AVISO DE EVENTO

INCIDENTE IAP ACCIÓN SUBESTÁNDAR CONDICIÓN SUBESTÁNDAR OMISION A REGLA CLAVE

ACTP: ASTP: ACDM: ACDA: CASI ACC: EN TRAYECTO: PPIO INC:

FECHA: / / HORA: AREA: LUGAR O PREDIO:

ACTIVIDAD: PUESTO: EMSEFOR: ART:

DESCRIPCION DEL EVENTO:

CONSECUENCIAS REALES O PROBABLES:

ACCIONES ADOPTADAS UNA VEZ OCURRIDO EL EVENTO:

GRAVEDAD REAL GRAVEDAD POTENCIAL

Área de Afectación del Incidente Nivel (1 al 5) Área de Afectación del Incidente Nivel (1 al 5)
Personas Personas
Medio Ambiente Medio Ambiente
Responsabilidad Legal Responsabilidad Legal
Público/Autoridades Público/Autoridades
Gestión de Operaciones Gestión de Operaciones
Comunidad Comunidad
IMÁGENES DEL EVENTO:

PERSONA AFECTADA: EMISOR DEL AVISO:

ENCARG/CAPATAZ EMSEFOR: SUPERVISOR FGYESA: