Guas

de prctica
clnica
en cncer
ginecolgico
y mamario
Con los auspicios de:

PARTICIPANTES
Comit organizador y metodologa
Jordi Ponce i Sebasti (Coordinador programa
Oncoguas SEGO y facilitador)
Hospital Universitari Bellvitge (Barcelona)
Javier Corts Bordoy (Coordinador)
Palma de Mallorca
Lola Mart Cardona (Secretara)
Hospital Universitari Bellvitge (Barcelona)
Asesores externos de la oncogua
Antonio Gonzlez Martn (Oncologa Mdica)
Secretario de la Sociedad Espaola de Oncologa
Mdica (SEOM)
Ismael Herruzo Cabrera (Oncologa Radioterpica)
Presidente de la Sociedad Espaola de Oncologa
Radioterpica (SEOR)
Josep Maria Lailla Vicens (Ginecologa)
Vicepresidente de la Sociedad Espaola de Ginecologa
y Obstetricia (SEGO)
Jordi Xercavins Montosa (Ginecologa)
Presidente de la Seccin de Ginecologa Oncolgica y
Patologa Mamaria de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO)

Consenso de expertos
Pluvio Coronado Martn (Ginecologa)
Hospital Clnico San Carlos (Madrid)
Orlando Falcn Vizcano (Ginecologa)
Hospital Universitario Materno-Infantil (Canarias)
Enrique Garca Garca (Ginecologa)
Instituto Valenciano de Oncologa (Valencia)
Matias Jurado Chacn (Ginecologa)
Clnica Universitaria Navarra (Pamplona)
Jos Lombarda Prieto (Ginecologa)
Hospital Provincial (Toledo)
Ana Oaknin Benzaquen (Oncologa Mdica)
Institut Catal dOncologia (Barcelona)
Jaume Ordi Maj (Anatoma Patolgica)
Hospital Clnic (Barcelona)
M.Jos Rubio Prez (Oncologa Mdica)
Hospital Universitario Reina Sofa (Crdoba)
Enrique Sez Lara (Ginecologa)
Hospital Universitario Carlos Haya (Mlaga)
Javier de Santiago Garca (Ginecologa)
Hospital Universitario La Paz (Madrid)
Aureli Torn Blad (Ginecologa)
Hospital Clnic (Barcelona)
Rafael Torrejn Cardoso (Ginecologa)
Hospital Virgen del Rocio (Sevilla)
Ramona Vergs i Capdevila (Oncologa Radioterpica)
Hospital Universitari Vall dHebrn (Barcelona)

Diseo Grfico
Adriana Martinez Vila-Abadal

CONFLICTO DE INTERESES
Todos los participantes declararon, explcitamente y por escrito, no estar sometidos a ningn tipo de conflicto de intereses con el
contenido de esta oncogua. Sus aportaciones han estado exclusivamente basadas en la revisin de la evidencia cientfica disponible
y en su experiencia profesional contrastada.

CITACIN Y AUTORA
La SEGO como entidad impulsora de las oncoguas facilitar los medios y recursos necesarios para el buen desarrollo del proceso,
comprometindose a que la propiedad intelectual, fruto de la participacin y del consenso, recaiga tanto sobre el comit de expertos
como sobre la totalidad de los agentes involucrados en la produccin, considerndose entre ellos a todas las sociedades cientficas
participantes y afines.
Se alienta como mecanismo de difusin a la citacin de la totalidad o partes de esta oncogua en distintos trabajos cientficos o
conferencias, por lo que no es necesaria la concesin de un permiso explcito para ello, aunque siempre deber hacerse constar la
fuente y autora como:
Oncogua SEGO: Cncer de Cuello Uterino 2008. Guas de prctica clnica en cncer ginecolgico y mamario. Publicaciones SEGO,
Octubre 2008.
Oncoguas ISBN: 978-84-612-7418-5
ISBN Vol. 1: 978-84-612-7418-2
Depsito Legal:

NDICE
PARTE I. Proceso y metodologa de las Guas de Prctica Clnica
del Programa Oncoguas SEGO
Introduccin. Definicin y valores
Proceso
Metodologa. Estandarizacin de evidencia y consenso
PARTE II. Oncogua SEGO: Cncer de Cuello Uterino 2008
Introduccin. Epidemiologa
Terminologa. Definiciones
Clasificacin citolgica e histolgica
Niveles de radicalidad quirrgica
Tratamiento Radioterpico. Conceptos bsicos
Diagnstico
Algoritmo 1. Diagnstico de la lesin visible macroscpicamente
Algoritmo 2. Diagnstico de la lesin no visible macroscpicamente
Estadificacin
Valoracin de factores pronsticos
Algoritmo 3. Estadificacin del cncer de cuello de tero
Tratamiento
Guas generales de planificacin del tratamiento
Algoritmo 4. Tratamiento del estadio FIGO IA1 (LV-)
Algoritmo 5. Tratamiento de los estadios IA1 (LV+), IA2, IB1 y IIA (< 4 cm)
Algoritmo 6. Tratamiento de la enfermedad localmente avanzada:

IB2, IIA (> 4 cm), IIB, III, IVA
Tratamiento Radioterpico: indicaciones, tcnica y planificacin
Tratamiento Quimioterpico: indicaciones, agentes principales y esquemas
Seguimiento
Algoritmo 7. Propuesta de protocolo de seguimiento postratamiento
Tratamiento de las recidivas y de la enfermedad metastsica
Algoritmo 8. Tratamiento de la enfermedad recurrente
Algoritmo 9. Tratamiento de la enfermedad metastsica
Referencias bibliogrficas

II
II
II
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1
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NDICE DE ALGORITMOS
Algoritmo 1. Diagnstico de la lesin visible macroscpicamente
Algoritmo 2. Diagnstico de la lesin no visible macroscpicamente
Algoritmo 3. Estadificacin del cncer de cuello de tero
Algoritmo 4. Tratamiento del estadio FIGO IA1 (LV-)
Algoritmo 5. Tratamiento de los estadios IA1 (LV+), IA2, IB1 y IIA (< 4 cm)
Algoritmo 6. Tratamiento de la enfermedad localmente avanzada: IB2, IIA (> 4 cm), IIB, III, IVA
Algoritmo 7. Propuesta de protocolo de seguimiento postratamiento
Algoritmo 8. Tratamiento de la enfermedad recurrente
Algoritmo 9. Tratamiento de la enfermedad metastsica

7
7
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NDICE DE TABLAS
Tabla 1. Recomendacin de datos a incluir en el informe anatomopatolgico
Tabla 2. Tipos histolgicos (OMS, 2003)
Tabla 3. Niveles de radicalidad quirrgica de la EORTC / Querleu-Morrow
Tabla 4. Criterios de mal pronstico prequirrgico
Tabla 5. Grupos de riesgo de recidiva (segn criterios anatomopatolgicos tras la ciruga)
Tabla 6. Estadificacin FIGO/AJCC (TNM) del cncer de cuello de tero
I

3
4
5
8
8
9

PARTE I
Proceso y metodologa de las Guas
de Prctica Clnica del Programa Oncoguas SEGO

INTRODUCCIN:
Misin y valores

tacin y la inclusin de un sistema de registro

de datos que acte como control de calidad,
testigo de la necesidad de revisin y actualiza-

La Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetri-

cin de la oncogua (basado en las premisas del

cia a travs de la Seccin de Ginecologa Onco-

modelo europeo de calidad, EFQM).

lgica, ha elaborado el plan estratgico PROGRAMA ONCOGUIAS-SEGO 2008-2010 para el

PROCESO

desarrollo e implantacin de las principales guas

de prctica clnica en el cncer ginecolgico y
mamario.

Proceso de elaboracin, implantacin

y revisin

Las oncoguas se conciben como la herramienta

que utiliza la Sociedad Espaola de Ginecologa

1. Designacin de Facilitador, Coordinador,

Secretario, comit de expertos y revisores
externos.

y Obstetricia (SEGO) para lograr la equidad de

atencin oncolgica en su mbito de influencia,

2. Predocumento basado en guas y procolos

internacionales y nacionales de contrastada
solvencia.

cientfico y territorial, con el objetivo de desarrollar medidas de mejora concretas, basadas en la

mejor evidencia cientfica disponible y su aplica-

3. Revisin crtica fragmentada y asignacin

de niveles de evidencia para cada proceso.

bilidad.
Los valores fundamentales que rigen la elaboracin e implantacin de las oncoguas se definen

4. Documento previo para consenso en plenaria. Niveles de evidencia y de consenso.

explcitamente en:

5. Revisin y confeccin del documento final.

Equidad - Garanta de aplicabilidad para cual-

6. Distribucin a revisores externos y agentes afines. Edicin de versin final.

quier paciente independientemente de su localizacin territorial

7. Implantacin y difusin. Cursos itinerantes.

Internet.

Proteccin - Facilitacin de pautas concretas de

8. Registro bsico de datos.

buena praxis para pacientes y profesionales sa-

9. Evaluacin objetiva de resultados a

los 2 aos de la implantacin.

nitarios

10. Anlisis y aprendizaje.

Actualizacin bianual de la oncogua.

Fiabilidad - Estandarizacin mediante la integracin de la evidencia cientfica disponible sobre la

base de la aplicabilidad real de nuestro entorno

1. La Seccin de Ginecologa Oncolgica y Patologa

Mamaria de la SEGO acta como agente dinamizador
sobre los profesionales sanitarios que sern los actores
principales del desarrollo de las oncoguas. Con tal fin
se designa un coordinador y secretario para cada proceso asistencial (oncogua) coordinados por un agente
facilitador comn a todos los procesos (responsable del
programa Oncoguas-SEGO 2008-2010).
2. Coordinador y secretario son los responsables de
la revisin y elaboracin de un primer predocumento
resumen de las principales guas internacionales y protocolos de trabajo en el mbito de la prctica clnica
basada en la evidencia.

sanitario
Consenso - Elaboracin dinmica mediante la
participacin de diversos expertos en un mbito
interdisciplinario
Transparencia - Concurrencia de todos los actores para la aprobacin e implantacin del documento final (Ginecologa, Oncologa, Anatoma
Patolgica...)
Se consideran rasgos diferenciales y de innovacin respecto a otras iniciativas similares, la
formalizacin explcita de sistemas de implanII

3. Posteriormente, el predocumento se fragmenta de

manera temtica coherente y se difunde entre el comit
de expertos (10-15 profesionales de todos los mbitos
de influencia) para revisin crtica, modificacin y asignacin de bibliografa y nivel de evidencia.
4. La secretara reagrupa las separatas y confecciona un
documento previo global que ser revisado, discutido
y consensuado en la primera sesin plenaria de donde
debe extraerse el borrador del documento final.
5. El borrador final ser de nuevo sometido al trabajo
individual de los expertos para su ltimo debate en una
segunda sesin plenaria donde se cerrar el documento
final consensuado.
6. Dicho documento adecuadamente maquetado se difundir entre diversos revisores externos considerados
actores de prestigio internacional en el tema y entre
las diversas asociaciones cientficas que pudieran estar
involucradas (Ginecologa, Oncologa, Anatoma Patolgica...) para garantizar la equidad e idoneidad cientfica y de aplicacin. Con ello se finalizar el proceso de
edicin e impresin de la versin final de la oncogua.
7. Posteriormente y siguiendo el modelo de calidad europeo (EFQM), quedar establecido un calendario para
la implantacin de la oncogua mediante el desarrollo
de diversos cursos itinerantes por la geografa del estado, aprovechando la ocasin para la docencia video
quirrgica asociada. Se garantizar una correcta difusin a todos los centros hospitalarios, as como su publicacin escrita e informtica de amplia accesibilidad.
8. Cada oncogua se acompaar de un registro bsico de datos, informatizado, cuya finalidad principal es
la de garantizar la evaluacin objetiva de los criterios
de implantacin y sus repercusiones en la mejora de
calidad asistencial (incluyendo, protocolo teraputico,
supervivencia global y libre de enfermedad...).
9. El proceso se cierra mediante una evaluacin objetiva
a los 2 aos de la implantacin, con revisin crtica de
los resultados y aprendizaje sobre la metodologa previamente utilizada.
10. Actualizacin de la oncogua, responsabilidad del
comit de expertos constituido para la primera redaccin. Periodicidad mnima bianual, siempre que la evolucin cientfica o tecnolgica no aconseje introducir
addendums intermedios.

METODOLOGA:
Estandarizacin
de evidencia y consenso
La principal caracterstica de la oncogua debe ser
su sencillez trasmitiendo el conocimiento de manera bsica, clara y fcilmente inteligible.
Conscientes de las limitaciones para conjugar la
evidencia cientfica disponible con la aplicabilidad
a nuestro entorno sanitario, el proceso de elaboracin se basar en la evaluacin y registro de 2
indicadores de estandarizacin fundamentales:
Nivel de evidencia cientfica disponible
Las Guas de prctica clnica consisten en recomendaciones al clnico para ayudarlos en la atencin al paciente con determinadas condiciones clnicas. Se basan en la evidencia bibliogrfica ms
potente sobre el tema (revisiones sistemticas de
la literatura e identificacin de estudios con fuerza
cientfica suficiente) y en la experiencia prctica.
Por lo general, concede el nivel ms alto de la clasificacin a los estudios en que la asignacin de
pacientes ha sido aleatoria y el nivel mnimo a la
exclusiva opinin de un grupo de expertos.
El sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) es
el ms ampliamente aceptado. Originalmente el
Grade incluye dos niveles numricos (1 y 2) que
indican la fuerza de la recomendacin y cuatro
letras (A,B,C,D) reflejan la evidencia de la calidad
que sustenta la recomendacin.
En esta gua, con finalidades prcticas, seguimos
una modificacin del sistema Grade en la que los
dos niveles de evidencia ms bajos (C y D) quedan agrupados en uno solo.
Se asume como una limitacin del mtodo la ausencia de evaluacin del riesgo de yatrogenia, ni de
la conveniencia de la intervencin, ni de sus costes.

Fuentes de informacin consultadas

Fdration Franaise de Centres de Lutte Contre
le Cancer (www.fnclcc.fr/)
Institute for Clinical Systems Improvement-ICSI (www.icsi.org/)
Cancer National Institute NCI
(www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/)
National Comprehensive Cancer Network-NCCN (www.nccn.org/)
National Institute for Clinical Excellence NICE (www.nice.org.uk/)
National Health Service NHS Scotland
(www.show.nhs.uk/sign/guidelines)
Guas de prctica clnica en cncer en Catalua.
Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques.
CatSalut. Departament de Sanitat i Seguretat Social.
Generalitat de Catalunya. (www.aatrm.net )

Nivel de consenso entre los expertos

Como limitacin del mtodo hay que atender a
que no se han hecho votaciones formales en el
seno de los grupos de trabajo y el grado de consenso ha sido estimado por el coordinador para
cada una de las intervenciones. Posteriormente,
la clasificacin provisional del grado de consenso
era confirmada, o modificada si se daba el caso,
en las reuniones plenarias del grupo de trabajo.
III

Tabla I. Sistema GRADE para la asignacin de evidencia cientfica

Grado
de recomendacin

Riesgos/beneficios

Evidencia soportada por

estudios randomizados o
ensayos controlados.

1A
Fuerte recomendacin
Evidencia alta calidad

Los beneficios claramente

superan los riesgos

1B
Fuerte recomendacin
Evidencia moderada

Los beneficios claramente

superan los riesgos

1C
Fuerte recomendacin
Evidencia baja

Calidad de la evidencia

Los beneficios parecen

superar los riesgos

No se esperan modificaciones con nuevos

estudios
Evidencia soportada por
estudios randomizados o
controlados con limitaciones importantes
Futuros estudios pueden
modificar la estimacin
del beneficio
Evidencia basada en
estudios observacionales,
en la experiencia clnica
o estudios randomizados
con dficits severos
La estimacin del beneficio es incierta

2A
Dbil recomendacin
Evidencia alta

2B
Dbil recomendacin
Evidencia moderada

2C
Dbil recomendacin
Evidencia baja

Beneficios equilibrados
con los riesgos y costes

Beneficios equilibrados
con los riesgos y costes,
con cierta incertidumbre
en la estimacin de los
mismos

Incertidumbre clara en la
estimacin del equilibrio
entre beneficios y
riesgos/costes

Evidencia soportada por

estudios randomizados o
ensayos controlados.
No se esperan modificaciones con nuevos
estudios
Evidencia soportada por
estudios randomizados o
controlados con limitaciones importantes
Futuros estudios pueden
modificar la estimacin
del beneficio
Evidencia basada en
estudios observacionales,
en la experiencia clnica
o estudios randomizados
con dficits severos

