primaria del hueso.
b. Sección ampliada de (a): zona de contacto de curación ósea primaria, puente óseo directo que muestra osteones que cruzan
el área de fractura.
En las áreas no cargadas de taladrado (aberturas), es posible una cantidad mínima de
movimiento, pero es atribuible a la deformabilidad elástica de las zonas de contacto vecinas.
Mientras no exista destrucción de hueso en la zona de contraste, el movimiento en el hueco es
lo suficientemente pequeño como para mantener la tensión interfragmentaria por debajo del
2%. Este proceso permite la formación directa de hueso también. Dentro de estas lagunas, el
tejido de granulación aparece primero, trayendo el suministro de sangre nuevo. Mientras que el
tejido conectivo suelto puede observarse sólo brevemente en el centro del hueco, la deposición
del hueso amelar comienza tempranamente en la superficie de los extremos del fragmento óseo.
Esta deposición ósea laminar continúa hasta que se llena toda la abertura. Después del llenado
completo de los huecos con el hueso amélico en una dirección paralela a la superficie de fractura,
los osteones que se originan en los extremos del fragmento cruzan el hueco relleno y después
del otro fragmento. Así, los fragmentos están unidos por estructuras óseas amelares que están
dispuestas paralelas a los ejes largos del hueso (Fig. 1.3.3-la-b).

Fig. 1.3.3-la-b

a. Fijación estable, compartición de carga con el área de contacto superior y área de hueco inferiormente.
b. Sección ampliada de (a): área de la brecha de cicatrización primaria: llenado completo del hueco de fractura con hueso lamelar
en una dirección paralela a la superficie de fractura.

Este proceso se denomina cicatrización primaria o directa del hueso, ya que no procede a través
de la cascada de diferenciación tisular del tejido que se observa en el proceso de cicatrización
secundaria a través de la formación cal Ius. El proceso de curación primaria conduce a una
desaparición gradual de la línea de fractura en la radiografía. Dado que este patrón de
cicatrización se caracteriza por una ausencia de formación de callo. es difícil juzgar el progreso
de la curación en las radiografías. La remodelación intracortical de una zona de fractura es un
proceso lento. y tal fractura necesita protección por la placa durante un período prolongado. El
intervalo de tiempo durante el cual una placa de fractura necesita estar en su lugar depende de
factores individuales como patrones de carga. calidad ósea, patrones de fractura. p.ej. fracturas
simples versus fracturas simples y cumplimiento del paciente. En promedio, un período de 6
meses es suficiente para todos los posibles escenarios. El patrón de curación directa no es un
objetivo a tratar, pero la ausencia de este patrón, es decir, la formación de callos periósticos en
condiciones de fijación de placas es un indicador de que no se logró la inmovilización completa.
Mucha movimiento, a menudo combinada con una circulación comprometida y eventualmente
una infección, puede resultar en una curación retrasada o incluso no unión.
Cicatrización ósea secundaria a través de la formación de callo.
En los casos en los que no se realiza fijación de fractura o simplemente se realiza una fijación de
adaptación floja, se produce macromoción entre los extremos del fragmento. Bajo estas
condiciones, la cicatrización ósea directa no es posible. La tensión entre los fragmentos excede
lo que el hueso puede tolerar, y el nuevo hueso que se desarrolla entre los extremos de la fractura
sería destruido antes de que se forme. La alteración de la integridad del hueso no es el único
daño causado durante una fractura. El trauma también causa una interrupción de la circulación
de los vasos más grandes y especialmente de la mi crocirculación dentro del hueso. Los vasos de
los canales Haversian y Volkman se ocluyen a una distancia de unos pocos milímetros de los
extremos del fragmento dentro de las primeras horas después de una lesión. Esta es la causa de
la resorción en los extremos de la fractura.
Durante el curso de la cicatrización secundaria, se forma callos periosteal y final del osteal. Entre
los extremos de la fractura se produce una cascada de diferenciación tisular, durante la cual
aumenta la rigidez y la resistencia y gradualmente disminuye la tolerancia a la deformación. La
cascada de diferenciación comienza con un hematoma, posteriormente se desarrolla un tejido
de granulación que procede a través de un tejido conectivo. fibrocartilago y cartílago
rnineralizado a tejido y finalmente a hueso compacto. Durante este proceso de diferenciación
de tejidos, la rigidez y la fuerza en pliegues hasta el final cuando el espacio interfragmentario es
totalmente reosificado.

Etapas de la cascada de diferenciación

Hematoma
Inicialmente se encuentra un hematoma entre los extremos de los fragmentos (Fig. 1.3.3-3a-b).
La función del hematoma en el curso de la curación de la fractura sigue siendo controversia !.
Existe cierta evidencia de que los leucocitos dentro de la sangre pueden transformarse en
fibroblastos y otras células del sistema de tejido de soporte. El hematoma podría también tener
una estructura de guía, que, como un espaciador, determina el tamaño y la forma del callo.
Entonces los fibroblastos ocurren dentro del hematoma.

Fig. 1.3.3-3a-b

a Secundaria de la cicatrización ósea bajo la condición de movimiento entre los extremos de la fractura.
b Sección ampliada de (a). Curación ósea secundaria, fase 1: hematoma que llena el espacio de fractura.
Tejido de granulación / tejido conectivo
A continuación, el hematoma cambia a tejido de granulación, y luego el tejido conectivo se
desarrolla a partir del tejido de granulación (Fig. 1.3.3-3c). La maduración de este tejido de
granulación da lugar a una mayor rigidez. El alargamiento a la ruptura se encuentra entre el 5%
y el 17%. El tejido fibroso se encuentra en áreas donde actúan las fuerzas de tracción. mientras.
según Pauwels, el tilage del coche se forma en las zonas de la presión hydrostatic.

Fig 1.3.3-3c

La misma sección de (a) que en (b). Secundaria de cicatrización ósea, fase 2: tejido de granulación y tejido conectivo que
reemplaza el hematoma en la brecha de fractura.

Fibrocartilago

El siguiente paso es el desarrollo del fibrocartílago (Fig. 1.3.3-3d) que, con ulterior desarrollo, se
convierte en cartílago mineralizado que luego es reemplazado por hueso tejido y finalmente por
hueso compacto (fig i.sse). La mineralización del fibro cartílago progresa desde los extremos del
fragmento hacia el centro de la brecha de fractura. Este patrón de curación de fracturas da como
resultado una rápida ganancia de resistencia mecánica que puede atribuirse a la cantidad
creciente de material óseo formado. En casos de movimiento excesivo, esta cascada curativa
puede ser interrumpida y puede terminar en artrosis no unida o pseudomatosa.
 Fig. 1.3.3-3d Idéntica sección de (a) como en (b).
Secundaria de la cicatrización ósea, fase 3: fibrocartilago reemplazar el tejido conectivo en la brecha de fractura.

Fig. Rs.sse Misma sección de (a) como en (b).

Secundaria de la cicatrización del hueso, fase 4: hueso tejido sustituido por hueso lamelar a través de remodelación Haversian.

Ninguna unión
La falta de unión existe cuando la reparación es primordialmente imposible y la cirugía es
necesaria para lograr la unión. En aquellos casos en los que la distancia entre los extremos de los
fragmentos es demasiado grande, o hay demasiado movimiento desfavorable entre los
extremos de los fragmentos, o factores biológicos como la vascularización son desfavorables, o
la infección ocurre, puede ser imposible y la falta de unión ocurrir. La movilidad no fisiológica
será entonces el resultado. El nonunion y el pseudarthro sis (en terrns alemanes) son el sarne,
mientras que en la literatura inglesa una pseudartrose es solamente la condición que demuestra
una verdadera articulación falsa y por lo tanto se considera como el punto final de un nonunion.
Las no uniones en el área craneofacial son raras. En la mayoría de las posturas el tratamiento
correcto es suficiente estabilización con una placa.
Unión retrasada
El retraso en la unión es principalmente un término clínico que describe un período prolongado
de curación, mientras que la cascada de cicatrización histológica es similar a la curación regular.
La unión tardía puede resultar de un ambiente biológicamente difícil (por ejemplo, reducción de
la oferta de sangre, irradiación).
1.4.1. Metales, superficies y interacciones del tejido
Requisitos de lmplantes
La selección del material de implante depende predominantemente de la función a realizar y
también de la manera en que se aplicará el implante. Materia Se solicita internamente! la fijación
debe cumplir varios requisitos mecánicos fundamentales. De los potenciales biomateriales
disponibles, sólo el metal puede proporcionar actualmente la rigidez y resistencia requeridas,
así como la ductilidad y, lo que es más importante, la biopasividad para la mayoría de las
aplicaciones de fijación de fractura craneomaxilofacial (CMF). Los polímeros reabsorbibles y no
reabsorbibles también se usan para aplicaciones específicas de CMF cuando los implantes están
sometidos a una tensión relativamente baja.
En términos de la fijación de la fractura del hueso y de la cura eventual del hueso, la tiesura
material es esencial puesto que funciona para evitar el pandeo en el sitio de la lesión así como
reducir el movimiento del fracturesite de modo que la reparación del tejido ocurra
correctamente. La ductilidad de un material determina el grado en que un dispositivo puede ser
deformado o contorneado. Como el titanio (Ti) tiene una menor ductilidad en comparación con
el acero inoxidable (SS), Ti proporciona menos advertencia y puede ser una causa de problemas
de manipulación que resulta en la rotura para el cirujano. La resistencia de un dispositivo (nivel
de carga que puede ser tolerado por el implante antes del fallo) también es una consideración
ya que se requiere para mantener la reducción y la estabilidad del sitio de la fractura. Aún más
significativa es una resistencia material a la fatiga provocada por la carga repetitiva. Aunque las
SS tienen una mejor resistencia a la carga estática en comparación con Ti, Ti y sus aleaciones
resultan superiores en condiciones de fatiga de alto ciclo.
Metales
Tipo 3 l SS 6L bajo Las normas ISO 58321 y ASTM F 138/139 han sido usadas para implantes
AOCMF por más de 20 años. La tendencia en los últimos 20 años ha sido un reemplazo de SS por
Ti para aplicaciones de CMF porque la eliminación no se sugiere. La fuerza motriz detrás de este
cambio se relaciona principalmente con la superior resistencia a la corrosión, menor rigidez y
compatibilidad de imagen diagnóstica mejorada asociada con Ti y sus aleaciones.
Implantquality 316L es una aleación de hierro con aproximadamente 62,5% de hierro, 18% de
cromo, 14% de níquel, 2,5% de mo liceno y pequeñas adiciones elementales. El titanio es un Ti
esencialmente puro que está disponible en cinco grados de acuerdo con la norma ISO 58322 con
diferente resistencia a la tracción ultimamente, resistencia a la deformación del 0,2% y
combinaciones de elongación o ductilidad. Las propiedades mínimas de tracción para el
recocido Ti grado 1 extra baja intersticial, grados 1-4, aleación Ti6Al7Nb y aleación Ti15Mo se
recogen en la Tabla 1.4.1-1 para el producto de barra. La aleación Titanium l 5Mo puede
suministrarse en la condición f3 o a + 13 dependiendo de la temperatura de tratamiento térmico
que se seleccione.
Se pueden seleccionar aleaciones de titanio, tales como Ti6Al7Nb o Ti15Mo, cuando se requiere
una mayor resistencia al esfuerzo. Ti6Al 7Nb tiende a presentar mayor resistencia a la tracción
pero menor ductilidad comparada con Ti. Til 5Mo es una aleación relativamente nueva de Ti
debido a la sensibilidad superior de la muesca ya las propiedades de flexión inversa en
comparación con Ti.

La densidad de Ti es aproximadamente el 57% de la densidad de SS. Esta disminución en la

densidad equivale a una reducción de peso de aproximadamente 50% al comparar materiales de
volúmenes similares. El peso inferior del implante comparado con un implante SS idéntico no es
un factor importante de confort del paciente para implantes CMF relativamente pequeños. El
módulo de elasticidad para Ti es de aproximadamente 55% de SS, y para un área de sección
transversal equivalente, la rigidez de un implante Ti es del 55% de un implante SS. Las
propiedades físicas se muestran en la Tabla 1.4.1-2.
La corrosión general y las propiedades de corrosión por fricción de las placas y tornillos de
aleación de Ti y Ti son superiores a las SS. Una reducción en la cantidad de productos de
corrosión in vivo minimiza las reacciones de cuerpo extraño para mantener una respuesta
satisfactoria de bio compatibilidad. Los implantes de aleación de titanio y de Ti se pueden
mezclar sin causar ningún efecto galvánico corregible.
La calidad del implante SS y Ti materia Is son completamente no magnéticas y no causarán par
o desplazamiento durante la resonancia magnética magnética (RM). La calefacción MR es una
cuestión aparte relacionada con la geometría del implante. Los implantes largos y delgados,
como Kwires, cables, y así sucesivamente, con relaciones específicas de longitud a diámetro
pueden mostrar un aumento de temperatura debido a efectos de calentamiento por resonancia
de longitud de onda de 1h. ASTM F 2182 establece que no se espera que estructuras metálicas
de menos de 2 cm de dimensión presenten aumento de temperatura inducido por
radiofrecuencia clínicamente significativo durante la RM. En comparación con SS, la
visualización de RM de Ti se mejora significativamente porque Iess artefacto o starburst se crea.
Aproximadamente un 40% menos de interferencia de MRI se experimenta con dispositivos Ti en
comparación con dispositivos SS debido a la menor susceptibilidad magnética de Ti, dando
implantes de Ti una clara ventaja sobre SS en la región CMF. Las secuencias de pulso del spineco
y del spineco rápido tienden a proporcionar la menor cantidad de artefacto para todos los
biomateriales metálicos.
Superficies
Las reacciones alérgicas al níquel se han identificado en alrededor del 35% de la población
general de pacientes y pueden aproximarse al 15% o más en subgrupos de pacientes
seleccionados. El contenido de 14,5% de níquel en SS es suficiente para causar reacciones de
sensibilidad al níquel en pacientes que ya tienen antecedentes de alergias a los metales. El
titanio no contiene níquel como adición intencional y el contenido típico de níquel es inferior al
0,02%. Una ventaja de Ti es su capacidad de for- dar fácilmente un óxido de anillo natural en su
superficie que proporciona protección adicional contra la corrosión. Por lo tanto, cuando se
somete a un daño deformación durante la cirugía, la capa de óxido espontáneamente se
reforrará mientras el oxígeno esté presente y protegerá el material. Este rango de ayer oscila
entre 5 y 6 nrn en espesor, pero la anodización puede aumentar este espesor. Los tratamientos
superficiales finales para los implantes de Ti incluyen la imitación estándar de ácido nítrico o
reacciones de anodización electroquímica que aumentan el espesor de la película de óxido de Ti
(TiO2) o de óxido mixto (es decir, TiO2 + Al203 + Nb205). Los implantes de titanio se sumergen
en una solución química y se aplica un voltaje eléctrico conocido durante un tiempo especificado.
El espesor de la película de óxido determina el color que se observa debido a la difracción visible
de la luz dentro de la película de óxido. No hay pigmentos o agentes de coloración orgánicos
presentes en la película de Ti anodizada. El anodizado de titanio es capaz de producir una
variedad de colas que permiten el diseño de sistemas de implantes de color. Varios estudios
indican que la anodización elimina los contaminantes de superficie que son susceptibles a la
objeción, mejora la resistencia a la corrosión, tiene un efecto mínimo sobre las propiedades de
fatiga y proporciona una excelente biocompatibilidad. Varios ciclos de esterilización con vapor
no cambiarán significativamente el aspecto del Ti anodizado. Se están desarrollando películas
anodizadas modificadas con propiedades únicas y recubrimientos orgánicos especiales para
proporcionar modificaciones específicas de la superficie del implante. El anodizado se repasa
fácilmente si el óxido se daña, haciendo de Ti un material extremadamente resistente a la
corrosión. El óxido es capaz de proteger las células de elementos tóxicos y, en última instancia,
es el óxido que produce una respuesta celular y no la del material a granel. La anodización
térmica y electroquímica de las superficies de Ti no tiene ningún efecto perjudicial sobre la
compatibilidad del cito de células de fibroblastos in vitro. Por otra parte, parece haber una
ausencia de reacción alérgica a Ti atribuida a la ausencia de cantidades apreciables de cromo,
cobalto y níquel, una clara ventaja sobre SS. El dióxido de titanio se utiliza a menudo como base
para muchos cosméticos debido a la falta de respuesta alérgica experimentada.
En 1997, Rogers et al mostraron que los desechos de desgaste generados por Ti6Al4V inducían
un aumento en los factores de respuesta inflamatoria, como PGE2 e IL1, en comparación con
TAN (Ti6% aluminio7% niobio) y Ti. La espectroscopia de espectros fotoeléctricos de rayos X
para el análisis químico superficial revela que una película de óxido que consiste en Ti02, A120}
y Nb05 ocurre en la superficie de TAN. La insolubilidad de este óxido estable es responsable de
la excelencia de la biocapacidad. y la película de óxido variada demostrada por TAN es
químicamente más estable en comparación con la capa de óxido formada sobre Ti.
Interacciones del tejido
Al insertar un cable, tornillo, clavija, placa. o cualquier otro dispositivo de fijación de fractura en
el cuerpo, con respecto al material o materiales utilizados, el implante se recubre con una
película proteica en segundos de contacto con la sangre. La sangre contiene más de 2.000
proteínas que pueden interactuar con la superficie de un implante. Las proteínas proporcionan
una matriz provisional para que las células se adhieran y representen la matriz primaria en la que
interactúan las células. Las plaquetas de la sangre llegan a la escena de la sangre y la adhesión a
una superficie del contratista de plaquetas, dando lugar a un proceso conocido como la
granulación. Esto implica la liberación de agentes intracelulares, como potentes activadores
plaquetarios, que a su vez reclutan plaquetas adicionales al sitio de la herida. Los macrófagos y
otras células inflamatorias (granulocitos, linfocitos y monocitos) también se infiltran en el
hematoma y funcionan para prevenir la infección y para secretar citoquinas y factores de
crecimiento. Los factores de crecimiento poseen actividad quimiotáctica, sirviendo así como
señales migratorias para células de reparación, tales como explosiones de osteo, fibroblastos,
monocitos, neutrófilos y leucocitos.
Las células llegan a la escena en cuestión de minutos desde la sangre y pueden adherirse a la
matriz proteínica que se adsorbe a la superficie (determinada por las propiedades de esa
superficie). Sin embargo, las células nunca interactúan directamente con la superficie de la
planta desnuda (el óxido). Las células se unen a Ti ya sus aleaciones a través de una serie de
moléculas adhesivas, como la vitronectina y la fibronectina. El aumento de la unión celular es
directamente proporcional a la cantidad de proteína preadsorbida. La microtopografía de
superficie del implante es importante en la adhesión erosionada por osteoblastos. La unión
mediada por integrina a las proteínas preadsorbidas en un implante es dependiente del sustrato,
por ejemplo, a5j31, el receptor para la fibronectina, aumenta en superficies de microrragas de Ti.
Al mismo tiempo que comienza la migración celular al implante, el hematoma se retrae. La
capacidad de una superficie de implante para reta en la fijación de fibrina durante esta fase de
retracción es crucial para determinar si las células migratorias alcanzarán la superficie del
dispositivo. La complejidad de un óxido de superficie de microrrea de Ti proporciona una
topografía 3D de modo que la fibrina permanece suficiente- mente unida al implante para
soportar la retracción, permitiendo la migración celular a la superficie.
La adhesión celular suele ser seguida posteriormente por una adhesión blanda o una eventual
integración ósea, dependiendo de la superficie del implante y del sitio de implantación. Los
eventos moleculares en la interfase superficie / tejido del implante son controlados por las
propiedades superficiales (el óxido, no por las propiedades subyacentes del material a granel).
Las propiedades superficiales del óxido incluyen la carga, la química, la heterogeneidad, la
hidrofobicidad y la pografía. ¡La topografía tiene la máxima importancia para la interacción con
los tejidos circundantes de la clínica actualmente utilizada! implantes metálicos. Todas las
propiedades ayudan a determinar qué proteínas se adsorben a la superficie, su orientación y los
tipos de fuerzas intermoleculares que se producen entre la superficie y las proteínas adsorbidas.
Estas propiedades de superficie no son directamente visibles para el cirujano, sino que son
controladores fundamentales del éxito biológico de un implante y se relacionan mutuamente,
por ejemplo, el cambio de la química superficial altera la carga superficial y puede influir en la
hidrofobicidad y la topografía a nivel nano! (pero los efectos de los cambios asociados pueden
minimizarse).
La integración precoz de los tejidos blandos con la vascularización asociada en la interfase
tejidoimplante, sin formación de cápsulas líquidas es generalmente deseable para muchas áreas
del cuerpo. Sin adsorción de proteínas y adherencia celular, bajo la presencia de
micromovimiento, la formación de cápsulas fibrosas ocurre frecuentemente alrededor de un
vacío lleno de líquido en la interfase. Bajo condiciones asépticas, la encapsulación no es
problemática, pero resulta difícil cuando las bacterias están presentes. ya que el sistema vascular
se impide el acceso al void líquido. que protege las bacterias.
Clínicamente, esta situación es más frecuente con los implantes SS en comparación con
anodizado Ti plantas im. Las microdiscontinuidades crecientes de las placas de fijación SS
internas previenen la formación de cápsulas fibrosas llenadas en líquido en la interfaz de tejido
blando. El aumento de las microdiscon tinuidades superficiales en la superficie inferior de las
placas de fijación SS interna también aumenta la integración ósea. Lamentablemente, el
aumento de la microrrosidad del implante SS con los métodos industriales actuales puede
reducir la resistencia a la corrosión del implante y también se ha observado que inicia una
respuesta de macrófagos a la implantación. Los desarrollos están en curso para aumentar la
microestructura del implante SS sin reducir la resistencia a la corrosión, lo que podría tener
grandes beneficios para los implantes percutáneos al permitir la integración de tejido blando y
la vascularización directamente en la superficie del implante que cerraría una ruta para la
invasión de bacterias.
En áreas especiales, la presencia de una placa puede producir fricción para los tejidos, tales como
los músculos, y en la fijación orbital, donde la placa es susceptible de convertirse en un punto de
adhesión e inflamación tisular. En tales áreas se puede encapsular para prevenir la adhesión a la
superficie del implante y posible inflamación. Estas aplicaciones requieren el desarrollo de
superficies que eviten la adherencia de los tejidos blandos y la irritación resultante, y permiten
el deslizamiento libre de los tejidos superpuestos. Es extremadamente improbable que un vacío
lleno de líquido pueda surgir dentro del espacio entre una placa y el tendón o músculo deslizante
superpuesto a los desplazamientos de tejidos grandes durante un uso normal y estos
movimientos también serían demasiado grandes para permitir que se produzca la encapsulación
fibrosa de la placa. Esto puede lograrse utilizando implantes SS o Ti con buen pulido superficial
para reducir la presencia de micro discontinuidades, manteniendo la biocompatibilidad del
metal, ya que la química superficial no debe ser alterada por el método correcto de pulido. El
polishing mecánico se ha aplicado con éxito en cirugía de la mano con la aleación Ti Ti15Mo de
Ti para prevenir la adherencia del tendón y la rotura subsecuente. Una revisión general del uso
de Ti y SS en la fijación de fractura con respecto a los aspectos anteriores ha sido publicada
recientemente por Rayes y Richards.
Los implantes Ti de microrugos actualmente utilizados clínicamente presentan propiedades
únicas de biocompatibilidad que incluyen adhesión de tejido blando y hueso a sus superficies.
Las superficies con muchas microdiscontinuidades apoyan la diferenciación osteoblástica. Una
ventaja de la integración del tejido en la superficie ha sido la posstbílíry de menos bacterias!
colonización y reducción de la infección. Recientemente se ha demostrado in vivo que para los
implantes bloqueados donde se produce un daño periosteal mínimo, se encontró que tanto el
material como la topografía no influyen en la susceptibilidad a la infección, con SS y Ti. El mismo
resultado que se encontró que tanto el material como la topografía no influyeron en la
susceptibilidad a la infección se encontró con un modelo de perno intramedular (sin bloqueo) en
el conejo. Sin embargo, un punto a tener en cuenta es que los modelos de conejo in vivo incluidos
en los estudios no comprendían una fractura, ni hubo traumatismos mayores en los tejidos
blandos adyacentes.
Otra desventaja de la integración de los tejidos en las superficies de Ti y TAN (junto con la
prevención de daños a los tejidos de deslizamiento, por ejemplo nervios, tendones, músculos)
aparece durante la movilización del implante. Existen indicaciones que sugieren que la retención
del dispositivo no es ideal. Los estudios realizados a lo largo de los años han demostrado que,
después de cumplir su función, un dispositivo puede afectar negativamente al huésped
evocando respuestas de cuerpos extraños.
Estos pueden producir complicaciones, tales como infecciones tardías, rotura de implantes,
migración de dispositivos, estorbo de la madurez esquelética y crecimiento. nonuniones
nonstable fíxatíons. protrusión / intrusión en articulaciones, problemas cosméticos. dolor e
incomodidad incluyendo la protrusión bajo la piel o incluso ópticamente. La exposición del
implante en la cavidad oral también puede requerir la extracción. En la cirugía maxilofacial
craneal, la extracción del implante es a veces indicada para permitir la inserción de implantes
dentales y prótesis. Crecimiento óseo a través y entre los espacios ernpty de un devíce. tal como
en una cabeza de tornillo o entre la rosca de un tornillo y una placa, aumenta significativamente
la dificultad de retirada del implante. En niños solos, aproximadamente el 13% de las
complicaciones encontradas durante la remoción de material de osteosíntesis programada
están relacionadas con la aparición de exceso de crecimiento óseo en el dispositivo.
La reducción de la microtopografía superficial resultante del pulido superficial puede afectar
potencialmente la diferenciación de las células osteoblásticas a través de la regulación
genotípica. El trabajo in vitro evaluó el potencial de pulido superficial de la materia Is Ti, TAN y
Ti l 5Mo disponibles clínicamente para aliviar el sobrecrecimiento óseo excesivo. El pulido reduce
las micro discontinuidades superficiales que pueden ser "vistas" por las células que producen
superficies de alta suavidad (Ra menor a 0,2 μm), lo que reduce la expresión y la función de genes
específicos para la diferenciación y maturización de osteoblastos, comparados con los
microrugos estándar. El pulido superficial apunta a los eventos relacionados con la
diferenciación terminal, ya que los niveles de ARNm de la osteocalcina se redujeron
marcadamente para muestras de aleación de Ti y Ti polarizadas. La osteocalcina es hasta la
fecha el único marcador 'osteoblasto específico', ya que es sintetizado, secretado y depositado
por osteoblastos diferenciados durante la mineralización. La traducción de los resultados in vitro
a la situación in vivo se ha observado con el pulido superficial de los tornillos TAN y Ti, lo que
reduce el par de extracción y el porcentaje de contacto óseo en el hueso cortical y esponjoso.
También se ha demostrado in vivo la facilidad de retirar la placa bloqueada pulida del hueso
cortical y de las uñas pulidas. Estos resultados dan lugar a que la aposición ósea no se vea
afectada negativamente por el pulido superficial, sino que se acelera por las superficies de
microrugosidad y que los dispositivos pulidos impiden una adherencia ósea fuerte a largo plazo.
Por lo tanto, la combinación de la resistencia reducida de la adhesión de la matriz a las muestras
pulidas con una tasa más lenta de modulación / aposición con respecto a los dispositivos de
microrugos estándar influiría directamente en la aparición de crecimiento óseo sobre el
crecimiento y facilitaría la eliminación.
Resumen
Por lo interno el metal de fijación de la fractura sigue siendo el material de elección, ya que
proporciona resistencia para el soporte del fragmento óseo, buena ductilidad para el contorno
prequirúrgico, y generalmente es biopasivo. El gran uso del metal interno! fijadores ha
demostrado ser un éxito; sin embargo, las aplicaciones más desafiantes para el metal interno!
los fijadores están surgiendo. Por ejemplo, dado el gran aumento en la incidencia de estos
procedimientos en niños y las diferentes exigencias mecánicas y biológicas basadas en el sitio
anatómico, las exigencias de los implantes metálicos se han vuelto más exigentes. Por lo tanto,
el metal actual interna! la investigación basada en fijadores se basa en la definición de respuestas
celulares y tisulares específicas a las superficies materiales tanto in vitro como in vivo, así como
formas de dirigir estas respuestas tisulares específicas a través de la modificación de la superficie
del implante.
Tras la integración con el tejido blando y duro circundante. Los implantes CMF tienen diferentes
requerimientos dentro de áreas anatómicas diferentes. Implantes permanentes, como los joın
mandibulares. necesitan osteointegración directa permanente. Externa los fijadores
percutáneos deberían beneficiarse del tejido blando para cerrar la vía de entrada de posibles
patógenos microbiológicos. Es extremadamente importante que las placas en la región CMF
minimicen la adherencia del tejido (nervios, músculos, hueso). Los implantes de fijación de
fracturas que se deben retirar después de la curación de fracturas deben prevenir la
osteointegración directa a su superficie, ya que esto no es necesario para su estabilidad. Por lo
tanto, la investigación se centra en intentar aliviar la aparición de morbilidad relacionada con el
retiro a través del diseño de la superficie. Las características del implante para controlar la
integración con el tejido blando o duro circundante incluyen rugosidad superficial,
hidrofobicidad y química. Las superficies pulidas con una rugosidad media mínima de menos de
0,2 μm son capaces de prevenir la osteointegración directa y reducir el torque de extracción de
los tornillos para facilitar la remoción del implante. Cuando el pulido se realiza óptimamente, no
cambia la química superficial, la hidrofobicidad o la biocompatibilidad. La polimerización no
aumenta la susceptibilidad a la infección en mi osteosíntesis estable (por ejemplo, placas
bloqueadas).
1.4.2. Osteosíntesis biodegradable:
pasado, presente y futuro.

Introducción
Hoy en día, la mayoría de los procedimientos ortognáticos y las fracturas faciales del esqueleto
se fijan mediante placas de titanio y tornillos. Los sistemas de fijación de titanio se pueden
utilizar de forma segura y eficaz, son fáciles de manejar. y las propiedades mecánicas intrínsecas
aseguran que las dimensiones del dispositivo se mantienen dentro de límites aceptables. Sin
embargo, estos sistemas de metal tienen algunas de estas ventajas. Los efectos adversos
potenciales asociados con los implantes metálicos son sensibilidad al frío y al calor. placas
palpables debajo de la piel, posibles efectos mutagénicos, interferencia con investigaciones
radiológicas diagnósticas o terapéuticas adicionales e interferencia con la función y / o el
crecimiento. En consecuencia, una segunda operación para retirar los implantes se realiza
después de la curación del hueso en el 540% de los pacientes. Placas y tornillos biodegradables.
degradando después del tiempo de cicatrización y con la transferencia gradual de fuerzas
funcionales al hueso curativo durante esta integración de los dispositivos biodegradables.
parecen ser la solución perfecta para la mayoría de las desventajas potenciales mencionadas
anteriormente. No hay necesidad de otra intervención quirúrgica para retirar las placas y los
tornillos. Esto implica una reducción de molestias adicionales, riesgos, tiempo de operación y
costos socioeconómicos asociados.
Historia
Los dispositivos biodegradables se han utilizado en la medicina durante más de cuatro décadas.
En 1962, el ácido poliglicólico (PGA) (Dexon ™) fue desarrollado por la American Cyanamid Co.
como la primera sutura sintética absorbible. Ha sido comercialmente disponible en 1970. Un
copolímero de 92% de PGA y 8% de ácido poliláctico (PLA) (Vicryl®) entró en el mercado en 1975
como una sutura reabsorbible competitiva. Desde 1966 diferentes grupos de investigación han
estado desarrollando sistemas de osteosíntesis reabsorbibles. En 1966, Kulkarni publicó un
artículo sobre la implantación de películas y membranas de poli (Llactide) (PLLA). Las pelıculas
polımeras desaparecieron de los implantes cutáneos subcutáneos en conejillos de indias en las
6 semanas, provocando solo una reacción inflamatoria leve. Se formó un tejido fibroso alrededor
de los implantes.
Otros experimentos con animales con implantes PLLA siguieron en los próximos años. Las
fracciones mandibulares y de ruptura se repararon con implantes PLLA.
Aunque en estos experimentos se reportó buena biocompatibilidad y curación ósea, no
resultaron en ningún ensayo clínico. Esto puede deberse al hecho de que los implantes no eran
lo suficientemente fuertes ni lo suficientemente pequeños para el uso clínico. Las pruebas
clínicas se realizaron por primera vez en la década de los noventa.
Rokkanen, Tormala. y otros de Finlandia han producido numerosos informes sobre implantes
PLLA y PGA biodegradables para la fijación de fracturas. Realizaron implantes clínicos tanto en
niños como en adultos. Tórrnala et al. Desarrollaron las primeras varillas biodegradables PGA /
PLA disponibles comercialmente (Biofix ") que eran adecuadas para la fijación de fracturas.
Bos et al fijaron fracturas zygomatiomaxilares en humanos con placas PLLA y tornillos y
reportaron buenos resultados tempranos (Fig. 1.4.2-1). Sin embargo, todos los pacientes
mostraron una reacción tisular desfavorable tres años después de la implantación. La hinchazón
en el sitio de implantación fue clínicamente detectable (Fig. 1.4.2-2). Esta hinchazón parecía
estar relacionada con la desintegración masiva de los implantes PLLA en muchos cristales
ameláricos (Fig. 1.4.2-l), como una inspección histológica después de la retirada indicada.

Fig. 1.4.2-1 Fijación de una fractura zigomatimaxilar derecha con una placa PLLA de 4 orificios y tornillos PLLA en el borde
orbital lateral.

Fig. 1.4.2-2 Hinchazón en el borde orbital lateral 3 años después de la implantación de una placa PLLA y tornillos para fijación de
una fractura zigomati- maxilar izquierda.
Fig. 1.4.2-l Imagen microscópica de electrones, 3,7 años después de la implantación, de phagosomes (P) de membrana
(triángulos) que encierran a los crys-tallitos y una combinación de un fagosoma y una vacuola no cristalina, designados
conjuntamente como fagolisosoma. R indica retículo endoplasmático rugoso hinchado; N indica el núcleo celular; bar, 400 \ mu
m. Tinción con acetato de uranilo / citrato de plomo.

Esta hinchazón parecía estar relacionada con la desintegración masiva de los implantes PLLA en
muchos cristales amelares (Fig. 1.4.2-l), como una inspección histológica después de la
eliminación indicada.
Bergsma et al realizaron una serie de experimentos con animales y fueron capaces de demostrar
este efecto de nuevo. Concluyeron que un polımero PLLA semicristalino puede inducir un
hinchamiento tardıo y probablemente persistente cuando se usa en una implantación
subcutánea.
Aunque los experimentos se han hecho con otros materia es, por ejemplo polydioxanon, la
mayoría de ellos se realizaron con PLLA puro, ya que tiene las mejores propiedades de
resistencia. Sin embargo, la reacción tisular desfavorable tardía indujo el desarrollo de aditivos
a PLLA puro y / oa otros materiales biodegradables para medica! implantes También se
desarrollaron modificaciones no químicas como el auto-refuerzo en las próximas décadas.
Torrnalá y Rokkanen desarrollaron la técnica de auto-refuerzo en 1985. Se han realizado
extensas investigaciones (estudios experimentales y clínicos) en placas y tornillos de PLLA
reforzados por diferentes grupos de investigación. Los resultados a corto plazo fueron positivos;
los dispositivos conservaron su fuerza el tiempo suficiente para que las fracturas cicatrizaran. Sin
embargo, la degradación del PLLA reforzado por sí misma dio como resultado los mismos
cristales que pueden causar hinchazón después de unos pocos años. Haers y Sailer describieron
placas y tornillos PLA reforzados independientemente (70L: 30DL). En la tria clínica se obtuvo la
fijación rígida en el interior. fijación de la mandíbula y del maxilar.
Otros materiales que se han desarrollado en las últimas décadas todavía se basan en PLLA pero
con aditivos como poliglicolida y Dlactida. La degradación es más rápida con estos agregados.
sin embargo PLLA puro es todavía más fuerte. Los ensayos clínicos realizados con estos
materiales resultaron en resultados bastante buenos a corto plazo y se obtuvo estabilidad
aceptable. Buijs et al revisaron sistemáticamente la literatura disponible y concluyeron que las
implicaciones para la aplicabilidad clínica de los sistemas de osteofijación biodegradables a largo
plazo no son concluyentes. Hay pruebas disponibles de ensayos controlados aleatorios para
apoyar la conclusión de que no hay diferencia significativa entre los dispositivos de osteofijación
biodegradables y de titanio con respecto al resultado clínico a corto plazo, la tasa de
complicaciones y las infecciones en el área de la cirugía ortognática. Las tasas de reoperación no
difieren significativamente en los grupos biodegradables y titanio. Los numerosos estudios con
dispositivos de osteofijación biodegradables que se han publicado más adelante siguen siendo
concluyentes; no incluyeron titanio como grupo control, no hubo aleatorización, o sólo se
incluyeron grupos pequeños e inigualables de pacientes.

3 Polymerchemistry - Polimeroquímica
MetaIes, cerámica y polímeros son los tres grupos principales de materiales de ingeniería.
Existen polímeros de origen natural (por ejemplo, polisacáridos, celulosa, seda, caucho natural,
algodón, lana y cuero) y polímeros sintéticos (por ejemplo, polietileno, poliestireno, policloruro
de vinilo, poliésteres, poli carbonatos, poliuretanos y politetrafluoroetileno). Los polímeros
sintéticos son, en general, fuertes, no demasiado costosos de producir, y tienen buenas
propiedades mecánicas en comparación con sus homólogos naturales. Los polímeros sintéticos
reabsorbibles usados para la fabricación de dispositivos de osteosíntesis son ciertos poli
(uretanos), ciertos poli (ésteres) y poli (carbonatos) como poli (lactida), poli (glicolida), poli
(dioxanona), poli (carbonato de trimetileno) (scaprolactona). y sus copolímeros.
3.1 Tipos de polímeros
Un polímero es una molécula grande que consiste en uniones más pequeñas covalentemente
unidas, llamadas monómeros. Estas unidades de repetición se parecen a los eslabones de un cha
en y por lo tanto las moléculas se refieren a menudo como cadenas de polímero.
Si se utiliza un único tipo de monómero, se forma un homopolímero (AAAAA). Si se utilizan dos
o más tipos de monómeros, se denomina copolímero. En un copolímero aleatorio, las diferentes
subunidades de un copolímero se disponen aleatoriamente (AAAABBAABBBABABAA). En un
copolímero de bloques, las subunidades tienen regiones largas inalteradas (AAAABBB
BAAAABBBBAAAA).
Las propiedades de un copolímero difieren significativamente de las propiedades de los
homopolímeros que consisten en uno de los monómeros del copolímero.
Las cadenas de polımeros pueden ser lineales o formar una red ramificada, reticulada o 3D. Los
polímeros lineales son aquellos en los que las unidades monoméricas se unen entre sí en cadena
única. Estas cadenas largas son flexibles. Los polímeros ramificados son polímeros en los que las
cadenas de las cadenas laterales están conectadas a las principales. Las ramas, consideradas
como parte de la molécula de cadena principal, resultan de reacciones secundarias que se
producen durante la síntesis del polímero. El rendimiento de la cadena de embalaje se reduce
con la formación de ramas laterales, lo que resulta en una reducción de la densidad del polímero.
En los polímeros con reticulación cruzada, las cadenas lineales adyacentes se unen entre sí en
diferentes posiciones mediante enlaces covalentes. el proceso de reticulación se consigue ya sea
durante la síntesis o mediante una reacción química irreversible que se lleva a cabo normalmente
a una temperatura elevada. A menudo este cruzamiento se logra mediante átomos aditivos o
moléculas que están co valentemente unidas a las cadenas. Muchos de los materiales elásticos
de caucho están reticulados.
Las unidades trifuncionales, que tienen tres enlaces covalentes activos, forman
Las redes 3D crean polímeros llamados polímeros de red. En realidad, un polímero que está
altamente reticulado puede clasificarse como un polímero de red.

3.2 Peso molecular

Formando un polímero, las reacciones químicas no dan como resultado el mismo peso molecular
para cada molécula individual, sino más bien una distribución en forma de campana está
presente. Sobre todo, el peso molecular medio se cita para describir cuanto más alto es el peso
molecular medio y más estrecha es la curva en forma de campana, mejores son las propiedades
mecánicas del polímero. O, cuanto menos cadenas de polímero de bajo peso molecular en una
muestra, mejores serán las propiedades.

3.3 Microestructura
Un polímero puede tener una microestructura amorfa o cristalina. Una microestructura amorfa
significa que las cadenas poliméricas están orientadas y, por lo tanto, pueden deslizarse
fácilmente entre sí (Fig. 1.4.2-4). El resultado es un polımero ligeramente débil. Los polímeros
cristalinos son polímeros ordenados en los que las cadenas se encuentran paralelas en estrecha
proximidad entre sí y están densamente empaquetadas y fuertes. La repetibilidad a lo largo de
la longitud del polímero es una condición para la cristalización. Así, los polímeros aleatorios
tienen pequeñas partes cristalinas y son de carácter amorfo. Incluso los polımeros horno
cristalinos no son totalmente cristalinos y contendrán siempre partes cristalinas y amorfas
(semicristalinas) (Fig. 1.4.2-4). Cuando se carga una muestra de polímero, habrá una tendencia
a que las cadenas de polímero se deslice y se mueva, dando como resultado una distorsión de la
muestra. Cuanto más largas sean las cadenas poliméricas, mayor será la probabilidad de
enredarse. Esto hace que el deslizamiento sea más difícil y aumenta la fuerza. Finalmente, bajo
la acción de una carga aplicada, se requiere un tiempo finito para que estas macromoléculas se
reorganicen y se muevan. Un polímero aparecerá más fuerte si la carga se aplica rápidamente
que si la carga se aplica lentamente. Esta propiedad de la dependencia del tiempo se llama
viscoelasticidad.
 Fig. 1.4.2-4 Esquema de la microestructura de un polímero con dominios cristalinos y amorfos.

3.4 isomerismo
Dos o más compuestos con la misma fórmula molecular pero con una disposición atómica
diferente son isómeros calificados. Por ejemplo, el ácido láctico tiene dos isómeros: Dlactide y
Llactide.

3.5 Temperatura de transición de vidrio

Meta Is se clasifican a menudo por su punto de fusión. Los polímeros presentan una temperatura
de transición vítrea (Tg) que puede usarse para clasificar el comportamiento térmico de muchos
plásticos. Por debajo de esta temperatura el polímero es duro y duro y por encima de la Tg es
suave. flexible y elástica. La Tg es característica de los dominios amorfos de un polímero. Debido
a que un implante de polímero será capaz de sostener mayores cargas cuando su temperatura
es inferior a la Tg, la Tg de los implantes de fijación polimérica debe estar por encima de la
temperatura corporal.

3.6 Flujo
El arrastramiento es una deformación plástica temporalmente independiente de los materiales
sometidos a una temperatura y / o carga o tensión constante. Esto significa una reorientación
de las moléculas de polímero por las que se deforma un implante. En la práctica, esto podría
resultar, por ejemplo, en el aflojamiento de un tornillo. No se puede encontrar literatura sobre
la combinación de implantes biodegradables y fluencia.

3.7 Auto-refuerzo
Selfreinforcement es un proceso durante el cual los cristales alineados aleatoriamente se
reorganizan en fibrillas altamente orientadas. De este modo las propiedades mecánicas mejoran
y los elementos son más rígidos y más fuertes en la dirección de su eje largo. Estos dispositivos
deben doblarse a temperatura ambiente con plicadores, en contraposición a los dispositivos de
refuerzo que no requieran calentamiento. La forma deseada se mantiene después de la flexión.
Las placas también se pueden cortar con tijeras y se puede perforar un agujero adicional.

3.8 Métodos de procesamiento

Por ejemplo, los tornillos, placas, varillas, clavijas y fibras usualmente implican el procesamiento
por fusión y / o mecanizado, extrusión o moldeo por compresión de material polimérico. ¡Ali
estos métodos están lejos de opti ma! ya que afectan significativamente las propiedades
moleculares y, por lo tanto, mecánicas de los implantes resultantes.

3.9 Esterilización
El vapor, la irradiación de alta energía (gamma, beta) y el óxido de etileno (ETO) solos o en
mezcla con otros gases son los medios utilizados comúnmente para la esterilización de
polímeros. Idealmente, el rnediurn utilizado para la esterilización debe esterilizar
adecuadamente el dispositivo sin afectar su forma, propiedades físicas o químicas. En la práctica
esto nunca es el caso con los dispositivos poliméricos biodegradables. El tratamiento térmico y
el tratamiento térmico a temperaturas de hasta 190 ° C provocan una deformación plástica
extensiva y una degradación de las plantas reabsorbibles y por lo tanto no pueden utilizarse en
absoluto. La irradiación de alta energía puede dar lugar a polímeros sericristalinos debido a la
despolimerización, a la fragmentación en cadena ya la reticulación. Las alteraciones del color
pueden aparecer, causadas por una pureza disminuida. En consecuencia, las características del
material como la resistencia a la tracción y la elasticidad pueden cambiar usando la irradiación.
La esterilización con ETO rnight deja residuos en cantidades nocivas en los implantes y en su
superficie. ETO es mutagénico y carcinógeno. Sin embargo, cuando el cuidado se realiza
plenamente, no quedan residuos. En la práctica sólo se utiliza ETO o irradiación de alta energía
para la esterilización de materiales resistentes, aunque ambos tienen inconvenientes.
4 Propiedades materiales y mecánicas ideales.
4.1 Material ideal
Un implante biodegradable ideal está hecho de un material que cumple los siguientes criterios
(algunos de los cuales se tratan en este capítulo):
• Puede fabricarse y diseñarse con una fuerza para satisfacer las demandas biomecánicas
• Se degrada de manera predecible y permite una carga progresiva segura durante cada etapa
de la cicatrización del hueso
• No provoca respuesta de los tejidos que requiera la eliminación del dispositivo
• Desaparece completamente
• Fácil de usar
• Costefactor
• Compatible con radiación diagnóstica o terapéutica

4.2 Emanaciones de Biomecanicas

Las demandas biomecánicas dependen del área maxilofacial donde se va a utilizar el dispositivo
y del tipo de fractura o osteotomía. Generalmente, un sistema de osteosíntesis biodegradable
está expuesto a fuerzas de tracción, fuerzas de flexión, fuerzas de cizallamiento y fuerzas de
compresión. Los tornillos están especialmente expuestos a fuerzas de torsión durante la
inserción. Las propiedades mecánicas intrínsecas de los sistemas de osteofijación
biodegradables son menos favorables que las del titanio. Durante el enroscado de tornillo,
grandes fuerzas de torsión se desarrollan a lo largo de su eje largo, que puede cortar la cabeza
del tornillo. En caso de rotura de tornillo, se puede perforar fácilmente un agujero nuevo a través
del tornillo roto y un nuevo tornillo insertado.

4.3 Degradación
Los materiales biodegradables generalmente se degradan in vivo a través de un proceso
twophase. Durante la fase 1, las moléculas de agua hidrófila atacan los enlaces químicos,
cortando largas cadenas de polímero a muchas cadenas cortas. Las enzimas pueden mejorar
este proceso. Otros factores que pueden influir en la degradación son, por ejemplo, el peso
molecular. orientación, isomerisrn. y cristalinidad. El efecto más importante durante la fase 1 es
una reducción en el peso molecular y porque es más fácil para las cadenas cortas deslizarse entre
sí que para las cadenas largas, la resistencia del polímero también disminuye. A medida que este
proceso continúa, el implante de polímero pierde su integridad y se fragmenta. La fase 2 implica
la respuesta celular por la cual los macrófagos y las células gigantes metabolizan los productos
de la degradación de la fase 1 en sustancias tales como el agua y el dióxido de carbono. La masa
del implante desaparece rápidamente. Así, el implante habrá perdido su fuerza mucho tiempo
antes de perder su masa.
Poco después de la implantación hay una respuesta inflamatoria inicial por el cuerpo, como
ocurre normalmente durante la cicatrización de heridas. Esto es seguido por la encapsulación
del implante en un delgado. membrana fibrosa, que se produce en respuesta a las plantas de
cualquier material (por ejemplo, acero inoxidable, títaníum, polietileno). Al menos un residuo de
la membrana fibrosa permanecerá después de la reabsorción total.
Por lo tanto, los materiales biodegradables también se denominan materiales bioreabsorbibles
o bioabsorbibles, pero en la literatura no hay evidencia de resorción total in vivo. al menos en un
nivel microscópico electrónico. de cualquier material de teosíntesis biodegradable. Bergsma et
al han concluido que la resorción completa del PLLA no ocurre después de 5 a 7 años. 50: 50 polio
(D, L) lactida (PDLLA, ResorbX®) y 82:18 poly (Llactidecoglicolida) (PGLA, Lactosorb®)
completamente reabsorbido después de 12 y 14 meses en un nivel microscópico de fluorescencia.
No se utilizó un microscopio electrónico. Edwards et al también mostraron una reabsorción
completa de los dispositivos de fijación de PLLAPGA entre 18 y 24 meses después de la cirugía.
La evaluación consistió en radiografías y microscopía óptica. Se encontró material de implante
residual de amorfo 82:12: 6poly (lactidecoglicolida cotrimetilencarbonato) (Inion CPS® baby) en
el examen macroscópico e histológico (luz miscroscopia) a los 18 meses. Nieminen et al no
detectaron Inion CPS (compuesta por Llactide, Dlactide y carbonato de trimetileno en
proporciones variables por producto) en microscopía de luz después de 2 años.

4.4 Propiedades de manipulación

Aunque las propiedades biomecánicas y la biocompatibilidad son una condición previa en el uso
de sistemas de osteosíntesis biodegradables, las características de manejo son también
aspectos de una selección y aplicación bien considerada de sistemas de osteosíntesis (Fig. 1.4.2-
5).

Fig. 1.4.2-5 Dos placas de titanio diferentes y dos placas biodegradables de diferentes tamaños. De izquierda a derecha: matriz
MatrixMIDFACE, titanio puro; RapidSorb placa de soporte 1,5; Placa de adaptación RapidSorb 1.5; MatrixMIDFACE placa de
adaptación, titanio puro. Arriba: tornillo de titanio 1.5; tornillo rápido reabsorbible 1.5.
Los cirujanos aprecian buenas propiedades de manipulación, tales como la mala capacidad de
las placas a temperatura ambiente y la evitación de la extracción ósea. Jain et al. Indicaron que
el contornear las placas reabsorbibles es más fácil que las placas metálicas. Con pocas
herramientas adicionales (es decir, el baño de calefacción), los sistemas de placas reabsorbibles
podrían ser fácilmente manipulados y adaptados. Sin embargo, los tornillos biodegradables se
pueden insertar en el suelo después de pretaladrar y pretaltar. A diferencia de los tornillos de
titanio, que se pueden insertar directamente después de perforar un orificio piloto (tornillo
autoaspirante) o incluso sin perforar un orificio piloto (tornillo autoperforante). La dobladura de
placa biodegradable y la inserción de tornillo son demoradas y todavía mucho más complicadas
en comparación con las placas de titanio.

5 Situación actual
Más de diez sistemas diferentes de osteosíntesis biodegradables están comercialmente
disponibles hoy en día. Ali son copolímeros todavía basados en PLLA. A pesar de las supuestas
ventajas de los dispositivos de osteofijación biode gradables, estos sistemas aún no han
reemplazado los sistemas de titanio y actualmente se aplican en cantidades limitadas. Las
propiedades mecánicas intrínsecas de los sistemas de osteofijación biodegradables son todavía
menos favorables que las propiedades mecánicas intrínsecas del titanio. Por lo tanto, la
aplicación es especialmente recomendada para la estabilización de secciones de la cara que no
están excesivamente cargadas (parte media y cráneo).

Además, los sistemas biodegradables son mucho más aceptados hoy en día en la cirugía
ortognática y craneofacial que en la matología traumática. Esto es probablemente debido a lo
contaminado, atípico. fracturas frecuentemente trituradas en traumatología y líneas de
osteotomía limpias, simples y predecibles en cirugía ortognática y craneofacial.

Se pueden evitar los actos de preimpresión, inserción de tornillo y posible rotura de tornillo
utilizando la técnica relativamente nueva de SonicWeld®. La aplicación de este sistema de
osteosíntesis se basa en dos componentes: el ya restablecido sistema de rejillas y mallas,
ResorbX®, en combinación con un nuevo sistema especial de pasadores, SonicWeld®. El
pasador (que sustituye al tornillo conocido de otros sistemas) se inserta por medio de una pieza
de mano ultrasónica. Debido a la aplicación de ultrasonido, el pasador se suelda en la
microestructura corticospongiosa del hueso y se funde junto con la placa. La combinación de
plancha de placas proporciona un complejo más estable que el que puede conseguirse mediante
la combinación de placas y tornillos. El estrés térmico causado por la inserción ultrasónica de
clavijas no conduce a una reacción de cuerpos extraños o necrosis inducida.
El principal inconveniente del uso general de los dispositivos biodegradables es la falta de
evidencia clínica de que se disuelven completamente sin complicaciones o remanentes mientras
que realizan bio mecánicamente similares a los implantes de titanio.

6 Perspectivas futuras
6.1 De la demanda clínica al implante
El proceso completo del desarrollo de un nuevo sistema de osteosíntesis graduable biode puede
tomar fácilmente 15 años. En primer lugar, un cirujano identifica una demanda o necesidad
clínica. Un tecnólogo y científico de materiales desarrolla el material y el prototipo. Este material
debe ser evaluado en un laboratorio, por ejemplo, por un biólogo y un científico de materiales
por toxicidad. Posteriormente, los estudios en animales deben ser realizados por un cirujano y
un biólogo celular. Un diseñador industrial se encargará de la fabricación, esterilización y
envasado. Finalmente, el cirujano puede evaluar clínicamente el producto.

6.2 Objetivos futuros

Los objetivos de Sorne para la investigación futura pueden ser formulados. Las propiedades
mecánicas potenciales todavía están sin explotar. y se podrían desarrollar placas y tornillos
biodegradables más resistentes y rígidos. Con un material más fuerte, las dimensiones podrían
reducirse a las dimensiones de las microplacas, lo que generaría más indicaciones. El mecanismo
de degradación aún no se entiende completamente y más investigación sobre este tema podría
mejorar la seguridad del uso de implantes biodegradables, especialmente
niños. Las reacciones adversas se pudieron observar en
detalle. Nuevos métodos de esterilización que no causen degradación deben ser una gran
ventaja en el uso práctico de la materia.

Además de estos objetivos para una mayor investigación sobre la materia existente, se podría
desarrollar una nueva materia para la tesis de la osteosina.

También hay una necesidad urgente de suficiente potencia. alta calidad. y se reportó
apropiadamente ensayo controlado aleatorio con respecto a dispositivos de osteofijación
biodegradables frente a dispositivos de osteofijación no degradables para fracturas y
osteotomías maxofaciales máximas bien definidas. Los estudios futuros deben incluir un análisis
de rentabilidad en el que los costos de la misión hospitalaria. los costos quirúrgicos (tiempo de
material y sala de operaciones) y los costos asociados con la baja por enfermedad de los
pacientes.
7. Conclusión
A pesar del extenso estudio llevado a cabo durante más de 40 años, los materiales
biodegradables no han sustituido a los dispositivos metálicos de osteosíntesis excepto por
algunas indicaciones limitadas. Las investigaciones actuales y futuras tendrán que resolver
problemas como propiedades mecánicas limitadas, degradación apropiada, biocompatibilidad,
esterilización, vida útil y manejo cómodo antes de que los dispositivos biodegradables sean tan
seguros y eficaces como los metálicos.
Las ventajas socioeconómicas y psicológicas de las osteosíntesis reabsorbibles sobre las
metálicas hacen valioso su desarrollo. Teniendo en cuenta las propiedades intrínsecas de los
poliuretanos, es cuestionable si las tesis de osteo-polimerización poliméricas biodegradables
alguna vez eliminarán completamente las osteosíntesis metálicas del mercado.
1 .4.3 Diseño y funcionamiento de los implantes
Introduccion
Los implantes e instrumentos de alta calidad son esenciales para la fijación y reconstrucción
exitosas. Los implantes deben tener propiedades mecánicas y biológicas definidas y fiables.
Deben ser biocon- patibles, no tóxicos y resistentes a la corrosión. Se requiere un meticuloso
control de calidad durante el proceso de producción. Los implantes y los instrumentos requieren
en la mayoría de los países la certificación oficial de su seguridad y efectividad basándose en las
normas de cumplimiento legislativo como el European Medica! (93/42 / CEE) o el Código de
Reglamentos Federales (21 CFR 860) en los Estados Unidos de América.
El gol estandar para los implantes craneofaciales es el titanio y sus aleaciones. sin embargo. para
otras aplicaciones pueden considerarse implantes biode graduables. En el pasado, se utilizaron
implantes de acero inoxidable y vitálio (Tabla 1.4.3-1). La mayoría de los instrumentos están
hechos de acero inoxidable. pero los instrumentos hechos de materiales no ferrosos también
están disponibles para su uso dentro de la resonancia magnética abierta.
2. Implantes
2.1 Tornillos
La base para la fijación rigíd interna) actual es la interacción entre tornillos, placas. y hueso. Para
comprender esta interacción, el cirujano debe primero entender el tornillo, sus componentes y
las funciones deseadas. Para simplificar la descripción de los componentes del tornillo, el
glosario de la terminología del tornillo debe ser revisado (Tabla 1.4.l-2) junto con una
representación esquemática de un tornillo típico (Fig 1.4.l-1). El primer componente básico del
tornillo es el núcleo. Éste es generalmente el mismo diámetro que el taladro requerido para crear
el sitio del receptáculo dentro del hueso que recibe el tornillo. El diámetro exterior es el ancho
del hilo. Los hilos se acoplan al hueso y proporcionan resistencia a las fuerzas de arrastre. Es este
diámetro de rosca exterior el que determina el determinado sistema de tornillo o tornillo / placa
(por ejemplo, 1,0 mm, 1,3 mm, 1,5 mm, 2,0 mm, etc.) en sistemas convencionales.
Los sistemas de placas de Matrix para el skel eton craniomaxilofacial tienen una denominación
diferente según las áreas de aplicación (midface, mandible, orthognatic) y los tamaños de la
placa.
La cabeza del tornillo engancha la placa o el hueso para mantener la estabilidad. y también es
utilizado por el destornillador para insertar el tornillo. Los diferentes tipos de cabezas de tornillo
corresponden a los distintos tipos de destornilladores. Para tornillos Titanium de Synthes. estos
son cruciformes, PlusDrive, o Matrix. La distancia entre los hilos es el tono.
Los tornillos de fijación intermaxilar (FMI) tienen dos agujeros debajo de la cabeza en un ángulo
de 90 grados entre sí.
Los tornillos RapidSorb están hechos de 85% de Llactide / 15% de glicólido. Están disponibles
como 1,5, 2,0 y 2,5 mm (tornillo de emergencia) con una cabeza de receso cruciforme. Para la
inserción de tornillos reabsorbibles es obligatorio perforar y roscar. Asan alternativa a los
tornillos. se dispone de etiquetas reabsorbibles con un diámetro de 1,5 mm. Después de perforar,
se presiona una etiqueta a través de la placa en el orificio taladrado fijando así la placa al hueso
(Tabla 1.4.3-3a-c).
2.2 Función de los tornillos
El propósito de los tornillos es estabilizar el hueso, para asegurar un hueso a una placa o una
placa hacia el hueso. para comprimir huesos, o para fijar aparatos especiales como distractores.
La estabilización del hueso se puede realizar sólo con tornillos (técnica de posición o de
compresión) o asegurando el hueso a un plato. La compresión puede realizarse a través del
principio del tornillo de retraso o por el principio de deslizamiento esférico con una placa de
compresión dinámica. Mientras que el concepto de compresión es actualmente controversia]
con respecto a su necesidad para la curación del hueso. la compresión ayuda a aumentar la
estabilidad de la reducción.

2.l Tipos de tornillos

La nomenclatura para tornillos (y todo el sistema de placa / tornillo) en sistemas convencionales
sigue la medición del diámetro de rosca exterior y el tipo de tornillo. El diámetro de la rosca
externa se mide en milímetros. Por lo tanto, 2.4 se refiere a un diámetro de rosca exterior de 2,4
mm. Dos tipos básicos de tornillos de metal están en uso clínico, tornillos convencionales con
una sola rosca y tornillos de cabeza de bloqueo. AIJ Matrix Los tornillos Midface tienen un
diámetro idéntico de 1,5 mm y tornillos de emergencia de 1,8 mm. Sin embargo. Matrix
Mandible Los tornillos vienen en diferentes hilos externos (2,0, 2,4, 2,7 de emergencia, y 2,9 mm)
y se puede utilizar con todas las placas Matrix Mandible.
Existen tres subtipos de tornillos convencionales. La primera generación del tornillo necesitó el
pretapping con un golpecito del tamaño correspondiente. Hoy en día sólo se necesitan tornillos
biodegradables para evitar el corte de las cabezas de los tornillos durante la inserción. Un tornillo
autorroscante elimina la necesidad de preparar el hueso con un grifo. Esto inevitablemente
ahorra pasos en el procedimiento y por lo tanto tiempo. El procedimiento de extracción elimina
cantidades seleccionadas de hueso y crema del receptáculo de la intima para el tornillo. Las
flautas al final del tornillo de autoajuste actas un grifo y recoger los restos óseos como el tornillo
es avanzado. Un tornillo selfdrilling y selftapping elimina la necesidad de un taladro, ahorrando
así tiempo eliminando pasos. El borde cónico de este tipo de tornillo actúa como un taladro, pero
sólo se utiliza en circunstancias limitadas basadas en la calidad del hueso.
Los tornillos de cabeza de bloqueo son tornillos con dos roscas, una para fijar el tornillo en el
hueso y un segundo hilo para bloquear el tornillo a la placa. Para fijar los tornillos de cabeza. el
paso a lo largo del núcleo debe ser proporcional en relación al paso a largo de la cabeza (Fig.
1.4.3-2). Esto permite el acoplamiento tanto del hueso como de la placa. Un paso
desproporcionado no permitiría el acoplamiento de la placa.
Los tornillos de cabeza de bloqueo son un avance considerable en la tecnología de placa / tornillo.
Mientras que los tornillos convencionales actúan presionando la placa al hueso, los tornillos de
cabeza de bloqueo se bloquean en la placa (Fig. 1.4.3-3a-b). Por lo tanto, las combinaciones de
tornillos de bloqueo se convierten en una forma de fijación externa externa. No dependen de la
integridad de la tabla externa del hueso para mantener la interfaz placa / tornillo / hueso intacta
y estable. Son particularmente ventajosos en el hueso de calidad reducida. Además, porque el
tornillo está bloqueado tanto en la placa como en el hueso. no se producirán movimientos
relativos entre la placa, el tornillo y el hueso. Esto reduce la fricción (movimiento entre la placa,
el tornillo y los tejidos adyacentes o superpuestos) y, en última instancia, la corrosión por fricción
y el aflojamiento del tornillo.
2.4 Técnica e instrumentos para la inserción de tornillos
Mientras que la colocación de los tornillos puede parecer al principio bastante simplista, hay
ciertas advertencias que aseguran una mayor estabilidad, una mejor cicatrización y menos
rotura del tornillo. El taladro correspondiente al tornillo a insertar tiene el mismo diámetro que
el núcleo del tornillo (Fig. 1.4.3-4). El taladro debe utilizarse con la herramienta eléctrica
apropiada descrita en las secciones siguientes. Debe estabilizarse adyacente al hueso oa la placa
con la correspondiente guía de taladro. Esto permite la concentricidad del agujero del
receptáculo y del tornillo durante su colocación. Sin tales, hay una mayor probabilidad de que la
cabeza del tornillo corte el núcleo del tornillo. La guía de perforación y el hueso deben ser
enfriados durante la perforación para asegurar que el hueso permanezca a una temperatura
inferior a 47ºC. Esto minimiza el daño óseo y la necrosis.

El taladro debe quitarse del hueso mientras sigue girando. Si se permite que el taladro deje de
girar mientras está en curso. puede alojarse en el hueso y romperse. Una vez que se retira el
taladro, para la fijación bicortical del tornillo, se utiliza un medidor de profundidad para medir la
longitud del tornillo que se va a colocar. Pi nalmente, se coloca el tornillo.
Al asegurar las placas con tornillos, la placa se asegura primero al hueso con la abrazadera
apropiada. Una guía de perforación se coloca dentro del agujero de la placa para mantener la
concentricidad (tornillo neu tral) o la excentricidad (tornillo de compresión). Para el lugar de los
tornillos de cabeza de bloqueo dril especial! las guías que se atornillan en el agujero de la placa
antes de ser accionadas.
3 platos

Desde la aplicación inicial de la fijación del nervio a la mandíbula, se han desarrollado e

introducido numerosos diseños de placas, diferentes en tamaño, forma, dimensión y propósito
para su uso en la fijación craniomaxilofacial. Desde la aplicación inicial hace cuatro décadas. las
modificaciones continuas de los materiales y el diseño se hicieron para mejorar los implantes, y
por lo tanto, el cuidado del paciente. Los acontecimientos de esta última década incluyen el
diseño de placas específicas para regiones anatómicas particulares, tecnología de bloqueo y
malla, por nombrar sólo unos pocos.

3.1 Función de las placas

Las funciones básicas de una placa son estabilizar el hueso y / o puentear un hueco o hueco,
temporal o permanentemente. La estabili- zación del hueso puede realizarse por las formas y
tipos de placas más dife- rentes y mediante técnicas diferentes (Tabla 1.4.3-4).
Según el diseño de la placa, las placas pueden clasificarse en placas de aptitud. placas de
compresión y placas de bloqueo.
Las placas de adaptación tienen agujeros de placa redonda. Los tornillos se colocan típicamente
en el centro de cada agujero (Fig. 1.4.3-5).
Las placas de compresión han diseñado específicamente orificios en forma de óvalo con una
superficie interna oblicua, que permiten que los tornillos centrados EC se deslicen por la
superficie interna oblicua del agujero para finalmente centrarse dentro del agujero de la placa
(Fig. 1.4.3-6). Durante este proceso, el tornillo, que está firmemente anclado en un fragmento.
toma el hueso subyacente con él. Esto facilita un movimiento definido del fragmento hacia la
línea de fractura. Si este procedimiento se forma por ambos lados de una fractura, en última
instancia los dos fragmentos se comprimen. y el procedimiento se describe como una
osteosíntesis de compresión (Figs 1.4.3-7a-f, 1.4.3-Sa-c).

Fig. 1.4.3-5 Sección de una placa de adaptación, titanio, espesor: 0,8 mm.

Fig. 1.4.3-6 Placas de compresión dinámica de contacto limitado (LCDCP). Diseño de contacto limitado para un contacto
mínimo con el hueso sin afectar la resistencia del implante.
Fig. 1.4.l-7a-f Compresión con una placa.
a) La cabeza del tornillo se mueve en el orificio de la placa en forma de óvalo como una bola en un cilindro angulado.
b) El husillo puede ser visto como una sección de un cilindro inclinado y un cilindro horizontal.
e) La cabeza del tornillo puede interpretarse como una sección de una bola que se desliza hacia abajo en el orificio de CC de la
placa debido a su superficie inferior esférica.
d) El tornillo colocado de forma excéntrica llega al borde del orificio de la placa.
e-f) A medida que el tornillo es accionado, se desliza dentro del orificio de la placa hasta su posición final, centrada.

Fig 1.4.l-Sa-c Compresión con una placa.

a) Los dos tornillos del mástil interno deben colocarse excéntricamente dentro de las hachas DC.
b) A medida que se introducen estos tornillos, se aproximan a los fragmentos.
e) Con el apriete final de los tornillos, se consigue la compresión. Los tornillos restantes se colocan en posición neutra.
Las placas de bloqueo tienen agujeros roscados en la placa. Debido a que un tornillo de bloqueo
siempre se bloquea centralmente en el orificio de la placa, debe insertarse estrictamente
perpendicular a la placa en el sistema 2.4. Las placas de bloqueo Matrix Mandible permiten una
angulación de tornillo de hasta 15 grados. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los tornillos
convencionales también se pueden utilizar con una placa de bloqueo (Fig 1.4.l-9), pero en este
caso la placa no se bloqueará al tornillo.

Aparte de que las placas vienen en diferentes tamaños (altura, anchura, longitud), pero en
sistemas de placa convencionales se describen típicamente por el diámetro del núcleo exterior
de los tornillos que se utilizan junto con una placa. Por lo tanto, el término "placa 2.0" significa
que la placa se utiliza junto con tornillos de 2,0 mm. Esta denominación no dice nada sobre las
dimensiones de la placa y ha sido escogida para facilitar la comunicación entre la sala de
operaciones y los cirujanos.

Las placas tienen diferentes tamaños de acuerdo a su propósito. Las placas usadas para tender
puentes de puente en áreas cargadas como la mandíbula (placas de soporte de carga) necesitan
ser más grandes en tamaño en comparación con las placas usadas para la fijación en áreas no
cargadas. tales como el hueso frontal.

Placas también vienen en diferentes diseños, que han evolucionado a través de muchos años de
desarrollo de productos y la investigación clínica. Mientras que las primeras planchas tenían un
diseño relativamente similar a un bar. los nuevos diseños de placas tienen aristas laterales para
facilitar la flexión 3D o socavados para reducir el área de contacto entre la placa y el hueso,
permitiendo así el crecimiento del tejido blando y una mejor vascularización del hueso
subyacente. Otros diseños de placas incluyen placas especiales para regiones aná- ticas
definidas, tales como placas orbitales. Su función no es tanto la fijación de fragmentos óseos
sino la reconstrucción de las paredes orbitales o faciales.

Fig 1.4.l-9 Bloqueo de la placa de reconstrucción con rosca hales. Tornillo de corteza de 2,4 mm (se puede colocar en posición
angular) (a). Tornillo de bloqueo de 2,4 mm (b). Tornillo de bloqueo de 3,0 mm (c).
3.2 Placas craneofaciales
La mayor oferta en términos de diversidad en tamaño, forma. y su aplicación son para placas
craneofaciales. Las placas craneofaciales están disponibles en los sistemas de placas Matrix y
convencionales 1,0, 1,3, 1,5 y 2,0 mm. Las placas ofrecidas varían mucho en longitud. ancho y
perfil (Fig 1.4.l-10).

Fig 1.4.l-10 Las placas craneofaciales del sistema de placas MatrixMIDFACE están codificadas por colores según el grosor de la
placa (0,4 mm 0,8 mm). Las placas Ali se utilizan con una dimensión de tornillo.
Placas rectas, placas de adaptación de múltiples enlaces. Placas orbitales orbitales curvas. y las
placas del strut componen la mayoría de las placas ofrecidas. La placa de apoyo tiene la ventaja
de una estabilidad incrementada debido a su diseño reticulado. Placas, Placas oblicuas, Placas,
Placas, Placas, Placas, Placas, Placas dobles y placas de múltiples tamaños y longitudes
complementan los sistemas (Fig. Existen ocho placas orbitales internas diferentes para la
reconstrucción personalizada de las lesiones orbitarias internas. Entre otros dispositivos de
fijación se encuentran las abrazaderas de cierre de orificios de fresado. y una multitud de tipos
de malla (Fig. 1.4-3-12).

Fig. 1.4.3-11 Las placas craneofaciales de matriz están diseñadas para tornillos MatrixMIDFACE. Estas placas se utilizan
principalmente para la zona media y las áreas nial. Están disponibles en diferentes tamaños, que van desde 0,4 mm a 0,8 mm.
Fig. 1.4.l-12 Placas craneofaciales: matricesMIDFACE, placas de orbita, reborde y mallas.
3.3 Placas mandibulares
Numerosas formas de placas mandibulares han sido desarrolladas para diferentes condiciones
y circunstancias. Las miniplacas están disponibles cuando están indicadas para fracturas que
requieren una resistencia mínima o moderada a fuerzas de deformación tridimensionales, para
situaciones de carga compartida (ver capítulo 1. 5.6 Prin cipios de estabilización). Estos alcaldes
no pueden usar tecnología de bloqueo (Fig. 1.4_3-13a-b). Las placas mandibulares más rígidas
se fabrican en diversas formas. Estos incluyen la placa de fractura universal y placa de
compresión dinámica de contacto limitado (LCDCP). La placa de fractura universal tiene un
signo de lazo de cadena que permite una flexión fácil y un contacto óseo limitado que perturba
el crecimiento periósteo (Fig. 1.4.3-14). La superficie inferior del LCDCP también permite un
contacto limitado del hueso. permitiendo de nuevo el crecimiento periósteo.

Fig.
1.4.3-13a-b Placas mandibulares. a) 2.0 Placas compactas LOCK. b) Sistema de placas MatrixMANDIBLE.
Se han desarrollado placas de reconstrucción para la fijación de mandíbulas edéntulas atróficas,
fracturas multifragmentarias o reconstrucción que requieren los efectos de carga de una placa
más grande. Estos alcaldes no pueden utilizar la tecnología de bloqueo (Fig. 1.4.3-15). Además,
hay disponibles cuatro aditamentos de cabeza condilar para placas de reconstrucción. cuya
altura se puede ajustar en incrementos de 2 milímetros (06 mm) (Fig. 1.4.3-16). Las placas
mandibulares similares están disponibles en el sistema Mandíbula Matriz. Un desarrollo más
reciente son las placas de reconstrucción preformadas. Estas placas fueron diseñadas después
del análisis de 1.000 CTscans de mandíbulas humanas y vienen en tres tamaños diferentes (Fig.
1.4.3-17a-b).
Se han diseñado placas especiales de forma anatómica para la región subcondílea (Fig. 1.4.3-18).
4 Fijadores externos

Los fijadores externos están disponibles para la mandíbula. Los fijadores externos se utilizan
para la estabilización inmediata en situaciones de emergencia (lesiones de tiro con pistola,
trauma de alta energía) y para puente temporal de defectos en oncología. Los componentes
son tornillos Schanz, barras de mandíbula. y abrazaderas (Fig 1.4.l-19a-d).

Fig. 1.4.l-19a-d Fijación externa.

a) Fixador externo fijado a la mandíbula izquierda.
b) Varillas precurvadas.
c) Tornillos Schanz.
d) Abrazadera.
5 Dispositivos de distracción

Décadas después del desarrollo de la osteogénesis por distracción, se ha producido un

resurgimiento del interés dentro de la comunidad quirúrgica. Mientras que inicialmente un
foco de la atención para los cirujanos ortho paedic. existe ahora mucho entusiasmo entre los
cirujanos niomaxilofaciales de la era por esta tecnología. El primero de los distractores para
ganar popularidad fue el singlevector de este tractor para la aplicación mandibular. Mientras
que los primeros distractores de este tipo se aplicaron externamente, actualmente se dispone
de distractores singlevectores internos (Fig 1.4.l-20a-b). A medida que la tecnología ha
avanzado y nuestra comprensión de las complejidades de la osteogénesis ha madurado. se
desarrollaron tractores multivectoriales. Estos distractores multivectores tienen la capacidad
de permitir simultáneamente el alargamiento del cuerpo y del ramo (Fig 1.4.l-20c). Los
contornos de la mandíbula y, por lo tanto, la estética de la cara se establecen con mayor
precisión. También se han desarrollado distractores segmentales para el aumento de crestas
(Fig 1.4.l-20d). La combinación de la experiencia con la distracción mandibular y la cirugía
ortognática ha permitido el desarrollo y el perfeccionamiento de las funciones externas (Fig.
1.4.l-20e) e internas. distractores maxilares (Fig 1.4.l-20f).

Estos distractores permiten el avance controlado del maxilar a pesar de los desafiantes giros de
la midface. Para las deformidades craniomaxilofaciales, las osteotomías en combinación con la
externa! los aparatos de distracción y la tracción son alternativas a las osteotomías. posición
del fragmento. y los injertos óseos. Interna! los distractores de la parte media de la cara (Fig
1.4.l-20g) permiten un avance controlado sin los efectos psicosociales de un aparato externo.

Fig 1.4.l-20a-g Distracción.

a) Distractor interno de la mandíbula de Singlevector.
b) Distractor interno de mandíbula Singlevector con varilla flexible.
c) Distensor externo multivector de mandíbula.
d) Separador alveolar de Twovector.

e) Distractor de tercio medio multivector.

f) Distractor largo interno de tercio medio singlevector.

 g) Distractor corto interno de tercio medio singlevector.

6 Instrumentos

Brocas: Se utiliza una selección de brocas con los correspondientes tornillos. Estos son los
taladros de torsión que son estándar (sin parada), o con parada, y tienen extremos del eje
compatibles con cualquier herramienta eléctrica. Estos incluyen acoplamiento hexagonal, Jlatch
y acoplamiento rápido (Fig 1.4.l-21a-b). Los diámetros de la broca corresponden al diámetro del
núcleo de los tornillos correspondientes (Fig. 1.4.:5-4). Los taladros vienen en diferentes
longitudes para uso con o sin un trocar.
Grifos: Cuando se prefiera o se necesite el ta- pado (esto es especialmente cierto para sistemas
resorbibles), se dispone de una variedad de grifos. Estos son acanalados y vienen con diámetros
que cor de diferentes longitudes (Fig. 1.4.:5-22). Los grifos tienen acoplamiento rápido. hex. o
acoplamientos Jlatch que correspondan al mango apropiado. Los bordes afilados de los hilos de
rosca cortan el hueso mientras que las flautas recogen desechos del hueso. Éstos se deben
avanzar tres vueltas en el sentido de las agujas del reloj y después una vez en el sentido contrario.
y luego avanzó nuevamente tres vueltas hacia la derecha. Esto permite que las acanaladuras
colijen adecuadamente los restos óseos, en lugar de que los residuos se acumulen a lo largo de
las roscas y, de este modo, impidan el corte preciso del receptáculo de tornillo. El golpeteo debe
hacerse siempre a mano y no con herramientas eléctricas para evitar el arranque y la distracción
del hilo dentro del hueso.
Fig 1.4.l-21a-b
a Los diversos accesorios para las brocas y los destornilladores.
b Brocas consistentes en eje con acoplamiento, longitud de taladrado y diámetro de taladro que corresponde al núcleo del
tornillo y corta el agujero piloto. Las puntas de las brocas pueden estar con o sin tope.

Manijas: Pueden ser necesarias manijas para los grifos, countersínks. o las paletas del
destornillador. Estas manijas pueden estar estacionarias sin un agarre giratorio del pairo, una
manija del joyero que por la rotación de los mits, o trinquete (Fig. 1.4.3-23a-d).
Destornilladores: Hay varios destornilladores disponibles. Las cuchillas del destornillador están
disponibles que encajan en las manijas correspondientes. Éstos vienen en una gama de
variaciones que caben con cruciforme, PlusDrive, y tornillos de la matriz. Ellos son autoretener
o se utilizan con una manga que sostiene el tornillo. El más singular es el destornillador de 90º o
de ángulo recto que es útil para acercamientos de ramas transorales, o para aproximaciones
endoscópicas. Este destornillador en particular posee una manija, cuerpo principal, cabeza píece.
extensión arrn. y el soporte del tornillo (Fig. 1.4.3-24a-c).
Fig. 1.4.3-23a-d Manijas.
a) Mango pequeño con acoplamiento hexagonal.
b) Mango mediano con acoplamiento hexagonal.
e) Mango grande con acoplamiento hexagonal.
d) Mango destornillador con acoplamiento hexagonal.

Fig. 1.4.3-24a-c Destornilladores.

a) Eje del destornillador MatrixMIDFACE, autoportante, con acoplamiento hexagonal. Corto; longitud 52 mm. Medio; longitud
76 mm. Largo; longitud 96 mm.
b) Eje del destornillador MatrixMIDFACE, con manguito de sujeción y acoplamiento hexagonal. Medio; longitud 79 mm. Largo;
longitud 95 mm (mostrado aquí).
c) Destornillador angular de 90º.

Guías de taladro: Las guías de taladro están disponibles para numerosos propósitos específicos.
El diámetro interno corresponde al taladro apropiado que se va a utilizar. Vienen en longitudes
para las brocas stan dard, o para el uso con un trocar. Las guías de taladro de neutro están
diseñadas para insertar el tornillo centralmente (neutro) en un orificio de la placa. Las guías de
perforación excéntrica están diseñadas para colocar un tornillo excéntricamente en un orificio
de la placa de compresión (vea la Fig. 1.4.l-7). Las guías de taladro roscadas están disponibles
para su uso con sistemas de placas de fijación y tornillos. Se enroscan en la placa antes de
introducir el taladro. Las guías de taladro están tendidas a mantener la concentricidad del
taladro y el núcleo del tornillo y para la protección del tejido blando (Fig 1.4.l-25a-e).

Fig 1.4.l-25a-e Guías de taladro.

a) ¡No etiquetado! guía 2.4 / 1.8
b) Doble hilo sin rosca! guía 2.0 / 1.5
e) Guía de taladro roscada 1.5 (plata)
d) Guía de taladros roscada 1.8 (azul)
e) ¡Taladro roscado! guía 2.4 (oro)

Indicadores de profundidad: Si bien existen numerosos tipos de medidores de profundidad

disponibles para diferentes aplicaciones, tienen el mismo diseño básico. El eje del instrumento
contiene las marcas graduadas. La cuchilla tiene una punta que atrapa el lado inferior del hueso.
La cuchilla se fija a una manija de separación que se ajusta mediante el pulgar de la mano
dominante. Diferentes longitudes de eje se proporcionan para permitir su uso a través de un
trocar (Fig 1.4.l-26).
Avellanado: Cuando se utiliza la técnica de tornillo de retraso, el tratamiento de la corteza
externa de hueso asegura el sitio de receptáculo apropiado para la cabeza del tornillo. Están
provistos de pasadores de centrado que corresponden al diámetro del núcleo apropiado. Éstos
se proporcionan con un acoplamiento que cabe con la manija apropiada del destornillador (Fig
1.4.l-27). Los fregaderos de contador no deben usarse con herramientas eléctricas.

Plantillas: Las plantillas Alurninurn están disponibles para las planchas. Estos templares son
fácilmente flexibles en tres dimensiones permitiendo la recreación de los complejos contornos
del esqueleto craneofacial. También se pueden cortar para adaptarse a las dimensiones que se
van a recrear. Las placas pueden contornearse a continuación utilizando la plantilla como guía.
Estas plantillas pueden ser esterilizadas y reutilizadas (Fig 1.4.l-17b).

Pinzas de curvar y alicates: La flexión de las placas se puede lograr con tres formas básicas de
instrumentos. El primero y más simple son los hierros de flexión. Son instrumentos de una sola
unidad con una manija y una placa de acero inoxidable que se utilizan para doblar y girar placas
mandibulares. Aunque son simplistas, son capaces de acoplar la placa para proporcionar un
contorno en tres dimensiones (Fig. 1.4.3-28a-c). Alicates plegables vienen en dos formas básicas.
La primera es una bisagra única y es útil para contornear miniplacas y microplacas (Fig. 1.4.3-29).
El segundo tipo de alicates utiliza la ventaja mecánica de un fulcro. Esta ventaja mecánica
adicional facilita el contorneado de miniplacas o placas dibulares grandes de hombre (Fig. 1.4.3-
30a-b). El yunque contorneado dentro de las puntas de las pinzas permite la creación de curvas
suaves.
Fig. 1.4.3-28a-f Pinzas y alicates de curvatura para los piratas MatrixMandible.
a) Hierro plegado: En flexión plana.
b) Plegado de hierro: fuera del plano de flexión.
e) Curvar el hierro: doblar el último segmento de la placa y retorcer.
d) Alicates de plegado: En flexión plana.
e) Alicates de plegado: Doblado del plano.
f) Doblar el último segmento de la placa.

Fig. 1.4.3-29 Alicates de doblado para placas MatrixMIDFACE.

Fig. 1.4.3-30a-b Alicate de plegado de tres puntos con nariz para placas Matrix MIDFACE (fulcro).
a) En flexión plana.
b) fuera del plano de flexión.

Cortadores de planchas: Hay tres formas diferentes de cortadoras de placas disponibles para
placas de titanio. La construcción de la cizalla simple funciona efectivamente para las placas de
malla y craneofacial (Fig. 1.4.3- 31a-b). El mismo concepto de cizallas se utiliza con el cortador
de placas de atajo. sin embargo, sin el fulcro dentro del instrumento (Fig. 1.4.3-3ld). Las dos
tijeras de separación y individuales encajan en la placa que actúa entonces como fulcro. Está
diseñado para el corte de la reconstrucción mandibular o placas de fractura universal. La tercera
forma es la de un alicate con fulcro y utiliza esta eficiencia mecánica adicional para cortar placas
más grandes (Fig. 1.4.3-31c).

Fig. 1.4.3-31a-d Instrumentos de corte de placas.

a) Cortador de placas para placas MatrixMIDFACE.
b) Tijeras de corte para placas de malla, largas.
e) Alicates de corte para placas MatrixMANDIBLE 1.0 a 1.5, longitud 175 mm.
d) Shortcut ™ para placas MatrixMANDIBLE, espesores de 1,5 a 2,8 mm, con raspa, necesarios en parejas.
Pinzas: Las pinzas están diseñadas para sujetar tornillos y placas, para sujetar las placas al hueso,
para contornear placas y para pretensar huesos. Las pinzas de placas y tornillos para microplacas
y miniplacas toman la forma de un diseño hemostático o Castroviejo. Estas pinzas finas están
diseñadas para transferencia y estabilización de placas y tornillos más pequeños. También
pueden liberarse rápidamente después. Para la mandíbula, se usan pinzas con una bola o un pie
para sujetar la placa al hueso (Fig. 1.4.3-32a). La punta puntiaguda de la pinza se acopla al hueso,
mientras que la bola se acopla al receptáculo para el tornillo, o el pie se acopla al eje de la placa.
Las pinzas de reducción con puntos son esencialmente pinzas de toalla con un ángulo más
oblicuo de las puntas (Fig. 1.4.3-32b). Las puntas se insertan directamente sobre la superficie del
hueso, o en los orificios creados en la corteza externa. Cuando el trinquete está acoplado, el
hueso es pretensado.

Fig. 1.4.3-32a-b Pinzas para la mandíbula.

a) Pinzas de sujeción de hueso.
b) Pinzas de reducción.

Instrumento transbucal: Para evitar abordajes transcutáneos abiertos. especialmente para el

ramo del maridíble. se han desarrollado trocares cutáneos trans. Los componentes básicos son
el mango del trocar (Fig 1.4.l-lla), la cánula (Fig i.e.ssss). y los manguitos de taladro (Fig. El
diámetro interno de la cánula es ligeramente mayor que el diámetro exterior del manguito de
perforación y el destornillador que se insertan a través de él. Los diseños de Sorne permiten
lentes intercambiables y manguitos de perforación de diámetros internos. permitiendo usos
múltiples para el mango del trócar y la cánula. Se pueden aplicar varias formas de retractores de
mejilla a la cánula (Fig 1.4.l-lld-f). Un trocar se ajusta a través de la cánula para permitir la entrada
y el paso a través de la piel, tejidos blandos. y mu cosa. La técnica transbucal se ilustra en la figura
1.4.l-l4a-c.
Fig. 1.4.l-lla-f Instrumento transbucal
a) Manilla., b) Cánula con obturador, e) Broca de taladro. d-f) Retractores de las mejillas.

Fig 1.4.l-l4a-c Técnica de fijación transbucal.

a) Perforación transbucal.
b) Medición de la profundidad.
e) Inserción de tornillo transbucal.
Instrumentación de placa reabsorbible: En la mayoría de los sistemas disponibles sólo pueden
contornearse si se calientan primero. Colocar la placa en un baño de agua permite calentar la
placa hasta el punto de que pueda contornearse. Mientras que el calentador del baño de agua
no es estéril, la bandeja del baño de agua y la cubierta de la esterilidad del baño de agua son. Se
coloca agua estéril en la bandeja y el calentador se enciende (Fig. 1.4.3-35a-b).

Casos gráficos: La organización de placas. tornillos, y en los instrumentos en los casos gráficos
es una mejora sustancial. Los casos gráficos actuales son tan numerosos en variedad y versátiles
en su capacidad modular que hay un "lugar para todo y todo en su lugar" no importa cuán grande
o pequeño sea el quirófano o el hospital. Por otra parte, el diseño modular permite la adaptación
o personalización del almacenamiento para virtualJy cada cirujano, procedimiento. o problema
de espacio (Fig. 1.4.3-36a-b).
7 Herramientas eléctricas

Las herramientas eléctricas se utilizan para taladrar y cortar el hueso. Los instrumentos de poder
del pasado han sido mejorados. con una potencia rotatoria de aire más ligera, compacta y
eficiente, así como la introducción de fuentes de energía autocontenidas (batería) para los
taladros y destornilladores (Fig. 1.4.3-37a-b).
1.5.1 Objetivos de la atención de trauma de CMF

El objetivo final del cuidado del trauma cráneoomaxilofacial es la restauración inmediata o

temprana de la forma y la función de todas las estructuras de la cara y del cráneo, con curación
completa, predecible y sin complicaciones. Esto también se aplica a la cirugía correctiva del
hueso del esqueleto facial y craneal, así como para la cirugía tumoral ablativa y reconstructiva.
Dependiendo del tipo y la extensión de lesiones craneofaciales o patología, este objetivo no
siempre se puede lograr. Por ejemplo, cuando los tejidos específicos están gravemente dañados
o perdidos, como los globos oculares, los dientes y los nervios, la anatomía o la función no
pueden ser restaurados. Sin embargo, incluso en estos casos graves, los pacientes deben ser
tratados lo más completamente posible; manteniendo siempre el objetivo ultima te en mente
que es alcanzar el mejor resultado posible. El objetivo crucial de la cirugía craneomaxiUofacial
moderna es lograr la más alta calidad de vida posible, volviendo a los pacientes a la mejor
condición posible.
El cuidado moderno del trauma así como la cirugía correctiva del hueso y la cirugía del tumor se
basan en una serie de prerrequisitos:
• Enfoque interdisciplinario de todas las especialidades necesarias según las lesiones específicas
del paciente
• Imágenes adecuadas
• Planificación del tratamiento individual basado en la ciencia y las experiencias individuales
• Momento adecuado de la cirugía
• El tratamiento, especialmente la cirugía, debe realizarse de acuerdo con los más altos
estándares, involucrando técnicas y equipos moderos. En traumatología craneofacial, esto
implica el uso de sistemas modernos de fijación interna, tejido óseo de reemplazo, transferencia
de tejidos y resuspensión del tejido blando al hueso como componentes estándar. Sin embargo,
la endoscopia y la navegación pueden ser utilizadas en circunstancias especiales.
• Seguimiento y seguimiento posterior adaptado a la situación.
Todos los puntos aboronados son casi igualmente importantes para realizar un resultado de
tratamiento del corazón.
1.5.2 Distintas intervenciones quirúrgicas, no quirúrgicas o no
tratamiento de fracturas craniomaxilofaciales
Las fracturas craniomaxilofaciales pueden tratarse de diferentes maneras. En muchos casos hay
más de una opción para lidiar con una situación o problema clínico dado. En prin cipie, existen
tres opciones de tratamiento para la gestión de fracturas CMF. Son:

• Sin tratamiento
• Tratamiento no quirúrgico
• Tratamiento quirúrgico

Dentro de cada una de las tres opciones de tratamiento hay subgrupos con diferentes algoritmos
de tratamiento, por ejemplo. dentro del grupo quirúrgico. rígida versus fijación no rígida.
Ningún tratamiento significa ningún tratamiento activo ni seguimiento estructurado.
Tratamiento no quirúrgico durante muchos años también se calJed tratamiento conservador o
tratamiento cerrado. Significa tratamiento de fractura sin abrir piel o mucosa y sin visualización
directa de fragmentos. Dentro de este grupo existe una amplia gama de posibilidades de
tratamiento. como la dieta blanda y la observación, el tratamiento funcional con los aplicadores
de ortodoncia, la fijación de mandibulomaxios (MMF) con los wíres. barras de arco. u otros
dispositivos MMF, a veces con la terapia funcional subsecuente. Es importante señalar que la
"observación sólo" y el seguimiento, por ejemplo, en una fragancia verde en un niño. o en
fracturas no desplazadas, se considera como tratamiento y no hay tratamiento.
Los términos tratamiento quirúrgico, tratamiento abierto y tratamiento quirúrgico son
intercambiables. El tratamiento de fractura quirúrgica implica típicamente estos pasos:
• Exposición del sitio de la fractura
• Reducción de los fragmentos
• Interna! Fijación

Reducción abierta e interna! fijación (ORIF) siempre implica cirugía de tejido blando y puede
implicar trasplante de tejido y el uso de injertos o reemplazo de tejido aloplástico (hueso).
En general, todas las opciones de tratamiento para las fracturas faciales pueden estar asociadas
con complicaciones específicas y efectos adversos. Un cirujano debe estar familiarizado con
estos y ser capaz de comunicar a un paciente de una manera adecuada a través del proceso de
consentimiento informado.
El objetivo principal de la atención de fracturas de CMF es una curación predecible, segura, sin
perturbaciones y sin complicaciones. A veces este objetivo se puede alcanzar con más de una
opción de tratamiento. Hay situaciones en las que la comodidad del paciente es un factor
importante con un impacto dominante en la decisión del tratamiento; por ejemplo, en una
situación en la que un paciente puede elegir entre un tratamiento no quirúrgico de una fractura
del cuerpo mandibular con barras de arco y cuatro semanas de MMF o un tratamiento quirúrgico.
Este último puede tener complicaciones quirúrgicas más específicas, pero permite la función
inmediata o poco después de la cirugía. En adición. la capacidad de cooperación es un factor en
la decisión, especialmente en pacientes de edad avanzada.

Es críticamente importante recordar siempre que los cirujanos no sólo tratan las fracturas, sino
los pacientes con fracturas. Por lo tanto, la toma de decisiones sobre las opciones de tratamiento
implica más que el tipo y la severidad de la fractura. El estado general de salud, las enfermedades
intercurrentes. edad, estimación del cumplimiento, estatus social de los pacientes, y sus deseos
y expectativas deben ser considerados.
De varias opciones de tratamiento, las seleccionadas son las que tienen más probabilidades de
proporcionar el mejor resultado posible.
En la mandíbula, no se puede considerar el tratamiento y la observación para las fracturas
incompletas y / o no desplazadas sin maloclusión. dolor. u otras alteraciones funcionales sin
patología adicional, como los quistes dentígeros, en la fractura síte. En la parte media de la cara
se aplica para las fracturas laterales del lado medio (zygoma) con desplazamiento mínimo o nulo.
fracturas zygomáticas no desplazadas del arco y de la pared orbitaria. En la parte media central,
lo mismo ocurre con las fracturas nasales y las fracturas nasoorbitoetmoides (NOE) con poco o
ningún desplazamiento. Las fracturas de los senos frontales, las fracturas de la bóveda craneal y
las fracturas de la base del cráneo sin desplazamiento o con un desplazamiento mínimo y sin
patología adicional tampoco requieren cirugía. Las fracturas medias de tipo Le Fort móviles o
desplazadas (impactadas o incompletas) siempre deben ser tratadas quirúrgicamente en
adultos. Aquí el tratamiento no quirúrgico debe limitarse a los niños con fracturas de greenstick.
El tratamiento no quirúrgico con MMF a corto plazo y / o tratamiento ortodóntico debe
considerarse en adultos para las fracturas de cóndilo no colocadas y de cabeza condilar
asociadas con maloclusión, dolor o déficit funcional. Las fracturas no desplazadas del cuerpo
mandibular con dolor y / o problemas funcionales también pueden ser tratadas con éxito con
MMF ya veces con terapia funcional subsiguiente. El tratamiento no quirúrgico de las fracturas
corporales en adultos requiere una inmovilización más prolongada. aproximadamente 46
semanas. Por lo tanto, muchos pacientes solicitan cirugía abierta e interna! fijación para
comodidad y función mejorada. Para los niños menores de 12 años, el manejo no quirúrgico con
MMF para fracturas de cóndilo no desplazadas y desplazadas con problemas funcionales y / o
dolor sigue siendo el tratamiento de elección, aunque recientemente se han realizado intentos
de tratamiento quirúrgico especialmente para fracturas dislocadas.
Para las fracturas centrales de la parte media con maloclusión, movilidad. dolor y / o otros
problemas funcionales, no hay posibilidad de tratamiento de fracturas con MMF solo en adultos
o niños, excepto en las fracturas alveolares aisladas.
Tanto en la mandíbula como en la parte media, el tratamiento quirúrgico está indicado para
todas las fracturas con una colocación más que mínima. Necesitan reducción abierta, ¡interna!
fijación y / o reconstrucción de las subunidades óseas de la cara, tales como las paredes orbitarias,
la nariz y el cigoma.
Para las fracturas con un impacto potencial en la oclusión. es de suma importancia aplicar MMF
en la oclusión apropiada realizando internamente! fijación. ¡Una interna! la fijación con placas y
tornillos debe ser estable en tres dimensiones. La maloclusión resultante de una síntesis de
osteo inadecuadamente reducida no puede corregirse manteniendo al paciente en MMF en el
postoperatorio o usando tracción elástica.
La profilaxis antibiótica está indicada en lesiones graves, especialmente para aquellos con
problemas de compromiso. tales como trastorno avulsivo o heridas de bala. En lesiones menos
graves la profilaxis antibiótica es optíonal. Los antibióticos son rutinarios en el tratamiento de
todas las fracturas con signos de infección.
1.5.3 Consideraciones prequirúrgicas y posquirúrgicas, planificación
del tratamiento.
La preparación meticulosa y la planificación del tratamiento son esenciales para lograr los
mejores resultados posibles en el cuidado de los traumatismos, así como en la cirugía correctiva
y reconstructiva de los sistemas músculo-esqueléticos. Se trata de:

• Examen clínico detallado

• Imágenes preoperatorias adecuadas
• Análisis de datos y elaboración de un plan de tratamiento que incluya alternativas
• Comunicación con el paciente
• Consentimiento informado

Estos pasos deben ser documentados y los datos deben ser archivados de acuerdo con las
regulaciones legales locales. Se han introducido listas de verificación preoperatorias para
simplificar y estandarizar el proceso.
No sólo la gravedad y el tipo de fracturas, defectos o malformaciones, sino también la
personalidad del paciente, la edad, el sexo y la condición general son factores importantes para
el plan de tratamiento. Por tanto, una técnica de osteosíntesis o reconstrucción tiene que
abordar tanto las características de una fractura como las características de un paciente.

Personalidad del paciente: Los pacientes altamente educados e inteligentes tienden a tener un
mejor cumplimiento de las medidas terapéuticas y el asesoramiento, mientras que aquellos con
un nivel educativo más bajo! y el estándar social pueden ser negligentes en su comportamiento
postoperativo. Estos pacientes requieren supervisión de los dosificadores y técnicas más fiables,
por ejemplo una fijación más rígida en un caso de trauma.

Edad y sexo del paciente: La cicatrización, especialmente la reparación ósea, suele ser mejor en
pacientes más jóvenes. En adición. las fuerzas de mordida de los denta temen jóvenes son más
altas en comparación con las jóvenes denta te fema les. Las fuerzas de la mordedura tienden
generalmente a ser más pequeñas en individuos más viejos. Las fuerzas de la mordedura tienden
para ser más altas en dentate comparado con los individuos parcialmente denta te o edentulous.
Como consecuencia, la fijación interna debe ser más rígida en pacientes jóvenes completamente
dentados.
Pacientes con compromiso médico: Pacientes con enfermedades metabólicas como diabetes,
alergias, trastornos hemorrágicos. y aquellos con abuso de sustancias deben ser tratados con
precaución. Las enfermedades metabólicas, los trastornos de la función hepática y la formación
excesiva de hematomas pueden afectar el tejido blando postoperatorio y la cicatrización del
hueso.
Las enfermedades psiquiátricas y neurológicas (como la epilepsia) y el abuso de sustancias son
contraindicaciones para la fijación mandibulomaxilar postoperatoria (MMF).
El postoperatorio incluye controles clínicos e imágenes adecuadas. La imagen intra o
postoperatoria necesita ser realizada y documentada para demostrar la calidad de la reducción
y la adecuación de la colocación de hardware (control de calidad). Esto puede hacerse con
imágenes 2D, usualmente radiografías, en dos planos para escenarios de fractura sencilla, como
fracturas simples de la mandíbula. Para escenarios de fractura y reconstrucción más complejos,
incluyendo todas las fracturas orbitarias con reparación de la pared orbital. La obtención de
imágenes en 3D, generalmente con CT o TC de haz de cono, se ha convertido en casi el estándar.
1.5.4 Principios de manejo de fractura quirúrgica

Además de la planificación meticulosa, la reparación quirúrgica de la fractura implica cuatro

pasos quirúrgicos secuenciales:

• Exposición adecuada
• Reducción de fragmentos
• Adecuado interno! fijación
• Cierre meticuloso de la herida

Exposición adecuada: El abordaje quirúrgico se elige según la localización y la gravedad de las

fracturas. En general, el abordaje quirúrgico debe ser tan pequeño y oculto como sea posible,
pero debe proporcionar un acceso adecuado para el manejo óseo y la colocación del material de
osteosíntesis.
Reducción de fragmentos: El objetivo de la reducción de fragmentos es establecer la anatomía
ósea pre-lesión antes de la fisión interna. La reducción indirecta de fragmentos es posible, por
ejemplo aplicando barras de arco y poniendo al paciente en oclusión. Gestión directa de
fragmentos con la ayuda de fórceps reductores, ganchos óseos o dispositivos anatómicos como
un dispositivo CarollGirard. y también son posibles combinaciones de éstos. Los fragmentos se
mantienen en su lugar mientras se realiza la fijación interna. Para todas las fracturas con un
impacto potencial sobre la oclusión, como las fracturas mandibulares o de tipo Le Fort, se
recomienda la fijación maxilar mandibular intraoperatoria temporal (FMM).
Fijación interna adecuada: Debe seleccionarse el hardware adecuado en función de la
personalidad (gravedad) de la lesión y de la personalidad del paciente. Además, evita la
colocación y fijación apropiada del material de acuerdo con las tensiones y fuerzas biomecánicas
esperadas en las áreas de fractura.
Cierre meticuloso de la herida: Esto incluye el cierre de la herida en capas, incluyendo
resuspensión muscular y periosteal. La necesidad de resuspensión meticulosa de los tejidos
blandos aumenta con la cantidad de decapado de tejido blando para la exposición. reducción. y
fijación. La indicación para el drenaje de la herida debe ser considerada, pero siempre es una
decisión quirúrgica individual. En casos con defectos de tejidos blandos, como lesiones por arma
de fuego, se debe discutir la reconstrucción de tejido blando inmediato o retardado.
1.5.5 Biomecánica de la unidad hueso-implante.
Para obtener una estabilidad adecuada en el tratamiento de fractura es esencial considerar no
sólo los factores pertinentes al tipo de fractura y el entorno de tejido blando en el que se ha
producido sino también los factores relacionados con el paciente. Estos factores incluyen la
formación del paciente, la enfermedad intercurrente (co morbilidad), los hábitos de fumar y de
alcohol, la ocupación, la personalidad y el cumplimiento del paciente, lo que afecta la elección
apropiada del implante. El implante elegido debe acomodar la magnitud esperada y la duración
de la carga para cada caso específico (Fig. 1.5.5-1). El peligro específico es la subestimación de
ciertas condiciones de carga tales como las fracturas del cóndilo mandibular y la mandíbula
atrófica. Mientras que las miniplacas en el cuerpo de la mandíbula pueden funcionar
perfectamente si se carga en tensión, su función estabilizadora puede ser insuficiente si se
coloca en un sitio sometido a diferentes tipos de carga. Además, los requisitos que debe cumplir
el dispositivo de fijación cambian en función y anatomía del hueso con el tiempo. Durante un
proceso de cicatrización fisiológico e inalterado, el hueso asume gradualmente la carga a través
del sitio de la fractura y el implante se descarga. Si el proceso de cicatrización se retrasa, por
ejemplo, por factores relacionados con el paciente como el tabaquismo, la mala higiene oral o la
curación comprometida en casos inmunocomprometidos, la situación bio mecánica estimada
puede ser diferente debido a la condición de carga prolongada. Como consecuencia, un implante
pequeño puede sufrir un fallo por fatiga. Tal osteosíntesis. en el que el implante y el hueso
necesitan compartir la carga, se llama un tipo de fijación de carga compartida.
Los fragmentos de fractura y los implantes deben ser considerados como una sola unidad que
debe ser capaz de manejar el tipo y el grado de carga ejercida a través de la fractura. Una fractura
relativamente no desplazada bien reducida, por ejemplo, es capaz de transmitir una parte de las
fuerzas de compresión a través del plano de fractura. Sin embargo, el implante debe sustituir las
propiedades de tracción perdidas a través del plano de fractura. Esta capacidad para compartir
la carga entre el hueso y el implante permite que las dimensiones del implante se utilicen en una
escala mucho menor que las necesarias para una situación de carga completa (Fig. 1.5.5-2).

Fig. 1.5.5-2 Fijación de la miniplaca del ángulo mandibular. Fractura lineal simple. Osteosíntesis de compartición de carga.

Por lo tanto, el objetivo es utilizar un sistema de implante que proporcione suficiente estabilidad
para que la fractura se cure de una manera predecible, pero al mismo tiempo estabiliza
adecuadamente el suministro de sangre preservando la sangre y reduce la morbilidad asociada
de inserción del implante. La tendencia actual es utilizar técnicas de fijación biológicamente más
amigables donde una exposición adicional resultaría en una alteración iatrogénica del suministro
de sangre. La esperanza es que un cierto compromiso en el lado mecánico sea compensado por
una ganancia en el lado biológico preservando la conexión vascular a los fragmentos óseos.
Además, el daño a las estructuras asociadas, tales como los nervios, puede ser reducido
mediante el uso de técnicas mínimamente invasivas, en oposición a los grandes procedimientos
abiertos.
En caso de reducción de la calidad ósea y de la cantidad (defectos, infección, atrofia,
multifragmentación) el dispositivo de fijación debe soportar la mayoría si no toda la carga. Si no
hay suficiente hueso o la cicatrización no progresa de manera satisfactoria, puede requerirse una
intervención activa adicional tal como injertos óseos, ya que incluso las placas más grandes
eventualmente fallarán en fatiga.
En algunas situaciones, el sistema de fijación ósea debe ser capaz de soportar la carga total.
Idealmente, la mayor parte de la carga es soportada por los fragmentos permitiendo que la
fijación más pequeña esté en serrado. Sin embargo. entonces existe un intervalo por el que se
puede proporcionar menos soporte por los fragmentos debidos a condiciones mecánicas o
biológicas (por ejemplo, atrofia, defectos). Entonces es necesario que la unidad de implante
tome más carga. En estos casos, el implante tiene que ser de suficiente rigidez y fuerza para
realizar esta función completamente y cambiamos de un escenario de compartición de carga
simple. tal como una fractura lineal simple en el cuerpo de la mandíbula en un extremo del
espectro, a un escenario de carga tal como una fractura groseramente triturada o defecto en el
otro extremo del espectro (Fig. 1.5.5-3).

Fig. 1.5.5-3 Placa de reconstrucción en el ángulo mandibular. Contrafuerte reducido con defecto óseo. Osteosíntesis de carga y
injerto óseo.

La decisión que el implante de utilizar se basa en la experiencia del cirujano y el énfasis relativo
que él o ella pone en los factores pertinentes, como el tipo de fractura y la dislocación y los
factores relacionados con el paciente. Los sistemas de fijación raramente fallan si se usan
apropiadamente. El fracaso suele deberse a que el cirujano no evalúa correctamente la situación
ya la subestimación de las condiciones de carga que exceden las requeridas para que la unidad
de implante ósea permita una cicatrización ininterrumpida.
1.5.6 Principios de estabilización: férula, adaptación, compresión,
principio de tornillo.

Férula
La férula externa es la aplicación de un dispositivo que reduce la movilidad de los fragmentos
óseos en una o ambas mandíbulas. Los huesos fracturados no están expuestos y manipulados
bajo vísión directa, por lo que esta técnica para tratar las fracturas también se suele calificar de
control cerrado o indirecto.
Las férulas externas en el área craniomaxilofacial pueden aplicarse internamente a los dientes
(en pacientes dentados) con barras de arco, alambres o férulas hechas a la medida. También
puede aplicarse a la mucosa y al hueso subyacente (por ejemplo, en pacientes edéntulos) fijando
una prótesis o una férula Gunning directamente a una o ambas mandíbulas. Los dispositivos para
el tratamiento indirecto de la fractura se pueden aplicar directamente a la transmisión ósea del
hueso usando tornillos lmf o dispositivos similares, o transcutáneamente usando pines y una
membrana externa. fijador La reducción exacta de la fractura no siempre es posible utilizando
estos métodos indirectos de fijación y la estabilidad absoluta de la fractura rara vez se logra.
Siempre que la reducción y estabilización sean adecuadas y la movilidad no interfiera con el
proceso de cicatrización, estos métodos pueden ser suficientes para lograr una unión ósea si el
movimiento y las fuerzas sobre la fractura se minirnizan. Sin embargo, ¡externa! la férula es a
menudo un método poco fiable de mantener una buena alineación de la fractura mientras el
hueso se une.
La fijación de implantes de osteosíntesis directamente a los fragmentos de fractura después de
la exposición y la reducción es interna! férula Sin embargo, para evitar la confusión con la
externa! férula, los mejores términos son osteosíntesis o interna! fijación. La férula interna
puede permitir todavía algún movimiento interfragmentario, pero en general esto tiende a ser
menor que con la externa. férulas El grado de estabilidad producido por el material de
osteosíntesis en general varía considerablemente, desde la osteosíntesis con alambre, hasta
placas bastante flexibles, y luego dispositivos más rígidos.

Adaptación
En la aplicación de dispositivos de fijación interna a una fractura, se unen los fragmentos entre
sí y otros realmente obligan a los bordes de la fractura a aproximarse a presión. Sin embargo, en
la mayoría de las fracturas simples no complicadas de la mandíbula y en la mayoría de las
situaciones en la parte media y el cráneo, el dispositivo de fijación simplemente mantiene los
fragmentos juntos después de la reducción sin ningún intento de aplicar fuerzas a los fragmentos
para comprimirlos. La adaptación puede lograrse con hilos intraóseos o combinaciones de
placas y tornillos de adaptación. La placa de adaptación típica contiene orificios redondos que
sólo permiten colocar el tornillo central (Fig. 1.5.6-la-b). Las placas de bloqueo y las
combinaciones de tornillos también son placas de adaptación típicas. La osteosíntesis de la placa
de adaptación se puede realizar con microplacas, miniplacas o placas más fuertes, como placas
de reconstrucción 2.4 o placa mandibular Matrix.
La osteosíntesis de adaptación con cables tiene una estabilidad tridimensional limitada. Para las
fracturas mandibulares, la síntesis de osteo de alambre sólo se indica en combinación con un
período de fijación mandibulomaxilar (MMF). También tiene defectos definidos en la fijación de
la parte media y rara vez se utiliza en los métodos de fijación modernos. Especialmente en las
áreas dentales. las placas de aptitud se fijan generalmente con un anclaje de tornillo
monocortical. Para la colocación del tornillo monocortical, es necesario un taladrado preciso en
una dirección para mantener un buen contacto del tornillo (Fig. 1.5.6-2).
Hoy en día, la adaptación placa osteosíntesis con rnicro, mini o placas más fuertes. (dependiendo
de la situación biomecánica), es la técnica de elección para la mayoría de las fracturas
craniomaxilofaciales.

Fig. 1.5.6-la-b
a) Fijación de la fractura de la mandíbula lateral con una placa de adaptación. Situación de carga compartida.
b) Primer plano del agujero redondo de una placa de adaptación.

Fig. 1.5.6-2 La perforación imprecisa conduce a un

ensanchamiento de un orificio de tornillo y da como resultado un contacto de rosca limitado rojo.
3 Compresión

La compresión es un medio para prevenir el movimiento interfragmentario presionando dos

superficies juntas. En un hueso fracturado, el efecto es aumentar la fricción interfragmentaria y
precargar la fractura. La compresión permite una cicatrización inalterada garantizando la
estabilidad incluso durante la función. Permite el reparto de la carga entre el hueso y los
implantes (placas y / o tornillos). Las placas en esta situación de reparto de la carga no necesitan
ser tan grandes y fuertes como aquellas en una situación de carga (por ejemplo, un defecto de
resección mandibular) cuando las placas y tornillos tienen que soportar toda la carga.
La compresión no es un requisito para la fijación de fracturas del esqueleto craniomaxilofacial,
pero es un método que, en las circunstancias adecuadas, aumentará la estabilidad y la
cicatrización. Siempre que los fragmentos estén bien reducidos y mantenidos en aproximación
directa, la osteosíntesis de compresión puede permitir la cicatrización primaria (osteonal) del
hueso en la que los osteones cruzan directamente el espacio de fractura (Fig. 1.3.3-1b, página
31). Es aplicable en la mandíbula sólo en fracturas simples, no trituradas y ocasionalmente en
otras partes del esqueleto facial. No es aplicable con un defecto en la fractura, o cuando los
extremos del hueso se reabsorben (por ejemplo, infección), ni usualmente en el maxilar donde
los huesos son comúnmente demasiado delgados para soportar la compresión. Aquí la
osteosíntesis de adaptación es apropiada.
Las situaciones en las que se puede considerar la osteosíntesis por compresión son:
• Fracturas lineales de la mandíbula
• Sutura Zygomaticofrontal
• Raíz del arco cigomático
• Reposicionamiento de pequeños fragmentos (con tornillos de retraso)
• Fijación de los injertos óseos (con tornillos de retraso)
Tanto placas como tornillos. y los tornillos solo (véase la siguiente sección) pueden utilizarse
para lograr la compresión.

4 Compresión con una placa

Una placa de compresión es una placa con agujeros especiales en forma de óvalo que junto con
un tornillo forros la unidad de compresión dinámica (DCU) (Fig. 1.4.3-8, página 62). Para permitir
la compresión, es necesario que los extremos de hueso fracturados estén bien aproximados
antes de colocar los implantes. Las placas de compresión en general deben colocarse
perpendiculares a la línea de fractura.
La compresión interfragmentaria puede lograrse diseñando agujeros elípticos de la placa (como
en una sección de un cilindro inclinado y horizontal), de tal manera que cuando el agujero del
tornillo se perfora lateralmente (distante) de la fractura, el tornillo tal como está en forma
intenta alcanzar una posición más central en el orificio de la placa (Fig. 1.4.3-8, página 62). La
superficie inferior de la cabeza de tornillo está conformada en la sección transversal de una bola
que se moverá en el orificio de la placa por el plano inclinado del cilindro inclinado. Al hacerlo,
mueve la unidad de hueso en la dirección de la línea de fractura. Cuando se realiza en ambos
lados de la fractura, la carga de compresión se duplica. No más de un tornillo en cada lado de la
fractura se debe insertar de esta manera porque las fuerzas aplicadas entonces pueden dañar el
hueso. Otros tornillos deben colocarse de forma neutra, es decir, en el centro del agujero de la
placa (la parte del agujero más cercana a la línea de fractura).
Las placas de compresión están diseñadas de forma algo más fuerte y más rígida que las placas
de adaptación, ya que la compresión sólo es posible mientras la placa no se deforme bajo las
fuerzas aplicadas. Debido a las fuerzas resultantes, la inserción de tornillo bicortical es
obligatoria en la síntesis de osteo de placas de compresión. Esto crea un problema en el
tratamiento de las fracturas en el cuerpo mandibular lateral. Dueto del canal alveolar inferior y
las raíces del diente. las placas de compresión sólo pueden aplicarse al borde inferior de la
mandíbula. Consecuentemente, cuando se aplica compresión en un lado de una fractura, los
lados opuestos tienden a abrirse. En el caso de la mandíbula se trata del lado lingual y del borde
superior. La apertura de un hueco lingual puede ser evitada por la sobrecarga de la placa antes
de que se fíxed. y la apertura de una separación de borde superior mediante bandas de tensión
(Fig. 1.5.6-3a-c). La banda de tensión puede realizarse con una férula de banda de tensión o con
una placa de banda de tensión, que es típicamente una miniplaca monocorticalmente fija. Antes
de realizar la osteosíntesis de compresión, se deben aplicar férulas o placas de la banda de
tensión (Fig. 1.5.6-4a-b).

Fig. 1.5.6-3a-c
a) Placa correctamente superpuesta sobre una fractura.
b) Los tornillos interiores deben colocarse primero excéntricamente y conducirse a casa. Como resultado del sobre-doblado de
la placa, se cierra el hueco de fractura en el lado opuesto.
c) A continuación, todos los demás tornillos se colocan en una posición neutra dentro de las hachas de la placa.
El chapado de compresión tiene poco lugar en el tratamiento de fractura en la parte media de la
cara. Dueto redujo la capacidad de refuerzo de los huesos medio delgado relativamente finos,
puede cambiar la oclusión debido a la telescopia o causar necrosis ósea en la brecha de fractura.

Fig. 1.5.6-4a-b
a) Bandas de tensión realizadas con una barra de arco reforzada con acrílico. Además, se coloca una placa de fractura universal
versal 2.4 en el borde inferior.
b) Fijación de placa doble con una miniplaca como banda de tensión por encima del nervio mandibular y una placa de fractura
universal 2.4 en el borde inferior de la mandíbula. Debe tenerse en cuenta la protección del nervio alveolar inferior.

5 Compresión con tornillos de retraso

La fijación de tornillo de reenganchamiento es particularmente aplicable a cualquier situación
en la que dos superficies planas anchas necesitan ser aproximadas. Por lo tanto, tiene una
aplicación particular para:
• Fracturas oblicuas
• Fracturas de Symphyseal
• Fijación de los injertos óseos
• Osteotomías divididas sagitales

Se ha demostrado que la fijación de los tornillos de los injertos óseos produce una mejor toma
del injerto y menos reabsorción del injerto que las alternativas más utilizadas.
Los fabricantes de Sorne han producido tornillos especiales del lag. Se caracterizan por un eje
no roscado, que es suave y cerca de la cabeza, mientras que la punta está roscada. Sin embargo,
cualquier tornillo puede ser utilizado en la técnica del tornillo de retraso. La mayoría de los
tornillos encontrados en los conjuntos maxilofaciales estarán completamente roscados.
Con el fin de utilizar un tornillo de rosca completa como tornillo de retraso, la corteza proximal
del hueso debe perforarse hasta un diámetro tan ancho o más ancho que el ancho del diámetro
de rosca exterior. Esto se llama un agujero de deslizamiento porque el guiño deslizarse a través
de él sin agarrar el hueso. En este agujero de deslizamiento debe insertarse una guía de
perforación especial, que permite entonces que la corteza distal del hueso en el lado opuesto de
la fractura sea dirigida centralmente a un diámetro menor que la anchura de las roscas de tornillo,
típicamente el diámetro del núcleo de El tornillo. A esto se le llama el orificio roscado que el
tornillo coge mientras se inserta. Dependiendo de la situación (por ejemplo, cuán grueso y fuerte
es el hueso) y el tipo de tornillo que se está utilizando, este orificio roscado puede o no puede ser
aprovechado de la inserción del tornillo. A medida que la rosca del tornillo cruza el orificio
roscado distal y la cabeza del tornillo se acopla a la corteza externa adyacente al orificio de
deslizamiento, los dos fragmentos se comprimen entre sí y se produce compresión
interfragmentaria a través de la fractura. Los tornillos de apriete siempre deben colocarse
exactamente perpendiculares a la línea de fractura para evitar la dislocación secundaria (Fig.
1.5.6-5). Si la corteza subyacente de la cabeza del tornillo es gruesa y suficientemente fuerte, se
debe perforar un orificio de avellanado para recibir la cabeza del tornillo y evitar que se vuelva
prominente y palpable. El avellanado permite un contacto completo entre la cabeza del tornillo
y el hueso minimizando así el riesgo de microfracturas de la corteza, lo que puede verse en
situaciones con contacto mínimo y sobrecarga subsiguiente (Fig. 1.5.6-6a-b). Hay que tener
cuidado de no detener la corteza.
Una manera alternativa, aunque ligeramente menos precisa, de insertar un tornillo de retraso es
taladrar todo el camino a través de los córtices proximal y distal del hueso y luego sobre-perforar
un agujero de deslizamiento en la corteza proximal. Esto es menos preciso porque los dos
orificios no están necesariamente situados en el centro y hay un mayor riesgo de perforar el
orificio de deslizamiento demasiado profundo.
Si sólo se inserta un tornillo de retraso, los fragmentos pueden girar fácilmente haciendo una
reducción inestable. Por lo tanto, un mínimo de dos tornillos de retraso siempre se debe insertar.
Si sólo se puede insertar un tornillo (como a veces es posible, por ejemplo, en la raíz del arco
cigomático), debe utilizarse otra forma de fijación (por ejemplo, una placa).
Fig 1.5.6-5 Compresión dos tornillos de retraso.
Nota: las hales exteriores son hales que se deslizan que no enganchan el hilo, las hales interiores son las hales del retraso que
enganchan el hilo de rosca.

Fig. 1.5.6-6a-b
a) La inserción oblicua de un tornillo de retraso lleva a una fuerza excéntrica punto a punto cuando el tornillo golpea el hueso y
esto puede inducir microfracturas en la corteza externa.
b) El avellanado conduce a un contacto superficial sólido entre el tornillo y el hueso. El riesgo de microfracturas se minimiza.
La compresión interfragmentaria a través de una oste otomía dividida sagital puede apretar y
dañar así el nervio alveolar inferior. También es infrecuente que las superficies divididas de una
osteotomía dividida sagital se unan completamente y con precisión en la nueva posición de la
mandíbula. Por lo general, hay áreas de contacto y áreas de separación. En consecuencia, el uso
de la compresión interfragmentaria a través de una abertura usualmente desplaza los
fragmentos y, de este modo, perturba la posición de la oclusión y del cóndilo. Como resultado,
el uso de los tornillos de posición conocidos se ha vuelto popular (Fig. 5.6-7).
Con el fin de colocar un tornillo de posición. se perfora un agujero a través de ambas cortezas
que corresponde al diámetro del vástago del tornillo. El tornillo que se inserta a continuación se
adhiere a ambos lados de la fractura y sólo mantiene los fragmentos en posición relativa entre
sí. No debe apretar los fragmentos juntos. girar. o moverlos.

Fig. 1.5.6-7 Fijación de la fractura con un tornillo de posición, de esta manera se mantiene la fractura u osteotomía.
Nota: los orificios interior y exterior encajan ambos en las roscas del tornillo.
6 Compresión con una placa en combinación con un tornillo de retardo

Otra manera de lograr la compresión interfragmentaria es cruzar una fractura usando un tornillo
que pasa a través de la placa y luego a través de la fractura (Fig. 5.6-8). Este tornillo tiene que ser
colocado como un tornillo de retraso, de modo que las roscas de tornillo agarre solamente el
fragmento distal y la cabeza agarre el fragmento proximal, arrastrando los dos juntos. Cuando
se introduce un tornillo de retraso a través de una placa de esta manera, todos los otros tornillos
de la placa necesitan ser insertados secundariamente y colocados de forma neutra. Este tipo de
fijación es particularmente aplicable a las fracturas mandibulares oblicuas.

Fig 1.5.6-8 Compresión con un tornillo de retardo y una placa. El tornillo de retraso debe colocarse primero. A continuación, los
tornillos restantes deben colocarse en una posición neutra.
1.5.7 Traumatismo dentoalveolar
Introducción

El trauma dental y alveolar puede ocurrir ya sea como una lesión aislada o como parte de un
trauma craniomaxilofacial más complejo. Las lesiones dentales y alveolares menores resultan
generalmente de fuerzas directas en accidentes como caídas, puñetazos. o colisiones
relacionadas con el deporte. En lesiones más severas, el impacto del trauma puede ser directo,
pero también indirecto, como cuando el hombre dible es forzado contra el maxilar con tal fuerza
que los dientes y los tejidos alveolares se lesionan.
Hay una contradicción en el tratamiento del trauma dental. Ciertas lesiones dentales aisladas
recibirán con mayor frecuencia un tratamiento inmediato, mientras que las lesiones dentales
más severas, especialmente cuando ocurren en combinación con lesiones óseas graves o
lesiones de tejidos blandos y en pacientes con una comisión general prometida. puede tener
retraso en el tratamiento. Así. una fractura de corona aislada con exposición a la pulpa requerirá
tratamiento del conducto radicular para aliviar el dolor, y un diente avulsado debe ser replantado
inmediatamente para mejorar el pronóstico. En lesiones más complejas, sin embargo, las
medidas de ahorro de vida tendrán prioridad sobre los procedimientos dentales. Las
modalidades de tratamiento obvias para lesiones dentales pueden tener que posponerse. En
tales casos se debe recordar que el dolor de la pulpa expuesta puede contribuir a la inquietud en
un paciente inconsciente.
Queda fuera del alcance de este texto dar una clasificación detallada de todos los tipos de
lesiones dentoalveolares y su tratamiento. Dicha información puede encontrarse en
publicaciones especializadas sobre el tema. Lo siguiente se centrará en la fractura de los dientes,
luxación de los dientes o avulsión. y el trauma alveolar.

2 Fractura del diente

Las fracturas aisladas de los dientes, sin necesidad de decirlo, son más comunes en la región de
los incisivos maxilares. En un traumatismo directo que resulta en una fractura de corona
horizontal, usualmente las lesiones periodontales son ilesas. Entonces, el pronóstico para la
vitalidad del diente dependerá del estado de la pulpa y de la profundidad de la fractura en el
diente. En un diente joven con un ápice abierto, existe una buena probabilidad de que la vitalidad
de la pulpa se mantenga. Cuanto más estrecha es la pulpa, más probable es que la pulpa pueda
sufrir necrosis debido al colapso circulatorio secundario.
Si la pulpa no está expuesta, la dentina debe ser tratada con cementos de hidróxido de calcio
cubiertos con una restauración acídica del diente. También se pueden usar técnicas de
acidificación para volver a unir un fragmento de corona al diente.
Se recomienda un seguimiento cercano con rayos x. Debe mencionarse que inmediatamente
después de la lesión, e incluso algunas veces más tarde, la prueba de pulpa con un estimulador
de pulpa eléctrica o hielo es de valor limitado como prueba de sensibilidad. El trauma puede
haber alterado la función nerviosa para que la prueba sea falsa negativa. Un diente no sensible
puede ser vital.
Si la fractura de la corona es lo suficientemente profunda para exponer la pulpa. el diente será
muy doloroso para todo tipo de estímulos. Usualmente, se debe realizar pulpectomía a
diferentes niveles (dependiendo del desarrollo de la raíz), seguido de apósito de hidróxido de
calcio y posterior llenado del conducto radicular.
Un tipo relativamente común de fractura de diente es uno donde la línea de fractura es oblicua,
extendiéndose subgingivally. En las fracturas profundas, se debe extraer tal diente. Aparte de la
profundidad de la fractura, otros factores también pueden influir en la decisión de guardar o
extraer el diente. Tales factores pueden incluir consideraciones endodónticas y prostodónticas,
el resto de la dentición de los pacientes y factores económicos.
Las fracturas de los dientes con fragmentos faltantes en asociación con laceraciones de los
tejidos blandos requieren una exarninación completa, incluyendo rayos X, para confirmar que
los fragmentos de los dientes no se empobrecen en los tejidos blandos. La misma precaución
debe tomarse si un diente o un fragmento de dientes pudieran haber sido inhalados. Luego se
debe obtener una radiografía de tórax.

3 Luxación del diente

La luxación de los dientes puede implicar luxaciones invasivas y extrusivas, así como luxaciones
laterales. Pueden combinarse con fracturas del hueso alveolar. La luxación de los dientes con
fractura simultánea del proceso alveolar afecta generalmente a los incisivos maxilares.
Frecuentemente, en tales casos, el complejo dientes / huesos se desplazará superiormente. Al
reposicionar, es importante, primero bajar el diente. luego para reemplazarlo en su lugar
adyacente al resto del hueso alverolar (Fig. 1.5.7-la-c).
Una vez que el diente o el grupo de dientes han sido adecuadamente colocados, deben ser
empalmados con una especie de estabilización. La fijación fiable, rígida o semirrígida se puede
diseñar con técnicas de acidetch, o en combinación con hilos ortodóncicos, alambres de acero
lisos o aparatos similares
(Figura 1.5.7-la-c). Para las luxaciones de dientes aisladas se prefiere la fijación semirígida sobre
la fijación rígida con férulas estables o arcos. Los dispositivos rígidos se utilizan en pacientes con
fractura facial en combinación con luxaciones dentales. Con el fin de mejorar la capacidad del
paciente para mantener una buena higiene bucal, se deben hacer los dispositivos de fijación lo
más pequeños posible. La duración de la fijación varía con el tipo y la extensión de la lesión. Las
lesiones por extrusión deben tener fijación serririgida de 7 a 10 días; lesiones de luxación lateral
deben tener fijación sernirigida durante 2 - 3 semanas; lesiones por luxación con fractura
simultánea del bucea) o placa ósea lingual debe tener fijación semirígida de 4 a 6 semanas.
Después de las lesiones de luxación, el tratamiento del conducto radicular está indicado para
todos los dientes involucrados con un ápice cerrado. Normalmente se hace poco después del
tratamiento inicial cuando se completa la cicatrización primaria de la herida. Durante el
seguimiento se debe prestar especial atención a los posibles signos de reabsorción de la raíz.

Fig. 1.5.7-la-c
a) Una parte del bucea! el hueso se fractura junto con un incisivo superior luxated. El complejo dientes / huesos está desplazado
superiormente.
b) Antes de que el diente pueda ser reemplazado, debe ser empujado hacia abajo sobre el margen óseo.
c) Una vez colocado correctamente el diente, se puede fijar con dispositivos de fijación semirrígidos.

4 Avulsión del diente

Muchos factores tendrán un impacto en la decisión de replantar o no un diente avulsado. La
mayoría de las lesiones por avulsión involucran a los incisivos superiores, lo que en sí mismo crea
unas indicaciones estéticas convincentes para la reimplantación. El desarrollo de la raíz, el
estado periodontal y la condición general de la dentición restante son otros factores a considerar.
El factor más importante, sin embargo, es la longitud de tiempo que el diente avulsed se dejó
secar. Después de un período de secado superior a 30 minutos, las células del Iodamento
periodontal se habrán secado hasta un grado en el que las posibilidades de éxito después de la
replantación serán muy bajas. Por lo tanto, el replanteo inmediato o muy temprano debe ser el
tratamiento la mayor parte del tiempo, aunque la sustitución inmediata no es posible. La
viabilidad de las células periodontales se soporta si el diente se mantiene en un fluido
transpondiente adecuado. Las células periodontales pueden mantener su viabilidad hasta dos
horas en la saliva del paciente y hasta seis horas en leche fresca. No se debe usar agua ya que las
células morirán por lisis osmolítica.
Antes de replantar el diente, se debe enjuagar suavemente con solución salina hasta que quede
libre de residuos. Se debe evitar el lavado o el trauma de la célula periodontal. Si hay una razón
para sospechar que hay material extraño en el zócalo del diente, el zócalo debe limpiarse
suavemente por succión. De otra manera. no se necesita atención especial para el zócalo. El
diente se repliega firmemente en el zócalo sujetando firmemente la corona. Uno debe prestar
atención a la posible lesión de bonymargins como después de la luxación de los dientes. Cuando
el diente ha sido replantado en po sitien apropiado. se puede fijar con métodos similares a los
empleados después de la luxación. Después de la avulsión del diente, se debe aplicar una fijación
semirrígida de 7 a 10 días. Por lo general, se recomienda el tratamiento con antibióticos después
de la replantación de los dientes avulsos.

Fig. 1.5.7-2a-c
a) Los dos incisivos centrales han sido luxados y desplazados.
b) Después del reposicionamiento, se puede inspeccionar la fractura reducida y la placa ósea buceal a través de la laceración
mucosa preexistente. En casos sin laceraciones de tejidos blandos, los fragmentos de hueso pequeños no deben ser desnudados.
La fijación semirrígida se ha creado con técnicas acidetch en combinación con alambre de acero fino, llano, cubierto con la resina
curada ligera.
c) La condición después del cierre de la mucosa laceraciones.
El tratamiento postoperatorio será similar al de las lesiones por luxación. Un diente avulsed con
un ápice cerrado debe someterse a pulpectomía temprana y tratamiento del conducto radicular.
Aún así, el riesgo de reabsorción radicular será mayor en proporción a la duración del período
"seco".
A menudo, el pronóstico puede considerarse tan pobre que es tentador no replantar el diente
avulsado. Incluso entonces, como siempre, puede haber cosas que ganar de una replantación. El
hueso alveolar se puede conservar en un grado mucho mayor con el diente en posición en el
zócalo, aunque sólo sea por un período limitado de tiempo, que si el diente no había sido
replantado. De esta manera, las condiciones para la futura instalación de implantes dentales
pueden mejorarse mucho.

5 Trauma alveolar

Obviamente, el trauma alveolar rara vez ocurre solo, casi invariablemente un diente o grupo de
dientes están involucrados. Por lo general, las fracturas del proceso alveolar se estabilizan a
través de un manejo directo mediante férula de la dentición. Sólo en raras indicaciones y en
presencia de bloques óseos mayores se encuentra la microplaca o raramente la fijación
miniplaca de los segmentos alveolares indicada. Se debe tener cuidado de preservar al máximo
el suministro de sangre y, por lo tanto, la viabilidad de los segmentos. Una fractura de un bloque
dentado del proceso alveolar debe ser tratada más tiempo con barras de arco o tablillas más
rígidas que las mencionadas para otras condiciones aisladas en este capítulo. Esta fijación debe
mantenerse durante 6 semanas.

En el trauma de alta energía la mandíbula es a veces forzada hacia el maxilar con una fuerza que
divide tanto los dientes como el proceso alveolar (Fig. 1.5.7-3a-b). Dichas lesiones pueden
requerir la extracción de un gran número de dientes. Debido a la lesión por tipo de aplastamiento,
es necesario eliminar grandes cantidades de hueso alveolar. Se debe tener cuidado para
preservar cualquier hueso que pueda tener una oportunidad de sobrevivir. El éxito de los futuros
esfuerzos de construcción se mejorará mucho si se puede salvar la mayor parte de la estructura
ósea original.
Fig. 1.5.7-3a-b
a) Trauma de alta energía sostenido en una caída de gran altitud. La mandíbula ha golpeado el maxilar y la dentición superior e
inferior cada uno ha impactado el otro. Las fracturas axiales severas de los dientes se mantuvieron en combinación con las
correspondientes fracturas del hueso alveolar de soporte.
b) TC de la lesión.

6 Dentición primaria
En general, el trauma en la dentición primaria rara vez debe tener un tratamiento sofisticado. La
extracción es el tratamiento de elección para la mayoría de los dientes fracturados o luxados en
la dentición primaria. Debe evitarse la reimplantación de los dientes primarios avulsos debido al
riesgo de daño a los dientes permanentes subyacentes y al mal pronóstico de los dientes
replantados. Las lesiones por intrusión más a menudo pueden no ser tratadas, ya que la mayoría
de los dientes primarios tendrán el potencial de volver a brotar espontáneamente.
1.5.8 Dientes en la línea de fractura.

El destino y las consecuencias de los dientes involucrados en la línea de fractura se han debatido
durante mucho tiempo. Es casi exclusiva- mente un motivo de preocupación en las fracturas
mandibulares. La controversia es si deben ser extraídos o conservados y cuál será el riesgo de
infección a la fractura.

El miedo a la infección fue la razón principal del diente extracta en la línea de fractura. Este temor
ha sido en gran medida heredado del pasado, especialmente en la era preantibiótica. En aquellos
días, era más o menos obligatorio eliminar un diente de la línea de fractura. De lo contrario, se
suponía que la comunicación de la cavidad oral a través de una membrana periodontal alterada
en la línea de fractura crearía una infección que daría lugar a una curación tardía. no unión, o
incluso osteomielitis. Otras fuentes de infección de un diente en la línea de fractura podrían
incluir el diente desvitalizado. que podría infectarse secundariamente, y luego infectar la
fractura. Hoy en día, con estabilización de fractura rígida y antibióticos disponibles. muchos
dientes en las líneas de fractura se conservan y no se extraen durante el tratamiento de fractura
primaria.

Aunque muchos estudios científicos han ofrecido información sobre el tema, la controversia
persiste. En un estudio, Ellis estudió a 402 pacientes con fracturas en el ángulo mandibular. Los
dientes fueron removidos en el 75% de las fracturas que contenían dientes. Las complicaciones
postoperatorias ocurrieron en el 19% de la muestra, frente al 19,5% cuando se conservó el diente.
Las fracturas que no contenían dientes tenían una tasa de infección postoperatoria de 15,8%
frente a 19,1% para aquellos que tenían dientes en la fractura. Las diferencias, sin embargo, no
fueron significativas. Hallazgos similares han sido demostrados por otros.

Así. nos encontramos sin evidencia científica sólida para apoyar a ambos lados de la controversia.
Otros factores también deben ser considerados. La higiene oral general del paciente
cooperación siempre influyen en la decisión. El sitio de la fractura puede ser importante. El
ángulo mandibular es más propenso a la infección por fractura que otros lugares en el hombre.
Un tercer molar impactado con poca perspectiva de erupción normal debe eliminarse en el
momento del tratamiento de fractura abierta si no hace que el tratamiento de fractura sea más
complejo. En cualquier área, no hace falta decirlo, la presencia de peri apical, periradícular. o la
infección pericoronal alrededor de un diente en la fractura es una indicación para la eliminación.
El sarne va para los dientes mal fracturados, o los dientes dislocated de sus ets del calcetín. Por
otro lado, debe mantenerse un diente sano, rodeado de membrana periodontal sana y buenas
condiciones gingivales.
A veces, pero no siempre, un diente en la línea de fractura puede hacer la reducción de la fractura
más fácil. Si se necesita retirar dicho diente, puede ser aconsejable retrasar la extracción hasta
que la fractura haya sido estabilizada por la interna. fijación. La extracción quirúrgica de un
diente impactado puede conducir a un contrafuerte de hueso reducido. y como consecuencia
puede hacer una fijación interna más fuerte y más rígida necesaria o puede reducir el potencial
del hueso restante para la curación.
Por último, el pronóstico de los dientes dejados en la línea de las fracturas mandibulares debe
ser discutido. Kahnberg y Ridell estudiaron 185 dientes en la línea de fracturas mandibulares.
Los datos clínicos y radiológicos revelaron recuperación completa en el 59% de los dientes.
Obviamente el 41% no lo hizo tan bien. Por lo tanto, si los dientes se dejan en las líneas de
fractura mandibular. deben ser seguidos clínicamente y radiológicamente, con énfasis en
condiciones marginales y periapicales.
AIJ en todo, la gestión de los dientes en las líneas de fractura mandibular debe seguir siendo un
juicio clínico individual, tomando caso por caso y considerando todos los aspectos de la lesión.
1.5.9 extracción del implante y protección contra el estrés

Junto con el desarrollo y el primer uso clínico de modernos materiales de fijación interna. que
comenzó con implantes metálicos primero hechos de acero inoxidable y cobaltchromium
molibdeno (vitalliurn). posteriormente de titanio, se plantearon preguntas sobre la necesidad de
extracciones de implantes. Estas preguntas están estrechamente relacionadas con el
comportamiento biológico de esos materiales en el cuerpo humano, a saber, la resistencia a la
corrosión. comportamiento en presencia de infección, y el potencial para producir otros
fenómenos adversos como alergias. Además, se discutieron preguntas sobre el rendimiento a
largo plazo de implantes relativamente rígidos. porque obviamente no hay necesidad de un
implante para estar en su lugar después de una fractura ha curado. Por encima de esto, un
implante puede tener efectos adversos a largo plazo sobre la estabilidad ósea, porque la
presencia del implante puede impedir que el hueso vuelva a su máxima resistencia en una
situación fisiológica dada. Una cantidad considerable de investigación científica y clínica se
invirtió a través de los años con el resultado de que todos los materiales mencionados
anteriormente interfieren con el medio ambiente biológico en cierta medida. Sin embargo, la
interpretación de esos resultados y su relevancia clínica es discutida de manera controvertida.
Además, la extracción del implante siempre significa una intervención quirúrgica adicional con
los riesgos asociados resultantes de la cirugía y / o anestesia, y con costos adicionales. La
intención de los científicos era encontrar un material biocompatible sin la necesidad de rernoval.
idealmente un implante biodegradable que desaparecería completamente después de que una
fractura se haya curado.
Las primeras experiencias con la corrosión de la interna! fijación de vicios hechos de acero
inoxidable y los informes sobre las reacciones alérgicas han impulsado la práctica de la
eliminación de implantes. El desarrollo y distribución mundial de implantes de titanio puro para
aplicaciones craniomaxilofaciales. que han mostrado biocompatibilidad sin evidencia de
reacciones secundarias adversas. y que son ampliamente utilizados como implantes
permanentes para la rehabilitación dental, ha superado la necesidad de la remoción del implante
como técnica principal. Por lo tanto, cada decisión para la eliminación de un implante no
reabsorbible debe tener una clara indicación individual dependiendo del material y también de
la situación clínica.

Eliminación antes de la finalización de la cicatrización de la fractura

Las indicaciones para retirar y reemplazar los implantes durante la cicatrización de la fractura
son principalmente problemas causados por placas fracturadas. placas mal colocadas, o
hardware suelto (como tornillos sueltos) con o sin infección consecutiva. La infección sola con
material de osteosíntesis adecuadamente en su lugar no es una indicación para la remoción del
implante. La curación de fracturas en un área infectada es posible. pero sólo si no hay
movimiento interfragmentario y una estabilidad adecuada, por lo general bajo la condición de
fijación portadora.

Remoción después de la curación de fractura

Las indicaciones absolutas para quitar los implantes metálicos después de que una fractura se
haya curado están relacionadas principalmente con placas y tornillos fracturados o sueltos.
problemas de infección y / o penetración del hardware a través de la envoltura del tejido blando.

Las indicaciones relativas a la remoción del implante son potenciales en las terferencias de los
implantes con intervenciones quirúrgicas adicionales, tales como las operaciones de los senos
después de fracturas de la parte media de la cara, procedimientos de aumento óseo o
rehabilitación dental, para la colocación en posición de los implantes dentales.

En niños, la retirada de implantes metálicos todavía se recomienda. Los huesos en expansión y

en crecimiento tienden a sobrecargar los implantes metálicos, lo que conduce a un cambio
relativo en la posición de una planta, que finalmente puede incorporarse al hueso o incluso
aparecer en el lado opuesto. Este fenómeno ha sido falsamente denominado "mlgration de
placa", que es un nombre inapropiado porque no hay movimiento activo (migración) del
implante, sino una traducción pasiva. Sin embargo, en la cirugía craneofacial esta traducción
puede conducir a un desplazamiento intracraneal de dispositivos de fijación metálicos. Sorne
cirujanos creen que dejar implantes en el midface y la mandíbula puede tener un impacto
negativo en el crecimiento, incluso si hay controversia! informa sobre problemas de crecimiento
después de la atención traumatológica en niños.
Otras indicaciones relativas surgen de las preocupaciones individuales del paciente, tales como
placas palpables. placas visibles a través de capas de piel superpuestas, sensibilidad al frío, o
perturbaciones no específicas y no especificadas.

Sin embargo, la gran mayoría de los dispositivos de fijación de titanio puro no reabsorbibles no
causan ningún problema durante o después de la curación de la fractura. Por lo tanto,
generalmente no hay ninguna indicación objetiva para su eliminación.
Protección contra el estrés

Las placas para fijación interna reducen la carga en el sitio de la fractura para prevenir el
movimiento interfragmentario y apoyar la cicatrización de la fractura. Los términos "protección
contra el estrés" o "protección contra el estrés" se usaron por primera vez en la cicatrización del
esqueleto largo para describir cambios estructurales desfavorables en la forma de porosis bajo
las placas respectivas en las zonas fracturadas después de la cicatrización. Este efecto se cree
que es el resultado de la reducción de la tensión (carga) causada por las placas. Mientras tanto,
se hizo evidente que la porosis cortical en los huesos largos era principalmente el resultado del
suministro de sangre periosteal emparejado debido a la presión de las placas contra la superficie
ósea. Los perfiles de placa de contacto bajo ayudaron a superar este problema. En la zona
craniomaxilofacial, la abrumadora mayoría de los datos publicados muestran que no existe una
buena evidencia de un efecto negativo de la llamada protección contra el estrés ni en la
mandíbula ni en la parte media. Hallazgos experimentales, apoyados por observaciones clínicas.
muestran que no hay signos de osteoporosis o atrofia ósea en pacientes con implantes no
reabsorbibles de cualquier tamaño disponible en su lugar. Prevención de la "protección contra
el estrés" hoy en día no es un argumento válido para la eliminación del implante.

lmplantes y secundariotrauma
La estructura y las propiedades biomecánicas del esqueleto facial ayudan a proteger las
unidades funcionales. como las bolas del ojo y el cerebro. en caso de lesión. Los dispositivos de
fijación colocados internamente, que se dejan en su lugar después de la cicatrización ósea,
pueden cambiar el comportamiento biomecánico de la parte del esqueleto facial donde se
encuentran. Se está discutiendo si este cambio de comportamiento biomecánico puede
conducir a patrones de fractura atípicos y quizás más complejos en el caso de trauma secundario,
lo que puede presentar mayores riesgos para lesiones de unidades funcionales. Sin embargo, un
trauma secundario con fracturas secundarias en un área idéntica es muy raro y no hay datos
relevantes disponibles hasta ahora para apoyar la tesis de que se pueden observar patrones de
fractura más complejos en estos casos.

Efectos secundarios adversos de los implantes de titanio

La mayoría de los implantes metálicos aprobados para el trauma y la reconstrucción de hoy
están hechos de titanio puro. El cuerpo humano está saturado de titanio, ningún tio soluble
adicional puede así convertirse en activo. Los implantes de titanio, tal como se utilizan en el área
craniomaxilofacial, son totalmente biocompatibles y no se conocen efectos adversos para la
salud hasta ahora.
Efectos sobre la imagen y radioterapia medica

Los rayos X y la tomografía computarizada (TC)

La atenuación y retrodispersión de los rayos X de diagnóstico médico es una función de la
energía de la radiografía, el grosor y la densidad del objeto y los números atómicos de los
constituyentes. Mancha menos acero y aleaciones de cobaltchromemolybdenium, que tienen
densidades dos veces el de titanio. disminución de la penetración de la pluma de rayos x en tres
órdenes de magnitud más que el titanio. y cuatro órdenes de magnitud más que el calcio. Así,
en comparación con el acero inoxidable, el grado de creación de artefactos con implantes de
titanio no es relevante en casi todas las situaciones clínicas.

La resonancia magnética (MRI)

La resonancia magnética se basa en la respuesta de sustancias a campos magnéticos estáticos
y dinámicos de magnitudes significativas. Las preocupaciones básicas que surgen con objetos
metálicos en un campo magnético son la introducción de artefactos en el arma de diagnóstico.
movimientos del implante dentro del campo magnético. o producción de calor o corriente
eléctrica en el sitio del implante. Los materiales ferromagnéticos son de mayor preocupación.
Diferente del acero inoxidable, la capacidad de ferromagnetismo de tita niurn es muy baja. Por
lo tanto, sólo provoca artefactos de imagen mínima o retrodispersión.

Terapia de radiación
Debido a los fenómenos de retrodispersión, la distribución de la radiación alrededor de las placas
y tornillos es motivo de preocupación cuando se requiere radiación post-operativa. En
comparación con las radiografías de diagnóstico, ¡externa! la terapia de radiación de haz tiene
una penetración mucho mayor y diferentes características de absorción. Informes mostraron
dosis elevadas en un 1015% con titanio en la interfase de tejidos planos y 1525% con acero
inoxidable debido a efectos de retrodispersión. Estudios recientes no encontraron un aumento
significativo de las dosis de radiación en las proximidades de las plantas de titanio. Como
consecuencia, no se recomienda la retirada rutinaria de la placa antes de la radioterapia
postoperatoria.

Aumento de los riesgos asociados con la remoción tardía del implante a una edad superior
Un argumento para promover la remoción temprana del implante después de la curación o
reconstrucción de fractura es el hecho de que la remoción tardía del implante puede ser
necesaria después de muchos años debido a cambios secundarios, por ejemplo exposición a la
placa después de la atrofia de la cresta alveolar. Después de un intervalo de muchos años la
condición general del paciente puede haber cambiado para peor. creando así un escenario de
riesgo innecesario que no habría estado presente en la remoción temprana del implante. Sin
embargo, las indicaciones para la remoción tardía del implante son muy raras y no hay evidencia
estadística de que un riesgo aumentado de complicaciones en estos casos presente un problema
clínico que sea estadísticamente más significativo que los problemas potenciales asociados con
la remoción rutinaria temprana del implante.

Resumen

En resumen, además de las indicaciones absolutas mencionadas anteriormente, no se puede dar

ninguna recomendación general para la eliminación del material de osteosíntesis metálico.
Debe señalarse que es en primer lugar la decisión del paciente, si él o ella quiere que los
implantes sean removidos o no.
1.5.10 Técnicas de fijación mandibulomaxilar (MMF)
La fijación mandibulomatosa (FMM) intraoperatoria y correcta, frecuentemente denominada
fijación intermaxilar (FMI), es clave para el éxito en el establecimiento o preservación de la
relación oclusal de las mandíbulas superiores e inferiores en la cirugía reconstructiva y
ortognática.
Históricamente, la inmovilización mandibulomaxilar se ha documentado durante más de 2.000
años y una variedad de diferentes técnicas y dispositivos se han desarrollado con el tiempo en
estrecha relación con la evolución de la atención de trauma y la investigación de materiales.
Especialmente durante el siglo pasado, una multitud de nuevos métodos y refinamientos se
establecieron.
La discusión sobre la necesidad de MMF en combinación con la reducción abierta e interna! la
fijación en patrones de fractura simple es controvertida, pero no hay duda acerca de su
necesidad en fracturas complejas.
En este contexto debe tenerse en cuenta que internas. las técnicas de fijación sin o en
combinación con dispositivos inadecuados para fijar la oclusión pueden conducir a fallos
prevenibles, especialmente en manos de cirujanos inexpertos.

Consideraciones básicas

La idoneidad de los dispositivos MMF depende de severa! criterios. tales como stabílíty.
aplicabilidad en pacientes dentados y edéntulos, niños y adultos. la inmovilización a corto y largo
plazo. daño adicional al paciente (dolor, dientes, ginebra), riesgo para el cirujano (como lesiones),
tiempo de instalación, costos y otros.
Las principales indicaciones en trauma son:
• Estabilización temporal de fragmentos en casos de emergencia antes del tratamiento
definitivo
• Fijación intraoperatoria en combinación con fijación interna
• Utilizar como banda de tensión
• Fijación a largo plazo en el manejo no quirúrgico
• Fijación de dientes avulsos y fragmentos de cresta alveolar.

MMF también se utiliza para el mantenimiento de la oclusión en la reconstrucción dibular del

hombre y para el control de la distancia interalveolar mientras se reconstruyen las crestas
alveolares o el maxilar. En la cirugía ortognática se requiere MMF intraoperativamente para
asegurar la nueva relación de la mandíbula antes y durante la operación interna. fijación.
Postoperatoriamente, el dispositivo de fijación puede usarse para fijar elásticos de guía para el
entrenamiento funcional o en complicaciones. p.ej. malas divisiones como un soporte para una
cicatrización sin complicaciones del hueso.

Opciones de Fijacion Maxilomandibular

Se ha descrito una multitud de dispositivos de inmovilización. La mayoría son dientes, como
ligaduras de alambre. barras de arco. férulas del casquillo, splints pegados del molde.
abrazaderas, y fijación automática de plástico circulares dientes / bucles.
Otros se fijan al hueso. tales como dentaduras y splints. placas, clavijas y tornillos.
Según las escuelas de medicina de los diferentes países hay preferencias por una u otra técnica,
en su mayoría pendiente de tradición y no de ciencia.

Dispositivos nacidos de dientes

3.1 Fijación del cable

Existen muchas técnicas diferentes para la fijación del alambre. Lazos de hiedra. Ernst ligaduras,
Stout intermaxillary bucle de cableado, y Obwegeser multiple loop de cableado son sólo algunos
de los más populares.
Las técnicas de fijación de alambre para MMF tienen una estabilidad algo reducida. Las
características favorables son los procedimientos rápidos y sencillos y la disponibilidad casi
irrestricta y rentable. Unas características favorables son la falta de estabilidad, la falta de
tensión adecuada en combinación con la interna. fijación. trauma a la encía y riesgo de extrusión
de dientes. Por lo tanto, la fijación de alambre se indica principalmente en casos de emergencia
para inmovilización a corto plazo en una denierción completa o parcial antes de la cirugía, y en
casos seleccionados con patrones de fractura simple para la fijación intraoperatoria. Severa) se
deben mencionar aspectos importantes antes de comenzar:
• En el caso de maloclusión grave puede ser imposible para usar ligaduras de alambre.
• Los dientes flojos no deben ser incluidos en las ligaduras.
• Las ligaduras de la mandíbula superior e inferior deben estar en una posición simétrica opuesta
para la inmovilización correcta.
• Medica) los profesionales se enfrentan con el riesgo de contaminación por accidentes con
pinchazos.
Dos de las técnicas más populares y técnicamente similares, el uso de bucles Ivy y ligaduras de
Ernst, se describen brevemente aquí.

Bucles lvy (Ivy Loops)

Posicionamiento e inserción de las ligaduras: Doblando un alambre a las mitades, se crea un
pequeño lazo en la parte media girándolo alrededor del eje de una abrazadera. Los dos extremos
de alambre libres están colocados interdentalmente desde el lado del buceo entre dos dientes
estables. Los extremos del alambre se envuelven alrededor de cada diente perforador y se
retroalimentan a través del siguiente espacio intermedio dental. El alambre posterior se pasa a
través del bucle original y luego se aprieta girando los extremos anterior y posterior del alambre
juntos. El mismo procedimiento se realiza para el otro arco dental, directamente opuesto al
primer bucle Ivy. Los bucles se pueden apriete cada vez más sobre el alambre para disminuir el
tamaño y la longitud del bucle. El MMF se logra finalmente pasando y apretando un segundo
alambre a través de dos bucles opuestos de Ivy o colocando bandas elásticas sobre los bucles si
se prefiere.

Fig. 1.5.10-la-e bucles lvy.

a) Se crea un pequeño lazo con un cable de 0,4 mm.
b) Después de pasar ambos extremos libres a través del espacio entre los premolares, los extremos del alambre se pasan a
continuación alrededor de esos premarinos y se retroalimentan a través del siguiente espacio intermedio dental.
c) El cable distal pasa a través del bucle original.
d) Los extremos del alambre se retuercen entonces juntos y el exceso se corta. El mismo procedimiento se realiza en el arco
dental opuesto.
e) Por último, la fijación mandibulomaxilar se logra pasando un alambre a través de los dos bucles opuestos, que luego se aprieta.
Ernst ligaduras
Posicionamiento e inserción de la unión: Se aplica una ligadura de Ernst a dos dientes vecinos.
preferentemente los premolares.
Un extremo del alambre se pasa del lado buceal a través del espacio interdental entre el canino
y el premolar. El otro extremo se pasa entre el segundo premolar y el molar. ¡Ambos extremos
se retroalimentan desde el palatal / lingual al bucea! a través del espacio interdental entre los
premolares 4 y 5. Un extremo de alambre debe pasar por debajo. el otro en la parte superior de
la parte horizontal del cable en el bucea! lado. Al retorcer con el tornillo, el cable se aprieta.
Las ligaduras se colocan en cuatro secciones de los arcos dentales en una posición simétrica.
MMF se logra torsionando los extremos de alambre de dos ligaduras opuestas juntas, después
de asegurar la oclusión apropiada (Fig. 1.5.10-la-b). Se debe tener cuidado de no romper los
cables en este punto ya que sería necesario reiniciar el procedimiento. Los extremos del alambre
se cortan y se doblan hacia la superficie dental para proteger la mucosa oral.

Fig. 1.5.10-2a-b Ligadura de Ernst.

a) Se coloca un alambre de 0,3 ó 0,4 mm entre y alrededor de los premolares. Los dos extremos están retorcidos juntos.
b) Después de la colocación de dos ligaduras opuestas en el área premolar de ambas mandíbulas, estas ligaduras se retuercen
entre sí.
3.2 Barras de arco
Las barras de arco son dispositivos de diente para MMF de pacientes dentales.
Pueden utilizarse:
• Para la estabilización temporal de fragmentos en casos de emergencia antes del tratamiento
definitivo
• Como banda de tensión en combinación con rigidez interna! fijación
• Como fijación a largo plazo para el manejo de fracturas no quirúrgicas
• Para fijación de dientes avulsos y fracturas de cresta alveolar

Debido a esta extensa aplicabilidad, las barras de arco todavía se consideran el patrón oro para
MMF. Las ventajas son la estabilidad, la simplicidad del procedimiento y la posibilidad de fijar
dientes flojos. Las desventajas son la dolorosa y timecon suming aplicación, el daño a la encía
asociado con severa! tipos de barras arqueadas y el alto potencial de accidentes con pinchazos
con riesgo de inoculación de material infectado.
Se utilizan diferentes tipos de barras de arco. ¡Vienen como medica hecho a la medida o
fabricado comercialmente! herramientas. Las barras de arco hechas a la medida permiten la
colocación precisa de la barra para evitar daños a los tissues suaves circundantes, si se aplica
correctamente. El tiempo de inserción es corto. La desventaja es la necesidad de un técnico
dental experimentado que no siempre está disponible. especialmente en casos de emergencia.
Barras de arco fabricadas comercialmente, muy lejos. son Schuchardt, Erich, y barras de arco de
Dautreys. Las barras de arco están disponibles en aluminio, acero inoxidable. y hoy en día
también titanio, así como diversas aleaciones.

Si se aplican barras de arco de Befare, se debe comprobar la oclusión. El objetivo es lograr la

interdigitación completa de los dientes con contactos regulares. En caso de maloclusión severa,
como una deformidad profunda de la mordedura. puede ser imposible usar barras. Para tener
vectores de tensión calculables entre los bucles dibulomaxilares de alambre o elastícs colocados,
debe haber un posicionamiento simétrico de los ganchos en la mandíbula superior e inferior.
Este es un entrenamiento funcional muy importante con elasticidad. Si las barras de arco se usan
a largo plazo, los dientes deben ser fluorados para evitar la mineralización en la zona de contacto
entre la superficie del diente y la barra. Dos de los tipos prefabricados más comunes de barras
de arco. Schuchardt y Brich, se describen brevemente.
Barras de arco de Schuchardt

Las barras de arco prefabricadas deben ajustarse en forma y longitud a la situación individual.
Las barras de arco no deben dañar la encía. Hay barras de arco Schuchardt disponibles con topes
oclusales para evitar la migración de la barra a la encía. En una dentición completa la cantidad
de paros oclusales se puede reducir a uno en cada lado y uno en el frente.
La fijación de Befare, las barras se adaptan estrechamente a los dientes. Si se necesita la máxima
estabilidad. por ejemplo, fíxación a largo plazo en múltiples fracturas, la barra se corta detrás del
segundo molar. Si la estabilización reducida es adecuada, por ejemplo. lejos fijación temporal
en las fracturas condilares del cuello, la barra se puede recortar detrás del segundo premolar.
Para máxima estabilidad. la barra se fija a cada diente sano (Fig. 1.5.10-la-c).
Los dientes avulsos aislados en combinación con fracturas de mandíbula se pueden estabilizar.
Para la immobilización a largo plazo. bandas de tensión o fijación de dientes avulsos. Schuchardt
recomendó el uso de metacrilato. Methamethacry tarde se coloca en una capa delgada sobre la
superficie vestibular de la barra y los alambres (Fig. 1.5.10-ld-e). Los objetivos son proteger los
alambres y las barras contra el aflojamiento bajo la función, para mantener los alambres y las
barras en la posición deseada que previene migración sobre la gingiva, y para cubrir todos los
extremos afilados del alambre protección alejada de los tejidos suaves circundantes. Para MMF
de corto plazo, las barras de arco se usan típicamente sin metacrilato.
Después de retirar los topes oclusales. se establece la oclusión y se insertan de forma simétrica
bucles de hilo de caucho o de 0,5 mm. Se logra una inmovilización estable de las mandíbulas en
máxima intercuspidación (Fig. 1.5.10-lf).

Fig. 1.5.10-la-f Arcos de arco de Schuchardt.

a) La barra prefabricada de Schuchardt ajustada y cortada en longitud a la situación individual. Los topes oclusales evitan la
migración hacia la encía. Un primer bucle con un alambre de 0,3 mm se coloca alrededor del segundo premolar izquierdo, un
extremo por encima y el otro por debajo de la barra de arco.
b) Después de pasar los alambres alrededor de cada diente, se retuercen y se cortan a la longitud.
Fig. 1.5.10-la-f (cont.) Barras de arco de Schuchardt.
e) Se colocan unos extremos de alambre I en la barra del arco.
d) El metacrilato se coloca en una capa delgada sobre la barra y cubre los alambres.
e) Después de retirar los topes oclusales, los extremos se suavizan con una muela.
f) La fijación lntermaxilar se realiza con alambre de 0,5 mm o elásticos.

Erich arco bares

Erich arco barras pertenecen a los dispositivos más populares para MMF. Generalmente están
hechos de una aleación relativamente blanda, no tienen topes oclusales. La fijación a los dientes
es similar a la fijación de las barras de arco de Schuchardt (Fig. 1.5.10-4).

Fig 1.5.10-4 MMF con barras de arco Erich. Como barras de arco de Schuchardt,
Las barras del arco de Erich se fijan a cada diente del hea thy con los lazos del alambre de 0.3 milímetros. La fijación intermaxilar
se realiza con elásticos que se colocan sobre los ganchos de las barras.
Brackets
Estos dispositivos de diente se unen directamente a la superficie del diente. Usualmente
utilizados para el tratamiento ortodóncico, también se pueden aplicar para MMF. Se usan
comúnmente en o cirugía cognitiva y en casos de trauma seleccionados con dentición
permanente completa y dientes sanos. Las ventajas son la aplicación no invasiva y la simplicidad
del procedimiento. Las desventajas son la necesidad de acceso a la tecnología en emergencias,
el problema de mantener las superficies de los dientes secos para la unión, los costos. y el riesgo
de extrusión de dientes individuales cuando se utilizan para la fijación a largo plazo.

4 Dispositivos óseos

Recientemente, los dispositivos de hueso han ido ganando popularidad para la inmovilización
mandibulomaxilar. Además de ganchos atornillados anclados. tornillo anclado 2 o 3 placas de
agujero ("hang er piares"). y los tornillos de síntesis de osteo convencional fijados
transmucosamente como retenciones para MMF, hoy en día se encuentran disponibles
comercialmente kits específicos con tornillos IMF especializados. La mayoría de estos tornillos
son autoexcavables y autocargables con cabezas de tornillo que ofrecen una geometría especial
para servir como retención de cables o elásticos.

La creciente popularidad se debe a la rápida inserción, bajo riesgo de accidentes de pinchazo

para los cirujanos, falta de tracción en los dientes. p.ej. en la cirugía ortognática, y la facilidad de
la eliminación. La fuerte promoción comercial se centra en estas ventajas, pero también hay que
tener en cuenta que existen considerables desventajas opcionales como lesiones de las raíces de
los dientes, daños en los tejidos blandos (mucosa y nervios). desplazamiento indeseado de
fragmentos por rotación hacia fuera, fracturas de tornillo, y aflojamiento. El entrenamiento
funcional postoperatorio con los elásticos se hace más difícil debido a los puntos de retención
adecuados para la orientación direccional.

Las indicaciones típicas son inmobilizaciones intraoperatorias a corto plazo, especialmente para
el tratamiento de patrones de fractura simple en cirugía ortognática y reconstructiva.

El uso de placas. clavijas y tornillos se limita en fracturas severamente complicadas y

desplazadas, en fracturas segmentadas inestables, en fracturas del proceso alveolar. y en niños.
si las yemas de los dientes están todavía en su lugar.
Aspectos importantes antes de aplicar los dispositivos óseos son:
• Comprobación de la posición de las raíces del diente. el nervio infraorbitario y mandibular
• Posicionar los tornillos o pasadores de forma simétrica de la mandíbula a la mandíbula si es
posible
• Evitar la interferencia con el abordaje quirúrgico e internas. dispositivos de fijación.

Tornillos IMF

Los tornillos de fijación intermaxilar (IMF) están hechos de acero inoxidable. Son autodrilling y
selftapping. La cabeza del tornillo es alargada y contiene dos orificios en una orientación
cruciforme para la colocación del alambre.
La inserción del tornillo se puede realizar directamente a través de la cámara. Se debe tener
cuidado de que la cabeza del tornillo no comprima la encía cuando esté completamente
asentada. Existen varios patrones de colocación de tornillos del FMI y son dictados por la
ubicación de la fractura. Las áreas para la aplicación del tornillo están limitadas por las raíces del
diente y la posición del nervio infraorbitario y del nervio alveolar inferior. La colocación
recomendada de los tornillos del FMI es superior a las raíces de los dientes maxilares e inferiores
a los mandibulares. y eíther lateral o medial al eje largo de las raíces caninas.
Para los hilos de MMF 0.4mm se insertan a través de los agujeros del tornillo del FMI. Las
conexiones de alambre también pueden enrollarse alrededor de las ranuras de la cabeza del
tornillo. Antes de apretar los alambres, se debe establecer la clo - sición correcta. Para mayor
estabilidad, se puede aplicar cableado en un Xpattern. AEn este caso, se pueden insertar los
elásticos (Fig. 1.5.10-5).
Al examinar los resultados de acuerdo con la técnica originalmente recomendada, se han
reportado algunos problemas. Una falta de estabilidad puede ocurrir dueto la distancia larga
entre los tornillos del IMF que se puentea con los cables no rígidos.
Además, el apriete de los alambres anteriores puede crear una mordida abierta posterior. Para
superar este problema se pueden utilizar tornillos adicionales del IMF o ligaduras de Ernst en la
dentición posterior. El apriete excesivo de los hilos puede conducir a una rotación hacia afuera
de un fragmento debido al uso de la posición de los tornillos y el brazo de palanca largo. Otros
problemas son el enterramiento de cabezas de tornillo en los tejidos blandos. especialmente en
el vestibulo mandibular anterior, y la interferencia de los bucles de alambre con los bordes
incisivos superiores o facetas caninas.
Con la investigación y la experiencia en el campo de la colocación del tornillo cerca y entre los
dientes, principalmente procedentes de la aplicación miniscrew en ortognática, se han
desarrollado nuevos tipos de tornillos que también se pueden utilizar para técnicas MMF.

Fig 1.5.10-5 MMF con tornillos especiales del IMF situados enfrente de uno a en ambas mandíbulas. Se insertan cables de 0,4
mm a través de los tornillos del FMI.

Placas
En los pacientes dentados llamados "placas colgantes" se puede utilizar para MMF cortocircuito.
Para ello, se cortan piezas de 2 o 3 orificios de una placa de adaptación de 2,0. Estas piezas están
dobladas en forma ligeramente angular o como pequeños ganchos. Después de utilizar un
taladro de 1,5 mm, las placas de 2 orificios se fijan monocor- ticamente con tornillos de 2,0 mm
de 6 mm de longitud en la posición planificada. Después de establecer la oclusión. El MMF se
realiza con cables o elásticos que atraviesan los orificios de la placa o alrededor de los ganchos
(Fig. 1.5.10-6). Comparado con los tornillos del FMI hay menos riesgo de daño a las raíces y
nervios del diente, especialmente en la cara lateral de la mandíbula.
En los pacientes edéntulos se pueden utilizar placas como placas de interar para fijar y guardar
la dimensión vertical entre las mandíbulas (Fig. 1.5.10-7).

Fig 1.5.10-6 MMF con placas de adaptación de 2 huecos 2.0.

 Fig 1.5.10-7 MMF en un paciente edéntulo, con una placa de adaptación que fija la medida vertical d entre las mandíbulas.

Fijación espino-mental

Esta técnica de boneborne es un método simple de MMF en pacientes dentados o portadores de

prótesis, especialmente con fracturas subcondylares. Bajo anestesia local se colocan ganchos de
alambre de acero en forma de S debajo de la columna nasal y ligeramente por encima de la
protuberancia mental en la región simfisaria y se fijan con tornillos pequeños. MMF se logra
utilizando ligaduras de alambre o elásticos. De forma similar a los problemas relacionados con
los tornillos del FMI, puede ocurrir el enterramiento de los ganchos en el vestibulo mandibular
anterior y la interferencia de los bucles de alambre con los bordes superiores de inducción (Fig.
1.5.10-8).

Fig 1.5.10-8 MMF con ganchos de alambre de acero en forma de S. Se utiliza una férula acrílica parcial para separar los elásticos
de los dientes delanteros.
Dentaduras o Gunning-typesplints

MMF en pacientes edéntulos o parcialmente edéntulos se puede lograr con la ayuda de

dentaduras postizas. Si no están disponibles, se pueden fabricar tablillas acrílicas.
Aspectos generales como la edad y la condición del paciente deben ser considerados.
Especialmente en pacientes ancianos el periodo de irnnobilización. que a menudo es doloroso,
debe limitarse a un mínimo y el uso a largo plazo debe evitarse siempre que sea posible.
Para los elementos de retención MMF se pueden aplicar a las prótesis dentales o férulas. Esto
puede lograrse fijando barras de arco. ganchos metálicos o tornillos en las dentaduras postizas
o férulas. Alternativamente, también se pueden usar tornillos IMF de hueso para MMF en casos
con suficiente material óseo.
La nutrición debe asegurarse reduciendo la parte acrílica retromolar de la prótesis dental o
creando un "orificio de alimentación" en la región incisiva de la prótesis o férula. La relación
mandibulomaxilar correcta debe establecerse bien mediante una intercuspidación oclusal
apropiada de las dentaduras postizas, o bien mediante el posicionamiento de topes en las
superficies oclusales de las férulas de Gunningtype.
Las prótesis o férulas se pueden fijar con cables de suspensión al hueso. tales como transalveolar.
zigomático o mandibular circunferencial, o, más fácilmente, con tornillos. La prótesis maxilar o
férula debe fijarse en la parte anterior compacta del paladar duro. La prótesis inferior se puede
fijar fácilmente en el área simfisaria debido al hueso denso en esta región. Uno o dos tornillos
suelen ser suficientes (Fig. 1.5.10-9).

Fig. 1.5.10-9 MMF con Gunning spints. Las prótesis dentales del paciente se fijan con tornillos a las mandíbulas, los incisivos se
retiran para crear un orificio de alimentación.
Aspectos importantes del prolongamiento a largo plazo del MFM

Si se planea un MMF a largo plazo, se deben respetar varios aspectos importantes. El paciente
debe ser provisto de un cortador de alambre o tijeras para cortar los elásticos o alambres en
casos de emergencia, para prevenir problemas de las vías respiratorias después de ernesis.
desmayo o ataque epiléptico, y el / ella o la escolta deben ser instruidos en su uso para permitir
el retiro urgente si es necesario.
Una buena higiene oral es obligatoria durante los periodos de inmovilización. Para este objetivo
un dispositivo de recogida de agua es útil. El uso de geles de fluoruro previene la
desmineralización y reduce el riesgo de caries.
Durante el período de inmovilización se debe controlar el peso corporal. El asesoramiento
nutricional y el uso de dietas blandas deben ser parte del tratamiento.
Se recomiendan citas de seguimiento semanales para comprobar la estabilidad de la relación
oclusal. La fatiga de los brazos, bruxismo, o la eliminación de los alambres o elásticos por el
paciente puede reducir la estabilidad y puede conducir a complicaciones prevenibles, por
ejemplo. maloclusión, falta de unión e infección.

Resumen

La fijación mandibulomaxilar (MMF) se puede lograr muchos dispositivos diferentes

dependiendo de las condiciones locales y generales del paciente, las necesidades médicas en
trauma, o cirugía cognitiva y ablativa o reconstructiva, la disponibilidad de tecnologías y apoyo
técnico. Los métodos AJI muestran ventajas e inconvenientes.
En pacientes dentados o parcialmente dentados, las barras de arco siguen siendo el estándar de
oro para establecer la oclusión. Han demostrado su utilidad en la inmovilización a corto y largo
plazo. Cualquier cirujano que se ocupe de cirugía craneofacial debe ser capaz de utilizarlos
correctamente. Los dispositivos con una estabilidad a largo plazo reducida no deben utilizarse
para la inmovilización a largo plazo.
En casos de emergencia y seleccionados, ligaduras de alambre, placas. tornillos y clavijas pueden
ser una alternativa a las barras de arco. El creciente interés en los dispositivos de fijación ósea
lleva en realidad a aumentar las actividades para crear mejores dispositivos.
En los pacientes edéntulos, las prótesis dentales o las férulas son herramientas útiles para MMF,
aunque se debe evitar el uso a largo plazo. En los casos seleccionados, el recubrimiento
interarquizado puede ser una alternativa.
2.1 Fracturas simfisarias y parasimfisarias
Anatomía y definición

La sínfisis de la mandíbula se define como la región entre las raíces de los incisivos centrales, y
la parasim physis como la región entre las raíces laterales de los caninos y los incisivos
centrales. Juntos pueden ser referidos como mentón o región mental (Fig 2.1-1).
Esta región se caracteriza por un hueso muy vascular cuya irrigación sanguínea proviene del
lado lingual de la barbilla a través de los músculos lingual y sublingual adjuntos. Además, las
ramas terminales de la arteria lingual pueden entrar directamente en el hueso. Bajo la carga
masticatoria pueden observarse ocasionalmente fuerzas de rotación en esta región particular;
esto debe ser considerado cuando se realiza la fijación interna.
Las fracturas lineales y oblicuas son la lesión característica en esta región. La fragmentación o
pérdida ósea es relativamente rara. Ocasionalmente, hay un fragmento de mariposa inferior
que, si es grande, puede implicar la inserción de la musculatura suprahioide, y por lo general se
asocia con un trauma de alta energía visto en lesiones de alta velocidad, como accidentes de
automóviles y disparos de pistola.
lmagenes
Las radiografías en dos planos, tales como un ortopantomograma (OPT) y una vista de
Clementschitsch, son suficientes (Fig 2.1-2 a-b). Una vista panorámica tiende a desenfocar el
centro (sección de la sínfisis), mientras que una CT es la única imagen que da una imagen clara
de ambos cortices (Fig. 2.1-3). En los casos en que se ha de tomar un TC de la cabeza debido a
lesiones adicionales, las exploraciones axiales suelen ser suficientes y se pueden utilizar en lugar
de películas planas.

Fig 2.1-2a-b
a) Orthopantomogram (OPT) de una fractura de la línea media.
b) Radiografía según C ementschitsch con fractura subcondílea a la izquierda.
Fig. 2.1-3 TC de una fractura de la línea media.

3 Abordajes quirúrgicos

Típicamente, se utiliza un enfoque transoral. sin embargo. en circunstancias especiales debe

considerarse un enfoque transcutáneo.
El enfoque estándar para el área de la barbilla es a través de un enfoque vestibular transoral. En
los pacientes dentados la línea de incisión normalmente se encuentra en la gingiva móvil a una
distancia de 81 Omrn hasta la unión entre la mucosa unida y móvil (Fig. 2.1-4). En los pacientes
edéntulos un cresta! se prefiere la incisión. Inicialmente, se hace una incisión más pequeña de
canino a canino. Algunos cirujanos prefieren cortar a través de la mucosa, los músculos faciales
subyacentes y el periostio derecho al hueso, otros prefieren rnobilizar la mucosa primero e
incisar los músculos y el periostio a un nivel diferente (Fig. 2.1-5a-b). Desde la incisión central
menor, los tejidos blandos más laterales pueden elevarse subperiostalmente para identificar los
nervios mentales y los agujeros mentales. Entonces el corte puede extenderse lateralmente sin
mayor riesgo de dañar permanentemente el nervio mental. La superficie labial completa de la
barbilla, incluyendo el borde inferior mandibular, puede estar expuesta a través de este enfoque.
Sin embargo, este enfoque no permite el control visual de la corteza lingual. En consecuencia,
bajo ciertas circunstancias, una externa. enfoque.
Fig 2.1-5a-b
a) Incisio paso a paso a través de la mucosa primero, seguido por la incisión a través de los músculos y el periostio.
b) Cierre de herida doble para el músculo y la mucosa.

Los abordajes transcutáneos también pueden ser considerados en casos de laceraciones

preexistentes en el área de la barbilla. De vez en cuando se indican cuando se produce una
descomposición significativa o una pérdida ósea. En casos raros se realizan secundariamente a
un abordaje transoral. cuando el reposicionamiento es difícil y el aspecto lingual tiene que ser
visualizado. Se realiza una incisión transcutánea planificada en el área submental, teniendo en
cuenta las líneas relajadas de tensión cutánea. Una incisión sub mental aislada también puede
hacerse en una línea curva directamente posterior al borde de la mandíbula. Se debe tener
cuidado de no extenderla demasiado lateralmente para evitar dañar la rama marginal del
nervio facial. En los casos en los que se requiere un abordaje submandibular más extendido se
recomienda una incisión en el pliegue submandibular (Fig. 2.1-6).

Fig. 2.1-6 Líneas de unión para abordajes transcutáneos después de pliegues de la piel.
Los abordajes transoral y transcutáneo están siempre cerrados en pacientes con material de
sutura reabsorbible o no reabsorbible (piel y mucosa solamente) dependiendo de la preferencia
del cirujano. Es importante reparar la muela mentalis cortada con suturas meticulosas para
evitar un mentón caído.

Técnicas de osteosíntesis

En el hueso sano, las fracturas en la región simfyseal y parasym physeal pueden ser tratadas con
éxito con una variedad de opciones. Estos incluyen miniplaca, placa de compresión o
osteosíntesis de tornillo de retraso. Las fracturas multifragmentarias, defectuosas y fracturadas
así como las fracturas de una mandíbula atrófica deben ser tratadas con placas de reconstrucción
de acuerdo con las técnicas descritas en el capítulo 2 .4 (Fracturas de calidad reducida). En las
fracturas no desplazadas y no motrices, ocasionalmente se puede considerar el tratamiento no
quirúrgico.
Antes de realizar la fijación interna con placas y tornillos, la fijación mandibulomaxilar (MMF)
debe aplicarse con barras de arco o férulas. También se pueden utilizar tornillos IMF.
La reducción del fragmento en el área de la barbilla puede realizarse manualmente, con la ayuda
de una pinza de reducción, o con un hilo de posicionamiento.

Placa de osteosintesis

La osteosíntesis de la miniplaca es probablemente la técnica más frecuentemente aplicada para

estas fracturas en todo el mundo. La técnica estándar consiste en la colocación de dos
miniplacas 2.0 o placas correspondientes del sistema Matrix con 4
o 5 agujeros. Una placa se coloca directamente sobre el borde inferior, la segunda placa se coloca
considerablemente más arriba en la porción central de la mandíbula debajo de las raíces del
diente (Fig 2.1-7a). Tanto las placas de bloqueo como las de no bloqueo pueden ser utilizadas.
Una placa es doblada y contorneada a la superficie del hueso primero. Esta placa se puede
colocar en el borde superior o inferior.
En las fracturas subcondílicas bilaterales en combinación con una fractura de la línea media,
presionando sobre los ángulos y la rama superior bilateralmente crea un hueco en la corteza
labial. Se aproxima la corteza lingual de la fractura mandibular y se corrige el ancho de la
mandíbula.
La fijación del tornillo para la placa superior es siempre mono cortical para evitar daños a las
raíces del diente (Fig. 2.1-Jb). Para la fijación de placa inferior es posible la colocación de tornillos
monocortical y bicortical.
Los miniscrews se insertan monocortically (sin pretapping) en el modo del selftapping. Si los
tornillos se insertan bicor- ticamente, el pre-ajuste reduce el par. Sin pre-preinstalación, existe
el riesgo de fractura o rozamiento de las cabezas de los tornillos cuando se utilizan tornillos
pequeños.

Fig 2.1-7a-b
a) La técnica estándar en la osteosíntesis de placa de la barbilla implica dos miniplacas de 4 o 5 agujeros 2.0.
b) La fijación del tornillo para la placa superior es siempre monocortical para evitar dañar las raíces del diente.

Osteosíntesis de la placa de compresión

Las placas de compresión en el área de la barbilla pueden colocarse en el centro de la sínfisis a

una distancia segura de las raíces del diente. Biomecánicamente, una placa de compresión en el
centro (zona neutral) de la mandíbula es suficiente para neutralizar todas las fuerzas dentro de
un rango normal. En este área se usa generalmente una placa de compresión de 4 pocillos, ya
sea una placa de compresión dinámica de contacto limitada (LCDCP) 2.4, una placa de fractura
universal 2.4, o una placa de compresión del sistema de mandíbula matriz. Se recomienda
encarecidamente el uso de una férula de banda de tensión o por lo menos de brida para
neutralizar las fuerzas de distracción en el borde superior de la mandíbula (Fig. 2.1-8).
Alternativamente, si la colocación de una férula de banda de tensión no es posible o no es
aceptable. una tesis de osteosina de placa de compresión se puede realizar en una técnica de 2
placas. En una osteosíntesis de compresión de 2 placas, una miniplaca se utiliza como una placa
de banda de tensión directamente debajo de los vértices de los dientes frontales. La segunda
placa es una placa de compresión que se coloca cerca del borde inferior de la mandíbula (Fig.
2.1-9). Después de la reducción, la placa de banda de tensión se aplica primero, usualmente con
una colocación de tornillo monocortical. Luego se inserta la placa de compresión.

Una placa de compresión está contorneada en primer lugar a la superficie del hueso, pero debe
ser ligeramente sobrerrecha para evitar la formación de huecos linguales durante el apriete de
los tornillos. Sólo un tornillo en cada lado de la línea de fractura se coloca de forma excéntrica
para ejercer compresión en la superficie de fractura. los
los tornillos de compresión se insertan excéntricamente hacia el exterior de los orificios de la
placa con la ayuda de un taladro guía (Fig. 2.1-lOa-b). Después de la colocación del tornillo. los
tornillos de compresión se aprietan alternativamente aplicando compresión en la interfaz de
fragmento. Los tornillos restantes se insertan de forma neutra hacia el interior de los orificios de
la placa con la ayuda de una guía de taladro (Fig. 2.1-11a-b).

Fig. 2.1-lOa-b
Ubicación del tornillo excéntrico en el orificio en forma de óvalo de un DCP a ambos lados de la fractura. La flecha de la guía de
perforación está apuntando hacia la línea de fractura. La guía excéntrica tiene una banda dorada. El apriete alternativo de los
tornillos conduce a la compresión de la fractura.
Fig 2.1-lla-b Colocación del tornillo neutro en los orificios exteriores después de apretar los tornillos internos. La guía de
perforación neutra tiene una banda de marcador verde.

4.3 Osteosíntesis de tornillo de retencion

La osteosíntesis de tornillo lagrimal es otro tipo de osteosíntesis de compresión. Típicamente,

se utilizan dos tornillos de 2,4 mm de retraso para evitar la torsión y para una mejor estabilidad,
pero un tornillo de ajuste de 2,4 mm en combinación con una férula de banda de tensión puede
ser suficientemente rígido.

Si se utilizan dos tornillos de retraso. se coloca un tornillo en el borde inferior mientras que el
segundo tornillo se coloca unos pocos milímetros más arriba del primer tornillo a una distancia
segura de las raíces del diente (Fig. 2.1-12a-b).

Primero se reducen los fragmentos. El orificio de deslizamiento para el primer tornillo se perfora
con una broca de 2,4 mm y una guía de perforación de 2,4 mm para la protección de los tejidos
blandos (Fig. 2.1-na-b). El agujero deslizante sólo penetra en el fragmento proximal. Termina en
la superficie de la fractura, creando un canal en el cual el tornillo se desliza. Después de
completar el canal de deslizamiento, se perfora un segundo canal en el fragmento opuesto
usando una broca de 1,8 mm y una guía de perforación de 1,8 mm.
Fig 2.1-12a-b
a) Posición de dos tornillos horizontales.
b) Con esta técnica, el hilo de rosca se acopla sólo al fragmento de fractura opuesto en la corteza lejana.

Fig 2.1-13a-b El orificio de deslizamiento se perfora al mismo diámetro que el exterior

del diámetro del tornillo (2,4 mm) utilizando una guía de taladrado de 2,4 mm.
Una guía de taladro de 1,8 mm se inserta en el orificio de deslizamiento para determinar la
dirección correcta para la perforación (Fig 2.1-14a-b). La profundidad se mide con un medidor
de profundidad. entonces se hace girar el canal de 1,8 mm (Fig 2.1-15a-b). El hueso cortical en el
que va a encajar la cabeza del tornillo está avellanado para permitir que la cabeza del tornillo
encaje cómodamente sobre el hueso, evitando microfracturas dentro de la capa cortical durante
el apriete y reduciendo la palpabilidad (Fig 2.1-16a-b). Finalmente, el primer tornillo se inserta y
se aprieta completamente. El segundo tornillo se inserta utilizando la misma técnica. Se puede
colocar en la misma dirección o desde el lado opuesto. No importa qué tornillo se inserte primero,
pero el segundo orificio debe perforarse sólo después de apretar el primer tornillo.

Fig. 2.1-14a-b El orificio de tracción se perfora al mismo diámetro que el núcleo del tornillo (1,8 mm) utilizando una guía de
taladrado de 1,8 mm.

Fig. 2.1-15a-b El orificio de tracción es roscado.

 Fig 2.1-16a-b Fresado para la cabeza del tornillo.

Tratamiento perioperatorio y postoperativo

La osteosíntesis de la miniplaca en la mandíbula es comúnmente vestida como serririgida. Los

pacientes se les permite funcionar completamente pasivamente (apertura bucal sin
restricciones). No se los pone en MMF, a menos que otras lesiones o circunstancias especiales lo
requieran. Se recomienda una dieta suave durante aproximadamente 4 semanas después de la
cirugía. En este período debe evitarse la función masticatoria completa sin restricciones. La
osteosíntesis de la placa de compresión y la osteosíntesis del tornillo de retraso son
funcionalmente estables, y no es necesaria una dieta blanda.

Los antibióticos perioperatorios se pueden considerar, pero no son necesarios a menos que el
área de la fractura muestre los signos primarios de la infección o contarnination, eg. con cuerpos
extraños.

Se recomienda encarecidamente que se tape los tejidos blandos de la zona de la barbilla durante
2 a 3 días para evitar una hinchazón significativa que pueda conducir a dehiscencia y cicatrización
secundaria del tejido blando (Fig. 2.1-11). MMF durante unos días también se puede utilizar para
immo bilizar los tejidos blandos.
Fig. 2.1-17 Se recomienda el vendaje de la zona de la barbilla durante 2 - 3 días después de la cirugía.

Complicaciones y trampas

Se debe tener cuidado de colocar las incisiones transorales como se describe. Una incisión
ubicada puede llevar a la curación secundaria del tejido blando y daño al nervio mental.
Se debe evitar dañar las raíces del diente mediante la colocación correcta del tornillo.
Especialmente en las mandíbulas masivas más grandes, el contorno exterior de los receptáculos
alveolares no indica siempre la localización anatómica de los ápices de los dientes. Un OPT
preoperatorio siempre muestra la longitud exacta de los dientes.

Las fracturas mandibulares simfisarias o parasimfisarias en conjunción con fracturas condilares

desplazadas bilaterales, particularmente en combinación con fracturas de la parte media
delimitadas, corren el riesgo de perder las dimensiones transversales del mandíbulo con el
resultado del ensanchamiento posterior. En tales casos es esencial comprobar el lado lingual del
mandíbulo después de la reducción y después de la osteosíntesis, si es necesario mediante una
incisión transcutánea.

Estas lesiones se fijan mejor mediante placas largas más largas en lugar de placas, tales como
placas de reconstrucción de 1 a 12 orificios para controlar el ancho de la mandíbula a través de
los ángulos. y los tornillos de retraso también pueden ser utilizados. Las miniplacas pueden no
ser lo suficientemente fuertes como para desafiar los escenarios biomecánicos.
2.2 Fracturas del cuerpo y del ángulo de la mandíbula
Anatomía y definición

El cuerpo lateral de la mandíbula se define como la porción distal a la canina (parasinfysis) pero
proximal al tercer molar. El ángulo de la mandíbula incluye la tercera región molar y la sección
del cuerpo y la rama (Fig. 2.2-1).
La anatomía del cuerpo de la mandíbula y el ángulo incluye el bucea bien definido! y corneales
linguales. hueso alveolar en el portien dental. un canal alveolar inferior situado central o
inferiormente, internamente el miohioideo. y la ex terna! canto oblicuo. El ángulo de la
mandíbula es más delgado inferiormente, con una concreción del bucea! y corteza lingual. Una
muesca antegonal se observa anterior al ángulo verdadero de la mandíbula.
Los músculos del ángulo mandibular y del cuerpo a menudo definen un patrón de fractura y las
incisiones de acceso diseñadas para diseccionar entre ellos y elevar las aponeurosis. Los
accesorios importantes del músculo son:
• Músculo masetero: borde lateral inferior / accesorio angular
• Músculo pterigoideo medial: accesorio de borde / ángulo inferior medial
• Músculo temporal: apófisis del coronoide en el borde anterior
• Músculo buccinador: fijación en el borde lateral / canto oblicuo externo
• Constrictor faríngeo superior: apego en el aspecto mediano del ángulo
• Músculo miohioideo: apego a lo largo de la cresta miohioidea bien definida
El cuerpo lateral de la mandíbula se caracteriza por la presencia de dos premolares y tres dientes
molares. El tercer molar, si todavía está presente, es a menudo afectado. parcialmente o
totalmente sumergido en tejido blando y hueso.

Fig. 2.2-1 El cuerpo lateral de la mandíbula (rojo): distal al canino pero proximal al tercer molar. Ángulo de la mandíbula (verde):
desde el área entre el tercer molar y la unión de la rama ascendente.
Los nervios periféricos aferentes somatosensoriales del cuerpo y la región del ángulo son
también factores a considerar en el trauma y en el interior. fijación de esta región (Fig 2.22):
• Nervio alveolar inferior: contenido en el canal alveolar inferior, que sale de la región premolar
desde el foramen mental tras el envío de los nervios incisivos a la sínfisis. El nervio mental se
curva hacia abajo justo antes de salir para proporcionar inervación del labio, la barbilla. y dientes
mandibulares.
• Nervio lingual: aproximadamente 12 mm medial a la in terna. canto oblicuo de la mandíbula
en el ángulo, moviéndose más medialmente en el suelo de la boca y tangue. Relaja la sensación
y el gusto (con la cuerda del tímpano) a los dos tercios anteriores de la tangue. Está en riesgo
durante la reducción y la fijación por tornillo del borde superior de la región de ángulo.
• Bucea largo! nervio: sensación al cheque y bucea! vestíbulo. Cruza la rama anterior por encima
del ángulo, y está en riesgo durante transara! incisión en el ángulo.
La inervación motora de la región incluye la división motora del nervio trigémino que suministra
los músculos de masticación. miohioideo y vientre anterior del músculo digástrico.
El nervio facial suministra los músculos de la expresión facial con las ramas marginal y cervical
en el triángulo subman dibular. Los depresores del labio y de la barbilla pueden sufrir parálisis si
no se presta atención a la rama mandibular marginal a medida que pasa a 010 mm por debajo
de la muesca antegonal del ángulo.

Fig 2.22 Nervios periféricos aferentes somatosensoriales del cuerpo y región angular.
Suministro de sangre

Mientras que el suministro de sangre y la oxigenación a esta región es generalmente excelente.

puede verse comprometida debido a traumatismos, incisiones de acceso, edad. y la enfermedad.
El suministro arterial al ángulo y al cuerpo incluye el plexo periósteo de los vasos, así como la
arteria alveolar inferior. Los pacientes edéntulos y ancianos rara vez tienen una arteria alveolar
inferior patente debido a arteriosclerosis y atrofia. En las situaciones de fractura esta arteria
puede ser a menudo dañada. Cuando el periostio está bloqueado. especialmente en fracturas
corporales multisegmentadas, los fragmentos pueden desconectarse totalmente y, bajo esta
condición, pueden compararse con un injerto óseo libre.
A menudo es difícil cerrar la mucosa en esta región. Todos estos factores predisponen las
fracturas trituradas a la infección.

Imagenes

Se requieren dos vistas, preferiblemente en ángulo recto, para fracturar eficazmente la imagen
del ángulo mandibular y del cuerpo. Los siguientes son de valor en la imagen de las fracturas de
la región del cuerpo y el ángulo:
• Orthopantomogram (OPT): el método de imagen universal estándar para la evaluación de la
mandíbula rara vez falla en identificar las fracturas del ángulo y el cuerpo. El nuevo OPT puted
de maíz puede ofrecer un contraste de flujo y un potencial de ampliación.
• Vista posteroanterior de la mandíbula: puede identificar la obli- gación de la fractura en el
cuerpo y la región del ángulo.
• Vista oblicua lateral de la mandíbula: una alternativa a OPT cuando no está disponible.
• Vista oclusal de la mandíbula: una vista intraoral de la película donde el bucea! y los aspectos
linguales de la corteza en la región del cuerpo y del ángulo se pueden delinear.
• La tomografía computarizada (TC) de la mandíbula: las vistas axial, coronal y sagital, así como
la reconstrucción 3D pueden usarse para identificar la mayoría de las fracturas así como para
delinear completamente la anatomía de la fractura. En raras ocasiones, la TC puede faltar
fracturas por el promedio del volumen que se anotan en OPT.
Rara vez, una fractura puede ser perdida por cualquier técnica de rayos x. Las fracturas que se
pierden no están desplazadas. En esta situación, los signos clínicos son las únicas claves para la
identificación.
Biomecánica

Como se señala en el capítulo 1.3.1 (Biomecánica del esqueleto crónico del cráneooma). después
de la carga axial, el cuerpo y el ángulo constituyen una zona de tensión en el borde superior (arco
den- tal), y una zona de compresión en el borde inferior. La zona neutra se encuentra en el centro
de la mandíbula y con frecuencia corresponde a la región del canal neurovascular. Bio
mecánicamente, el ángulo mandibular es una región desafiante porque los cambios anatómicos
del cuerpo a la rama conducen a un cambio de vectores durante la carga.

Patrones de fractura

Los patrones de fractura en el cuerpo mandibular dependen de la energía del impacto y del
vector. Pueden ser fracturas directas o indirectas. Son en su mayoría lineales, a veces con una
cuña basal o una superficie oblicua. La fragmentación se ve en el trauma de alta energía. La
mayoría de las fracturas del ángulo del hombre dible ocurren en la localización del tercer molar
y se extienden hasta la muesca antegonal anterior al ángulo verdadero. A menudo son oblicuas,
extendiéndose más hacia delante en la externa. oblicua que en la cresta oblicua interna. Una
trituración triangular en la cara inferior de la mandíbula es común.

Planificación del tratamiento

Las incisiones de acceso y los métodos propuestos de osteosíntesis se seleccionan antes de la

cirugía.
Manejo del tercer molar impacta
El tercer molar puede ser extraído o retenido cuando está asociado con la fractura. Los terceros
molares infectados, fracturados o totalmente movilizados deben ser eliminados antes o después
de la reducción y estabilización. Dependiendo de
la situación.
Manejo del nervio alveolar inferior
La evaluación neurosensorial preoperatoria está indicada para determinar si la neurotmesis
puede ser un factor en la selección del tratamiento. La reparación rnicroquirúrgica simultánea
de este nervio no se realiza comúnmente pero puede considerarse como una opción de
tratamiento.
Abordajes quirúrgicos

La fijación mandibulomaxilar (MMF) se aplica normalmente en el abordaje quirúrgico. Ambos

enfoques transoral y transcervical del ángulo y la región del cuerpo tienen su utilidad.
Para las fracturas de ángulo, el enfoque transoral estándar es un bucea! incisión vestibular
medial al bucea! almohadilla de grasa y lateral al músculo temporal que separa las fibras
bucinatorias. ¡Si el tercer molar no debe ser removido la incisión puede permanecer en el bucea!
vestíbulo. La incisión se libera en la mucosa bucal anterior- mente, llevándose el retraso por
detrás o por encima de la salida del nervio mental (Fig. 2.2-3).
Para las fracturas del cuerpo mandibular, el abordaje transoral es a través de una incisión
vestibular biselada en la raíz media de los pre molares para proteger la salida del nervio mental.
Circumfer disección subperiosteal entero alrededor del nervio mental se puede llevar a cabo
para revelar! la fractura y proporcionar espacio para la fijación. También son posibles incisiones
gingivales marginales.
El acceso transcervical es a través de los métodos estándar submandibulares. La atención a las
líneas de relajación de la piel de Langer permitirá una cicatriz estética. Disección aguda a través
de tejido subcutáneo, platysma. la fascia superficial de la inversión y el peri osteum se realiza. El
uso de un estimulador nervioso para evaluar y proteger la rama mandibular marginal del nervio
facial puede ser útil. Ligación de la vena facial y / o la arteria es a menudo indicado y puede ser
útil para la protección del nervio facial (Fig. 2.2-4a-b).

Fig. 2.2-3 Enfoque transoral para fracturas angulares. La incisión se libera en la mucosa bucal.
Fig. 2.2-4a-b Acceso transcervical del enfoque estándar submandibular.
a) Disección aguda paso a paso a través de la piel (línea roja craneal), platysma y fascia cervical superficial (línea punteada
caudal).
b) A menudo se indica la ligadura de la vena facial y / o arteria. La superficie ósea se alcanza en una capa debajo de la fascia
cervical superior.
Técnicas de osteosíntesis

MMF se aplica y la reducción de las fracturas se obtiene manualmente o con la ayuda de pinzas
de reducción. Si se aplica una barra de arco a través de una fractura en el segmento dental, se
debe eliminar el diastema en la fractura síte. Esto permite que la barra de arco actúe como una
banda de tensión.

Dependiendo de la calidad ósea, la cantidad y en circunstancias especiales, tales como la

descomposición o la pérdida de hueso, se indica una osteosíntesis de carga o una osteosíntesis
portadora. El reparto de la carga puede lograrse con las placas 2.0, o con las placas del sistema
Matrix Mandible, placas de compresión o tornillos de retraso.

La osteosíntesis de la miniplaca en el cuerpo lateral es típicamente formada por un transductor,

con una sola miniplaca en el centro de la mandíbula (zona neutra) y con tornillos que se acoplan
sólo a la corteza junto a la placa, es decir, inserción monocortical del tornillo (Fig 2.2-5). En el
ángulo, una miniplaca se coloca normalmente en la región del borde superior (zona de tensión),
ya sea en la cresta oblicua desde una aproximación transoral (Fig. 2.2-6a-b) o en la superficie
lateral superior de la mandíbula con la ayuda de instrumentación transbucal o un destornillador
angulado (Fig 2.2-1a-b). Se debe tener cuidado para evitar las raíces de los dientes. La fijación
monocortical permite una colocación segura. Si se utiliza una sola miniplaca, debe ser una
miniplaca de 6 orificios con tres tornillos a cada lado de la fractura.

Figura 2.2-5 Fijación de una miniplaca transoral en el centro de la mandíbula (zona neutra) con tornillos que sólo se acoplan a la
corteza junto a la placa.
Fig. 2.2-6a-b Fijación de la miniplaca en el ángulo de la mandíbula en la cresta oblicua.

Fig. 2.2-7a-b Fijación de la miniplaca en la superficie lateral superior de la mandíbula con la ayuda de instrumentación
transbucal.
En caso de contrafuerte de hueso reducido. por ejemplo, después de rernoval dientes de
sabiduría, cirujanos sorne prefieren usar dos miniplacas. uno en el superior y uno en el borde
inferior de la rnandible, con un mínimo de dos tornillos a ambos lados de la fractura (Fig. 2.2-8,
Fig. 2.2-9). La fijación de la miniplaca por sí sola es generalmente adecuada para fracturas bien
forzadas del ángulo y del cuerpo. Una fractura wellbuttressed no tiene comminution y hay
contacto adecuado de buen hueso en el sitio de la fractura. La masticación puede provocar una
inversión de fuerzas que da lugar a una apertura del borde inferior si sólo se estabiliza el borde
superior con una banda de tensión. El uso de una placa de suficiente rigidez mitiga este efecto.

Si se requiere mayor estabilidad, se puede realizar una osteosíntesis de placas de compresión

de carga compartida con una LC DCP 2.4, una placa de fractura universal 2.4, o una placa
correspondiente del sistema de Mandíbula Matriz. La osteosíntesis de la placa de compresión
se realiza en el borde inferior de la mandíbula; la fijación del tornillo es bicortical. Este tipo de
tesis de osteosina normalmente crea fuerzas de distracción en el borde superior de la
mandíbula y la superficie lingual. Para evitar una formación superior de la separación, las
bandas de tensión deben realizarse con una férula de banda de tensión o con una chapa de
banda de tensión. Se puede aplicar una férula de banda de tensión utilizando una barra de
arco, que puede reforzarse con acrílico (Fig. 2.2-10). Una fijación del cable mandibulomaxilar
no es lo suficientemente fuerte para la banda de tensión. A, se puede aplicar una placa de
banda de tensión cerca del borde superior de la mandíbula (Fig. 2.2-11). La colocación de
placas de compresión dinámica en el cuerpo y el ángulo suele ser posible con la protección del
nervio alveolar inferior, pero la evaluación preoperatoria de la ubicación de este nervio es útil.

Fig. 2.2-8. Doble placa de fijación con miniplacas para la fractura del cuerpo lateral mandibular ligeramente dislocado. La
fijación monocortical de la placa superior evita el daño de las raíces del diente.
 Fig. 2.2-9. Fijación de miniplaca con dos placas para una fractura de ángulo mandibular.

Fig. 2.2-10. bandas de tensión realizadas con una barra de arco reforzada con acrílico. además se coloca una placa de fractura
universal 2.4 en el borde inferior.
 Fig. 2.2-11. Doble placa de fijación con una miniplaca como una banda de tensión por encima del nervio mandibular, y una
placa de fractura universal 2.4 en el borde inferior de la manbible. La protección del nervio alveolar inferior debe ser
considerada.

La fijación con tornillo de retención es otra técnica para realizar la fijación de carga compartida.
Normalmente, la fijación del tornillo de retraso está indicada para fracturas con superficies
oblicuas. Para estabilizar estos, se pueden usar tornillos múltiples (por lo menos dos) en lugar de
una placa de estabilización. El principio para la colocación de estos tornillos de retraso es crear
compresión a través de la porción sagital de la fractura. Por lo menos dos tornillos
perpendiculares a la superficie de fractura son necesarios para la estabilidad 3D y para
neutralizar fuerzas ro tacionales (Fig. 2.2-12a-b).
La osteosíntesis de carga con técnica de reconstrucción sin bloqueo o cerradura está indicada
para fracturas con contrafuerte óseo reducido. tales como fracturas, defectos o fracturas
afectadas; fracturas de mandíbulas atróficas o fracturas retardadas de tratamiento con no unión
(capítulo 2.4, Fracturas en hueso de calidad reducida). Las combinaciones, por ejemplo, la
fijación de tornillos de retraso con fijación de placas, son posibles (Fig. 2.2-lla-b).

Fig. 2.2-12a-b Fractura oblicua estabilizada con fijación de tornillo lag. Se requieren al menos dos tornillos perpendiculares a la
superficie de fractura para la estabilidad 3D.
Fig. 2.2-13a-b Osteosíntesis de carga en una fractura oblicua del cuerpo lateral. La fijación regular de la placa combinada con la
técnica del tornillo del lag para el área oblicua.

Tratamiento perioperativo

El uso de antibióticos perioperatorios para la reducción abierta del cuerpo y la fractura de

ángulo sigue siendo controversia !. Los antibióticos deben administrarse a todos los pacientes
con fracturas cuando el tratamiento se retrasa. Si los antibióticos deben usarse de forma
profiláctica, se recomienda una aplicación parenteral de alta dosis preoperatoria con buena
cobertura anaeróbica grampositiva. La clindamicina, las penícilinas o las cefalosporinas de
primera generación son las más utilizadas. La aparición de una infección por estafilococo
aureus meticilinorresistente en el paciente con traumatismo maxilofacial ha alterado el
régimen profiláctico en algunos centros. Prefieren la penicilina broadspectrum en combinación
con el ácido clavulánico. Uso de drenajes en bucea! y las incisiones transcutáneas están a
discreción del cirujano.
Tratamiento postoperativo

AIJ métodos de estable internacional! la fijación de las fracturas de la región del cuerpo y del
ángulo debe tener como objetivo la restauración temprana de la función completa incluyendo
la dieta, las vías respiratorias y el habla. Sin embargo, las técnicas de fijación presentan
diferentes grados de estabilidad. No se indica ningún MMF a menos que sea necesario por
fracturas adicionales que hayan sido sometidas a tratamiento no quirúrgico (por ejemplo,
fracturas condilares asociadas).
Las placas de borde superior simples para fracturas angulares proporcionan suficiente
estabilidad cuando existe un buen refuerzo de la fractura en el ángulo de la mandíbula. Entre
los factores que pueden comprometer el refuerzo se incluyen la eliminación de las líneas de
fractura oblicua del tercer molar impactadas. o trituración en la frontera infe rior. Si en estas
circunstancias se realiza un recubrimiento superior de bordes sin una placa adicional en el
borde inferior, puede ser necesario un breve período de MMF. Un breve período de reposo de
tejido blando en oclusión usando MMF puede apoyar la curación del tejido blando.

Complicaciones y escollos

Durante la fijación, la visualización completa de la fractura puede ser problemática en el ángulo

y las fracturas corporales. La falta de identificación completa de la anatomía de la fractura
puede resultar en una fijación inapropiada. Se debe anticipar y controlar la apertura del borde
inferior durante el recubrimiento fronterizo superior, normalmente con una segunda placa. La
quema de la rama debido a una mala adaptación en el aspecto lingual de la mandíbula es
también un riesgo grave. La colocación del tornillo en el canal mandibular se puede evitar
mediante una planificación cuidadosa.
2.3 Fracturas del condilo, del ramo ascendente y del proceso
coronoide
Anatomía y definición
Las fracturas del área del cóndilo mandibular son comunes y representan el 9 - 45% de todas las
fracturas mandibulares en adultos y aproximadamente el 50% de todas las fracturas
mandibulares en niños. Muchos sistemas de clasificación describen fracturas condilares y
subcondílicas; ninguno es generalmente aceptado y universalmente utilizado. Esto presenta un
problema particularmente cuando se comparan los estudios de fractura del cóndilo. Hoy en día,
los sistemas de clasificación simple se utilizan ampliamente. Se dirigen a la localización
anatómica de la fractura y distinguen entre la cabeza condilar, las fracturas subcondíleas (Fig.
2.l-1) y condiciones patológicas como la dislocación de la cabeza condilar. También abordan la
angulación de los huesos que comprenden los segmentos de fractura y describen el contacto
entre los fragmentos.
En las fracturas de la cabeza condilar la línea de fractura puede correr dentro de la cápsula de la
articulación temporomandibular (TMJ), pero frecuentemente las fracturas de la cabeza condilar
tienen un componente extracapsular. Fracturas condilares de la cabeza del Sorne dividen
sagitalmente la cabeza, donde una porción permanece intacta con el resto de la rama. Las
fracturas subcondílicas se localizan debajo del cóndilo y pueden clasificarse en fracturas altas
(cuello condilar) y bajo subcondíleas. Las fracturas subcondílicas se localizan en la base del
proceso condilar a nivel o por debajo del nivel de la muesca sigmoidea.
Las fracturas por debajo de la muesca sigmoidea son fracturas de la rama mandibular
ascendente. Son posibles varios patrones de desplazamiento y dislocación del fragmento
proximal. Las fracturas condilares y subcondíleas suelen ser fracturas cerradas.
Las fracturas del proceso coronario son raras y pueden ocurrir sin la implicación del proceso
condilar. Las fracturas aisladas ocurren en combinación con fracturas cigomáticas o zigomáticas,
y se han descrito tipos submusculares submarginales marginales. Las fracturas coronoides
pueden ser una porción de un ángulo calculado y una fractura de la rama.
Imágenes

Para la planificación del tratamiento, la ubicación anatómica, la comminución de la fractura, el

grado de desplazamiento. y la dislocación se evalúan preoperatoriamente. El estándar mínimo
requerido es rayos X simples en dos planos apropiados, por ejemplo, proyecciones AP como la
vista de Towne, oblícuo lateral y radiografías panorámicas (OPT). Las fracturas de la cabeza
condilar a menudo no se ven en rayos x estándar. La tomografía computarizada (TC) o la
tomografía de haz cónico en los planos axial, sagital y coronal permiten una evaluación más
detallada de los componentes de la fractura y se consideran el patrón oro de los diagnósticos
preoperatorios (Fig 2.3-2a-b, Fig 2.3-3).

Fig. 2.3-2a-b. La tomografía computarizada permite una evaluación detallada del componente de la fractura.
a) vista coronal.
b) vista axial.

Fig 2.3-3. Las radiografías simples, como las radiografías panorámicas, son el estándar mínimo para la evaluación
preoperatoria.
En muchos centros las fracturas condilares de la cabeza y las fracturas del proceso coronoide se
tratan de forma no quirúrgica, aunque se han reportado resultados prometedores para el
tratamiento quirúrgico de las fracturas de la cabeza condilar. El cuello condilar, las fracturas
bcondílicas y las fracturas de la rama ascendente pueden tratarse de forma no quirúrgica o
quirúrgica mediante reducción y fijación abiertas.

La decisión a favor o en contra de la reducción abierta depende de los siguientes factores:

• Condición del paciente (es decir, lesión de la columna cervical)
• Cumplimiento del paciente
• Insuficiencia funcional (maloclusión, apertura limitada de la boca)
• Fracturas concomitantes de la mandíbula (cuerpo y sínfisis / parasinfisis, cóndilo bilateral) o del
lado medio (especialmente fracturas panfaciales)
• Dislocación de la cabeza condilar
• Grado de desplazamiento y contacto óseo en la interfase de fractura
• Estado de la dentición.

Tratamiento no quirúrgico

El tratamiento no quirúrgico (también llamado tratamiento conservador o reducción cerrada)

sigue siendo ampliamente practicado. Para la mayor parte de los fracturas pediátricas, las
fracturas no desplazadas, las fracturas sin o con sólo alteraciones funcionales menores y las
fracturas de la cabeza condilar, se pueden obtener excelentes resultados a largo plazo con el
tratamiento no quirúrgico. La administración no quirúrgica puede significar no tratamiento,
observación, y sobre todo un período de dieta blanda. Puede estar indicado para pacientes con
fracturas no desplazadas o ligeramente desplazadas de la región con dylar sin deterioro
funcional significativo. El tratamiento no quirúrgico también puede incluir la fijación ilíaca de
mandibuloma (MMF) durante un corto período de tiempo. Esto puede lograrse con dispositivos
dentales tales como barras de arco, bucles de alambre, soportes o dispositivos de anclaje de
huesos (ganchos, tornillos de fijación intermaxilar (FMI)). Para los elásticos MMF se utilizan
ampliamente. típicamente durante un corto período de hasta dos semanas. Este tipo de
tratamiento no quirúrgico está indicado para pacientes con problemas funcionales, dolor,
alteración de la oclusión y fracturas desplazadas.

El MMF se realiza más ampliamente con barras de arco, pero también puede realizarse con dos
mini ganchos transmucosales de acero inoxidable fijados con un tornillo de hueso, cada uno o
dos tornillos lMF anclados en el aspecto mediano anterior de la mandíbula y maxilaxa (Fig. 2.3-
4). Las barras de arco permiten MMF en una interdentación multicontacto. Los MMF
establecidos con puntos de contacto limitados (por ejemplo, tornillos lMF) pueden crear una
mordida abierta fraccionada.
Los tornillos lMF y los dispositivos de fijación de punto único no tienen flexibilidad.

Fig. 2.3-4 Fijación mandibulomaxilar (MMF) realizada por dos minifaldas transmucosas de acero inoxidable fijadas con un
tornillo de hueso cada una, ancladas en la cara mediana anterior de la mandíbula y maxilar.

Se debe tener cuidado de no dañar las raíces de los dientes. La fijación de los dispositivos
anatómicos es menor para el paciente en comparación con la aplicación de barras de arco, ya
que no es necesario abrir la boca. El MMF puede ser difícil de realizar si los pacientes están parcial
o totalmente desdentados, presentan deformidades de mordida preexistentes. o cuando son no
conformes. En contraste con los dispositivos anatómicos, MMF con barras de arco permite una
mayor flexibilidad con la terapia funcional postoperatoria con elásticos de guía, especialmente
si la colocación excéntrica es indicada (Fig. 2.3-5).
Después del tratamiento no quirúrgico, la función de la articulación temporomandibular (ATM)
depende de la regeneración del área condilar y de la adaptación de los tejidos. En los niños
menores de 68 años, el tratamiento no quirúrgico se considera el tratamiento de elección para
la mayoría de las fracturas condilares y subcondíleas debido al alto potencial de regeneración
del proceso con dylar en crecimiento. Sin embargo, en las fracturas subcondílicas severamente
dislocadas no siempre se consigue la remodelación restitucional y pueden producirse anomalías
de crecimiento con asimetría facial.
 Fig. 2.3-5 Los MMF con barras de arco y elásticos de guía permiten una mayor flexibilidad durante la terapia funcional
postoperatoria, especialmente si la colocación excéntrica se indica para corregir una desviación de la mandíbula.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico de las fracturas condilares desplazadas tiene como objetivo la

reducción anatómica y la restauración de la altura vertical de la rama mandibular ascendente
para restablecer la oclusión pre-lesión y la adecuada función de la ATM. Las lesiones en el área
de la ATM incluyen típicamente afectación de tejido blando con ruptura de la cápsula y
ligamentos y desplazamiento o rotura del disco. Estas lesiones de los tejidos blandos
generalmente no se abordan de forma súbita, aunque la exposición y la rotación anatómica de
los huesos pueden permitir la reposición de los tejidos blandos lacerados en el área de la ATM.

Los resultados funcionales superiores se informan después del tratamiento quirúrgico en

comparación con el tratamiento no quirúrgico para fracturas con dislocación de la cabeza
condilar y fractura desplazada con deterioro funcional, como maloclusión y deformidad por
mordida abierta debido al acortamiento de la altura del ramo mandibular.
Abordajes quirúrgicos

La reducción abierta puede realizarse mediante abordajes transcutáneos (Fig 2.l-6a-b) y

transorales. También son posibles abordajes con ayuda endoscópica. También se han utilizado
enfoques coronales.

Fig. 2.3-6a-b Diferentes abordajes externos son posibles:

1 Abordaje preauricular
2 Abordaje transparotideo
3 Abordaje retromandibular
4 Abordaje submandibular
5 Abordaje retroauricular
Técnicas quirúrgicas

Las condiciones biomecánicas en el área condilar son exigentes y debido a las dimensiones
reducidas, el hueso sólo puede reforzar sobre una base limitada. La osteosíntesis de hoy se
realiza típicamente con placas y tornillos. Se recomiendan dos miniplacas. También se puede
usar una placa más fuerte, tal como una placa de fractura universal. En los casos en que la
anatomía sólo permite la colocación de una miniplaca, se deben utilizar placas miniaturas más
resistentes. Un mínimo de dos tornillos necesitan anclarse en el fragmento condilar proximal
para permitir la estabilización rotacional.
La fijación con tornillo de reticulación de las fracturas del área condilar aún no se acepta como
un método de tratamiento rutinario. Para reducción abierta e interna! (ORIF) de las fracturas de
la cabeza condilar, es sobre todo la única opción quirúrgica porque normalmente no hay
suficiente espacio para la colocación de la placa.
La distracción intraoperatoria del área de la ATM por presión hacia abajo sobre los molares
posteriores facilita la localización del fragmento proximal y la reducción anatómica. Por lo tanto,
un paciente no debe estar en el MMF al comienzo de la cirugía, pero después de la reducción del
enfoque y del fragmento. Un alambre se puede insertar temporalmente en el ángulo para tirar
de la mandíbula inferior para distraer la fractura.
Las miniplacas 2.0 o las placas correspondientes del sistema Matrix Mandible deben estar
firmemente ancladas con dos tornillos en cada lado de la fractura para la osteosíntesis. Para la
fijación de la miniplaca en el hueso cortical fuerte, se recomienda una fijación bicortical del
tornillo a largo del borde posterior de la rastra mandibular ascendente. Como el área subcon
dylar es un sitio mecánicamente exigente. dos miniplacas permiten una mayor estabilidad y
seguridad (Fig 2.37ac).

Fig 2.37ac
a) Dos miniplacas (2,0 y 1,5) deben estar firmemente ancladas con dos tornillos en cada lado de la fractura. Como el área
subcondílea alta es un sitio mecánicamente exigente, dos miniplacas permiten una mayor estabilidad y seguridad.
b - c) Fijación con implantes específicos lejos del reglamento subcondílico.
Alternativamente, se pueden usar placas condilares de forma anatómica. Cuando se pueden
utilizar dos placas para la osteosíntesis, la reducción anatómica precisa se facilita mediante una
primera placa insertada cerca de la muesca sigmoidal. La fijación inicial con sólo dos tornillos
posiciona los segmentos de fractura. Esto facilita la colocación precisa de una segunda placa
(idealmente más rígida) a largo el borde posterior, especialmente en fracturas severamente
desplazadas. Si el tamaño de la mandíbula permite colocar una placa más fuerte. tal como una
placa de fractura universal, esto puede ser utilizado para aumentar la estabilidad (Fig. 2.3-Sa-b).
Preferiblemente, se coloca una miniplaca de 4 hilos sin compresión 2,0 con espacio (placa de
banda de tensión) a lo largo del borde posterior. Las mini placas del sistema 2.0 o 1.5 o las placas
correspondientes del sistema Matrix pueden ser utilizadas en la muesca sigmoidal a rea (ver Fig.
2.3-7a-c). Las placas más rígidas tales como placas mandibulares 2.0, placas de fractura universal
o placas correspondientes del sistema de matriz mandibular pueden ser más difíciles de aplicar
en un abordaje con ayuda endoscópica. La dobladura exacta de las placas de stron ger bajo tales
condicio nes no siempre es posible y se puede producir un daisplacernent o malalignment de la
fractura cuando se aprietan los tornillos. Para osteosíntesis transoral, los taladros angulados y
los destornilladores con un dispositivo de sujeción de tornillos facilitan la inserción del primer
tornillo junto con la placa. La inserción transbucal de los tornillos puede realizarse sin un
destornillador angulado. Los abordajes transorales asistidos endoscópicamente con ángulos
angulares permiten un control preciso de la reducción anatómica en áreas de visibilidad limitada.

Fig. 2.3-Sa-b Si el tamaño del mandí blue lo permite, se puede utilizar una placa más fuerte (placa de fractura universal) para
aumentar la estabilidad.
Las fracturas de la rama ascendente se tratan de acuerdo con los requisitos biomecánicos
asociados con el tipo de fractura (Fig 2.l9). Las fracturas multifragmentarias se tratan
típicamente con una osteosíntesis portadora, si es necesario después de la simplificación con
miniplacas.
La función postoperatoria inmediata sin MMF se logra tras la reducción anatómica y la
osteosíntesis adecuada de las fracturas subcondíleas.
Los cirujanos sorne favorecen un corto período de MMF con elásticos para permitir que el tejido
blando y la articulación descansen (hasta 7 días). Después de eso, se usan elásticos de guiado,
típicamente elastícos nocturnos. Este tratamiento es deliberadamente más conservador pero
resulta en muchos menos problemas. especialmente cuando están presentes fracturas de
superficie.

Fig. 2.9 Fractura de la rama ascendente estabilizada con una mini placa 2.0 posterior y una miniplaca 1.5 colocada
anteriormente.
Tratamiento postoperatorio

Maloclusión y deterioro de la función de la ATM puede ocurrir en las fracturas del área con dylar
incluso después del tratamiento. Para evaluar el resultado del tratamiento y para corregir
cualquier resultado no deseado, es obligatorio un acercamiento cercano de los pacientes, hasta
que regrese a la función casi completa.

Los problemas funcionales temporales o las alteraciones de la occlusión se tratan típicamente

con elásticos de guiado, ambos después del manejo abierto o no quirúrgico. Para lograr
resultados funcionales adecuados con apertura bucal superior a 40 mm, puede ser necesaria una
terapia funcional prolongada. Esto evitará la desviación y la protrusión bilateral, especialmente
después del manejo no quirúrgico. Además de guiar elastícs. la terapia funcional puede incluir
fisioterapia o el uso de aparatos ortodónticos. Cuando se trata un tratamiento funcional,
también se pueden lograr excelentes resultados en fracturas desplazadas gravemente tratadas
de forma no quirúrgica. Sin embargo, el tratamiento funcional con aparatos ortodóncicos (es
decir, un activador) para la rehabilitación es demorado y costoso y puede durar hasta un año.
Por lo tanto, sólo se puede realizar en los pacientes que cumplen y los que pueden permitirse un
tratamiento de este tipo. Si las complicaciones posteriores al tratamiento quirúrgico llevan a
resultados postoperatorios insatisfactorios. el tratamiento funcional puede realizarse hasta
cierto punto.

Complicaciones y escollos

Complicaciones quirúrgicas, como la lesión del nervio facial (especialmente la rama temporal en
incisiones preauriculares y la rama marginal en incisiones submandibulares) o cicatrices visibles.
puede ocurrir cuando se realiza la reducción abierta mediante abordajes transcu- tares. Para
aumentar el riesgo de estas complicaciones, se han desarrollado técnicas asistidas
endoscópicamente con incisiones transor- dinales limitadas.

El tratamiento quirúrgico de las fracturas condilares sigue siendo técnicamente exigente. El tipo
de fractura influye en la dificultad de reducción. En las fracturas severamente desplazadas y
dislocadas medialmente o sobrecargadas, la reducción abierta puede ser difícil y el
posicionamiento anatómico del fragmento condilar no siempre es posible. Es importante
detectar la posición de la cabeza del condilo y las zonas de trituración en la imagen preoperatoria
para permitir una reducción adecuada con un enfoque específico o fijación de placa,
minimizando así las sorpresas intraoperatorias.
En el 510% de los casos (Fig. 2.3-lOa-b) se observan fracturas subcondíleas en las fracturas
subcondíleas, especialmente cuando la fijación limitada con placas inestables usado. Para evitar
mi cromovimiento en la fractura síte, se recomienda reducción precisa y osteosíntesis con dos
placas.

La necrosis avascular de la cabeza condilar, tal vez debido a la excesiva desprendimiento de

tejido blando después del tratamiento quirúrgico, rara vez se ve. Para evitar esto, se recomienda
dejar siempre el músculo pterigoideo lateral unido.

Después del tratamiento no quirúrgico o quirúrgico, se deterioró la función a largo plazo de la

ATM a partir de cabezas condilares de forma anormal. altura de la rama mandibular acortada. o
anomalías de crecimiento con asimetría facial. La limitada movilidad de la ATM del proceso
condilar desenrrollado puede conducir a la dislocación funcional del cóndilo contralateral en la
apertura de la mandíbula con dolor crónico de la ATM.

Las complicaciones del tejido blando, como la formación de cicatrices, el trastorno interno, el
dolor o los trastornos funcionales pueden observarse después del tratamiento quirúrgico y no
quirúrgico.

Fig. 2.3-lOa-b
a) Rayos X que muestran una fractura condilar bilateral.
b) Fracaso de la osteosíntesis de la miniplaca con placas de la parte media más débiles en ambas áreas subcondílicas
2.4 Fracturas en hueso de calidad reducida
Introducción

El hueso de calidad reducida (y cantidad) puede resultar de atrofia, infección, malformación y

defectos. El denominador común en estas fracturas es la incapacidad de utilizar eficazmente
cualquier forma de reparto de carga, ya que el hueso es inadecuado en calidad y cantidad.

Fracturas atópicas mandibulares

En estas fracturas se ha perdido el proceso alveolar ya menudo gran parte del hueso basilar. Esto
suele ser el resultado del edentulismo a largo plazo, aunque la atrofia y edentulismo son
condiciones diferentes debido a que las edentulitis no necesariamente significan atróficas. El
hueso restante está marcadamente disminuido en altura ya menudo ancho, y con frecuencia es
enteramente cortical (y frágil) en naturaleza. El grado más alto de atrofia se observa típicamente
en el cuerpo lateral de la mandíbula, un área sin mayor unión muscular. No existe suministro
efectivo de sangre endosteal. El vaso nutritivo (arteria alveolar inferior) suele estar fuera del
hueso.

Fracturas mandibulares multifragmentarias

Este tipo de fractura se origina típicamente a partir de heridas cortas o intensas de alta velocidad
o intensas y resulta en fragmentación del hueso en múltiples piezas. Los fragmentos se
encuentran a menudo en heridas abiertas.

Fracturas mandibulares defectuosas

Estas fracturas se caracterizan por la pérdida de sustancia ósea en el sitio de la fractura creando
un hueco de tamaño variable con pérdida de refuerzo óseo. Esta pérdida de sustancia puede ser
secundaria a la pérdida de un diente, la avulsión de un fragmento triturado, se questratíon. o
después de una osteotomía para la extirpación dental. Una entidad patológica, como un quiste
o metástasis, también puede resultar en un defecto.

Fracturas mandibulares infectadas

Cuando las fracturas mandibulares abiertas no son tratadas y si el tratamiento se retrasa, la
infección del sitio de la fractura y / o el redondeo de los tejidos blandos es inevitable. Inicialmente,
el proceso de infección se caracteriza por drenaje purulento; la afectación ósea difusa con el
secuestro ocurre más tarde.
Todas estas fracturas en hueso con calidad reducida son a menudo complicadas adicionalmente
al ser abiertas y desplazadas. Son algunas de las fracturas más difíciles de manejar e
históricamente estaban sujetas a una alta tasa de complicaciones.

lmagenes

La obtención de imágenes en dos planos es obligatoria para evaluar las fracturas. Las
radiografías panorámicas suelen ser necesarias para definir estas fracturas. Aunque a menudo
son inadecuados para el diagnóstico cuando se usan solos, todavía son necesarios para dar el
"panorama general". La TC axial y coronal define adecuadamente las fracturas individuales con
respecto a la desmineralización. splay ing inclinación condilar, y así sucesivamente. También son
útiles para juzgar la simetría.

Abordajes quirúrgicos

Las fracturas de baja calidad se acercan generalmente transfacialmente y requieren una amplia
exposición para visualizar y completar una fijación estable. Aunque transara! a veces se pueden
utilizar enfoques. la exposición puede ser subóptima y comprometer la reducción definitiva
abierta e interna! fijación (ORIF). Transara! los métodos pueden separar el nervio y la arteria
alveolar inferiores como pueden estar en tejido blando en la superficie de la mandíbula. En
adición. las placas de reconstrucción largas necesarias para la fijación portadora son difíciles de
colocar transoralmente. En tales casos, el cirujano debe estar preparado para complementar la
exposición con un abordaje transcutáneo.

Técnicas de osteosíntesis

Rigidez interna La fijación (RTF) ha sido más efectiva en estas lesiones complejas que en todos
los otros tipos de fracturas mandibulares, tanto en la mejora de los resultados como en la
reducción del curso del tratamiento. En el pasado, las técnicas cerradas con un cierto grado de
fijación mandibulomaxilar (MMF) y / o externa! los fijadores que a menudo requieren períodos
prolongados de inmovilización de las mandíbulas eran la regla para estas fracturas. A menudo
resultó no unión, mala unión, secuestro y trismo.
El RIF contemporáneo en forma de tesis de osteosina portadora de carga es el tratamiento
indicado como es el injerto libre de hueso de médula ósea particular libre en áreas de defecto
óseo o disminución de la capacidad de cicatrización. Las placas de reconstrucción de bloqueo
modernas ancladas por al menos tres tornillos a ambos lados de la fractura o defecto permiten
una curación inalterada. Si se producen complicaciones de la herida, fijador estabiliza los
segmentos durante el desbridamiento adicional. injerto, etc, con el paciente sigue funcionando.

Tratamiento
5.1 Fracturas atrófico-mandibulares

A lo largo de los años, se han utilizado diversos tratamientos en el manejo de fracturas atróficas
mandibulares.

El "descuido experto" significa quitar el denturo del paciente e imponer un dito suave para las
fracturas no situadas. Para la fijación monomaxilar y mandibulomaxilar se han utilizado
reducciones cerradas con dentaduras postizas o férulas estabilizadas con suspensión y hilos
circromandibulares. Estos aparatos son engorrosos. doloroso y sujeto a infección. Los resultados
no son predecibles.

Los fijadores externos se han utilizado con diversos grados de éxito. ORIF transoral y
transcutánea con wíres. tanto con y sin MMF, se utilizaron con éxito limitado, al igual que ORIF
con titanio o malla de acero inoxidable y tornillos. Kwires, tanto intramedulares como en el
borde inferior, tenían sus defensores. ORIF estabilizado con alambre y costillas divididas para
soporte y para la osteogénesis también se ha recomendado. Con el advenimiento de placas y
tornillos. muchos cirujanos intentaron la fijación con miniplacas tanto de abordajes transeales
como transcutáneos.

La experiencia ha demostrado dos cosas: primero. los pacientes ancianos enfermos no toleran
bien el MMF. Sufren mucho y pueden incluso morir. En segundo lugar, en el manejo de estas
fracturas, se debe hacer lo que se sabe que funcionará, no lo que se espera que funcione. En este
sentido, el tratamiento más eficaz es un procedimiento quirúrgico inicial definitivo. Hoy en día,
esto significa una placa de reconstrucción bien anclada con un injerto de hueso de médula ósea
particulado augen si es necesario.
Dado que la mandíbula atrófica tiene vascularidad disminuida, no hay capacidad de carga
compartida. y es a menudo frágil, la interna! el dispositivo de fijación en forma de placa de
reconstrucción o placa de reconstrucción de bloqueo con colocación de tornillo bicortical debe
llevar la carga funcional (Fig. 2.4-1). El ángulo y la simfísis típicamente proporcionan los sitios de
tornillo porque este es el lugar donde el hueso es de mejor calidad ya menudo de mayor cantidad.
Debe evitarse el desprendimiento periosteal innecesario. Los injertos óseos se pueden colocar
principalmente o secundariamente. El hueso puede ser cancellous. cosechado de la cresta ilíaca,
o de la tibia. No se utiliza forro de MMF.

Fig 2.4-1 Una placa de reconstrucción (bloqueada o no bloqueada) con colocación de tornillo bicortical (en su mayoría sólo
posible en la región del mentón y del ángulo) debe soportar la carga funcional en una mandíbula atrófica.

Las fuerzas funcionales de la mandíbula atrófica no deben ser subestimadas. Desequilibrio,

deformación del hueso durante la función. causará rápidamente un fallo de fatiga de las
miniplacas (Fig. 2.4-2a-b). Se indican placas de reconstrucción o placas de reconstrucción de
bloqueo con tornillos anclados bicortically.
Las mandíbulas atróficas fracturadas pueden ser abordadas de forma transitoria con dificultad
por un desgarro experimentado, pero el enfoque más predecible es a través de una incisión
transcutánea submandibular. Las técnicas de anestesia deben utilizar relajantes musculares
para mejorar la reducción después de que las ramas del nervio facial se hayan aislado y protegido.
Las miniplacas pueden ser útiles para proporcionar estabilización temporal. A continuación, se
aplica una placa de reconstrucción de soporte de carga. Esta fijación puede ser más grande en
altura y circunferencia que el hueso en el sitio de la fractura. El injerto óseo en particular está
envuelto alrededor del defecto.
Fig. 2.4-2a-b
a) Fijación de miniplaca de fracturas bilaterales en una mandíbula atrófica.
b) Fallo de la fijación de la placa (fracturas de placa en ambos lados).

5.2 Fracturas mandibulares multifragmentarias.

Las fracturas multifragmentarias de la mandíbula son generalmente el resultado de un impacto

significativo en un área localizada causando un rompimiento del hueso. La mayoría son fracturas
abiertas que son difíciles de tratar y tienen una mayor tasa de complicaciones. El tratamiento
tradicional consistió en técnicas cerradas diseñadas para evitar la desvitalización de fragmentos
óseos, lo que a menudo condujo a la infección y el secuestro. Esto se logró con MMF, férulas, y
externa! fijadores ORIF se cree que está contraindicado.

La gestión contemporánea implica la fijación rígida de los dientes en la oclusión adecuada con
barras de arco, cables y acrílico. Después de la reducción, los fragmentos se prelocalizan con
miniplacas. típicamente con tornillos colocados monocorticalmente. y / o tornillos de retraso
para posicionar los segmentos de fractura. Se conservan los accesorios periosteos linguales. El
área de rotación del neumático se cubre con una placa de reconstrucción. fijado con tornillos
anclados bicor- ticamente que completa una osteosíntesis portadora. Se colocan al menos tres
tornillos a cada lado del área de la desmineralización (Figs. 2.4-3a-c, 2.4-4a-b, 2.4-5a-b). Se
pueden usar tornillos adicionales para retardar o fijar los fragmentos más pequeños a la placa.
Pequeños fragmentos dentales siempre deben estar alineados con una barra de arco. Se debe
tener cuidado para evitar demasiada rigidez periosteal. lo que puede resultar en una
devascularización y necrosis. Los defectos óseos pueden injertarse principalmente según sea
necesario, siempre que sea factible el cierre apropiado de los tejidos blandos alrededor del
injerto óseo. Obviamente, la aproximación preferida es transcutánea con una exposición
suficientemente amplia para apreciar completamente la alineación y estabilizar adecuadamente
los fragmentos. Después de la fijación Ioadbearing, MMF se libera y el paciente a Jowed Iimited
función.
Fig. 2.4-3a-c
a) Fractura truncada del ángulo mandibular y del área de la rama.
b) Adaptación primaria de los fragmentos con miniplacas y tornillos monocomáticos.
c) Posterior estabilización del área triturada con una placa de reconstrucción 2.4 y colocación del tornillo bicortical.

Fig 2.4-4a-b
a) Fractura multifragmentaria del lado izquierdo del cuerpo mandibular. El nerver emained intacto.
b) Estabilización de la fractura con dos miniplacas como banda de tensión (colocación del tornillo monocortical) y una placa de
reconstrucción para estabilizar el área triturada.
Los fragmentos que llevan los dientes deben ser alineados con una barra de arco.
Fig. 2.4-5a-b
a) Fractura truncada en la zona de la barbilla con considerable dislocación de los diversos fragmentos, incluyendo una fractura
subcondílea a la izquierda.
b) Adaptación y estabilización de los fragmentos dentales con barra arqueada. Puente y estabilización del área triturada con
una placa de reconstrucción y al menos tres tornillos en el área del cuerpo no fracturada. Los fragmentos pequeños superiores
se alinean a través de la barra del arco. Los fragmentos suficientemente grandes también se fijan a la placa. Fijación de
fractura subcondílea con dos miniplacas.

Esta forma de tratamiento ha reducido dramáticamente el curso de la curación y los resultados

mejorados en estas fracturas complejas. Los fragmentos rígidos, aunque desvitalizados por el
desprendimiento periostio, usualmente no secuestran. La función de mantenimiento minimiza
el trismo de la cicatrización y la atrofia de desuso observada después de períodos prolongados
de MMF. Estas fracturas no son adecuadas para férulas. alambres, o miniplacas. Reducción
abierta e interna! la fijación sin osteosíntesis portadoras de carga, como la fijación de miniplacas,
es impredecible ya menudo conduce a la infección y el secuestro.

Fracturas mandibulares defectuosas

Las fracturas por defecto resultan de la pérdida de sustancia ósea debido a la muerte, lesión,
desbridamiento o infección. En estos casos, el contacto óseo en el sitio de la fractura es a
menudo inadecuado para la unión.
Al igual que ocurre con otras fracturas mandibulares complejas, la osteosíntesis portadora de
carga se coloca después de MMF en la relación oc clusal correcta. El acceso transfacial es
tradicional. sin embargo, los enfoques transitorios para las fracturas por defecto anteriores al
primer molar pueden utilizarse con eficacia tanto para el RIF como para el injerto. Una placa de
reconstrucción o una placa de reconstrucción de bloqueo está anclada bicor- ticamente con tres
tornillos en cualquiera de los dos lados. lejos de la fractura y defecto (Fig. 2.4-6a-c).
Los defectos más pequeños con una envoltura envejecida de tejido blando intacto y viable son
típicamente injertados con hueso no vascularizado libre. siempre y cuando la condición del
tejido blando permita el cierre sin tensión y completo de la herida. Si la calidad del tejido blando
no permite el injerto óseo primario, los injertos secundarios de hueso son una opción. La
exposición temporal de una placa de reconstrucción no es un problema.

En los defectos de hueso más grandes y en los defectos asociados con un estado deficiente del
tejido blando así como en defectos combinados de hueso y tejidos blandos, como en lesiones de
bala, se prefiere el trasplante de hueso microvascular y de tejido blando.

Fig. 2.4-6a-c

a) Fractura de defectos multifragmentarios en el área de la barbilla. Capitulum fractura a la izquierda.

b) Adaptación primaria de la zona de fractura multifragmentada a través de MMF con barras de arco.
c) Estabilización de la zona de fractura con una placa de reconstrucción fijada con tres tornillos en cualquiera de las zonas
trituradas. Un fragmento (cojinete del diente) se fija con una miniplaca. El área del defecto se llena con un injerto óseo. La
fractura de la cabeza condilar es tratada no quirúrgicamente.
Fracturas mandibulares infectadas
Históricamente, todas las fracturas mandibulares abiertas se consideraron potencialmente
infectadas si no se trataron en 24 horas. De hecho, las fracturas abiertas fueron manejadas con
técnicas cerradas en forma de aparatos MMF, splints. y fijadores externos. Se extrajeron los
dientes de las fracturas y se creía que la fijación interna estaba contraindicada. Si la fractura se
infectó, se realizó drenaje y sequestrectomía mientras la oclusión se controlaba con MMF.
A medida que el tratamiento evolucionó. se añadieron antibióticos al protocolo de tratamiento
pero con poco beneficio. El desbridamiento se inició sólo después de la evidencia radiográfica
de la formación del secuestro y el tiempo para la unión se calculó a partir del tiempo de drenaje
cesado. Si un injerto óseo era necesario, esto se hizo 3 - 6 meses después de la cesación del
drenaje.
La terapia moderna se basa en el principio AO de que la fractura afectada se maneja mejor
mediante la inmovilización rígida de los fragmentos. Esto permite que las defensas del cuerpo
eliminen la infección y permitan la curación.
El protocolo exige la incisión y el drenaje de la infección aguda. antibióticos y eliminación de los
dientes no conservables involucrados. Si el proceso se convierte en crónico, el MMF se realiza,
la fractura está adecuadamente expuesta y desbridada, y la carga de osteosíntesis se coloca (Fig.
2.4-7a-b).
Se puede utilizar el acceso transoral para las fracturas en la zona de la barbilla o el acceso
transcutáneo. La fijación de carga se realiza con una placa de reconstrucción o placa de
reconstrucción de bloqueo anclada bicortically con tres o cuatro tornillos colocados en
cualquiera de los dos lados. bien lejos del sitio de fractura infectado.
Las curvas de doblado de aluminio facilitan en gran medida la flexión de la placa que debe ser
precisa para que las placas de reconstrucción eviten que el hueso se adapte a una placa con
contornos inadecuados. El curvado de la placa de reconstrucción de bloqueo no tiene que ser tan
preciso, ya que es un verdadero fijador interno que no depende de la interfaz de la placa base
para la estabilidad. Uno debe ser consciente de la anatomía de la zona al colocar los tornillos.
Evite las raíces de los dientes y el haz neurovascular alveolar inferior. Las complicaciones del
tratamiento no deben
las complicaciones de la lesión. Si el tejido blando lo permite, el injerto óseo de médula ósea
autóloga primaria puede colocarse en el defecto óseo resultante. MMF se libera y se permite que
el paciente funcione.
Este protocolo contemporáneo de fractura infectada ha acortado dramáticamente el curso del
tratamiento para estos pacientes. Si tiene éxito. que es la mayor parte del tiempo, la curación y
la unión se producen rápidamente. Cuando no lo es. con drenaje continuo, pérdida del injerto y
posterior secuestro, fijador permite la función mandibular y proporciona una plataforma para el
desbridamiento adicional y el injerto secundario. Este concepto se ha utilizado con éxito y sólo
las tasas de complicaciones menores han sido experimentados.

Fig. 2.4-7a-b
a) Una fractura agudamente infectada del ángulo mandibular.
b) Puente de la zona infectada con una placa de reconstrucción. Al menos tres tornillos se colocan a ambos lados y muy lejos
de la zona infectada. Si el tejido blando permite, se coloca un injerto óseo en la zona del defecto.

Tratamiento perioperatorio
El régimen antibiótico específico de cultivo se indica preoperatoriamente y se extiende
postoperatoriamente. Utilizado a largo plazo, sólo retrasará más que prevenir la aparición de
una infección posoperatoria.
Si la herida está mojada o potencialmente infectada, debe ser drenada. Esto es raramente
necesario, pero es preferido por algunos cirujanos (por vacío o simplemente un drenaje
dependiente).

Complicaciones y trampas
Estas fracturas complejas están sujetas a complicaciones tales como la falta de unión, la
malignización, la infección, el secuestro, la pérdida de dientes y los déficit neurosensoriales. El
tratamiento moderno con osteosíntesis portadora ha minimizado muchos de estos. Las
complicaciones de la osteosíntesis portadora están generalmente relacionadas con una
reducción y / o fijación inadecuadas que son errores del operador en el juicio o en la técnica. La
reducción adecuada se ve facilitada por una imagen y exposición adecuadas. La aplicación de
una fijación adecuada a menudo se rige por el entendimiento de que es raro tener demasiada
fijación pero demasiado común para tener muy poco.
3.1 Parte media inferior (Le Fort I y fracturas palatinas)

Definición

Las fracturas de Le Fort I o Guérin son fracturas centrales de la parte media de la cara, situadas
transversalmente por encima de los ápices dentales, disjuntando el maxilar justo por encima del
proceso alveolar junto con el paladar duro y los procesos pterigoideos típicamente en un solo
bloque. La fractura se extiende horizontalmente, atravesando la base del seno maxilar y el borde
inferior de la abertura piriforme (Fig. 3.1-la-b).

Las fracturas centrales de la parte media fueron clasificadas en tres tipos por René Le Fort en
1901, refiriéndose a los impactos de baja energía. Hoy en día, sin embargo, estos patrones
clásicos rara vez se encuentran, ya que muchas fracturas de Le Fort son causadas por
mecanismos de alta energía, a menudo con trituración y combinaciones de tipo de fractura.
Comúnmente, con lesiones de alta energía y vectores de fuerza oblicua. la fractura es más alta
en un lado que en el otro.

Fig. 3.1-la-b Fractura de Le Fort I, situada transversalmente por encima de los ápices dentales y disociando el proceso alveolar,
el paladar duro y los procesos pterigoideos.
Las fracturas intrapalaturales están presentes en el 8-15% de los fracturas de Le Fort, o pueden
ser parte de lesiones más complejas. Usualmente siguen una dirección sagital o parasagital,
dividiendo el maxilar longitudinalmente cerca de la línea media (Fig. 3.1-2a-b). Se asocian con la
inestabilidad rotatoria de los segmentos dentoalveolares. Las fracturas palatinas suelen salir por
delante entre los incisivos centrales, o entre el incisivo lateral y el diente canino. También
pueden rodear la tuberosidad del maxilar, separando un segmento dentoalveolar que contiene
los dientes molares con desplazamiento superior, lateral y posterior.

Fig. 3.1-2a-b Fractura de Le Fort I combinada con una fractura palatina sagital. El maxilar se divide longitudinalmente a la línea
media.

Imágenes

El diagnóstico inicial debe ser clínico, con la ayuda de estudios de imagen. Las fracturas
maxilares son confirmadas por TC axial, coronal y sagital. Las radiografías simples son de valor
minar. Las tomografías computarizadas proporcionan imágenes detalladas de los patrones de
fractura, grado de comininción. o pérdida ósea (Fig. 3.1-3a-b). La reconstrucción 3D proporciona
información sobre el grado de desplazamiento de la cara media en relación con la mandíbula y
las órbitas.
Debe tenerse especial cuidado al diagnosticar fracturas en pacientes edéntulos, o en aquellos
que usan dentures. Una dentadura superior completa puede actuar como una férula, dirigiendo
las fuerzas de fractura hacia diferentes áreas en el esqueleto mediofacial.

Si no se realiza un diagnóstico clínico y de imagen adecuado, las fracturas de Le Fort I con

extensión al borde infraorbitario pueden ser diagnosticadas incorrectamente como Le Fort II,
especialmente a partir de radiografías simples. El diagnóstico diferencial depende de la
presencia o ausencia de fracturas en la región frontonasal. También deben excluirse las fracturas
mandibulares coexistentes, especialmente las fracturas subcondílicas.

Fig 3.1-3a-b Evaluación preoperatoria

a) Rayos X (vista de Waters) mostrando la fractura de Le Fort I.
b) CT sean (vista coronal) documentando una fractura de Le Fort I con más detalle.
Aboedajes
El abordaje estándar de las fracturas de Le Fort I es a través de una incisión vestibular transoral.
Este enfoque es rápido y sencillo, con pocas complicaciones, y ofrece el beneficio adicional de
no dejar cicatriz visible. Para los tipos de fractura irregulares con líneas de fractura más altas,
también puede ser apropiado un enfoque de degloving facial.

La incisión está típicamente en la mucosa móvil 510 mm por encima de la encía conectada
alrededor del arco maxilar, dejando una "brida" para facilitar la sutura. Un puente intacto central
de la mucosa se puede conservar para la alineación. ¡Una alternativa es el cresta! incisión en
pacientes edéntulos. Antes de la inyección es aconsejable infiltrar anestesia local con adrenalina
diluida, lo que reduce considerablemente el sangrado (Fig. 3.1-4). En raras ocasiones, las
fracturas se abren intraoralmente o extraoralmente y pueden tratarse a través de las
laceraciones. Las laceraciones nunca deben extenderse preferentemente a las incisiones
transorales.

Fig. 3.1-4 Incisión vestibular superior para la exposición de una fractura de Le Fort. la incisión suele ser más larga y más alta
lateralmente.
Una disección subperiosteal permite identificar los cuatro contrafuertes verticales, accesibles
quirúrgicamente, de la parte media de la cara. Evitar las lesiones del nervio infraorbitario
primero por formar una disección cuidadosa medial y lateral a ella, luego acercar el nervio entre
las vías de disección ya completadas. Si segmenta) fracturas alveolares también están presentes,
se debe tener cuidado especial para mantener el suministro de sangre a los segmentos
lesionados.

El cierre del abordaje vestibular se puede realizar con suturas resorbibles o no resorbibles.
Identifique y reposicione la base alar con una sutura (Fig. 3.1-Sa-b) para evitar la posición lateral
de las bases de alae (la "técnica alarcinch").

Fig 3.1-Sa-b Técnica de cincha Alar.

Técnicas de osteosíntesis

El objetivo del tratamiento en las fracturas de Le Fort I es el repositorio correcto de los huesos
fracturados para restaurar su relación con la mandíbula, la base craneal y las restantes
estructuras rnidfaciales. Una reconstrucción maxilar exitosa debe implicar la recuperación de la
continuidad, altura alveolar. anchura y forma de arco del maxilar, preservando el hueso, y
restaurando el contorno facial. La osteosíntesis con placas y tornillos ofrece la ventaja de una
reconstrucción precisa mediante fijación 3D estable y mejores posibilidades de supervivencia de
los injertos óseos. Además, el uso de placas y tornillos para el tratamiento de las fracturas
maxilares ha hecho innecesaria la fijación dibulomaxilar postoperatoria del hombre (MMF),
reduciendo los costos de la atención y acortando el tiempo de recuperación.

La reducción debe realizarse antes de la fijación, ya sea con la ayuda de fórceps de reducción
como la pinza de Rowe, un lazo de alambre estable situado a través de un taladro cerca del
espeso hueso de

la columna nasal anterior, o simplemente aplicando barras de arco y reposicionando los

elementos fracturados por tracción con elásticos (Fig. 3.1-6). Las fracturas incompletas o de
greenstick pueden requerir una osteotomía, si la reducción no es de otra manera posible. Si el
tratamiento se retrasa, pueden ser necesarias osteotomías. Las fracturas impuestas pueden
aparecer relativamente estables y mostrar una deformidad mínima. Sin embargo, una vez que
se han disipado o reducido, pueden ser muy inestables y requieren una extensa tesis de
osteosina y un injerto óseo.

Antes de rigidez interna! fijación, la oclusión dental debe ser restablecida y mantenida a través
de MMF. La oclusión inapropiada durante la cirugía conducirá a una maloclusión postoperatoria,
más comúnmente una mordida abierta anterior. La fragmentación unilateral y la pérdida de
longitud pueden conducir a una mordida abierta unilateral. En pacientes edéntulos y pacientes
con dentición reducida, en los que no se puede reestablecer una relación oclusal, se puede
utilizar la prótesis del paciente o una férula de Gunning para el correcto reposicionamiento del
maxilar inferior.
 Fig. 3.1-6 Reposición de una fractura de Le Fort I con la ayuda de una pinza de reducción, mostrada aquí con pinzas de Rowe.

En el caso de la fragmentación del contrafuerte, los contrafuertes no dañados deben utilizarse

como punto de referencia anatómico estable para el mantenimiento y fijación vertical de la
altura.

La fijación interna se consigue aplicando miniplacas 1,5 o 2,0, o placas correspondientes del
sistema Matrix Midface, y tornillos a los contrafuertes medial y lateral (el paranasal y el
zigomático). Estos contrafuertes tienen la densidad ósea más alta y por lo tanto proporcionan
un stock de hueso adecuado para un anclaje de tornillo estable. Si los tornillos están anclados en
áreas de baja densidad. existe el riesgo de aflojamiento del tornillo, fracturas de placa y posterior
colapso de la parte media.
La osteosíntesis se realiza principalmente con placas en forma de L o Y. colocando siempre dos
tornillos a ambos lados de la línea de fractura para evitar la inestabilidad rotatoria de los
segmentos de fractura (Fig. 3.1-7). Las placas deben ser cuidadosamente adaptadas a la
superficie ósea para mantener la forma y las dimensiones apropiadas del maxilar, y para evitar
fuerzas tales como la tracción en el hueso subyacente. La adaptación precisa evita la dislocación
secundaria y evita el exceso de tensión mecánica en el sitio de los tornillos, lo que puede conducir
a microfracturas en el hueso. Particularmente si las líneas de fractura son bajas, se debe tener
cuidado de colocar los tornillos en el espacio entre las raíces del diente.

Fig 3.1-7 Estabilización con miniplacas en forma de lámina (1,5 o 2,0). Fijación con al menos dos tornillos a ambos lados de la
línea de fractura para evitar la inestabilidad rotacional. MMF se mantiene sólo durante la cirugía.

La fijación de las fracturas palatinas pretende restablecer el ancho y proyección del arco maxilar.
La fijación convencional de las fracturas palatales implica la colocación de placas largas y
tornillos anteriores bajo la abertura piriforme y la espina nasal terior y submucosalmente en la
bóveda palatal. Esta última estabiliza el ancho palatino posterior y evita la rotación de los
segmentos dentoalveolares. La colocación de una placa a través de la pala dura posterior
después de la reducción controla el ancho palatal posterior. Esta placa se puede colocar
transmucosalmente si se usa una miniplaca de bloqueo para evitar comprimir la mucosa. Se
realiza una fijación adicional de los contrafuertes anterior y lateral (Fig. 3.1-Ba-b).
Fig. 3.1-Ba-b
a) Estabilización de la fractura de Le Fort como se describe en forma subnasal con una miniplaca 1.5 ó 2.0.
b) Fijación de la fractura palatina con una miniplaca.

En presencia de trituración, deben utilizarse placas más largas para puentear las zonas
fragmentadas con un mínimo de dos tornillos a cada lado de la zona triturada. Los fragmentos
de borra deben conservarse y reposicionarse si es posible. Si los fragmentos son demasiado
pequeños para ser fijados con placas y tornillos, las áreas trituradas deben ser injertadas (Fig.
3.1-9a-c). Lo mismo se aplica a los defectos del contrafuerte. Los injertos de Borre deben ser
fijados con tornillos de retraso o placas separadas y tornillos. Deben evitarse injertos inestables
de "flotación". Si se usan placas para puentear las zonas de defectos del boro sin reconstrucción
de pilares óseos, las fuerzas masticatorias pueden conducir a fatiga, rotura de las placas y
desplazamiento.

Los fragmentos de borra sueltos son retirados del seno maxilar, ya que pueden ser secuencias
de actas. La pérdida de la pared anterior del seno maxilar puede causar depresión de los tejidos
blandos. y después las contracciones de la cicatriz pueden afectar el nervio infraor bital. Los
defectos más grandes de la pared del seno anterior deben tratarse con injertos de boro o mallas
de titanio. Pueden utilizarse injertos de cadáveres para la pared del seno maxilar, así como para
la reconstrucción de los contrafuertes.
 Fig. 3.1-9a-c

a) Fractura de Le Fort I con desmenuzamiento en ambos lados.

b) Estabilización con miniplacas más largas que puentean las áreas de trituración. Reconstrucción y estabilización de la pared
anterior derecha del seno maxilar con malla de titanio.
c) En situaciones de pérdida ósea en áreas de contrafuerte, se deben usar injertos óseos, a menudo en combinación con fijación
de miniplaca, para salvar el defecto.
Gestión de las vías respiratorias

El traumatismo mediofacial puede ocasionar desplazamiento de estructuras óseas o

cartilaginosas, edema y formación de hematomas que pueden dificultar la intubación nasal. El
orotraqueal en la tubería a veces interfiere con el establecimiento de un MMF adecuado,
especialmente en pacientes con dentición completa. El cirujano debe decidir qué técnica de
manejo de la vía aérea es adecuada para un paciente individual.
Al final de la cirugía se dislocan tejidos duros que pueden comprometer las vías respiratorias,
tales como un tabique nasal luxado o una pared media dislocada de los senos maxilares. debe
ser reposicionado. Si la fijación de la fractura se ha realizado en intubación nasal, esto puede
requerir un cambio de tubo de intubación nasal a oral.

Tratamiento perioperatorio y postoperativo

Debe fomentarse la higiene dental y oral con cepillo de dientes y enjuague bucal. El hecho de
que el MMF no se utilice en el postoperatorio facilita la higiene bucal y la alimentación oral;
aunque se recomienda una dieta blanda durante 4 semanas.
Los antibióticos perioperatorios y postoperatorios están indicados. El drenaje del seno maxilar
se apoya en el uso de vasoconstrictores nasales.
Después de la reparación de las fracturas palatinas postoperatorio MMF durante un máximo de
3 semanas a veces se debe considerar, especialmente en los casos de fracturas conminuted.

Complicaciones y escollos

Las fracturas de la cara en general pueden estar asociadas con sangrado severo, incluso mortal,
de las arterias mayores. interna las arterias maxilares o el plexo venoso retromaxilar. Sin
embargo, en las fracturas aisladas de Le Fort I, esto raramente es el caso. Si ocurre tal sangrado.
la colocación nasal anterior y posterior y / o la reducción inmediata y la fijación inter na) pueden
ser necesarias como tratamiento de emergencia.
La reducción inadecuada de las fracturas maxilares puede acortar la parte media de la cara, así
como una mordida abierta anterior. Pseudoprognathism también puede aparecer. así como
asimetría entre la línea media maxilar y mandibular, maloclusión. y rotación superior de la punta
nasal. Si cualquiera de estos hallazgos se diagnostican en el postoperatorio, el paciente debe ser
devuelto a la cirugía inmediatamente para su corrección.
La infección suele deberse a la inestabilidad, causada principalmente por aflojamiento de uno o
más tornillos, o inestabilidad de un injerto. El problema se resuelve cambiando o quitando el
tornillo o el injerto, dependiendo de si la fractura ha curado o no.

El tratamiento inadecuado o fallido de las fracturas palatinas puede dar lugar a complicaciones,
como el aumento del diámetro transversal del maxilar, la rotación de los segmentos
dentoalveolares y la inestabilidad de los fragmentos. El material de osteosíntesis expuesto por
vía intraoral debe eliminarse eventualmente.
3.2 Parte media superior (Le Fort II y III)
Anatomy and definition

The upper midface (Le Fort lI and Ill) comprises the facial bones above the projection of the Le
Fort level I fracture including the zygomas, the upper part of the maxilla with its frontal process.
the bones that form the lateral, inferior, and medial orbital walls. and the nasal bones. It is
located between the upper face (frontal and anterior temporal bones) above and the occlusal
unit below; it includes the outer facial frarne, the orbital, and nasoorbitoethmoidal (NOE)
regions (Fig 3.2-1).

Fig 3.2-1 Upper midface, Jocated between the occlusal unit and the frontal facial unit. lt consists of the zygomas laterally, the
NOE area centrally, and the internal! portian of the orbits bilaterally.

En 1901, René Le Fort describió los patrones de fractura facial observados en las caras de
cadáveres después de impactos contundentes. Hoy en día, los fracturas clásicas de fracturas de
Le Fort II (Fig. 3.2-la-b) y III (Figs. Zsae) (fracturas piramidales y disyunción craneofacial,
respectivamente) rara vez se ven en forma pura debido a la mayor cantidad de energía
involucrada en mecanismos de trauma . Actualmente, la mayoría de las fracturas de la parte
media de la cara se combinan con diversos patrones de fracturas de la parte media de la cara y,
además, se asocian frecuentemente con la bóveda craneal, la base del cráneo, las fracturas
palatina y mandibular.
La fractura de Le Fort II muestra dislocación y alteración oclusal; variaciones altas y bajas a medida que cruza el puente nasal;
alta en el hueso frontal, variaciones bajas justo debajo del hueso nasal.

Fig. 3.2-la-b La fractura de Le Fort III muestra dislocación típica y alteración oclusal.
Diagnóstico
La evaluación clínica proporciona información adicional en términos de alteraciones oclusales,
acortamiento de la cara, aplanamiento de la nariz o dislocación del marco facial externo,
dependiendo del patrón de fracturas dado. Sin embargo. El hinchamiento de los tejidos blandos
frecuentemente enmascara la deformidad ósea subyacente.
La evaluación clásica que utiliza rayos x faciales sencillos no suele ser útil. La tomografía
computarizada (TC) con secciones axiales y corona, ventanas de hueso y tejidos blandos, y
reconstrucciones especiales (sagitales) es el estándar. Estas imágenes proporcionan una
comprensión clara de la localización de la línea de fractura, el desplazamiento óseo y la relación
hueso y tejido blando. En los últimos años, las tomografías computarizadas de volumen se han
ampliado en los centros de trauma y en los hospitales generales. Además de la adquisición más
rápida de datos, permitiendo a los pacientes realizar exploraciones faciales mientras se realizan
otros escáneres de órganos (columna vertebral, hígado, bazo), la calidad mejorada proporciona
información más precisa sobre la comisión y el desplazamiento con menos artefacto de
movimiento que las TC tradicionales. Adicionalmente, la reconstrucción 3D permite la oración
rápida del complejo patrón de fractura (Fig. 3.2-4a-d).

Fig. 3.2-4a-d
a) CT sean, vista axial de una fractura de Le Fort 11, muestra la fractura de Jine a través de las paredes del seno maxilar anterior
y posterior.
b) CT sean, vista axial de una fractura de Le Fort 11, muestra la línea de fractura a través de los bordes infraorbitarios y el arco
cigomático a la derecha.
c) CT sean, vista coronal, muestra la fractura en Le Fort 111 leve! a la derecha y Le Fort 11 leve! bilateralmente.
d) CT sean; Reconstrucción 3D de una fractura panfacial.
Abordajes
Las fracturas de Le Fort II y III requieren una exposición quirúrgica adecuada para una adecuada
reducción y estabilización. La cara superior y la unión craneofacial pueden estar expuestas por
incisiones coronales o transcutáneas. y la combinación de los dos. La elección del abordaje
depende del patrón de fractura, la cantidad de desplazamiento, otras fracturas acompañantes y
la preferencia del cirujano. Hoy la incisión coronal es el abordaje quirúrgico más importante,
permitiendo la exposición en el plano sub periosteal de la glabela, los ríms supraorbitales. ambos
arenos zigomáticos. y las paredes orbitarias superior, medial y lateral. Rutinariamente, la
incisión cutánea se hace de la raíz de la hélice en un lado al vértice del cráneo y luego a la raíz
helicoidal contralateral. Dependiendo de la necesidad de exponer completamente el arco
cigomático o la cápsula de la articulación temporomandibular, ¡prolongación adicional de la
incisión posiorente o anterior al nivel del trago! puede ser necesario. Además de la clásica
indización lineal. severa] modificaciones han sido descritas, como la sinusoidal o de dientes de
sierra stealth íncísíon. o la extensión de la incisión detrás del pabellón auricular en el área
postauricular en lugar de la región preauricular. En individuos con calvicie masculina. la incisión
puede hacerse más atrás sobre el vértice. Estas alternativas mejoran los aspectos estéticos,
preservan la vitalidad del cabello y fallan el cierre de la piel (Fig. 3.2-5a-e).
Se debe tener cuidado de preservar la rama frontal del nervio facial por transección de la capa
superficial de la fascia temporal profunda a unos dos dedos de ancho por encima del arco
zigomático. protegiendo así el nervio por disección sólo debajo de la fascia profunda. La
disección y liberación quirúrgica del nervio supraorbital es necesaria para la exposición completa
del techo orbital y de las paredes orbitales medial y lateral (Fig. 3.2-6).

En algunos casos de disyunción craneofacial, las áreas de sutura zigomático-frontal se exponen

a través del porciento lateral de una incisión de blefaroplastia superior (Fig. 3.2-7a-b), evitando
así una incisión coronal. Sin embargo, este enfoque tiene el inconveniente de una exposición
limitada, haciendo que un control simétrico de reducción sea imposible, particularmente en la
región del arco zigomático. Por la misma razón, deben evitarse los enfoques hemicoronales.

Fig. 3.2-6 Disección quirúrgica y liberación del nervio supraorbitario de forma libremente desordenada del borde supraorbitario
y del techo orbitario.
Los nervios se liberan de los agujeros con osteotomos pequeños. La incisión periosteal adicional en el área del puente nasal es
útil para mejorar el acceso.
Fig. 3.2-7a-b
a) Incisión de la blefaroplastia superior e lateral de las cejas, e incisión transconjuntival con cantotomía lateral.
b) Exposición de la orilla orbital lateral a través de incisión de blefaroplastia superior.
El acceso al suelo orbital requiere enfoques subciliares, midpalpebrales o transconjuntivales (Fig.
3.2-Sa-d). La decisión se basa en la edad del paciente, la anatomía de la tapa, el tono muscular
orbicular y la presencia de laceraciones traumáticas, pero sobre todo en el patrón y la extensión
de la fractura. Cuanto mayor sea el paciente y cuanto más laxos los párpados, se recomienda
una colocación inferior de la incisión cutánea del palpebral para evitar el ectropión.

En caso de fracturas de Le Fort II o de combinación con Le Fort I o fracturas palatinas, se requiere

una incisión vestibular superior transoral para la reducción y estabilización de los contrafuertes
nasomaxilar y cigomático-maxilar.

Fig. 3.2-Sa-d
a) Incisión subciliar y mideideo (vista lateral).
b) Incisión transconjuntival (vista lateral).
c) Incisión de Mideyelid (vista frontal).
d) Exposición del borde infraorbitario a través de la incisión de mideyelid.
Osteosynthesistechnique

Una vez que todas las fracturas han sido expuestas, la reducción adecuada es crítica antes de
realizar cualquier osteosíntesis. Los traumatismos mediofaciales fuertemente afectados o
parcialmente fracturados requieren frecuentemente osteotomías o, menos preferiblemente, el
uso de pinzas de reticulación para reposicionar los fragmentos.
Aunque es obligatoria la restauración de la oclusión pretraumática por medio de barras de arco,
tornillos o ligaduras dentales de alambre, no es suficiente para restablecer el crecimiento facial,
especialmente en la parte media superior. En el pasado. se hizo hincapié en que el
reestablecimiento de la oclusión era el paso initlal y más importante de la reconstrucción facial.
La combinación de la fijación de mandibulomaxil lary (MMF), osteosíntesis de alambre y
suspensiones craneofaciales con frecuencia llevaron a un escaneo telescópico del segmento de
los huesos medianos y no estabilizaron de manera fiable fragmentos en una posición
tridimensional y precisa. causando deformación facial a largo plazo, a pesar de que la oclusión
es correcta. Hoy en día, la reducción abierta y la fijación interna mediante placas y tornillos es la
forma más confiable para lograr y preservar la alineación tridimensional apropiada y estables de
los huesos. En algunos casos, como las fracturas severamente trituradas, las ligaduras de
alambre temporales pueden ayudar a lograr la aproximación ósea preliminar antes de realizar la
osteosíntesis definitiva con placas y tornillos.
La selección adecuada del material de osteosíntesis depende de la severa! factores. Una
variedad de implantes debe estar disponible en todo momento para el equipo quirúrgico. El
cirujano debe conocer y seleccionar las combinaciones de placas y tornillos más adecuadas para
cada ubicación. La reconstrucción de pilastras nasomaxilares y zigomáticos en el nivel Le Fort I
y en los arcos cigomáticos permite el uso de miniplacas de los sistemas 2.0, 1.5 o Matrix Midface,
aprovechando así su rigidez en una región donde los tejidos blandos son lo suficientemente
gruesos para proporcionar una cobertura suficiente y evitar la palpabilidad postoperatoria. Las
regiones periorbitarias, como la sutura frontocigomática y el riñón infraorbitario, y otras áreas
faciales lisas con cobertura de tejido blando fino como la glabela, se fijan mejor con placas
miniatura 1,5, 1,3 o placas Matrix Midface correspondientes. Los fragmentos pequeños y el
hueso en áreas no cargadas, como las paredes del seno frontal, se pueden estabilizar con
microplacas 1,0, 1,3, o placas matriciales correspondientes. En otras palabras, las áreas cargadas
se fijan con placas más fuertes y áreas no cargadas con placas más débiles. Se debe considerar
la calidad y la cantidad de los tejidos blandos, así como el grosor de la placa, para evitar la
palpabilidad y, a veces, la visibilidad de las placas.
La secuenciación de la osteosíntesis en las fracturas de Le Fort III y III depende de lesiones
faciales asociadas, el grado de desplazamiento y el cirujano. Las áreas trituradas que
proporcionan hueso estable insuficiente para una fijación adecuada del tornillo pueden necesitar
ser puenteadas con placas más largas, y las áreas defectuosas pueden necesitar ser injertadas
óseas.
En una fractura piramidal aislada de Le Fort II, el contorno de la unidad facial superior y el área
de zigoma proporcionan una excelente referencia para una reducción adecuada. Además, el
MMF evita la maloclusión postoperatoria. Después de una reducción satisfactoria, el área frontal
y los bordes infraorbitarios se fijan con miniplacas 1.3 y la cresta cigomático-alveolar fuerte se
fija típicamente con miniplacas en forma de L 1.5 o 2.0 o implantes correspondientes del sistema
Matrix Midface (Fig. 3.2-9).

Las fracturas de Le Fort III, en el raro caso de disyunción craneofacial aislada o en asociación con
patrones adicionales de NOE, requieren primero la reconstrucción del marco facial externo (Fig.
3.2-10). Hoy en día es generalmente aceptado. como se describió originalmente por Gruss et al.,
que la reducción precisa del zigoma y de los arcos cigomáticos y la subsiguiente fijación estable
con fisión en la raíz del arco zigomático y en la sutura frontozygomática representan un paso
crucial en el restablecimiento de la dimensión facial en este tipo de facial lesiones. El mejor lugar
para controlar la posición del cigoma es la unión entre el ala mayor del esfenoide y el cigoma en
la pared orbital lateral. Se prefiere el control de varias posiciones. Después de la reconstrucción
del denominado marco facial externo, el tratamiento quirúrgico restante dependerá de la
existencia de líneas de fractura NOE, Le Fort II o Le Fort I asociadas (Fig. 3.2-lla-b, 3.2-12).

Aproximadamente el 10% de las fracturas de Le Fort no están acompañadas de movilidad

maxilar debido a fracturas incompletas. El único hallazgo físico puede ser una sutil oclusión. Esto
frecuentemente no se detecta en pacientes politraumatizados con intubación oral. La detección
temprana y el tratamiento oportuno de estas fracturas depende de la experiencia clínica del
cirujano craniomaxilofacial que lo atiende. La posibilidad de tal fractura es sugerida por la
presencia de niveles bilaterales de fluido del seno maxilar.

Fig. 3.2-9 Osteosíntesis de la miniplaca de fractura de Le Fort 11. El área infraorbitaria y NOE se estabilizan con
placas mínimas 1.3. Los contrafuertes cigomático-maxilares se estabilizan con miniplacas 2.0. MMF se mantiene
durante la cirugía solamente.
Fig. 3.2-10 Reconstrucción y fijación del marco facial externo como primer paso durante la reparación de una
fractura de Le Fort III.

Fig. 3.2-1 la-b

a) Fractura de Le Fort III en nido de peine con fractura zygomaticoorbital en el Jeft y alteración oclusal típica.
b) Fijación de Le Fort 111 y fractura zygomaticoorbital con miniplacas 2.0 y 1.3. El paciente está en MMF sólo durante la cirugía.
Fig. 3.2-12 Fijación de las fracturas de Le Fort 1, 11 y 111 con las miniplacas 2.0 y 1.3.
En el Jeft, un injerto óseo cubre un defecto óseo en el área del contrafuerte cigomático-maxilar. MMF durante la cirugía
solamente.

Manejo de la vía aérea

Durante el período postinjurio temprano. Las fracturas de Le Fort pueden producir varios grados
de compromiso de las vías respiratorias que rara vez son críticas. La hemorragia nasofaríngea
puede obstruir las vías respiratorias nasales, mientras que el paladar blando y paladar blando
hinchado puede causar obstrucción orofaríngea. Sin embargo, estas son las razones
infrecuentes de la íntima tuberculosis, rutinariamente manejada a través de una limpieza
cuidadosa de las secreciones orales y, si es necesario, mediante la colocación de una cánula
orofaríngea. En la evaluación inicial, el médico de la sala de emergencia debe estar al tanto de la
implicación potencial de la base craneal al introducir una sonda nasogástrica. Por la misma razón,
la intubación orotraqueal se prefiere para el control de la vía aérea. 75% de los pacientes. que
sufrieron un trauma facial constante y requieren control de las vías respiratorias, se manejan
mejor mediante intubación orotraqueal. Sólo una minoría de estos pacientes (<12%) necesitará
una traqueotomía quirúrgica.
Con respecto al control intraoperatorio de las vías respiratorias, el método seleccionado no debe
interferir con la aplicación de MMF. Esto es necesario para reproducir el estado oclusal pre-lesión.
La intubación nasotraqueal es cornmon. y en casos de lesiones en la base del cráneo realizadas
con la ayuda de un endoscopio. La intubación oral es factible, pasando el tubo en espiral detrás
de los últimos dientes oa través de un área edéntula.

Intubación submental. un método descrito por Hernández Altemir en 1986, ha ganado

progresivamente aceptación durante la última década. Es esencialmente una intubación oral
donde el tubo es después pasado a través del área submental, ¡interna! al arco mandibular y
anterior a la arteria facial y nervio lingual. El procedimiento debe ser convertido nuevamente en
una intubación oral o nasal después de la cirugía. Tiene pocas complicaciones y proporciona un
excelente acceso a las cavidades nasales y orales durante la cirugía.
Finalmente, la traqueostomía transcutánea o endoscópicamente asistida puede preformarse si
ninguno de los procedimientos mencionados anteriormente es factible.
Al final del procedimiento quirúrgico se debe inspeccionar la cavidad nasal. y las luxaciones
septales, así como los fragmentos óseos sueltos deben ser tratados (capítulo 3.1 Frontera media
inferior: Le Fort I y fracturas palatales).

Tratamiento perioperatorio y postoperativo

La consulta oftalmológica preoperatoria y postoperatoria es importante. Varios casos de

traumas en la parte media del cuerpo tendrán un deterioro ocular asociado al mecanismo del
trauma, ya sea una lesión directa al globo ya los anexos, o una discapacidad funcional directa
relacionada con el compromiso de la pared orbital o el atrapamiento muscular. Estos exámenes
no sólo son importantes por razones médico-legales, pero el examen preoperatorio también
puede modificar el momento de la cirugía.

Los pacientes con fracturas de la cara superior deben ser tratados quirúrgicamente bajo
profilaxis antirnicrobiana con antibióticos de amplio espectro. Como guía, la administración de
antibióticos puede interrumpirse inmediatamente después de la cirugía o después de una serie
de dosis postoperatorias, dependiendo del protocolo del hospital. Los drenajes se utilizan
raramente después de la terapia de la fractura de Le Fort.

El MMF postoperatorio se considera individualmente. Se recomienda que los pacientes

permanezcan con una dieta suave durante aproximadamente 4 semanas. En las fracturas
trituradas y panfaciales, puede indicarse un breve período de MMF.
Complicaciones y escollos

Las complicaciones postoperatorias generalmente se relacionan con una planificación

quirúrgica inadecuada y / o terapia. El acceso inadecuado y la mala reducción de la fractura
pueden conducir a una desalineación de los fragmentos. En pacientes con fracturas palatales
asociadas, se debe dar especial énfasis al establecimiento y control del ancho palatal. La
evaluación incompleta o las fracturas de pared orbitaria incorrectamente tratadas o NOE
pueden estar asociadas con enophthalmos postoperatorio o telecanthus, respectivamente.

El reposicionamiento inexacto del marco facial externo es la principal causa de cambios no

deseados en las proporciones faciales, típicamente presentando un aumento de la anchura facial
y una distopía orbitaria. Por otra parte, la insuficiencia de desimpactación de la parte media de
la cara puede resultar en una falta de proyección facial anteroposterior.

La palpación postoperatoria de la placa es a veces causada por la selección inadecuada del

implante para la localización, o cubierta fina del tejido fino. Las alteraciones sensoriales durante
la exposición extrema a la temperatura pueden requerir la remoción del implante.
3.3 Fracturas del complejo Zygomaticomaxillary (ZMC), fracturas del
arco zigomático.
Anatomía y definición
El zigoma o el hueso de la mejilla es el elemento más prominente en la parte media lateral
superior, conectándose al esqueleto craneofacial adyacente con cinco articulaciones (Fig. 3.3-1).
En un sentido ascendente. hacia abajo, medial, hacia atrás y dorsomedial, estos son los
siguientes:
• Proceso frontal
• Margen maxilar que construye el contrafuerte zygomatiomaxilJary
• Margen infraorbitario en el borde infraorbitario
• Proceso temporal que transporta hacia el arco zigomático. tres cuartos de los cuales
pertenecen al hueso temporal.
• Proceso orbital lateral (superficie orbital o facies orbitalis) o naranja cigomáticosfenoide que
constituye la parte anterior de la pared lateral de la órbita interna.
El zygomático está en reposo, actúa como contrafuerte vertical y horizonte, y no se relaciona
directamente con el antro maxilar. Sólo el anterolateral 40% del suelo orbital (proceso orbital
inferior) consiste en el zigoma, mientras que el 60% medial está formado por el maxilar.
Dado que las fracturas que afectan al zigoma no suelen limitarse a sus límites anatómicos
estrictos, sino que a menudo se extienden hasta las estructuras adyacentes del maxilar o del
orbitario (antro o paredes bitalinas, incluyendo el canal infraorbitario, el borde y el suelo
orbitario, respectivamente) como complejos zigomático-maxilares (ZMC) o fracturas
zigomático-maxilares orbito. Las fracturas del arco cigomático a menudo se asocian con
fracturas ZMC, pero también ocurren como una fractura aislada (Fig. 3.3-2 a-b).

Fig. 3.3.-1 Hueso zigomático separado del hueso craneofacial.Se identifican cinco articulaciones: 1) Proceso frontal 2)
Contrafuerte zygomático-maxilar 3) Rim infraorbitario 4) Arco zigomático 5) Pared orbital lateral.
Antes de la obtención de imágenes, el diagnóstico de una fractura ZMC se confirma
clínicamente por la presencia de sequelas agudas características y signos de posibles
consecuencias a largo plazo (Tabla 3.3-1). Dependiendo del tipo y extensión de la lesión
cigomática (grado y vector de desplazamiento, implicación del globo y órbita, comunicación,
etc.) los signos y síntomas clínicos variarán.
Un examen oftálmico funcional y estructural detallado es prioritario durante la evaluación clínica
inicial, que se muestra en la Tabla 3.3-2.

lmagenes

Entre las modalidades de imagen, las TC de alta resolución en las reconstrucciones axiales,
coronales y sagitales proporcionan una visualización radiológica completa de las secciones de
fractura con ventanas de hueso y tejido blando:
• Información completa y precisa sobre la máquina. localización. y extensión de las líneas de
fractura
• Desplazamiento, angulación y rotación de los fragmentos individuales y estado de los tejidos
blandos dentro de la cavidad orbitaria (por ejemplo, hematoma retrobulbar)
• Integridad de las paredes orbitarias óseas y de las fracturas adyacentes

El análisis sistemático de las secciones de TC de la cara en planos axiales comienza en el proceso

alveolar maxilar y extiende a cepha lad hasta que pasa la fosa craneal anterior. Las radiografías
planas convencionales en combinación con un examen clínico detallado son una opción si no se
dispone de tomografías computarizadas; sin embargo, sólo se proporciona información
radiológica limitada.
Las secciones axiales (Figuras 3.3-2a, 3.3-3a-b, 3.3-4a-b) tienen que ser verificadas
sucesivamente para las discontinuidades, defecto síze. y malposición:
• Contrafuerte zygomático-maxilar. anterior y posterior antral paredes. fisura pterigomaxilar,
espacio retromaxilar
• Raíz temporal del arco cigomático, tubérculo articular, curso del arco zigomático
• Canal infraorbitario, borde infraorbitario, fisura orbital inferior
• La convexidad postoquatorial en la zona de transición entre el suelo orbital y la pared medial
("bulto posteromedfal")
• Marco orbital exterior: proceso frontal y flanco orbitario lateral de cigoma, y unión con el ala
esfenoidal mayor.

Fig. 3.3-2a-b TC de fractura aislada del arco cigomático.

El vértice de la fractura en forma de v se hundirá hacia el proceso coronoideo mandibular.

Fig. 3.3a Tomografía computarizada de fractura de ZMC de baja energía.

a) Segmentación axial a través del maxilar: desplazamiento cíngomático intrasplazo antral del contrafuerte zigomático
maxilar.
b) Asta axial a través de la órbita: sutura esfenoidal no desplazada del esfenoides.
Fig. 3.3-4a-b Tomografía computarizada de fractura de ZMC de energía media.
a) Asiento axial a través del maxilar: desplazamiento lateral del arco triangular triangular fracturado, cominución del
contrafuerte cigomático-maxilar.
b) Segmentación axial en el nivel medio del globo: desplazamiento dorsolateral del borde orbital lateral, flexión hacia afuera
del ala mayor de la fractura del esfenoide, ruptura de la pared medial con herniación tisular en el seno etmoidal.

La evaluación en las secciones perpendiculares del plano coronal comenzará con las rebanadas
anteriores a la altura. del esqueleto nasal y pasar posteriormente al nivel. del hueso mastoideo
y temporal. En las secciones coronales (Figuras 3.3-5a-b, 3.3-6a-b) es esencial comprobar
sistemáticamente las irregularidades anatómicas:
• Circunferencia del contrafuerte cigomático-maxilar. paredes antrales inferiores.
• Borde infraorbitario, secciones cruzadas del cuerpo y arco cigomático.
• Fisura orbital inferior, canal infraorbitario, pared orbital lateral.
• Piso orbital (hernia de lágrima). pared orbital medial, protuberancia posteromedial.
• Receso posterior del antro maxilar (túnel del seno), ranura infraorbitaria, transformación de la
sección transversal orbital desde el romboide hasta una forma triangular que indica la entrada
al ápice orbital.

Fig. 3.3-5a-b Fractura de ZMC de baja energía.

a) Coronales al nivel de la órbita anterior: rotación de la ZMC hacia el seno maxilar, colgajo zygomatiomaxilar interrumpido,
fractura inear o piso bital, hemorragia del seno maxilar izquierdo y etmoide.
b) Coronal posterior al lóbulo: media I impactación de la pared antral lateral.
Fig. 3.3-6a-b Fractura ZMC de alta energía.
a) Coronales al nivel midorbit: dislocación dorsolateral del zigoma, trituración del suelo orbital, defecto en la lámina
papyracea, techo medial orbital
fractura.
b) Coronal sean en la parte posterior de la fisura orbital inferior confirmando la fractura orbital de 4 paredes: depresión del
tercio posterior del suelo orbital, fragmentación de la pared antral lateral, fragmentación de la lámina papirácea que se
extiende hasta el techo orbital, de la órbita, la fragmentación del proceso cigomático del hueso frontal, y la ruptura de la órbita
lateral.

Las vistas sagitales reformatadas adicionales pueden representar la presencia de bordes óseos
estables en los lados de defectos en la órbita medular postero y ayudar a determinar la extensión
requerida de la exploración de la órbita (disección periorbitaria) y la selección del material
adecuado para la reconstrucción.

Las vistas 3D reformateadas ayudan en la visualización espacial del patrón de fractura y

desplazamiento. pero proporcionan poco valor de diagnóstico adicional sobre las exploraciones
2D. No se obtiene información valiosa sobre los tejidos blandos ni sobre las paredes orbitales en
imágenes en 3D reforzadas y, por lo tanto, no puede reemplazar las tomografías
computarizadas en 2D. Basado en las características de la imagen, la severidad de las fracturas
de la ZMC puede ser claramente delineada para determinar la indicación y la invasividad de la
cirugía, particularmente la necesidad de la reconstrucción concomitante de la interacción. orbita.

Severa! en el pasado se propusieron sistemas de clasificación de las fracturas laterales de la zona

media. utilizando principalmente rayos X de película simple en diferentes proyecciones con la
intención de identificar casos de reducción cerrada y predecir la estabilidad postoperatoria o el
riesgo de dislocación secundaria.

Actualmente, tres categorías básicas de fractura se diferencian según la relevancia del

tratamiento basándose en los hallazgos de la TC.
Estas categorías son características de los mecanismos de traumatismos de baja, alta y alta
energía y se extienden desde fracturas en bloque no desplazadas o mínimamente desplazadas
(Figs. Aaa 3.35a)

en el extremo inferior, sobre las fracturas desplazadas con o sin fragmentación en el borde
infraorbitario y el contrafuerte zigomático maxilar. a las variantes extremas con masiva dis
placernent. la fragmentación del cuerpo cigomático y el arco (Fig. 3.34ab, 3.36ab), así como la
fragmentación en o más allá de las articulaciones. Dichas fracturas extendidas requieren más en
el tratamiento vascular con técnicas craneofaciales de amplia exposición, reparación ósea
primaria. y múltiples puntos de reducción y fijación. Las fracturas aisladas del arco cigomático
muestran frecuentemente tres líneas de fractura. creando dos fragmentos. Estos pueden ser
desplazados medialmente en forma de V
(Fig s.szae). En respuesta al vector de la traumática
el impacto M o Wshape desplazamiento se produce con múltiples fragmentación.

En patrones complejos de fractura y después de procedimientos quirúrgicos difíciles, la imagen

postoperatoria se realiza mejor con tomografías computarizadas. que proporcionan una
evaluación precisa del reensamblaje de fragmentos, una estimación de la precisión de la
reducción de fractura. y la posición de los injertos óseos o aloplastos ractiopaque para la
reparación de defectos dentro de la órbita y para la restauración de volumen. Las radiografías
simples en dos llanuras rara vez son útiles y no son adecuadas para un control preciso de la
calidad.

Malposición y malalignments requieren cirugía revisional en una sesión operativa separada. La

exploración intraoperatoria, la TC de haz cónico o la TC permiten una evaluación inmediata y
facilita la corrección inmediata dentro de la misma intervención.

Abordajes

Un concepto de escalera para ZMC y reparación de fractura de arco aislado abarca una variedad
de rutas quirúrgicas desde la exposición limitada al acceso extendido según el grado de
severidad del fractura. La ZMC puede ser expuesta mediante abordajes anterior y posterior.
Anterior
• Enfoque maxilar inferior
- Incisión del surco gingivobuccal superior (Fig. 3.3-7)
• Enfoques orbitales inferiores
- Exposición transconjuntival (pre y postseptal) (Fig. 3.2-Sb, página 198)
- Incisión incisiva combinada con cantos laterales ("pálpebra inferior oscilante") (Fig. 3.2-7a,
página 197)
- Exposición transconjuntival / transcaruncular mediana (pliegue semilunar)
- Incisiones transcutáneas del párpado inferior
- Incisión subciliar / subciliar extendida (Fig. 3.2-Sa, página 198)
- Midtarsal o mediados de la incisión del párpado inferior (Fig. 3.2-Sc, página 198)
Incisión del borde inferior o del párpado inferior
• Enfoques superolaterales
- Incisión supraorbitaria lateral de la ceja
- Incisión de la blefaroplastia superior (Fig. 3.2-7a-b, página 197)
- Transconjuntival combinado con incisión lateral completa
- Cantotomía / cantólisis ("párpado superior oscilante")
- Incisión retrocantal transconjuntival lateral.

Fig. 3.3-7 Incisión del surco gingivobucal superior en forma de palo de hockey para exponer la pared antral anterior hasta el borde
infraorbitario.
Posterior
• Enfoque superiopostoral
- Incisión coronaria (Fig. 3.2-Sa-e, página 196)
• Enfoque posterior posterior
- Preauricular (pretragal o transtragal) / temporal = hemicoronal
La localización y desplazamiento de los sitios de fracturación definen el tipo y número de
abordajes necesarios para tratar adecuadamente una determinada fractura de ZMC. El concepto
de osteosíntesis también es de influencia. Las fracturas ZMC no desplazadas medialmente
desplazadas son típicamente abordadas anteriormente, con el objetivo de
Concepto de fijación de 1 a 3 puntos. dependiendo del grado de desplazamiento y de la
implicación de la sutura zigomático-frontal, mientras que las fracturas desplazadas lateralmente
concomitadas a menudo requieren enfoques craneofaciales extendidos. La indicación para la
exploración y tratamiento del piso orbital quirúrgico se basa en imágenes de TC preoperatoria.
La disfunción sensorial severa del nervio infraorbitario puede ser una indicación para la
liberación del nervio y la neurolisis. Las fracturas simples de una pieza del zigoma y las fracturas
zigomáticas aisladas del arco zigomático son a menudo estables después de la reducción cerrada
y no requieren la interna! fijación.
El arco zigomático puede ser visualizado y reparado bajo visualización endoscópica. A través de
una ventana de antrostomía maxilar, el suelo orbital también es accesible para el control
transantral y la reconstrucción bajo asistencia endoscópica.

Técnicas de osteosíntesis

Una óptima reparación de la fractura de la ZMC procederá en el orden de la reducción

esquelética precisa, posterior fijación interna con placas y tornillos, y, si es necesario,
restauración del contorno y volumen de la órbita interna.

Las dimensiones faciales deben ser restablecidas en anchura transversal, proyección sagital y
altura vertical, reubicando el zigoma en su posición original. La longitud del arco zigomático es
un parámetro clave para determinar la proyección sagital del zigoma. El arqueamiento hacia
fuera o hacia adentro del arco acortará la longitud del arco, resultando en la colocación retrodis
del zigoma, mientras que el enderezamiento, el aplanamiento o el alargamiento del arco
provocarán un avance y una proyección arrugada (Fig. 3.3-Sa-b).
Un movimiento de rotación del zigoma alrededor de un eje de bisagra vertical y un
desplazamiento transversal se producen simultáneamente. La rotación externa y la
lateralización crean una diástasis a lo largo de la línea de sutura zygomaticosfenoidea y
aumentan la anchura facial y el volumen orbital. La impacción típica dorsomedially del zygoma
en el antro maxilar produce un stepoff esta localización de la órbita lateral anterior.

La gravedad de la lesión aumenta con la cantidad y la dirección del desplazamiento y la ubicación

y el número de sitios de articulación zigomática que se trituran. El sólido proceso
cigomaticofrontal casi siempre se separa a lo largo de la línea de sutura, pero el contrafuerte
cigomático-maxilar. el arco infraorbitario y el arco cigomático se comu nen comúnmente en
trauma mediano y de alta energía. La descomposición del borde infraorbitario a menudo se
extiende medialmente hacia el proceso ascendente del maxilar. La línea de sutura
esfenozigomática es importante porque proporciona una excelente referencia anatómica a la
base del cráneo en el reensamblaje de fracturas cigomáticas con articulaciones
multifragmentadas.
Las fracturas incompletas, no desplazadas o mínimamente desplazadas, generalmente no
justifican ningún tratamiento quirúrgico.

Fig. 3.3-Sa-b
a) Flexión hacia adelante debido a fractura multifragmentaria del arco cigomático con desplazamiento medial.
b) Doblado hacia afuera por fractura multifragmentaria de arco cigomático con desplazamiento lateral.
Reducción
Las fracturas de una pieza muy sencillas que no requieren reparación del suelo orbital tienen una
estabilidad predecible a la posreducción y pueden ser manejadas con frecuencia sólo por
reducción transcutánea.
Se puede lograr una elevación percutánea directa del cigoma deprimido y / o del arco cigomático
utilizando el gancho de Strohmeyer (Fig. 3.3-9a). El gancho de hueso de Jcurva se inserta a través
de una incisión corta posterior al contrafuerte cigomático-maxilar y se gira en medial y hacia
arriba para acoplarse detrás de la superficie temporal del zigoma o el aspecto interno de los
fragmentos de arco. Se tiene cuidado de no penetrar la fisura orbital inferior. La tracción anterior
y lateral bajo palpación y la inspección externa traen el hueso de nuevo en su posición apropiada
a menudo acompañada por un sonido de la crepitación del au del dible.
Los procedimientos de reducción alterna usan pequeñas incisiones transorales (bucales) o
externas (temporales) para el paso de elevadores debajo del cuerpo cigomático o arco
zigomático.
Los tornillos de hueso Carrol-Girard o Byrd con mango de Tbar (Fig. 3.3-9b) se insertan
típicamente percutáneamente o transealmente o usando aproximaciones extendidas de
transeyelid durante la reducción abierta para manipular el cigoma en forma de joystick.

Fig. 3.3-9a-b técnicas de instrumentación y reducción lejos Fracturas ZMC:

a) Strohmeyer gancho de hueso elevación percutánea mucho.
b) El tornillo de hueso de Carroll Girard se introduce en el cuerpo cigomático.
En un concepto de escalera individualizado, las fracturas cigomáticas de gravedad moderada se
manejan mediante visualización de 1 punto hasta 5 puntos para control de reducción y fijación
(Tabla 3.3-3). La secuencia de la escalera comienza en el contrafuerte cigomático-maxilar para
los siguientes argumentos.

Un acercamiento amplio del degroving transoral permite la exposición hasta la cara anterior del
borde infraorbitario sin la cicatriz externa. La reducción transoral y el control de posición de la
ZMC son realizables. Es un sitio de fijación de primer grado debido al hueso sólido en el área del
contrafuerte. La fenestración osteoplásica adicional en la fosa canina permite la reposición
transantral de la región del tubérculo o el control endoscópico y la reparación endoscópicamente
asistida del orbitario fJoor.

No se requieren incisiones quirúrgicas adicionales (y externas) posteriores a este enfoque abierto

de 1 punto si la sutura icofrontal zigomática no está desplazada, o si la palpación revela una
reposición estable del zigoma y si el estado postreducción de las paredes orbitarias lateral y
medial es sin problemas Sin embargo, con la excepción de las fracturas lineales y de la
intervención quirúrgica preoperatoria (o post endoscopia transantral endoscópica,
intraoperatoria con haz de haz de CT o CT control) confirmación de la integridad de la interna!
orbita sigue siendo cuestionable.

La necesidad común de una exploración orbital, especialmente en las fracturas con más
desplazamiento, es la razón para escoger las rimas infraorbitales el segundo sitio de exposición
y reducción. Junto con la reorientación horizontal y vertical del zigoma a lo largo del borde
infraorbitario, la disección periorbitaria en la cavidad orbital ofrece la visualización de la unión
zygomaticosfenoidea en la pared lateral.
La línea de sutura zygomaticosfenoide, es decir, la unión entre el proceso orbital lateral y el ala
mayor del sphe noid, se clasifica como una guía de posicionamiento confiable en la reducción de
fracturas aisladas de la ZMC o en la reconstrucción del marco facial exterior en traumatismo
panfacial principal. Incluso si el contrafuerte cigomático y el riñón infraorbitario están muy
fragmentados, triturados o presentan defectos óseos, todavía es posible reducir el cigoma
exactamente por el giro y el control del pivote en la unión zigomáticosfenoide.

El acceso desde el interior de la órbita hasta la zygomaticosfenoidjuncción como el tercer punto

de reducción en el reajuste graduado del zigoma se facilita en gran medida mediante una
incisión en un solo párpado inferior adecuado o un enfoque de blefaroplastia superior adicional.
El enfoque subciliar extendido o la opción del párpado inferior con una cantólisis completa da
una visión completa sobre la superficie caudolateral de la cavidad orbitaria y hace innecesaria la
exposición adicional de la línea de sutura zigomático frontal. La sutura zygomaticofrontal es el
cuarto punto de reducción. Conjuntamente con el control de los puntos 1 a 3 (particularmente
3), mejora la lectura precisa del zigoma en el proceso global de reducción. La línea de sutura
frontal zygomatico no es confiable para la reducción de 1 punto porque su recorrido corto en un
plano no excluye rotación imperceptible, principalmente alrededor del eje transversal y sagital.

El concepto clásico del trípode para el tratamiento de las fracturas malares descompone el
zigoma en una estructura simple de 3 miembros que consiste en el proceso frontal, el borde
infraobital y el contrafuerte cigomático-maxilar. Estas articulaciones se manejan a través de una
reducción abierta acompañada de una reducción de arco cerrado con una precisión algo
aleatoria. El concepto de trípode funciona en la mayoría de los casos de trauma moderado, pero
obviamente cumple con sus límites si hay desmenuzamiento en los extremos medial e inferior.
En estas fracturas más severas el concepto del trípode puede conducir a malalignment y malrota
tion. ya que omite la reducción multipunto en forma de tetrápodo o pentapodo bajo la
visualización de la unión esfenoidal zigomático o la exposición del arco zigomático.

De hecho, las variantes de fractura de alta energía más serias y sus raros extremos requieren un
tratamiento agresivo mediante un abordaje de colgajo coronal para reducción y estabilización
desde el inicio del procedimiento.
Los criterios siguientes exigen una exposición prolongada (enfoques ante rior y posterior) y un
realineamiento multipunto apoyado por el arco zigomático:
• Multifragmentación del arco con laterales
desplazamiento de la sección media
• Fractura de la raíz del arco temporal y de la fosa glenoide con tendencia al cizallamiento y
telescopio posterior
• Fragmentación del cuerpo cigomático
• Fragmentación del margen orbital lateral y del proceso orbital con necesidad de fijación
• Fracturas a través de la base superior del proceso cigomático del hueso frontal
• Fracturas extensas de la pared orbital medial o fracturas nasoorbitoetmoidales asociadas
(NOE)
• Fracturas de base craneal que involucran el ápice orbital,
mayor ala del esfenoide. y su transición hacia la fosa craneal media

El reensamblaje de la ZMC multifragmentada gravemente herida comienza con una reducción

arbitraria inicial del zigoma y la reversa simultánea. del arco desplazado lateralmente a su
posición anterior y longitud por presión de los dedos. Después de esta aproximación, un enlace
provisional en la sutura frontal zygomatico con una fijación de hilo temporal suelta mantiene los
fragmentos principales en su lugar. El hilo de la posición interfragmentaria limita el grado de
libertad eliminando los movimientos transversales, pero permitiendo una rotación de los
fragmentos. Con la fragmentación transversal o diagonal del cuerpo cigomático en particular, la
pared orbital lateral se realinea en la unión zygomaticosfenoide desde el interior de la órbita
como paso siguiente. Esto proporciona una base para la re alineación del cigoma bajo la guía del
arco zigomático. Con un fragmento de cuerpo de zigoma de una pieza es beneficia! para refinar
la aproximación inicial del hueso revisando la línea de sutura gomaticosfenoide zy y la
configuración del arco cigomático y visualizando ambos alternativamente.

La fragmentación de la unión zygomaticosfenoide no es infrecuente pero generalmente fácil de

superar. Las piezas de hueso rectangulares separadas e invadidas a lo largo de la línea de sutura
pueden ser convenientemente reintegradas en el curso reestablecido del plano recto de la órbita
lateral. El desplazamiento severo del ala esfenoidal mayor y la pérdida de esta referencia
bastante constante a la base del cráneo es extremadamente rara. En eso en la postura. la
restauración de la órbita lateral posterior y el ápex se realiza a través de un enfoque de fosa
temporal / infratemporal.
Con los tipos de lesiones más graves, incluidas las estructuras craneofaciales, no se puede exigir
una secuencia predeterminada para la reducción y la reparación. La pérdida de todos los puntos
de reducción por conminución o defectos requerirá la colocación libre y la remodelación de los
restos óseos zigomáticos.

Estabilización

El zigoma como subunidad del sistema de contrafuerte medio-facial está sujeto a fuerzas
dinámicas durante la masticación y la contracción de los músculos faciales. Los datos
biomecánicos que detallan las condiciones de vida complejas no están disponibles. En un
modelo rudimen tario, la distribución del estrés varía en los ciclos de carga de la tensión hacia
abajo y de la compresión hacia arriba producida por la acción del músculo masetero y temporal
y la transferencia de las fuerzas de mordida oclusal a intervalos alternos a lo largo del arco dental.

La fijación de placas y tornillos debe resistir estas fuerzas del vector muscular y estabilizar la
ZMC contra movimientos de traslación y rotación. Para optima! el soporte y la cicatrización a
largo plazo de las placas y tornillos deben ser congruentes con trayectorias de carga anatómica
pretraumática que coincidan con los contrafuertes principales. Hay que tener en cuenta una
serie de cuestiones para la selección del hardware adecuado.

En el contrafuerte zygomático-maxilar, es necesario el uso de placas miniaturizadas más

potentes 1,5, 2,0 o placas correspondientes del sistema Matrix Midface, independientemente de
la constelación de fractura total.

La fragmentación y el hueso faltante en cualquiera de las articulaciones zigomáticas restantes

pueden convertir una carga en una situación de carga que requiere placas más grandes para un
soporte interfragmentario adecuado. La debilidad y la movilidad debidas a la fragmentación en
un sitio de articulación pueden ser compensadas por placas más fuertes o más largas en ese u
otros lugares.

Un esqueleto mediofacial, por lo demás intacto, contribuye a la estabilidad de las fracturas ZMC
a través de un punto de fijación rígido en el contrafuerte zygomatiomaxi. Permite la aplicación
de miniplacas 1.3, 1.5, o placas Matrix Midface correspondientes en la sutura zigomático-frontal.
Sin embargo, en las fracturas de la parte media coexistentes. se requiere una fijación más fuerte
en el proceso frontal.
La delgadez de los tejidos blandos por encima del proceso cigomaticofrontal y el borde
infraorbitario puede presentar una relación relativa para placas de gran tamaño. El infraorbitario,
por ejemplo, en vista de su delicada sección transversal y orientación hori zontal. <loes no añadir
mucho a la estabilidad total. por lo que una placa de bajo perfil 1.3 o una placa Matrix Midface
similar será suficiente para el realineamiento.

En teoría, existen 28 combinaciones de un patrón de 1 punto hasta 5 puntos. La esencia de

cualquier patrón de estabilización mecánicamente efi- ciente es construir una estabilidad 3D a
través de un marco de articulaciones auto-retenidas (refuerzos) y / o osteosíntesis. Obsérvese
que la estabilidad de la fijación difiere en los puntos de articulación de las propiedades óseas y
de la orientación espacial.

En la práctica. algunos esquemas que usan combinaciones de placas de todo el surtido cubrirán
situaciones estándar de fractura. En el establecimiento clínico. la estabilización de la ZMC
reducida con placas de titanio se obtiene en etapas incrementales. No se agrega fijación si la
posición del zigoma es estable después de la maniobra de reducción inicial.

Una fijación de 1 punto con una miniplaca L, T o Y en forma de 1,5, 2,0, o placas Matrix Midface
correspondientes en el contrafuerte maticomaxilar zygo proporciona suficiente estabilidad en
lesiones menos graves (Fig. 3.3-10). Lo mismo es cierto para una fijación de 1 punto en la sutura
cigomático-frontal con el uso de las placas antes mencionadas. aunque este sitio solo está
asociado con los inconvenientes de una externa! incisión, palpabilidad potencial y falta de
confirmación de la reducción del resto del cigoma (Fig. 3.3-11).

Fig. 3.3-1. 1-punto de fijación mediante una Lplate invertida en el contrafuerte cigomático-maxilar. La inserción muestra una Y
plate como una alternativa.
Fig. 3.3-11. 1-punto de fijación mediante una placa de adaptación 2.0 en la sutura zygomaticofrontal.

Después de cada paso de fijación, se vuelve a verificar la estabilidad balanceando el zigoma

moderadamente. Para más stabílity. se puede realizar una fijación de 2 puntos utilizando placas
miniaturizadas 1,5, 2,0, o bien placas de Matriz correspondientes colocadas en el contrafuerte
cigomático-maxilar combinado con el recubrimiento del borde infraorbitario (especialmente si
se indica la exploración del suelo orbital) o la sutura cigomático-frontal (Figs. 3.3-12, 3.3-13).

Fig. 3.3-12 Fijación de 2 puntos mediante una Lplate en el contrafuerte cigomático-maxilar y una placa orbitaria curvada no
estabilizante 1.0 lejos de la alineación del borde infraorbitario triturado.
 Fig. 3.3-13 La fijación de 2 puntos aumentó mucho la estabilización usando una Lplate 2.0 en el contrafuerte cigomático-
maxilar (también es posible la Y o las placas) y una placa de adaptación 2.0 en la sutura cigomático-frontal.

Una fijación de 3 puntos en el contrafuerte cigomático-maxilar. la sutura zygomaticofrontal y el

borde infraorbitario han sido aconsejados clásicamente para tratar con zonas de trituración en
la parte inferior vertical y el contrafuerte horizontal interno en la categoría de lesiones medias
(Fig. 3.3-14).
Aunque este patrón de fijación de 3 puntos todavía se puede lograr con aproximaciones
anteriores. cada osteosíntesis de la placa de 3 puntos en otras localizaciones exigirá un
acercamiento posterior adicional, comúnmente una aleta coronal.

Fig. 3.3-14 Fijación de 3 puntos: La fragmentación en el contrafuerte cigomático-maxilar y el borde infraorbitario requiere
aplicación de miniplaca en los tres sitios de fractura anterior. Opción de uso lejano de miniplacas 1.3, 1.5, 2.0, o placas Matrix
Midface correspondientes.
Severamente dislocado, triturado. y el defecto Las fracturas ZMC normalmente requieren una
exposición más amplia. principalmente mediante una combinación de abordajes anterior y
posterior, para una adecuada reducción y fijación. Esto puede ser una fijación de 4 puntos o una
fijación de 5 puntos (Figs. L-15a-e, l.l-16a-c). La colocación de la pared orbital lateral después de
la elevación del músculo temporal está reservada para aquellas lesiones ex treme que desplazan
la base adyacente (raramente indicada).

La fractura de arco zigomático aislada en forma de V puede reducirse y no requiere ninguna

fijación. Por el contrario, las fracturas aisladas del arco cigomático pueden ser
multifragmentadas, desplazadas y flotantes. resultante de la presión hacia abajo del músculo
masetero. En casos tan raros existe inestabilidad y predetermina la reducción abierta mediante
una incisión preauricular extendida o un abordaje coronario o hemicoronal.

Fig. L.l-15a-f Patrón de fijación de 4 puntos: trituración del contrafuerte cigomático-maxilar, del arco cigomático y del borde
infraorbitario.
a) Se pueden aplicar placas mínimas de 1,3 y 2,0.
b) Placa de adaptación 1.3.
c) Placa de adaptación 2.0.
d) Placa T 2,0.
e) Placa Y 2,0.
Las placas de bloqueo craneofaciales 2.0 y las placas Matrix Midface similares ofrecen las
ventajas de perfiles de placas más grandes y una seguridad mejorada contra el desplazamiento
secundario, ya que los tornillos no tiran de los fragmentos sobre la superficie de la placa
causando torsión. Las placas de bloqueo se pueden aplicar en el contrafuerte zygomático-
maxilar. el arco zigomático, y en individuos de piel gruesa en el proceso zygomaticofrontal.

El tamaño y las propiedades biomecánicas de las placas y tornillos bioreabsorbibles han

planteado preguntas sobre su uso rutinario en las fracturas de ZMC. En casos seleccionados
(categoría de energía baja a media) estas placas pueden estar indicadas y se aplican mejor en un
patrón de 2 puntos o de 3 puntos. Las placas biorresorbibles también se pueden utilizar de forma
híbrida junto con placas de titanio.

Fig. 3.3-16a-c Fijación de 5 puntos utilizando todos los sitios de articulación accesibles de la ZMC. Las inserciones muestran
diferentes tipos de miniplacas.
Tratamiento de la órbita interna

La pared orbital lateral será normalmente restaurada junto con el realineamiento y fijación de la
parte zigomática de la externa. orbital rim. Los defectos de la pared lateral, si están presentes,
son uniplanares y simples de injerto óseo o de cubrir con mallas de titanio. Los defectos y las
dislocaciones de fragmentos dentro de la órbita interna son comúnmente tratados después de
la externa. orbital frarne y los contrafuertes faciales han sido restablecidos. Para más detalles
sobre reparación y restauración volumétrica de defectos en la pared orbital, consulte el capítulo
3.4 Fracturas orbitarias.

Tratamiento perioperatorio y postoperatorio

Un examen oftalmológico completo es necesario antes de cualquier cirugía para determinar el

estado estructural y funcional del globo mismo y los contenidos orbitarios.

La ceguera aguda o progresiva es de gran preocupación antes o después de la reparación de las

fracturas de la ZMC y de la cirugía orbital. Dado que cualquier intervención debe ser inmediata,
la observación de los ojos y la supervisión de la función visual a intervalos cortos es el estándar
de atención. Cualquier vendaje en el ojo es un obstáculo para la observación regular y debe ser
minimizado. Solamente los ungüentos, los lubricantes, o las gotas oculares transparentes del
ojo se deben inculcar antes, durante, y después de cirugía a fin de no interferir con la visión!
pruebas.

No se permite el soplado de nariz antes y después de la operación para prevenir el enfisema

orbital y subcutáneo que predispone a la infección. Se utiliza de forma rutinaria la cobertura
antibiótica peripoperatoria con administración intravenosa única inmediatamente antes de la
intervención quirúrgica, o dosis repetidas en intervenciones quirúrgicas largas. Las lesiones
serias y el poli trauma pueden requerir diferentes regímenes. El riesgo de infección puede
aumentar con una historia o signos de sinusitis crónica. El uso a corto plazo de
descongestionantes nasales y agentes mucolíticos puede estar indicado en tales casos para
ayudar a resolver las hemorragias antrales y la congestión nasal.
Highdose preoperatoria y intraoperatoria esteroides reducir la hinchazón de tejido y edema
periorbitario. Los paquetes de hielo postoperatorio contribuyen a la resolución de la quemosis y
disminuyen la intensidad del dolor. Por el mismo motivo, los bloqueos nerviosos regionales con
anestésicos locales de larga duración pueden realizarse al final de la cirugía. Medicamentos para
el dolor regular se administra durante varios días para proporcionar analgesia suficiente.
El riesgo de una dehiscencia un largo el bucea superior! la incisión del surco se minimiza con una
dieta suave. La clorhexidina enjuagues bucales y una buena higiene bucal mantienen la línea de
incisión limpia.

Después de la reducción de una fractura aislada del arco cigomático, se puede usar protección
(cinta adhesiva o férulas) para prevenir el desplazamiento recurrente.

Complicaciones y escollos

Las secuelas agudas y tardías de las fracturas de ZMC pueden persistir como resultado de
ninguna intervención o inadecuación del tratamiento. Los errores en el manejo de las fracturas
de ZMC se relacionan con las malas técnicas de imagen, subestimación de la severidad de la
fractura. y los efectos de la trituración localizada, la expo- sición inapropiada para la reducción
multipunto, la malreducción del hueso, la fijación adecuada o suelta, la fijación sin reducción
apropiada, la inestabilidad, la persistencia de los cambios en el volumen orbital y el fallo de la
resuspensión de los tejidos blandos. Un estudio exhaustivo, un enfoque sistemático y una
reducción y fijación precisas ayudan a prevenir secuelas no deseadas y complicaciones
quirúrgicas después del tratamiento. Critica! los problemas son deterioro o pérdida de la visión,
alteraciones neurológicas de la motilidad ocular y déficits neurosensoriales de las ramas del
trigémino maxilar implicadas. Algunos de los síntomas anteriores se pueden encontrar post-
traumatología o post-cirugía. Las medidas de investigación y precaución adecuadas como parte
de una estrategia interdisciplinaria coordinada de tratamiento son obligatorias, en particular
para tratar la potencialidad. las lesiones del nervio óptico y sus desastrosas consecuencias
(detalles en el capítulo 3.4 Fracturas orbitarias).
3.4 Fracturas orbitales
Definición

Las fracturas que afectan a la órbita se observan con frecuencia. En más del 40% de todas las
fracturas faciales, partes de la orbital y / o interna. órbita se lesionan mostrando varios patrones
de fractura. Comúnmente, múltiples partes de la orbít están involucrados. Zygomaticomaxillary
cornplex. las lesiones naso-orbitarias (NOE) y sus combinaciones revelan fracturas del borde
orbital y (severa!) interna! orbitarias que van desde fracturas comminuted simples a complejas,
siendo este último responsable de la mayoría de los resultados desfavorables. En patrones de
fractura sencillos, tales como la fractura de un solo cilindro, sólo una porción de la fractura
interna. órbita está involucrado. Sin embargo, incluso estos no deben subestimarse. ya que la
órbita es una compleja estructura tridimensional que necesita una reparación precisa después
de un trastorno traumático.

Anatomía

La forma de la órbita ósea es similar a una pirámide, quad rilateral en su base, el borde orbital, y
triangular en su ápice. La configuración cambia por la transición de la parte posterior de la pared
orbital hacia la pared medial. Esta zona, la pared posteromedial, es de gran impacto para la
reconstrucción orbital y por lo tanto se conoce como el "área clave". La pared posterornedíal
junto con la pared posterolateral apoyan el globo y son responsables de su proyección anterior.
Siendo una estructura ósea muy delgada, a menudo se daña en las fracturas orbitales y su
reconstrucción rígida puede ser requerida para complejos internos. tratamiento de fractura
orbital.

Desde un punto de vista funcional, es útil dividir la órbita ósea en tres secciones (Fig. 1.4-1). La
sección anterior es una estructura ósea gruesa. el borde orbital. La sección media consta de
cuatro subunidades: suelo orbital. pared orbital medial, pared orbital lateral. y el techo orbital.
El hueso de esta sección es delgado, con la excepción de la pared lateral y frecuentemente
afectado por fracturas antes de romperse el marco orbital. El hueso en la sección posterior es
grueso protegiendo los nervios craneales que entran en la órbita en el ápice. Contiene el agujero
óptico y las fisuras orbitarias inferiores y superiores.
Fig. L.4-1 Las tres secciones de la órbita:
- Sección orbital anterior: estructura ósea gruesa que forma el borde orbital
- Sección orbital media: incluyendo el suelo orbital, la pared orbital medial, la pared orbital lateral, el techo orbital y la fisura
orbital inferior
- Sección orbital posterior: hueso grueso que protege los nervios craneales que entran por la región del ápice, que contiene el
foramen óptico y las fisuras orbitarias inferior y superior

Sección anteriororbitaria

El borde orbital se subdivide en tres segmentos: el NOE (medial), el zigomático (lateral e inferior)
y el supraorbital (superior). El segmento de NOE, es decir, los dos tercios inferiores del borde
orbital medial. se caracteriza por la unión del ligamento cantal mediano y la inserción mediana
del ligamento de Lockwood, una parte de la honda de soporte inferior del globo. Se mezcla con
el borde orbital inferior. formado por el hueso cigomático. que se extiende como el borde orbital
lateral a la sutura frontozigomática. El complejo cantal lateral se inserta sobre la superficie
orbital del hueso cigomático. Se compone de los miembros anteriores (superficiales) y
posteriores (profundos) del ligamento lateral cantal, este último se adhiere al tubérculo de
Whitnall situado 34 mm posterior al borde lateral, 810 mm por debajo de la sutura frontozótica.
La parte lateral del ligamento de Lockwood y la aponeurosis del elevador también se adjunta
aquí. El segmento supra-orbital incluye el hueso frontal lateral y los aspectos laterales del medio
del seno frontal Jy, y se extiende desde la sutura frontomaxilar hasta la sutura frontozigomática.
El rím orbital está perforado por el foramen supraorbitario (o muesca), el foramen
cigomaticofacial en la cara lateral de la eminerice malar. y el foramen infraorbitario. Este último
está a menudo involucrado en fracturas que pueden dar como resultado síntomas de anestesia
o hipestesia del nervio infraorbitario.

Impacto quirúrgico: El hueso grueso de la llanta permite la fijación fija del marco orbital como
base para la reconstrucción orbital interna. Reacondicionamiento de los ligamentos cantales en
el borde orbital debe ser realizado para restablecer los huesos de las relaciones de tejido después
del desprendimiento. Una adecuada descompresión del nervio infraorbitario debe asegurarse
después de cada reducción.

Sección del orbital medio

La sección orbital media tiene cuatro paredes óseas delgadas: la pared lateral. techo, pared
medial y piso. La pared orbital lateral consiste en el ala mayor del esfenoide y el proceso orbital
del zigoma. Previamente. la arteria maticoorbitaria del pequeño zygo perfora el hueso.
Utilización de la estructura firme de la empresa. es necesaria una mayor energía para fracturarse
en comparación con las otras paredes orbitales. Sin embargo, el espesor del hueso permite la
fijación estable de las placas. y la alineación de toda la pared lateral es de gran impacto para la
restauración del volumen correcto o bital. La fisura orbital inferior separa la pared orbital lateral
del suelo. Se comunica con el espacio retromaxillary y es atravesado por severa! arterias y
nervios más pequeños. Posteriormente, la porción maxilar del nervio trigémino. la arteria
infraorbitaria y el nervio icofacial zigomático pasan. Fracturas del suelo orbital

con extensión al tercio posterior de la órbita y esta colocación de la pared posterior del seno
maxilar puede resultar en critica. agrandamiento de la fisura orbital inferior. La reparación de
estas fracturas debe proporcionar la obliteración completa de la fisura para prevenir
enophthalmos.

Impacto quirúrgico: Como la pared lateral generalmente no está comprometida, es un punto

de partida confiable para la disección orbital. La alineación y la fijación rígida de la pared latera
pueden ser un paso clave en la restauración del volumen orbital en fracturas orbitales complejas.
La disección de la fisura orbital inferior requiere hemostasia meticulosa para la evaluación de
una posible ampliación de la fisura orbital inferior. Debe realizarse en caso de una fractura
posterior del suelo extendida para exponer el patrón completo de fractura.

El techo orbital separa la órbita de la fosa anterior de la era anterior como un thín. estructura
curvada. En un plano sagital desde el anterior al posterior, el techo primero se inclina hacia arriba
justo detrás del borde supraorbitario. La porción media se extiende posteriormente, seguida por
una inclinación final inferior a la región del ápice.

La pared orbital medial es una estructura delgada de papel delicada formada por la placa orbital
del hueso etmoide. reforzado por los septos de los senos etmoides. Mirando la órbita anterior,
la pared está directamente en línea con el foramen óptico. ¡Las dos arterias etmoides perforan
el hueso al mismo nivel vertical! como el nervio óptico entra en la órbita. Por lo tanto, permiten
una orientación confiable con respecto al canal óptico. Los agujeros se pueden utilizar como un
hito. situándose alrededor de 25 mm y 35 mm después de la cresta lagrimal superior. El nervio
óptico es de 58 mm de longitud oriundo de la arteria etmoide posterior (4045 mm de la cresta
lagrimal anterior).

Impacto quirúrgico: La disección de la pared medial debe ser delicada con respecto a la placa
ósea delgada y posibles lagunas óseas naturales. La arteria etmoide anterior suele requerir
transección para una exposición adecuada de las fracturas extendidas de la pared medial,
mientras que la arteria etmoidal posterior debe ser preservada como un centinela. La pared
medial posterior y su transición al suelo orbital posterior es uno de los más críticos. componentes
de la reconstrucción orbital y por lo tanto llamado área clave. La restauración de lesiones con un
área clave intacta es mucho menos difícil que la reparación de fracturas que involucran esta área.
Por lo tanto, se recomienda restaurar el área de la llave mediante fijación rígida como primer
paso.

El suelo orbital suele estar involucrado en lesiones en la pared orbital. Separa la órbita del seno
maxilar y contiene el nervio infraorbitario, que se encuentra en un canal o en un surco en la órbita
media. Lateral al nervio, el suelo es más resistente a las fracturas. Por lo tanto, las fracturas de
piso tienden a tender a la pared medial inferior. Anteriormente (en un plano sagital) el piso sigue
una curva cóncava detrás del rim, se inclina hacia arriba detrás del globo y también hacia arriba
hacia la pared medial (área clave), formando una constricción postbulbar. Para la correcta
proyección del globo, este bulto retroocular tiene que ser restaurado (Fig. 3.4-la-c).
Fig. 3.4-la-c
a) Vela lateral de la esfera que muestra la concavidad del suelo orbital detrás del borde y más posterior la convexidad justo detrás
del globo. Las líneas verticales b y e marcan los cortes CT como se muestra en 3.4 - 2b yc.
b) Reconstrucción del suelo orbital y del tercio inferior de la pared orbital medial; línea recta relativamente recta.
c) Área retrobulbar reconstruida sobre el suelo y la pared orbital medial con convexidad típica.
Diagnóstico
Evaluación clínica
El diagnóstico de fracturas orbitarias requiere un examen clínico y radiológico. Como las
fracturas orbitales a menudo presentan un aspecto clínico bastante uniforme. la evaluación
radiológica es de gran impacto para un diagnóstico preciso. Sin embargo. el examen clínico
puede proporcionar indicios importantes sobre la gravedad del trauma y las indicaciones para
procedimientos diagnósticos y tratamiento adicionales. Las fracturas de la órbita ósea están
frecuentemente asociadas con traumatismos en las estructuras adyacentes. Así, el examen
clínico tiene que identificar lesiones simultáneas del globo y de los anexos. Cada paciente con
una fractura orbital debe tener una evaluación oftalmológica preoperatoria para prevenir la
discapacidad visual o trauma adicional al globo mediante la reconstrucción de la órbita ósea. La
ruptura del globo y la hemorragia intraocular o el glaucoma postraumático pueden ser motivo
de deterioro visual con necesidad de intervención oftalmológica inmediata. Una evaluación
oftalmológica debe incluir la inspección ocular, agudeza visual en el paciente cooperativo.
función de la pupila testíng. es decir, pruebas de defecto pupilar relativo o incompleto RAPD
(también adecuado para el paciente inconsciente). así como una evaluación de la motilidad
ocular (pruebas de doble visión).

La compresión de las estructuras que atraviesan la fisura orbital superior por fractura del ala
esfenoidal mayor o matoma en la órbita posterior puede dar como resultado el síndrome de
fisura orbital superior. Disfunción de los nervios craneales III, IV, Vl y VI con los nervios internos.
oftalmoplejía, ptosis del párpado superior, alteración sensitiva (Vl) y dolor retrobular pueden
indicar la compresión del ápice orbital. En caso de afectación adicional del nervio óptico, el
síndrome del ápice orbital es evidente. Otras lesiones frecuentemente asociadas en el
traumatismo orbital son las fracturas del seno frontal o la base del cráneo, que a menudo son
difíciles de evaluar sólo con el examen clínico.

Imágenes

Las radiografías simples pueden ser adecuadas para el diagnóstico de fracturas del marco orbital
externo y, en algunos casos, para la evaluación de fractura del marco orbital interno. Sin
embargo, las fracturas de las paredes orbitales por lo general no pueden detectarse
directamente. Las proyecciones similares para el diagnóstico de fracturas de pared orbitaria son
la vista de Waters o la vista de vértices submentales.
La información más precisa sobre las fracturas orbitarias es proporcionada por tomografía
computarizada (CT) en varios planos (coronal y axial, tejidos duro y blando, y por lo tanto
imágenes sagitales) y debe ser una parte rutinaria del diagnóstico de traumatismo bital. La TC
permite una evaluación precisa de la extensión de las fracturas de la órbita ósea y de las
estructuras adyacentes. Para un diagnóstico preciso se deben evaluar ventanas óseas, así como
ventanas de tejido blando, siendo estas últimas útiles en la detección de hematoma retrobulbar,
adherencias entre el aparato musculoseptal y las paredes orbitarias óseas. o edema de la vaina
del nervio óptico y la encarcelación o lesión muscular.

Un enfoque sistemático mejora la interpretación del patrón de fractura. Las fracturas del marco
orbital se evalúan con respecto al grado de fragmentación y clisplazo.

Además del diagnóstico de los defectos de la pared orbital, las tomografías computarizadas
permiten evaluar las características importantes de las fracturas orbitales. Una fisura orbital
inferior ampliada. una posible razón para el aumento del volumen orbital. puede detectarse en
el plano coronal. Los escáneres axiales permiten la evaluación del cono orbital postero con
respecto a la presencia o ausencia de un estante óseo, proporcionando soporte a injertos óseos
o placas orbitales. Si este reborde posterior carece, la reconstrucción rígida
es muy recomendable.

Sin embargo, bajo ciertas circunstancias. la evaluación de las tomografías computarizadas

puede ser engañosa y puede dar como resultado una subestimación del patrón de fractura. Las
fracturas lineales que crean inestabilidad y ampliación de la pared orbital son a veces difíciles de
detectar y el tamaño de los defectos de la pared orbitaria es difícil de evaluar correctamente. Los
defectos son a menudo más grandes de lo que realmente aparecen en tomografías
computarizadas.

Ciertos síntomas exigen un examen inmediato de la TC, como deficiencia visual, dolor
retrobulbar, exoftalmos severos. o evidente desplazamiento del globo y severas distorsiones de
la motilidad del globo.

La imagen de resonancia magnética (MRI) no es alternativa al examen de TC; la evaluación de

las estructuras óseas delgadas y de las paredes orbitarias es insuficiente. Sin embargo, existen
ventajas en el diagnóstico de las adherencias y en la herniación de los tejidos blandos orbitales
o la lesión del nervio óptico. Se puede obtener información adicional mediante un examen de
RM oculodinámico, una técnica que se está evaluando actualmente.
Tratamiento
Indicaciones
El tratamiento de las fracturas orbitarias está previsto según la gravedad de la fractura.
Obsérvese que los posibles problemas secundarios, como enophthalmos y diplopía, a menudo
se desarrollan como un deterioro funcional tardío debido a la formación de cicatrices o
retracción asimétrica de los tiros intraorbitales, son difíciles de corregir. y con frecuencia
resultan en una apariencia final insuficiente.

Desplazamiento de la llanta orbital, fracturas que involucran las paredes orbitales o incluyendo
el piso orbital posterior y la pared de marcación (área clave) son indicaciones para un
tratamiento quirúrgico. La distopía y / o enophthalmos globales del globo inmediatamente
después del trauma pueden ser muestras de una ampliación distinta de la órbita ósea. Las
lesiones que revelan una restricción severa de la motilidad ocular (confirmada por pruebas de
conducción forzada) indican su infusión de tejidos blandos orbitales con la necesidad de
liberación.

Especialmente en casos de atrapamiento directo de músculos im mediata cirugía tiene que ser
realizada para minimizar el daño a los tejidos blandos traumatizados. La hernia misma requiere
una exploración menos aguda.

Exposición

La extensión y el tipo de exposición dependen del patrón de fractura del marco orbital, las
paredes orbitales y los patrones de las fracturas asociadas a la mitad de la cara. Básicamente, la
exposición debe proporcionar una visión de la extensión completa de la lesión. Los patrones
simples de fracturas (incluidas las fracturas laterales laterales no fragmentadas) y los defectos
simples de la pared orbitaria se tratan generalmente mediante incisiones locales. Los aspectos
inferiores y laterales de la órbita pueden ser adecuadamente expuestos por abordajes
mideeídicos, subciliares o transconjuntivales, que pueden incluir una cantotomía lateral,
separando el ligamento cantal lateral (Fig. 3.4-3). El enfoque transcanular ofrece acceso
adicional a la pared medial. Sin embargo, los desplazamientos aislados o defectos del suelo
orbital posterior y la pared medial (área clave) no deben ser subestimados. Pueden ser
indicaciones para una exposición más amplia a través de enfoques combinados locales y
coronales. el último exponiendo todo el esqueleto de la parte media superior incluyendo los
arenos cigomáticos. crucial para el correcto proyecto facial. y proporcionando una evaluación
3D de la pared medial y lateral o de la pared del bital, así como del techo incluyendo el tercio
profundo (posterior) del cono orbital (Fig. 3.4-4). Además, el acceso al cono posterior puede
potenciarse mediante marginotomías supraorbitales que proporcionan una excelente
visualización de las arterias etéreas, que son estructuras de referencia para la disección. Los
patrones complejos de fractura que requieren una amplia exposición son:
• Fracturas orbitarias complejas orbitarias
• Fracturas de NOE
• Fracturas combinadas laterales y centrales de la zona media
• Grandes defectos en el tercio posterior de la órbita

Fig 3.4-3 Área de posible exposición orbital (rosa) a través de incisiones locales.

Fig 3.4-4 Área de exposición posible (rosa) a través del abordaje coronal.
En caso de defectos orbitarios de la pared, es de suma importancia exponer los bordes óseos
intactos en los lados del defecto durante la disección e identificar el ensanchamiento de la fisura
orbital inferior. Realizada antes y después de la disección, la prueba de conducción forzada
proporciona una evaluación de la movilidad del sistema del ligamento muscular que puede estar
influenciada por edema o choque del sistema musculofibroso. Es importante repetir la prueba
de ducción después de la reducción y reconstrucción de la órbita para reconocer el impacto del
sistema del ligamento musculofibroso (MFLS) por implantes e impedir la herniación secundaria
y los trastornos de motilidad de los anexos del ojo.

Materiales para la reconstrucción

Los defectos orbitales internos aislados se pueden reconstruir utilizando injertos óseos o
implantes aloplásticos, tales como malla de titanio y placas orbitales, implantes de polietileno
poroso, vidrio bioactivo o materiales reabsorbibles y otros. Debido a la compleja forma orbital
3D, los injertos óseos autógenos son a menudo difíciles de contornear. En fracturas orbitales
complejas con grandes defectos en la pared es obvia la necesidad de un implante rígido pero
altamente maleable. En estas fracturas las placas orbitales prefabricadas o las placas de malla
de titanio se consideran el estándar de oro hoy. No hay evidencia de una mayor tasa de infección
a corto plazo utilizando implantes aloplásticos comparados con tejidos autógenos. Es
importante cortar materiales aloplásticos al mínimo requerido. para meticulosamente
contornear las placas orbitales internas y las mallas de titanio y para recortar las lengüetas de
anclaje y los bordes para evitar la mala posición y la interferencia con los tejidos blandos
intraorbitales adyacentes.

Para evitar el desplazamiento de un injerto óseo o de un implante aloplástico, deben estar

anclados al borde orbital o a la pared orbital la- teral que proporcione el material óseo adecuado
para la fijación del tornillo. Para los injertos óseos, la técnica de "cantilever" es útil (Fig. 3.4-5a-
d); si se utilizan materiales aloplásticos, se puede realizar una fijación directa con tornillos o
suturas.

Para defectos de pared complejos, la inserción y la fijación rígida de placas de suelo o pared bital
proporcionan el soporte para injertos o láminas adicionales para cubrir los defectos restantes
(Fig. 3.4-6a-b).
Fig 3.4-5a-d
a) Fijación del injerto óseo para la reconstrucción del suelo orbital con técnica cantilever.
b) Reconstrucción orbital del techo con fijación intracraniana para injerto óseo.
c) Reconstrucción del techo orbital con placas extracraneales para la fijación del injerto óseo.
d) Reconstrucción de la pared orbital medial (defectos etmoidales) con un injerto óseo estabilizado con cantilever.

a) Gran defecto del suelo orbital y la pared medial reconstruida con una placa de suelo orbital.
b) Reconstrucción del mismo defecto con placa de suelo orbital e injertos óseos.
c) Gran defecto del techo orbital, la pared orbital media y el suelo orbital en el lado derecho.
d) Reconstrucción de órbitas derecha e izquierda. Reconstrucción de la órbita derecha con una combinación de orificios
orbitarios y injertos óseos.
Principios de la reparación de la fractura orbital

Trauma a la órbita ósea puede ocurrir como aislada interna! fracturas orbitales o lesiones,
involucrando simultáneamente a la interna. las paredes orbitales y el tramo orbital. Con mayor
impacto energético durante el trauma, se observan patrones de fractura de gravedad mayor.
Los defectos que involucran dos o más paredes de los bíceps que se extienden hasta el tercio
posterior de la pirámide orbital indican un alto impacto energético.

Como principio, el rearmado anatómico del marco orbital debe preceder a la reconstrucción de
la pared orbital porque la reducción del uso de las fracturas asociadas del marco orbitario
alterará el tamaño de los defectos orbitarios. Entre las fracturas defectuosas de las paredes
orbitales, los patrones de fractura simple tienen que estar distlnguidos de los defectos de la
pared orbitaria compleja, ya que el tratamiento inadecuado en estos últimos a menudo da lugar
a graves problemas funcionales y estéticos.

En defectos simples (una pared) de menos de 2 cm de diámetro situados en el tercio anterior y

medio del suelo orbital. que se denominan fracturas por rotura, la exposición se logra mediante
incisiones locales en los párpados, como el enfoque misoideo, subciliar o transconjuntival (Fig.
3.2-8, página 198). Después de la identificación de los bordes óseos estables alrededor del
defecto. herniated tejidos blandos se recuperan atraumati cally y el defecto es puente con los
injertos óseos o alloplas tic materia Is. Si el injerto se superpone con el defecto de 34 mm,
generalmente no es necesaria la fijación.

Los defectos que se extienden a la sección posterior de la órbita y / o que implican más de una
pared orbital aumentan significativamente la complejidad de la lesión.
Estos defectos por lo general no pueden ser evaluados por un solo enfoque y la protrusión de
grasa después de la laceración periorbital perjudica la visibilidad. El reborde óseo posterior
puede ser difícil de identificar y puede ser insuficiente para un adecuado soporte del injerto. Por
otra parte, una ampliación de la fisura orbital inferior se pierde fácilmente y da lugar a una critica!
ampliación del volumen orbital. Para encontrar el reborde posterior (que a menudo está cubierto
de grasa prolapsada), se recomienda colocar un eleva tor libre contra la pared posterior del antro
y desplazarlo hacia arriba. La repisa se sentirá como una estantería que el ascensor encuentra
debajo de la grasa. La grasa puede entonces ser levantada suavemente de la repisa. recordando
que el músculo recto inferior está justo dentro de la grasa más inferior. En casos de
reconstrucción secundaria o tardía, es prudente hacer una osteotomía en un área no fracturada
y extender la exposición al área de atrapamiento. El contenido se puede "burlarse" de su
adherencia a la mucosa con una lesión mínima.
Para el tratamiento adecuado de las fracturas intraorbitales complejas es crucial la exposición
completa de todos los casos de defectos, y en la mayoría de los casos se requiere una
combinación de una incisión del párpado inferior y un abordaje coronal. La disección se inicia en
una parte no dañada de la interna. órbita y visibilidad potenciada por la inserción temporal de
una lámina flexible, tal como una lámina de polidioxano (PDS) de 0,25 mm, evitando la
protrusión de la grasa orbital. Los orbitales orbitarios adicionales (osteotomías en el hueso de la
llanta no fracturada) pueden ser útiles para mejorar el acceso a las paredes orbitarias posteriores.
Las fracturas donde la pared orbitaria posteromedial se deja intacto son menos difíciles con
respecto a la reconstrucción. Por lo tanto, en la reparación de defectos orbitales complejos, la
reconstrucción de este área clave debe ser el primer paso. Dado que esta zona, al fracturarse,
ofrece poco o ningún apoyo a los injertos. se realiza una reconstrucción rígida mediante injertos
de hueso en voladizo o placas orbitales preformadas de tita nio, proporcionando un estante
estable para un injerto adicional (Fig. 3.4-6a-d). Los pequeños defectos residuales están
cubiertos con injertos óseos delgados o con láminas delgadas aloplásticas. El posicionamiento
anatómico de las paredes produce con frecuencia una ligera sobrecorregación de unos 23 mm
en la dimensión anteroposterior, ya que el globo tiende a retroceder postoperatoriamente
debido a la resolución del edema intraorbitario y la resorción del injerto óseo. y posible atrofia
de grasa o cicatrices. La dimensión vertical, sin embargo. permanece prácticamente sin cambios
y no debe sobrecorregirse.

Antes de realizar la suspensión del tejido blando y el cierre de la herida. se realiza una prueba de
conducción forzada final para asegurar la motilidad libre del ojo y MFLS.

La resuspensión del tejido blando después de la exposición prolongada de fracturas orbitales

complejas minimiza los ptosis del párpado y la mejilla y es crucial para lograr el mejor resultado
cosmético posible. Debido al grado de socavación subperiosteal, la mejilla anterior y lateral se
resuspende en el borde infraorbitario y en la fascia temporal. Después del desprendimiento del
ligamento lateral, la reinserción transósea en una posición ligeramente sobrecorregida es
importante para evitar la asimetría. Después de la exposición de la aleta coronal se recomienda
reinserción adicional de la ceja superior en el borde supraorbitario. Esto se logra cerrando la
incisión en el períosteum sobre el proceso frontal del zigoma.

Fracturas del borde superior y del techo

Las fracturas aisladas del techo orbital, más frecuentes en los niños, son infrecuentes en
pacientes adultos y en la mayoría de los casos resultan de lesiones simultáneas del borde
supraorbitario con afección del seno frontal. Como el techo orbital es una parte de la base del
cráneo anterior, se requiere tratamiento interdisciplinario. La exploración de la fractura
completa puede requerir, en algunos casos, la extirpación del borde supraorbitario y los
segmentos del hueso frontal. Los segmentos deben marcarse en secuencia para simplificar el
reensamblaje. La exposición neuroquirúrgica intracraneal adicional por crani otomía frontal
puede ser recomendada para una óptima! evaluación del patrón completo de fracturas y para el
tratamiento de la duramadre adicional. lesión en la base del cráneo. Como el hueso frontal
comúnmente consiste en externo e interno! mesas, cosecha de la interna! proporciona una
fuente ideal para los injertos óseos para la reconstrucción ósea frontal o la reparación de la pared
orbital.

¡Después de la duramadre! reparación y reconstrucción de la barra frontal, el techo orbital tiene

que ser alineado anatómicamente para lograr una posición correcta del globo. El injerto no debe
colocarse dentro de la órbita con el fin de evitar la reducción del volumen o del volumen del bital.
La fijación rígida por fijación intracraneal o ex tracraneana (Fig. 3.4-Sa-d) es importante, esta
última ofrece un abordaje más fácil en caso de reaparición postoperatoria. Alternativa de Asan
para techos orbitales grandes y defectos de pared combinados. se puede recomendar la
reconstrucción anatómica mediante una placa de malla de titanio fijada en el borde orbital (Fig.
3.4-7). La fijación adicional de los injertos óseos en la base del cráneo proporciona la reparación
ósea del suelo de la base craneal de los senos frontales. y áreas etmoidales supraorbitales. Tras
la reconstrucción del tórax orbital y la gestión del seno frontal. realineamiento e ñxación de los
segmentos óseos frontales, comenzando con la barra frontal (segmentos supraorbitales del
borde).

Fig 3.4-7 Reconstrucción de los defectos extensos de la pared orbitaria del techo y medial con placas de malla de titanio.
Tratamiento perioperatorio y postoperativo

La cirugía orbital no debe realizarse sin una evaluación visual preoperatoria con el objetivo de
detectar condiciones en las que se requiere un tratamiento inmediato por parte del oftalmólogo
y la cirugía reconstructiva debe posponerse. Además, como la cirugía orbital puede afectar la
agudeza visual y resultar en trastornos de la motilidad, la documentación preoperatoria
confiable es importante para la medicación. razones de registro. Preoperatorio. intraoperatoria
y postoperatoria de esteroides para prevenir el edema intraorbitario grave, especialmente
cuando se planea una cirugía extensa. Para proteger la córnea del daño iatrogénico se
recomienda cerrar los párpados con una sutura intermarginal 60 o la inserción de un protector
ocular protector. Esto es particularmente importante cuando una aleta coronaria interfiere con
una evaluación directa de la región peri-orbital. Como es la evaluación más sensible de la
disfunción del nervio óptico, la reacción pupilar a la luz se controla regularmente. La dilatación
pupilar puede ocurrir durante la reconstrucción profunda o del bital, y no está relacionada con la
pérdida visual. sino a la presión sobre el ganglio ciliar. Deberá realizarse un control final del
cirujano antes de salir del quirófano o de la postopería en la sala de recuperación. Durante la
disección orbital y la reconstrucción, la comunicación cercana con el anestesiólogo es útil para
minimizar la bradicardia peligrosa por vaga! estímulo.

Postoperatoriamente, es aconsejable un seguimiento cercano de la agudeza visual y de las

funciones pupilares durante las primeras 24 horas, ya que puede ocurrir un retraso en el
desarrollo del aumento de la presión intraconal o pérdida de la agudeza visual. El monitoreo
regular debe ser continuado por varios años. días. También se debe proporcionar una evaluación
oftalmológica continua de Clase para el paciente inconsciente, aunque el monitoreo es más
difícil.

Para documentación de doble visión. el seguimiento a largo plazo por la evaluación de la pantalla
de Hess y la evaluación del campo de visión binocular son los métodos más eficientes. A medida
que la hinchazón y el edema intraorbitario se resuelven con el tiempo, los mometry exophthal
de Hertel pueden documentar enophthalmos.

La evaluación precoz de la tomografía computarizada postoperatoria permite la confirmación

precisa de la posición adecuada del injerto y, por tanto, la restauración del volumen orbitario.
Alternativamente, los datos pueden indicar una necesidad de cirugía correctiva en el caso de
injertos mal alineados o mala reducción de las paredes orbitales.
Complicaciones y trampas

Además del hematoma local y la infección, pueden presentarse problemas específicos

relacionados con la órbita como complicaciones postoperatorias tempranas. El hematoma
retrobulbar grave se caracteriza por dolor intraorbitario. exoftalmos, discapacidad visual y / o
diplopía. a menudo combinado con midriasis. Estos síntomas indican la necesidad de un examen
inmediato de TC y de una descompresión orbitaria inmediata. La cantotomía lateral y la
liberación de las suturas de la tapa se pueden realizar a la cabecera antes de realizar la TC. El
deterioro visual también puede ser el resultado de malposición de injertos óseos o placas
orbitales. detectables por la TC. Se indica la intervención quirúrgica inmediata.

Los trastornos de la motilidad ocular postoperatoria debido al edema causante de diplopía

ocurren con frecuencia y desaparecen después de la resolución de la hinchazón. Más frecuente,
sin embargo, es el daño muscular debido a la disección. Esto es minimizado por la sección
extremadamente cuidadosa de dís. Sin embargo. ya que la razón de la movilidad restringida del
globo ocular también puede resultar de fragmentos óseos mal alineados, injertos óseos o placas
intraorbitales. la diplopía que no resuelve o mejora dentro de 34 días requiere la evaluación de
CT.
Las complicaciones tardías incluyen deformidades causadas por el malposicionamiento del
marco orbital y la reconstrucción inadecuada del volumen orbital. El enophthalmos es la
deforrnidad postoperatoria más común después de la reconstrucción orbital. El enoftalmos leve
de menos de 3 mm (la diferencia entre el ojo no afectado medido por la exoftalmometría de
Hertel) apenas es notado por el paciente y usualmente no necesita corregir si las secuelas
funcionales están ausentes. El mos enoftálico grave (más de 3 mm de diferencia entre el ojo no
afectado medido por la exoftalmometría de Hertel) es estéticamente perturbador y puede estar
correlacionado con problemas funcionales, como suele estar relacionado con defectos de
volumen no tratados en la órbita posterior. El músculo puede prolapsarse, dando como
resultado una alteración de la vía muscular y la diplopía. Otras razones de las deformidades
faciales pueden ser telecanthus por malreducción de la frágil orbital interna. y / o reinserción
inadecuada del ligamento cantal medial, malposición del zigoma o malposición del canto lateral.

Entre los problemas funcionales, la discapacidad visual y la dipopia son las secuelas más graves
después de la ceguera que sigue a la cirugía orbital. El diagnóstico precoz es crucial para el mejor
resultado. Aunque el pronóstico para la mejoría de la pérdida visual en el ingreso es deficiente,
la descompresión temprana del nervio óptico para el alivio de la compresión nerviosa y el
hematoma retrobulbar o la eliminación de injertos intraorbitales mal posicionados puede ser
exitosa.
La diplopía significativa puede basarse en trastornos de motilidad (neurogénicos o mecánicos).
ejes visuales incongruentes por malposición de uno o ambos globos oculares. o problemas de
fusión. Cuando se han excluido o tratado razones mecánicas tales como hernia residual,
atrapamiento de tejidos blandos orbitales o material de injerto incidente. la administración
adicional es sintomática, ya que la mejoría espontánea del edema y las órdenes neurogénicas se
pueden esperar durante 6 a 12 meses. Por lo general, la cirugía de músculo ocular extra se
pospone durante 10 - 12 meses.

La parálisis del nervio frontal después de la incisión coronal se puede evitar diseccionando
debajo de la fascia temporal profunda al acercarse al arco zigomático. La rama frontal se ejecuta
con la almohadilla de grasa temporal superficial. La fascia profunda se encuentra debajo del
nervio. La disfunción del nervio craneal (síndrome de la fisura orbital superior o lesión del nervio
óptico) puede ocurrir después de la compresión de la fisura orbital superior o del canal óptico
durante el traumatismo o la disección orbital profunda. Los síntomas clínicos son ptosís de la
tapa superior. interna oftalmoplejía (III, IV y VI), alteración de la sensación V 1 o pérdida visual.

Las complicaciones frecuentes relacionadas con los abordajes son la exposición corta, la
exposición normal o el ectropión permanente más frecuentes después de incisiones en los
párpados altos (subciliares). Las cicatrices desfavorables pueden resultar de incisiones en
cualquier localización, pero son más frecuentes después de las incisiones laterales de la ceja,
riñón orbital inferior y incisiones transcutáneas nasales medias.

Se pueden observar placas visibles y palpables en la región del borde orbital lateral e inferior
donde la piel es delgada. Si es posible, deben evitarse las placas situadas antes de la cresta
lagrimal o la nariz medial y el marco orbital.
Las fracturas de la región NOE pueden resultar en epífora debido a la obstrucción del conducto
lagrimal. Inicialmente esto puede ser observado. pero la dacriocistitis crónica puede seguir. Si es
persistente, se recomienda la segunda dacriocistorrinostomía.

Trampas

La reparación severa de la fractura orbital es un procedimiento difícil y difícil con potencial para
complicaciones iatrogénicas severas. La subestimación del patrón de fracturas (debido a un
diagnóstico insuficiente) puede resultar en una exposición inadecuada y un tratamiento de
fracturas y dará lugar a resultados desfavorables. Por lo tanto, el diagnóstico meticuloso
incluyendo la evaluación adecuada de CT es crucial para la planificación del tratamiento. La
indicación de una exposición amplia, incluyendo una incisión coronal y posiblemente
osteotomías adicionales de acceso, debe ser evaluada completamente. La evaluación de las
tomografías computarizadas debe detectar fracturas lineales que causen abolladuras y lagunas
o ensanchamiento de la pesada orbital inferior. ambos resultando en la ampliación del volumen
orbital. Los defectos del suelo orbital se combinan a menudo con una pared medial desplazada,
pero pueden estar subdiagnosticados como fracturas de suelo aisladas. Por lo tanto, la
exposición de todo el patrón de fractura tiene que ser el primer paso sin injerto o placa insertada
hasta que se haya utilizado la evaluación como determinante del tratamiento.

Por regla general, la correcta reconstrucción 3D de la trama orbital debe preceder a la interna!
reparación de la pared orbital. Los errores producidos durante la reducción de la trama se
transmiten a la interna. orbita. El cizallamiento de la raíz del arco cigomático es una de las
razones para las dimensiones faciales anormales y es a menudo bajo estimación. Si este
problema no se aborda adecuadamente. se producirá una malposición lateral del lado medio.
creando expansión de volumen en la pared orbital lateral. Por lo tanto, la pared orbital lateral,
donde se puede evaluar la alineación del cuerpo cigomático y el ala esfenoidal mayor, es una
marca de tierra para la reducción de las fracturas orbitales laterales y debe ser expuesta
rutinariamente para evitar errores en el posicionamiento. El borde orbital inferior es a menudo
fragmentado y no puede servir como un hito confiable debido a su pequeña sección transversal.
Generalmente, el borde orbital inferior es recto y no está curvado inferiormente.

La unión de grandes defectos de la pared orbital con hojas "demasiado flexibles" inestables es
un error común y da como resultado una ampliación orbital. Los defectos grandes necesitan
fijación rígida de las paredes y por lo general no pueden ser injertados con un solo injerto. La
identificación de la posición del reborde óseo posterior es de suma importancia y no debe
insertarse ningún injerto a menos que se provea apoyo posterior. Si la cornisa posterior no puede
ser identificada. la fijación rígida de un injerto correctamente angulado es obligatoria.

Si el injerto se coloca sobre los bordes del defecto. se debe tener cuidado para evitar la
penetración en los tejidos blandos. Por lo tanto, se recomienda asegurar que la transición del
injerto al defecto sea suave (con o sin fijación rígida), para proporcionar una superficie lisa sobre
la circunferencia del defecto.
3.5 Fracturas nasoorbitoetmoidales (NOE)

Anatomía, definición y clasificación

El complejo nasoorbitoetmoidal (NOE) es una región anatómica distinta en la parte media

central delimitada por el espacio interorbital. Está circunscrito por la fosa anterior de la era
anterior superior y las paredes orbitarias medias lateralmente. Por lo tanto, las fracturas de NOE
implican potencialmente las cavidades craneal, orbital y nasal, así como las vías lagrimal.

El espacio interorbital está soportado anteriormente por contrafuertes estructurales que

consisten en los procesos frontales de la maxila. procesos nasales del hueso frontal. y los huesos
nasales pareados (Fig. 3.5-1). El techo del complejo NOE se compone del suelo de la fosa craneal
anterior. Específicamente, esta consiste en la fovea ethmoídalis, reforzada en la línea media por
la placa cribriforme. Estos huesos son delgados y estrechamente asociados con los nervios
olfativos y la duramadre.

Fig. 3.5-1 Región NOE:

1) Huesos nasales
2) Septum
3) hueso frontal
4) Proceso nasal de maxilar
5) Lamina papyracea (placa orbital del hueso etmoide)
Líneas punteadas verdes: contrafuertes transversales supraorbitales e infraorbitarios.
Dentro del espacio interorbital (Fig. 3.5-2) se encuentran las fosas nasales superiores apareadas
separadas por el tabique y la placa perpendicular del etmoide en la línea media. Los intervalos
entre las fosas nasales y las paredes orbitales mediales están ocupados por los laberintos
etmoides.

Las paredes medias de la órbita están compuestas por el hueso lagrimal anterior y la lámina
papyracea del hueso etmoide posterior. Estos huesos extremadamente delgados y frágiles
forman los límites laterales del complejo NOE. El sistema de drenaje lacricular está íntimamente
relacionado con el hueso en esta área.

Fig. 3.5-2 Sección coronaria (espacio interorbital).

Distancia interorbitaria (IOD). Las flechas verdes indican posibles sitios de fugas de líquido cefalorraquídeo (LCR).

El tendón cantal medial ancla la placa tarsal y la musculatura orbicular del oculi a la pared medial
de la órbita. En el punto de inserción, el tendón se divide en miembros anteriores, posteriores y
superiores, uniéndose a las crestas lagrimales anteriores y posteriores. Morfológicamente, el
tendón cantal medial mantiene la configuración de la fisura palpebral y la distancia intercantal.

Al formular un plan de tratamiento, el cirujano debe ser capaz de reconocer el patrón de lesión
de NOE, el estado del tendón cantal mediano y el fragmento central de hueso, y el grado de
interrupción o pérdida de estabilidad en el complejo NOE. Markowitz et al describieron y
clasificaron por primera vez las fracturas de NOE de acuerdo con la implicación del denominado
fragmento central, definido como el fragmento de hueso en el que la medial
inserciones del tendón cantal. Se reconocen tres patrones de fractura: Tipo I, fragmento central
de segmento único (Fig. 3.5 3a). Tipo II, segmento central triturado con fracturas que
permanecen externas) a la inserción cantal medial, pero con el ligamento canthal marcado con
un fragmento lo suficientemente grande a estabilizar con una placa (Fig 3.5 3b). Tipo III,
fragmento central triturado con fracturas que se extienden en el hueso que lleva la inserción
cantal. En este caso, el ligamento cantal está unido a un fragmento abone demasiado pequeño
para la fijación de la placa, o totalmente desprendido (Fig. 3.5 3a).

La clasificación del patrón de fractura con respecto al segmento óseo central es clínicamente útil,
ya que proporciona directrices para la exposición graduada y la fijación apropiada al grado de
lesión.

Fig s.saac Se reconocen tres patrones de fractura:

a) Tipo I: Único fragmento central que sostiene el ligamento cantal.
b) Tipo II: segmento central fragmentado con ligamento cantal medial todavía unido a un fragmento óseo.
e) Tipo III: segmento central fragmentado con ligamento cantal medial totalmente separado.

Imágenes

La visualización óptima de la región NOE es proporcionada por imágenes coronarias de TC (Fig.

3.5-4). Las imágenes coronales demuestran claramente las fracturas a través de la base craneal
anterior, el borde orbital y las paredes orbitarias mediales. Las imágenes coronales son
particularmente útiles en el análisis comparativo de las dimensiones orbitales.

Desafortunadamente, las imágenes coronales pueden ser difíciles de obtener en un paciente con
espina cervical potencial o lesión en la cabeza. Con la mayoría de los pacientes con trauma agudo.
los datos de imagen se obtienen mediante tomografías computarizadas axiales de alta
resolución que posteriormente se formatean de nuevo en imágenes coronales.

Las imágenes en 3D también pueden construirse a partir de tomografías computarizadas de

volumen estándar (Fig. 3.5-5). Estas imágenes son particularmente útiles para demostrar la
orientación y el desplazamiento del fragmento de fractura central y para planificar cómo
abordar la lesión de NOE.

Fig. 3.5-4 TC coronal mostrando fracturas a través de la base craneal anterior. El análisis comparativo de los bordes y paredes
orbitales mediales es particularmente útil en la comprensión de las dimensiones orbitales.

Fig. 3.5-5 Reconstrucción que muestra el desplazamiento del fragmento de fractura central.
Abordaje

La reconstrucción del complejo fracturado de NOE comienza con una exposición adecuada. Las
laceraciones locales generalmente no son suficientes. Aunque pueden proporcionar una
visualización coadyuvante útil de las fracturas médicamente subyacentes, los enfoques
craneofaciales formales son favorecidos en el acceso al complejo NOE.

El colgajo coronal proporciona acceso al aspecto superior del complejo NOE, el esqueleto
craneofacial superior y lateral, y las paredes lateral, lateral y medial de la cavidad orbital. Los
segmentos de fractura significativos se diseccionan subperiosteally. Los márgenes del
fragmento central en particular, y las crestas lagrimales anteriores y posteriores se identifican
específicamente. La inserción del tendón medial puede mantenerse en el fragmento central. El
fragmento central se disloca entonces anterior y posteriormente aliado para facilitar el acceso
directo a la órbita medial.
El acceso al aspecto inferior del complejo NOE se obtiene a través de incisiones en los párpados
inferiores. El periósteo está ampliamente editado para exponer los bordes orbitarios inferiores,
el aspecto inferomedial de la cavidad orbitaria y la superficie anterior del maxilar. Cuando las
líneas de fractura se extienden hacia la parte media inferior. el acceso adicional es proporcionado
por un bucea superior transoral sulcus ap proach.
Las fracturas aisladas de NOE en las que la unión nasofrontal está no desplazada o mínimamente
alterada (lesiones de tipo I) se puede acceder a través de incisiones locales limitadas. En general,
se emplean para este propósito las incisiones combinadas del párpado superior (blefaroplastia)
y del párpado inferior, o alternativamente una incisión transconjuntival retrocaroncular. Sin
embargo, es extremadamente importante. para ser conscientes de las limitaciones de estas
incisiones locales en proporcionar una visualización adecuada cuando la unión naso frontal se
interrumpe.

Técnicas de osteosíntesis

Una vez que se obtiene una exposición suficiente del esqueleto craneofacial, los segmentos de
fractura desplazados se reducen anatómicamente. Esto se logra con mayor eficacia si se sigue
una estrategia para la reducción de la fractura en todos los casos.
Secuencia de reducción

Las regiones craneofrontal y zygomatemaxiana tienen una mayor tolerancia al impacto que la
región NOE y tienden a fracturarse en segmentos más grandes. La reconstrucción 3D precisa del
marco esquelético facial superior (craneofrontal) y externo zygomaticomaxillary es
técnicamente más simple y anatomically más confiable. y por lo tanto siempre se completa
primero. Hay, por supuesto. no hay un solo método aceptable. Los argumentos para hacer el
segmento NOE también son válidos (ver capítulo 5 Fracturas panfaciales). La presencia de
referencias esqueléticas estables y fiables es muy útil para restaurar un complejo NOE
anatómicamente preciso.
Dentro del complejo NOE ', la reconstrucción procede de las áreas más profundas y más
inaccesibles hacia la superficie. En presencia de laceraciones, los huesos nasales fracturados y
los segmentos nasomaxilares se desplazan lateralmente para permitir un acceso no restringido
a las órbitas mediales. Después de completar la reconstrucción de la pared medial, los
segmentos centrales se reducen y se fijan rígidamente. Los huesos nasales y la restauración de
la proyección nasal dorsal se abordan en último lugar.

Fijación esquelética rígida

La fijación esquelética rígida de fracturas de NOE requiere identificación y control específicos de

las fuerzas funcionales regionales. En la región de NOE superior. las fuerzas funcionales que
actúan sobre segmentos de fractura son aquellas ejercidas por el músculo orbicular oculi a través
del tendón cantal medial. y las fuerzas generadas por el tacto suave que lo recubre.
particularmente durante la fase de edema postinjenal y posterior tracción de tejido blando. Por
lo tanto, generalmente son suficientes placas de titanio 1.3 o placas Matrix Midface
correspondientes. Fracturas de NOE más bajas, es decir, fracturas de los contrafuertes medianos
de la maxila, deben resistir las fuerzas de masticación y transmisión transmitidas. por lo tanto,
los sistemas de placas más grandes (1,5, 2,0, o placas Matrix Midface correspondientes) son los
más utilizados para este propósito.

Injerto óseo primario

El injerto óseo primario en el manejo agudo de las fracturas de NOE está indicado en lesiones
cominuidas inestables por NOE cuando la pérdida real de hueso o el grado de comisión ósea
impiden una reconstrucción 3D estable. Bajo estas circunstancias, los injertos óseos obliteran los
defectos y restauran la continuidad ósea, aumentando así la estabilidad de la reconstrucción.
Los injertos óseos primarios se emplean para tres propósitos específicos en la reconstrucción de
NOE:

• Restauración de la continuidad ósea a lo largo de los contrafuertes nasomaxilares o de los

bordes orbitarios. El injerto óseo es tallado meticulosamente y con precisión para encajar en el
defecto esquelético como un injerto incrustado. Cualquier irregularidad del contorno será
claramente visible externamente y debe ser evitada. El injerto de incrustación se fija mediante
miniplacas. El uso de injertos óseos bajo estas circunstancias asegura un crecimiento externo
normal, mantiene la estabilidad en el sitio de la fractura y potencialmente acelera la
consolidación.

• Reconstrucción de la pared orbital medial para prevenir el prolapso de los tejidos blandos de
los bíceps y proporcionar una base esquelética para la fijación medial del tendón cantal. Los
injertos óseos están conformados con el tamaño apropiado para la pared orbital medial y están
rígidamente fijados en su lugar por miniplacas tanto en el borde superior como en el orbital
inferior. Los calibradores miden la distancia entre las dos paredes orbitales medianas para
asegurar que la distancia interorbitaria no exceda de 25 mm.

• Reestablecimiento de la proyección nasal dorsal en fracturas maxilares centrales que

destruyen la placa perpendicular del etmoíd, el tabique y las nasomaxilares pero trenzas. Esta es
una indicación absoluta para el injerto óseo nasal dorsal primario. El injerto de hueso craneal
dividido se emplea mejor para este propósito. El cauce se fija como un injerto en voladizo.

Gestión del segmento central

El enfoque específico de la fijación rígida de fracturas de NOE se basa en el patrón de lesión de

NOE. Las fracturas tipo I se tratan con mayor eficacia mediante reducción anatómica y fijación
rígida del segmento central (Fig. 3.5-6). Por lo general, se requieren tres placas en las líneas de
fractura frontomaxilar, zygomaxomaxilar y medial del contrafuerte maxilar, respectivamente.
Cuando prácticamente no hay interrupción de uno de estos sitios de fractura, la fijación en dos
sitios puede ser suficiente. La fractura tipo I es frecuentemente "greensticked" superior y puede
ser manejado sin fijación superior.
Fig. 3.5-6 Fijación de fractura de tipo I con tres miniplacas (1.3, 1.5 o placas Matrix Midface correspondientes).

Las lesiones de tipo II son fracturas de NOE trituradas que circunscriben y ahorran un segmento
de hueso tendinal central cantal. Dichas lesiones son más difíciles de tratar por el número de
segmentos triturados, el tamaño pequeño de estos segmentos y la inestabilidad inherente del
hueso tendinoso medial del cantal. La reconstrucción requiere la reducción secuencial de cada
segmento óseo para restaurar los contrafuertes nasomaxilares bilateralmente, y.
frecuentemente, injertos suplementarios en los que existen huecos esqueléticos (Fig. sra). Las
miniplacas se utilizan para abarcar defectos en el contrafuerte nasomaxilar. ¡La critica! parte del
procedimiento es asegurar la colocación anatómica en 3D del segmento central del hueso que
lleva el ligamento cantal. La tendencia a la rotación hacia afuera o al desplazamiento del
segmento central a menudo requiere la colocación de hilos de canthopexia suplementarios
trasnasales posteriores a la inserción del tendón cantal medial (Figs. En todos los casos se
conserva la inserción del tendón cantal medial y no se intenta diseccionarlo.

Fig. 1.5-7a-b Reconstrucción de una fractura de tipo II. Fijación de la placa como en la fractura tipo I.
a) Se debe prestar especial atención a la correcta colocación anatómica 3D del segmento óseo al que está unido el ligamento
cantal medial.
b) La colocación de un hilo de canthopexia transnasal evita la rotación hacia fuera o el desplazamiento del fragmento óseo al
que está unido el ligamento cantal medial. El punto de inserción del hilo de canthopexia transnasal debe ser posterior y superior
a la fosa lagrimal.
Las lesiones de tipo III son fracturas de NOE trituradas que trascienden o avul- tan el tendón
cantal medial. Como tal. no hay un fragmento de hueso importante para usar en la
reconstrucción. En estas circunstancias, debe realizarse una canthoplastia medial formal (Fig.
1.5-8). La reducción de la fractura se realiza mediante el alineamiento secuencial de segmentos
triturados como se ha descrito anteriormente. Sin embargo, una canthopexia medial transnasal
formal es absolutamente necesaria. Con frecuencia, tales lesiones se asocian con una marcada
conminución de las paredes orbitales medianas y los bordes, y la reconstrucción del injerto óseo
de las órbitas medianas se requiere para proporcionar un adecuado punto de fijación esquelética
para la inserción del tendón medial cantal.

Fig. 1.5-8 La reducción de la fractura en lesiones de tipo III se realiza mediante alineación secuencial de segmentos triturados
como se describe en la Fig. Una canthopexia medial transnasal formal es absolutamente necesaria.

Canthoplastia Medial

La restauración de la posición medial de los cantos premórbidos es el paso más importante para
restaurar la morfología NOE y la superficie orbitaria preinjerta. En lesiones de tipos I y II, la
reducción anatómica del segmento de fractura tendinosa generalmente asegura una colocación
adecuada del cantal medial. Sin embargo, en las lesiones de tipo III y en las avulsiones o lesiones
totales del tendón cantal medial. se indica la restauración específica de la inserción ósea del
cantal medial.
Las paredes orbitales medianas reconstruidas proporcionarán la base de etel para la reinserción
del tendón. El injerto óseo de la pared medial debe ser perfectamente estable para que no haya
tendencia a desplazamiento lateral, y la distancia entre las paredes medianas no debe exceder
los 25 mm.
Se proporciona una base esquelética adecuada. la localización 3D de la inserción medial del
tendón cantal se identifica con precisión. Idealmente, el tendón se inserta en el aspecto superior
de la cresta lagrimal posterior. Esto asegura la profundidad apropiada y la colocación vertical del
canthus medial. Sin embargo, en fracturas muy fragmentadas cuando todos los puntos
anatómicos adyacentes son destruidos, la colocación se elige arbitrariamente en un punto 5 mm
posterior al borde orbital medial. a medio camino entre el techo orbital y el suelo. sólo supe ror
al borde superior de la fosa lagrimal.
Se han publicado varias técnicas para la fijación del tendón cantal. Clásicamente, un alambre de
acero inoxidable 3.0, utilizado para asegurar la inserción del tendón cantal medial. se pasa
transnasalmente a través de un taladro en la pared orbital medial o injerto óseo a la órbita medial
contralateral. El alambre está protegido de forma distal sobre el hueso o el injerto óseo en el
contralatero. o sobre un tornillo central en la glabela (Figs 3.5-7a-b, 3.5-8). Las técnicas de
cableado transnasal ofrecen la ventaja de proporcionar estabilidad adicional a la pared orbital
medial fracturada o al injerto óseo de la pared medial proporcionando un punto posterior de
fijación. Sin embargo, las desventajas incluyen la necesidad de disección en la órbita
contralateral y la desventaja mecánica asociada con una longitud sustancial de alambre. El
alambre puede estirarse, lo que podría conducir a la deriva cantal medial.
Un medio alternativo de canthoplastia medial utiliza un dispositivo de anclaje óseo (Fig. 3.5-9a-
b) para permitir la fijación ipsilateral del tendón cantal medial a la pared orbital medial. Estas
técnicas ipsilaterales aislan la disección y la fijación sólo al lado afectado y, por lo tanto, son
particularmente efectivas en los casos de distopia cantal unilateral media. El uso de esta técnica
se restringe a los casos en que la pared orbital medial está intacta o reconstruida previamente
con un injerto óseo perfectamente estable.

Fig. 3.5-9a-b Un dispositivo de anclaje óseo aloja fijación ipsilateral del tendón cantal mediano a la pared orbital medial. El uso
de esta técnica se limita a aquellos casos en los que la pared orbital medial está intacta o reconstruida con un injerto óseo
perfectamente estable.
Reconstrucción nasal

El grado de disrupción nasal dicta los requisitos para la restauración óptima y el mantenimiento
de la proyección nasal. Esto se determina clínicamente por la resistencia del dorso nasal a la
presión digital directa. es decir. la prueba de compresión de la bóveda BrownGruss (Fig. 3.5-10),
y radiológicamente por el grado de fragmentación de los huesos nasales y el tabique.

Fig. 3.5-10 Una prueba de compresión positiva de la bóveda BrownGruss sugiere que se necesitará un injerto óseo primario en
voladizo.

Fijación ósea nasal

La reducción abierta y la fijación de los huesos nasales fracturados pueden restaurar

eficazmente la proyección dorsal nasal siempre que se cumplan dos condiciones. Primero, los
segmentos de fractura nasal deben ser de un tamaño adecuado para permitir la fijación de mini
o microplaca. En el segundo lugar, la integridad estructural residual en el septo y los cartílagos
laterales superiores deben ser suficientes para sostener el tercio medio de la nariz.

Los huesos nasales proximales se reducen y se fijan a la superficie con una placa en forma de H
o de T. tomando como objetivo restaurar el ángulo nasofrontal (Fig. 3.5-11). Las fracturas del
tabique se reparan. El armazón oseocartilaginoso reconstruido en neumático se estabiliza
adicionalmente suspendiendo el tilaje del tabique septal y / o los cartílagos laterales superiores
con la fijación de sutura para perforar agujeros en el borde distal de los huesos nasales fijos.
Fig. 3.5-11 Los huesos nasales proximales se reducen y se fijan a la glabela con una miniplaca en forma de X, teniendo cuidado
de ángulo nasofrontal.

Injerto de hueso cantilever nasal

El colapso telescópico del dorso nasal con presión digital directa indica pérdida completa de
soporte y la necesidad de reconstrucción de injerto óseo en voladizo (Figs. Un injerto de hueso
de cráneo dividido es mejor u sed para este propósito. El hueso se fija como un injerto en
voladizo. Debe prestarse especial atención a los siguientes detalles:
• El injerto óseo debe tener una longitud adecuada para soportar el dorso nasal.
• Si el soporte de la punta nasal es adecuado. el injerto óseo sólo se extiende hasta las cúpulas
alar. Sin embargo, si el soporte de la punta nasal es inadecuado, el injerto debe abarcar la
distancia desde la raíz hasta la punta de la nariz.
• La estabilización debe ser adecuada y se consigue mediante una sola miniplaca desde la
glabela hasta el injerto nasal dorsal.
• Finalmente, es imperativo que el ángulo nasofrontal sea mantenido y no obliterado por el
injerto óseo.

Fig. 1.5-12a-b Se divide el hueso del cráneo fijado como un injerto en voladizo para reconstruir el dorso nasal. Fijación con una
sola placa desde la glabela hasta el injerto nasal dorsal.
Problemas relacionados con la fractura de NOE

El control de la redacción de tejidos blandos es el problema más importante en la reconstrucción

de fractura de NOE. Cuando está ampliamente socavado. los tejidos deben ser redractados y las
crestas y depresiones que comprenden los contornos superficiales de la región NOE se
oscurecen fácilmente. El edema postoperatorio y la formación de un seroma o hematoma
subperiosteal resultan en un espesamiento permanente del tejido blando. pérdida de definición
en el ángulo nasofrontal y valle naso-orbitario, y desarrollo de plenitud epicante.

El retoque de los tejidos blandos puede ser controlado mediante la garantía quirúrgica directa y
exacta aposición de tejidos blandos al hueso en áreas clave. Esto se hace de forma más eficaz
mediante el uso de soportes externos que se adaptan a la superficie de la nariz lateral (Fig. 3.5-
13). Las férulas metálicas acolchadas con espuma o fieltro son aseguradas por cables
transnasales para comprimir los tejidos blandos. Estos almohadillas sólo adaptan los tejidos
blandos. y no juegan ningún papel en la estabilización de la fractura.

Fig. 3.5-13 Sujetadores de metal o de plomo acolchados con espuma, utilizados como soportes externos con contornos a la
superficie nasal para la adaptación de los tejidos blandos de la nariz. La aplicación de estos se debe hacer con gran precaución
para evitar la necrosis de la piel.

Lesiones del conducto lagrimal

Durante la reparación de fracturas de NOE, el saco nasolacrimal debe ser identificado pero no
sondado o intubado a menos que sea evidentemente lacado. El trayecto lagrimal superior está
protegido por el ligamen cantal del dial me. La obstrucción ocurre generalmente en el canal
nasolacrimal óseo, y puede aparecer como consecuencia del desplazamiento del hueso, del
choque, o de la hinchazón y de la estenosis del conducto.
La epífora postoperatoria generalmente se duo a la malposición del párpado o edema, y se
resuelve espontáneamente en más del 80% de los pacientes. La evaluación formal con sondaje
y dacriocys tography se realiza sólo en aquellos pacientes con epífora persistente más de 2
meses después de la reparación de la fractura primaria. Cuando la dacriocistorrinostomía es
necesaria, debe realizarse al menos 3 meses después de la reparación primaria.

Lesiones en el frontal

El suelo del seno frontal y el conducto nasofrontal están generalmente involucrados en fracturas
de NOE. A pesar de esto. la reparación sinusal frontal específica no se realiza en ausencia de
fracturas de la pared anterior o posterior. En estas circunstancias, cuando existe una fractura
concomitante de la pared anterior o posterior del seno frontal, se realizan reparaciones formales
de la pared anterior ya veces posterior, obliteración y / o exclusión de la cavidad nasal.

Lesiones de la base del cráneo

La fosa craneal anterior define el límite superior del espacio interorbital. Por lo tanto, las
fracturas de NOE con frecuencia se extienden superiormente para involucrar la base del cráneo.
Es necesaria una evaluación clínica y radiológica específica de la frente y la base craneal en todos
los pacientes con fracturas de NOE para descartar la presencia de rinorrea del líquido
cefalorraquídeo (LCR) asociada, lesión intracraneal o disrupción esquelética.

Bajo ciertas circunstancias, un neurocirujano puede ser requerido para elevar un colgajo óseo
frontal para proporcionar acceso intracraneal a la fractura de NOE. Generalmente esto se hace
específicamente para las indicaciones neuroquirúrgicas. es decir. una sospecha de duramadre
mayor) con una fuga de LCR, en presencia de fracturas óseas frontales complejas o desplazadas,
o en presencia de lesión intracraneal que requiera intervención directa. La exposición
intracraneal concornitante proporciona un acceso óptimo al complejo NOE y permite la
reducción anatómica de los segmentos fracturados de los bordes supraorbitarios, glabela y
procesos nasomaxilares.
Gestión de las vías respiratorias

El manejo intraoperatorio de la vía aérea en las fracturas de NOE está dictado por la presencia o
ausencia de fracturas faciales asociadas. Las lesiones aisladas de NOE se tratan preferiblemente
con el paciente intubado oralmente. Esto permite un acceso sin precedentes a la región NOE y
permite una reducción precisa de las lesiones nasales asociadas. Incluso cuando se asocia con
fracturas maxilares, el tubo endotraqueal se coloca oralmente en el área retromolar,
permitiendo así la restauración de la oclusión premórbida.

Sin embargo, cuando estas lesiones se asocian con fracturas maxilares o panfaciales
enormemente interrumpidas, la intubación nasal puede estar indicada. La intubación nasal
compromete la reconstrucción de la anatomía nasal. A veces esto puede ser superado por un
cambio intraoperatorio de intubación nasal a oral o con una colocación de tubo submandibular.
En raros casos de fracturas combinadas de maxilar y mandibular con trituración bruta, el uso de
una traqueotomía puede ser necesario para facilitar la reparación quirúrgica.

Tratamiento perioperatorio y postoperativo

Se recomienda encarecidamente exámenes oftalmológicos preoperatorios y postoperatorios

para detectar lesiones intraorbitales adicionales, especialmente lesiones en el globo y deterioro
de la visión. Los antibióticos perioperatorios y los ungüentos eyelubricating se utilizan
rutinariamente. El estado neurológico y la observación del paciente se monitorean de cerca en
las primeras 48 horas después de la cirugía.

La piel adyacente a los refuerzos de NOE se repite y se evalúan las fibras transnasales sin torsión
y se aflojan si el edema es excesivo. Los cojinetes se retiran 10 días después de la cirugía.

Complicaciones y escollos

Las complicaciones más comúnmente observadas son las irregularidades en la marcha, las
deformidades nasales, las desproporciones y las asimetrías en la morfología periorbitaria. La
reparación primaria se basa principalmente en la reaproximación y consolidación de múltiples
segmentos de fractura triturados y de injertos óseos. Normalmente ocurren irregularidades en
la reabsorción ósea y el contorno superficial, particularmente sobre la glabela y la raíz nasal. pero
rara vez se deforman suficientemente para necesitar procedimientos de remoción o de
recontornamiento de hardware subsecuentes.

Las deformidades nasales postraumáticas se caracterizan principalmente por desviaciones o

proyección inadecuada del dorso nasal, particularmente en la bóveda media, y desviaciones
septal asociadas con obstrucción nasal de las vías respiratorias. El hardware utilizado en la
reconstrucción primaria impide el uso de otomias nasales oste. Por lo tanto, las rinoplastias
secundarias se basan en el uso eficaz de los injertos de cartílago para restaurar la proyección
nasal y dorsal.

Las deformidades del tejido blando son particularmente evidentes en la región periorbitaria,
donde discrepancias menores resultan en distopias cantálicas y asimetrías en la altura de la
fisura palpebral, ancho. o inclinación. Las revisiones críticas anteriores de la morfología
periorbital después de la reparación de la fractura muestran que el telecanto postraumático se
corrige efectivamente en la dimensión horizontal mediante cirugía primaria. Sin embargo, las
correcciones de los desplazamientos cantales verticales son mucho menos satisfactorias.
Grados leves de asimetría (> 2 mm) en la posición cantal medial en el plano vertical producen
deformidades obvias. En particular, los desplazamientos verticales del cantal producen
asimetrías en la inclinación palpebral pal que son fácilmente evidentes.
3.6 Fracturas del esqueleto nasal
Anatomía y definición
El esqueleto nasal es responsable de mantener la vía aérea nasal, así como proporcionar una de
las características esticas más prominentes de la cara. Las ligeras distorsiones de la arquitectura
nasal (de un traumatismo) pueden afectar adversamente tanto la función nasal como la
apariencia.

El esqueleto nasal es la única estructura compuesta del esqueleto mediofacial que consta de
componentes óseos y cartilaginosos (figs. Stab). El esqueleto nasal consta de los huesos nasales
emparejados, la línea media, el cartílago septal y el hueso (vomer), los cartílagos laterales
superiores emparejados que se adhieren a los huesos nasales y los cartílagos laterales inferiores
pareados. Aunque no son técnicamente parte de la nariz, los procesos ascendentes de ambos
maxilares están frecuentemente involucrados en trauma nasal y deben considerarse como
soporte basal para el esqueleto nasal.

Fig.3.6.1a Anatomía del esqueleto nasal, ángulo de 45 °.

NB) Hueso nasal; BCJ) Unión cartilaginosa ósea; APM) Proceso ascendente del maxilar; ULC) Cartilago lateral superior; LLC)
Cartilagos laterales inferiores; LCAC) Cartílago de alar cruzado lateral

Fig. 6-1 b Anatomía del esqueleto nasal, vista inferior.

MC) Crus medial; LC) Crus lateral; CNS) Cartílago del tabique nasal; ANS) Espina nasal anterior.
Imágenes

El esqueleto nasal es quizás la única estructura de la parte media que es lo suficientemente

superficial como para ser evaluado en gran parte por el examen físico y visual. Mientras que las
películas simples de la nariz se realizan a menudo durante una visita de la sala de emergencia
para el trauma facial, son raramente provechosas. A menudo, una fractura se notará en la
película normal, pero la apariencia nasal y la función no han cambiado. O, por el contrario, no se
ve ninguna fractura en la película, pero la nariz está torcida. La imagen definitiva del esqueleto
nasal se realiza mediante tomografías computarizadas coronales y axiales de alta definición.

Abordajes

Portunately, la mayoría de las fracturas nasales se pueden manejar con acercamientos cerrados.
Sin embargo. para el trauma más severo un acercamiento abierto puede ser requerido.
Desafortunadamente, no hay un solo enfoque que expondrá el neon nasal skel eton. Además, el
hecho de que la nariz esté posicionada centralmente en la cara presenta pocas oportunidades
para el camuflaje de las incisiones y por lo tanto, los enfoques estéticos del esqueleto nasal son
desafiantes.

La exposición del esqueleto nasal puede lograrse mediante varios enfoques diferentes. En
traumatismo extenso, una combinación de acercamientos puede ser requerida.

El abordaje coronal
Este enfoque proporciona una excelente exposición de los huesos nasales y su unión con el hueso
frontal hasta los cartílagos laterales superiores, con suficiente exposición para la aplicación de
placas y tornillos (Fig. 3.2-5, página 196). El abordaje coronal es rara vez indicado para fracturas
aisladas limitadas al esqueleto nasal. El uso más común del enfoque coronal es para las fracturas
que se extienden en el nasoorbitoethmoidal (NOE), nasofrontal. o regiones del seno frontal.

El enfoque de las alas de gaviota

Este enfoque nunca debe ser usado. Es una incisión a través del nasion, extendiéndose
lateralmente debajo o arriba de las cejas. Este enfoque proporciona una exposición exce- lente
de los dos tercios superiores del esqueleto nasal, pero tiene la desventaja de una cicatriz muy
visible y una posible transección de los nervios supra-pal- quear y supraorbital.
Hay dos enfoques aceptables (Fig. 3.6-2a-b):
• El miembro horizontal de la incisión inversa a cielo abierto
• La incisión nasal de la línea media vertical sobre la raíz nasal Estas incisiones se pueden utilizar
para fracturas nasales o limitadas de NOE aisladas.

Laceraciones
Ocasionalmente, las laceraciones significativas sobre la nariz o la parte media central pueden
proporcionar una exposición suficiente para la reducción y reparación de las lesiones nasales. Se
debe tener cuidado al considerar extender una laceración con el fin de evitar cicatrices
iatrogénicas o lesiones en los nervios sensoriales perinasales. Es raramente justificado extender
una laceración en contraste con el uso de incisiones estándar.
Abordaje Sublabial
El acercamiento sublabial a través de un bucea gingival! La incisión (Fig. 3.1-4, página 186)
proporciona una excelente exposición del maxilar del cuadrilátero, ya que forma la abertura
piriforme y la porción ascendente del maxilar. Aunque el maxilar no es técnicamente parte del
esqueleto nasal, los huesos nasales se articulan con el proceso ascendente del maxilar. Las
fracturas que implican el maxilar medial con frecuencia implican el eton nasal y pueden requerir
un enfoque abierto con reducción y placas.

Clasificación de las fracturas del esqueleto nasal

No existe un sistema de clasificación universalmente aceptado para las fracturas del esqueleto
nasal. El siguiente esquema simple trata de los escenarios clínicos más comunes.
Las fracturas lateralmente desplazadas usualmente ocurren de un golpe que entra
diagonalmente a través de la cara. Típicamente, ambos huesos nasales se fracturan en sus
suturas nasomaxilares o por debajo. con el hueso ipsilateral al trauma siendo empujado
medialmente y el hueso contralateral siendo empujado lateralmente (Fig. 3.6-3a). Además,
generalmente habrá una fractura de la porción supe rior del tabique nasal (Fig. 3.6-3b). Este tipo
de fractura puede involucrar uno o ambos huesos nasales (dependiendo de la cantidad de fuerza
involucrada) ya veces el proceso nasal del maxilar (Fig. 3.6-4).

Fig 3.6-3a-b Desplazamiento lateral de los huesos nasales:

a) Septum no desplazado.
b) Con la participación del portista superior del tabique nasal.
Fig. 3.6-4 TC de una fractura nasal con afectación de ambos huesos nasales.

Fracturas posteriores depresivas ocurren de un "golpe recto" sobre los huesos nasales (Fig. 6-5).
Típicamente, los huesos nasales se empujan posteriormente en el interior del proceso
ascendente del maxilar. También será un componente septal para este tipo de fractura, que
puede ser importante. Se requiere una fuerza considerable para provocar una fractura de este
tipo y es común que estas fracturas se extiendan dentro de la región piriforme o región NOE.

Avulsión del cartílago lateral superior: Con el tercer trauma nasal significativo, localizado,
central (tal como golpear la nariz central en un volante), los cartilages laterales superiores
pueden ser avulsados de los huesos nasales (Fig. La avulsión puede ser unilateral (de un golpe
lateral) o bilateral. Este es un diagnóstico importante que se debe hacer porque el manejo de
una lesión cartilaginosa es muy diferente de la de una lesión ósea. Además, el diagnóstico de la
avulsión cartilaginosa se realiza principalmente mediante un examen físico porque el uso de una
lesión cartilaginosa normalmente no se apreciará en una tomografía computarizada.

Fracturas del tabique nasal: En casi todas las fracturas nasales, el tabique nasal estará
involucrado en cierto grado (la excepción es una fractura aislada, unilateral y distal del hueso
nasal). En la mayoría de los casos, la intervención septal requiere intervención. Con el trauma
lateral la fractura septal raramente se realinea con la externa. reposicionamiento del hueso nasal
y debe ser reducido por separado. Sin embargo, con traumatismo anterior anterior posterior
puede haber un triturado significativo del tabique nasal con pérdida de altura. Esta trituración
puede resultar en obstrucción nasal de las vías respiratorias, así como una obstrucción externa.
dorsal nasal de pression. Este tipo de dislocación no puede ser reparado ni estabilizado. Se
administra mediante injerto dorsal (capítulo 3.5 fracturas soorbitoetmoidales Na (NOE).
Fig. 6-5 Fractura nasal depresión central. Los huesos nasales son empujados posteriormente dentro de los procesos del maxilar.

Fig. 6.6-6a-b Avulsión del cartílago lateral superior después de un traumatismo nasal central localizado.
Hematoma del tabique nasal: En el caso de un tercer trauma nasal inferior cuando interviene el
tabique cartilaginoso, puede producirse una disrupción del septo cartilaginoso y su pericón
drium de inversión y puede resultar en un hematoma septal (Fig. 3.6-7). La historia natural de un
hematoma septal es para el hematoma para levantar el pericondroma del cartílago (de priving
el cartílago de la sangre) y poner una presión significativa sobre el cartílago. Esta combinación
de presión y pérdida de suministro vascular puede conducir a infección, necrosis de cartílago y
pérdida subsiguiente. El resultado final de un hematoma septentrional no tratado es con
frecuencia la pérdida de un gran porcián del cartílago septal con una tercera depresión nasal
inferior y la denominada "deformidad de la nariz sádica" de la externa. nariz. Debido a las
secuelas severas de un septo no tratado, se recomienda que todos los pacientes con trauma
nasal significativo se sometan a un examen endonasal en el período posttraumático temprano
con el fin de descartar un hematoma en desarrollo.

Fig. 3.6-7 Hematoma septal después de fractura septal aislada.

Tratamiento de las fracturas del esqueleto nasal

Fracturas medial y lateralmente desplazadas

Las fracturas desplazadas lateralmente constituyen el grueso de las fracturas nasales y la
mayoría se puede controlar mediante reducción cerrada. Obviamente, con una reducción
cerrada los segmentos de fractura no se visualizan y, por lo tanto, un diagnóstico preciso y
técnica adecuada es esencial para asegurar un resultado adecuado. Los cirujanos recomiendan
esperar 51 días antes de una reducción cerrada para permitir que la hinchazón inicial se resuelva.
El tipo de anestesia a utilizar es una consideración importante. La anestesia local con co - nasa
tópica, intranasal y la infiltración de la pared lateral nasal con Xylocaine® puede ser anestesia
suficiente en pacientes seleccionados, ¡pero se ha producido una sevía! inconvenientes En
primer lugar, la administración de la anestesia tópica y en inyección puede ser bastante dolorosa.
En segundo lugar, la mayoría de los pacientes solo permitirán un intento de reducción de la
fractura y, si esto no es exitoso o incompleto, la incomodidad del paciente evitará la posibilidad
de una manipulación adicional. En tercer lugar, si hay alguna hemorragia por manipulación de la
fractura, los pacientes a menudo se vuelven muy incómodos y bastante aprensivos. Como
alternativa a la anestesia tópica e inyectada, preferimos una breve anestesia general con un tubo
endotraqueal para minimizar la posibilidad de aspiración.
Con el paciente dormido, la nariz se descongestiona con tonoides de cotos impregnados con un
descongestionante tópico (cocaína u oximetazolina). La reducción se realiza usando un elevador
romo colocado en el lado del hueso nasal deprimido (Fig. 5.6-Sa-b). Una estimación aproximada
de la distancia desde la fosa nasal a la fractura se mide con el ascensor externamente en la nariz.
El ascensor se introduce entonces en la fosa nasal en el lado del hueso nasal deprimido (lado del
impacto del trauma tic). Es imperativo que el ascensor esté lo más anterior posible en la cavidad
nasal y bajo el hueso nasal. Posicionar el ascensor debajo del hueso nasal puede ser difícil porque
el hueso nasal deprimido puede alojarse contra el tabique. Si no se asegura de que el ascensor
esté debajo del hueso nasal, se producirá una reducción fallida y un sangrado considerable. La
mano opuesta envuelve los dedos alrededor de la región temporal frontal (para proporcionar
contracción) y el dedo índice se coloca sobre el hueso nasal desplazado lateralmente. La
reducción se produce mediante la elevación simultánea del hueso nasal con el ascensor, el
desplazamiento medial del hueso nasal desplazado lateralmente con el dedo índice y la
contracción aplicada por los dedos. A menudo, se oye un clic distinto cuando la fractura encaja
en su lugar.

Fig. 5.6-Sa-b Reducción y control de la posición de la fractura ósea nasal desplazada lateralmente con un elevador dentro de la
nariz y el dedo índice fuera de la nariz.
Fracturas depresivas centrales

Como se ha señalado, las fracturas aisladas centradas depresión son relativamente poco
frecuentes y la posibilidad de un componente de NOE debe ser descartada por el examen y CT
sean porque una reducción cerrada no corregirá estas lesiones más graves. Las fracturas nasales
con depresión crónica requieren posterior elevación anterior. A menudo los procesos
ascendentes del maxilar se extienden lateralmente con los huesos nasales dentro de ellos. La
reducción requiere la elevación anterior de los huesos nasales y después la compresión de los
procesos ascendentes medialmente.

Cartílagos laterales Avulsedupper

Los cartílagos laterales superiores avulsados requieren un diagnóstico preciso para asegurar un
resultado satisfactorio. Es importante reconocer que la reducción de los segmentos óseos no
reposicionará los cartílagos avulsos y persistirá una depresión central. En nuestra experiencia,
los intentos de reinserción de los cartilagos han sido decepcionantes, incluso con la visualización
directa a través de una laceración. Los intentos de suturar los cartílagos de nuevo a los huesos
nasales han dado lugar típicamente a las suturas que tiran a través. Hemos encontrado que la
reducción exacta de los fragmentos óseos con injerto de cartílago machacado triturado (ya sea
agudamente o con retraso) para llenar la depresión dejada por el cartílago avulsado proporciona
el mejor resultado.

Fracturas nasales comminuted

Las fracturas nasales comminuted se asocian a menudo con laceraciones significativas. Estas
laceraciones pueden ser muy útiles para la reducción y estabilización. Las fracturas se visualizan
utilizando una combinación de enfoques (como la rinoplastia abierta y la coronal), las fracturas
se alinean y luego se cubren con un sistema de placas de perfil bajo. Se prefiere el sistema de
microplaca 1.0, pero también es aceptable.

Fracturas septal

El manejo de las fracturas septal depende en gran medida de los síntomas y hallazgos físicos.
Como se ha señalado. casi siempre habrá una fractura septal con cualquier fractura nasal
desplazada, pero la reducción siempre se indica mediante fórceps. Las indicaciones para la
cirugía abierta son: 1) hematoma septal, 2) desviación septal con obstrucción nasal de las vías
respiratorias, 3) protrusión del hueso ó tilago del automóvil a través de la mucosa septal (lo que
impedirá la cicatrización y dará lugar a epistaxis recurrente). El hematoma septal se administra
mediante suturas de incisión, drenaje y colchón transseptal. Las fracturas septal desplazadas
pueden ser tratadas con un abordaje cerrado o con un método de septoplastia abierta. En
nuestra experiencia, en fracturas severas, un método de septoplastia abierta con preservación
del cartílago septal y eliminación de hueso triturado da los resultados más predecibles. Opti ma)
momento para la reparación septal parece ser dentro de 5 días. Con un retraso significativo en
la reparación de una fractura septal, cicatrices y fibrosis se desarrollará y hacer una septoplastia
directa una gran prueba.

Manejo perioperatorio y postoperatorio

Para las fracturas nasales sencillas y sin complicaciones, que se han reducido de manera cerrada,
se aplica una férula externa durante 5-7 días simplemente para proteger la nariz del trauma
inadvertido en el período postoperatorio temprano. Cuando se aplica una férula na sal después
de una reducción cerrada, es importante recordar que la fractura no está fijada y si la férula está
demasiado ajustada, puede desplazar la fractura (Fig. 3.6-9). Si el septo se ha reparado, entonces
la membrana septal) las aletas serán coapted con las suturas transseptal del colchón o la nariz
se embala durante la noche con la gasa laminada, no absorbente. No hay ninguna ventaja
significativa al dejar el pa- quear en más de una noche y es una fuente de incomodidad consi-
derable para el paciente. Ha habido informes de uso de empaque nasal para mantener un hueso
nasal inestable en su lugar, pero es cuestionable si el envasado intranasal es confiable para
mantener un hueso nasal en la reducción. Interna! estabilización del tabique, tales como férulas
de Doyle. también puede ser usado.

Fig. 3.6-9 Se puede utilizar una férula externa para la estabilización en fracturas nasales simples y no complicadas.
Complicaciones y trampas

Las dos principales complicaciones de las fracturas esqueléticas nasales son la obstrucción nasal
de las vías respiratorias y la externa. deformidad. La principal causa de obstrucción nasal es un
desvío del tabique nasal o una lateral lateralmente desplazada medialmente. De hecho, parecen
diferentes: en uno, el septo se disloca lateralmente, en el otro el cornete y la pared lateral se
dislocan medialmente. Un CT sean puede ser útil para diferenciar entre una deflexión septal
versus una fractura lateral.

La corrección de un desviado tabique nasal secundario a una fractura septal puede ser bastante
difícil cuando se realiza con retraso. Debe observarse que las posibilidades de una perforación
septal postoperatoria aumentan cuando se repara una fractura septal tardía debido a que la
mucosa a menudo queda atrapada en las líneas de fractura y la disección resultará en mucosa.
ruptura.

La corrección de las deformidades nasales externas residuales requiere un diagnóstico preciso

en cuanto a qué componentes nasales son responsables de la deformidad. Las terceras
depresiones dorsales inferiores son comúnmente causadas por cartílagos laterales superiores
avulsos (unilaterales o bilaterales). Estas depresiones residuales se manejan mejor mediante
injerto de cartílago de cartílago septal triturado utilizando un enfoque de rinoplastia endonasal
o abierta. Las terceras desviaciones superiores suelen ser el resultado de fracturas no rebajadas
del hueso nasal. Además, estas deformidades suelen ir acompañadas de irregularidades
dorsales. Una vez que han transcurrido 46 semanas, los intentos de reducción cerrada rara vez
tienen éxito. El método más fiable para controlar las deflexiones nasales óseas (con o sin
irregularidades dorsales) es con una técnica de rinoplastia que resecta la corona dorsal, si se
indica, y por formar osteotomías laterales. Intenta recrear la fractura orinal mediante la
realización de osteotornas laterales simples. sin resecar la protuberancia dorsal, a menudo no
logra enderezar completamente la nariz o aliviar la joroba.
4 Fracturas de la base del cráneo y del cráneo.
4.1 Seno frontal, hueso frontal y base anterior del cráneo

Definición

El hueso frontal proporciona los giros convexos de la cabeza delantera, la barra frontal y los
techos orbitales (Fig. 4.1-la). La barra frontal es el hueso espesado que une las suturas
maicofrontales zygo para formar el contrafuerte horizontal superior (transversal) del esqueleto
facial. Da estructura y fuerza a las áreas supraciliar y glabelar. y sirve de plataforma para las
placas orbitales que se proyectan superi oralmente y posteriormente para separar la fosa craneal
anterior de las órbitas y los senos etmoidales (Fig. 4.1-lb). Medialmente, las placas orbitales
rodean la crista galli y la placa cribriforme del hueso etmoide. Posterioramente, las placas
orbitales. en combinación con la placa cribriforme, se apoyan en las alas inferiores y en el plano
del hueso esfenoidal para completar la base anterior del cráneo.

Fig. 4.1-la-b
a) Vista anterior del hueso frontal. La barra frontal superpuesta es la piedra angular resistente de la frente y la base del cráneo
anterior.
b) Base anterior del cráneo desde arriba. El hueso relativamente delgado del tercio central separa la cavidad craneal de la nariz
y de los senos paranasales, extendiéndose desde el seno frontal anterior al quiasma opt c posterior. Las flechas indican las vías
de salida del seno frontal.
A = etmoide anterior, P = etmoide posterior, S = seno esfenoidal.
El seno frontal es una cavidad epitelial en el hueso frontal. La tabla anterior del seno define
típicamente los contornos de la frente medial. glabella y la parte inferior de la cabeza. La tabla
posterior forma parte de la bóveda craneal anterior, y el piso corresponde al techo orbital medial.
El seno en su conjunto es de tamaño variable y suele estar dividido por un delgado tabique en
dos sıntomas asimétricos. cada una de las cuales es drenada por un orificio de separación situado
en la cara posomedial del suelo (Fig. 4.1-lb). El orificio de drenaje está protegido detrás del hueso
glabelar y el grueso proceso maxilar del hueso frontal. y es a menudo una abertura relativamente
grande directamente en el hueco frontal de la nariz o sínus etmoidal anterior. en lugar de un
conducto verdadero (Fig. 4.1-2).
Los senos etmoidales son laberintos emparejados de células respiratorias epitelial de aire de
paredes delgadas, conocidas colectivamente como sinos, separando la cavidad nasal de las
órbitas. Estas células de aire se abren a través de muchos pequeños orificios en el meato medio
y superior de la nariz. El techo (fóvea ethmoi dalis) de un seno etmoidal corresponde al suelo de
la fosa craneal anterior adyacente a la placa cribriforme. Las plantas y tractos olfativos están en
estrecha relación con la forma del cribri, y la duramadre está estrechamente adherida al hueso
en el surco olfatorio. Subyacente a la placa cribriforme se encuentra la mucosa olfatoria de la
cavidad nasal superior.
Cualquier fractura del hueso frontal puede involucrar una o más paredes del seno frontal,
creando así fracturas del seno frontal (pared). La extensión de la fractura dentro o más allá de
los senos semidesféricos y la placa cribriforme crea una fractura frontobasilar, una lesión
distintamente diferente y más compleja.

Fig. 4.1-2 Sección sagital del cráneo a través de la nariz y la base nasal. La flecha indica la vía del drenaje del seno frontal en el
hueco frontal.
Imagen
Las radiografías simples del cráneo pueden ser de valor para el cribado de las líneas de fractura
en el hueso frontal o para los niveles de irfluido en el seno frontal, pero proporcionan información
insuficiente para el diagnóstico definitivo y la planificación del tratamiento. Para la
documentación exacta de las fracturas frontales, de los senos frontales y frontobasilares tras el
traumatismo frontal de la cabeza, se requieren exploraciones axiales y coronales axiales y
coronales (director reformateadas). Por desgracia, debido a las células aéreas etmoidales que
rodean los orificios de drenaje del seno frontal, la sensibilidad y la especificidad de las
exploraciones de alta resolución son insuficientes para permitir la identificación precisa de cada
orificio y la evaluación de la extensión de la lesión. Las tomografías computarizadas pueden
sugerir, pero no proporcionan evidencia directa de una posible obstrucción del flujo de salida
que podría dar lugar a complicaciones infecciosas.

Abordajes

En ausencia de una gran laceración de la frente inmediatamente sobre la lesión ósea, la incisión
coronal es estándar para el acceso al espectro de las fracturas, desde fracturaciones aisladas a la
tabla anterior del seno frontal hasta extensas alteraciones de la base del cráneo. En contraste
con la exposición limitada proporcionada por las incisiones locales más pequeñas, el enfoque
coronal expone el área frontal del neumático. Esto facilita la manipulación de fragmentos de
fractura, la gestión de la inter na! componentes de una lesión del seno frontal y entrada en la
cavidad craneal si se requiere reparación de lesiones dural (ver Fig. 3.2-5a-e, página 196). La vista
panorámica proporcionada por el enfoque coronal incluye estructuras adyacentes intactas que
pueden ser utilizadas como puntos de partida para una reconstrucción más precisa de los
contornos convexos frontales suaves. En teoría, la incisión coronal deja una cicatriz más estética
como está detrás de la línea del cabello. En los hombres con líneas retrasadas, una cicatriz facial
de una incisión colocada en un pliegue de la frente o por encima o por debajo de las cejas puede
ser preferible; sin embargo, estas incisiones generalmente resultan en pérdida de la frente y una
sensación del cuero cabelludo. Ocasionalmente, una incisión coronal puede tener una cicatriz
muy visible del cuero cabelludo en pacientes con pelo corto, particularmente en las áreas
temporales, incluso cuando se realiza correctamente. También es más lento que las incisiones
faciales. Por estas razones, la instrumentación endoscópica y las técnicas de levantamiento de
alas se han adaptado para reparar lesiones para las cuales una incisión coronal puede parecer
excesiva. El campo operatorio se ve endoscópicamente a través de pequeñas incisiones
colocadas detrás de la línea del cabello y la reducción y fijación se realiza percutáneamente a
través de pequeñas incisiones en las fracturas o la depresión de la fractura se camufla usando un
implante onlay (sólido o moldeable). Este tipo de enfoque parece adecuado para el tratamiento
de fracturas limitadas a la tabla anterior del seno frontal.
Gestión de la interna! los componentes de una fractura del seno frontal requieren la extirpación
de la tabla anterior, ya sea a través de la elevación de fragmentos deprimidos o de osteotomías
de segmentos intactos (Fig. 4.1-3). Lo ideal es que se mantengan los accesorios periosteales,
pero esto no suele ser ni posible ni necesario para la supervivencia de trozos de hueso más
grandes que se encuentran en reposo. Los fragmentos más pequeños pueden sustituirse por
injertos óseos. Entrada en la cavidad craneal para la reparación de dura! las lesiones adyacentes
a la tabla posterior del seno pueden ser eliminadas retirando la tabla posterior relativamente
delgada del seno. Las osteotomías adicionales a través de los bordes superiores o bíticos, los
techos orbitarios y los huesos nasales, y la eliminación de estos segmentos, proporcionan acceso
directo al suelo de la fosa craneal anterior para la reparación de lesiones más profundas sin
necesidad de retracción cerebral. Este enfoque subcraniano proporciona acceso equivalente a
una craneotomía frontal limitada y permite la evaluación y el tratamiento de la duramadre
adyacente. y lesiones parenquimatosas. El abordaje se puede convertir fácilmente en una
craneotomía frontal formal si se descubre que las lesiones se extienden sobre las convexidades
de los lóbulos frontales. La reparación de fracturas frecuentemente asociadas de
nasoorbitoetmoides (NOE) también se facilita mediante el acceso directo a los aspectos internos
de los accesos cantales mediales.

Fig 4.1-3 Se ha retirado la tabla anterior del seno para exponer la tabla posterior. El centro de la base anterior del cráneo puede
entonces ser expuesto por la eliminación gradual de la tabla posterior y la eliminación del bloque del segmento de la barra frontal,
los huesos nasales y las órbitas medianas.
Condiciones especiales que influyen en la reducción y la fijación interna

Los factores a considerar al evaluar la necesidad de reparación de lesiones frontales se clasifican

en las siguientes categorías:

Pérdida de los contornos óseos convexos:

La aparición externa poco después del traumatismo puede ser inconsistente con la gravedad real
de las fracturas del hueso frontal, del seno frontal y de la base anterior del cráneo. El edema de
la frente y de los tejidos blandos de la frente puede enmascarar las fracturas depresivas de las
crestas supraorbitales y la pared anterior del seno frontal en particular. El cirujano debe
relacionar la cantidad de desplazamiento óseo observada en el CT sean con respecto a la que
ocurrirá en estas áreas si las fracturas no están realineadas. En general, la reducción abierta
temprana y la fijación es preferible a reconstrucciones demoradas más complejas que involucran
invariablemente osteotomías e injertos óseos. Una posible excepción a esto es una fractura de
la mesa anterior ísolated, levemente deprimida que el alcalde no puede conducir a la frente
notable f! Attening. Este tipo de defecto debe ser amena ble a la recontoración retardada con
un injerto onlay. mediante un abordaje abierto o endoscópico, si es necesario.

Trastorno interno del seno frontal:

El típico orificio del seno frontal es, a menos que sea gravemente herido. lo suficientemente
grande como para mantener una adecuada función de drenaje durante la fase aguda de la lesión,
y el posterior estrechamiento cicatricial no debe causar disfunción retardada. Este factor de
seguridad natural puede explicar la baja incidencia de complicaciones infecciosas repetidas
después de las lesiones del seno frontal no tratadas y tratadas. Por desgracia, no se puede
predecir la respuesta de cada uno de ellos al trauma, y la proximidad inmediata del seno a la
órbita y la cavidad craneal significa una infección dentro del seno lesionado que puede conducir
rápidamente a complicaciones neurológicas desastrosas. Patrones de fractura más probable que
involucren el suelo del seno, y por lo tanto uno o ambos oríficos. incluyen fracturas anteriores de
la tabla con impacto acompañado del borde supraorbitario o fractura de NOE y fracturas
trituradas de las tablas anteriores y posteriores. Una línea de fractura en la mesa posterior no es
una indicación absoluta para la cirugía a menos que esté desplazada, o haya hallazgos
intracraneales asociados. La evaluación endoscópica de los orificios y la tabla posterior por
medio de una pequeña trepanación del seno frontal puede ser útil en casos con indicaciones
límite para la reparación abierta.
Lesiones intracraneales:
Pneumocephalus se ve a menudo ad jacent a las fracturas de la tabla posterior y de la base
anterior del cráneo. ¡Aunque esto crea sospecha de dura! lesión, pneumocephalus adyacente a
una fractura de mesa posterior no desplazada no requiere cirugía a menos que. en el caso
improbable, las tomografías computarizadas en serie fallan al documentar la resolución. En
ausencia de otros indicadores para la cirugía, una fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR) a través
del seno frontal es muy inusual. Las fugas progresivas de neumocéfalo y de LCR son más
parecidas a las fracturas de la fóvea etmoidal y la placa de ribera de la cuna. donde la estrecha
adherencia de la duramadre al hueso puede conducir a grandes desgarros con desplazamientos
de fractura relativamente pequeños. Estas lesiones en la base del cráneo generalmente se
conectan con posteriores fracturas. La reparación concurrente puede realizarse por medio de un
abordaje abierto a través del sínus frontal o mediante un abordaje subcraneal si se requiere el
acceso de nuevo al plano senoidal y a los canales ópticos. En casos muy selectos donde la
observación del seno frontal es apropiada. los defectos pequeños a medianos en la base del
cráneo se pueden reparar usando técnicas endoscópicas transnasal. La hemorragia subdural y
epidural en sí misma no debería afectar la necesidad o el tipo de reparación de un seno frontal
lesionado. De hecho, una craneotomía frontal urgente puede violar un seno añadiendo el
equivalente de una fractura de mesa posterior desplazada a lesiones traumáticas que pueden
haber sido observadas o tratadas menos agresivamente.

Lesiones maxilofaciales asociadas:

Antes de la reducción y fijación de las fracturas de los cigomas, las órbitas, el complejo NOE y el
maxilar, se requiere una barra frontal bien alineada.

Función sinusal y técnica operativa

Se acepta generalmente que las fracturas deprimidas limitadas a la tabla anterior del seno
pueden ser manejadas sin preocupación por obstrucción futura del sistema de drenaje,
asumiendo que el seno ha sido irrigado libre de escombros (Fig. 4.1-4a-b). El debate comienza
cuando las fracturas de la pared anterior se acompañan de un borde supraorbitario o una fractura
de NOE, y la inspección visual en el momento de la reparación de estas fracturas confirma la
lesión de uno o ambos orificios (Fig. 4.1-4c-d). La mayoría de los cirujanos se sienten molestados
en este punto para tratar la lesión del sistema de drenaje con el fin de prevenir futuros episodios
de sinusitis que no dejarían una segunda cirugía abierta. Stenting ha sido favorecido por sorne,
en la creencia de que la función sinusal puede ser preservada. Sin embargo, la falta de éxito a
largo plazo de la colocación de stents en casos de obstrucción por flujo de salida debido a una
enfermedad inflamatoria crónica ha llevado a muchos cirujanos a evitar el uso de stents para
tratar una lesión aguda. En cambio, la tendencia ha sido eliminar el seno con un procedimiento
de obliteración. Todos los vestigios de la mucosa se extraen del seno con un taladro de alta
velocidad y rebabas progresivamente más suaves, y los orificios se tapan con musde, fascía o
injertos de hueso contorneados. El seno se llena entonces de grasa, hueso hueso o una solapa
pediculada de tejido pericraneal. El éxito con el cemento de hidroxiapatita también se ha
informado, pero su uso en un campo potencialmente contaminado sigue siendo controversia !.
Sorne ha abogado por dejar el sínus a oblitera te a través de la osteoneogénesis.

Una alternativa atractiva, pero hasta ahora no probada, para los pacientes con complicaciones
sin evidencia de fractura posterior de la tabla ha surgido con los avances en la cirugía
endoscópica de los senos transnasales, la cual ha sido muy efectiva en el tratamiento de la
enfermedad crónica del seno frontal. El cirujano puede ahora realizar la reducción y fijación
necesarias de las fracturas y manejar la lesión del sistema de drenaje expectante con
tomografías computarizadas de seguimiento, sabiendo que los pocos casos de obstrucción de
salida que se desarrollan pueden ser tratados endoscópicamente en lugar de con un
procedimiento abierto.

