Está en la página 1de 3

FICHA INDIVIDUAL ESTUDIANTIL

DATOS DEL ESTUDIANTE


APELLIDOS Y NOMBRES ESTUDIANTE:

GRADO/CURSO: FOTO
PARALELO:
N° DE CÉDULA:
CORREO ELECTRÓNICO:

TELÉFONO CONVENCIONAL: TELÉFONO CELULAR:


BARRIO DONDE VIVE:
DIRECCIÓN: CALLE PRINCIPAL CALLE SECUNDARIA:
REFERENCIA: (cerca a, frente a, etc.)

DATOS REPRESENTANTE LEGAL


APELLIDOS NOMBRES

N° DE CÉDULA:
CORREO ELECTRÓNICO:
PARENTEZCO CON EL/LA ESTUDIANTE: PAPA MAMA OTROS
TELÉFONO TRABAJO: TELÉFONO CELULAR:
TELÉFONO EMERGENCIA:

DATOS DE SALUD EL ESTUDIANTE


SI NO
SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD
ESPECIFIQUE (si marco SI)
SI NO
TIENE ALERGIA ALGUN MEDICAMENTO
ESPECIFIQUE (si marco SI)

______________________ _________________________________
FIRMA REPRESENTANTE FIRMA ESTUDIANTE

______________________
FIRMA TUTOR
NOVEDADES

También podría gustarte