Implicaciones
Fuerte recomendacin.
Puede aplicarse en la
mayora de pacientes y
circunstancias sin reserva

Fuerte recomendacin.
Aplicable en la mayora
de pacientes

Recomendacin relativamente fuerte. Puede

modificarse cuando haya
evidencia de ms calidad

Dbil recomendacin.
Otras alternativas pueden
ser vlidas en funcin del
paciente

Dbil recomendacin.
Otras alternativas pueden
ser de eleccin

Muy dbil recomendacin. Otras alternativas

son igualmente vlidas

La estimacin del beneficio es incierta

Tabla II. Metodologa para la asignacin del nivel de consenso entre expertos

Categora E

Estndar

Cuando todo el grupo de trabajo est de acuerdo en considerar recomendable la intervencin que se plantea en el contexto concreto del algoritmo

Categora OC

Opcin de consenso

Cuando la mayora (90%) del grupo de trabajo considera

recomendable la intervencin que se plantea en el contexto
concreto del algoritmo

Categora O

Opcin

Cuando hay discrepancias mayores sobre si la intervencin

es recomendable y no se ha llegado a un consenso por parte
de la mayora del grupo de trabajo

IV

PARTE 2
Oncogua SEGO: Cncer de Cuello Uterino 2008

INTRODUCCIN.
EPIDEMIOLOGA

cursoras confiere al cncer de crvix un perodo

de latencia prolongado. Asimismo, el reconocimiento de una causa infecciosa necesaria ha

El cncer de crvix es el segundo cncer en fre-

abierto la posibilidad, ya real, de vacunar contra

cuencia en la mujer a nivel mundial. Un 83% de

esta enfermedad

los casos se dan en pases en vas de desarrollo.

En Espaa la incidencia del cncer de crvix se

Desarrollado el cncer invasor, el pronstico est

halla en el segmento bajo europeo, con una tasa

directamente relacionado con el estadio en el

poblacional media de 7.6 x 100.000 mujeres ao.

momento del diagnstico. En los pases desa-

Se registran fuertes diferencias territoriales, con

rrollados, gracias al conocimiento de los factores

lmites del 3 x 100.000 mujeres ao en el registro

pronsticos y al establecimiento de tratamientos

poblacional de Cuenca al 12 x 100.000 mujeres

multidisciplinarios la mortalidad por cncer de

ao del Registro de Mallorca, tasa ya situada en

crvix ha disminuido un 75% en los ltimos 50

la franja alta europea. La tendencia de esta in-

aos. Sin embargo, en pases en vas de desarro-

cidencia refleja, en conjunto, estabilidad en los

llo sigue siendo un cncer con una tasa de mor-

ltimos aos, aunque se ha registrado un incre-

talidad cercana al 50%.

mento claro y sostenido en mujeres de menos de

45 aos. Este hecho se refleja en la mortalidad
que el cncer de crvix provoca en nuestro pas:
3.6 x 100.000 mujeres ao, siendo la decimoter-

TERMINOLOGA.
Definiciones

cera causa de muerte por tumores de todos los

tumores en la mujer para cualquier edad, pero la
sexta para mujeres entre 15 y 44 aos.

CLASIFICACIONES CITOLGICAS
E HISTOLGICAS.

Enfermedad propia de mujeres sexualmente activas, la infeccin por Virus del Papiloma Humano
(VPH) de alto riesgo es necesaria en la patogne-

Citologa (Test PAP): intenta predecir, mediante

sis de la enfermedad. Determinados factores de

el estudio de clulas aisladas, una lesin histol-

riesgo predisponen a la infeccin por VPH (inicio

gica subyacente.

precoz de las relaciones sexuales, elevado nmero de parejas sexuales, etc.) y determinadas situa-

Estudio histolgico: estudio de un fragmen-

ciones actan como cofactores y predisponen al

to tisular completo obtenido mediante biopsia.

desarrollo del cncer (inmunodepresin, consu-

Ofrece un diagnstico definitivo de la lesin.

mo de cigarrillos, etc.).
El diagnstico de lesin intraepitelial y cncer reEl conocimiento de la historia natural y la exis-

quiere de estudio histolgico obtenido mediante

tencia y reconocimiento de fases premalignas

biopsia exocervical, endocervical o de la lesin

con posibilidad de tratamiento efectivo y sencillo

tumoral. El tratamiento se indica en funcin de

confieren la posibilidad de instaurar medidas de

dicho estudio histolgico. Nunca, salvo alguna

cribado frente al cncer de crvix. La lenta pro-

excepcin muy concreta, se indicar en funcin

gresin y transformacin de estas lesiones pre-

del diagnstico citolgico.

1

Clasificacin Citolgica:

Carcinoma invasor: lesin micro o macros-

Sistema Bethesda

cpica con infiltracin del estroma (ver tabla 6,

estadificacin FIGO):

Agrupacin de los cambios observados en la

1. Estadios iniciales: enfermedad limitada al

muestra citolgica en funcin del pronstico y

cuello o con afectacin del 1/3 superior de vagi-

orientacin teraputica. Incluye adems informa-

na. Por las connotaciones pronsticas y terapu-

cin sobre la calidad de dicha muestra y factores

ticas se excluyen los tumores de volumen supe-

limitantes.

rior a 4 cm (Bulky).

L-SIL (Lesin escamosa intraepitelial de bajo

2. Estadios localmente avanzados: la enfer-

grado): incluye cambios sugestivos de CIN 1,

medad sobrepasa el lmite del crvix (excepto 1/3

cambios coilocticos y condilomatosos como ex-

superior de vagina) y se extiende a parametrios,

presin citolgica de la infeccin por el Virus del

anejos o rganos plvicos. Se incluyen tambin

Papiloma Humano (VPH).

los tumores limitados a crvix de volumen supe-

H-SIL (Lesin escamosa intraepitelial de alto

rior a 4 cm.

grado): incluye cambios sugestivos de CIN 2, CIN

3. Enfermedad diseminada y metastsica:

3 y CIS.

afectacin de rganos a distancia del foco tumoral primario.

Introduce nuevos trminos para la expresin de

cambios de significado incierto. De por si no son
Tipos histolgicos

diagnsticos de lesin preinvasiva, por lo cual no

justifican instaurar tratamiento, pero obligan a
estudiar la posibilidad de lesin histolgica sub-

Al igual que las lesiones premalignas, prctica-

yacente:

mente todos los carcinomas del crvix uterino,

ASC-US (Atipia de clulas escamosas de signifi-

independientemente de su tipo histolgico, se

cado indeterminado).

originan en la zona de transformacin, desde

ASC-H (Atipia de clulas escamosas. No se des-

donde se extienden al exocrvix, al endocrvix o

carta lesin de alto grado).

bien a ambos.

AGC (Atipia de clulas glandulares) sugiere

lesin de clulas glandulares, endocervicales o

El carcinoma escamoso constituye el tipo his-

endometriales.

tolgico ms frecuente de carcinoma cervical.

Con gran frecuencia, en especial en los tumores
pequeos se identifica CIN en la superficie o la

Clasificacin Histolgica

periferia y en ocasiones puede ser dificil la distincin entre carcinoma invasor y rellenos glandu-

CIN 1 (Neoplasia intraepitelial cervical de gra-

lares. Tambin puede resultar dificultoso el diag-

do 1): lesin displsica del epitelio escamoso con

nstico de invasin ante la presencia de epitelio

una alteracin madurativa limitada al tercio basal

displsico con caractersticas de CIN2 o CIN3 sin

del epitelio.

estroma. El sistema de graduacin mas usado in-

CIN 2 (Neoplasia intraepitelial cervical de gra-

cluye tres grados, bien, moderada y pobremente

do 2): lesin displsica del epitelio escamoso con

diferenciado, representando los tumores mode-

una alteracin madurativa que afecta los tercios

radamente diferenciados el 60% de todas las

basal y medio del epitelio.

neoplasias escamosas.

CIN 3 (Neoplasia intraepitelial cervical de grado 3): lesin displsica del epitelio escamoso con

Aunque se reconocen diferentes variedades de

una alteracin madurativa que afecta ms all de

carcinoma escamoso, se recomienda usar fun-

los 2/3 basales del epitelio (Debe considerarse si-

damentalmente dos categoras: carcinoma esca-

nnimo de carcinoma escamoso in situ -CIS-).

moso queratinizante y no queratinizante, siendo

AIS (Adenocarcinoma in situ): alteracin celular

esta ltima variedad la ms frecuente.

en el epitelio glandular con atipia citolgica clara.