Fig. 4.1-4a-j. Patrones de lesión y tratamiento recomendado.

a) Una fractura desplazada limitada a la mesa anterior no debe afectar la salida del seno.
b) Reconstrucción y fijación de la pared del seno anterior con material sin carga.
c) Una fractura NOE acompañante predispone a la obstrucción del flujo.
d) En caso de obstrucción del flujo, la obliteración sinusal es la opción preferida.
Característica de la mayoría de las fracturas que afectan a la tabla anterior y posterior del seno
frontal son la trituración con desplazamiento de los fragmentos óseos de ambas tablas y la ex
tensión a través del suelo del seno dañando los orificios de drenaje (Fig. 4.1-4e-f). A pesar del
mayor riesgo de diseminación intracraneal, si la infección se produce en el seno, algunos
cirujanos han defendido nuevamente la reconstrucción de las paredes del seno y el stenting de
los orificios para preservar la función sinusal. La mayoría de los cirujanos, sin embargo, ahora
elimina el seno con un procedimiento de obliteración o cranealización del seno. El seno es
obliterado como se describió anteriormente si los fragmentos posteriores de la tabla están lo
suficientemente intactos para ser fácilmente reajustados, y no hay laceraciones duras) que
requieran reparación. El seno se cranealiza si la pared posterior está severamente fragmentada,
o la presencia de LCR en el seno indica la necesidad de inspeccionar y reparar la duramadre (Fig.
4.1-4g-h). La cranealización difiere de la obliteración en que se retira la tabla posterior de
manera que la cavidad del seno alineada epitelial se vuelve parte de la cavidad intracraneal. El
nuevo espacio intracraneal se deja para ser llenado por el tejido fibroso y la extensión de los
lóbulos frontales un proceso que puede tardar varios meses. Por lo tanto, un colgajo pediculado
de pericranio debe ser girado intracranealmente para reforzar la oclusión de los orificios de
drenaje y las reparaciones dural. La cranealización del seno también es un componente clave del
abordaje subcraneal a lesiones más extensas de la base del cráneo (Fig. 4.1-4i-i).

Fig 4.1-4a-j (cont) Patrones de lesión y tratamiento recomendado.

e) Las fracturas combinadas de la tabla anterior y posterior también predisponen al flujo de salida
obstrucción.
f) La obliteración es la opción preferida si la tabla posterior está relativamente intacta y no hay evidencia de una lesión de dural.
g) Cuando la tabla posterior es triturada, como se observa a menudo con una fractura NOE que acompaña, la duramadre suele
ser Jacerada y puede formarse una fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR).
h) Se deben retirar los fragmentos posteriores de la lengüeta para permitir la reparación de las laceraciones y craneación del
seno. Un colgajo pericranial (PF) mejora el sello del suelo del seno.
Fig 4.1-4a-j (cont) Patrones de lesión y tratamiento recomendado.
i) Se debe considerar el abordaje subcraneal para lesiones más extensas con interrupción del tercio central de la base anterior
del cráneo.
j) Un colgajo pericranial (PF) es esencial para el refuerzo de los injertos fasciales utilizados para reparar la duramadre y los injertos
óseos que cubren el defecto de la base del cráneo.

Técnicas de osteosíntesis

Una vez que los fragmentos de fractura han sido realineados, se puede mantener el contorno del
borde edgeto y los contornos convexos de las crestas de la frente y supraorbitales con placas y
tornillos de los sistemas Matrix de 1.0, 1.3 o correspondientes (Fig. 4.1-5). La restauración de las
convexidades producirá una reconstrucción autoreformativa adecuada para resistir las cargas
fisiológicas que se transmiten a la barra frontal. Las planchas más gruesas son más propensas a
ser esbozadas bajo la piel de la frente y son innecesarias desde un punto de vista biomecánico.
incluso cuando la reconstrucción ósea frontal es parte de la reparación general de una lesión
panfacial. También es innecesario utilizar tornillos largos que penetren más allá del espacio
diploico del hueso frontal. Los fragmentos óseos SmalJ son difíciles de estabilizar. incluso con
placas muy pequeñas. y se puede perder rápidamente a la reabsorción. Por lo tanto, los
pequeños fragmentos de hueso deben ser reemplazados por injertos óseos esenciales para
facilitar la colocación de las placas y tornillos y proporcionar un andamio más sustancial para
mantener la posición de los tejidos blandos durante la remodelación y la formación de hueso
nuevo. Alternativamente, las fracturas trituradas de la pared superior del seno frontal pueden
ser reconstruidas usando malla de titanio, reduciendo posiblemente la necesidad de injertos
óseos.
Fig. 4.1-5 Reconstrucción de la frente inferior y del complejo NOE. Las miniplacas pequeñas son particularmente útiles en las
áreas glabelar y frontonasal donde la superficie para aplicar las placas puede ser limitada.

La fijación de fracturas posteriores de la tabla no se realiza generalmente. Si la lesión de la tabla

posterior permite un procedimiento de obliteración, no es obligatorio el realineamiento exacto
de grandes fragmentos óseos. El desplazamiento que permite la inserción de un retractar
maleable justo debajo del hueso fino disminuye realmente las posibilidades de una lesión
iatrogénica de la duramadre durante la eliminación de la mucosa adyacente a las líneas de
fractura con rebabas de alta velocidad. El material entonces utilizado para obliterar la era del
seno estabilizará los fragmentos hasta que la fibrosis o la formación de hueso nuevo dosifique la
brecha. La fibrosis se puede mejorar en un seno obliterado por la grasa si se aplica un injerto
fascial sobre las lesiones de la pared posterior. La fijación tampoco suele ser necesaria cuando
se utilizan injertos óseos para unir los defectos de la placa cribriforme y la fóvea etmoidal. El
enfoque subcraneal debe proporcionar una exposición adecuada para crear bordes opuestos de
las placas orbitales del hueso frontal y del esfenoidale del plano que soportarán los injertos. Los
injertos óseos soportan un injerto fascial o, preferentemente, una aleta pericranial pediculada
que en realidad sella la base del cráneo bajo presión de los lóbulos frontales. El pegamento de
fibrina también se puede usar para mantener la solapa en su lugar en el período postoperatorio
temprano. La fijación es necesaria para mantener la forma de la órbita si la placa orbital está
fragmentada e inestable. Los fragmentos o injertos grandes pueden estar en voladizo desde la
barra frontal con el sistema 1.3 o las placas 1.5 y los tornillos del segmento puente se extienden
hasta la órbita posterior. El nivel superior! de la convexidad del techo orbital debe ser restaurada
para evitar el desplazamiento hacia abajo del globo (Fig 4.1-6a-b).
Fig 4.1-6a-b
a) El techo orbital es convexo superiormente detrás de la barra frontal. ¡Los injertos óseos usados para reconstruir el techo deben
permanecer tangenciales a la convexidad para prevenir! desplazamiento hacia abajo del globo.
b) Los injertos óseos están en voladizo en una configuración arqueada para mantener la convexidad.

Tratamiento perioperatorio y postoperativo

Debido a la proximidad a la cavidad nasal, las fracturas que se extienden en el seno frontal o en
el área central de la base craneal anterior son consideradas por la mayoría de los cirujanos como
contarni nadas. Por lo tanto, un curso terapéutico de un antibiótico intravenoso de amplio
espectro se inicia empíricamente y se continúa durante 3 - 7 días después de la cirugía. La cirugía
debe realizarse de manera oportuna para que la infección con organismos resistentes no resulte
de un curso excesivamente prolongado del antibiótico.

Los drenajes lumbares no se utilizan rutinariamente. en un intento de limitar la duración de las

fugas de LCR postoperatorio. Sin embargo, se debe considerar un drenaje cuando una pérdida
extensa de hueso de la base del cráneo en un área específica indica una reconstrucción tenue en
presencia de rinorrea profusa del LCR. Un ejemplo de esto sería la órbita posterior / planum
sphenoidale donde incluso con pegamento de fibrina un sello podría no ser obtenible sin presión
excesiva de los injertos óseos y colgajo pericranial en los nervios ópticos y quiasma.
Complicaciones y trampas

Las infecciones tempranas de la herida postoperatoria son infrecuentes en casos correctamente

manejados, incluso cuando se colocan múltiples injertos no vascularizados. Una fuga de LCR es
la complicación temprana más probable de ser visto. ocurriendo en hasta un 10% de los
pacientes con fracturas frontobasilares. La administración debe ser con un drenaje lumbar
durante 7 10 días. Se considera una reexploración. La mayoría de las fugas se producen a través
de la base del cráneo en lugar del seno frontal, y pueden ser susceptibles de reparación
endoscópica si el sitio de la fuga es pequeño e identificado definitivamente por la placa
cribriforme, fovea ethmo idalis. o planum sphenoidale. La meningitis postoperatoria ocurre con
menos frecuencia, y el alcalde puede no estar relacionado con una fuga de LCR predisponente.

Las complicaciones postoperatorias tardías, aunque se conocen años más tarde y, por lo tanto,
son frecuentemente desconocidas para el cirujano original, son relativamente poco frecuentes.
La mayoría está relacionada con la obstrucción de un orificio de drenaje en un seno frontal que
fue preservado. o el crecimiento interno de la mucosa desde el receso frontal a través de un
orificio ocluido inadecuadamente en un seno que fue obliterado. Un mucocele o mucopiocele
con síntomas de presión o quizás una infección crónica puede desarrollarse en el seno y requerir
reoperación. Sólo raras veces estas infecciones tardías se propagan intracranealmente, pero las
consecuencias potencialmente fatales de esta propagación hacen hincapié en la necesidad de
un manejo inicial adecuado. El hecho de no obstruir pernemente un orificio durante un
procedimiento de cranealización crea una apertura directa desde el receso frontal hacia la
cavidad craneal. Todos los pacientes deben entender que están en riesgo de complicaciones
tardías a lo largo de toda la vida después de cualquier procedimiento para tratar el seno frontal
y las fracturas frontobasilares.
4.2 Fracturas laterales de la base del cráneo

Introducción
Las fracturas de la base lateral del cráneo han desafiado largamente a los médicos que se ocupan
del tratamiento de las lesiones del nervio facial. Además del nervio facial, el hueso temporal
contiene los nervios vestibular y coclear. las estructuras complejas del oído interno y medio, así
como estructuras vasculares y nerviosas críticas. El tratamiento de las fracturas laterales de la
base del cráneo requiere un enfoque particularmente cuidadoso.

Definiciones

Anatomía de la base lateral del cráneo

La base lateral tiene el ala mayor del esfenoide y el temporal. El contenido neurovascular rico y
complejo de la base lateral del cráneo y del hueso temporal es la causa de la morbilidad asociada
con el trauma en esta región. Los orificios laterales de la base del cráneo y sus respectivos
contenidos incluyen: el foramen lacerum y el canal carotídeo con el interior. arteria carótida y
plexo nervioso. el foramen ova le y el nervio mandibular (CN V3), el foramen spinosum y los vasos
meníngeos medios. el trouén rotundo y el nervio maxilar (CN V2), y el conducto pterigoideo a
través del cual pasa el nervio y la arteria vidianos (Fig.4.2-1). También son íntimos con la base
lateral del cráneo los nervios craneales III a XII y estructuras vasculares incluyendo el seno
sigmoide y el bulbo yugular. Los apegos musculares a la base lateral del cráneo incluyen los
pterygoídios temporal, medial y lateral. masseter, digastríc, sternocleidomastoid, tensor y
levator veli palatini, músculos de la correa del cuello, y los músculos al del cuello.
 Fig. 4.2-1 Base del cráneo y el agujero más importante.

El hueso temporal está compuesto por el escamoso. mastóide, tímpano y petroso, y el proceso
estilóide. Dentro del hueso temporal se encuentran el aparato vestibuloco chlear, el nervio facial,
la cadena ossicular, el saco endolinfático y el origen de la trompa de Eustaquio.

La lesión del nervio facial puede causar una morbilidad significativa (Fig. 4.2-2). El nervio facial
pasa del tronco encefálico al hueso temporal, entrando por el canal auditivo interno. El nervio
atraviesa el segmento meatal (8 - 10 mm) y el segmento laberíntico (2 - 4mm) al ganglio
geniculado. En este punto se convierte en el segmento timpánico u horizontal (11 mm). Luego
se dirige al segundo genu donde se vuelve a convertir, convirtiéndose en el segmento mastoide
o vertical (12 - 14mm) que sale en el estilomastoide para los hombres. El nervio intermedia, que
viaja con el nervio facial, proporciona ramas que incluyen la cuerda tímpana y petrosa superficial
mayor y menor. nervios El ganglio ge nico es el sitio mas comun de lesion traumática al nervio
facial.
Fig. 4.2-2 Curso del nervio facial (VII) dentro de la porción petrosa del hueso temporal y su relación con el oído interno.

Demografía de lesión ósea temporal

Las causas de las lesiones de los huesos temporales incluyen los accidentes de vehículos de
motor (MVA), accidentes de motocicleta, accidentes de bicicleta, caídas, asaltos, heridas de bala.
accidentes ecuestres, lesiones deportivas y otros. La edad máxima para la lesión del hueso
temporal es de 21 a 30 y hay una prevalencia de macho a femenino de 3: 1. Las fracturas
pediátricas del hueso temporal ocurren más comúnmente debido al MVA, caídas. accidentes de
bicicleta y golpes en la cabeza, con picos de distribución de la edad bimodal a los 3 y 12 años.

Acompañamiento de lesiones
Cualquiera de los contenidos de la base del cráneo lateral y del hueso temporal puede ser
lesionado por traumatismos en esta región. Las complicaciones otológicas posteriores a las
fracturas laterales de la base del cráneo incluyen sordera (24-42%), vértigo (20%), otorrea de
líquido cefalorraquídeo (18%), parálisis del nervio facial (4 a 7%), tinnitus (2%) y disfunción del
tímpano de la cuerda (2%). Se cree que la complicación de fractura de base craneal lateral más
corrientemente corregida quirúrgicamente es la discontinuidad ossicular, siendo el sitio de
lesión más común la articulación incudostapedial. Las fracturas que afectan a la cápsula ótica se
asocian más comúnmente con pérdida auditiva neurosensorial (l 00%), lesión del nervio facial
(48%) y fístula del líquido cefalorraquídeo (31%) que las fracturas omitidas. Sin embargo, la
pérdida auditiva neurosensorial puede verse en fracturas laberínticas extra dueto a la concusión
coclear. disrupción del laberinto membranoso no observado en la imagen, o en hemorragia
tralabyríntica vista como hiperintensidad en la RM ponderada T1.
En la revisión de Brodie de 820 fracturas de hueso temporal, 24% de pérdida de audición
sostenida (21% de pérdida auditiva conductiva, 57% sensorineural, 22% mixto). La parálisis facial
se observó en el 7%, y fue inmediata (27%) o retrasada (73%). La pa ralis completa se observó
con mayor frecuencia en pacientes con debilidad inmediata (47%) que con debilidad retardada
(22%). Los pacientes con parálisis incompleta y el 97% de los pacientes con parálisis tardía tenían
una recuperación completa. Las fístulas del LCR pueden manifestarse como otorrea. rinorrea, o
ambos. La mayoría de las fístulas del LCR cierran espontáneamente dentro de 9 días (78%). La
incidencia de meningitis aumenta con las fugas de LCR que persisten más de 7 días.
El vértigo posicional paroxístico benigno (BPPV) es una entidad descrita por el hombre conocida
por ocurrir después del trauma. Las maniobras terapéuticas como la maniobra de Epley han
demostrado tener éxito en el manejo de la mayoría de los casos de VPPB. Las maniobras de
Epley y Epley modificadas son medidas ioterapéuticas secuenciales para reposicionar los
desechos otolíticos. Otras causas del vértigo postraumático son la fístula traumática y la
enfermedad de Méniéres postraumática.

El colesteatoma postraumático es otra complicación bien descrita de la fractura ósea temporal

que puede ocurrir incluso después de 10 años de la incidencia. El seguimiento periódico a largo
plazo puede ser útil para monitorizar esta complicación.
Las complicaciones intracraneales agudas que pueden acompañar el traumatismo óseo
temporal incluyen la línea media cerebral. hemorragia subaracnoidea, hemorragia subdural,
edema cerebral, contusión ipsilateral y contralateral del lóbulo temporal, ya menudo requieren
un manejo neuroquirúrgico emergente.

Las lesiones internas de la arteria carótida como resultado de un traumatismo craneoencefálico

son inusuales. Se producen normalmente debido a las fuerzas de corte en cualquier parte a lo
largo de la longitud del recipiente. e incluyen disección, desgarro intimal, espasmo, trombosis.
oclusión, acción trans, aneurisma disecante, pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa y fístula
carotídeo-cavernosa. El sangrado masivo puede requerir empaque y angiografía con
embolización o ligadura carótida común con craneotomía de la fosa media para controlar el
sangrado posterior.
Las lesiones pediátricas tienen una mayor incidencia de pérdida auditiva y complicaciones
intracraneales. Las lesiones del nervio facial, cómo nunca. son menos comunes en el trauma
pediátrico.
Penetrando lesiones temporales, como se ve en heridas de bala. conlleva un mayor riesgo de
amenazar la vida con la promesa vascular. Los vasos en riesgo de las heridas de arma de fuego
que implican la base lateral del cráneo incluyen la arteria facial, la arteria lingual, la arteria
maxilar interna, la arteria temporal superficial, la arteria vertebral y la vena yugular. y la arteria
carótida interna. La angiografía debe incluirse en la evaluación de lesiones penetrantes en esta
región, y la embolización puede ser útil en la estabilización y manejo de estas lesiones.

Clasificación de las fracturas del hueso temporal

Las clasificaciones tradicionales de las fracturas de los huesos temporales describen la relación
de la fractura con la cresta petrosa y la cápsula ótica: longitudinal (Fig. 4.2-la-d), transversal y
mixta (Fig. 4.2-4). Las primeras revisiones describieron las fracturas longitudinales como el tipo
más común (70 - 90%). Estos tienden a ocurrir secundariamente a un golpe temporal o parietal
y largo la longitud de la pirámide petrosa anterior a la cápsula laberíntica y se asocian a menudo
con la perforación de la membrana timpánica, rotura de la piel del conducto auditivo externo y
dtsrupción de la cadena osicular. La lesión del nervio facial ocurre en 10 - 20%. Las fracturas
transversales son menos frecuentes (10 - 30%) y se producen a partir de un golpe frontal o
parietal y un curso perpendicular al eje largo de la pirámide petrosa, pasando a través de la
cápsula laberíntica. Se asocian con pérdida auditiva neurosensorial, vértigo, nistagmo y lesión
del nervio facial hasta en un 50% de los casos.

Fig. 4.2-la-d TC de la cabeza de un paciente con una fractura ósea temporal longitudinal derecha y parálisis facial tardía
incompleta.
La línea de fractura implicaba (a) la fosa glenoidea, (b) la externa! canal auditivo, y (c) el espacio del oído medio, y t se aproxima
pero no viola la cápsula ótica (d).
Fig. 4.2-4 TC de hueso temporal de un paciente que muestra una fractura compleja de hueso temporal con componentes tanto
longitudinales (flecha corta) como transversales (flecha larga).

Recientemente, los nuevos esfuerzos en la clasificación del hueso temporal en los jurados han
buscado modificar la clasificación de las fracturas en grupos con mayor significado clínico. Los
estudios que comparan la tomografía computarizada de alta resolución (HRCT) del hueso
temporal y el curso clínico han encontrado poca relación entre las clasificaciones tradicionales
de fracturas y las complicaciones del paciente. Kelly y Tami propusieron un sistema de
categorización de fractura ósea temporal basado en el estado de la cápsula ótica. Yanagihara y
cols. Describen un sistema de clasificación basado en 97 fracturas evaluadas con exploración
quirúrgica: Yanagihara tipos 1 - 4.

Las fracturas de tipo 1 (6%) atraviesan el proceso mastoideo. No implican el canal facial. Las
fracturas de tipo 2 (43%) atraviesan el proceso mastoideo hacia el exterior. canal auditivo;
implican el porciento vertical del nervio facial. Las fracturas tipo 3 (18%) incluyen un tipo 2 que
se extiende al pórtico piramidal u horizontal del nervio facial. Las fracturas tipo 4 (31%) se
extienden a través del tegmen, el antro, el nervio facial entre el segmento laberíntico y el
segmento horizontal, y atraviesan el ganglio geniculado. ¡Las fracturas del tipo 4A ahorran el
oído interno y el interno! auditivo mientras que las fracturas del tipo 4B, tradicionalmente una
fractura transversa, violan cualquiera de las estructuras. Yanag ihara consideró que este sistema
de clasificación, comparado con el sistema tradicional, correlacionaba de forma más precisa el
tipo de fractura con las lesiones asociadas, las complicaciones y los hallazgos intraoperatorios.
Dahiya et al analizaron 90 pacientes con fracturas óseas temporales y encontraron que,
comparadas con las fracturas que perdonan la cápsula ótica, las fracturas que violan la cápsula
ótica se asocian más frecuentemente con parálisis facial (2x), fugas en el LCR (4x) 7x), y
complicaciones intra craneales como hematoma epidural y hemorragia subaracnoidea.
Posteriormente, Ishman y Friedland revisaron las tomografías computarizadas de 148 fracturas
óseas temporales y encontraron que el sistema de clasificación tradicional mostraba mala
predicción de debilidad del nervio facial, fístulas del LCR y pérdida de la audición. Sin embargo,
las lesiones del nervio facial y del líquido cefalorraquídeo fueron significativamente más
frecuentes en las fracturas que involucraron el hueso petroso que en las fracturas óseas no
permeables, y la pérdida auditiva conductiva fue más frecuente en las fracturas no grasas del
oído medio.

Imagen

El traumatismo craneal de la base del cráneo se observa con más frecuencia en pacientes con
lesiones concurrentes significativas, a menudo amenazantes para la vida. El tratamiento de la
lesión lateral de la base del cráneo debe esperar a que se hayan completado la evaluación
primaria y la resucitación. La evaluación de estas lesiones comienza con una historia, a menudo
lirnited, y el examen físico. Los signos y síntomas de las lesiones laterales de la base del cráneo
pueden incluir neuropatía de los nervios craneales III - XII, hematotímpano, sangrado de la
externa! perforación de membrana timpánica, otorrea, rinorrea, pérdida auditiva
(sensorioneural o conductiva). nistagmo horizontal con la fase rápida hacia la oreja no lesionada,
o equimosis postauricular (signo de Battle). Se cree que el signo de la batalla es dueto de la
ruptura de la vena emisaria mastoide o extravasación de sangre a lo largo de la arteria
postauricular.

En los pacientes con sospecha de lesión lateral de la base del cráneo, puede incluirse una
evaluación adicional. electrodiagnóstico, pruebas vestibulares y audiometría. La evaluación
audiométrica en la evaluación inicial, desde los exámenes de diapasón hasta el audiograma,
puede ayudar a determinar la naturaleza de la pérdida auditiva y la extensión de la lesión del
hueso temporal. Con pérdida de audición conductiva. la lesión más frecuente es la hemorragia
del oído medio, y la audiometría de seguimiento a las 6 - 7 semanas después de la lesión puede
ayudar a diferenciar la hemorragia de la lesión de la cadena osicular. Los estudios auditivos de la
respuesta del tronco encefálico en la evaluación inicial también pueden proporcionar
información complementaria sobre la integridad neurotológica.
El electrodiagnóstico más utilizado para la evaluación de la parálisis facial aguda es la
electroneurografía (ENOG). Máximo estímulo evocado eléctricamente con medida de amplitud
de la acción de la acción del compuesto de la cara y poten tia! permite el cálculo objetivo de la
degeneración neural mediante la comparación de los lados afectados y no afectados de la cara.
La mayoría de los autores coinciden en que la degeneración mayor del 90-95% observada en
ENOG se asocia con una mayor cantidad de neurotmesis y posterior degeneración de Waller y.
por lo tanto, una menor posibilidad de recuperación favorable. La electromiografía (EMG), con
evidencia de potenciales de acción voluntaria frente a potenciales de fibrilación, puede
proporcionar información adicional sobre el estado de un nervio lesionado cuando se realiza tres
semanas después del inicio de la parálisis facial completa.

El desarrollo de la TCAR y la RM mejorada ha permitido una localización precisa y una

descripción de las lesiones laterales de la base del cráneo y del hueso temporal. El uso de estos
estudios en la evaluación de pacientes con estas lesiones sigue siendo algo controvertido. Sorne
autores informan de que la TC de hueso temporal es importante en el diagnóstico y el desarrollo
del plan de tratamiento, mientras que otros cuestionan la utilidad clínica de la rutina tempo ral
imágenes de hueso. Kahn et al revisaron 105 pacientes con sospecha clínica de lesión ósea
temporal y posterior TCAR y encontraron mala correlación entre los hallazgos de la TC y el curso
clínico o la decisión de la administración. Recomendaron el uso selectivo de TCAR para
complementar la toma de decisiones cuando se planifica la cirugía, el examen dinámico no es
fiable o el curso clínico es inusual. HRCT se ha demostrado que identificar lesiones óseas
temporales que pueden ser obscurecidas por lesiones neurológicas más serias e identificar
lesiones vasculares ocultas como la fractura del canal carotídeo. En una revisión prospectiva de
350 pacientes consecutivos con traumatismo craneal evaluados con TCAR, Exadaktylos et al
encontraron que de las 38 fracturas identificadas en la imagen, 12 se perdieron en el examen
clínico. A la luz de la tasa de complicación del 12% observada en sus pacientes, recomiendan la
TCAR de rutina en todos los pacientes con sospecha de lesión ósea temporal.

En los pacientes donde se justifica la intervención quirúrgica, los autores están de acuerdo en
que la imagenología es útil en la planificación preoperatoria. HRCT y MRI han demostrado ser
útiles en la identificación de lesión osicular en pacientes con pérdida auditiva conductiva.
localización del sitio de lesión nerviosa en pacientes con parálisis facial. y en la identificación de
lesión intracraneal concomitante ayudar al cirujano a adaptar el momento y la naturaleza de la
intervención quirúrgica.
Estrategias y enfoques de tratamiento

Indicaciones para la cirugía

Después de revisar la literatura sobre la lesión traumática del nervio facial, Chang y Cass
propusieron el siguiente algoritmo de tratamiento de la lesión del nervio facial dueto trauma
temporal del hueso. La lesión del nervio facial que se retrasa en el inicio debe observarse debido
al excelente pronóstico para la recuperación normal a casi normal que se observa en este grupo.
Pacientes con inicio agudo de lesión facial incompleta que, con observación. no progresa a
completar la parálisis también debe ser observado y se espera una recuperación completa. Los
pacientes con un inicio agudo de parálisis completa o un inicio agudo de lesión incompleta que
progresa hasta completar la parálisis deben recibir ENOG en serie hasta que aparezca una
degeneración mayor del 95% dentro de los 14 días posteriores a la lesión, lo que califica a este
grupo para la exploración quirúrgica. De lo contrario, la observación se recomienda con un buen
resultado esperado. Los autores subsiguientes han hecho recomendaciones similares. Después
de revisar a 115 pacientes con parálisis facial traumática, 65 de los cuales fueron tratados
quirúrgicamente, Darrouzet et al recomendaron cirugía para pacientes con parálisis total de
inicio inmediato y evidencia de desaparición observada en EMG. Nosan et al siguieron
prospectivamente a 35 pacientes con fractura de hueso temporal asociada a parálisis facial y
recomendaron cirugía para pacientes con una degeneración superior al 90% observada en
ENOG, independientemente del tiempo de inicio de la lesión. Como se describió anteriormente.
Brodie encontró que los pacientes con parálisis tardía o incompleta raramente requerían cirugía
para obtener una recuperación excelente.

Descompresión del nervio facial: enfoque y extensión

El enfoque para descomprimir el nervio facial y el grado de descompresión del nervio facial
requerido son tapas de debate que han persistido en los últimos 30 años. El sitio más común de
lesión en el nervio facial es el área perigeniculada. con frecuencias publicadas que oscilan entre
el 66 y el 93%, aunque no son infrecuentes múltiples casos de lesiones. Debido a esto, la mayoría
de los autores concuerdan que la descompresión extensa del nervio se requiere generalmente.
aunque la extensión y el enfoque descritos por cada autor han variado. Mayo describió un
enfoque supralabiríntico transmastoide para descomprimir la región del ganglio geniculado.
Fisch describió el uso de un enfoque translabiríntico para fracturas transversales con pérdida
auditiva neurosensorial y una combinación de fosa craneal media trans mastoide para fractura
longitudinal con audición intacta.
Las recomendaciones más recientes han sido modificaciones de los enfoques descritos por May
y Fisch. Yanagihara encontró que con una modificación de la técnica descrita en mayo, un
abordaje supralabiríntico transmastoide con desarticulación del inco, el ganglio geniculado
podría ser descomprimido en 36 de 41 pacientes, siendo los 5 restantes un abordaje de fosa
craneal media. Sorne autores han descrito el uso de pruebas topográficas, como la prueba de
Schirmer, para determinar si la lesión es proximal o dista to el ganglio geniculado, y la
adaptación de la extensión de la disección basada en el sitio de la lesión. Pulec argumentó que
la mayoría de los casos requieren descompresión sólo en el proceso de la cóclea y describió otra
modificación del enfoque transmastoide supralabiríntico de mayo en el que el inca se deja
intacto. Este enfoque se combina con una fosa craneal media o un abordaje retrolabiríntico si se
requiere una descompresión más proximal.

Chang y Cass, en su revisión, hicieron las siguientes recomendaciones. Dado que la mayoría de
las lesiones se producen en la región perigeniculada y la degeneración proximal ocurre después
del trastorno nervioso, la descompresión del nervio facial debe incluir el foramen meatal a través
del foramen estilomastoideo. En pacientes sin audición residual, el abordaje translabiríntico
proporciona un acceso adecuado para la descompresión y la reparación. En pacientes con
audición residual, consideraron que el enfoque de supralabyrinthine es inadecuado para la
exposición y recomendaron un enfoque de fosa craneal media transmastoide combinada. Se
recomienda la descompresión ósea sin corte de la vaina nerviosa, ya que la corteza de la vaina
nerviosa pone al nervio en riesgo de lesión iatrogénica y ningún estudio ha demostrado un
beneficio para este paso. Se recomienda la reparación del nervio sólo si hay transeccion total
orneartotal, con retraso en la reparación si la recuperación espontánea del nervio de
contabilidad a grado 3 o 4 de la Casa Brackmann facial sistema de clasificación del nervio no se
logra.

Darrouzet describió el uso de una geniculectomía en la descompresión del nervio facial. Describe
la cauterización de los extremos distales del contenido ganglionar y de los nervios petrosos
proximales para prevenir el síndrome de lagrimeo con un rebrote erróneo de fibras secretoras
dentro de los nervios petrosos.
Otras intervenciones quirúrgicas

El manejo de la pérdida auditiva posterior al hueso temporal en el jurado puede requerir

intervención quirúrgica. La pérdida auditiva conductiva después de una lesión ósea temporal es
más frecuente debido a la hemorragia en el oído. Sin embargo, la pérdida auditiva conductiva
de más de 30 dB que persiste más de 6 a 7 semanas después de la lesión aumenta la probabilidad
de lesión osicular y justifica la exploración y reparación de la cadena osicular. En casos de pérdida
auditiva neurossensorial profunda secundaria a fractura temporal, se ha descrito la implantación
coclear en pacientes con pérdida auditiva bilateral o pérdida auditiva en un solo oído.
La intervención quirúrgica puede ser útil para el tratamiento del vértigo visto en trauma
temporal. Benecke describió el uso de la laberinthectomía transmastoidea en pacientes con
vértigo tras un trauma óseo temporal y se recomendó para pacientes con síntomas de larga
duración, pruebas diagnósticas que mostraban una suspensión periférica y no central. y la
gestión médica fallida. Las fístulas perilinfáticas postraumáticas requieren intervención
quirúrgica con exploración del oído medio y parche de la fístula. El vértigo postraumático es a
menudo multifactorial y la intervención quirúrgica puede tener resultados subóptidos.

La gestión de las fístulas postraumáticas del LCR también puede beneficiarse de la intervención
quirúrgica. Aunque la mayoría de las fístulas postraumáticas del LCR cierran espontáneamente,
en aquellas que no se cierran en 7 a 10 días hay una disminución en la incidencia de cierre
espontáneo y una mayor incidencia de meningitis. Por lo tanto, se recomienda el cierre
quirúrgico.

Tratamiento preoperatorio y postoperativo

Manejo médico de lesiones óseas temporales, como muchos de los temas tratados
anteriormente. sigue siendo controversia !. Esto incluye el uso de antibióticos en pacientes con
fístulas del LCR para prevenir la meningitis y el uso de esteroides en la lesión del nervio facial
para aumentar la probabilidad de una buena recuperación. Dos metaanálisis analizaron la
eficacia de los antibióticos profilácticos en el hueso temporal y el trauma craneal basilar.
Villalobos et al revisaron 12 estudios con 1.241 pacientes con fracturas basales de base de cráneo
y no encontraron reducción en la meningitis con profilaxis antibiótica, incluidos los pacientes
con fístulas del LCR. Brodie revisó seis estudios con 324 pacientes con fístulas postraumáticas
del LCR y encontró que ninguno de estos estudios demostró una reducción en la incidencia de la
ingestión de hombres con profilaxis antibiótica. Sin embargo, el análisis de los datos agrupados
de estos estudios reveló que el tratamiento antibiótico profiláctico redujo significativamente la
incidencia de meningitis.
Se ha descrito el uso de esteroides en el tratamiento de la parálisis facial incompleta o retrasada,
pero ningún estudio ha estudiado la eficacia de los esteroides en el tratamiento de la parálisis
facial postquirúrgica. Basado en la fisiopatología de la lesión del nervio facial y en las
propiedades antiinflamatorias de los esteroides. Chang y Cass sostienen que un curso corto de
esteroides, siendo barato y de riesgo mínimo para el patíent, puede conducir a un mejor
resultado en estas lesiones.

Conclusión

La base del cráneo y las complicaciones del trauma del hueso temporal van desde cambios
sutiles en la audición. a debilitante ver tigo, a lifethreatening pérdida de sangre y lesión
intracraneal. El cuidado de estos pacientes requiere de un médico con conocimientos en el
diagnóstico y expertos en el manejo de este grupo común y potencialmente complejo de
lesiones. ¡Desafortunadamente, la literatura sobre el manejo de estas lesiones es polémica! y no
concluyentes. Las recomendaciones actuales en la literatura incluyen lo siguiente:

• Las TCAR del hueso temporal pueden no ser necesarias en el diagnóstico de fracturas óseas
temporales, pero pueden ser útiles en la planificación quirúrgica.
• Las clasificaciones tradicionales de las fracturas de los huesos temporales (longitudinales
versus transversales) pueden dar poca utilidad clínica. La evaluación de la cápsula ótica, sin
embargo, puede ayudar a predecir las complicaciones y guiar el curso clínico.
• La pérdida auditiva conductiva de> 30dB 7 - 8 semanas después de la lesión requiere una
evaluación quirúrgica de la cadena osicular.
• Deberá observarse parálisis del nervio facial que se retrasa o incompleta, con un buen resultado
esperado.
• Las pérdidas de LCR que persisten por más de 7-10 días y el vértigo post traumático consistente
con fístula perilinfática puede beneficiarse de la exploración y reparación quirúrgica.
• La lesión inmediata y completa del nervio facial con un ENOG revelando una degeneración del
90 al 95% dentro de los 14 días del jurado debe ser tratada con una descompresión total del
nervio tan pronto como sea posible.
• La descompresión del agujero meatal a través del agujero estilomastoideo descomprimirá el
sitio más común de lesión nerviosa (región perigenicada) y cualquier sitio de lesión con corriente.
Esto puede lograrse mediante un enfoque translabiríntico en el oído no audible o mediante una
combinación de transmastoides y fosa craneal media en el oído auditivo.
4.3 Fracturas de la bóveda craneal

Anatomía, patrones de fractura y fisiopatología

El cráneo es al principio unicortical y parcialmente cartilaginoso en su bóveda y base,

convirtiéndose en bicortical en el período de 5 a 10 años de edad. El seno frontal es rudimentario
hasta después de los 10 años, cuando empieza a agrandarse en el borde frontal para asumir su
forma adulta (Fig. 4.1-la-b, página 261).

Generalmente, la depresión de la región frontal puede crear una deformidad estética

desagradable. Las fracturas deprimidas suelen ser más amplias en el área de la mesa interior que
en la mesa externa. Por lo tanto, un agujero de la rebaba y el ensanchamiento del área externa
de la tabla de la fractura se deben hacer frecuentemente para liberar el fragmento del cráneo
atrapado. Se debe emplear una plástica craneal para lograr un cráneo liso.

Sin embargo, la consideración primaria en deprimido. cerradas o abiertas es el braín y las

meninges. La depresión de la mesa interior de más de unos pocos milímetros tiene el potencial
de lacar la duramadre, creando una fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR). Si la fractura y la fuga
están en comunicación con los senos, el LCR puede drenarse en la nariz o faringe (rinorrea del
LCR). Si la fuga está en comunicación con las estructuras del oído y del hueso temporal. se puede
producir otorrea. La fuga también puede ocurrir en la órbita, produciendo una fuga en un espacio
confinado, potencialmente cerrado, a menos que la parte del dial (ethmoid) de la órbita sea
fracturada. En esa situación, la fuga en última instancia drena en la nariz. Se puede percibir una
fuga de líquido cefalorraquídeo documentando el drenaje de líquido claro desde la nariz o el oído.
Inicialmente, el líquido puede estar teñido de sangre. Cuando se absorbe en una toalla de papel.
este fluido sanguinolento produce un signo de doble anillo con el fluido claro que se extiende
fuera del anillo central teñido de sangre. También puede ocurrir neumocéfalo. Raramente, una
obstrucción de la "válvula de bola" puede producir la tensión que se acumula dentro del cráneo
del aire soplado dentro de la bóveda craneal por un paciente que lucha y un pneumocephalus de
la tensión se puede producir que requiere la descompresión para prevenir la compresión del
cerebro. Si una fractura de cráneo no se repara y ha lacerado la duramadre, la presión y
expansión del cerebro pulsante durante meses puede ser suficiente para detener lentamente el
hueso creando pseudogrelos de la fractura del cráneo. Este es un fenómeno que ocurre en los
niños y puede ser detectado por radiografías de seguimiento a los 6 meses y 1 año para
determinar cualquier ensanchamiento de la fractura. Si se produce un ensanchamiento, es
necesaria una reparación intracraneal de la duramadre.
Si la corteza del cerebro está dañada, la cirugía puede indicarse para el desbridamiento del tejido
muerto. Hematoma intracerebral o hematoma extracerebral puede requerir evacuación si se
produce presión. La presión puede aumentar a medida que el hematoma comienza a disolverse
debido a los efectos osmóticos del coágulo de disolución. Una colección extradural de la sangre
puede ocurrir de una rotura de la arteria meníngea media que produce la compresión aguda del
cerebro del hematoma extradural. Tales condiciones de emergencia requieren una intervención
quirúrgica inmediata.

Generalmente, las fracturas de la bóveda craneal comienzan en una de las áreas del cráneo y se
localizan inicialmente entre suturas craneales, "pero trenzas del cráneo" (Fig. 4.3-1). Las
fracturas pueden extenderse para penetrar en un área anatómica adyacente (nuevamente
delimitada por suturas) y la fractura lineal inicial se extiende de una manera estrellada, dando
lugar a la fragmentación con fuerza creciente. Una y dos fracturas craneales de la bóveda son
comunes, como la fractura orbitaria temporal frontal frontal.

Ocasionalmente, las fracturas craneales del cráneo ocurren involucrando tanto las áreas
orbitales frontales temporales frontales como la región central. Hay que señalar, sin embargo,
que las fracturas sutiles pueden comenzar en la base craneal incluso con golpes a la bóveda,
luego extenderse hacia la bóveda con fuerza creciente y luego triturar el calvario (Fig. 4.3-2a-c).
Fig. 4.3-2a-c Fracturas frontobasales, tipo I-III.
a) Fractura frontobasal tipo l. Fractura longitudinal de la base craneal, inicialmente paralela a la placa cribriforme y que se
extiende para separar la fosa anterior y media de la fosa posterior.
b) Fractura frontobasal tipo II. Fractura lineal del hueso frontal que se extiende en la base craneal.
c) Fractura frontobasal tipo III. Cominución de todo el segmento frontal de hueso a la derecha, que involucra el área lateral y
central, junto con la fragmentación del techo orbital y la extensión en la base craneal.

lmagen

Se debe obtener un CT craneal y midface completo, incluyendo la bóveda y la base del cráneo,
las órbitas, los usos del pecado y los huesos temporales con las ventanas tanto de hueso como
de tejido blando (cerebro). Idealmente, tanto las exploraciones axiales como las coronales son
necesarias para detectar y analizar todas las fracturas en planos díferentes y para confirmar el
grado de desplazamiento y la extensión de la fractura. Puesto que la base cambia en leve! con
cada rebanada, ni la longitud ni la dirección de las fracturas de la base del cráneo pueden
reflejarse completamente en un solo "corte" de un CT sean.
Se detectan condiciones de tejido blando tales como hematoma extradural y neumococéfalo.
Dependiendo del grado de desplazamiento de las fracturas supraorbitarias, el ojo puede
dislocarse hacia abajo y hacia delante cuando el área supraorbital se derrumba, expandiéndose
en el espacio normalmente ocupado por el gJobe.
Las fracturas aisladas del techo orbitario pueden ocurrir con o sin fracturas supraorbitales y los
patrones de fractura paralelos observados en las fracturas del suelo orbital en que se producen
fracturas de bisagra, doble bisagra y "perforada". El desplazamiento de los fragmentos del techo
orbital puede ser superior o inferior, dependiendo del contorno de la fractura y de las fuerzas
deformantes.
Las fracturas del cráneo también pueden verse en las películas planas de cráneo, pero la
documentación de CT sean es superior y se prefiere. Rayos X llano puede revelar! una zona de
hueso crónicamente infectado como región radiolúcida. Las radiografías simples ya no se
utilizan rutinariamente desde el advenimiento de las tomografías computarizadas, porque no
proporcionan Información 3D incluyendo tejidos blandos.

CT exploraciones deben utilizarse para determinar el área, extensión. y el desplazamiento de las

fracturas y el potencial de comprometer estructuras como la órbita, la función de los senos
etmoidal y frontal. regla mastoidea. y tejidos blandos adyacentes.

Se puede obtener una TC reconstruida en 3D que muestra fracturas mayores, asimetría y la

posición de los segmentos individuales y es útil para evaluar problemas de posición y asimetría,
especialmente en relación con las órbitas.

La exploración de MRI es estándar para determinar los específicos de la lesión del tejido fino
incluyendo el cerebro.

Postoperatoriamente, el estudio del hueso craneal con hueso marino o TC puede ayudar a
detectar la inflamación crónica. Los estudios de perfusión también pueden detectar áreas de
hueso muerto.

Estrategias de tratamiento

Las fracturas no desplazadas de la bóveda craneal generalmente no requieren intervención

quirúrgica. Sin embargo, incluso las fracturas no desplazadas pueden tener secuelas tardías tales
como sinusal frontal sin función (obstrucción). Si la fractura se extiende dentro del área sinusal
frontal y compromete la función del conducto frontal nasal, o crea una laceración de una
membrana mucosa que cura como un mucocele, se crearán lesiones causadas por la presión
(capítulo 4.1. base del cráneo terior). Una fractura de bóveda craneal lineal también puede rasgar
la duramadre, produciendo la reabsorción del hueso y el pseudo-hueso de las fracturas del
cráneo. Esto ocurre principalmente en los niños.

Las fracturas pueden estar abiertas o cerradas en términos de comunicación con el medio
exterior a través de la piel. Las fracturas que afectan a los senos se consideran abiertas debido a
la comunicación con el ambiente oral y nasal. Las fracturas también pueden estar abiertas a la
piel a través de una laceración. Un hematoma subcutáneo puede requerir drenaje a pesar de la
simplicidad de la fractura si hay suficiente acumulación. De nuevo. la presencia de un hematoma
epidural requiere consideración para la evacuación.

Síntomas que requieren intervención

Las fracturas depresivas deben ser evaluadas para corrección basándose en consideraciones
estéticas y funcionales. Las consideraciones funcionales que requieren intervención quirúrgica
son la compresión del cerebro a través de fragmentos o formación de hematomas. compromiso
de un seno o interferencia del espacio normalmente ocupado por el orbe. impactación en las
estructuras de la órbita superior, como el elevador, o extensión en la fisura orbital superior con
el síndrome de la fisura orbital superior (interferencia parcial o completa con la función de los
nervios craneales):
• Nervio olfatorio (fracturas centrales de la base del cráneo), nervio craneal I
• Nervio óptico (órbita medial). nervio craneal II
• Las estructuras de la fisura orbital superior, los nervios craneales III-VI, producen interferencia
con el elevador y la función del músculo extraocular y alteran la sensibilidad en las ramas
frontales del nervio trigémino.

Abordajes

Los enfoques de las fracturas de la bóveda craneal incluyen laceraciones e incisiones quirúrgicas.
Las incisiones coronales generalmente se pueden reflejar con menos presión de retracción
cuanto más avanzan en el cuero cabelludo. Sin embargo, la posición anterior de la incisión es
más visible con una localización hacia adelante. Generalmente, es preferible una incisión central
que puede ser recta o en zigzag (llamada incisión sigilosa). Este último está camuflado por su
angulación variable dentro del cabello (Fig. 3.2-5a-e, página 196).

La incisión coronal proporciona una exposición panorámica y es óptima! para acceder a la

porción anterior del cráneo. Incluso en presencia de una laceración cutánea en la frente, el
suministro vascular se conserva generalmente a pesar del daño a una parte del suministro
sanguíneo anterior. Las incisiones locales no deben ampliarse generalmente para la exploración
del seno frontal.
Las laceraciones se pueden utilizar para fracturas muy limitadas. Los enfoques o las laceraciones
locales suelen permitir sólo una visualización limitada y, en general, no proporcionan exposición
para la exploración bilateral, el control del sangrado. o manejo de otra dura! o lesiones
intracerebrales.

El manejo de un seno sagital roto suele ser difícil. Puede involucrar reparación aguda o ligadura
del seno (que es una lesión raramente tolerada en un adulto). Se pueden dejar fragmentos de
cráneo deprimidos, si no hay sangrado en la operación. pero esto retrasa una craneoplastia onlay
en situaciones donde las consideraciones cosméticas requieren la reparación de la bóveda
craneal.

Técnica quirúrgica incluyendo la reducción

Las fracturas de la bóveda craneal pueden ser elevadas con mayor seguridad por los orificios de
rebabas alejados de la fractura y acercándose a la zona de fractura después de diseccionar la
duramadre libre. Los fragmentos de hueso producidos por la perforación de los orificios de
rebabas deben ser capturados con un pequeño colador con la curva de su punta diseñada para
ajustarse a la curva del cráneo para que el hueso pueda ser utilizado en reparación. Se reservan
en solución salina en una mesa trasera hasta que se requiera. Las virutas se colocan en áreas de
defecto óseo. tales como fracturas, osteotornias. o agujeros de rebabas.

Los fragmentos de fractura de cráneo del calvario se retiran en secuencia, marcados para la
orientación y la posición, y un diagrama dibujado con el verde brillante o el lápiz marcado para
identificar por el etiquetado de donde vino el fragmento de la fractura y cuál era su orien tación.
Este patrón ayuda al reensamblaje.

Cualquier neurocirugía intracraneal, como dura! reparar, remover al de cualquier cerebro muerto
o dañado. y se realiza el control de la hemorragia. Cualquier área débil de la duramadre,
especialmente a lo largo de la base craneal, debe ser reforzado con una duramadre! parche. Se
puede utilizar material autógeno (fascia lata) o material aloplástico (al loderm) o Duragen®. Se
obtienen cultivos aerobios y anaeróbicos apropiados. Los fragmentos de fractura son luego
reensamblados por el cirujano reconstructivo sobre una mesa de respaldo mientras la cirugía
intracraneal está en proceso. y luego puede ser fácilmente reemplazado en el defecto. Las
lagunas ocurren en las osteotomías y las líneas de fractura en el tratamiento de fracturas, y
pueden ser llenadas con virutas calváricas o ilíacas como se describió anteriormente.
Ocasionalmente, la fragmentación es tan extensa que el injerto abandonado debe reemplazar
los fragmentos corticales fracturados. El injerto óseo puede tomarse recolectando cráneo de
grosor completo no involucrado y dividiéndolo con una sierra de ángulo recto o cinceles. Un
injerto de hueso calvarial puede ser dividido a través del díploé con cinceles. El injerto óseo
puede utilizarse para tapar el seno frontal y el conducto nasofrontal, fil! espacio muerto,
reconstruir porciones de la bóveda craneal. o el mar! comunicación de la base craneal anterior
con la nariz. Las piezas óseas craneales más grandes deben estabilizarse con fijación. En algunos
casos, un periostio o galea! frontal debe utilizarse en la base craneal anterior como un sello de
tejido blando adicional entre la base craneal del seno frontal y la nariz. Estas aletas adelgazan la
piel frontal, y se debe tener precaución en su aplicación.

A veces el edema cerebral extenso y la hinchazón no reducen la reconstrucción inmediata de la

bóveda craneal. En estos casos, los huesos deben sin embargo ser reensamblados para servir de
orientación, después de lo cual el hueso se congela profundamente y se almacena para uso
secundario.

Tipos de fijación

La fijación de los fragmentos del calvario puede implicar placas de extensión largas. o
fragmentos pueden estar en serie unidos entre sí con placas más pequeñas (Fig. 4.l-la). Este
último tipo de fijación se denominó fijación de "eslabón de cadena" cuando se utilizaron hilos
interfragmentarios. Parecería que una fijación más fuerte es proporcionada por la placa de largo
alcance. y el autor prefiere esta técnica, aunque no hay datos disponibles para probar su
superioridad. Otra opción es la fijación de estas fracturas con una malla (Fig. 4.l-lb). Otras áreas
de la bóveda craneal pueden usarse para la recolección de injertos óseos. Los huecos entre los
fragmentos pueden ser llenados con injertos o virutas (Fig. 4.l-4).
Las formas de la bóveda craneal se reconstruyen más fácilmente con la fijación de la placa y del
tornillo, particularmente cuando están comparadas a los alambres. El uso de cables acorta la
distancia entre los fragmentos óseos y crea asimetría en comparación con el contorno del otro
lado debido a la pérdida de hueso en las brechas de fractura. Con la fijación rígida y los injertos
óseos, se restablece el anatómico adecuado del hueso. Los injertos óseos también se usan para
reemplazar segmentos óseos triturados. Generalmente, las placas 1.3 o las correspondientes
placas Matrix proporcionan suficiente estabilidad para la bóveda craneal y la frente (casi) no
cargadas. En general, no son necesarias placas más gruesas como las miniplacas 1,5 y 2,0, y
suelen producir silueta visible de la placa, especialmente en el área de la frente si la piel se ha
adelgazado por lesión o cosecha de la aleta.
Los colgajos óseos se requieren a menudo para proporcionar la exposición intracraneal seguro
para el manejo de lesión cerebral o cerebral. La fijación de placas y tornillos puede ser útil para
estabilizar estas aletas óseas. Los orificios de rebaba deben cubrirse con placas especialmente
contorneadas o rellenar con material de injerto óseo para evitar depresiones apreciables.
Alternativamente. se pueden usar tapas de orificios de rebabas.

Fig. 4.l-la Fijación de una fractura de la bóveda craneal lateral después de la reducción usando mini y / o microplacas cortas y
largas y cubiertas de la hendidura de la rebabas.

Fig. 4.l-lb Fijación de una fractura de la bóveda craneal lateral con una malla.
Cuando la mesa anterior está excesivamente triturada, el resultado estético se mejora mediante el uso de un injerto óseo para
reconstruir todo el seno anterior. Se estabiliza con miniplacas.

Efectos secundarios del tratamiento y complicaciones

Una consecuencia de la cosecha de una frente galealfrontalis colgajo es adelgazamiento de la

piel de la frente. A veces la piel es tan delgada que se produce exposición tardía a la placa
postoperatoria. o hay una deformidad permanente visible. Este tipo de deformidad sólo puede
mejorarse con las transferencias delgadas de tejido libre (transferencia de grasa seguida por la
liposucción secundaria). La "silueta de la placa" también ocurre cuando el hueso frontal
sustituido se reabsora parcialmente. revelando una placa que está sobre una cresta sobre el
hueso. Esto puede requerir la eliminación del hardware y el recontorno.

La "toma" del hueso calvarial reemplazado es generalmente en la región del 50%. Esto puede
causar deformidades de contorno que son manejadas por craneoplastia de onlay tardío. En
cada caso, el contorno liso de la frente debe ser restablecido con placas contorneadas
mínimamente perfiladas. ya sea aplicado a la superficie ósea o en una pequeña inserción
creada para evitar la "sílhouette de la placa".

Las incisiones coronales ocasionan ocasionalmente cicatrices hipertróficas, pero rara vez son
queloides. La variante queloide ocurre principalmente en pacientes con piel no blanca y es muy
difícil de tratar. Ciertamente, una fractura del seno frontal desplazada mínimamente donde la
función del conducto está intacta produciría una deformidad mucho menor que un queloide
que ocurre en una incisión coronal.
Son infrecuentes las infecciones después de levantar las aletas óseas craneales para el acceso a
las estructuras tracraneales o las infecciones en las áreas abovedadas de los cráneos. Pueden
presentarse como infecciones agudas de tejido blando, como la formación de abscesos que
requieren incisión y drenaje. Las secuelas tardías pueden deberse a infecciones crónicas de los
huesos, como la osteomielitis, que se trata de forma quirúrgica, con oxígeno hiperbárico o con
una combinación de ambos. La profilaxis antibiótica está indicada en todos los casos con
duraciones intracraneales. drenaje de hematomas o cirugía mayor de huesos. Los pacientes
con infecciones postoperatorias también son tratados con antibióticos.

Conclusión

En los últimos 10 años, se estudiaron las opciones de tratamiento y los resultados de las
fracturas del seno frontal y de la bóveda craneal y se observaron complicaciones a corto y largo
plazo. Estos datos sugieren que una estrategia agresiva completa de manejo inicial produce los
mejores resultados estéticos y funcionales que minimizan las complicaciones como la fístula
dural y la obstrucción de los senos.
5 Fracturas panfaciales
Fracturas panfaciales
Introducción

En presencia de múltiples fracturas faciales simultáneas, debe desarrollarse un orden de

tratamiento. En el pasado, las filosofías llamadas de adentro hacia afuera, de arriba abajo
(bottom-to-top) o de abajo hacia arriba (bottom-to-top ) han prevalecido, cada una con sus
propios y vigorosos defensores. Recientemente, se ha propuesto un esquema de gestión de
fuera hacia adentro para la parte media, enfatizando el arco zigomático como una estructura
clave de la parte media.

Anatomía y definiciones

El rostro se sitúa en una cara superior y una cara inferior en el nivel Le Fort I. Cada mitad facial
se divide en dos unidades faciales. Los contrafuertes de la parte media, el cráneo y la mandíbula
se indican en la figura sra.

Fig. Sta Colgantes transversales, verticales y sagitales del esqueleto facial (flechas).
Cara inferior

Las unidades oclusal y mandibular están situadas en la cara inferior. La unidad oclusal está
formada por los dientes, el paladar y los procesos alveolares del maxilar y del mandíbulo. La
unidad mandibular consta de secciones horizontales y verticales. La sección vertical de la
mandíbula incluye el cóndilo. el rarnus. y el ángulo. La sección horizontal incluye el cuerpo,
parasymphysis, y symphysis.

Cara superior

En la cara superior se encuentran las unidades frontal y superior midfacial. La unidad frontal
consiste en el supraorbital, frontal. y los huesos temporales, los rios supraorbitales, los techos
orbitales. y el seno frontal. La unidad midfacial superior está compuesta por los cigomas
lateralmente, el área nasoorbitoetmoidal (NOE) en el centro. y la interna! porciano de las órbitas
bilateralmente. La cara superior e inferior se encuentran en el nivel Le Fort I (Fig. 5-lb-c).
El tratamiento de fracturas de la parte media se basa en un examen físico exacto y en la
evaluación con un TC completo de la cara.
Teniendo en cuenta la complejidad de la cara y sus múltiples partes. es importante que se
desarrolle un tratamiento de fractura facial para abordar la parte media de la cara y las fracturas
que acompañan a la mandíbula y al hueso frontal. Hay tres áreas del esqueleto facial (mandíbula,
hueso frontal y hueso frontal, incluyendo la base del cráneo) y cuatro unidades faciales (Fig. 5-
lc). Las fracturas de la parte media del tendón que combinan dos o más áreas faciales anatómicas
se denominan fracturas panfaciales.

Fig. 5-1 b Vista de la cara con una línea de división para la cara superior e inferior en el nivel inferior. de Le Fort l.
Fig. 5-1 e Vista de la cara que identifica las unidades faciales: frontal, parte media superior, oclusal y unidades mandibulares. La
unidad oclusal consiste en los dientes, el paladar, el proceso alveolar del maxilar y la mandíbula. La unidad mandibular consta
de una parte vertical y otra horizontal. La vertical consiste en el cóndilo, la rama y el ángulo; la horizontal consiste en el cuerpo,
la sínfisis y la parasinfisis. La unidad frontal se compone de la zona frontal del hueso medial y dos segmentos
frontotemporalesuperraorbitales laterales. La unidad de la parte media superior consiste en el cigoma lateralmente, las áreas
nasoorbitoetmoidales en el centro, y el interior. porciano de las órbitas bilateralmente.

Orden de tratamiento

El orden exacto del tratamiento no es importante como el desarrollo de un plan que perrnits
exactitud de posicionamiento anatornical de los diversos segmentos faciales. La exposición, la
identificación y la fijación de los contrafuertes faciales garantizan la mejor alineación anatómica.
La aplicación de la fijación estabiliza el esqueleto facial tres dimensiones.

Enfoques graduados (anterior y posterior)

El enfoque descrito es el formato uniforme del autor para recrear las dimensiones faciales de
cualquier fractura y procede de bóvedas craneales intactas o hitos de base craneal a través de la
porción anterior de la cara. El tratamiento de Ali Le Fort y de cualquier fracturas asociadas puede
integrarse en este plan, que prevé tanto en los jurados simples como panfaciales en todos los
grados de complejidad. El plan de tratamiento enfatiza la reconstrucción en áreas anatómicas,
como la parte horizontal de la mandíbula, la parte vertical de la mandíbula, el Le Fort I leve) y el
paladar, los cigomas, el área de NOE. y el hueso frontal con el seno frontal.
Subunidades faciales y energía de la fractura

Se identifican cuatro unidades anatómicas. El tratamiento se identifica el grado de destrucción

(energía o la trituración de la fractura) en cada una de las cuatro unidades anatómicas y
aplicando la clasificación de la fractura en un esquema para determinar la necesidad de las
exposiciones anteriores y anteriores. La selección de estas técnicas de separación de la expo
segura depende del área anatómica y de la energía o de la fragmentación de la fractura.

Este algoritmo permite un plan de tratamiento ajustado individualmente y trae la orden para la
intervención operativa estructurando una manipulación secuencial eficiente.

La importancia de excluir primero otras lesiones en la cabeza y el cuello

Aunque puede parecer obvíous. los pacientes deben tener otras lesiones importantes evaluadas
antes de realizar el tratamiento de fractura facial. La vía aérea se asegura por intubación o
traqueotomía. El tubo endotraqueal debe colocarse bien a través de la nariz, a través de un
hueco en la dentición, detrás de los dientes molares. o puede ser llevada a través del suelo de la
boca mediante una incisión cutánea submental, o se puede emplear una traqueotomía formal.

Es obvio que cuando la unidad anatómica de la cabeza y el cuello conlleva extensas fracturas
faciales, la presencia de lesiones craneales, cerebrales y del cuello deben ser excluidas o tratadas
antes de que se complete la planificación operativa. Del mismo modo, todas las lesiones deben
ser evaluadas y su efecto sobre el tratamiento de las lesiones faciales determinado antes de
iniciar la operación quirúrgica facial en tervención con el fin de determinar la posición
preoperatoria de fractura facial y estrategias de vigilancia.

La oclusión

La atención se dirige primero a la dentición. Barras de arco. tales como Erich o barras de arco de
Schuchardt. se aplican a los dientes del maxilar y de la mandíbula y deben extender la longitud
de neumático del arco dental. Para los pacientes edéntulos, se pueden usar los tabiques o
tablillas adecuadas para posicionar los nervios alveolares para la fijación.
El maxilar, el paladar duro y las fracturas alveolares de mandíbula y maxilar

Las fracturas alveolares de la maxila y la mandíbula, así como las fracturas de la pala dura, deben
ser reducidas y estabilizadas con fijación estable. Se ha completado la fijación mandibular de la
mandíbula (MMF) (Fig. 5-2). Se requieren dos áreas de estabilización. Se pueden aplicar
pequeñas placas en la pala paracen tralmente en fracturas medianas, o lateralmente a lo largo
de la cresta alveolar, o en la unión del alveolo con el hueso basal de la maxila. La abertura
piriforme puede adicionalmente estabilizarse con una placa o un tornillo de retraso. La fijación
de fracturas palatoalveolares bidimensionales estabiliza el segmento de Le Fort I como una
pieza única, y puede ser manejada como un segmento tradicional de fractura de Le Fort I.

Los tornillos lMF son satisfactorios para fracturas sencillas, no desplazadas, pero no
proporcionan múltiples puntos de contacto oclusal forzado o perrnit cualquier posibilidad de
ajuste requerido por tratamiento de fractura panfacial o complejo.

Fig. 5-2 Las fracturas sagitales del maxilar superior deben estabilizarse mediante un acercamiento a través del techo de la
boca. El alveolo maxilar se estabiliza en la abertura piriforme. Se utilizan una o dos placas 1,5 o matrices correspondientes.

Cuando las fracturas alveolares mandibulares existen o cuando las fracturas mínimas implican
huesos dentales en las fracturas dibulares del hombre, las piezas más pequeñas que llevan los
dientes se pueden volver a unir a piezas más grandes usando placas pequeñas. Las piezas
reestructuradas más grandes pueden orientarse entonces para una reducción final (Fig. 5-3).
Estos pasos establecen la plantilla para el ancho correcto de la cara inferior proporcionando un
arco maxilar anatómicamente reducido como una guía absoluta para el ancho mandibular. De
forma similar, las fracturas alveolares de la mandíbula pueden reducirse y fijarse con placas
pequeñas. tales como miniplacas 1.5, o placas Matrix correspondientes. Microsistemas también
se pueden considerar en algunos casos.

Al estabilizar la oclusión. se requiere una consideración especial con respecto al plano oclusal. El
paciente se coloca en MMF, generalmente con la ayuda de barras de arco. En pacientes
edéntulos o parcialmente edéntulos, a veces es necesario usar las dentaduras o férulas originales
para establecer MMF. Se debe prestar especial atención a la presencia de fracturas subcondílicas,
especialmente la fractura subcondílea baja que comienza en la muesca sigmoidal y sale de la
rama posteriormente. Si estas fracturas están presentes y se tratan cerradas, la falta de una
reducción anatómicamente correcta y estable de la altura del ramo puede conducir a una
dimensión vertical inestable. Un plano oclusal inestable, no-fértil), una unidad remanente de Le
Fort I. o una unidad facial girada creará un cambio en la altura facial o alineación facial
produciendo un plan oclusal oblicuo o retrusión de la unidad de neumático en MMF.

Fig. 5-3 Las fracturas alveolares de la mandíbula deben reducirse con pequeñas placas y tornillos del sistema de la parte media
colocados monocorticamente.
Fotografías preinjerto

Las fotografías de preinjerto ayudan en la definición de las dimensiones faciales a alcanzar. La

prorninencia de los ojos, la prominencia y la forma de la nariz, la cantidad de liptooth (incisivo)
muestran, y la arquitectura de los rasgos faciales se demuestra claramente por preinjerto
fotografías. Estos hechos no son evidentes por tomografía computarizada sola o por un examen
del paciente lesionado.

Cara superior: la unidad craneal

La exposición es proporcionada por una incisión coronal que debe ser transportada
retroauricularmente si se requiere una extensión inferior y puede ser de un patrón sigiloso
(zigzag) a través de la calvaria (capítulo 3.2 Parte media superior (Le Fort II y III).

Los fragmentos de fractura ósea frontal están marcados en orientación y secuencia cuando son
retirados para exposición de cualquiera en neurocirugía tracraneal.

El reensamblaje de los fragmentos óseos craneales extraídos se puede completar en una mesa
trasera mientras se está realizando la exploración neuroquirúrgica. El cirujano debe
preoperatoriamente preparar uno o dos donadores de injerto óseo (costillas, ilíaco) y un muslo
en caso de que sea necesario un injerto de fascia lata para reforzar el cierre de la duramadre. En
la obliteración del seno frontal o etmoidal. cualquier mucosa del seno frontal restante debe ser
completamente removida de los fragmentos de la fractura y las paredes del seno se hunden
ligeramente para eliminar la mucosa que sigue las venas de Bre schet al interior. Iayers del
cráneo. Esta mucosa puede volver a crecer si permanece. El seno frontal es obliterado o
cranealizado dependiendo de la presencia o ausencia de una pared posterior relativamente
intacta. El injerto óseo de base craneal también debe estar completo para proporcionar un hueso
entre la nariz y la cavidad intracraneal. La barra frontal (que incluye los bordes supraorbitarios y
los procesos internos y externos del hueso frontal) debe ser reconstruida como una unidad
estable (Fig. 54). La sección inferior de los bordes suporbitales y el seno frontal anterior inferior
forman la barra frontal, y esta estructura proporciona el posicionamiento estable inferior en la
reconstrucción ósea frontal. El injerto óseo de base craneal (el techo orbital y la fosa craneal
anterior) está generalmente unido a la barra o piso frontal de la fosa craneal anterior para la
estabilidad. La barra frontal se reconstruye y la pared del seno anterior se vuelve a montar. La
alineación ósea temporal debe ser correcta en la estrechez (ancho de la cara) y la longitud
(proyección anterior).
 Fig. 54 La barra frontal debe utilizarse como referencia clave en la reconstrucción del hueso frontal.

Cara superior: la unidad mediofacial

El autor prefiere inicialmente enlazar todos los fragmentos de los bordes o bital incluyendo
segmentos superior, lateral, inferior y medial en la unidad midfacial superior con hilos
interfragmentarios. También es posible una estabilización temporal con placas pequeñas
maleables tales como placas miniatura o rnicroplates. En la unidad midfacial superior, el área
NOE se reduce primero. Es importante establecer una distancia intercantal estrecha al apretar
primero los hilos transnasales, reduciendo así la distancia intercantal. Este paso es el
procedimiento más importante en la reducción de fractura de NOE, ya que el hilo transnasal une
un borde orbital medial con el otro (Fig. 5-5a-b). El NOE a rea, reducido con cables transnasales
interfragmentarios. está entonces ligada supe riormente a la reconstrucción de la barra frontal
e in- feriormente al nivel superior de Le Fort. por fijación de placa y tornillo. Esta técnica, llamada
fijación rígida juncional, implica que el área central de NOE está ligada a sus fijaciones periféricas
con fijación rígida. Este paso estabiliza la proyección de todo el complejo NOE reensamblado.
Le Fort I leve! y la fijación orbitalrim estabilizan la proyección inferior del segmento NOE. Las
placas gruesas que se extienden a lo largo del borde orbital medial por encima del ligamento
cantal producen un grosor no natural y no estabilizan completamente el área contra la rotación,
y deben ser evitadas. Se prefiere la fijación rígida juncional.
Fig 5-5a-b
a) Fractura de NOE con dislocación como parte de una lesión panfacial.
b) En general, todos los fragmentos óseos de la zona NOE pueden estar ligados a hilos. La fijación conjunta estable estabiliza
entonces la unidad NOE ensamblada al hueso frontal superior, el borde orbital inferior (planes de la parte media recomendados)
y la apertura piriforme inferior.

Un enfoque alternativo. especialmente para pacientes con trituración severa del complejo NOE,
es reconstruir primero el marco facial externo. Esto implica la reducción y fijación de los arcos
zigomáticos y los cigomas al cráneo (Fig. 5-6a).
La fijación estable del zigoma comienza exponiendo todas las articulaciones del cigoma con sus
huesos adyacentes (Fig. 5-6b). Éstas son la sutura zigomático-frontal, el borde infraorbitario y el
arco cigomático, las paredes intraorbitarias inferiores y laterales o bítalas y los contrafuertes
maxilares. Se explora el arco zigomático si la fractura en el arco es desplazada lateralmente o si
hay una dislocación posterior severa de la eminencia malar. Estas fracturas se benefician de la
exposición del arco para la estabilidad y la alineación de la anchura del midface. Adi-
cionalmente, la inferior interna! se explora la órbita, así como la órbita medial y lateral inferior.
Inicialmente pueden colocarse en la sutura cigomaticofrontal y en el borde orbital inferior o arco
zigomático las fibras interfragmentarias para proporcionar la colocación inicial del cigoma.
Conceptualmente, la exposición de todas las articulaciones del zigoma requeriría de dos a cuatro
incisiones diferentes, ya que solo uno o dos de estos sitios de fractura pueden verse a través de
una incisión. Los cables de posicionamiento protegen la posición inicial alcanzada en un área,
mientras que las otras áreas se evalúan visualmente. El contrafuerte zygomático-maxilar se
visualiza para confirmar la posición aproximada. A continuación, se reduce el arco cigomático
comenzando con el segmento intacto posterior, manteniendo los segmentos del arco anterior
en una reducción plana que enfatiza la proyección anterior de la eminencia malar. Si la fractura
más posterior en el arco cigomático está orientada sagitalmente a través de la fosa glenoidea.
se debe usar una técnica de tornillo de retraso. Rara vez, el aspecto superior de la fosa glenoidea
debe ser chapado. Una placa de cara media 2.0 o una placa de matriz correspondiente se coloca
sobre los segmentos de arco restantes lateralmente. Esta placa debe ser de la variedad de placa
de adaptación más resistente que resiste la carga muscular. Se estabiliza la reducción del arco
de Befare, se debe comprobar la alineación de la zy goma en el rim orbital inferior y en la órbita
lateral, de modo que se logre la reducción adecuada de la pared orbital lateral y la reducción del
zigoma con los segmentos orbitales medianos del NOE.

Fig. 5-6a-b
a) Reconstrucción y fijación del marco facial externo consistente principalmente en el correcto posicionamiento de los huesos
cigomáticos en la raíz craneal y posterior del zigoma. Este puede ser el primer paso en la gestión outsidetoinside.
b) La alineación interna del zigoma se logra colocando sus cinco articulaciones periféricas. Posteriormente, la fijación estable
del zigoma se logra en la sutura cigomatico-frontal, el borde infraorbitario y el contrafuerte cigomático-maxilar.

El zigoma se estabiliza a continuación con miniplacas 1,5 o 1,3 en el borde orbital inferior de las
fracturas panfaciales. El uso de una miniplaca más pequeña en esta región es insuficiente para
casos en los que se pierde el soporte de NOE. Cuando están presentes múltiples segmentos del
borde infraorbitario, los segmentos se unen inicialmente con hilos interfragmentarios o con
miniplacas más pequeñas con un tornillo en cada segmento de reborde. Los fragmentos del
borde pueden entonces mantenerse superior y anterior- mente cuando se completa la fijación
estable. La sutura zygomaticofrontal se reduce utilizando una miniplaca 1.5 o una miniplaca
Matrix. El borde orbital inferior debe ser corregido en términos de proyección anterior y posición
vertical. La reducción zigomática apropiada puede ser confirmada solamente visualizando
repetidamente múltiples áreas de alineación con huesos adyacentes a través de varias áreas.
incisiones Un área clave para el control de la posición es la pared orbital lateral, especialmente
la unión entre el zigoma y la mayor parte del hueso esfenoidal.

Después de que se haya completado la estabilización del borde orbital inferior, ¡la interna
inferior! la órbita debe ser reconstruida. En la parte trasera de la órbita se identifican medias
laterales, inferiores e intermedias. Las mallas, las placas orbitales o los injertos óseos se deben
pavonear entre el reborde reconstruido y los bordes posteriores estables, completando la
reducción de la órbita interna y. al hacerlo, la parte media superior. Si se desea, los injertos óseos
pueden estabilizarse detrás del reborde o bital con placas o tornillos.

Cara inferior

El primer paso en el tratamiento de la cara inferior es ligar las barras de arco a la dentición
maxilar y mandibular y colocar al paciente en MMF en oclusión. A veces, modelos dentales o
registros dentales antiguos son útiles en casos más difíciles de maloclusión preexistente. En el
caso de una pala dividida, la barra de arco puede ser ligada al segmento principal y una reducción
provisional de la pala en el techo de la boca realizada. La barra de arco puede ser entonces ligada
al segmento inferior. El paciente debe colocarse en oclusión y aplicarse la placa de apertura
piriforme. En el caso de una fractura dibular de hombre, la barra de arco está ligada al segmento
principal y una reducción provisional de la fractura se realiza con un hilo interfragmentario o
circunferencial o un tornillo suelto en cada lado de una placa de borde superior. El segmento
menor se liga entonces a la barra de arco y el paciente se coloca en MMF.

En general, las fracturas en la porción horizontal del hombre dible se exponen a través de
incisiones transorales. A veces se utilizan incisiones transcutáneas; sin embargo. las cicatrices
pueden estar desfigurando. Si existe una laceración de la piel y es de tamaño adecuado, puede
usarse para el tratamiento de fracturas.

La reducción temporal de una fractura mandibular desplazada también se puede realizar

utilizando hilos interfragmentarios que permiten cierto grado de movilidad o ajuste de la
alineación de la fractura antes de la fijación de la placa y el tornillo. La reducción de las fracturas
mandibulares trituradas también puede simplificarse mediante el uso de miniplacas para colocar
las piezas pequeñas en las piezas más grandes y, a continuación, se puede utilizar los fragmentos
principales. La fijación interna se realiza con al menos tres tornillos para cada uno de los
fragmentos mandibulares principales (si un tornillo se afloja, los otros dos mantienen la
reducción). Después de la reducción inicial del alambre, se realizan ajustes en la posición del
hueso y se completa la fijación estable de la placa en la sección mandibular horizontal. Las
fracturas angulares simples pueden reducirse a través de una incisión transoral con fijación
superior de la frontera. La oclusión debe comprobarse después de la reducción final. El paciente
es sacado del MMF después de la reducción final de la mandíbula y la mandíbula se cierra con los
dedos en el borde inferior en el ángulo, asentando el cóndilo en la fosa para ver que la oclusión
es ideal y reproducible con movimiento condilar. Asegúrese de que el cóndilo no se desplace de
la fosa al llevar al paciente a la oclusión adecuada (Fig. 5-7a-b).

Fig. 5-7a-b
a) Fijación de la cara media en el plano de Le Fort I en posición desplazada debido a fracturas subcondíleas que no son fijas y no
se reducen adecuadamente, con rotación anterior del maxilar y acortamiento de la cara.
b) Fijación de la parte media del plano Le Fort I en posición correcta después de la reducción y fijación de las fracturas
subcondílicas y posicionamiento adecuado de los cóndilos. El defecto de la pared maxilar de la derecha es puenteado con un
injerto óseo.

Las fracturas complejas con ángulos triturados son más fáciles de reducir con exposiciones
transcutáneas. Se prefieren los pliegues hioides, Risdon o incisiones retromandibulares. La
anchura correcta de la mandíbula se obtiene traduciendo el arco anatómicamente reducido del
maxilar a la dental en la clinación de la dentición mandibular lateral. Esto sirve como una guía
para evitar la rotación lingual de los segmentos dibulares laterales del hombre, lo que da lugar a
una anchura lateral excesiva de la mandíbula en los ángulos. La corteza lingual de la mandíbula
no se visualiza rutinariamente en las reducciones de fractura transoral. La línea de fractura
tiende a abrirse (gap) lingualmente si no se logra una aproximación completa de la totalidad de
la fractura de las superficies fracturadas de la mandíbula. Hay una tendencia en las fracturas
parasimpíticas (especialmente en combinación con fracturas subcondíleas bilaterales) para que
la anchura bicondilar sea demasiado ancha, y para que los ángulos mandibulares se fijen (Fig. 5-
Sa-c). La dentición mandibular lateral gira lin gualmente, aumentando el fiare (ancho en los
ángulos inferiores). Las cúspides linguales de los dientes mandibulares laterales salen de la
oclusión creando una mordida cruzada o mordida abierta "fraccionaria".
Se requiere una reducción abierta de los segmentos verticales (rama y cóndilo) de la mandíbula
si existe un mal alineamiento significativo o una superposición de fracturas ramales o
subcondílicas. La dislocación de la cabeza condilar produce una pérdida de la altura del ramo que
puede cambiar las dimensiones faciales, complicando el tratamiento del paciente con múltiples
fracturas. La dislocación condilar en presencia de una fractura de Le Fort es una indicación de
reducción abierta para colocar el cóndilo en la fosa y estabilizar la altura de la rama y, por tanto.
la parte inferior y la proyección delantera de la mandíbula. Dependiendo de la localización
anatómica de la fractura en el rábano, la exposición se realiza mediante una incisión preauricular,
retroman dibular, transparótida o Risdon. En las exposiciones difíciles (fragmentación de la
rama), el nervio facial es mejor identificado y protegido. La articulación temporomandibular
puede ser examinada en el momento de la reducción abierta condilar. Esto se puede hacer mejor
mediante la visualización a través de una incisión preauricular. Cualquier lesión del menisco es
evaluada y corregida. La reconstrucción de la rama (en la opinión del autor) debe preceder a la
de la mandíbula horizontal para lograr la posición apropiada de la mandíbula del neumático en
relación con la base craneal. Esta maniobra corrige la proyección de la mandíbula. La reducción
abierta también ayuda a la corrección de la anchura facial en los ángulos mandibulares y restaura
la altura vertical de la rama.

Fig. 5-Sa-c Las fracturas en el área anterior simfisaria / parasimfisaria en combinación con fracturas subcondílicas bilaterales
tienden a crear un hueco en su superficie lngual.

ab) Si se obtiene una corrección insuficiente de la anchura mandibular, la fractura puede parecer estar en buena reducción en la
superficie anterior, pero en realidad existe una anchura excesiva en los ángulos que permite que los segmentos mandibulares
aterales giren lingualmente, inclinando la dentición y creando una fracción de mordida abierta al traer las cúspides linguales y
palatales fuera de alineación.
c) Situación como befare, pero con fijación correcta de las fracturas del mentón por medio de una reconstrucción correctamente
doblada sobre placa.
Vinculación de la parte superior a la cara inferior

Las unidades faciales inferior y superior se unen a continuación en el nivel de Le Fort I colocando
los cuatro contrafuertes verticales verticales anteriores. La altura y la longitud facial de la cara
media se ajustan usando un contrafuerte anatómicamente reconstruido intacto como guía. Si
no hay un contrafuerte completo disponible. uno o más contrafuertes casi siempre pueden
reconstruirse anatómicamente juntando fragmentos existentes. Un contrafuerte intacto da una
pista a la altura del resto de los contrafuertes. En ausencia de un contrafuerte que pueda ser
reconstruido, la posición del labio-diente proporciona la mejor pista a la altura facial pre-lesión.
Otras fotografías pueden sugerir la correcta relación entre los labios y la altura facial que debe
alcanzarse.

La fijación de nivel de Le Fort I del contrafuerte nasomaxilar es la tercera área donde se estabiliza
la proyección de NOE. Las otras dos áreas son la barra frontal y el borde orbital inferior.
Los orificios óseos superiores a 5 mm deben ser injertos óseos por razones tanto funcionales
como estéticas. Es la recomendación actual del autor que los defectos en la pared maxilar
anterior del seno deben ser injertados o reparados del hueso con un injerto de la malla como ése
previene el prolapso del tejido suave en los senos. El injerto nasal dorsal mejora la altura de la
nariz en el perfil o puede utilizarse un injerto delgado para suavizar el contorno nasal dorsal. Esto
completa la reconstrucción facial.
El injerto óseo nasal se realiza con mayor precisión después de la reconstrucción del contrafuerte
nasomaxilar y la estabilización anterior de la columna vertebral del tabique ha sido completada
(Fig. 5-9). Si los ligamentos cantales medianos han sido separados, deben colocarse sólo
después del injerto óseo de la órbita medial y la nariz. Se utiliza un conjunto separado de hilos
transnasales (colocados antes de que se complete la reducción de NOE) para la reducción cantal
(capítulo 3.5 Fracturas nasoorbitoetmoides (NOE)).
Pacientes edéntulos con fracturas panfaciales

En los pacientes edéntulos con fracturas panfaciales, el maxilar anterior suele desplazarse
superior y posteriormente comprometiendo el volumen interno de la nariz y exacerbando la
apariencia retraída adversa del paciente edéntulo. El desplazamiento posterior del maxilar es
común a pesar de lo que parece ser alineación visual satisfactoria de los contrafuertes maxilares
anteriores cuando la maxila no está relacionada en una posición teroposterior con una
mandíbula bien posicionada. Los cuatro contrafuertes maxilares anteriores deben ser
visualizados, pero luego el maxilar tiene que estar relacionado con la mandíbula con respecto a
la proyección anterior. Si está disponible, las prótesis originales del paciente proporcionan la
relación mandibulomaxilar correcta. Si se rompen las mandíbulas, se debe realizar una fijación
simple antes del tratamiento de la parte media, permitiendo así que el hombre actúe como guía
de la posición de la parte media de la cara. Si se rompen, las prótesis dentales pueden ser
reparadas y / o férulas hechas para proporcionar la alineación maxilar y mandibular. La fijación
de la placa y el tornillo en un maxilar edéntulo puede requerir el uso de hueso alveolar mismo
como un punto de fijación inferior estable ya que el hueso intermedio puede estar demasiado
delgado o astillado (Fig. 5-lOb). Pueden añadirse injertos óseos en el nivel Le Fort I y en la
abertura piriforme (fig stoc). A menudo estos injertos óseos también mejoran la apariencia
estética. Los platos del contrafuerte. si se extiende al alveolo, algunas veces debe ser removido
antes de que una dentadura postiza- da pueda tolerarse. La proyección maxilar apropiada se
confirma solamente relacionando las crestas alveolares máximas y mandibulares con férulas y /
o dentaduras (Fig srob). Por lo tanto, la reconstrucción vertical del contrafuerte vertical es una
guía confiable para la altura facial, pero no para la proyección.
Fig 5-lOa-c
a) Midfacial and mandibular fractures of an edentulous patient with dislocated midface in posterior-caudal direction.
b) After correct reduction with correct MMF using the patient's dental prostheses and midface fixation with miniplates and
reconstruction plate on the mandible.
c) Similar as in (b), with stabilization of midface fracture on the right side with bone grafts.

