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COCAINA Y
ESTIMULANTES
NOMBRE..............................................................................................ID:....................................
ENTREVISTADOR...............................................................FECHA:.........................................
¿Había ocurrido algún suceso o situación especial que consideres responsable para
llegar a ser la cocaína un problema?
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Describir la evolución del patrón de consumo de cocaína desde el inicio del consumo
hasta hoy en día: (señalar fechas, cantidades aproximadas, vía de consumo, etc.).
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Periodos de abstinencia
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-1-
Desencadenantes de recaída
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Gr./día………………………………… gr./semana…………………………………..
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2. CONSECUENCIAS
Reducir peso
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2.2. CONSECUENCIAS NEGATIVAS
1. …………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………
6. …………………………………………………………………………………
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4. DIAGNÓSTICO
4.1. CIE 10
Dependencia
Consumo Perjudicial
Tipo de juego………………………………………………………………….
Frecuencia……………………………………………………………………..
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TRATAMIENTOS ANTERIORES
¿Has buscado alguna vez ayuda profesional o cualquier otro tipo de ayuda?
Tipo……………….Duración………………Resultado…………………………..
Tipo……………….Duración………………Resultado…………………………..
Tipo……………….Duración………………Resultado…………………………..
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Supervisado por……………………………..
MOTIVACIÓN
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