2

No se recomienda el uso del trmino de carcino-

moco. En cualquier caso el adenocarcinoma en-

ma microinvasor, debindose realizar, en los ca-

dometrioide endocervical tiene idntica relacin

sos de tumores de pequeo tamao, la medicin

etiolgica con VPH que el resto de los adenocar-

del tumor en superficie y en profundidad, dando

cinomas endocervicales y no debe ser confundido

en el informe estos valores y teniendo en cuenta

con la extensin endocervical de un adenocarci-

especialmente los tamaos lmites para el estadio

noma de endometrio.

IA de la estadificacin de la FIGO (7 mm en superLos carcinomas adenoescamosos ocupan el ter-

ficie y 3 5 mm en profundidad).

cer lugar en orden de frecuencia. Se caracterizan

El adenocarcinoma constituye el segundo tipo

por la presencia simultnea de diferenciacin es-

histolgico en frecuencia en el crvix uterino y se

camosa y glandular.

define por la formacin de estructuras glandulares. Se distinguen diferentes tipos histolgicos

Los tumores neuroendocrinos son poco frecuen-

de adenocarcinoma endocervical, aunque en su

tes pero sus formas ms habituales, el carcinoma

mayora son adenocarcinomas mucinosos en sus

de clulas pequeas y el carcinoma neuroendo-

diferentes subvariedades. El adenocarcinoma en-

crino de clulas grandes presentan un pronstico

dometrioide representa en algunas series hasta

mas agresivo. Este diagnstico debe confirmarse

un 30% de los adenocarcinomas endocervicales,

mediante la demostracin inmunohistoqumica

mientras que en otras series es prcticamente

de la expresin de marcadores neuroendocrinos

inexistente, siendo considerado en estas series

(sinaptofisina, cromogranina, CD56).

como adenocarcinoma mucinoso con escaso

Tabla 1. Recomendacin de datos a incluir en el informe anatomopatolgico:

1.Tipo de muestra

2.Diagnstico (tipo histolgico)

Localizacin del tumor (opcional)
Medida del tumor en superficie
Grosor mximo de la invasin de la pared
Grado histolgico
Invasin vascular
Parametrios
Lesin premaligna acompaante
Mrgenes de reseccin
Otros hallazgos
Ganglios linfticos: (especificar nmero total y nmero de ganglios afectos si
existieran, separar cadenas plvicas y paraarticas si se reciben)

Tabla 2. Tipos histolgicos (OMS, 2003)

Carcinoma escamoso

M80703
M80713
M80723
M80833
M80513
M80513
M80523
M80823
M80763

Queratinizante
No queratinizante
Basaloide
Verrucoso
Condilomatoso (warty)
Papilar
Tipo linfoepitelioma
Escamotransicional

Tumores escamosos
y precursores
Carcinoma escamoso con
invasin incipiente

M70763

Neoplasia escamosa
intraepitelial

M80772

Adenocarcinoma

M81403
M84803

Adenocarcinoma
mucinoso
Endocervical
Intestinal
De clulas en
anillo de sello
De desviacin
mnima
Villoglandular
Tumores
glandulares
y precursores

M84803
M82623

Adenocarcinoma
endometrioide

M83803

Adenocarcinoma de
clulas claras

M83103

Adenocarcinoma seroso

M84413

Adenocarcinoma
mesonfrico

M91103

Adenocarcinoma con
invasin incipiente

M81403

Adenocarcinoma in situ

M83802

Carcinoma
adenoescamoso

M85603
Variante de clulas
esmeriladas (Glassy)

Otros tumores
epiteliales

M84823
M81443
M84903

M80153

Carcinoma adenoide
qustico

M82003

Carcinoma adenoide basal

M80983

Tumores neuroendocrinos
Carcinoide
Carcinoide atpico
Carcinoma de clulas
pequeas
Ca. Neuroendocrino de
clulas grandes
Carcinoma indiferenciado

M82403
M82493
M80413
M80133
M80203

NIVELES DE RADICALIDAD QUIRRGICA

Tabla 3. Niveles de radicalidad quirrgica (EORTC / Querleu-Morrow)
EORTC (Piver)
Tipo

EORTC (Piver)
Lmites anatmicos

Tipo I

Querleu/Morrow
Tipo

Querleu/Morrow
Lmites anatmicos

Tipo A

Reseccin medial al urter

sin movilizacin de ste
de su lecho. No reseccin
de terosacro ni pilar
vesical

Histerectoma simple
extrafascial

(No histerectoma radical)

Reseccin mnima del

lig cardinal

Tipo II

Diseccin del urter en

el punto de entrada en
vejiga. Exresis de vagina
superior, tejido paracervical y mitad medial de
parametrio y uterosacro

Tipo B 1

Histerectoma radical
modificada

Tipo III
Histerectoma radical

Tipo IV
Histerectoma radical
extendida
Tipo V
Exenteracin parcial

Reseccin a nivel del

tnel del urter
Tipo B 2

Exresis de 1/3 superior

de vagina y parametrio y
uterosacro en su totalidad
Ligadura de vasos uterinos en su origen

Tipo C
Seccin de lig cardinal
hasta el sistema
vascular de ilaca
interna

Tipo III pero con exresis

de partes superiores de
vagina

Movilizacin lateral del

urter y reseccin a nivel
de su lecho. Reseccin
parcial de pilar vesical y
uterosacro
Con linfadenectoma
paracervical

Movilizacin completa
del urter y seccin de
lig cardinal, pilar vesical
y uterosacro, con 20 mm
de vagina (con paracolpos
correspondiente)

C1

Preservacin nerviosa

C2

No preservacin nerviosa

Tipo D

Cirugas de exenteracin
pelviana

Extensin
de la reseccin lateral.
D1

Exresis de urter Terminal y/o reseccin parcial

de vejiga o recto

D2

Exresis total del paracrvix

Incluye fascias musculares

Histerectoma radical.
Con la finalidad de estandarizar los procedimien-

La histerectoma radical tipo III ha sido, clsica-

tos quirrgicos, la GCG-EORTC (Gynecological

mente, el procedimiento indicado para el trata-

Cancer Group of the European Organization

miento quirrgico del carcinoma de crvix FIGO

for Research and Treatment of Cancer) publica

IB-IIA (< 4 cm). En la actualidad, estudios rando-

en 2007 una modificacin de la clasificacin de

mizados demuestran claramente que la histerec-

Piver, Rutletge and Smith. Recientemente (2008)

toma tipo II es igualmente efectiva pero con una

se ha publicado una nueva clasificacin basada

disminucin significativa de la morbilidad, espe-

nicamente en la extensin de la reseccin lateral

cialmente en las complicaciones urinarias.

del parametrio; mediante subdivisiones se consideran las opciones de preservacin nerviosa y linfadenectoma paracervical (ver Tabla 3).
5

Traquelectoma.

Niveles de diseccin ganglionar

Exresis quirrgica del crvix por debajo del nivel

de la arteria uterina:

1. Linfadenectoma plvica: exresis bilateral

1. Traquelectoma simple: exresis extrafascial,

del tejido ganglionar desde la arteria ilaca comn

respetando el tejido parametrial

hasta la vena circunfleja, incluyendo fosa obtu-

2. Traquelectoma radical: incluye colpectoma su-

ratriz; y lateralmente desde la porcin media del

perior y exresis del tejido paravaginal y parame-

msculo psoas hasta el urter.

trial por debajo del nivel de la arteria uterina. Re2. Linfadenectoma artica baja: exresis

quiere de diseccin del segmento distal del urter

del tejido linftico desde la arteria ilaca comn

Exenteracin

hasta la arteria mesentrica inferior. Debe incluir

Exresis en bloque del aparato genital interno

el tejido ganglionar sobre la vena cava inferior,

ms los rganos plvicos afectados:

interaorto-cava, preartico, y parartico izquierdo

1. Exenteracin anterior: cistectoma

hasta el urter izquierdo.

2. Exenteracin posterior: reseccin rectal

3. Exenteracin total: cistectoma ms reseccin

3. Linfadenectoma artica alta: extensin

rectal

de la linfadenectoma artica hasta la altura de los

vasos renales.