Consideraciones sobre el tejido blando

Los esquemas actuales de reducción de la fractura facial enfatizan el desgarramiento completo

de todos los huesos mediante la separación subperiosteal de inserciones de tejidos blandos de
tejido perial y la incisión de capas fasciales. Es importante al cerrar las incisiones para cerrar el
periostio y reposicionar los accesorios de los tejidos blandos al esqueleto craneo facial
reensamblado. En general, es mejor comenzar el cierre cerrando primero el periostio. Las áreas
de cierre periostio incluyen la sutura cigomaticofrontal, el borde orbital inferior y la capa
perióstica sobre las zonas medial y lateral del cantus. Las capas musculares debajo de las
incisiones del surco gingivobuccal requieren cierre muscular. Las incisiones en la fascia temporal
para la exposición del arco zigomático requieren el cierre de la fascia temporal profunda. La
marcación de los bordes de las incisiones periósticas con suturas permite una identificación
precisa al final del caso de cierre periostio. Esto es especialmente importante en las incisiones
del párpado inferior.

Herida de tejido blando

El desafío fundamental en el tratamiento de fracturas faciales es la restauración de la apariencia

facial pre-lesión y no simplemente la unión de los bordes del hueso en las fracturas. La forma
que sigue a las fracturas faciales es el resultado tanto de los cambios en los tejidos blandos como
de la desalineación ósea. La deformidad tanto del hueso como del tejido blando aumenta
significativamente en la presencia de fracturas altamente fragmentadas, especialmente cuando
involucran las áreas rnidfacial y orbitaria superiores. En la literatura sobre las fracturas faciales
no se ha hecho hincapié en la contribución de la lesión del tejido blando y de la contractura del
tejido blando a la deformidad facial residual. Tejido blando contundido sana con una red interna!
cicatrices cuya configuración está dictada por la posi- ción de los fragmentos óseos subyacentes.
Cuando el tejido blando se cura por fracturas malreducidas, puede producirse retracción y
contractura del tejido blando. Las cicatrices y la rigidez interna en el tejido blando ocurren en el
patrón de los segmentos óseos no reducidos cuando el tejido blando se cura. La cicatrización
interna espesa suavidad. creando una densa interna! cicatriz y una banda interna rígida que se
opone a la restauración de la forma y la apariencia pre-lesión incluso si el hueso subyacente es
finalmente reemplazado en su posición anatómica apropiada. Ejemplos de rigidez de envoltura
de tejido blando que acompaña a fracturas malreducidas incluyen las condiciones de rnos
endoftales. malposición medial del cantalligamento. pesada palpebral corta. canthus
redondeado, y una almohadilla malar de tejido blando desplazada inferiormente. El manejo
secundario de cualquiera de estas condiciones es más difícil y menos eficaz que la reconstrucción
primaria del tejido blando. Por lo tanto, existe una oportunidad única en el manejo inmediato de
la fractura para mantener la forma, la expansión y la posición del envoltorio del tejido blando. y
para determinar la geometría de la fibrosis de tejido blando proporcionando un esqueleto facial
anatómicamente alineado como soporte. La restauración excelente del aspecto resulta de la
colocación primaria de los tejidos blandos.

El doble insulto al tejido blando

La reconstrucción tardía de las fracturas faciales más de 7 - 10 días después de la lesión da lugar
a una segunda lesión del tejido fino a través de la disección y de incisiones en áreas curativas de
contusiones y de hemorragia. Una segunda lesión se crea así: en primer lugar, la lesión inicial y,
en segundo lugar. la manipulación quirúrgica. El tratamiento retardado crea un doble insulto al
tejido blando ya contundido y dañado. Esto es especialmente dañino. creando densas fibrosis
subcutánea. La piel, después de la reparación tardía de la fractura facial, es más espesada. rígido,
sin lustre. enrojecida, hiperpigmentada y fibrótica que la piel de las reparaciones de lesiones
tempranas, donde las contusiones iniciales, las fracturas, las incisiones y la disección forman
parte de una sola lesión y recubrición de tejido blando. La reconstrucción esquelética precisa
requiere el montaje anatómico y la estabilización de la configuración básica de los contrafuertes
de hueso. Los fragmentos óseos faltantes o inestables deben reemplazarse con injertos óseos
para recrear el marco esquelético del jurado prein. Si el tejido blando y el hueso no existen, las
placas solo mantienen el volumen de la expansión. Una reconexión completa de todos los
fragmentos del contrafuerte debe proceder desde el hueso intacto hasta el hueso intacto y debe
ser completa y precisa en tres dimensiones a lo largo de toda la herida. La conceptualización de
cada unidad del esqueleto del paciente en tres dimensiones enfatiza la supervisión del ancho y,
por tanto, la restauración de la proyección. Finalmente, la corrección de la altura facial en cada
unidad permite el ensamblaje de todo el skel eton basado en un marco conceptualmente preciso
para la reconstrucción ósea.

Realizar reconstrucción ósea temprana en lesiones faciales complicadas permite que la

restauración más natural de la apariencia pre-lesión sea determinada por la relación combinada
de hueso y tejido blando.
6 Fracturas en el esqueleto en crecimiento
6 Fracturas en el esqueleto en crecimiento.

Introducción
En el tratamiento de las fracturas faciales pediátricas, los cirujanos no sólo deben comprender
cómo las fracturas faciales pueden afectar al crecimiento, sino que también deben ser
conscientes de las diferencias en las estrategias de tratamiento entre adultos y niños y entre
niños de diferente edad.

Al nacer la relación craneofacial es de 8: 1 y la cara está situada en una posición rebajada en

relación con el cráneo grande. La era y la frente efectivamente protegen a los tercios más bajos
y medios de la cara de una lesión. A los 1,5 años de edad, el cráneo ha crecido hasta el 80% de su
tamaño maduro (Fig. 61).

El crecimiento facial también es rápido durante este período, pero es sólo después del segundo
año que el crecimiento facial supera el crecimiento craneal. El cerebro y el crecimiento ocular
están casi terminados a los 6 años (Fig. 62). El crecimiento facial continúa en la segunda década
de vida, con una relación craneofacial final de 2: 1 (Fig. 63). Como resultado, el cráneo absorbe
la mayor parte de la fuerza de impacto, especialmente la prominente frente que sobresale de la
cara. Esta disparidad en la estructura facial explica en cierto grado, por qué los niños pequeños
experimentan más fracturas de cráneo y menos fracturas faciales (incluyendo fracturas medias
faciales graves) que los adultos. En los niños, la fuerza necesaria para causar una mayor
disfunción craneofacial a menudo resulta en lesiones cerebrales y la muerte.

Fig. 6-1) Vista lateral de un cráneo de 1.5 años de edad. La relación craneofacial es 6: 1.

Fig. 6-2) La vista lateral del cerebro de un niño de 6 años de edad y el crecimiento ocular están casi terminados.
Fig. 6-3) Vista lateral de un cráneo adulto. La relación craneofacial es 2: 1.

Crecimiento facial y trauma

El crecimiento óseo craneofacial es un proceso complejo que no se entiende completamente. La

nariz, el cornplex de nasoorbitoethmoidal (NOE), y el maxilar son más propensos a las
anormalidades del crecimiento causadas por el trauma. Esto es probablemente debido al
pequeño movimiento funcional restaurativo a que están sometidos estos huesos, a los
trastornos fisiológicos que resultan de las fracturas, a la importación del septurno como sitio de
crecimiento regional ya la vulnerabilidad de los múltiples sitios de sutura a la formación de
cicatrices . Estos factores sugieren que se deben seguir algunos principios básicos cuando se
reparan las fracturas pediátricas:

• Recuperación cuidadosa de los tejidos blandos dañados. particularmente el periostio

• Prestar mucha atención a las lesiones septal con énfasis en realineación en lugar de resección
• Reducción de las fracturas en sus localizaciones anatómicas estables
• Reajuste correcto de las líneas de sutura
• Elevación periosteal mínima
• Fijación 3D estable de fracturas complejas
• Uso de injertos óseos rígidamente fijados como sustrato para el crecimiento en áreas de
pérdida ósea
Fijación rígida

El uso de fijación rígida en la cara en desarrollo es una controversia! tema. La fijación se debe
realizar con precaución y se debe servir para las fracturas cuando las características originales
son difíciles de restaurar por otros medios (Fig. 64). Aunque excelente para la fijación. hay varios
inconvenientes de dejar un material metálico extraño en un niño en crecimiento. El material
osteosínico reabsorbible es comparable en eficiencia al material de fijación metálico en hueso
sin carga. En la actualidad, las placas reabsorbibles no se recomiendan para todos los tipos de
fracturas faciales pediátricas. El uso de placas resorba ble en la mandíbula y el hueso portador
en niños está todavía siendo estudiado y los resultados a largo plazo son limitados.

Fig 6-4 Fijación de las fracturas mandibulares y mediofaciales con miniplacas de titanio en un niño de 5 años.

Mandibulomaxillaryfixation (MMF)

Para obtener la fijación mandibulomaxilar (MMF), se debe considerar la edad y el desarrollo de

los dientes. Las barras de arco y el cableado interdental a menudo no son prácticos
especialmente en niños pequeños. que carecen de dientes o tienen mala forma retentiva de los
dientes deciduos. En estos casos, es necesario considerar métodos alternativos.
Afortunadamente, 2 a 3 semanas de inmovilización mandibular en niños menores de 12 años es
adecuada para el tratamiento no quirúrgico.
Un enfoque alternativo para el tratamiento de fracturas mandibulares implica el uso de una
férula acrílica mandibular de recubrimiento que se mantiene en su sitio mediante hilos
circominibulares.

En los niños entre 2 y 5 años los incisivos caducos tienen raíces firmes. y si se han formado los
molares caducifolios, se pueden utilizar para férulas cap o barras de arco. Después de los 10 años,
la presencia de dientes permanentes generalmente proporciona anclas seguras. Sin embargo,
los niños se desarrollan a diferentes ritmos y la fuerza de los dientes debe ser cuidadosamente
examinado antes de colocar cualquier tipo de MMF dentado. Una alternativa a las barras de arco
es el uso de soportes de ortodoncia que están pegados a los dientes.

MMF hoy se realiza generalmente con los elásticos algo que con los alambres de acero.

Abordajes quirúrgicos

El esqueleto facial completo se puede acceder y reconstruir utilizando una combinación de seis
incisiones. El abordaje coronal expone el tercio superior de la cara incluyendo los arcos
cigomáticos, los ríms orbitales laterales, medianos y superiores, y la región NOE. El techo orbital
y la exposición a NOE se pueden obtener movilizando el haz neurovascular supraorbital.
Desprendiendo la fascia temporal de la orilla orbital lateral y el arco cigomático revela los huesos
de toda la cara superior. completamente de la raíz cigomática en un lado alrededor al otro lado.
La exposición proporciona un medio para realinear y fijar rígidamente la sutura
frontozigomática, todo el arco zigomático y el esqueleto nasal.

Los bordes orbitales inferiores y el suelo pueden ser expuestos por un subcílíario. tapa de cresta
alta o incisión transconjuntival. El orbe mediano y el ápex pueden ser expuestos por un
acercamiento transcaruncular. El abordaje del surco gingivolabial proporciona acceso a toda la
naxila, lateralmente a la parte inferior del zigoma, anterior al nervio infraorbitario. y
medialmente hasta la fosa lagrimal. La exposición prevé la reposición tanto del contrafuerte
zigomático lateral como del contrafuerte nasomaxilar mediano. El área inferior de NOE puede
ser expuesta por una incisión de degloving midfacial.

La secuenciación de las fracturas medias faciales graves, especialmente cuando la mandíbula

está fracturada, es importante. El restablecimiento de la occlusión por MMF y la reparación de
la mandíbula establece una base sólida para la reconstrucción de la cara superior. El enfoque de
las lesiones pediátricas se basa en el conocimiento de que la cara está compuesta por unidades
componentes conectadas por sus contrafuertes asociados y que la unidad estética más
destacada y más desafiante es la zona de NOE. En primer lugar, la oclusión se establece y. si es
necesario, se repara la mandíbula. Luego se reconstruye el núcleo central, seguido por el
posicionamiento de las órbitas y el marco facial exterior al núcleo central. En los casos con
mandíbulas severamente trituradas, la fijación de la parte media puede hacerse primero. con el
fin de utilizar la parte media como referencia para la mandíbula.
En ninos. las fracturas en el área del cuerpo mandibular están expuestas en su mayor parte por
incisiones transorales de la misma forma que en adultos (ver capítulos 2 y 5).

Reconstrucción quirúrgica

Fracturas Dentoalveolar
Cuando una fractura alveolar se asocia con un fractura o luxación del diente, el tratamiento es
más problemático. Puede ser muy difícil reposicionar adecuadamente los fragmentos alveolares.
aunque debe intentarse una reducción. A menudo se requieren periodos prolongados de MMF
para mantener estos fragmentos. A veces es útil estabilizar la fractura con placas mínimas. si el
hueso es lo suficientemente grande para aceptar la fijación del tornillo y hay suficiente espacio
para evitar lesiones a las raíces circundantes saludables.

Fracturas de la mandíbula
Fracturas condilares
La mayoría de los niños con unilateral y con fracturas bilaterales con dilema presentan una
oclusión normal y una movilidad casi normal. El tratamiento en estos pacientes por lo general
consiste en un díet suave y ejercicios de movimiento. Los niños con fracturas con dylar que
presentan una mordida abierta, retrusión mandibular o movimiento limitado se tratan mejor con
2 a 3 semanas de MMF. El movimiento temprano y persistente con un ejercitador de elasticidad
generalmente previene la anquilosis y ayuda a restaurar la función.

Las indicaciones para un abordaje quirúrgico abierto de las fracturas condilares pediátricas están
limitadas y reservadas para el desplazamiento del cóndilo hacia la fosa craneal media o las
fracturas severamente desplazadas. Estos se abordan mejor con una aproximación preauricular
ora retromandibular, dependiendo de la localización de la fractura. La fijación endoscópica
asistida mediante una incisión transoral es otra opción.
Fracturas del cuerpo

El MMF con tracción elástica suele ser adecuado para las fracturas corporales no desplazadas o
ligeramente desplazadas. Sin embargo, si no se puede controlar la desalineación de los
fragmentos de una manera no quirúrgica, es necesaria una reducción abierta con fijación interna
y la colocación de miniplacas fijadas monocorticamen- te.

Fracturas de Symphyseal y de parasymphyseal

Las fracturas con desplazamiento mínimo o moderado a menudo se pueden realinear con una
manipulación manual cuidadosa bajo una esthesia e inmovilizada con los métodos descritos
para el MMF pediátrico.

La decisión de tratar con dieta suave, MMF o reducción abierta y fijación interna (ORIF) debe
basarse en el grado de alteración de la fractura, el grado de cambio de la oclusión y el dolor
asociado. Para reducir mejor el dlsplacement serio. Se requiere ORIF de los fragmentos. La
fijación es por lo general formada con titanio o biodegradables miniplacas y tornillos. Durante la
inserción del tornillo, haga un gran cuidado al colocar los orificios, para evitar lesiones en los
brotes de los dientes en desarrollo. Una vez establecida la oclusión pre-lesión, un grado menor
de hueco óseo en el sitio de la fractura es de menor consecuencia en la curación ósea de las
fracturas pediátricas mandibulares.

Fracturas de la zona media

Las fracturas centrales del midfacial en niños rara vez siguen los típicos patrones de Le Fort de
la lesión. Las fracturas significativamente desplazadas deben reducirse en 10 días debido al alto
potencial osteogénico del periostio. La curación inter fragmentaria rápida dificulta la reducción
tardía. Se debe considerar la reducción aguda cuando las fracturas son accesibles a través de
heridas abiertas.
Fragmentos medianos de la parte media (tipo Le Fort)

Las fracturas centrales de la cara media del tipo de Le Fort son raras, especialmente en los niños
pequeños, pero sí existen (capítulo 3, 2). Similar a las fracturas de tipo Le Fort en adultos, rara
vez siguen la pura clasificación de Le Fort.

Las fracturas de tipo Le Fort sin desorden de oclusión y sin desplazamiento severo pueden ser
manejadas no quirúrgicamente con un diente blando. especialmente en niños pequeños. Las
fracturas centrales de la parte media de la cara con desplazamiento severo y / o alteraciones de
la oclusión requieren un tratamiento activo con reducción abierta y fijación interna. En estos
casos, la oclusión se asegura típicamente mediante fijación mandibulomaxilar, frecuentemente
con barras de arco u otros dispositivos dentados, por ejemplo soportes ortodónticos.

La exposición a la parte media inferior se realiza a partir de una incisión transoral del surco
superior, y la exposición a las órbitas y la unión niofacial de la era se consigue mediante un
enfoque coronario craneofacial, enfoques transfaciales o combinaciones. Después de la
reducción de fragmentos, la fijación interna se puede realizar con placas de titanio o material de
osteosíntesis biodegradable, según el tamaño del cráneo y los fragmentos. La colocación del
hardware es, a lo largo de los contrafuertes faciales, similar a las técnicas descritas para las
fracturas medias faciales adultas. En los casos de compromiso de la pared orbital, las paredes
orbitarias se tratan como se describe a continuación.

Fracturas del complejo zigomático-maxilar y fracturas del arco zigomático

Las fracturas del complejo zygomatiomaxilar corresponden a la neumatización del seno maxilar
y son infrecuentes antes de los 5 años de edad. La sutura frontozigomática tiende a ser débil en
los niños y es fácilmente desplazada.

Las fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas no se tratan. Una elevación de la

aproximación de Gillie, con un gancho de hueso transcutáneo o un dispositivo de
CarrollGirardtype (capítulo 3.3 Fracturas del complejo zigomatimaxilar, arco zigomático
fracturas) puede reducir las lesiones de tipo verde, lo que frecuentemente no requerirá internas!
fijación para la estabilidad. Cuando las técnicas de reducción simples resultan en una reducción
inestable o no anatómica, se indica ORIF.
La corrección quirúrgica implica el control adecuado de la sutura tozomomática fron, el borde
infraorbitario, y el lateral, pero trenzas. En fracturas simples, el control del borde infraorbitario
y de la sutura frontozigomática se puede realizar con palpación externa. La visualización abierta
sólo es necesaria para el contrafuerte cigomático-maxilar a través de una incisión del surco
gingivolabial transoral.

Para fracturas más complejas, por ejemplo con segmentación, la visualización abierta se puede
realizar a través de una ceja, subciliar o transconjuctival con una incisión lateral de la cantotomía
y un bucea superior. incisión del surco. Cuando se requiere la reconstrucción del arco zigomático,
es necesario un abordaje coronal o hemi coronal. Una vez alcanzada la exposición, la mayoría de
las lesiones se pueden reconstruir mediante la fijación de 1 punto del contrafuerte zigomático o
mediante fijación de 2 puntos con miniplacas en la sutura frontozigomática, borde infraorbitario
o sutura zigomatimaxilar. Las fracturas severas requerirán al menos 3 puntos de fijación (ver
capítulo 3.3 Fracturas del complejo Zygomaticomaxil lary, fracturas del arco zigomático, Fig. 3.3-
14, página 217). Las deformidades del arco zigomático generalmente pueden ser reposicionadas
elevando a través de un paso, un tipo de Gillie o una incisión transoral. Cuando se indique, debe
realizarse la exploración y reconstrucción del suelo orbital (capítulo 3.4 Fracturas orbitales).

Fracturas orbitales

El sospecha de trauma orbital justifica una evaluación oftalmológica. Se evalúa la musculatura

extraocular para el rango de movimiento voluntario y, si es necesario, con una conducción
forzada sin anestesia.

Las fracturas orbitarias de la pared en niños son tratadas de forma similar o fracturas bital en
adultos. La reconstrucción de la pared orbital se realiza con mallas de titanio, placa de malla,
polietileno poroso o injertos óseos.

Las fracturas del techo orbital rara vez requieren reparación. Sin embargo, si la movilidad ocular
no ha mejorado dentro de los 7-10 días del jurado, debe realizarse la reparación. El exoftalmos
permanente, la distopia vertical y los encefaloceles pueden ser el resultado de fracturas sin
tratamiento.
Ápice orbital

Las lesiones del ápice orbitario en los niños son extremadamente raras, probablemente porque
la fuerza requerida es a menudo letal. Las fracturas del ápice suelen ser duplas de extensiones
posteriores de lesiones craneofaciales complejas. La ceguera es la mayor preocupación, que se
produce como resultado de la lesión del nervio óptico y la lesión vascular de la arteria oftálmica.
La pérdida de la visión y el defecto aferente de la pupila son los hallazgos de hallmark para una
neuropatía óptica. El tratamiento inicial consiste en esteroides de alta dosis. Si la agudeza visual
está ausente o no mejora, la descompresión del nervio óptico puede ser considerada usando un
transfenoidal, intracraneal. o endoscópica.

Pared orbital

Las indicaciones de intervención quirúrgica después de una fractura interna o bilateral incluyen
enoftalmos significativos (> 2 mm), restricción del músculo extraocular con conducciones
forzadas positivas (> 30 °), diplopla sintomática. y / o hallazgos de tomografía computarizada de
un gran defecto de la pared orbital. Es crucial que las condiciones de pseudoentrenamiento,
como el hinchamiento de los tejidos blandos orbitarios, la contusión del músculo extraocular y
las lesiones del nervio craneal se distingan de la verdadera atrapamiento muscular, ya que los
pacientes con la condición anterior pueden ser observados.

Los pacientes con una estrecha restricción de los músculos extraoculares o un verdadero
encarcelamiento muscular son más propensos a recuperar su motilidad ocular con la
intervención temprana, que se administra preferentemente lo antes posible, idealmente no más
tarde de las 48 horas. pero cuanto antes mejor.

Hasta 86% de las fracturas del techo orbitario se asocian con lesiones tracraneales. La órbita y
el globo rara vez soportan daños a largo plazo, por lo tanto, la cirugía rara vez es necesaria. Los
fragmentos de fractura que se desplazan hacia el interior requieren exploración intracraneal y
extracraneal combinada con injerto óseo craneal o reconstrucción del déficit de malla de titanio
para corregir la disfagia y exoftalmos y prevenir encefaloceles.
Fracturas nasales

El examen intranasal inmediato es esencial para evaluar la lesión septal, particularmente el

hematoma septal. Cuando esté presente. estas lesiones deben ser tratadas inmediatamente con
evacuación. En la mayoría de los casos, esto requerirá anestesia general. El uso de una incisión
septal de Killian permite tanto el drenaje del hematoma como la investigación y la reducción de
la sutura de cualquier fragmento septal desplazado. Después de la ex ploración, el folíolo
mucoperichondrial se cose de nuevo al cartílago con una sutura throughandthrough. Las férulas
septal y el empaque deben ser usados por 23 días, para prevenir la reforma del hematoma.

Si se produce una fractura ósea o septal que da lugar a una deformidad cósmica oa una
obstrucción nasal fija, se lleva a cabo una gestión clínica definitiva. La reducción cerrada de la
fractura ósea puede realizarse con instrumentación intranasal y manipulación externa bimanual.
Idealmente, esto se realiza dentro de un máximo de 10 días después de la lesión.

Fracturas Greenstick no siempre se reducen a la posición deseada, ya veces requieren pequeñas

osteotomías para la alineación adecuada de los fragmentos. Si hay dislocaciones significativas o
si la lesión tiene más de 2 semanas, puede ser necesaria una reducción abierta. El momento de
la reducción abierta es de cierto debate, ya menudo la espera es el mejor enfoque.

Nariz de recién nacido

Los bebés nacen ocasionalmente con una deformidad simétrica de la punta. Por lo general
tienen un tipo nasal aplanado a un lado, con el tabique inclinado en la misma dirección. El dorso
óseo es invariablemente recto. Algunos cirujanos abogan por una reducción quirúrgica
inmediata de estas deformidades al enderezar y reubicar el tabique. Sin embargo, en la
experiencia de los autores, estas deformidades generalmente se enderezan con el tiempo sin
intervención o secuelas tardías. Es posible que tal desplazamiento pueda causar obstrucción de
las vías respiratorias. y si esto ocurre. se indica la reubicación del septum.
Fracturas del seno frontal

El seno frontal es el último de los senos paranasales que se desarrolla en los niños y, por lo tanto,
no es propenso a lesiones hasta la adolescencia. Sin embargo, cuando ocurre dicha lesión. El
70% involucra la tabla posterior. La tasa de fugas de líquido cefalorraquídeo (LCR) es con un 18%
casi dos veces mayor que en la población adulta. El tratamiento de las fracturas del seno frontal
en niños es similar al de los adultos. Cuando la deformidad de la frente está presente en una
fractura de la mesa anterior, debe ser reducida. El drenaje nasofrontal debe ser investigado
usando tanto la visualización directa del suelo sinusal como la endoscopia. Las fracturas
posteriores de la tabla requieren una reconstrucción abierta, y una comisión severa merece una
consulta neuroquirúrgica. La mayoría de las fracturas posteriores se asocian con fracturas
anteriores y pueden repararse simultáneamente. La necesidad de la obliteración del seno se
basa en los mismos criterios que para los adultos. Las quelae de largo plazo incluyen fuga de
líquido cefalorraquídeo, absceso intracraneal. y formación de mucopicocele.

Las fracturas de la llanta supraorbitaria pueden ser abordadas ya sea a través de la extensión de
las laceraciones superpuestas o por incisión coronal. Ocasionalmente, se puede usar una incisión
en la frente. especialmente si un paciente no está de acuerdo con la incisión coronal.

Fracturas nasoorbitoetmoidales (NOE)

Las fracturas de NOE se definen anatómicamente como fracturas de la sutura nasofrontal,

huesos nasales, riñón orbital medial, borde infraorbitario, pared orbital medial. y suelo orbital.
Esto constituye el núcleo central del núcleo central. La fragmentación de este núcleo determina
la gravedad de la fractura y la complejidad para proporcionar óptima! cosméticos y funcionales.
La evaluación de los ligamentos cantales mediales es obligatoria y se realiza mejor insertando
un hemostato en la nariz hacia el borde orbital medial con el paciente bajo anestesia. El
hipertelorismo traumático se evalúa por la distancia inter cantal. La distancia intercantal media
es de aproximadamente 25 mm a los 3 años, 28 mm a los 12 años y 30 mm a la edad adulta. con
gran variación entre individuos y etnias. Un adicional de 5 mm de ensanchamiento de los tejidos
blandos por encima de la media ajustada por edad y es indicativo de las fracturas desplazadas
del complejo NOE, siendo 10 mm el diagnóstico.

La mayoría de las fracturas de NOE se tratan mejor con ORIF. Aunque técnicamente difícil, la
sobrecorrección de la fractura de NOE es estéticamente superior a la subcorrección. La
exposición del dorso nasal se obtiene mejor utilizando laceraciones preexistentes o mediante
incisiones coronales. Se identifican los fragmentos mayores y los ligamentos cantales mediales.
Se presta atención a la fijación del ligamento a la inserción ósea. Restablecer la distancia
intercantal es el paso más importante para obtener resultados estéticamente óptimos. El
crecimiento interorbitario está casi completo a la edad de 8 años. Es crucial en los niños
establecer la distancia intercantal más estrecha de lo previsto. En la reconstrucción cantal
medial. se hace un agujero en la cresta lagrimal anterior justo por encima de la inserción de la
extremidad anterior del tendón. ¡Un segundo! agujero se hace en la cresta lagrimal posterior
justo detrás del punto de inserción de los miembros posteriores. Contralateral dril! se hacen
agujeros y se pasa un hilo de acero inoxidable de calibre 28 transnasalmente entre los dos
fragmentos y se aprieta en un esfuerzo por sobrecorregir la deformidad. Una técnica alternativa
es utilizar un tornillo pequeño como ancla para los hilos transnasales (capítulo 3.5 Fracturas
naso-tero-doetoides (NOE)). El cableado interfragmentario se ha completado y. si es inestable.
puede soportarse adicionalmente mediante la fijación de la placa del borde orbital medial.
El paso final es la reconstrucción del dorso nasal, que a menudo pierde su apoyo. Para corregir
esta deformidad, se puede utilizar un injerto de hueso calvarial cantilever, que debe fijarse
rígidamente para limitar la reabsorción. La punta del injerto debe ser profunda hasta el borde
superior de los cartílagos laterales inferiores.

La lesión directa del sistema de drenaje lagrimal es poco común en las fracturas por NOE. Sin
embargo, el saco lagrimal, el conducto y los canalículos deben ser examinados, y si están
lesionados, se debe realizar una reparación definitiva con stents para prevenir la epífora.

Conclusiones

Los niños pueden sufrir graves lesiones craniomaxilofaciales que requieren una reparación
adecuada. Los principales factores que distinguen el tratamiento de las fracturas pediátricas y
adultas son el crecimiento facial, un proceso de cicatrización más rápido y un mayor potencial
de remodelación (por ejemplo, cóndilo). El tratamiento inadecuado de las lesiones de la parte
superior y media de la cara puede provocar alteraciones graves del crecimiento facial.
Tomografía computarizada, exposición craneofacial. el injerto óseo y el advenimiento de la
fijación rígida facilitan nuestra capacidad de reconstruir las desfiguraciones 3D más complejas.
Estas técnicas tienen una sólida teórica y práctica! aplicaciones en trauma facial severo.
7 Técnicas de fijación de osteotomías estándar del esqueleto
facial (cirugía ortognática)
7.1 Definitions, diagnosis, and treatment planning

Introducción
La cirugía ortognática tiene objetivos tanto funcionales como estéticos. Los objetivos
funcionales incluyen masticación mejorada, habla, función de la articulación
temporomandibular y. en pacientes con apnea del sueño, un aumento del espacio de las vías
respiratorias. Con una planificación cuidadosa se mejoran tanto la oclusión como la apariencia
del paciente. Después de la introducción de la fíxación rígida, los resultados dentales y
esqueléticos obtenidos son más estables y predecibles en comparación con los observados
después de la osteosíntesis de alambre. Severa) han mostrado una mejora en la función de la
articulación temporomandibular del paciente.

La cirugía ortognática hoy en día suele ser llevada a cabo por un equipo interdisciplinario que
incluye cirujanos, ortodoncistas y, si es necesario, otras disciplinas. Por lo tanto, antes de tomar
la decisión de iniciar el tratamiento. los pacientes siempre deben reunirse al menos con un
ortodoncista y un cirujano para recibir tanta información y un diagnóstico y tratamiento tan
confiable como sea posible. El cuidado ortodóncico preoperatorio dura en promedio 1,5 años y
cuando los pacientes están listos para la cirugía, se reúnen con el cirujano de nuevo para obtener
más información. Debe tenerse en cuenta que la inclusión de pacientes en la toma de decisiones
aumenta su conciencia y aceptación del resultado. El apoyo posquirúrgico también es
obligatorio.

Además de estas mejoras funcionales, la cirugía ortognática puede tener un efecto psicológico
profundo en un paciente. Se ha demostrado que muchas disfiguraciones dentales y faciales
tienen efectos significativos en los pacientes y resultan en desventaja social para ellos. La
corrección estética es a menudo una motivación para la cirugía. La mejora de la oclusión es
también importante para los pacientes. La mayoría de los pacientes parecen tener más de una
razón para someterse a cirugía.

En la evaluación inicial del paciente, se debe evaluar la motivación del paciente para la cirugía.
Mientras que la satisfacción del paciente después de la cirugía ortognática es alta, con muchos
pacientes informando mejor autoconfianza y habilidades sociales después del tratamiento.
algunos pacientes reportan insatisfacción con sus resultados. Los pacientes con un
autoconcepto pobre pueden ser propensos a la insatisfacción postoperatoria.
Conceptualmente, los pacientes que se presentan para recibir atención deben ser vistos como
variaciones del promedio. Está implícito que el individuo medio es capaz de ocluir. respirar. o
tiene otra diferencia funcional o estética de los pacientes que se presentan para el cuidado
ortognático. El objetivo del tratamiento debe ser tratar las preocupaciones de los pacientes que
hacen que el individuo varíe del promedio, dadas sus diferencias étnicas y de género. El
diagnóstico se convierte entonces en una cuestión de valoración de la magnitud de esas
diferencias y de cómo pueden ser mejor manejadas.

Se debe tener un cuidado especial con pacientes sospechosos de presentar tendencias

dismorfofóbicas. Si hay alguna duda. debe hacerse referencia psiquiátrica. La consulta
preoperatoria ya veces también la terapia puede ser muy valiosa para evitar la cirugía
innecesaria o. por otro lado, disminuir el riesgo de problemas postoperatorios. Respecto a los
trastornos dismórficos, se acepta generalmente que la cirugía rara vez mejora la situación. Se
han publicado cuestionarios y entrevistas para evaluar a los pacientes, pero son demorados y
difíciles de analizar sin formación formal en este campo. Cuando se toma una historia común del
paciente, es importante recordar que estos pacientes suelen ser solteros y desempleados, evitan
contactos sociales, pueden ser depresivos, pasan mucho tiempo frente al espejo, sus
preocupaciones son muy específicas. han visitado a muchos clínicos, y ven la cirugía como la
solución a todos sus problemas.

Indicaciones

Las indicaciones generales para la corrección quirúrgica de una deformidad esquelética

maxilofacial son evidencias físicas de deformidad musculoesquelética, dentoósea y / o de tejido
blando. Estas anomalías pueden resultar en dificultades con la respiración, incompetencia labial,
patología del habla, anomalías masticatoria y / o de bazo, articulación temporomandibular /
trastornos musculares asociados, patología dental y / o periodontal, y deterioro social o
psicológico. Las causas de estas normales pueden ser congénitas, de desarrollo o traumáticas.
Múltiples estudios han demostrado que los pacientes que tienen un exceso maxilar vertical y un
retrognatia mandibular con un hueso hioide bajo pueden tener vías aéreas estrechas en la región
retrofatinaria y en la base de la lengua. Como consecuencia, están más predispuestos a la apnea
del sueño y pueden ser ayudados por el avance y el reposicionamiento superior del maxilar y el
avance de la mandíbula y la barbilla.
Ejemplos de deformidades congénitas son los pacientes con labio leporino y paladar,
microsomía hemifacial y una variedad de otras deficiencias y estados excesivos. Las
deformidades de desarrollo por lo general se hacen más evidentes con el crecimiento del
paciente. Lesiones traumáticas pueden resultar en una variedad de deforrnities de tejidos duros
y blandos también.
El momento de la cirugía está relacionado con la edad del paciente y la gravedad de los síntomas.
En general, esperar hasta que los pacientes de los centenares de los adolescentes ven el final del
crecimiento antes de hacer la cirugía es la norma. Este concepto es generalmente aceptado
como el paciente puede crecer de otro modo después de la cirugía con la recurrencia de la
discrepancia esquelética. También se supone que el paciente no tiene un problema funcional
importante que necesitaría cirugía anterior. Sin embargo, el cansancio puede variar con la
discrepancia esquelética. Con la deficiencia mandibular, la cirugía puede ser considerada
temprana, antes del final del crecimiento. Si la mandíbula continúa creciendo después de la
corrección, normalmente estará en una dirección que contrarreste cualquier tendencia a la
recaída. Con el exceso mandibular, sin embargo, es aconsejable esperar hasta que se complete
el crecimiento, ya que el crecimiento futuro puede resultar en la aparición de la maloclusión. Los
pacientes que tienen trastornos verticales primarios pueden someterse a una cirugía después de
que las cúspides y los segundos molares hayan entrado en erupción, ya que en este punto hay
poco crecimiento vertical del maxilar. En pacientes con mi crosornía hemífacial. la cirugía para
corregir las discrepancias esqueléticas y para mejorar las discrepancias de los tejidos blandos se
lleva a cabo con frecuencia antes de los diez años, con una razón de ser la expansión temprana
de la envoltura del tejido blando. Problemas funcionales como los problemas de las vías
respiratorias pueden provocar una cirugía anterior.

Diagnóstico y examen clínico

Frente

Los pacientes pueden tener discrepancias en varios planos. El examen clínico se combina con las
evaluaciones radiológicas y de modelo para establecer un diagnóstico y eventualmente un plan
de tratamiento. Sin embargo, el acento debe ser en el examen clínico con radiografías que
confirman los hallazgos clínicos. El paciente es examinado observando las relaciones de los
tejidos blandos y duros. Las discrepancias entre el tejido blando y las estructuras subyacentes
del tejido duro pueden ser manejadas con cirugía primaria o de forma retrasada.

El examen clínico del paciente debe realizarse en dos etapas. El primero es un examen preliminar,
en el que se observan movimientos posturais, oclusales o habituales. El segundo examen es más
detallado y el paciente se evalúa desde las vistas frontal y lateral. Los temas de tejido blando,
esquelético y dental deben ser anotados en detalle y documentados con fotografías.
Mientras que el paciente debe ser visto como un individuo completo, es conveniente pensar en
ellos como tener discrepancias verticales, hori zontales y transversales. Se incluye en esta
evaluación cualquier asimetría que pueda existir aisladamente o en combinación con
discrepancias en otros planos.

Debería realizarse y registrarse un examen sistemático. Esto puede comenzar desde la parte
superior de la cabeza hacia abajo, mirando la simetría de la cara y el equilibrio vertical. El
paciente debe colocarse en un nivel compatible con el examen iner, con su cabeza orientada
tanto con la línea horizontal de Frankfurt como con las líneas interpupilares paralelas al suelo.
Las mediciones deben tomarse directamente del paciente, además de obtener fotografías
faciales para documentar los hallazgos clínicos. Ata mínimas, las fotografías deben incluir una
vista frontal con los labios en reposo y en sonrisa, vistas de tres cuartos, ríght y los perfiles de la
izquierda en reposo y sonriente, una vista vertebral submental y vistas intraorales de la oclusión.

La cara, que se extiende desde la línea del cabello hasta la punta de la barbilla, debe ser dividida
aproximadamente en tercios. La altura facial se divide en la región desde la línea del cabello
hasta la glabela, gla bella a subnasale y subnasale a la barbilla. El balance normal es 30%, 35% y
35% de la cara respectivamente (Fig. 7.1-1). Para evaluar el ancho de la cara, la cara se divide en
cinco (fig.7.1-2).

Fig 7.1-2 Proporciones transfaciales. La cara se divide en cinco partes iguales, cada una de las cuales con el ancho aproximado
del ojo.
Fig. 7.1-1 Proporciones verticales del rostro. La cara se divide en tercios.
Tercero superior: cabello en glabela.
Tercio medio: glabella a subnasale.
Tercer inferior: subnasale a mentan. El tercio inferior se subdivide en un tercio superior de subnasale a stomion y
dos tercios inferiores de stomion a mentan.
Tr) Trichion
Gb) Glabella
Or ') Orbitale (tejido blando)
Sn) Subnasale
Pog ') Pogonión (tejido blando)
Me ') Mentan (tejido blando)
KPF) Kieferprofilfeld
P) Porion
El tercio superior de la cara está compuesto casi por completo de la frente. La frente debe ser
exarnined en busca de simetría, rizadas, y la posición de los bordes supraorbitales. Como parte
de un examen estético, se observa la posición de las cejas en relación con los bordes
supraorbitales.

La posición de las orejas y la región periorbital se examina a continuación como parte del tercio
medio de la cara. Se observa la presencia o ausencia de pliegues antiheliales así como la rigidez
del cartílago. Las distancias interantálicas e interoculares deben estar documentadas, así como
anomalías de los tejidos blandos en los párpados superior e inferior. La nariz debe ser exarnined
para las preocupaciones funcionales y estéticas. Esto es crítico ya que la cirugía maxilar puede
tener un efecto dramático tanto en la función como en la estética de la nariz. Por ejemplo. se
pueden producir numerosos cambios desfavorables en la nariz y la estética nasolabial después
de una osteotomía de Le Fort I. Muchos de estos cambios son condiciones preexistentes que son
acentuadas por la cirugía. Las modificaciones menores en el procedimiento quirúrgico pueden
aliviar algunas de estas condiciones preexistentes. Se observa la anchura de la nariz y cualquier
asimetría. Cada subunidad de la nariz debe ser examinada por separado, incluyendo el típico,
base de alar, y el dorso. Se debe realizar un examen intranasal buscando desviación del tabique
y turbina agrandada. Frecuentemente, cuando hay asimetría en la base de la nariz, el tabique se
desvía y los tabiques de nostro también serán asimétricos. El examen de la capacidad del
paciente para respirar a través de ambas fosas nasales es una parte importante del examen
prequirúrgico.

Debe tenerse en cuenta la prominencia de las mejillas y si son métricas. El punto de prorninencia
malar suele ser 10 mm lateral y 15 mm inferior al lateral puede así del ojo. No es infrecuente que
los pacientes con deficiencia máxima tengan prominencias malares deficientes. El borde
infraorbitario debe estar a 2 mm de la proyección del globo cuando se ve desde el perfil. En las
áreas paranasales, los pliegues nasolabiales no deben ser excesivamente profundos.

En la parte inferior de la cara, se deben anotar las líneas medias maxilares y mandibulares y si
son congruentes con la línea media facial. Los labios deben ser simétricos. Un canto en el tejido
blando de los labios es a menudo indicativo de un canto en la oclusión. Si se sospecha que existe
tal cantón, colocar una espiga de lengua entre los dientes y ver al paciente desde una distancia
corta para ver si la espiga de la lengua está paralela a la línea interpupilar confirmará si hay una
incisión. La longitud del labio superior se determina en reposo para diferenciar el exceso maxilar
vertical de los tejidos blandos deficientes. La exposición normal del incisivo central superior está
entre 2 y 5 mm durante la sonrisa. La cantidad de demostración del diente en el resto y en la
sonrisa debe ser anotada. Los pacientes que habitualmente poseen sus mandíbulas y tienen
músculos periorales activos pueden necesitar ayuda para aprender a relajar sus labios para que
se pueda hacer una evaluación adecuada. La demostración de diente excesiva en reposo puede
deberse a hiperplasia maxilar vertical oa labio corto. La demostración excesiva del diente en la
animación puede ser dueto del exceso maxilar horizontal o vertical. Aunque es importante
anotar si el paciente tiene una maloclusión de Angle de clase I, II o III, debe recordarse que las
relaciones dentales no necesariamente son paralelas a las discrepancias esqueléticas.

El espesor y la simetría del vermillion deben ser observados. Las líneas medias dentales
maxilares y mandibulares se observan en relación con la línea media facial, entre sí y con la línea
media de la barbilla. La barbilla debe ser simétrica y en armonía con la línea media facial. Se
debe examinar la forma de la barbilla. Los ángulos de la mandíbula deben ser simétricos. Los
ángulos asimétricos de la mandíbula pueden verse peor con el avance de la mandíbula,
especialmente si la línea media mandibular del paciente se desvía hacia un lado. Las
prominentes y el borde inferior de la mandíbula definen el punto de ruptura entre la cara y el
cuello.

Intraoralmente, se debe anotar la posición y el tamaño de la lengua. La posición de la lengua se

clasifica en función de la capacidad del examinador para ver la faringe del paciente. La
clasificación ocular de los dientes se observa como cualquier condición patológica evidente que
afecta a los dientes.

Perfil

En el perfil, el equilibrio de la cara es nuevamente exarnined. El tercio facial superior se examina

para la protuberancia o depresión frontal. Se observan proyecciones supraorbitarias e
infraorbitarias. El borde supraorbitario debe proyectarse entre 5 y 10 mm más allá de la
proyección más anterior de la córnea.

En el tercio facial medio la nariz es inspeccionada para columel lar show, supra ruptura de la
punta, y el ángulo nasolabial. La raíz de la nariz es normalmente 58 mm anterior a la córnea. Si
el ángulo plano mandibular es plano o obtuso y qué tipo de ángulo cervicomental de tejido
blando el paciente tiene está documentado.
Articulaciones temporomandibulares y función
Cualquier examen debe incluir una evaluación de la mandíbula y la función de la articulación.
Esto incluye la apertura vertical máxima, excursiones laterales derecha e izquierda y
movimientos protrusivos. El hacer clic de las articulaciones y la ternura muscular debe ser
observado. Los cambios funcionales de la oclusión hacia adelante o de un lado a otro deben ser
documentados.

Examen de rayos X

Las radiografías de rutina incluyen una radiografía panorámica, películas periapicales (cuando
sea necesario) y cefalogramas frontales y laterales. La película panorámica es una película de
cribado general para evaluar los cambios bruscos en la dentición y las estructuras circundantes.
Las películas apicales peri se utilizan para detectar divergencia de raíces dentales, patología
periapical y espacio entre los dientes cuando se consideran osteotomías inter dentales. Se utiliza
un cefalograma frontal para evaluar la asimetría y las deficiencias transversales en el maxilar. El
cefalograma lateral se utiliza para confirmar los hallazgos del examen clínico y en la fase de
planificación del tratamiento se utiliza como base para la planificación de la fase quirúrgica de la
terapia.

Hay una variedad de sistemas de análisis cefalométricos que pueden ser utilizados para ayudar
en la evaluación de un paciente. Lo que la mayoría de los sistemas de análisis cefalométricos
tienen en común es que las posiciones esquelética y dental en el espacio están relacionadas con
una línea de referencia en la base craneal. Esto supone que no hay discrepancia en la base craneal.
Aunque muchos de los sistemas de análisis fueron diseñados antes del advenimiento de la
cirugía ortognática rutinaria, algunos de los más recientes fueron diseñados con cirugía
ortognática en mente.

Una discusión en profundidad de todos los sistemas de análisis cefalométricos disponibles está
fuera del alcance de este capítulo. Se incluirá una breve revisión de un sistema de uso frecuente.
El sistema ceph alometrics para cirugía ortognática (COGS) fue desarrollado en la Universidad
de Connecticut. Similar a una exarninación clínica, describe la posición horizontal y vertical de
los huesos faciales. El tamaño y la posición relativa de los huesos están representados por
mediciones lineales tanto horizontal como verticalmente (Fig. 7.1-3).
El uso de este sistema puede aislar discrepancias verticales en los componentes anterior y
posterior de la cara. La displasia denticular vertical se divide en un componente anterior y
posterior. Mediciones angulares se utilizan para evaluar aún más las posiciones de los huesos en
el espacio. El sistema también explica las diferencias en los machos y las hembras. Las normas
se basan en una población de europeos del norte, y esto debe tenerse en cuenta cuando se
examinan individuos de otros grupos étnicos. Además, al igual que con todos los análisis
cefalométricos bidimensionales, no tiene en cuenta la naturaleza tridireccional de los pacientes.

Tradicionalmente, las rayos X se rastrearon y analizaron en papel de acetato. Más recientemente,

ha habido una serie de programas disponibles comercialmente en los que la radiografía puede
ser digitalizada y, a continuación, una serie de sistemas diferentes se pueden utilizar para
analizar el paciente. Estos programas también se pueden utilizar para predecir diferentes
procedimientos quirúrgicos para el paciente. Hoy en día la tendencia es planear tres
dimensiones sobre la base de un CT sean con cefalometría 3D.
Modelos
El examen se continúa examinando los modelos de los dientes de los pacientes que deben ser
montados en un articulador semiadjust capaz después de la transferencia del codo. Se observan
aglomeraciones, tanto absolutas como relativas y transversales. Una discrepancia transversal
relativa está presente cuando los modelos se mueven en una operación de modelo y se resuelve
la mordida cruzada aparente. Los moldes deben ser examinados en busca de pasos en el plano
de la oclusión. Esto se hace colocando las superficies oclusales de los modelos sobre una
superficie plana. Si todos los dientes no tocan la superficie plana, hay un paso en la oclusión. Los
moldes montados sirven de base para las operaciones del modelo y la fabricación de férulas
intraoperatorias o obleas (Figuras 7.1-4, 7.1-5).

Fig. 7.1-4 Modelos montados de un paciente con prognatismo mandibular en la situación de clase III preoperatoria.

Fig. 7.1 · 5 Movimiento hacia atrás de la mandíbula fundida en el articulador en la situación de clase I deseada.
Clasificación

Exceso mandibular

El exceso horizontal en la mandíbula se denomina generalmente prognathismo mandibular o

hiperplasia. Con frecuencia es una combinación de una anomalía del arco dental, exceso
mandibular y macrogenia. Sin embargo, el paciente puede tener un exceso horizontal
dentoalveolar y una deficiencia genial. Además, puede haber un componente vertical de
hiperplasia alveolar mandibular. La combinación de discrepancias determinará el plan de
tratamiento ultima te. Clínicamente el paciente se presenta con una mandíbula inferior fuerte,
un ángulo largo de chrothroat, y por lo general tienen dificultad con algunos aspectos del habla
y en la comida cising.

Deficiencia mandibular

La deficiencia horizontal en el rnandíble se llama a menudo retrognatismo dibular del hombre o

hipoplasia. Con frecuencia es una combinación de una anomalía del arco dental, microgenia y
hipoplasia alveolar mandibular. Al igual que con el exceso mandibular, cada componente debe
ser exarnined como parte del plan de tratamiento. Clínicamente, el paciente presentará un
mentón blando o débil con un ángulo de chinthroat pobre o una "barbilla doble".
Frecuentemente estos pacientes habitualmente postura sus mandíbulas con el fin de funcionar
mejor. A veces es difícil determinar dónde está la correcta posición de la mandíbula, debido a su
hábito. La apnea del sueño puede ser un problema, especialmente en pacientes que son muy
deficientes o que tienen estados combinados de deficiencia maxilares y obesidad.

Asimetría mandibular

La asimetría mandibular puede observarse aisladamente o en combinación con los estados de

exceso o de deficiencia del hombre. Dependiendo de cuánto la mandíbula esté hacia un lado, el
tejido blando de los labios puede ser distorsionado. Esto puede hacer la evaluación de las líneas
medias dentales y faciales. Una herramienta simple para evaluar las líneas medias dentales en
un paciente con asimetría severa es hacer que alineen sus líneas medias dentales. Esto
normalmente corregirá cualquier distorsión de tejido blando.
Discrepancias verticales de la mandíbula

Las discrepancias verticales con la asimetría de la mandíbula se deben generalmente a

deficiencias o discrepancias excesivas del (de los) cóndilo (s) o de la rama. La etiología debe ser
evaluada en cuanto a si es un proceso activo o un proceso quemado. Si hay un crecimiento
excesivo como en la hiperplasia condilar, la punta de la barbilla se inclinará lejos del sitio de
mayor crecimiento. Dependiendo de cuán activo esté el cóndilo, puede haber o no una mordida
abierta posterior en el mismo lado. Además, la línea central mandibular usualmente se
desplazará a
el lado opuesto con una clase dental m maloclusión. En contraste, un paciente con reabsorción
condilar progresiva puede tener el mentón inclinado hacia el lado de la deficiencia, una
maloclusión de clase II, y con la línea media desplazada hacia el lado de la deficiencia. Los
pacientes con estados de deficiencia asimétrica frecuentemente postura sus mandíbulas hacia
adelante para funcionar mejor. Se recomienda examinar cuidadosamente a estos pacientes para
documentar y registrar con precisión los cambios occlusales. Es importante, tanto en el
crecimiento activo como en los estados de deficiencia, determinar si el proceso es activo. Esto
puede hacerse mediante imágenes de radionucleótidos. Clínicamente, los pacientes pueden ser
seguidos por exámenes cefalométricos en serie, con radiografías en relación céntrica. Un
proceso de crecimiento activo puede ser diagnosticado con imágenes de radionucleótidos.
Cuando el crecimiento activo o la reabsorción está ocurriendo, la cirugía puede necesitar ser
retrasada o modificada para dirigirse al estado activo. Los procesos pasivos o inactivos tales
como fracturas condilares viejas o microsomía hemi facial pueden ser tratados sin estas medidas
si se ha determinado que el crecimiento normal se ha completado y no hay problemas
funcionales que necesitan ser abordados antes de la cirugía.

Hiperplasia maxilar

La hiperplasia maxilar tiene tres subconjuntos de componentes que deben ser evaluados. Estos
son verticales, horizontales y transversales. El paciente puede presentar exceso maxilar anterior
y / o posterior. Clínicamente, además de un tercio medio largo de la cara, si el paciente tiene
exceso maxilar anterior anterior, mostrarán más de 25 mm de sus incisivos centrales en reposo.
La demostración excesiva del diente en reposo es solamente un signo del exceso vertical si la
longitud del labio superior es normal. En exceso maxilar vertical y horizontal el paciente puede
mostrar cantidades excesivas de incisivos centrales con animación. En el exceso maxilar
horizontal el exceso de dientes en reposo será normal. En el exceso maxilar vertical anterior
habrá exceso de dientes en reposo. Si un paciente tiene una hiperplasia maxilar posterior sin
hiperplasia maxilar anterior, la demostración de diente en reposo será normal, pero el paciente
tendrá una altura de la cara inferior larga con una mordida abierta.
Apertognatia (mordida abierta)

Apertognatia o mordida abierta tiene varias causas diferentes. El más frecuente es el exceso
maxilar posterior, a menudo asociado con una discrepancia transversal del maxilar. Sin embargo,
también puede ocurrir en pacientes con macroglosia y en los pacientes con altura facial posterior
corta. Los pacientes con mordida abierta anterior suelen tener tensión labial en un intento de
lograr el cierre de los labios. Los pacientes con macroglosia tienden a tener la lengua
frecuentemente entre los dientes. En estos casos, los pacientes suelen tener un componente de
la mordida abierta en las mandíbulas superior e inferior. En la mandíbula inferior, habrá una
curva inversa de Spee, frecuentemente con el desplazamiento y la extensión de los incisivos
inferiores. Los pacientes con estatura facial corta pos- terior suelen tener un plano mandibular
escarpado y un hacinamiento de dentición.

Hipoplasia maxilar

La hipoplasia maxilar también tiene tres subconjuntos de componentes de vertical, horizontal y

transversal. Los pacientes con deficiencia horizontal y vertical tendrán pliegues nasolabiales
profundos en la vista frontal y un ángulo nasolabial obtuso en el perfil. Desde el punto de vista
clínico, es común encontrar juntos deficiencias tanto horizontales como verticales,
especialmente en pacientes con antecedentes de fisura labial y palatina. Oclusalmente, tendrán
una relación dental de clase III. Discrepancias transversales absolutas estarán presentes en
algunos pacientes; a menudo se observan en pacientes con fisura labial y palatina.

Para clasificaciones más detalladas, véase la Tabla 7.1-1.

Planificación del tratamiento
Consideraciones Generales

Una vez establecido el diagnóstico. una serie de decisiones deben tomarse en cuanto a la mejor
manera de tratar al paciente. Estas decisiones incluyen considerar las necesidades del paciente,
el tiempo del procedimiento, la estabilidad del movimiento. y el tipo de cirugía. Como se discutió,
el tiempo del procedimiento quirúrgico variará con la discrepancia esquelética subyacente, el
potencial de crecimiento del paciente y las necesidades funcionales del paciente. En adición. la
mayoría de los procedimientos quirúrgicos ortognáticos se forman en estrecha cooperación con
un ortodoncista y con un complejo concepto de tratamiento combinado. La estabilidad del
movimiento individual puede dictar qué procedimiento utilizar.

Por ejemplo, un paciente con una gran disfunción transversal maxilar con exceso vertical
máximo puede tratarse mejor mediante una expansión palatal rápida asistida quirúrgicamente
para corregir la discrepancia transversal, seguida de una osteotomía de Le Fort I con ostectomía
para corregir el componente vertical del problema . Un avance mandibular grande puede ser
mejor realizado por distracción en lugar de una división sagital bilateral. La medida en que las
mandíbulas se mueven es dictada por el examen clínico, la discrepancia del paciente de la norma
y el concepto de tratamiento ortodóntico. Los trazos cefalométricos se utilizan para predecir la
cantidad de movimiento en función de las necesidades del examen clínico (Figs. 7.1-6, 7.1-7). La
cirugía de modificación se realiza sobre la base de los trazos cefalométricos y en cooperación
con el ortodoncista (Fig.7.1-5, página 326).

Fig. 7.1-6 Trazado de la radiografía cefalométrica lateral. Exceso maxilar vertical con mordida abierta (apertognathia), exceso
mandibular (prognathism), plano mandibular escarpado, dos pasos en el plano oclusal maxilar.
Fig 7.1-7 Radiografía cefalométrica lateral postoperatoria. Situación tras desplazar el porcián anterior del maxilar superior con el
incisivo central 2 mm hacia abajo y 3 mm hacia adelante, nivelando el plano oclusal maxilar, retroceso mandibular de 7 mm,
cerrando la mordida abierta, alterando el plano oclusal mandibular. 6 semanas después de la cirugía.

Los modernos programas de planificación basados en computadoras ayudan a visualizar la posi-

ción de los huesos, los dientes. y el perfil de tejido blando. Permiten simular un movimiento de
fragmentos, en este caso una osteotomía y avance de Le Fort I, y predecir la posición
postoperatoria de los dientes y el perfil esperado de tejido blando (Fig. 7.1-8). Los movimientos
combinados de mandíbulas y dientes pueden simularse combinando una cirugía ortognática
basada en articuladores y una disposición ortodóntica. Para un montaje ortodóntico los dientes
se movilizan posteriormente en los modelos de yeso de París. Después de esto, una simulación
de los movimientos ortodónticos estimados se realiza mediante el reensamblado de los dientes
en un casquillo de cera (Fig. 7.1-9).

Fig. 7.1-8 Predicción computarizada del perfil, la mandíbula y la posición de los dientes. Una osteotomía y avance de Le Fort I se
simula para un paciente con retrognatia maxilar.
Fig. 7.1-9 Configuración ortognática y ortodóntica combinada. Una osteotomía de Le Fort I y un avance maxilar en combinación
con un retroceso mandibular se simula en la disposición ortognática. Además, una instalación ortodóntica se realiza mediante
el desplazamiento de múltiples dientes individuales de Yeso de bloques de París en un casquillo de cera.

Cirugía ortognática versus osteogénesis por distracción.

La cirugía ortognática (osteotornias, posicionamiento y fijación) se ha utilizado durante décadas

para tratar a pacientes con discrepancias esqueléticas. Por el contrario, la osteogénesis por
distracción es una técnica completamente nueva que ha ganado popularidad en el tratamiento
de las discrepancias esqueléticas en el complejo maxilofacial. Aunque algunos autores sugieren
que la distracción puede reemplazar los procedimientos ortognáticos de rutina, debe ser visto
como una técnica alternativa que puede usarse para corregir discrepancias en el maxilar y la
mandíbula. Tanto la distracción como la cirugía cognitiva tienen fortalezas y debilidades, y
puntos donde uno está indicado sobre el otro. Las técnicas quirúrgicas ortognáticas son mucho
más versátiles y precisas. Un maxilar puede ser inclinado, girado, avanzado, retroceso, impacto
ed, reducido o segmentado después de una osteotomía de Le Fort I.
Por el contrario, con la distracción un maxilar a menudo es avanzado, derribado, y con dificultad
puede ser simultáneamente ensanchado. El cirujano es mucho más dependiente del
cumplimiento del paciente al hacer distracción y frecuentemente requiere más visitas al
consultorio para ver al paciente que con la cirugía ortognática. La cirugía ortognática es mucho
más predecible que la distracción. Por ejemplo, moviendo un maxilar o mandíbula hacia
adelante cinco o seis milímetros en la interdigitación exacta de los dientes con la mandíbula
opuesta es muy predecible con una osteotomía Le Fort I de la maxila o una división sagital
bilateral de la mandíbula. Sin embargo, cuando es necesario avanzar el maxilar o la mandíbula
ampliamente, la cirugía ortognática es difícil de realizar y menos estable, especialmente cuando
el paciente ha tenido cirugías anteriores. Por el contrario, con la distracción es posible avanzar
el maxilar o la mandíbula grandes distancias con confianza, pero la interdigitación precisa de los
dientes puede ser problemática. Finalmente, la distracción ofrece la posibilidad de crear un
espacio interárquico mediante el uso de osteotomías interdentales y expansión gradual.

Estabilidad

Una consideración importante en la planificación del tratamiento es el concepto de estabilidad

de los movimientos quirúrgicos planificados. La estabilidad del procedimiento quirúrgico
depende de múltiples factores, incluyendo la dirección del movimiento, la técnica de fijación y
los procedimientos elegidos. Podría demostrarse que la estabilidad de los movimientos
quirúrgicos puede agruparse en cuatro categorías:

- Más estable: impactación maxilar, avance mandibular inferior a 10 mm y rotación en

sentido horario.
- Estable: Avances maxilares inferiores a 10 mm.
- Menos estable: Retrasos mandibulares.
- Menos estable: Rotación hacia abajo del maxilar, ensanchamiento del maxilar.

Los movimientos quirúrgicos en la categoría más estable tienen una probabilidad de menos del
10% de un cambio post-tratamiento significativo. Los procedimientos estables tienen menos del
20% de probabilidad de un cambio significativo después del tratamiento.

El procedimiento quirúrgico más estable es el reposicionamiento superior del maxilar seguido

del avance mandibular. Ambos movimientos tienen más del 90% de probabilidad de menos de
2 mm de cambio de puntos de referencia. El avance mandibular, especialmente con
movimientos modera te y fijación interna rígida en pacientes con estatura facial corta o normal
y menos de 10 mm de adelanto, tiene un excelente registro de estabilidad. El avance maxilar cae
en la segunda categoría de un movimiento estable. Con avances de hasta 8 mm hay un 80% de
probabilidad de menos de 2 mm de cambio de puntos de referencia. Dos cirugías de mandíbula
con el maxilar hacia arriba y la mandíbula hacia delante, o el maxilar hacia delante y la parte
posterior de la mandíbula, son menos estables que los movimientos anteriores. Estas cirugías y
la corrección de la asimetría son estables sólo si rígida interna! se utiliza la fijación. Los
procedimientos menos estables tienen un 20-40% de probabilidad y los procedimientos menos
estables una probabilidad del 50% y más de dos a cuatro milímetros de cambio posquirúrgico.
Estos incluyen mover la mandíbula hacia atrás, el maxilar hacia abajo y el ensanchamiento del
maxilar.
Al entender la estabilidad de los movimientos quirúrgicos, el cirujano y el ortodoncista pueden
ser capaces de alterar el plan de tratamiento para incluir la posibilidad de movimientos más
estables y predecibles. Alternativamente, si el tratamiento no puede ser alterado para incluir
movimientos más estables el cirujano y el ortodoncista deben ser conscientes de los problemas
potenciales y el paciente debe ser informado.

Tratamiento

Como se discutió en el capítulo anterior, el diagnóstico y tratamiento del paciente se establece

a partir del examen clínico. exarn modelo dental y evaluación cefalométrica. La Tabla 7.1-2
simplifica excesivamente el proceso de planificación del tratamiento, pero dará al principiante
un buen punto de partida.
El desplazamiento del maxilar o de la mandíbula se basa en la exarninación clínica. evaluación
cefalométrica de la radiografía, cirugía modelo y aspectos de planificación ortodóntica. Los
modelos se montan en un articulador semiadjustable y se mueven para que se interdigiten con
el arco opuesto. Las mediciones se realizan en el laboratorio a partir de la cirugía modelo. Una
férula se fabrica a partir de los modelos interdigitados que se usan para posicionar con precisión
el maxilar o la mandíbula. Para la cirugía de 2 mandíbulas normalmente se hacen dos férulas.
uno para intermedia te y otro para posicionamiento final.
Morbilidad de los procedimientos quirúrgicos

Cada procedimiento ortognático tiene posibles cornplications y trampas (capítulo 7.6

Complicaciones y trampas). Específicamente cuando se tratan discrepancias esqueléticas
pequeñas, se puede aplicar un procedimiento con complicaciones menos específicas si existen
alternativas. Por ejemplo, un prognatismo mandibular con discreta discrepancia esquelética
puede tratarse con un avance de Le Fort I en lugar de una osteotomía sagital divisional bilateral
(BSSO) para evitar un daño al nervio alveolar inferior.
7.2 Osteotomías estándar en la mandíbula

Antes de la decisión de iniciar el tratamiento, los pacientes siempre deben reunirse tanto con el
ortodoncista como con el cirujano para recibir la información más amplia posible. La atención
ortodóncica preoperatoria tarda en promedio 1,5 años y, cuando los pacientes están listos para
la cirugía, se encuentran con el cirujano de nuevo para obtener más en formación. Hay que tener
en cuenta que la inclusión de los pacientes en la toma de decisiones aumenta su conocimiento y
también la aceptación del resultado. El apoyo posquirúrgico también es obligatorio.

Severa! se han descrito procedimientos para la corrección de deformidades de la mandíbula.

Para las osteotomías con el objetivo de cambiar la posición de la base mandibular, la idea
principal es obtener un fragmento distal desplazable / deslizable aparte de los fragmentos
proximales, que contienen los cóndilos y, por tanto. debe permanecer tan precisamente como
sea posible en la posición preoperatoria.

Muchas razones anatómicas y funcionales han guiado el desarrollo de procedimientos como los
conocemos hoy en día. En 1957, Trauner y Obwegeser introdujeron la osteotomía dividida
sagital en forma de haces para corregir tanto la mandíbula prognática como la mandíbula
retrognática. La osteotomía original ha sido posteriormente modificada por numerosos autores
en un esfuerzo por aumentar las áreas de contacto óseo. minimizar la necesidad de disección de
los tejidos blandos. evitar las lesiones nerviosas y prevenir la recaída. La técnica de división
sagital hoy en día es ampliamente aceptada como el método de elección para corregir una
variedad de anomalías mandibu lar. El segmento distal de la mandíbula se puede colocar en casi
todos los planos.

La osteotomía vertical de la rama se puede utilizar especialmente cuando se corrige la asimetría

de la mandíbula. La forma estándar es realizar una osteotomía divisible sagital en el lado que
gira hacia delante y la osteotomía de la rama vertical en el lado que gira hacia atrás.
Normalmente no es necesario fijar internamente la línea de osteotomía vertical, pero se requiere
fijación mandibulomaxilar (FMO) durante 23 semanas. A veces este tipo de osteotomía también
se utiliza para el tratamiento quirúrgico de la disfunción de la articulación temporomandibular
(ATM) y el dolor.

El objetivo es disminuir la presión del cóndilo contra el ligamento discal retro (causado por
oclusión) en los casos en que el disco está desplazado anteriormente. El avance de la mandíbula
también es posible después de las osteotomías verticales de la rama, pero aquí los injertos óseos
necesitan colocarse entre los fragmentos. La fijación de los fragmentos es necesaria.

Cuando se indica un aumento de la altura del ramo, se puede utilizar la Losteotomía invertida.
Los injertos óseos pueden colocarse en la línea de osteotomía cuando se necesita una altura
adicional. En estos casos la línea de osteotomía debe ser perpendicular a la superficie de la
corteza lateral y se realiza a través de una incisión transcervical retromandibular. Los
procedimientos de "cara de pájaro" han sido corregidos por este procedimiento. Cuando sólo se
necesita un ligero aumento de altura y la anatomía del ramo es favorable, se puede realizar una
línea oblicua de osteotomía y se consigue la corrección deslizando los fragmentos uno hacia el
otro. Este procedimiento se realiza generalmente transoralmente.

La osteotomía bilateral del cuerpo mandibular no se usa con frecuencia hoy en día.
Anteriormente, se realizaba con mayor frecuencia en los casos de prognatismo, especialmente
cuando el cuerpo era largo y faltaba un diente en cada lado, o en caso de una mordida abierta
anterior con primeros contactos en la región premolar o molar. Esta osteotomía se realiza
mediante un abordaje transoral transoral o transoral combinado. Se debe tener cuidado
adicional para evitar lesiones al nervio alveolar inferior.

Las osteotomías subapicales también se utilizan en la cirugía ortognática. Pueden ser totales,
incluyendo el proceso alveolar completo o osteotomías parciales (bloque o segrnental). Se
realizan principalmente para corregir una mordida abierta anterior y luego se limitan al área
entre los agujeros mentales. Este tipo de osteotomía también se puede utilizar para pacientes
con dientes anteriores inferiormente comprometidos (por ejemplo, rellenos profundos,
resorción de la raíz), lo que hace que los movimientos ortodónticos sean imposibles. El
procedimiento se puede combinar con otros osteotorníes. es decir. la osteotomía dividida
sagital.

Para armonizar el perfil y hacer que la cara se vea más favorable, se puede realizar una
genioplastia. Puede combinarse con otro tipo de osteotomía y realizarse simultáneamente o en
una segunda etapa. Después de la osteotomía, la barbilla se puede colocar en casi todos los
vectores en el espacio. Las genioplastias de re ducción usualmente requieren remoción ósea;
elongación o aumento genioplasties especialmente necesitan un aumento de la altura y tal vez
un injerto de hueso. Los injertos óseos pueden situarse entre los fragmentos o encima de ellos.
El fragmento de la barbilla se puede dividir verticalmente y se u sed para corregir la dimensión
me diolateral también.
Osteotomías de ángulo y rama

Osteotomía sagital bilateral de la rama (OSBR)

La osteotomía sagital divisional bilateral original, descrita por Trauner y Obwegeser, se colocó
en la rama de la mandíbula (Fig. 7.2-la-b). Dal Pont et al cambió la osteotomía horizontal inferior
a una osteotomía vertical en el cuerpo posterior de la mandíbula. El ramo se dividió todo el
camino hasta el borde posterior. Hunsuck recomendó que la osteotomía cortical medial se
extendiera justo después del agujero mandibular. Epker afirmó que el despojo de la honda
pterigomaterial de la rama es innecesario. La osteotomía sagital divisional se lleva a cabo hoy
en día teniendo en cuenta estas modificaciones (Fig. 7.2-2a-b).

Fig. 7.2-2a-b Osteotomía dividida sagital según Obwegeser / Dal Pont.

a) Corte lateral lingual horizontal de la corteza lingual por encima del agujero mental.
Corte vertical de la corteza bucal justo posterior al segundo molar. Se marca un pedazo de hueso que necesita ser removido
antes del retroposicionamiento del fragmento del diente distal.
b) Lado bucal tras el retroceso mandibular.
Las líneas de osteotomía pueden marcarse primero con una roncha redonda. Después de eso,
los taladros están conectados con una fresa de fisuras que implica todo el grosor de la corteza.
Una sierra. un dispositivo piezoeléctrico o una rebarba se utilizan para las osteotornas verticales
medias horizontales y laterales (Fig. 7.2-3). Cualquier estiramiento innecesario de los tejidos en
la región medial de la rama debe ser evitado mientras se lleva a cabo la osteotomía medial e
identificar el haz nervioso. La división se finaliza usando osteotomos delgados y estrechos,
avanzando lentamente de más fino a más grueso (Fig. 7.2-4a-c). La división también se puede
hacer con una pinza de separación especial. Se debe emprender con un suplemento para evitar
fracturas del bucea! placa (mala división). Cortadores piezoeléctricos se pueden utilizar en lugar
de sierras y rebabas para un mejor tejido blando y protección de los nervios.

Fig 7.2-4a-c
a) División de la rama con un estrecho estrecho osteótomo estrictamente a lo largo de la cara interna de la corteza externa en
arder para evitar daños al nervio mandibular.
b) El osteotomo se desliza hacia abajo a lo largo del aspecto interno de la corteza externa.
e) Fijación final lateralmente del haz nervioso.
De acuerdo con la técnica de osteotomía correcta. el nervio alveolar inferior debe situarse
totalmente en el fragmento distal. En muchos casos, el nervio puede, sin embargo, ser
identificado entre los fragmentos ya veces hasta, en cierta medida, estar unido o hendido en la
corteza externa del fragmento prox imal. La liberación debe llevarse a cabo con mucho cuidado.
La holgura y movilidad de los fragmentos se comprueba birnanually. Posteriormente, se aplica
la férula acrílica y se coloca el segmento anterior de la mandíbula en la relación planificada con
el maxilar. La fijación mandibulomaxilar se realiza firmemente con cables o con una "cadena de
potencia" ortodóntica.

En caso de avanzar el fragmento de diente. debe tenerse en cuenta la convergencia de la

mandíbula. Las líneas de osteotomía también suelen ser convergentes, y el deslizamiento del
fragmento distal anterior puede hacer que los fragmentos proximales se encuentren fijos
medialmente (Fig. 7.2-5a-b). Cuando se corrige una maloclusión de clase II por adelantado, la
convergencia conduce a la formación de huecos anteriores. Si se elimina esta separación por
compresión, los cóndilos tienden a moverse hacia fuera (Fig. 7.2-6). En el retroceso dibular del
hombre, un fragmento cortical de la parte anterior del fragmento proximal debe ser removido
para permitir que la mandíbula se mueva posteriormente.

Fig 7.2-5a-b
a) Marcado de la osteotomía distal de la osteotomía sagital de la rama mandibular.
b) Posible desplazamiento condilar medial con avance mandibular.
Fig. 7.2-6 Posible rotación hacia afuera del cóndilo si el avance aftemandibular del hueco anterior es cerrado por fijación de
tornillo de retraso.

La fase más importante del procedimiento de fijación es mantener los fragmentos proximales
en la posición correcta dentro de la fosa glenoidea. Varios dispositivos y métodos se han
desarrollado para lograr esto, pero el asiento manual por el cirujano es probablemente el
método más extensivamente usado. Antes, cuando se usaba la osteosíntesis de alambre, ¡la
posición no era tan crítica! porque la flexibilidad del sistema permitió movimientos leves del
cóndilo en una posición favorable antes de la curación de las osteotomías. Los métodos de
fijación rígida, sin embargo, son implacables y no permiten este ajuste (Fig. 7.2-7).

Fig. 7.2-7 Fijación correcta de la osteotomía sagital y del avance mandibular. Los huecos anteriores se mantienen y se estabilizan
con tornillos de posición. El área de contacto natural posterior se estabiliza con un tornillo de retraso.
Se puede utilizar una placa de adaptación de 1,5 o 2,0 o placa Matrix como una placa de
"prefijación" para definir y mantener las posiciones de los fragmentos proximales. Antes de
realizar el osteoto mies, el MMF se aplica en la oclusión céntrica preoperatoria utilizando una
férula / oblea en la posición preoperatoria. Se realizan aproximaciones transorales y las
miniplacas se unen bilateralmente desde el lado lateral de la rama hasta el área retromolar del
maxilar con dos tornillos a cada lado de las placas. En el maxilar se pueden insertar los tornillos
a través de la cámara. MMF se libera y se controla la estabilidad. Se retiran las placas de
posicionamiento y se realizan osteotomías bilaterales. Después de eso, el segmento anterior de
la mandíbula se coloca en la férula, MMF se realiza, y las placas de prefijación se vuelven a
conectar usando los mismos agujeros de rebabas. Ahora se puede realizar una fijación interna
estable, mientras que los fragmentos proximales se mantienen en su posición preoperatoria (Fig.
7.2-Ba-e). Sin embargo, hay que señalar que no hay pruebas que confirmen que la técnica de
prefijación conduce a mejores posiciones del cóndilo sobre los cóndilos posicionados
manualmente. Por lo tanto, muchos cirujanos prefieren colocar los pequeños fragmentos
proximales manualmente, empujando los ángulos mandibulares hacia arriba y hacia atrás.
También es posible el control de posición intraoperatorio con navegación quirúrgica.

Fig 7.2-Ba-e Procedimiento de fijación manteniendo lejos el fragmento proximal en la posición correcta distante mandibular.
a) Marcado de la línea de osteotomía en la superficie ósea.
b) Fijación del fragmento de la rama ascendente al maxilar con la ayuda de una placa e instrumentación transbucal. Esto se hace
cuando el OSBR se realiza.
c) Finalización de la osteotomía con una rebaba de Lindemann tras la retirada del dispositivo de fijación hasta el posicionamiento
del fragmento proximal.
Fig 7.2-Ba-e Procedimiento de fijación manteniendo lejos el fragmento proximal en la posición correcta distante mandibular.
(Cont.)
d) Finalización de la osteotomía con un osteótomo.
e) Una vez completada la osteotomía, el fragmento distal del diente se coloca con la férula y el MMF, mientras que el fragmento
condilo se coloca con la placa de prefijación.
La osteosíntesis de tornillo de posición se realiza con instrumentación transbucal.

Una posición alterada del cóndilo puede conducir a reabsorción postoperatoria, otras
complicaciones en las articulaciones y / o recaídas de la posición de la mandíbula. La colocación
del cóndilo es anatómicamente guiada por la forma y la posición del disco y por la forma de la
fosa glenoidea. La dirección y la magnitud de las fuerzas aplicadas son críticas. La anestesia
general, la relajación y la postura supina del paciente tienden a colocar el cóndilo hacia atrás.
Esto debe recordarse mientras se intenta conseguir la posición correcta, hacia arriba, de la
cabeza condilar en el centro de la fosa glenoidea.
La reabsorción condilar es una causa irreversible de recidiva tardía. La hipoplasia mandibular con
un ángulo plano mandibular alto, gran ventaja, disfunción de la ATM, largo período de MMF, y
la rotación en sentido antihorario del fragmento proximal, especialmente cuando están
conectados con un cuello condilar inclinado hacia atrás, son considerados como factores de
riesgo para esta condición.
Después del asentamiento de los fragmentos proximales, puede iniciarse la fijación de las
otomías de osteos. Históricamente, la fijación se realizó con alambres. Después de eso, un largo
período de MMF era necesario y la unión de los fragmentos era a veces pobre. La fijación con
tornillo de apriete proporciona una excelente estabilidad y buenas condiciones para la
cicatrización primaria de la osteotomía. El nervio podría, sin embargo. ser herido por el propio
tornillo o por compresión de los fragmentos. Cuando existen lagunas entre los fragmentos de
osteotomía. la compresión puede causar un par indeseado del fragmento proximal con las
consecuencias mencionadas anteriormente. La fijación del tornillo requiere un mínimo de
hardware.
Para evitar las consecuencias mencionadas anteriormente, se introducen tornillos posteriores
para fijar los fragmentos. Con estos. se puede mantener la separación entre los fragmentos.
Pueden colocarse injertos óseos entre los fragmentos para evitar la compresión y el movimiento
del fragmento proximal. En algunos casos se indica el uso de tornillos de ajuste en combinación
con los tornillos de sujeción (Fig. 7.2-9a-b). Al avanzar el mandible. el tornillo de retraso se utiliza
para estabilizar el área de contacto natural posterior y el área anterior se fija con tornillos de
posición que se pueden colocar a través de un injerto de hueso intercalado. si necesario. Cabe
señalar que en los contratiempos. el área de contacto natural se sitúa en el frente permitiendo
la fijación del tornillo del lag. Normalmente se utilizan dos o tres tornillos de titanio de 2,0 mm
de forma lineal o triangular (Fig. 7.2-lOa-c).

Fig 7.2-9a-b Corrección de la fijación de osteotomías sagitales divididas, avance mandibular distante (a) o retroceso mandibular
(b) con tornillos de posición y tornillos de retraso.

Fig 7.2-lOa-c Las posibles colocaciones de tornillos de retraso o de posicionamiento:

a) A lo largo del borde superior.
b) Triangular con un tornillo superior.
c) Dos tornillos superiores, un tornillo caudalmente.
Las miniplacas monocóricamente fijas son una alternativa para estabilizar fragmentos. La
estabilidad es adecuada y previsible. 2,0 placas mandibulares o Matrix se pueden utilizar.
generalmente con seis agujeros (Fig. 7.2-lla-b). También hay una placa especialmente diseñada
2.0 con un control deslizante ajustable (SplitFix) para las osteotomías sagitales divididas (Fig.
1.2-12). La injerencia del nervio por los tornillos y por compresión puede evitarse porque los
fragmentos no se presionan entre sí. La placa se puede doblar según la situación anatómica y se
puede mantener el destello del extremo superior del fragmento proximal. Por lo tanto, se evita
el par indeseado y el movimiento del conducto. La aplicación de una placa requiere que la
osteotomía vertical se asiente más adelante, a veces entre el primer y segundo molares.
aumentando así el riesgo de fracturas de la placa (mala división) y lesión nerviosa.

Fig. 7.2-lla-b Fijación monocortical de osteotomías divididas sagitales con una o dos (b) 2,0 placas mandibulares o matrices.

Fig. 7.2-12 Fijación de la osteotomía dividida sagital con un dispositivo de fijación deslizante ajustable. La fijación se realiza con
tornillos monocorticales.