TRATAMIENTO RADIOTERAPICO: CONCEPTOS BASICOS

Radioterapia: Uso teraputico de las radiacio-

bruscamente a medida que se incrementa la dis-

nes ionizantes en pacientes con neoplasias ma-

tancia a las fuentes, se pueden administrar dosis

lignas (y ocasionalmente benignas). El objetivo es

altas a una regin localizada en un breve periodo

administrar una dosis precisa de irradiacin a un

de tiempo.

volumen tumoral definido con el mnimo dao

Braquiterapia intersticial: Colocacin de

posible al tejido sano. Una vez definidos la indi-

fuentes radioactivas directamente en el tejido.

cacin y el objetivo, deberemos definir el volu-

Braquiterapia intracavitaria: Colocacin de

men a tratar, la tcnica de irradiacin y la dosis

fuentes radioactivas en una cavidad anatmica.

prescrita.
ICRU: Siglas de International Commission on
Volmenes a tratar:

Radiation Units and Measurements. Comisin de

GTV o Gross Tumor Volume: Tumor ma-

consenso que elabora documentos, recomenda-

croscpico conocido.

ciones para la prescripcin, registro y publicacin

CTV o Clinical Target Volume: Incluye el

de los tratamientos con radiaciones ionizantes.

GTV y la enfermedad subclnica con sospecha de

enfermedad microscpica.

Tasa de dosis: Dosis administrada en relacin al

PTV o Planning Target Volume: Incluye el

tiempo. Segn ICRU report 38, podemos clasifi-

CTV con mrgenes definidos para las incertidum-

car la braquiterapia segn la tasa de dosis en:

bres geomtricas y variaciones anatmicas.

Baja tasa de dosis o LDR o Low Dose

Rate. Implante que administra la dosis a una

Radioterapia externa o teleterapia: Ra-

tasa de 0.4-2 Gy / hora requiriendo tiempos de

diacin administrada a travs de fuentes externas

tratamiento de 24-96 horas.

como las unidades de cobalto 60 o aceleradores

Alta tasa de dosis o HDR o High Dose

liniales.

Rate. Implante que administra la dosis a razn

de 0.2 Gy / min (12 Gy/h) o 0.12 Gy/segundo

Braquiterapia: Radiacin administrada a muy

(430 Gy/h), resultando en tiempos de tratamien-

corta distancia del tumor. Dado que la dosis cae

to de pocos minutos.
6

DIAGNSTICO

Sntomas asociados como dolor pelviano, disuria,

tenesmo rectal y linfedema de extremidades infe-

La enfermedad en estadios iniciales con frecuen-

riores harn sospechar enfermedad avanzada.

cia es asintomtica. Se sospechar ante:

En la mayora de casos de cncer invasor hay lesin cervical visible, pero el rango puede ir desde

Sangrado genital anmalo

la normalidad cervical macroscpica hasta todo el

Sangrado postcoital

crvix (y vagina) substituidos por tumor.

Flujo maloliente

El diagnstico requiere ineludiblemente de CONFIRMACION BIPSICA.

Algoritmo 1. Diagnstico de lesin visible macroscpicamente

Lesin visible macroscpicamente

Evitar el rea central de la lesin por riesgo

de obtener nicamente tejido necrtico

Algoritmo 2. Diagnstico de lesin no visible macroscpicamente

Lesin no visible (Citologa compatible con carcinoma)

Colposcopia
(visualizacin completa de la zona
de transformacin)

Lesin colposcpica

No lesin colposcpica
Colposcopia no satisfactoria

Biopsia de la lesin

Biopsia/legrado endocervical

Carcinoma invasor

Seguir protocolo
con estadificacin del tumor

Lesin intraepitelial o
Infiltracin no valorable

CONIZACIN

No diagnstico histolgico

Reevaluar material citolgico

Vaginoscopia

ESTADIFICACIN
La estadificacin del cncer de crvix es esencial-

Tabla 4. Criterios de mal pronstico

prequirrgicos (Evidencia 1B. Consenso E)

mente clnica, basada en la exploracin exhaustiva del tumor y los resultados de determinadas
pruebas complementarias.

1. Afectacin ganglionar: factor pronstico ms significativo

El objetivo es asignar un pronstico a la enfer-

2. Tamao tumoral > 4 cm.

medad y orientar la planificacin teraputica de

3. Invasin del espacio linfovascular (ILV)

forma homognea. El estadio se determina en el

4. Profundidad de invasin del estroma cervical.

momento del diagnstico primario y no se modifica ni siquiera ante las recurrencias.

Para una correcta estadificacin es prioritario un

Tabla 5. Grupos de riesgo de recidiva

examen fsico exhaustivo, si es necesario, bajo

(segn criterios anatomopatolgicos tras

anestesia general. Debe incluir la palpacin del

la ciruga) (Evidencia 1C. Consenso E)

tumor primario y valorar la extensin a parametrios y vagina (extensin epitelial y subepitelial). El

Alto riesgo de recidiva, vinculado a la presencia

tacto rectal combinado con la exploracin vaginal

de uno solo de ellos:

permite una mejor medicin del volumen tumo-

Mrgenes quirrgicos positivos

ral y asesoramiento sobre el grado de afectacin

Afectacin ganglionar

parametrial y del tabique rectovaginal. La explo-

Afectacin parametrial microscpica

racin de reas ganglionares debe incluir tanto la

Riesgo medio de recidiva, requiere la presencia

zona inguinal como el rea supraclavicular.

de al menos dos de estos factores:

VALORACIN DE FACTORES

Tumores de tamao superior a 4 cm

PRONSTICOS.

Infiltracin profunda del estroma

(>1/3 del estroma)

Valoracin preteraputica

Invasin del espacio linfovascular

Una correcta valoracin preteraputica permi-

Bajo riesgo de recidiva, en ausencia de criterios

te seleccionar el grupo de pacientes candidatas

para medio o alto riesgo descritos en los prrafos

a tratamiento quirrgico o a tratamiento radio-

anteriores.

quimioterpico; y en ste ltimo caso, adecuar

los campos de irradiacin en funcin del nivel de
afectacin ganglionar detectado (ver Tabla 4).
Valoracin postquirrgica
El estudio anatomopatolgico de la pieza quirrgica permite establecer definitivamente la presencia de criterios de mal pronstico. En funcin de
stos se considera el riesgo de presentar recidiva
de la enfermedad (ver Tabla 5)

Tabla 6. Estadificacin FIGO/AJCC (TNM) del cncer de cuello de tero

ESTADIO
FIGO

CORRELACIN FIGO-TNM
Descripcin de los hallazgos
T

T0

N0

M0

El tumor primario no puede ser determinado

Tx

No evidencia de tumor primario

FIGO 0

Carcinoma in situ (carcinoma preinvasivo o CIN3)

FIGO I

Carcinoma de crvix confinado a tero (la extensin a cuerpo no cambia el estadio)

IA

Carcinoma invasivo diagnosticado slo con microscopio.

Todas las lesiones visibles macroscpicamente (incluso con
invasin superficial) son IB/T1b

T1a

N0

M0

Invasin estromal < 3 mm en profundidad y < 7 mm en

extensin horizontal

T1a1

N0

M0

IA2 Invasin estromal > 3 mm y < 5 mm en profundidad y

< 7 mm en extensin horizontal. El compromiso del espacio
vascular, venoso o linftico, no altera el estadio

T1a2

N0

M0

Lesin clnicamente visible confinada al crvix o lesin microscpica mayor que IA2/T1a2. La invasin de los espacios
preformados no debe alterar el estadio, pero debe anotarse
especficamente para determinar si afectar a las decisiones
teraputicas

T1b

N0

M0

IB1

Lesin clnicamente < 4 cm en su mayor dimensin

T1b1

N0

M0

IB2

Lesin clnicamente > 4 cm en su mayor dimensin

T1b2

N0

M0

IA1

IB

FIGO II

El tumor invade ms all del tero, pero no invade la pared

plvica o el tercio inferior de vagina

IIA (1)

Sin invasin de parametrios

T2a

N0

M0

IIB

Con invasin de parametrios

T2b

N0

M0

FIGO III

El tumor se extiende a pared plvica y/o invade el tercio

inferior de vagina y/o causa hidronefrosis o riones no
funcionantes

IIIA

El tumor invade el tercio inferior de vagina pero no la pared

plvica

T3a

N0

M0

IIIB

El tumor se extiende a pared plvica y/o causa hidronefrosis

o riones no funcionantes

T1
T2
T3a
T3b

N1
N1
N1
Cualquier
N

M0

FIGO IVA

El tumor invade mucosa de vejiga o recto y/o se extiende

ms all de la pelvis verdadera (la presencia de edema
bulloso no es evidencia suficiente para clasificar el tumor
como T4)

T4

Cualquier
N

M0

FIGO IVB

Metstasis a distancia

Cualquier
T

Cualquier
N

M1

(1) Homologamente al estadio IB, la FIGO propuso

subdividir el estadio IIA en IIA1 (< 4 cm) y IIA2 (> 4 cm)
(IGCS 2008, Bangkok, pendiente de publicacin).

Sistemas de estadificacin
Estadificacin FIGO
Establecido por la International Federation of Gynecologists and Obstetricians (FIGO) en colaboracin con
la World Health Organization (WHO) y la International
Union Against Cancer (IUCC) y publicada su ltima revisin en el ao 2000. Es el sistema de estadificacin
utilizado en esta oncogua.

Estadificacin AJCC
Propuesta por la American Joint Comittee on Cancer (AJCC). Consiste en el sistema TNM y se pueden
establecer equivalencias con el estadio FIGO. La AJCC
aade los hallazgos quirrgicos y patolgicos (pTNM)
para una completa caracterizacin del tumor, sin que
ello suponga variacin del estadio clnico.
9

Algoritmo 3. Estadificacin del cncer de cuello de tero

Biopsia

Si tumor microscpico

Cncer invasor

Conizacin
Imprescindible para el diagnstico
de estados incipientes
Teraputica en estado IA1
Valoracin de factores
pronsticos adicionales

Valorar:
Tamao tumoral
Extensin a parametrios
y vagina
reas ganglionares inguinales
y supraclaviculares

Estadificacin

Exploracin clnica
(imprescindible)
Tacto vaginal
Tacto rectal
Exploracin reas
ganglionares

Otras pruebas complementarias:

Slo en caso de sospecha clnica
de afectacin
RX trax
Cistoscopia
Rectoscopia
Urografa endovenosa

Opcionales (1)
(No contempladas por la
FIGO)
TAC (2)
Resonancia magntica (3)
PET/TAC (4)

(1) Pruebas complementarias no contempladas por la

FIGO (con posible eficacia en el estudio de extensin
y planificacin teraputica, pero NO contempladas
como mtodo estndar, sujeto a disponibilidad y previa valoracin individualizada del caso) (Evidencia 2B.
Consenso OC).

(3) Resonancia magntica: demuestra mayor sensibilidad e igual especificidad que la TAC en la deteccin de
enfermedad ganglionar. Permite la valoracin de invasin parametrial, una medicin muy aproximada del
volumen tumoral y aporta informacin adecuada sobre
la afectacin rectal y vesical.

(2) Tomografa axial (TAC): til en el estudio de las vas

urinarias y en la evaluacin de reas ganglionares, especialmente el rea parartica.

(4) Tomografa por emisin de positrones (PET): Eficaz

para la deteccin de enfermedad extraplvica. Demuestra mayor sensibilidad que las dos anteriores en la deteccin de enfermedad ganglionar.
10

TRATAMIENTO
GUAS GENERALES DE PLANIFICACIN DEL

El conocimiento previo de la afectacin ganglio-

TRATAMIENTO

nar permite seleccionar el grupo de pacientes

que pueden beneficiarse del tratamiento RDT-

Existen diversas opciones teraputicas en funcin

QMT y adecuar los campos de irradiacin en caso

del estado clnico y factores pronsticos:

de afectacin ganglionar parartica.

Conizacin
Traquelectoma simple o radical

Si el conocimiento de los factores pronsticos es

Histerectoma simple (extrafascial) o radical

posterior a la ciruga, se indica tratamiento adyu-

Radioterapia radical (RDT) + Quimioterapia con-

vante en funcin de la presencia de los mismos y

comitante (QMT)

grupo de riesgo determinado (ver tabla 5). Como

tratamiento adyuvante a la ciruga en situaciones

En estadios precoces se considera de eleccin

de alto riesgo de recidiva (ver Tabla 6 y algoritmo

el tratamiento quirrgico (Evidencia 1B. Con-

5), la asociacin concomitante con RDT-QMT dis-

senso E), aunque la RDT es una alternativa vlida

minuye el riesgo de muerte por la enfermedad

en funcin de la experiencia del centro y de las

y riesgo de recidiva (Evidencia 1A. Consenso E).

condiciones de la paciente. El tratamiento quirr-

Como tratamiento adyuvante en situaciones de

gico ofrece algunas ventajas como:

riesgo medio de recidiva, un estudio randomiza-

Permite la conservacin de la funcin ovrica

do del GOG con radioterapia externa observa que

Mantiene una vagina ms funcional

disminuye el riesgo de recidiva local y a distancia.

Facilita el conocimiento de los factores prons-

No hay otros estudios randomizados; pero, por

ticos anatomopatolgicos

consenso y ante la evidencia demostrada en las

otras situaciones, la GOG recomienda tambin el

Los resultados ofrecidos por las diferentes vas de

tratamiento RDT (Evidencia 1C. Consenso E).

abordaje (vaginal, abdominal, laparoscpica) se

consideran equiparables si son practicadas por

En estadios localmente avanzados el trata-

personal con suficiente experiencia (Evidencia 1B.

miento de eleccin es la asociacin RDT-QMT

Consenso E).

con finalidad radical (Evidencia 1A. Consenso E).

El tratamiento quirrgico no es recomendable en

El conocimiento previo de la afectacin ganglio-

estadios incipientes con presencia de factores de

nar, especialmente parartica, permite adecuar

mal pronstico que permitan prever la necesidad

los campos de irradiacin. Para ello siempre es

de tratamiento adyuvante. El objetivo es evitar la

recomendable un abordaje laparoscpico puesto

suma de morbilidad derivada de la asociacin de

que disminuye el riesgo de formacin de adhe-

tratamientos.

rencias y de fijacin de estructuras intraperitoneales, con lo que disminuye la morbilidad del

tratamiento RDT.

11

Algoritmo 4. Tratamiento del estadio FIGO IA1 (sin afectacin del espacio
linfovascular, LV -)
Algoritmo teraputico
Conizacin (1)

Valoracin de mrgenes (2)

Afectos
No valorables

Libres

Reconizacin
FIGO IA1

Reevaluar! o presuponer estadio

superior.
Seguir protocolo especfico de
Estadio > FIGO IA1
(pasar a algoritmo 5)

Afectacin espacio
linfovascular (3)

Pasar a
algoritmo 5
(tratamiento
IA1 con LV+)

No

Histerectoma
simple

Deseo fertilidad
No invasin linfovascular
Factibilidad de seguimiento
Mrgenes libres
No ms tratamiento
Seguimiento

(1) La Ciruga es el tratamiento de eleccin (Evidencia

1A. Consenso E). El diagnstico de los estadios FIGO
IA1 es siempre postquirrgico (postconizacin).

(3) Tasa de afectacin ganglionar en ausencia de invasin del espacio linfovascular < 1%, por lo que no hay
indicacin de linfadenectoma.

(2) La tcnica de conizacin (aceptables todas) no debe

comprometer la valoracin de los mrgenes quirrgicos
(ausencia de fragmentacin y artefacto tcnico).

(4) Alternativa a la ciruga: Radioterapia intracavitaria.

12

Algoritmo 5. Tratamiento del estadio FIGO IA1 (LV+), IA2, IB1, IIA < 4 cm (IIA1)

FIGO IA1 (LV+), IA2, IB1, IIA1 (1)

Si no dispone de posibilidad
de estudio ganglionar
intraoperatorio (3)

Linfadenectoma plvica (3)

Histerectoma radical
(Radicalidad II) +
linfadenectomia plvica en
el mismo acto quirrgico

No

Linfadenectoma parartica
para adecuacin
de los campos de RDT (4)

Afectacin espacio
linfovascular (5)

Segn tamao tumoral

Microinvasin
preclnica

Preservacin ovrica en
mujeres premenopusicas (2)

No

< 2 cm

Histerectoma
simple

Histerectoma
radical (tipo II)

*Traquelectoma
simple (6)

*Traquelectoma
radical (6)

2-4 cm

Histerectoma
radical (tipo II)

RDT-QMT

Estudio anatomopatolgico de factores pronsticos.