Para la fijación, se selecciona una placa adecuada y se dobla de acuerdo con las posiciones
neutras de los fragmentos, manteniendo el fragmento proximal en la posición correctamente
asentada. Por lo menos dos tornillos deben ser insertados en el proximal y dos en el fragmento
distal. El haz neurovascular se identifica en el foramen mental. Las lesiones nerviosas deben
evitarse. Las placas están fijadas transoralmente, y la colocación de los tornillos proximales rara
vez requiere instrumentación transbucal o el uso de un destornillador angulado.
Después de la fijación de ambos lados, MMF se libera. Se comprueba la oclusión asegurándose
de que los cóndilos estén correctamente colocados dentro de las fosas. En caso de problemas
oclusales, se debe volver a aplicar el MMF. La retirada de los tornillos en el fragmento distal sólo
es suficiente en la mayoría de los casos. El fragmento proximal se asienta de nuevo con cuidado
adicional y la placa se ajusta de nuevo. Se perforan nuevos orificios y se insertan tornillos. Se
vuelve a verificar después de liberar el MMF. Los pacientes no se mantienen en MMF
postoperatorio, pero la férula suele fijarse a los brackets en el maxilar con ligaduras de alambre
fino.

Los elásticos de guía de luz se usan a menudo al menos hasta que se quita la férula,
aproximadamente 24 semanas después de la operación. Los polígonos con férulas y elásticos de
guía difieren mucho entre los centros, pero por lo general no se requiere un MMF rígido.

La fijación con material de osteosíntesis biorreabsorbible es una opción en osteotomías

divididas sagitales. Cuando se utilizan placas bioreabsorbibles, se prefieren tornillos de 2,0 mm.
La placa no debe colocarse directamente debajo de la incisión. El área debajo de la encía adjunta
debe ser evitada para permitir una buena cobertura de tejidos blandos. Estar situado más bajo.
la placa no será palpable y una cobertura apropiada de los tejidos blandos hace posible la
degradación no perturbada. Se deben colocar al menos tres tornillos en cada fragmento para
proporcionar una estabilidad adecuada. En algunos casos se produce formación de tejido de
granulación. El tratamiento quirúrgico es necesario sólo si hay material suelto palpable. La
dehiscencia de la herida puede ocurrir en casos raros. Si una placa se expone inmediatamente
después de la operación, la revisión y el cierre de la herida se debe hacer. Si esto sucede 2 meses
postop eréticamente o más tarde, la placa y los tornillos se pueden quitar. Estos problemas son
raros y ocurren de manera similar cuando se utilizan otros materiales.

Osteotomía vertical de la rama

Históricamente, las osteotomías de rama vertical se utilizaron ampliamente en casos de

maloclusión Clase III y prognáticos. El método se prefirió a BSSO para la menor incidencia de
lesiones nerviosas. Los fragmentos usualmente se dejaron sin fijación y se utilizó un largo
período de MMF. Hoy en día, la operación se realiza raramente, pero puede ser útil en casos con
asimetría y si es necesario un movimiento vertical de la rama ascendente. Se puede utilizar en
combinación con otro tipo de osteotomía, es decir, osteotomía de paso corporal en el mismo
lado o osteotomía sagital en el otro lado. Si la retrusión planificada es muy grande, el proceso
coronoide puede afectar al cóndilo, y la coronoidectomía debe realizarse. Se expone toda la
superficie de la corteza lateral de la rama. usualmente a partir de una incisión transoral, y se
realiza un corte de 6 a 7 mm de profundidad con una sierra oscilante angular. El corte se hace
posterior al agujero mandibular, manteniendo la antijingula del bucea! placa como un punto de
referencia anatómico (Fig. 7.2-na-b). El corte se completa desde el aspecto posterior de la
muesca sigmoide hasta el área de la muesca antegonal con una longitud de 7 mm anterior y
paralela al borde posterior de la rama. Después de completada la osteotomía, el fragmento
proximal se desplaza lateralmente. Se puede extraer lateralmente con un elevador y el músculo
pterigoideo medial y el periostio se separan de la parte más anterior de la superficie medial para
permitir que los fragmentos se superpongan y tengan contacto con bonetobona. Debe
recordarse que la parte restante del músculo actúa como un pedículo al fragmento proximal y
mantiene el asiento superior del cóndilo y no debe ser totalmente despojado.

Fig 7.2-na-b
a) Marcado de la osteotomía vertical de la rama posterior al agujero mandibular y paralelo al borde posterior.
b) Retorno mandibular después de una osteotomía vertical de la rama. El fragmento proximal se desplaza lateralmente. Fijación
con tornillos.

Después de realizar la osteotomía. generalmente se puede observar una interferencia entre los
dos fragmentos. Se asegura una buena aproximación al alisar las áreas de interferencia con una
gran rebabas redondeadas. Los tejidos blandos están protegidos. Una separación de más de 1
mm conduce a la formación de tejido fibroso entre los fragmentos. La unión ósea es más
probable que ocurra si se usa la decorticación de las áreas de separación y la fijación rígida. Si se
realiza una fijación rígida, se debe utilizar un trócar percutáneo para la colocación apropiada del
tornillo. Dos o tres tornillos se pueden aplicar de forma lineal. La osteotomía se realiza como se
ha mencionado anteriormente. El asiento correcto del cóndilo en la fosa glenoidea puede ser
difícil. En lugar de tornillos, se pueden utilizar miniplacas L o en forma de T. La demanda de
rigidez es obvia cuando se producen movimientos verticales de los fragmentos distales. La
colocación de cualquier hardware de fijación debe ser pasiva para evitar movimientos no
deseados del cóndilo. Debe recordarse que el bucea! placa en el área del nervio en trance puede
ser extremadamente delgada. y el nervio puede ser fácilmente dañado.
Osteotomía L-invertida

La Losteotomía invertida se realiza de la misma manera que la osteotomía vertical de la rama.

Se puede abordar de manera transitoria. El corte inferior se realiza con una sierra oscilante con
cuchilla angulada. La parte inferior del corte es exactamente la misma que en la osteotomía
vertical de la rama, pero el corte superior está doblado anteriormente en el plano horizontal por
encima del agujero mandibular y se realiza con una sierra alternativa. Se debe tener cuidado al
separar los segmentos para evitar fracturar el corte en la muesca sigmoide. En ese caso, la
situación sería la misma que realizar una osteotomía de rama vertical con coronoidectomía.
Las indicaciones para este procedimiento son las mismas que para la osteotomía vertical de la
rama. Cuando se vuelve a encajar la mandíbula. el segmento proximal se tira lateralmente para
permitir la superposición de los segmentos. Los segmentos se pueden dejar sin ninguna fijación,
pero se requiere un largo período (6 - 8 semanas) de MMF. El movimiento anterior por
deslizamiento es posible sin ningún tipo de injerto óseo. Las miniplacas se pueden utilizar con la
colocación del tornillo transbucal (Fig 7.2-14a-b).
El injerto puede ser colocado entre los segmentos en la osteotomía horizontal o en la vertical,
dependiendo de cuál es la necesidad de aumentar. Si se necesita un aumento en ambas
direcciones, por ejemplo, en el caso de una "cara de bírd", se pueden colocar injertos óseos en
forma de L o múltiples entre los segmentos. A continuación se procede al procedimiento
trancutaneamente y se realiza la fijación rígida.

Fig 7.2-14a-b
a) Marcado de un corte invertido de Losteotomyvertical hasta la osteotomía vertical de la rama.
Corte horizontal por encima del agujero mandibular y por debajo de la muesca sigmoidal.
b) Situación después del retroceso mandibular. El fragmento proximal se desplaza lateralmente y la fijación se realiza con dos
miniplacas.
Osteotomías del cuerpo mandibular
Osteotomía del cuerpo lateral

Las osteotomías del cuerpo lateral de la mandíbula para el retroceso dibular del hombre fueron
utilizadas una vez extensamente, especialmente cuando los pre molares o los molares faltaban.
Mediante esta técnica se pueden evitar las reconstrucciones prostáticas con puentes eliminando
las áreas de los dientes. Las osteotornias del cuerpo mandibular con ostectomías también están
indicadas en casos con prognatismo mandibular extremo con marcadas discrepancias entre las
longitudes de arco mandibular y maxilar. Una curva extremadamente profunda de Spee puede
ser corregida, también. También es posible una corrección de las dimensiones transversales. Los
cortes de osteotomía pueden ser lineales o escalonados, y el nervio alveolar inferior debe ser
preservado. Las sierras piezoeléctricas son útiles para evitar daños en los nervios. Se retiran los
bloques de hueso del área de los dientes perdidos y de la parte inferior del cuerpo. En las
osteotomías escalonadas los segmentos están conectados por una línea de osteotomía
horizontal que se extiende anteriormente por encima del conducto nervioso. Los ápices y las
superficies laterales de las raíces no deben dañarse (Figs. 7.2-15a-b, 7.2-16a-b).

Cuando se completa la osteotomía y se extraen los bloques óseos, se coloca una férula acrílica y
los segmentos se trasladan a la oclusión planificada con el maxilar. MMF se lleva a cabo. Las
osteotomías verticales se fijan con miniplacas, por lo general con una colocada por encima y otra
por el conducto nervioso. Se pueden utilizar placas de 2.0 o Matrix con cuatro orificios, fijados
con tornillos monocorticales, dos en el distal y dos en el segmento proximal para cada placa. Se
debe evitar la lesión del nervio y las raíces de los dientes.

Fig 7.2-15a-b
a) Marcando una ostectomía lineal del cuerpo lateral de la mandíbula. El nervio alveolar inferior debe ser liberado (neurolisis).
b) Fijación del revestimiento de la mandíbula tras la osteotomía lineal con dos miniplacas mandibulares.
Fig 7.2-16a-b
a) Marcando una ostectomía escalonada en el cuerpo lateral de la mandíbula. El corte horizontal se realiza por encima del
agujero mental. Se elimina la anchura de un premolar.
b) Retroceso de la mandíbula anterior después de la ostectomía en el área premolar. Fijación con dos miniplacas.

En una osteotomía de mentón con expansión transversal para pacientes con mandíbulas
estrechas y apiñamiento anterior. la expansión mandibular transversal es una alternativa para la
extracción. La expansión mandibular suele realizarse a partir de una línea media vertical o una
osteotomía paramediana con un distractor de hueso (Fig. 7.3.2-3, página 364).

Osteotomías subapicales (bloque)

Las osteotomías subapicales están indicadas cuando las relaciones basales esqueléticas son
buenas y la maloclusión es de origen alveolar y no pueden ser tratadas por métodos ortodónticos
en la edad. Pueden restringirse a ciertos segmentos (osteotomías en bloque o segmentos) o
extenderse incluso a todo el arco dental (Fig. 7.2-17). Las osteotomías se realizan típicamente
desde un abordaje vestibular intraoral. Se debe tener cuidado para evitar la eliminación
innecesaria de tejidos blandos. Los tejidos blandos deben permanecer unidos a la cara lingual
del segmento movilizado. Debe evitarse la creación de pequeños segmentos que contengan sólo
uno o dos dientes, para no comprometer la viabilidad de los segmentos.

Los segmentos se pueden mover en cualquier dirección. La lata de mordida abierta anterior
puede tratarse en algunos casos moviendo el segmento hacia arriba. Los injertos óseos deben
colocarse en el área de la abertura. El método es extremadamente adecuado para corregir la
posición superior de los dientes anteriores. En estos casos, una sección de hueso debe ser
removida inferiormente (Fig. 7.2-18a-b). El método puede combinarse con otros tipos de
osteotornas y llevarse a cabo en la misma sesión.
Fig 7.2-18a-b
a) Osteotomía subapical en el área de la barbilla. La zona de ostectomía se caracteriza por una ostectomía lejana y posterior
movimiento descendente del bloqueo anterior.
b) El bloqueo anterior se fija en la nueva posición después del ajuste hacia abajo. Fijación de la parte ósea con dos miniplacas
cruzadas y fijación en el área dental con una férula.

Las osteotornas interdentales se realizan con una fresa de fisura o una sierra piezoeléctrica.
perpendicular al arco dental. Si el segmento dentoalveolar se mueve cranealmente, las líneas no
deben ser convergentes. En casos con raíces dentales convergentes. se debe realizar un
pretratamiento ortodóncico especial para permitir osteotomías interdentales seguras. Los
nervios mentales son identificados y protegidos. El corte horizontal se realiza con una sierra
alternativa y se sitúa a 35 mm inferior a los ápices dentales. Se usan osteotomos delgados para
movilizar el bloque.
Cuando el segmento dentoalveolar es móvil, se coloca la férula acrílica, se mueve suavemente
el segmento a la posición planificada, se coloca el injerto óseo y se lleva a cabo MMF, si es
necesario para la fijación. X, T, L, Hshaped 2.0 o 1.5 o Matrix miniplates pueden ser utilizados.
Dos placas de 4 orificios son suficientes para estabilizar la mayoría de los bloques óseos. Las
placas posicionadas verticalmente son estables y los movimientos de inclinación están bien
prevenidos. Debe evitarse de nuevo la lesión de las raíces dentales.

Genioplastia

Para armonizar el perfil y hacer las dimensiones verticales de la cara más favorables, se puede
indicar una genioplastia. Se puede combinar con otro tipo de osteotomía y puede realizarse
simultáneamente en la misma sesión o en la segunda etapa. Al avanzar una mandíbula con una
enorme mordida distal por BSSO, las fuerzas de estiramiento de los tejidos blandos pueden
causar una recaída de genioplasty realizado en la misma sesión. Cualquier dimensión de la
barbilla puede ser ajustada por este método.
Desde una incisión transoral la superficie ósea está expuesta al borde inferior de la mandíbula
desde el primer molar hasta el primer molar. La mayoría de los cirujanos prefieren cortar la
mucosa móvil. Los músculos de los hombres talis están expuestos y disecados por separado. La
inserción peri osteal en el borde inferior anterior se mantiene para que el contorno de los tejidos
blandos no cambie. La línea media está marcada antes de la osteotomía. La osteotomía se
realiza con una sierra de vaivén y un cincel (Fig. 7.2-19a-b). El ángulo de la osteotomía se planifica
de acuerdo con el movimiento planificado del fragmento (Fig.7.2-20 a-d). Cuando se aumenta la
dimensión vertical, se puede colocar un injerto borre en el intersticio. Al aumentar la anchura, el
fragmento se puede dividir en dos o más piezas y los injertos óseos pueden colocarse entre los
fragmentos (Fig. 7.2-21).

Fig 7.2-19a-b
a) Osteotomía horizontal en una genioplastia. Note la marca de la línea media que se hace antes de la osteotomía.
b) Después de completar la osteotomía, el segmento inferior es agarrado y movido a la posición deseada.
Fig. 7.2-20a-d Distintas marcas de osteotomías lejanas en el área de la barbilla muy lejos de los movimientos deseados de la
barbilla.

Fig 7.2-21 Genioplastia después de aumentar la dimensión vertical con un injerto óseo en la brecha de osteotomía.
La estabilidad de los fragmentos se consigue mediante fijación con miniplacas 1.5, 2.0, o placas
matriciales correspondientes. Por regla general, se deben colocar dos tornillos en cada
fragmento. La fijación se puede realizar usando placas rectas de Y o de X (Fig 7.2-22a-b). Los
tornillos monocorticales ofrecen suficiente estabilidad. Las placas deben doblarse para que
queden pasivamente sobre los fragmentos para evitar las fuerzas de dislocación y para evitar
bordes afilados que después de operativamente se pueden sentir a través de la piel. La fijación
de tornillo de reenvío es también una opción porque los tornillos no se pueden sentir a través de
la piel y la estabilidad es excelente. Se pueden colocar dos o más tornillos de retraso (Fig. 1.2-
22c). Esta es también una buena indicación para la fijación bioresorbible.

Durante el cierre de la herida se debe tomar cuidado para suturar el músculo de la menta lis,
resuspendiendo así los tejidos blandos para evitar un mentón caído.

Fig 7.2-22a-c
a) Genioplastia con avance de segmento inferior y fijación con dos placas en forma de X 2.0.
b) Genioplastia con retroceso de segmento y fijación con dos placas en forma de X 2.0.
c) Fijación del segmento inferior después del avance con dos tornillos de retraso. Se debe tener cuidado de no dañar las raíces
del diente.
7 .3 Osteotomías estándar en el maxilar superior

Las osteotomías maxilares se pueden realizar en diferentes niveles anatómicos. Actualmente se

describen según la clasificación de Le Fort. Mientras que Le Fort lI y III leve! las osteotomías se
utilizan casi exclusivamente para correcciones de deformidades craneofaciales, la llamada
osteotomía de Le Fort I se ha convertido en un caballo de batalla de la cirugía ortognática.

La osteotomía basal maxilar total (osteotomía de Le Fort I) tiene una amplia gama de
aplicaciones. También son posibles las osteotomías de bloques maxilares y de segmentos, ya
sea en combinación con osteotomías totales o aisladas, pero hoy juegan un papel subordinado
debido al progreso en ortodoncia. La estructura anatómica del maxilar superior con sus capas
óseas finas característicamente finas entre los contrafuertes faciales. la vecina cavidad nasal. y
los senos maxilares, así como las áreas óseas con una variedad de espesores, requieren
consideraciones especiales en la planificación. el acceso al tejido blando, las técnicas de
osteotomía y fijación, así como el manejo adicional del tejido.

Planificación

El movimiento tridimensional del maxilar, total o parcial, tiene implicaciones funcionales y

estéticas. Funcionalmente, las osteotomías maxilares permiten una ampliación del espacio oral
(lengüeta) por impactación o avance de la maxila. que por ejemplo es de gran importancia en las
deformidades de mordida abierta. Un ensanchamiento transversal del maxilar puede impedir
extracciones de dientes, concepto que muy a menudo conduce a una mejor y más estable
corrección dentoalveolar de los trastornos del esqueleto. La corrección quirúrgica del eje dental
en deformaciones esqueléticas y dentoalveolares, especialmente en la parte frontal, puede ser
más rápida y estable que las correcciones ortodóncicas y. por lo tanto, evitar la recaída.
Estéticamente, las osteotomías maxilares son importantes para mejorar la proyección de la
parte media de la cara, para corregir el plano transversal, la línea media facial. la relación
liptotódo, el soporte del labio superior, e influir en la posición de la nariz.

Acceso quirúrgico

Todos los procedimientos maxilares basales se pueden realizar por abordajes transorales.
Incluso con la vascularización de la región maxilofacial siendo sobresaliente en comparación con
el resto del esqueleto humano, debe tenerse en cuenta que sólo un fino tejido blando cubre el
maxilar y proporciona suministro de sangre al hueso. Por lo tanto, se debe tener cuidado para
conservar el revestimiento de los tejidos blandos de los fragmentos después de una osteotomía
mediante exposición limitada y desprendimiento periósteo. Las osteotomías totales y
combinadas se realizan principalmente siguiendo una incisión vestibular horizontal ligeramente
curvada desde el molar 6 a 6 (Fig. 7.l-1). Bloquear y segmentar! las osteotomías se pueden
realizar de forma segura siguiendo incisiones horizontales y verticales limitadas. La regla general
es que los fragmentos más pequeños se separan más fácilmente de los tejidos blandos con la
consecuencia de un suministro sanguíneo comprometido y un mayor riesgo de complicaciones
como la necrosis.

Fig. 7.l-1 Línea de incisión ligeramente curvada de 6 a 6 para la exposición del maxil a. línea de osteotomía marcada en el plano
de Le Fort I.

Osteotomía y fijación de fragmentos

Osteotornas maxilares. con su larga tradición, han visto varias modificaciones a lo largo de los
años y se han vuelto generalmente aceptadas. estandarizados y seguros. La ten- sión de todos
los procedimientos es la preservación del suministro de sangre, el adecuado posicionamiento y
la suficiente fijación de los fragmentos. y la prevención de la recaída.

Por lo general, las osteotomías se realizan con rebabas. osteo tornes, sierras recíprocas. o
dispositivos piezoeléctricos. Las nuevas tecnologías que emplean métodos de navegación o
endoscópica ya están en uso clínico.
El uso de placas y tornillos para la fijación interna fue revolucionario. El confort del paciente ha
aumentado dramáticamente con fijación interna estable, y el riesgo de recaída ha disminuido
significativamente. Hoy en día, las placas de adaptación 1,5, 2,0, o Ma trix piares son las más
utilizadas para la fijación radial. Las configuraciones de placas especiales, como las placas en L,
ayudan a simplificar la técnica de síntesis de osteo ya ahorrar tiempo. Es de gran importancia
darse cuenta de que las placas deben doblarse con exactitud ("pasivas") a la superficie del hueso
sin ninguna influencia "activa" a la posición de fragancia. Por lo tanto, la síntesis de osteo-placa
de la placa de maíz no está indicada en la fijación de osteotornas rnaxilares. Si la fijación interna
se lleva a cabo correctamente, no se requiere fijación mandibulomaxilar adicional en la fase
postoperatoria. Se utilizan unos elásticos de entrenamiento para guiar al paciente a la posición
postoperatoria deseada.
7.3.1 Le Fort I

La osteotomía de Le Fort I se informó por primera vez por Cheever (1865) para el acceso a un
tumor sinusal. En 1927, Wassmund lo describió como un procedimiento para la corrección de la
mordida abierta. Obwegeser popularizó esta técnica para el avance maxilar. La terminología de
"fractura baja" y la base biológica de la técnica fueron introducidas por Bell et al en 1975. La
versatilidad de esta osteotomía permite mover el maxilar en todas las direcciones posibles. sin
embargo, la extensión varía por razones anatómicas. Por ejemplo, el retroceso o la retroposición
de la unidad maxilar tiene algunas limitaciones debido a las placas pterigoides. Un alargamiento
vertical superior conduce a la pérdida de contacto óseo y hace que el injerto óseo de los defectos
sea un requisito.

Dado que la línea de osteotomía no es verdaderamente horizontal, se debe tener cuidado

porque el avance total puede causar cambios en la posición vertical final del maxilar. Con el fin
de evitar este efecto de rampa, una osteotomía escalonada es una opción para un movimiento
horizontal adecuado.

Técnica

En la cirugía de un solo milagro se necesita una oblea o tablilla interoclusal y se necesitan dos
férulas para la cirugía de doble mandíbula. Estas férulas son la clave para el posicionamiento.
Antes de la cirugía, es necesario comprobar si encajan correctamente en ambos arcos dentales.
Es importante medir de forma reproducible la posición vertical del borde incisivo ilimitado.
Dependiendo de los objetivos estéticos de la cirugía, uno puede decidir dejar esto sin cambiar, o
reposicionar superiormente los dientes incisivos. o para lograr una menor exposición de los
incisivos. o para reposicionar inferiormente el borde incisal para una mayor exposición de los
incisivos. Se debe medir y registrar una distancia vertical desde un punto de referencia fijo hasta
el borde de los incisivos centrales. Los cirujanos sorne prefieren anclar temporalmente un
tornillo en la glabela para establecer una referencia firme.

Se realiza una incisión en forma de los primeros molares superiores (Fig. 7.3-1, página 353), 3 ó 4
mm por encima de la encía adherida y se realiza una disección subperiosteal para exponer los
aspectos inferiores de la maxila. el nervio infraorbitario, el contrafuerte zygomaticoalveolar. y la
abertura piriforme en ambos lados. Se pueden aplicar marcadores óseos (guías u orificios) a
través de la línea de osteotomía para controlar o controlar los movimientos maxilares.
Antes de realizar la osteotomía, la mucosa nasal es movilizada desde el suelo y las paredes
laterales de la cavidad nasal. Además, el aspecto posterior del maxilar se diseca con elevadores
curvos, y se insertan retractores especiales para la protección de los tejidos blandos.
Posteriormente, se realizan las osteotomías maxilares incluyendo las paredes nasales laterales.
La base septal se separa del maxilar superior con cinceles o osteotomías del septo nasal. La
ubicación de la osteotomía debe permitir colocar los tornillos a una distancia segura (unos pocos
milímetros) de los ápices de los dientes. La osteotomía se realiza mejor con una sierra recíproca
que pasa por puntos de referencia previamente diseñados, hechos con una fresa de fisura en los
márgenes piriformes y el contrafuerte zigomático-alveolar para realizar una osteotomía precisa
y simétrica según lo planeado (Fig. 7.3.1-la-b).

Fig. 7.3.1-la-b
a) Osteotomía con sierra recíproca en el plano Le Fort I. La mucosa nasal se moviliza y se protege con un elevador periostio.
b) Posibles líneas de osteotomía inferior o superior.

Se deben colocar osteotomías adicionales por encima de las anteriores. de manera paralela si el
maxilar necesita un acortamiento total o modificado si se van a realizar corregimientos
anteriores, posteriores o transversales del planearse oclusal (Figs. 7.3.1-2, 7.3.1-3). La unión
pterigopalatina es ahora la unión restante del maxilar y se corta fácilmente con un osteotomo
curvo introducido a través de la incisión bucal (Fig. 7.3.1-4). Esta osteotomía debe realizarse
antes de movilizar el maxilar anterior hacia abajo (denominado fractura), porque dividir la unión
pterigomaxilar facilita la fractura. Para liberación máxima. la tracción se puede aplicar con un
alambre transóseo a través de la espina nasal anterior. En adición. las fracturas irregulares en el
aspecto posterior del maxilar superior que pueden extenderse en la órbita posterior y pueden
estar asociadas con la rara complicación de la ceguera postoperatoria pueden ocurrir menos.
Después de la fractura, la hemorragia del plexo pterigoideo o de la gran arteria palatina se puede
controlar con presión o electrocauterización. No es necesario un intento especial para conservar
vasos de paladar más grandes. El principal suministro de sangre al fragmento osteotomizado es
a través de los tejidos blandos del paladar intacto.
Fig. 7.3.1-2 Marcado de líneas de osteotomía paralelas a lo largo de un acortamiento simétrico del maxilar.

Fig. 7.3.1-3 Marcado de una osteotomía asimétrica de Le Fort I para un acortamiento en el plano vertical a la derecha.
Fig. 7.3.1-4 Osteotomos para la separación horizontal y osteotomo curvo para la separación de la unión pterigopalatina.

Con el maxilar en la posición downfractured. se obtiene una excelente exposición. y las

interferencias óseas a los movimientos del maxilar superior se pueden eliminar con un rongeur
o una rebaba de alta velocidad. p.ej. paredes maxilares posteriores, tabique nasal, piso. y las
paredes laterales, hasta que el maxilar pueda movilizarse completamente y colocarse
pasivamente en la nueva posición deseada sin interferencias (Fig. 7.5.1-5).

Siguiente. se inserta la férula y se efectúa la fijación ilimitada mandibulomax temporal (MMF)

con hilos o elásticos. Cabe señalar que después de la osteotomía maxilar, la mandíbula y el
segmento basal del maxilar se pueden mover en bloque. Por lo tanto, el asiento adecuado de los
cóndilos dentro de las fosas glenoides se comprueba y se confirma. Deben sentarse pasivamente
en la parte posterior y superior en las fosas. Después de mover el maxilar recién colocado hacia
arriba. se comprueba la zona de contacto entre el maxilar superior e inferior y se eliminan los
terminales en terferencias en las paredes del seno medial posterior, especialmente en el hueso
grueso del proceso vertical del hueso palatino y vomer. Los movimientos superiores extendidos
pueden requerir una reducción de la turbina también.
 Fig. 7.3.1-5 Después de la fractura del tabique nasal, las paredes nasales y las paredes maxilares pueden recortarse, si es
necesario, con una rebaba de alta velocidad.

La posición vertical hacia abajo del maxilar resulta en un hueco óseo entre las partes superior e
inferior del maxilar superior, lo que da lugar a la necesidad de injertos óseos. Estos injertos se
colocan en el borde piriforme y en las zonas del contrafuerte zygomaticoalveolar. Los injertos
óseos también pueden ser aplicados en grandes avances de 10 mm o más para disminuir la
brecha, aumentar la superficie de contacto de bonetobona y ayudar a proyectar los tejidos
blandos medianos de la cara. El movimiento vertical del maxilar siempre introduce cambios de
posición mandibulares por autorrotación. El posicionamiento descendente hacia arriba alarga la
cara, gira el mentón hacia abajo y hacia atrás, y hace girar los cóndilos hacia delante. A diferencia
de. la impactación maxilar hace girar la mandíbula hacia arriba, al tiempo que acorta la cara
inferior y lleva la barbilla hacia arriba y hacia delante. En los casos en que se deben evitar los
movimientos rotatorios de la mandíbula. se indican osteotomías bimaxilares (combinando un
Le Fort I con una osteotomía en los ramos ascendentes de la mandíbula).

Si se realiza la fijación interna de Befare, es importante garantizar:

• Colocación pasiva de los dientes en una férula oclusal

• Posición céntrica de los cóndilos
• Posición vertical correcta del maxilar a través de la medición del hueso a los dientes
Fijación interna

La fijación se realiza típicamente con cuatro miniplacas, las cuales deben ser colocadas a lo largo
de los cuatro contrafuertes maxilares anteriores y correctamente adaptadas a los segmentos
osteotomizados. Normalmente, las placas L o Y (derecha e izquierda) son ideales porque
encajan muy bien en la anatomía. Interna) se realiza con la férula y MMF en su lugar (Fig. 7.l.1-
6). Las miniplacas 1.5 o las correspondientes placas Matrix son lo suficientemente fuertes para
la fijación interna. Sin embargo, en casos con movimientos grandes y en casos con cicatrices
preexistentes (casos de hendidura, osteotomías secundarias después de un traumatismo) se
recomiendan 2.0 piares o placas y tornillos Matrix más resistentes.
La colocación de los tornillos debe evitar las raíces de los dientes. y la colocación de las placas
no deben interferir con las prótesis dentales. porque la compresión de la mucosa entre la placa
y la prótesis puede causar dolor. dolor, y finalmente la exposición de hardware.

Fig. 7.l.1-6 Corrección de la fijación de una osteotomía de Le Fort I con placas L e Y a lo largo de los contrafuertes maxilares
anterior y anterolateral.
Consideraciones sobre los tejidos blandos

Es de gran importancia darse cuenta de que el resultado de la cirugía ortognática no se basa

únicamente en el movimiento y la fijación de los fragmentos óseos. Una multitud de cambios en
los tejidos circundantes necesitan consideración para lograr el resultado funcional y estético
deseado.

La nariz
Las restricciones funcionales pueden seguir la reducción del espacio saliente por impactación
del maxi. Para prevenir la desviación, el tabique nasal debe ser reducido en altura en la misma
cantidad que el maxilar se mueve cranealmente. El espacio entre la turbina inferior y el suelo
nasal puede cambiar. causando la obstrucción de las vías respiratorias. La reducción de los
cornetes puede ayudar a prevenir el compromiso de las vías respiratorias. La abertura nasal ósea
será más pequeña después de la impactación. Se pueden necesitar osteotomías de modelado
para corregir esto.

Por lo tanto, estéticamente el avance del maxilar tiende a aplanar la nariz ensanchando la base
nasal. El uso de la sutura cinch de base alar (Fig. 7.3.1-7a-c) es útil para evitar el destello de la
base alar y el aplanamiento de la nariz.

Fig. 7.3.1-7a-c Alargar la base de sutura cinch hasta el control de la anchura nasal después de la impactación de Le Fort I o el
avance del maxilar.
a) Las bases alar se incizan y las porciones del travesaño de la nariz se deepithelized. Se diseca un túnel a través de la base de la
columela a través del cual después se pasan las aletas desnudadas.
b) Diagrama que muestra la sutura de la base de la base alérgica.
c) Posición final de la base alar y la punta nasal después del cierre correcto.
El labio superior
La longitud del labio superior puede estar influenciada por procedimientos adicionales de tejido
blando. típicamente por plastia V - Y. Los labios cortos, especialmente después de los avances,
pueden necesitar el alargamiento para alcanzar una buena relación del liptotooth.

Las mejillas
La resuspensión de los tejidos blandos puede ser necesaria para evitar que se caiga.
especialmente en osteotomías faciales complejas (altas Le Fort 1, Le Fort II, Le Fort 111).
7.3.2 Expansión palatina rápida asistida quirúrgicamente
(SARPE)

Los términos "expansión palatina rápida asistida quirúrgicamente (SARPE)" y "expansión rápida
rápida asistida quirúrgicamente" (SARME) se utilizan sinónimamente para un procedimiento
quirúrgico que es una de las operaciones ortognáticas más frecuentemente realizadas. Está
indicado para pacientes adultos con suturas palatinas de línea media fusionadas, para permitir
una expansión transversal gradual de la parte media inferior incluyendo el arco dental. Befare
Fusión de la sutura palatina La expansión transversal del arco dental se realiza con aparatos
ortodónticos dentados. Después de la fusión ósea de la sutura que se completa después de los
20 años, el intento de dilatación del arco dental con aparatos ortodónticos por sí solo no
ensancha el paladar y el maxilar inferior, sino que conduce a un desgarro lateral de los caninos,
prernoras y molares, que normalmente no se desean ni forman parte del tratamiento de
ortodoncia. En los pacientes con suturas palatales fusionadas, un ensanchamiento del arco
dental sin inclinación de los dientes antes mencionados sólo es posible después de una
intervención quirúrgica con el objetivo de reabrir la sutura palatina de la línea media.

Históricamente, sólo se realizó una osteotomía de la sutura palatina de la línea media para este
propósito. ya sea desde un abordaje vestibular anterior superior o un abordaje palatal. Como
siempre. en algunos pacientes adultos los contrafuertes verticales anteriores y laterales
verticales (paranasales y zigomático-alveolares, pero trenzas) son tan fuertes que el alveolo
incluyendo los dientes tiende a salir lateralmente durante un procedimiento de ampliación.
Además, es importante separar completamente el tabique nasal basal durante este
procedimiento para evitar las desviaciones basales del septum en un lado durante la expansión
palatina rápida. Para evitar estos problemas y facilitar la expansión se recomienda realizar una
osteotomía subtotal Le Fort I.

Como en una osteotomía de Le Fort I (capítulo 7.3.1, Le Fort I), el abordaje quirúrgico es un
abordaje vestibular alto (a menudo un abordaje de palo de hockey) desde el primer molar hasta
el primer molar. La postura del maxilar inferior, la unión pterigomaxilar y las partes basales del
septo son idénticas a la exposición por formada para una osteotomía de Le Fort I. El corte vertical
del hueso es similar a una osteotomía baja de Le Fort I; una disyunción pterigomaxilar sólo se
hace en paladar posterior muy estrecho (Fig. r.stab).
Fig. 7.:5.2-la-b Corte típico del hueso para una expansión palatal rápida asistida quirúrgicamente.
a) Separación de los contrafuertes faciales anteriores y osteotomía vertical entre las incisiones centrales.
b) Osteotomía media del paladar. Las disyunciones pterigomaxilares son opcionales.

Después se realiza una osteotomía sagital desde el alveolo anterior hasta la pala posterior con
un osteotomo delgado, con un punto de partida entre los incisivos centrales (Fig. 7.3.2-2). Se
debe tener cuidado de no perforar la mucosa palatina. Para evitar perforaciones, la posición del
cincel submucoso se puede controlar con un dedo palpador. Los cirujanos sorne prefieren hacer
dos osteotomías. uno a cada lado del septum nasal basal, para evitar una desviación septal basal
a través del proceso de ensanchamiento. La osteotomía anterior del alveolo entre los dos
dientes delanteros medios debe realizarse con mucho cuidado para evitar daños a las raíces del
diente. Se recomienda realizar una osteotomía incompleta del alveolo anterior y finalmente
hacer una maniobra suave con un cincel para abrirlo. Se controla la movilidad de las dos mitades
palatinas y los componentes maxilares inferiores conectados. Esta osteotomía al final crea dos
fragmentos que contienen las dos mitades del paladar y las partes laterales y anterior inferior
del maxilar. Por lo tanto, la terminología de "expansión palatina rápida asistida quirúrgicamente
(SARPE)" y "expansión rápida rápida asistida quirúrgicamente (SARME)" son inexactas, ya que
las primeras no mencionan las partes bajas del maxilar, las mitades palatinas.
Para evitar una mayor exposición al maxilar. los procedimientos SARPE asistidos
endoscópicamente se han descrito como una alternativa mínimamente vascular.

Fig. 7.3.2-2 Osteotomía media del paladar duro, osteotoma en su lugar.

La expansión transversal se realiza con la ayuda de un dispositivo de distracción de dientes o de
huesos según las preferencias tanto del cirujano como del ortodoncista (Figs. 7.3.2-3a-o, 7.3.2-
4a-b). Sólo un dispositivo anillado no dirige ninguna fuerza contra los dientes, pero es mucho
más costoso que un dispositivo dentado. Un dispositivo dentado puede ser cementado en los
dientes antes y en el tiempo completamente independiente del procedimiento quirúrgico en la
oficina de ortodoncia o intraoperatoriamente después de la terminación de la teotomía os. Un
dispositivo boneanchored se inserta típicamente después de la osteotomía. Los distractores de
hueso Sorne son modulares con placas de pie extraíbles. Si este es el caso, las placas de apoyo
pueden ser fijadas (atornilladas) al paladar antes del inicio de la osteotomía. La operación
termina con suturar la mucosa.
El procedimiento de ampliación per se es una distracción osteogénica:
La expansión transversal de 1 mm por día es la velocidad usual y aceptada. Los dispositivos de
distracción se activan de dos a cuatro veces al día según su construcción. Una vez alcanzada la
expansión deseada, es obligatoria una larga fase de retención de 3 meses o más, debido a las
altas tasas de recaída para las expansiones transversales y al tiempo necesario para la completa
mineralización y remodelación del callo. Para fines de retención, los dispositivos de anclaje de
huesos relativamente grandes e incómodos pueden ser reemplazados por aparatos
ortodónticos delgados, de perfil bajo y de perfil bajo.

Fig. 7.3.2-3a-o Expansión transversal tanto del maxilar como de la mandíbula con dispositivos de distracción anillados (maxilares)
y anillados.
a) Estrecho maxilar y mandíbula con aglomeración.
b) Distraccionador maxilar superior anestesiado por SARPE.
c) Dispositivo de distracción boneanchored lejos SARPE.
d) Anchura maxilar después de SARPE y retención.
e) Osteotomía media de la mandíbula.
Fig. 7.3.2-3a-o (cont) Expansión transversal tanto del maxilar como de la mandíbula con (maxilares) y dispositivos de distracción
de los huesos.
f) Posicionamiento de un distractor mandibular anclado óseo.
g) Distractor en posición, estabilizado con mini tornillos monocortical. Activación inicial para comprobar la funcionalidad del
dispositivo.
h) Situación tras el cierre de la mucosa.
I) Dientes anclados en el maxilar superior y hueso anclado mandíbula distractor en el lugar, la línea media de la mandíbula hueco
después de la activación del distractor.
J) Intervalo de la mandíbula de la línea media, punto final de la activación.
k) Situación tras la extracción del distractor, hueso consolidado en el área de la barbilla.

L) Mandíbula estrecha antes de la distracción de la línea media.

m) Mandíbula después de la distracción de la línea media en la fase de retención del tratamiento ortodóncico.
n) Vista oblicua de la oclusión antes del tratamiento.
o) Vista oblicua de la oclusión después del tratamiento.
Fig. 7.3.2-4a-b
a) Disminución de la anchura facial.
b) Ancho facial inferior después de la distracción y tratamiento ortodóncico.
Subapical (bloque) y osteotomías segmentarias maxilar.

Subapical (bloque) y segmenta! las osteotomías se pueden formar como procedimiento aislado
o como parte de una osteotomía total de la mandíbula. El maxilar puede ser segmentado
anteriormente, o lateralmente. o en combinaciones de ambos (multisegmentos). Teóricamente,
los bloques o segmentos se pueden mover en las tres dimensiones, pero prácticamente, el
movimiento está limitado por la elasticidad de los tejidos blandos unidos que son esenciales para
el suministro de sangre al hueso. Generalmente, el alargamiento y el ensanchamiento del arco
dental es más difícil que la im pacción y el estrechamiento. El rango máximo de movimiento es
difícil de predecir mientras se planifica un caso. sin embargo. los movimientos son usualmente
posibles para correcciones en un rango de alrededor de 5-10 mm.

El tamaño de los bloques o segmentos depende de la situación individual y la planificación.

Típicamente, un bloque o segmento contiene un par de dientes. Una reducción del tamaño del
fragmento a sólo uno o dos dientes puede ser crítico! con respecto al suministro de sangre.

Cuando se realiza una osteotomía en bloque o subapical se mantiene la continuidad de la

mandíbula o del maxilar. Un seg menta! la osteotomía separa la continuidad mandibular o
maxilar (Fig. 7.3.3-la-b).

Fig. 7.3.3-la-b
a) Osteotomía en bloque o subapical en el frente mandibular.
b) Osteotomía segmentaria en el frente mandibular.
Antecedentes históricos

Subapical y segmenta! las osteotomías para corregir los problemas ortognáticos se

desarrollaron en un período en que las habilidades quirúrgicas y la anestesia permitieron este
tipo de cirugía. Considerando que las técnicas de ortodoncia. especialmente con aparatos fijos
para adultos, no eran rutinariamente parte del tratamiento combinado. Una nueva dimensión
de la segmentación del maxilar fue alcanzada en el I970s y la ter, después de que el método de
Bells de la "fractura abajo" maxilar se había convertido en estándar. Como parte de una
osteotomía total, segmenta! se realizaron osteotomías con hasta doce piezas.

Hoy en día, con los avances en el tratamiento ortodóncico, las indicaciones para la
segmentación! las osteotomías en la cirugía ortognática han disminuido sustancialmente.
Puede ser una alternativa si el tratamiento ortodóntico no está disponible, no se desea por el
paciente, o para acortar el tratamiento. Hoy en día, hay una vez más una tendencia a la
osteotomía subapical y segmentaria ser causa de la aparición de la distracción osteogénesis.

Indicaciones

Las osteotomías subapical y segmenta pueden ser útiles para la corrección de deformidades
esqueléticas y dentoalveolares sin, o en combinación, con. tratamiento de ortodoncia.

Se encuentran indicaciones típicas de osteotomías segmentarias aisladas:

• En trastornos verticales dentoalveolar y / o esqueléticos, tales como deformidades de mordida
abierta frontal y mordeduras profundas
• En los trastornos dentoalveolares sagitales, como el prognatismo dentoalveolar

Las indicaciones típicas de las osteotomías subapicales y segmentarias como parte de las
osteotomías totales están presentes cuando los problemas verticales, sagitales y transversales
del dentoalveolar deben corregirse además de los trastornos basales del esqueleto.
Aspectos de planificación

Bloques o segmentos maxilares anteriores

La corrección de los trastornos verticales requiere de impactación o alargamiento del bloque o
segmento anterior. La impactación puede lograrse resecando una porción de hueso entre los
ápices de las raíces del diente y el suelo nasal en una osteotomía en bloque, o moviendo el piso
nasal cranealmente en una osteotomía segmentaria. La ventaja de la primera variación no es
ningún cambio en la posición de la espina nasal anterior, y por lo tanto, solamente poca
influencia en la forma nasal. Las desventajas son un mayor riesgo para la desvitalización de los
dientes, especialmente para el diente canino, y una técnica de cirugía más exigente. La segunda
variación es técnicamente más simple, pero habrá una reducción del espacio de la vía aérea y el
tabique nasal usualmente debe ser acortado para evitar la desviación. Por lo tanto, se requiere
una decisión individual, dependiendo de la cantidad de hueso y del movimiento esperado en la
región de interés.

Los procedimientos de alargamiento se pueden hacer usando el mismo tipo de osteotomías. En

caso de osteotomía de bloqueo intramaxilar, la movilización del fragmento dentario crea un
hueco tramaxilar que debe ser llenado con un injerto óseo o un material de reemplazo óseo,
especialmente si el hueco excede de 1 - 2 mm.

La corrección de los trastornos sagitales del arco dental requiere ostectomías en zonas dentadas
junto con la extirpación de los dientes (a menos que falten dientes) o osteotornias y la inserción
de un injerto óseo en el caso de un avance.

Bloques o segmentos maxilares laterales

La indicación típica para osteotomías de bloques o segmentos laterales superiores es la

corrección de trastornos verticales, principalmente por impactación. Muy a menudo surge la
pregunta si las deficiencias transversales pueden ser corregidas al mismo tiempo. Esto es
factible, pero sólo en un grado muy limitado, porque el ensanchamiento del arco maxilar con
osteotomías subapicales laterales requiere en su mayoría un movimiento corporal y una
"oscilación" lateral y se limita por estiramiento de la mucosa palatina.
Preparaciones preoperatorias

El tratamiento ortodóncico preoperatorio puede ser muy útil para abrir los espacios
interdentales a la altura de las osteotomías. Los dientes adyacentes deben recibir un torque de
la raíz dental lejos de la línea de osteotomía. El arco ortodóntico debe cortarse en la osteotomía
para permitir la movilización de los bloques o segmentos. Basado en el plan preoperatorio. las
tablillas oclusales deben estar disponibles para alinear los fragmentos en la nueva posición
deseada.

Técnica quirúrgica

Osteotomías segmentadas o segregadas

Segmento maxilar anterior
Aunque el procedimiento se realiza típicamente bajo anestesia general. los anestésicos locales
con vasoconstricción se aplican antes de la incisión para prevenir el sangrado excesivo. Si la
planificación preoperatoria incluye la extracción de un diente, típicamente un premolar, la
extracción dental se realiza primero.

El acceso a los tejidos blandos se elige según las líneas planificadas de teotomía. Las incisiones
vestibulares verticales se colocan en la región de los cortes óseos previstos. Idealmente, los
cortes deben ahorrar las papilas para prevenir la recesión gingival. Si el plan es incluir el suelo
nasal, realizando así una segmenta! oste otomy, con frecuencia es necesaria una incisión
adicional en la línea media para obtener acceso a la base septal anterior. El túnel subperi osteal
cuidadoso de los tejidos blandos da acceso al reborde alveolar, a la pared antral anterior, ya la
abertura nasal huesuda.

Las osteotomías se realizan con una microesca, un dispositivo piezoeléctrico, una fresa, un cincel,
o con una combinación de los mismos (Fig. 7.3.3-la). Se debe tener cuidado de no dañar las raíces
de los dientes y no cortar a través de la mucosa palatina. Es técnicamente exigente conectar
ambas osteotomías premolares precisamente en la línea media palatina y movilizar el segmento
anterior. Para completar la movilización, es necesario cortar el tabique nasal en su base con la
ayuda de un osteo tomo o unas tijeras (Fig. 7.3.3-lb). Si un movimiento corporal y una rotación
del fragmento se planean simultáneamente, la movilización de fragmentos completos es
obligatoria. Sólo entonces el correcto posicionamiento con el uso de una férula acrílica será
exitoso. Con la férula acrílica en su lugar, la oclusión se estabilizará con los cables
mandibulomaxilares.
Fig. 7.3.3-la-b Osteotomía maxilar anterior.
a) Después de marcar las líneas de osteotomía, la osteotomía se realiza con una microescala.
b) Terminación de la osteotomía palatal después de la ostectomía en forma de L de la pared ósea facial.

La fijación del fragmento se realiza con placas de adaptación 1,5, 2,0, o placas matriciales
correspondientes. Las placas en los contrafuertes nasales son típicamente usadas (Fig. 7.3.3-3a-
b). En la fijación de Befare, las placas deben ser dobladas con precisión y pasivamente adaptadas
a la superficie ósea para evitar movimientos secundarios mediante la atracción de un fragmento
a la placa. La síntesis de osteo de compresión no está indicada para estabilizar fragmentos
pequeños en la cirugía ósea correctiva.

Para la estabilización de las osteotomías segmentales se recomienda no basarse únicamente en

dispositivos de fijación interna tales como placas y tornillos debido al brazo de palanca largo
entre el punto de inserción de la placa en el borde superior del fragmento y el punto de carga en
el plano oclusal, sino también utilizar la fijación del arco dental con dispositivos ortodónticos. El
uso de una férula proporciona estabilidad postoperatoria adicional.

Fig. 7.3.3-3a-b Osteotomía maxilar anterior según Schuchardt / Kóle.

a) Dibujado esquemáticamente es la parte ósea que tiene que ser eliminada junto con el primer premolar.
b) El segmento frontal en su nueva posición, estabilizado con una placa en L.
Osteotomías subapicales maxilares laterales

Un bloque lateral maxilar incluye típicamente premolares y molares. Se utiliza para la corrección
de la mordida abierta frontal mediante la impactación bilateral de los bloques laterales. La
preparación del paciente es la misma que para la cirugía del segmento anterior.

El acceso al tejido blando puede realizarse mediante una incisión vestibular horizontal de la
región 3 a 8 o, con respecto a un suministro sanguíneo más seguro, por incisiones vestibulares
verticales que no estén directamente por encima de la línea de osteotomía planificada en la
región 4 y 7 / debajo de la mucosa. De nuevo, los cortes verticales no deben extenderse hacia las
papilas interdentales para prevenir las recesiones gingivales después de la cicatrización. La
disección subperióstea proporciona acceso al proceso alveolar ya la pared antral anterior lateral.
Las líneas de osteotomía planificadas están marcadas con una pequeña rebaba redonda (Fig.
7.3.3-4a).

La osteotomía se lleva a cabo con rebabas, vías piezoeléctricas, microsis, y / o osteotomos. La

ostectomía horizontal se realiza a una distancia segura, típicamente 5 mm o más desde los
ápices de los dientes. La anchura de la banda ósea ostectomizada debe corresponder a la
cantidad de impactación prevista (Fig. 7.3.3-4b-c).

La osteotomía vertical anterior divide la cresta alveolar entre dos dientes, principalmente
caninos y primeros premolares. La osteotomía posterior puede dividir la unión pterigomaxilar o
correr a través de la cresta alveolar, a veces después de la extracción de la muela del juicio. La
osteotomía palatal se realiza finalmente transantralmente con una mordaza a través de la
brecha previamente creada en la pared antral (Fig. 7.3.3-4d). Se debe tener cuidado de no dañar
la cubierta del tejido blando palatino y de preservar los vasos palatinos. De lo contrario, el
sangrado excesivo puede ser un problema. Sin embargo, parece que no hay evidencia de
problemas de suministro de sangre si los vasos descendentes de paladar son transsectados.

Incluso después de la plena movilización del segmento, la impactación puede ser un

procedimiento difícil. Se logra manualmente o con el uso cuidadoso de un osteotomo romo.
Finalmente, se inserta la férula oclusal y se controla la posición del segmento. La fijación
mandibulomaxilar se realiza con ligaduras de alambre.

La fijación del fragmento se realiza con placas de adaptación 1.5 o placas Matrix (Fig. 7.3.3-4e).
De nuevo, las placas deben estar perfectamente adaptadas a la superficie del hueso para evitar
cambios de posición mientras se aprietan los tornillos. Especialmente en la parte lateral de la
placa del maxilar, la fijación sola tiende a producir una rotación hacia fuera de los segmentos.
Por lo tanto, se recomienda la fijación dental adicional con barras de arco o dispositivos
ortodónticos. La fijación mandibulomaxilar se puede extirpar después de una fijación estable.
La férula oclusal se fija con ligaduras de dos o tres hilos a los soportes de la mandíbula superior.
Permanece en el lugar durante aproximadamente dos semanas.

Fig. 7.3.3-4a-f Osteotomía lateral de bloqueo maxilar.

a) Marcado de la zona de osteotomía.
b) Osteotomía horizontal realizada con una microescala. Incisión vestibular vertical con pequeña extensión horizontal.
c) Osteotomía del proceso palatino con osteotomo. Protección de la mucosa palatina a través del dedo del cirujano.
d) Acortamiento de la lámina ósea del lado palatino tras la movilización caudal del segmento lateral.
e) Fijación del segmento lateral con placas en cruz después de reposicionar con la ayuda de una férula oclusal.
f) Posición del segmento lateral después de la corrección.
Osteotomías segmentarias como parte de las osteotomías totales

La segmentación maxilar como parte de una osteotomía total se ha convertido en un método

aceptado para corregir problemas sagitales, transversales y verticales en un procedimiento
onestep. El "3-pieza-maxilar" ampliamente utilizado combina un segmento anterior y dos
segmentos laterales.

El acceso al tejido blando es horizontal, ligeramente curvado dorsalmente. incisión vestibular

realizada en osteotomías totales. En el sitio de la segmentación planificada, el mucoperiostioum
vestibular restante es socavado hacia la gota de ginebra adjunta. Las líneas de osteotomía
previstas están marcadas en el nivel de Le Fort I y la cresta alveolar.

Es aconsejable iniciar el procedimiento con otomias osteas incompletas de la cresta alveolar

utilizando una rebaba. un desvío piezoeléctrico. o una microcentra recíproca (Fig. 7.3.3-5a).
Luego se realiza la osteotomía de Le Fort I. Después de la fractura regular hacia abajo, las
osteotomías segmenta) pueden completarse con un taladro revestido de diamante, un
dispositivo piezoeléctrico. y / o un osteótomo bajo control visual directo desde la base máxima
(Fig. 7.3.3-5b-c). Se debe tener cuidado para preservar la capa de tejido blando en el aspecto
palatino, especialmente al comenzar a movilizar los segmentos. Cuantos más segmentos se
creen. más difícil es posponerlas según se desee en la férula oclusal. Para lograr la inclinación
deseada de los segmentos puede ser útil usar férulas con escudos palatales.

Dependiendo del tamaño y el número de fragmentos, la fijación de fragmentos puede ser

exigente. Una técnica bien establecida es comenzar con la fijación intersegmental similar a una
simplificación de la fractura. Para ello, se pueden utilizar placas de adaptación 1.3 o 1.5. Las
placas se fijan inicialmente con un tornillo por segmento para permitir el "moldeo correctivo".
Sólo cuando se alcanza con precisión la posición deseada, se insertan tornillos adicionales. Se
debe tener cuidado de no dañar las raíces de los dientes y no quitar los segmentos
excesivamente. Finalmente, la parte rearmada del dorsal del maxilar está anclada a los
contrafuertes faciales usando placas de adaptación de formas convenientes (por ejemplo, recta,
Lshape, forma de Y). Si es necesario, se realiza un injerto óseo adicional.
Fig. 7.3.3-5a-c
a) Osteotomía en el Le Fort I leve \ con microseta. Adicionalmente, se realiza una osteotomía de línea media.
b) Acortamiento del tabique nasal y de la cresta nasal si se planea la colocación craneal.
c) Marcas para posibles segmentaciones adicionales.
Consideraciones especiales y secuenciación en osteotomías
bimaxilares

Técnicamente, la cirugía de 2 mandíbulas es la combinación de un hombre dibular y una

osteotomía maxilar o osteotomías. En la cirugía de 1 mandíbula, el plano oclusal de la mandíbula
no osteotomizada puede utilizarse como referencia para el posicionamiento, ya que solo se va a
movilizar una mandíbula. Mientras que en la cirugía de 2 mandíbulas, cuando se mueven ambas
mandíbulas, en la mayoría de los casos se crea un nuevo plano oclusal. La creación potencial de
un nuevo plano oclusal es el elemento clave en los procedimientos de doble mandíbula. Un
cambio tridimensional de las porciones principales del esqueleto facial puede resultar.
El nuevo plano oclusal se transfiere al paciente con la ayuda de una férula oclusal intermedia.

La cirugía doble-mandibula es usualmente requerida para los intentos de asimetría facial,

problemas combinados anteriores-posteriores que involucran ambas mandíbulas,
deformidades verticales y / o discrepancias transversales, por ejemplo. apertognatia mordida
abierta (dentoalveolar, base esquelética, combinación de ambos). así como anomalías severas
de un vector, como casos extremos de clase III, y mordidas cruzadas.

La evaluación de la deformidad se efectúa tal como se ha descrito previamente mediante un

examen clínico, un análisis cefalométrico y articular del modelo montado después de una
transferencia de progenie facial. Con base en este análisis, se determina la posición del nuevo
plano oclusal. Se deben considerar los siguientes puntos:
• La nueva posición del maxilar está prevista en base a un análisis cefalométrico y clínico.
• El análisis clínico es más importante que la cefalometría.
• La posición vertical anterior del maxilar está esencialmente determinada por la cantidad
deseada de espectáculo de incisivos, usualmente alrededor de 3-4 mm.
• El plano oclusal debe ser paralelo a la línea bipupilar.
• La línea media dental debe ser congruente con la línea facial.
• El ángulo del plano oclusal con respecto a la horizontal de Frankfurt debe estar entre +8 y -4.
En la mayoría de los casos de osteotomía de 2 mandíbulas, la primera osteotomía y movimiento
se realiza en el maxilar. Los movimientos deseados del maxilar se realizan primero en el modelo
articulado (cirugía modelo) y se realiza una oblea intraocclusal acrílica intermedia con el maxilar
en la nueva posición y la mandíbula en su posición original (no normalizada). Con el maxilar en
la nueva posición deseada se realiza el modelo mandibular oste otomy y se construye la oblea
acrílica final.

La oblea o tablilla intermedia es la clave para la nueva posición del maxilar y todos los
movimientos deseados del segmento osteotrópico son transferidos por ella. Los dientes deben
encajar de manera pasiva en la férula cuando se establece la fijación mandibulomaxilar. Además,
se realizan mediciones intraoperatorias de bonetoteeth, de la misma manera que en la cirugía
maxilar sola, para confirmar la posición deseada de la mandíbula y del diente. Después de
internas! la fijación del maxilar en la nueva posición deseada MMF temporal y la férula
intermedia se eliminan y se realiza la osteotomía mandibular. La mandíbula se posiciona con la
ayuda de la segunda férula. Interna! la fijación de la mandíbula se realiza de nuevo con el
paciente en MMF temporal. La selección del hardware se hace de forma idéntica a como se hace
para la cirugía de un solo brazo en cada localización. La oclusión deseada debe comprobarse
después de liberar el MMF, con y sin la férula final. Si la posición no es la deseada. la osteosíntesis
tiene que ser rehecha. Para la corrección de las asimetrías faciales, las osteotomías de la
mandíbula pueden combinarse con injertos óseos (Fig. 7.4-la-d).
IFig 7.4-la-d
a) Asimetría facial con desviación del plano oclusal debido a la falta de la rama mandibular ya la reducción de la altura maxilar
en el lado derecho.
b) La corrección consiste en una osteotomía de Le Fort I, una osteotomía sagital divisoria a la izquierda, una osteotomía a la
derecha, un trasplante costocondral y una osteotomía de la barbilla. Los huecos óseos se llenan de injertos óseos.
c-d) Ortopantomograma y vista anterior posterior de la corrección descrita.
Manejo perioperatorio y postoperatorio.

La intubación nasal es estándar en la cirugía ortognática. La hipersensibilidad debe garantizarse

mediante anestesia profunda. La infiltración local con epinefrina 1 / 100.000 se inyecta
submucosamente para la hemostasia.

La fijación mandibulomaxilar (MMF)

La fijación mandibulomaxilar postoperatoria después de la fijación interna no es necesaria en los

casos en que se ha aplicado una fijación interna correcta y estable. Los elásticos para el
entrenamiento funcional se recomiendan para lograr la adaptación neuromuscular.

Control de rayos X postoperatorio

Las radiografías en dos planos se toman inmediatamente después de la cirugía y antes de

permitir que el paciente vuelva a la función completa.

Remocion del implante

Después de cicatrización sin complicaciones, la eliminación de placas de titanio puro

normalmente no es necesaria.

Férulas oclusales

Después de la fijación interna con placas y tornillos y antes del cierre de la herida, se retira la
férula oclusal y se comprueba la posición alcanzada y se compara con los modelos de
planificación. Si hay discrepancias, se debe determinar la razón y deben realizarse correcciones,
por ejemplo, el nuevo posicionamiento de los segmentos osteotomizados.

En caso de que la oclusión posquirúrgica sea la deseada, la férula se vuelve a insertar y se fija con
ligaduras de dos o tres hilos a los soportes de los dientes superiores para la adaptación
neuromuscular postoperatoria. En la situación postoperatoria temprana con hinchazón y
apertura de boca restringida, es útil mantener la férula en su lugar hasta 2 semanas para
asegurar la oclusión antes de que el tratamiento ortodóntico continúe.

Una buena coordinación interdisciplinaria entre el cirujano y el ortodoncista es esencial para

lograr buenos resultados. El ortodoncista debe ser informado cuando se va a quitar la férula y
cuando se pueda iniciar el tratamiento ortodóncico postoperatorio. No debe haber un intervalo
de tiempo prolongado entre el tratamiento quirúrgico y el tratamiento ortodóncico.

Medicación

La profilaxis antibiótica es utilizada por la mayoría de los cirujanos que realizan osteotomías
mandibulares. El argumento es que en cirugía ósea electiva en un área contaminada. como la
cavidad oral, el paciente debe tener sólo un riesgo mínimo de infecciones.
Con antibióticos puede lograrse una tasa de infección por debajo del 5%. Sin embargo. la
aplicación de antibióticos en ese campo, como en otros, es parte de discusiones polémicas.
Las gotas nasales astringentes y los enjuagues bucales desinfectantes son parte del cuidado
postoperatorio durante los primeros días.
La prevención o reducción del edema postoperatorio mediante el uso de esteroides se discute
ampliamente por su evidencia clínica.

Tratamiento local

Enfriamiento de la tace después de la osteotomía, a veces con la ayuda de dispositivos especiales

(máscaras de enfriamiento). reduce la inflamación y el dolor postoperatorio.

Control de dolor
Para el control del dolor, los analgésicos no esteroideos suelen ser suficientes.

Dieta

El uso de la interna! la fijación con miniplacas de adaptación conduce a un resultado estable bajo
función reducida. Se recomienda mantener una dieta blanda de 4 a 6 semanas hasta que la
consolidación ósea se ajuste a la función completa.
7.6 Complicaciones y trampas

Varias publicaciones que tratan de complicaciones y trampas muestran que la cirugía

ortognática es generalmente segura y predíceble, pero asociada con riesgos de complicaciones
típicas. Con la excepción del daño al nervio alveolar inferior en las osteotomías sagitales
divididas de la mandíbula, que se describe como un 28%, el riesgo estadístico para otras
complicaciones se mantiene muy por debajo del 10%. Dado que estos procedimientos son
electivos, una preocupación importante debe ser prevenir y minimizar complicaciones y trampas
e informar a los pacientes sobre los riesgos potenciales.

La prevención de las complicaciones comienza con una cuidadosa selección del paciente. Es de
suma importancia entender la motivación del paciente. El cirujano necesita tener una impresión
de la personalidad de su paciente. Esto no es posible con una sola cita corta, que se centra
únicamente en la planificación y los aspectos técnicos. Si hay dudas en el paciente o en el
cirujano acerca de la indicación del tratamiento, o si hay sospecha de cualquier condición
psicológica del paciente con tendencia a la dismorfofobia, es aconsejable aclarar la situación
primero y no la operación.

Complicaciones y pitfaUs pueden ocurrir preoperatoriamente (selección de pacientes, díagnosís,

preparaciones quirúrgicas), intraoperatoria y postoperatoria. Severa! los estudios retrospectivos
han evaluado la incidencia de complicaciones potenciales. Debido a la gran variedad de posibles
complicaciones y diferentes protocolos de registro en varios centros, los resultados sólo pueden
servir como orientación. Además, un gran número de informes de casos demuestran
complicaciones raras e inusuales. Este capítulo se centra en las complicaciones intraoperatorias
y postoperatorias.

Complicaciones intraoperatorias

Sangría
Especialmente las osteotomías maxilares pueden ir acompañadas de sangrado severo,
generalmente de ramas de la arteria maxilar o del plexo venoso pterigopalatino, lo que puede
incluso crear una necesidad de transfusión. Las hemorragias graves pueden requerir compresión
intraoperatoria con envases, ligadura de vasos como la arteria maxilar o procedimientos de
embolización arteriográfica. Como parte de la preparación preoperatoria se puede considerar la
hemodilución normovolémica aguda (ANH) o el suministro de sangre autodonada o cruzada.
Obstrucción de la vía aerea
En casi todos los procedimientos, la vía aérea se manipula y es posible un potencial de
obstrucción de las vías respiratorias producido por hinchazón o formación de hematomas. Antes
de la extubación, se deben verificar las condiciones de las vías respiratorias y, dependiendo del
tipo y la gravedad de la operación, es necesario vigilar la vía aérea en el postoperatorio. La
discusión sobre la extubación inmediata después de la cirugía o la intubación postoperatoria
prolongada es controversia! e influenciado por los aspectos médicos, legales y económicos. En
la cirugía de 2 mandíbulas, es una práctica común dejar al paciente entubado hasta que la
hinchazón haya alcanzado su máximo durante las primeras 4 a 12 horas postoperatorias y luego
decidir si se puede realizar la extubación.

Daño en el nervio
Debido a su ubicación en el hueso mandibular ya la técnica específica de la osteotomía sagital
dividida, las lesiones del nervio alveolar inferior tienen una alta incidencia, en series hasta el 28%.
La mayoría de los déficit neurosensoriales son temporales, pero pueden producirse daños
permanentes. El nervio infra-orbital y en muy raros casos los nervios lingual y facial pueden ser
heridos también.
Las lesiones nerviosas (neurapraxia, axonotmesis, neurotmesis) pueden ocurrir como resultado
del traumatismo directo por instrumentos utilizados para disección, osteotomía y retracción de
tejido blando, como secuencia de colocación de osteosíntesis o tornillos de fijación interarticular
(FMI) o como resultado de la compresión interfragmentaria. Si neurotmesis se vuelve
clínicamente evidente, mi exploración de nervio crosurgical y. si es necesario, la reparación
puede ser considerada.
Inicialmente, las deficiencias neurosensoriales incompletas no se tratan específicamente, sino
que se observan y documentan. En el caso de un déficit sensorial completo, debe haber una
reevaluación de la situación de 2 a 4 semanas después de la cirugía, ya que hay que tomar una
decisión para esperar a la regeneración o para intentar la reparación o descompresión, por
ejemplo en el caso de una rara completa deficiencia nerviosa lingual.

Las lesiones nerviosas motrices asociadas con la parálisis o debilidad del nervio facial se
consideran de manera diferente debido al uso de su efecto devas tante sobre el paciente.
Dependiendo del grado del daño y de la razón sospechada una decisión individual es necesaria,
si la observación cercana. o exploración con posible reparación del nervio, o incluso reanimación
facial está indicado.
Lesiones del diente
Especialmente las osteotomías segmentarias y subapicales tienen un riesgo de lesiones dentales.
Pueden ser causados por traumatismo directo con osteotomos, sierras. taladros o tornillos de
osteosíntesis que conducen a una lesión de la raíz con o sin desvitalización. Obviamente, los
dientes desvitalizados necesitan tratamiento endodóntico tan pronto como la capacidad de
apertura de la boca del paciente permita que se eviten otros problemas. tales como infecciones
o reabsorción de los dientes. Los defectos pequeños en el área de la raíz sin la transección del
haz neurovascular normalmente no afectan el pronóstico del diente. mientras que grandes
defectos. por ejemplo, cortes longitudinales debidos a sierras de vaivén pueden inducir
desvitalización y reabsorción radicular.

Estudios clínicos y experimentales con medición de flujo Doppler por láser han demostrado que
pueden producirse necrosis y trastornos de sensibilidad de la pulpa dental y periodoncio debido
a la reducción del suministro de sangre después de las osteotomías. En esos casos, existe el
riesgo de infección y pérdida de dientes. Sin embargo, debe recordarse que, sobre todo después
de las osteotomías maxilares en el nivel de Le Fort I, la pérdida transitoria de sensibilidad de los
dientes superiores es bastante común, pero por regla general, regresará espontáneamente
después de varios años. semanas o meses

"Malas divisiones"
Las osteotomías desfavorables o "fracturas malas" son otra complicación potencial,
especialmente en las osteotomías sagitales de rama mandibular dividida según la técnica
original, cuando se utilizan osteotomos de gran extensión para la disección de la rama
mandibular. Las modificaciones de esta técnica y el uso de osteotomos más pequeños pueden
reducir el riesgo de fracturas malas. especialmente en pacientes de clase II con su rama
ascendente fina y compacta típica.

Se ha producido una escisión desfavorable en el océano, debe comprobarse primero si la división

está completa o puede completarse para permitir el movimiento deseado de los fragmentos y si
existe la posibilidad de posicionar y fijar internamente los fragmentos para obtener un resultado
estable. De ser así, se aconseja una simplificación del área fracturada por reposicionamiento y
fijación de los fragmentos. Luego, se necesita una decisión individual sobre cómo realizar una
fijación interna estable con respecto al tamaño y la posición de los fragmentos óseos.
Dependiendo del caso, puede ser necesario aplicar placas y / o tornillos de retraso transorales o
transbucales con el uso de material de osteosíntesis de carga o carga. Mantener un paciente en
el postoperatorio en la fijación mandibulomaxilar (MMF) es también una opción después de
"splíts mal".
Instrumentos fracturados, cuerpos extraños
Una complicación intraoperatoria rara es la fractura y la pérdida de instrurnent. material de
osteosíntesis o aplicaciones ortodónticas (soportes) con desplazamiento en tejidos blandos.
Esto puede suceder con las puntas de las rebabas. cabezas de tornillo. cuchillas de auto-
retención de los destornilladores, etc. Primero, es importante darse cuenta de que tal problema
ha ocurrido. Luego, el material perdido debe localizarse clínicamente o por examen radiológico
intraoperatorio. La indicación para la remoción depende de la localización, del sitio. y el tipo de
material, así como el riesgo operativo y el tiempo calculado para el procedimiento. Si la
eliminación es necesaria, pero no posible en la misma operación. el paciente debe ser informado
sobre el problema y la necesidad de un procedimiento secundario.

Complicaciones postoperatorias tempranas

Sangrado e hinchazón
Después de la cirugía, las complicaciones suelen estar relacionadas con la hemorragia
secundaria con hinchazón y edema graves que causan obstrucciones en las vías respiratorias. En
estos casos, el monitoreo, el tratamiento físico local con apósitos fríos y la aplicación de
esteroides son en su mayoría suficientes. La cirugía de revisión generalmente no es necesaria. El
uso de drenajes intraorales en las osteotomías mandibulares puede ayudar a reducir el riesgo de
obstrucción de las vías respiratorias. pero luego la tasa de infección aumenta.

En casos agudos y severos, la reintubación o incluso traqueostomías pueden ser necesarias para
resolver un problema de las vías respiratorias.

Trastornos de la cicatrización de heridas incluyendo infección

Los trastornos de la herida y las infecciones son complicaciones raras en la cirugía ortognática.
a pesar del hecho de que los métodos alternativos con contaminación de heridas y bacterias
patógenas facultativas son la norma. Las infecciones ocurren con mayor frecuencia en la región
angular de la mandíbula después de los procedimientos de división sagital. Los estudios revelan
que pueden estar relacionados con la duración de la cirugía. Además de las infecciones
purulentas, que son tratadas por incisión y drenaje, se han reportado casos raros de osteomielitis
y actinomicosis cervicofacial.

Para reducir el riesgo de infección, la estabili- zación de los fragmentos de osteotipo con
dispositivos de fijación interna y la aplicación profiláctica de antibióticos han demostrado ser
eficaces. Controversia! existen puntos de vista sobre la duración de la profilaxis antibiótica. La
duración de la profilaxis por más de 3 días no reduce la tasa de infecciones, incluso la
administración de antibióticos perioperatorios de alta dosis parece ser suficiente. Se sabe que el
ácido amoxicilinclavulánico, la cefuroxima y la clindamicina son eficaces.

Recaída
La recaída temprana con una discrepancia grave entre la oclusión planificada y la obtenida es el
resultado de un posicionamiento inexacto del fragmento. dislocación de uno o ambos cóndilos,
fijación inadecuada de los fragmentos o falla del material de osteosíntesis (por ejemplo, fractura
o aflojamiento). Una reoperación para la corrección se indica después de que se haya establecido
un diagnóstico.

Lesiones nerviosas
Las lesiones intraoperatorias del nervio no se detectan principalmente durante la cirugía, pero
se hacen evidentes en la fase postoperatoria temprana. Dependiendo del procedimiento y de las
ramas nerviosas, la disfunción neurosensorial puede verse con varios grados de entumecimiento
del labio inferior y la barbilla, el área de la mejilla. el labio superior, la lengua y las partes del
paladar. La función neurosensorial debe evaluarse cuidadosamente. El paciente debe ser
informado sobre el curso de tal condición, su pronóstico, y si se necesita tratamiento adicional.
Un recordatorio regular debe existir para documentar el curso. En raras ocasiones, la parálisis o
debilidad facial parcial o completa se puede encontrar después de la cirugía ortognática. Un
examen y revisión precisa de la operación puede ayudar a encontrar la razón más parecida y la
gravedad del daño. Sobre la base del diagnóstico se debe tomar una decisión conjunta con el
paciente. ya sea para esperar o para volver a explorar el nervio.

Complicaciones tardías postoperatorias

Formación de cicatrices

La cicatrización comprometida del tejido blando puede conducir a una excesiva formación de
cicatrices traorales con restricción de la motilidad del tejido blando como una complicación muy
rara. Si ocurre, necesita intervención secundaria con escisión de la cicatriz y quizás
vestibuloplastia.
Problemas con la curación ósea

La cicatrización ósea puede ser perturbada después de una fijación de fragmento insuficiente.
La no unión es una complicación que se puede encontrar tanto en la mandíbula como en el
maxilar. Para tratar este problema se debe explorar el sitio de osteotomía y reemplazar el
material de osteosíntesis si está suelto o fracturado. A veces se indican injertos óseos.
Para evitar la sobrecarga de hardware, especialmente en los pacientes sufren
desde el bruxismo, los contactos de un solo diente deben evitarse utilizando férulas o paradas
oclusales durante el período de cicatrización. La extirpación temprana del material de
osteosíntesis puede ser otra razón para la no unión.

Trastornos temporomandibulares (DTM)

El efecto de la cirugía ortognática en la articulación temporomandibular (TMJ) es controvertido)

con poco consenso entre los cirujanos. Se sabe que tanto una deformidad de mordida como una
cirugía ortognática pueden influir negativamente en la morfología y función de la ATM. Antes
de la cirugía ortognática, la función de la ATM y la morfología debe ser evaluada y el paciente
debe ser preguntado sobre un historial de dolor TMJ o malestar. Si existe una disfunción
preexistente, es necesario establecer un diagnóstico con respecto a la ATM. Dependiendo de la
situación, se debe consultar a un especialista en ATM. En algunos casos es recomendable la
terapia de férula preoperatoria. Para la evaluación es útil clasificar las disfunciones según su
origen en los subgrupos miógenos, artrógenos o ambos. Es muy importante no justificar la
indicación para la cirugía diciéndole al paciente que los problemas TMJ existentes o potenciales
sólo pueden resolverse a través de un procedimiento quirúrgico ortognático. La cirugía
ortognática a veces puede ser útil para mejorar la disfunción de la ATM, pero en algunos casos
puede empeorar la situación.

Recaída
El resultado de la cirugía ortognática, especialmente en lo que respecta a la recaída, depende de
varios factores que comienzan con el diagnóstico propiamente dicho, el correcto tratamiento
ortodóncico preoperatorio, la planificación precisa y la transferencia a la clínica. técnica
quirúrgica correcta incluyendo fijación. la capacidad curativa individual y la calidad del hueso, la
tensión muscular, la cooperación del paciente y otros factores.
La clave para prevenir o minimizar la recaída es formar un equipo interdisciplinario
experimentado que pueda controlar la mayoría de esos factores, documentar el curso de los
pacientes y evaluar y mejorar el resultado en el tiempo. Desde el punto de vista quirúrgico, la
cantidad y la dirección del movimiento quirúrgico, el tipo de fijación y la técnica quirúrgica
empleada son de gran preocupación. Las técnicas de fijación rígida interna con implantes
metálicos han demostrado una estabilidad a largo plazo, especialmente después de los
movimientos de la mandíbula.

Resorción condilar

Recientemente, ha atraído la atención una importante pero rara causa de recidiva tardía del
esqueleto en conexión con la reabsorción condilar progresiva. La patogénesis todavía no está
bien debatida, pero se discuten ampliamente hipótesis etiopatogénicas y factores
predisponentes, como un cuello condilar inclinado hacia atrás y un retrognatia mandibular de
ángulo alto.

Problemas relacionados con el hardware

En raras ocasiones, el uso de la los dispositivos de fijación pueden provocar sensaciones

desagradables locales o malestar en climas fríos. En estos casos, la eliminación del implante está
indicada. Hardware suelto o fracturado debe ser eliminado también.

Daño nervioso persistente

Después de un período de 2 años, las deficiencias neurosensoriales y motoras pueden ser

clasificadas como permanentes. En comparación con otros nervios craneales en riesgo en la
cirugía ortognática, el nervio alveolar inferior tiene la mayor tasa de incidencia de daño
permanente. Hasta ahora, la mayoría de las deficiencias neurosensoriales tienen que ser
aceptadas por el paciente sin ningún tratamiento. En el caso raro de disestesia perturbadora o
hiperestesia un tratamiento médico o quirúrgico adicional, tal como neurolisis o incluso
reemplazo de nervio o injerto de nervio. puede ser considerado.
Problemas nasales y sinusales
Después de la osteotomía maxilar, puede producirse una restricción de la vía aérea nasal. Los
problemas secundarios asociados, como la sinusitis maxilar, son raramente observados.
La razón de la obstrucción nasal puede ser una resección insuficiente del tabique nasal cuando
el maxilar está afectado, con la consecuencia de una desviación septal y problemas relacionados.
Si la impactación es tal que la cavidad nasal será significativamente menor, debe considerarse
una reducción de los cornetes inferiores. También pueden ocurrir desviaciones del esqueleto
nasal cartilaginoso. Las fístulas oroantrales persistentes después de una cicatrización
incompleta del hueso y de los tejidos blandos también pueden conducir a una sinusitis maxilar.
Se necesita un examen cuidadoso incluyendo tomografías computarizadas para establecer un
diagnóstico. La mayoría de los casos requieren cirugía secundaria.

Complicaciones raras

Hoy en día en cirugía electiva un paciente necesita ser informado sobre todos los riesgos
relevantes, incluso si son extremadamente raros.

Complicaciones oculares

Las posibles complicaciones posteriores a las osteotomías de tipo Le Fort no permiten una
disminución de la agudeza visual hasta la pérdida visual, la disfunción del músculo extraocular
con trastornos de la motilidad y diplopía, queratitis neuroparalítica y problemas nasolacri- males
que implican tanto una conjuntiva seca como una epífora. El pathomechanism para los
problemas con la agudeza visual parece ser principalmente conmutado a través de lesiones
indirectas a las estructuras orbitales neurovasculares después de la tracción, de la compresión,
o de las lesiones del contrecoup de las fuerzas transmitidas durante la unión ptergomaxilar. o de
fracturas que se extienden hasta la base del cráneo o la órbita asociada con la disfunción
pterigomaxilar durante la fractura hacia abajo del maxilar. Se han descrito modificaciones
quirúrgicas de la osteotomía maxilar para reducir los riesgos potenciales, p. colocando la
osteotomía posterior más anteriormente en la tuberosidad maxilar en vez de dividir las placas
pterigoides. En cualquier caso se recomienda realizar la disfunción pterigomaxilar y reducir la
fractura con gran cuidado.
Aparte de esto, la ceguera unilateral ha sido reportada como resultado de la perfusión
comprometida del nervio óptico después de la anestesia hipotensora.
Una disminución de la agudeza visual en el postoperatorio puede responder al tratamiento
agresivo como los agentes osmóticos, los esteroides, la cantotomía lateral y la descompresión
del nervio óptico. Incluso después de la terapia en la mayoría de los casos la pérdida visual es al
menos parcialmente persistente, debido a la extrema sensibilidad del nervio óptico y la retina a
la hipoxemia, asociada a lesiones. Las tomografías computarizadas son obligatorias para
documentar la patología del nervio óptico y para excluir con precisión cualquier lesión
intracraneal que pueda contribuir a la agudeza visual alterada. La evaluación postoperatoria de
la agudeza visual debe realizarse y documentarse rutinariamente.

Suministro de sangre perturbado

La vascularización insuficiente es principalmente un problema después de la osteotomía

máxima, pero también hay informes sobre la necrosis aséptica después de las osteotomías
mandibulares, incluyendo las de la barbilla.
Las secuelas pueden variar e incluyen pérdida de vitalidad dental, defectos periodontales,
pérdida de dientes. necrosis de la mucosa y hueso subyacente, así como pérdida de segmentos
óseos mayores. Estas complicaciones tienen más probabilidades de ocurrir después de las
osteotomías de Le Fort I realizadas en múltiples segmentos junto con un posicionamiento
superior y una expansión transversal.
Si el problema se diagnostica en una etapa temprana, medica! se puede considerar el
tratamiento para mejorar la perfusión y la oxigenoterapia hiperbárica.

Complicaciones vasculares mayores

Los falsos aneurismas y las fístulas arteriovenosas se ven raramente después de la cirugía
ortognática. El vaso más comúnmente involucrado con los aneurismas falsos es la arteria maxilar
interna y sus ramas, después de las osteotomías mandibulares o maxilares. Las fístulas
arteriovenosas están más frecuentemente relacionadas con lesiones de grandes vasos.
especialmente la interna! Arteria carótida. Los pacientes se quejan de un sonido ya veces de una
pérdida auditiva. potencialmente asociado con tinnitus. Los procedimientos de embolización
son el tratamiento de elección.

La lista de documentos que identifican las complicaciones en la cirugía ortognática es larga y

debe ser revisada rutinariamente y actualizada. Las complicaciones relevantes deben publicarse
y darse a conocer a todos los cirujanos que practican la cirugía ortognática.