Determinacin del riesgo de recidiva (ver Tabla 5)
Riesgo bajo

Riesgo medio

Riesgo alto

No adyuvancia

RDT adyuvante

RDT-QMT adyuvante

(5) El riesgo de afectacin ganglionar depende de la

presencia o no de invasin linfovascular (sin invasin
linfovascular: 5%, con invasin linfovascular: 25%)
(Evidencia 1B. Consenso E).

(1) La ciruga es el tratamiento de eleccin (Evidencia

1C. Consenso E).
(2) La exresis de los anejos no forma parte del tratamiento quirrgico de cncer escamoso de crvix. Por
ello, se recomienda su conservacin con transposicin
extraplvica en pacientes jvenes premenopusicas.
(3) Se recomienda practicar una linfadenectoma plvica
previa con la finalidad de evitar la suma de morbilidad
por asociacin de tratamientos en caso de afectacin
ganglionar (Evidencia 2C. Consenso 0C).

(6) La opcin de traquelectoma (simple o radical) se

contempla en caso de pacientes con deseo gensico
(Evidencia 1B. Consenso E).

Tratamiento segunda eleccin: Radioterapia (Evidencia 1B. Consenso E). La eficacia es equiparable a la de
la ciruga, pero sta ltima es de eleccin por presentar
ventajas sobre la RDT en ausencia de factores de riesgo
o de contraindicacin quirrgica formal.

(4) En caso de afectacin ganglionar plvica, el conocimiento de la afectacin parartica permite ampliar y
adecuar los campos de RDT.
13

Algoritmo 6. Tratamiento de la enfermedad localmente avanzada

FIGO IB2, IIA > 4 cm (IIA2), IIB, III, IVA

FIGO IB2, IIA > 4cm (IIA2), IIB, III, IVA

Linfadenectomia parartica (1)

(sujeta a disponibilidad del centro)

Pruebas de imagen
como alternativa
a la linfadenectoma (2):
RM
TAC
PET

Valor pronstico
Teraputico: determinar
campos de iradiacin

RDT-QMT concomitante
RDT convencional descartada la afectacin parartica
Ampliacin a campos pararticos en caso de comprobacin
histolgica o alta sospecha de afectacin

La histerectoma electiva post-tratamiento con RDT-

(1) La linfadenectoma permite adecuar los campos de

irradiacin de forma ms eficiente. Siempre es recomendable un abordaje laparoscpico y, preferiblemente, preperitoneal. Disminuye el riesgo de formacin de
adherencias y fijacin de estructuras intraperitoneales,
con lo que disminuye la morbilidad del tratamiento RDT
(Evidencia 1C. Consenso E).

QMT en ausencia de evidencia de enfermedad residual,

no resulta recomendable puesto que no aporta beneficio adicional e incrementa la morbilidad (Evidencia 1C.
Consenso E).

Finalizado el tratamiento con RDT-QMT y con sospecha de persistencia de enfermedad localizada exclusivamente en crvix podra contemplarse el rescate quirrgico mediante la prctica de una histerectoma simple
(extrafascial) (Evidencia 2C. Consenso OC)

(2) El papel de la linfadenectoma plvica y parartica est en controversia. Hasta en un 24% de mujeres
en que el estudio de imagen (TAC) ha sido negativo,
se demuestra afectacin ganglionar histolgica (habitualmente el umbral de deteccin de estas pruebas
de imagen es de 10 mm). No existe evidencia de que
la linfadenectoma pueda sustituirse por tcnicas de
imagen (PET-TAC). An as, ante una alta sospecha de
afectacin por imagen e imposibilidad de confirmacin
histolgica, se acepta la ampliacin de RDT hasta incluir
campos pararticos (Evidencia 2C. Consenso E).

Actuaciones quirrgicas especficas ante complicaciones del tumor (hidronefrosis, fstulas), en caso de
persistencia/recurrencia local y como tratamiento paliativo (ver apartado especfico de enfermedad recurrente metastsica): en principio, todas estas situaciones
deben individualizarse (ver algoritmo 9).

14

TRATAMIENTO RADIOTERPICO:
indicaciones, tcnica y planificacin
Indicaciones

Planificacin del tratamiento

El beneficio del tratamiento con Radioterapia con

Tratamiento con haces externos (primer tiem-

un nivel de evidencia IA lo encontramos en:

po). Volmenes de tratamiento. (asumiendo la

En estadios iniciales (IB1, IIA) con contraindica-

disponibilidad de un TC-simulador y un sistema

cin quirrgica formal, la RDT demuestra la misma

de planificacin en 3-D).

efectividad que la ciruga considerada de primera

CTV: Engloba el crvix, tero, 2/3 superiores de

eleccin por las ventajas antes mencionadas.

vagina o 3/3 segn estadio clnico, los parame-

En estadios iniciales tratados con ciruga que

trios y las regiones ganglionares de riesgo.

demuestren factores pronsticos histolgicos

PTV: Engloba el CTV con un margen de 1 cm

desfavorables (ver Tabla 5 y algoritmo 5):

en todas direcciones menos alrededor del tero,

a. Con alto riesgo se benefician de tratamiento

que ser de 2 cm por el movimiento del rgano

adyuvante con quimioterapia y radioterapia ex-

y las diferentes capacidades de llenado de vejiga

terna concomitantes.

y recto.

b. Con riesgo intermedio se benefician del trata-

rganos crticos: Intestino delgado, vejiga y

miento con radioterapia externa exclusiva.

recto.

Pacientes con estadios iniciales locales, en las

Tcnica: Mltiples campos (habitualmente 4)

que se demuestra afectacin ganglionar en la es-

isocntricos con haces de fotones de megavoltaje

tadificacin quirrgica previa a la ciruga radical

(6-20 MV).

(ver algoritmo 5)

Especificacin de dosis: Segn las recomenda-

En estadios localmente avanzados (IB2, IIA>4

ciones del ICRU report 50, la dosis se especifica en

cm, III y IVA) mltiples estudios randomizados

el plano medio, en la interseccin de los ejes de los

han demostrado mejor supervivencia con la con-

haces. La no homogeneidad de la dosis en el PTV

comitancia de quimioterapia y radioterapia (ver

no debe ser inferior al 5% ni superior al 7%.

algoritmo 6).
Braquiterapia tero-vaginal (segundo tiemTcnica de tratamiento

po): Administracin de dosis en el centro de la

Modalidad. El tratamiento ptimo consiste en

pelvis tan altas como sean posibles sin exceder

radioterapia externa y braquiterapia endocavi-

las dosis de tolerancia de los rganos crticos, ve-

taria. Se empieza por la externa, dosis total de

jiga y recto. Segn la disponibilidad y experiencia

45-50 Gy en 25 fracciones durante 5 semanas y

de cada centro, se puede administrar con LDR,

posteriormente braquiterapia. En algunas ocasio-

PDR o HDR. Para que el tiempo total de trata-

nes se requerir sobreimpresin de pared plvica

miento sea inferior a 55 das, las sesiones de bra-

con haces externos.

quiterapia deben administrarse inmediatamente

Dosis. Siguiendo las recomendaciones del ICRU

despus de la radioterapia externa o intercaladas

report 38, el PTV (volumen de tratamiento plani-

durante sta.

ficado) debe estar como mnimo englobado por

la isodosis de referencia de 60 Gy (para baja tasa

Sobreimpresin parametrial o de pared pl-

LDR o tasa pulsada PDR) teniendo en cuenta la

vica (tercer tiempo): Slo indicada en aquellas

dosis de radiacin externa. Esto equivale a 75-80

pacientes con afectacin parametrial distal, has-

Gy administrados al Punto A de Manchester.

ta pared plvica (Estadio IIIB) o con enfermedad

Tiempo. La duracin total del tratamiento debe-

ganglionar ilaca. El volumen puede ser uni o bi-

ra ser inferior a 55 das puesto que la prolon-

lateral y debe adaptarse a la distribucin de dosis

gacin del tiempo disminuye el control local. En

con braquiterapia. La dosis total, contabilizando

caso de tratarse de tratamiento adyuvante, el pla-

la dosis inicial con haces externos ms la contri-

zo de tiempo entre ciruga e inicio de RDT debe

bucin de la dosis de braquiterapia a la pared pl-

estar entre 1 y 2 meses.

vica, no debe exceder 65 Gy.

15

TRATAMIENTO QUIMIOTERPICO:
indicaciones, agentes principales
y esquemas
La asociacin de la QMT al tratamiento RDT de-

3. Recurrencias y enfermedad metastsica: la

muestra su efectividad en las siguientes indica-

quimioterapia constituye una opcin teraputica

ciones:

importante en este grupo de pacientes aunque

siempre, con carcter exclusivamente paliativo

1. Tratamiento de los estadios iniciales (IB-IIA)

(ver algoritmo 8 y 9).

con criterios de alto riesgo de recidiva post-

Estndar de tratamiento: Cisplatino a dosis de

ciruga (Evidencia 1B. Consenso E) (ver tabla 5 y

50mg/m2 cada 3 semanas (Evidencia 1B. Consen-

algoritmo 5).

so E).

Se deben de administrar esquemas de QT que

Algunos recientes estudios demuestran la mayor

contengan Cisplatino ( CDDP ).

efectividad de la combinacin de Cisplatino/Pacli-

Esquema de QT estndar en la actualidad es el

taxel (presentado en ASCO 2008) (Evidencia 1A.

CDDP 40mg/m2 semanal, por seis semanas,

Consenso OC).

como radiosensibilizador.

Otros agentes activos son el Topotecan, la Ifosfa-

Alternativa: CDDP 70mg/m2, 1o da y 5-Fu 1g/

mida y la Vinorelbina, con respuestas que oscilan

m2, 1o a 4o da, cada 21 das como radiosensi-

en torno al 18%. Estos agentes no-platino son

bilizador; en estadios avanzados no existen dife-

considerados tratamiento de eleccin en aquellas

rencias entre ambos esquemas, siendo la combi-

mujeres que han progresado al tratamiento con

nacin de frmacos ms txica.

platino o en aquellas pacientes, que debido su

pobre estado general o a la presencia de Insufi-

2. Tratamiento de la enfermedad localmente

ciencia renal severa y/o neurotoxicidad, no son

avanzada (IIB-IVA) (ver algoritmo 6). La asocia-

candidatas a recibir tratamiento con platino. La

cin de RDT-QMT muestra una mejora en la su-

eleccin de uno u otro de estos agentes deber

pervivencia del 50% frente a la RDT sola (Eviden-

individualizarse con cada paciente atendiendo a

cia 1A. Consenso E). Estndar: CDDP 40mg/m2

su perfil de toxicidad y metabolismo.

semanal (70 mg dosis mxima) como tratamiento

radiosensibilizador, durante 6 semanas coincidiendo con la RDT externa.

16

SEGUIMIENTO
Objetivo

Efectividad

Detectar recurrencias cuando an son suscepti-

El seguimiento de las pacientes despus del trata-

bles de tratamientos potencialmente curativos.

miento primario de la enfermedad se recomienda

Localizacin de las recidivas

de forma unnime aunque no existen datos fir-

El 30% de las pacientes con cncer de crvix pre-

mes respecto a su efectividad.

sentan una recidiva. La mayora de las recurren-

La citologa sistemtica del lecho cervico-vaginal

cias (aproximadamente el 75%) van a presentar-

tratado ha demostrado escasa sensibilidad en

se en los dos primeros aos de seguimiento, y

la deteccin precoz de recidiva aunque sea una

de localizacin preferentemente a nivel plvico y

prctica extensamente generalizada (Evidencia

ganglionar parartico.

2C. Consenso 0).

El patrn de dicha recidiva vara en funcin del

Por ello no existe un protocolo de seguimiento

tratamiento primario: tras histerectoma radical

rutinario universalmente aceptado ni en el tipo

en la pelvis (60-70 %) y con menos frecuencia

de exploraciones ni en la periodicidad. No exis-

en el 1/3 superior de vagina o parametrio. Tras

te evidencia de que el seguimiento rutinario sea

radioterapia en el crvix (27%) y vagina superior,

efectivo en la deteccin de la enfermedad recu-

parametrio (43%) y en los 2/3 inferiores de la va-

rrente precoz. Tampoco se ha demostrado que

gina (6%).

la deteccin de la recidiva en fase asintomtica

La metstasis a distancia representan 1/3 de las

represente un beneficio en supervivencia, ya que

recidivas y suelen producirse a nivel ganglionar

las opciones teraputicas son limitadas.

(adenopatas supraclaviculares, especialmente izquierdas) o en rganos distantes (principalmente

metstasis pulmonares u seas).

Algoritmo 7. Propuesta de protocolo de seguimiento posteraputico

Exploracin fsica
Examen de reas ganglionares
inguinales y supraclaviculares

Periodicidad:
Primeros dos aos: cuatrimestral
Hasta cinco aos: semestral
Posteriormente: anual

Exploracin abdominal y vaginal

Citologa de fondo vaginal

Periodicidad: anual

Radiografa trax

Otras pruebas ms especficas

(TAC, RM..) slo en funcin
de hallazgos clnicos

A partir del 5 ao seguir

control clnico y radiolgico anual
17

TRATAMIENTO DE LAS RECIDIVAS LOCALES

Y DE LA ENFERMEDAD METASTSICA
Algoritmo 8. Tratamiento de la enfermedad recurrente

Diagnstico de recidiva

No afectacin de pared plvica (2)

Afectacin de pared plvica (1)

No RDT previa (3)

S RDT previa (4)

RDT-QMT en casos
de tratamiento quirrgico previo
Descartada afectacin
ganglionar mediante
linfadenectoma
parartica

QMT paliativa
Paliativo (soporte) si no existe
posibilidad de RDT-QMT

RDT-QMT

Valorar
Exenteracin
pelviana (5)
Histerectoma
simple / radical (6)

(1) Recidivas con afectacin de la pared plvica: no

tienen indicacin quirrgica. El tratamiento es RDT en
caso de no haberlo recibido previamente, o paliativo si
no existen esta alternativa teraputica.

tras haber confirmado histolgicamente la indemnidad

de los ganglios pararticos y la localizacin nicamente
pelviana de la enfermedad.
(5) Exenteracin pelviana: 20-50% enfermedad no
resecable en la laparotoma, 25-60% complicaciones
postquirurgicas, supervivencia 35-60% a los 5 aos,
mortalidad perioperatoria entre el 5-10%.

(2) Recidivas centroplvicas: la indicacin teraputica

est en funcin del tratamiento instaurado en el episodio primario.
(3) Si el tratamiento primario fue ciruga, la RDT-QMT es
el tratamiento de eleccin.

(6) Histerectoma: indicado en pequeas recidivas centrales despus del tratamiento quimioradioterpico primario. Tcnicamente difcil y con una morbilidad elevada (complicaciones severas en el 40%). Supervivencia
elevada en lesiones menores de 2 cm.

(4) Si la paciente ya ha recibido RDT la opcin teraputica es la ciruga. El objetivo de la ciruga es la exresis
completa del tumor con margen sano (exresis de recto
y vejiga si se requiere) y con finalidad curativa. El nico tratamiento potencialmente curativo es la exenteracin. La exenteracin pelviana se indica nicamente

El mejor pronstico se obtiene en pacientes con un intervalo libre mayor de 6 meses, una recurrencia menor de
3 cm y localizacin central sin fijacin a la pared pelviana.
18

Algoritmo 9. Tratamiento de la enfermedad metastsica

Enfermedad metastsica

Tratamiento paliativo.
Siempre individualizacin

RDT paliativa (1)

QMT paliativa (2)

Individualizando los casos

Posibilidad de RDT-QMT
en caso de enfermedad ganglionar
parartica (3)
Posibilidad de tratamiento
quirrgico en caso de metstasis
aisladas (4)

(1) RDT paliativa: El tratamiento local con radioterapia

paliativa est indicado en pacientes con enfermedad
metastsica y afectacin sintomtica (dolor secundario
a metstasis seas, afectacin ganglionar voluminosa
paraartica o supraclavicular, metstasis cerebral, etc.).

(3) Posibilidad de tratamiento RDT-QMT en caso de enfermedad ganglionar parartica (reportados casos con
larga supervivencia).
(4) Posibilidad de tratamiento quirrgico ante metstasis nicas (aisladas) en situaciones que deben individualizarse de manera estricta.

(2) QMT paliativa: En las pacientes con diseminacin

sistmica de la enfermedad en las que no se puede
realizar un tratamiento quirrgico o radioterpico con
intencin radical el tratamiento con quimioterapia paliativa es el tratamiento de eleccin. El tiempo medio
a la progresin o muerte es de 3 y 7 meses respectivamente.
19

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